Pagdurugo ng subarachnoid

Subarachnoid hemorrhage - biglang dumudugo sa espasyo ng subarachnoid. Ang pinaka-karaniwang sanhi ng kusang pagdurugo ay aneurysm rupture. Ang subarachnoid hemorrhage ay ipinakita sa pamamagitan ng isang biglaang talamak sakit ng ulo, kadalasang may pagkawala o pagpapahina ng kamalayan. Kadalasan, ang pangalawang vascular spasm (nagiging sanhi ng focal cerebral ischemia), ang phenomena ng meningism at hydrocephalus (humahantong sa patuloy na sakit ng ulo at pag-uusap) ay madalas na nabanggit. Ang pagsusuri ay ginawa batay sa mga resulta ng CT at pagtatasa ng CSF. Ang pangangalagang medikal - interbensyong neurosurgikal at palatandaan na paggamot - ay ibinibigay sa mga espesyal na sentro.

Ang pang-alis ng subarachnoid ay nangyayari bilang resulta ng paglabas ng dugo mula sa isang ruptured aneurysm sa espasyo sa pagitan ng arachnoid at ng pia mater. Ang pinaka-karaniwang sanhi ng subarachnoid hemorrhage ay isang traumatiko pinsala sa utak, ngunit ang traumatikong subarachnoid hemorrhage ay itinuturing na isang malayang nosolohiya. Ang spontaneous (primary) subarachnoid hemorrhage sa humigit-kumulang 85% ng mga kaso ay dahil sa isang pagkalagot ng intracranial aneurysms, kadalasang katutubo saccular o nagbabantang tulad ng. Ang pagdurugo ay maaaring huminto nang spontaneously. Aneurysm rupture ay maaaring mangyari sa anumang edad, ngunit mas madalas na nangyayari sa pagitan ng edad na 40-65 taon. Ang mga hindi pangkaraniwang dahilan ay mycotic aneurysms, mga arteriovenous malformations at mga sakit na may hemorrhagic syndrome.

Ang pagpasok ng dugo sa subarachnoid space ay nagiging sanhi ng pangangati ng mga meningeal membrane, aseptiko meningitis, at isang pagtaas sa presyon ng intracranial sa loob ng ilang araw o linggo. Ang pangalawang vascular spasm ay maaaring humantong sa focal cerebral ischemia; tungkol sa 25% ng mga pasyente na bumuo ng mga sintomas ng TIA o ischemic stroke. Ang pinaka-binibigkas na cerebral edema at ang panganib ng vascular spasm na may kasunod na pagbuo ng mga infarction site (utak maga) ay nakikita sa pagitan ng 72 oras at 10 araw pagkatapos ng pagdurugo. Kadalasan ay bumubuo ng pangalawang talamak hydrocephalus. Minsan mayroong paulit-ulit na aneurysm rupture at pag-ulit ng dumudugo, kadalasan sa unang linggo ng sakit. 

Mga code ng ICD-10:

I60.0-I60.9. Pagdurugo ng subarachnoid.

Ayon sa mga registro ng stroke ng iba't ibang bansa, ang insidente ng subarachnoid hemorrhage ay 14-20 bawat 100,000 populasyon kada taon. Ang bahagi ng subarachnoid hemorrhage bukod sa iba pang mga uri ng stroke ay hindi hihigit sa 5%. Maaaring maganap ang subarachnoid hemorrhage sa anumang edad, ngunit kadalasan ay nangyayari ito sa 40-60 taon.

[1]

Ano ang sanhi ng pagdurugo ng subarachnoid?

Ang mga sanhi ng subarachnoid hemorrhage ay magkakaiba, ngunit kadalasan ito ang resulta ng pagkakasira ng mga tserebral aneurysms, ito ay nagtataglay ng 70-80% ng lahat ng mga subarachnoid hemorrhages. Ang mga karamdaman para sa kung aling mga subarachnoid hemorrhage ay posible ay nakalista sa ibaba.

• Mga pangunahing vascular sakit ng central nervous system:
  • arterial aneurysm ng cerebral vessels;
  • vascular malformations ng central nervous system (arterio-venous malformations, cavernomas, arterio-venous fistulas);
  • abnormalities ng vascular system ng utak (sakit Nisimoto, exfoliating cerebral aneurysm).
• Pangalawang vascular patolohiya ng central nervous system:
  • arterial hypertension;
  • vasculitis;
  • mga sakit sa dugo;
  • paglabag sa sistema ng pamumuo ng dugo kapag kumukuha ng anticoagulants, mga antiplatelet agent, mga kontraseptibo at iba pang mga gamot.

Kapag hindi posible na itatag ang etiological factor ng subarachnoid hemorrhage, gamitin ang konsepto ng "subarachnoid hemorrhage ng unknown origin." Ang ganitong mga hemorrhages ay tungkol sa 15%.

Sintomas ng subarachnoid hemorrhage

Ang matinding matinding sakit ng ulo sa ilang segundo. Sa oras ng pagkasira ng aneurysm o kaagad pagkatapos nito ay madalas na isang panandaliang pagkawala ng kamalayan; minsan mangyayari ito pagkatapos ng ilang oras. Ang mga pasyente ay kumikilos nang walang pahinga, posible ang nakakulong na mga seizure. Minsan ang focal neurological sintomas ay sumali sa larawan ng sugat, na maaaring maging hindi maaaring mabago sa loob ng ilang minuto o oras. Sa mga unang oras ng sakit sa kawalan ng tinukoy na edema at cerebellar tonsil penetration syndrome, ang higpit ng mga kalamnan sa leeg ay hindi binibigkas. Ngunit sa mga unang araw na may pag-unlad ng kemikal na meningitis at pagtaas ng pangangati ng mga meninges, katamtaman o malubhang sintomas ng meningism, pagsusuka, bilateral na patolohiyang plantar reflexes, lumilitaw ang mga pagbabago sa dalas ng pulso at respirasyon. Ang lagnat, matagal na sakit ng ulo at pagkalito ay maaaring tumagal ng 5-10 araw. Ang pangalawang hydrocephalus ay maaaring maging sanhi ng sakit ng ulo, kagila-gilalas at pagkagambala sa motor na nanatili pa ng ilang linggo. Ang paulit-ulit na pagdurugo ay maaaring magpalala ng mga umiiral na sintomas at magdagdag ng mga bago.

Ang pagdurugo ng subarachnoid ay lumalaki nang husto, nang walang anumang mga pasimula, at nailalarawan sa pamamagitan ng pangyayari ng isang biglaang matinding sakit ng ulo ng uri ng "suntok", "pagkalat ng mainit na likido sa ulo", pagduduwal, pagsusuka. Ang panandaliang pagkawala ng kamalayan at ang mabilis na pag-unlad ng meningeal syndrome sa pagkawala ng focal neurological disorder ay tipikal. Ang isang matagal na pagkawala ng kamalayan ay nagpapahiwatig ng malubhang pagdurugo, kadalasan ay may tagumpay ng dugo sa sistema ng ventricular, at mabilis na pagsunod ng mga sintomas ng focal sa subarachnoid-parenchymal hemorrhage.

Ang mga sintomas ng meningeal at meningeal syndrome ay ang pangunahing pag-sign ng diagnostic differential ng subarachnoid hemorrhage. Depende sa pagiging masidhi ng subarachnoid hemorrhage, maaari silang ipahayag sa magkakaibang degree at magpatuloy mula sa ilang araw hanggang 3-4 na linggo.

Kasama ang pagpapaunlad ng mga sintomas ng neurological, ang subarachnoid hemorrhage ay maaaring sinamahan ng iba't ibang viscero-vegetative disorder.

Kadalasan sa panahon ng pagdurugo, ang isang pagtaas sa presyon ng dugo ay naitala. Ang isang pagtaas sa presyon ng arterya ay isang reaksyon sa isang nakababahalang sitwasyon, kasabay ng pagkakaroon ng kompensasyon sa kalikasan, dahil tinitiyak nito ang pagpapanatili ng presyon ng tserebral perfusion sa ilalim ng mga kondisyon ng intracranial hypertension na nangyayari sa panahon ng subarachnoid hemorrhage. Ang mataas na presyon ng dugo sa panahon ng pagdurugo, lalo na sa mga pasyente na dumaranas ng arterial hypertension, ay maaaring maging sanhi ng isang maling interpretasyon ng matinding kondisyon bilang isang hypertensive crisis.

Sa mga kaso ng malubhang subarachnoid hemorrhage, maaaring maganap ang puso at respiratory disorder.

Sa talamak na yugto ng subarachnoid hemorrhage, ang pagtaas sa temperatura ng katawan hanggang sa mga febrile na numero at ang pag-unlad ng leukocytosis ay madalas na nabanggit. Ang mga sintomas na ito ay maaaring maling maunawaan bilang mga palatandaan ng isang nakakahawang sakit.

Ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente sa panahon ng pagdurugo ng subarachnoid at ang karagdagang kurso ng sakit ay nakasalalay sa pangunahing sa pagiging masidhi ng pagdurugo at etiology nito. Ang mga subarachnoid hemorrhages ay pinaka-malubhang kapag ang mga aneurysms ng utak vessels mapatid.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Pag-uuri ng subarachnoid hemorrhage

Ang mga subarachnoid hemorrhages ay inuri ayon sa etiological factor at prevalence. Ang huli ay posible lamang batay sa data ng CT o MRI. Ito ay isinasaalang-alang ang parehong kalakasan ng pagdurugo at ang kumbinasyon nito sa iba pang mga bahagi ng intracranial hemorrhage - parenchymal at ventricular. Depende sa kadahilanang ito, ang nakahiwalay na subarachnoid hemorrhage, subarachnoid-parenchymal, subarachnoid-ventricular at subarachnoid-parenchymal-ventricular hemorrhages ay nakahiwalay. Sa pagsasanay sa mundo, malawakang pag-uuri ng subarachnoid hemorrhage, na iminungkahi ni M. Fisher (1980). Kinikilala nito ang pagkalat ng subarachnoid hemorrhage ayon sa mga resulta ng CT

Pag-uuri ng hemorrhage ni M. Fisher (1980)

Pagbabago	Dugo CT
1	Walang mga palatandaan ng dugo
2	Ang nagkakalat o vertical clots na may kapal na mas mababa sa 1 mm
3	Ang lokal na clot o vertical layer ay higit sa 1 mm makapal
4	Intracerebral o intraventricular clot sa presensya o kawalan ng nagkakalat na subarachnoid hemorrhage

[9], [10], [11], [12]

Diagnosis ng subarachnoid hemorrhage

Ang clinical diagnosis ng subarachnoid hemorrhage ay dapat kumpirmahin ng instrumental studies. Ang pinaka-maaasahan at abot-kayang pamamaraan ng pagsusuri ng subarachnoid hemorrhage sa ngayon ay nananatiling panlikod na pagbutas. Ang alak na may subarachnoid hemorrhage ay labis na namamaga ng dugo. Ang dumi ng dugo sa cerebrospinal fluid, unti-unting bumababa, ay nagpatuloy sa loob ng 1-2 linggo mula sa pagsisimula ng sakit. Sa hinaharap, makakakuha ng CSF ang xanthochromic na kulay.

Ang mga pasyente na may walang malay na panlikod na pagbutas ay dapat na isagawa nang may matinding pag-iingat dahil sa panganib ng paglinsad ng utak.

Ang pagsusuri ay ginawa sa batayan ng mga sintomas ng katangian at napatunayan ng mga resulta ng computed tomography na natupad nang mabilis hangga't maaari bago ang pinsala ay nagiging hindi maibabalik. Ang sensitivity ng CT na walang kaibahan sa pagtuklas ng subarachnoid hemorrhage ay lumampas sa 90%. Ang mga maling negatibong resulta ay posible lamang sa isang maliit na dami ng dugo na ibinuhos. Kung ang CT scan ay negatibo, o imposibleng magawa ito sa isang pasyente na may clinical diagnosis ng subarachnoid hemorrhage, ang lumbar puncture ay ginaganap. Gayunpaman, ang lumbar puncture ay kontraindikado sa kaso ng pinaghihinalaang nadagdagan na presyon ng intracranial, dahil ang isang biglaang pagbaba sa presyon ng CSF ay maaaring antas ng tampon epekto ng isang dugo clot sa isang punit aneurysm, na nagiging sanhi ng dumudugo.

Sa kaso ng subarachnoid hemorrhage, ang paglabas ng CSF sa ilalim ng tumaas na presyon, ay naglalaman ng isang malaking bilang ng mga pulang selula ng dugo, o may xanthochromic stain. Ang mga erythrocyte sa CSF ay maaaring makuha pagkatapos ng traumatic lumbar puncture, bilang ebedensya ng unti-unti pagbaba sa intensity ng kulay sa bawat kasunod na test tube sa cerebrospinal fluid na nakuha sa kurso ng isang panlikod na pagbutas. Pagkatapos ng 6 o higit pang mga oras pagkatapos ng pagdurugo, ang erythrocytes ay nawasak, at sa gayon ang cerebrospinal fluid ay nakakakuha ng xanthochromic coloration, at ang mikroskopikong pagsusuri ng CSF centrifugate ay nagpapakita ng mga erythrocyte na jagged. Kung ang mga resulta ay kaduda-dudang, ang lumbar puncture ay dapat na ulitin pagkatapos ng 8-12 oras, sa pag-aakala na ang pagdurugo ay naganap. Kapag ang isang subarachnoid hemorrhage ay nakumpirma, ang isang agad na cerebral angiography ay ipinahiwatig upang suriin ang lahat ng 4 na pangunahing arterial vessels ng utak, dahil ang maramihang mga aneurysm ay posible.

Ang subarachnoid hemorrhage ay maaaring humantong sa mga pagbabago sa ECG (elevation o depression ng ST segment), tinutulak ang myocardial infarction, na kung saan ay ginagampanan ng nahihina ng pasyente. Ang iba pang mga opsyon para sa mga pagbabago sa neurogenic ECG ay maaaring maging haba ng QRS o QT na agwat at ang simetriko pagbabaligtad ng matulis o malalim na T ngipin .

Para sa pagsusuri ng angiospasm - isa sa mga komplikasyon ng subarachnoid hemorrhage - ilapat ang transcranial Doppler. Pinapayagan ka ng pag-aaral na ito na tukuyin ang angiospasm sa mga vessel ng base ng utak, upang matukoy ang pagkalat nito at kalubhaan.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Paggamot ng subarachnoid hemorrhage

Kung posible, dapat na tratuhin ang subarachnoid hemorrhage sa isang dalubhasang sentro. Ang pasyente ay inireseta mahigpit na kama pahinga, nagpapakilala paggamot ng arousal at sakit ng ulo. Ang pinataas na presyon ng dugo ay tumigil kung ang average na halaga ay lumampas sa 130 mm Hg; Ang sapat na dami ng likido ay injected o intravenously injected upang mapanatili ang euvolemia. Ang titration ng nicardipine ay isinasagawa tulad ng sa ischemic stroke. Upang maiwasan ang anumang pisikal na pagsisikap at stress, pinipigilan nila ang tibi. Kontraindikado Prima nenie anticoagulants at antiplatelet tare paghahanda .

Upang mapigilan ang vascular spasm at maiwasan ang pinsala sa ischemic, ang nimodipine ay ibinibigay ng oral sa 60 mg 6 beses sa isang araw para sa ika-21 araw, habang pinananatili ang presyon ng dugo sa tamang antas. Ang mga klinikal na palatandaan ng talamak na hydrocephalus ay isang indikasyon para sa ventricular drainage.

Ang pamamgitan ng aneurysm ay binabawasan ang panganib ng pag-ulit ng pagdurugo, samakatuwid, kung may access sa aneurysm, inirerekomenda ang interbensyong operasyon. Ang ginustong pamamaraan ay pag-clipping ng aneurysm, ngunit ginagamit din ang iba, tulad ng pagpasok ng daloy ng dugo sa mga pasyenteng may talamak na hydrocephalus o may mga hematoma na maaaring ma-emptied. Kung ang pasyente ay may malay, mas gusto ng mga neurosurgeon na magkaroon ng operasyon sa unang araw upang mabawasan ang panganib ng rebelasyon, postoperative vasospasm, utak infarction, at iba pang pangalawang komplikasyon. Kung ang mga unang araw ay napalampas na, ang operasyon ay isinasagawa 10 araw mamaya at sa ibang pagkakataon, na binabawasan ang mga panganib sa pagpapatakbo, ngunit pinatataas ang panganib ng muling pagdurugo, na nangyayari nang mas madalas, na sa huli ay tataas ang kabuuang dami ng namamatay. Bilang alternatibong interbensyon, ang angheographic intravascular embolization ng aneurysm na may mga spiral ay ginagamit, lalo na kapag ang aneurysm ay naisalokal sa nauuna na cerebral artery pool o sa posterior vascular pool.

Ang primaryang pag-ospital ng mga pasyente na may klinikal na larawan ng subarachnoid hemorrhage ay napilitang isagawa sa isang neurological hospital. Sa pamamagitan ng isang hindi tamang interpretasyon ng mga sintomas o sa isang nabura o hindi pangkaraniwang klinikal na larawan ng subarachnoid hemorrhage, ang mga pasyente ay minsan nagkamali na naospital sa therapeutic, infectious, neurotraumatic, toxicological at psychiatric department.

Ang ospital ay kinakailangan upang magsagawa ng CT (MRI) ng utak para sa pag-verify ng subarachnoid paglura ng dugo at ang pagpapasiya ng pangkatawan anyo ng hemorrhage, at kung may posibilidad - isang isang-beses na mga di-nagsasalakay pag-aaral ng vascular system ng utak (CT, MRI, angiography). Sa kawalan ng mga senyales ng pagdurugo sa CT (MRI) o kung ang mga pamamaraan na ito ay hindi magagamit, ang lumbar puncture ay dapat gawin.

Pagkatapos ng pagkumpirma ng instrumento sa diagnosis ng subarachnoid hemorrhage, ang kagyat na konsultasyon sa isang neurosurgeon ay kinakailangan upang malutas ang mga sumusunod na isyu:

• ang pangangailangan para sa isang pagsusuri ng angiographic upang linawin ang pinagmulan ng pagdurugo;
• indications para sa paglipat sa isang neurosurgical ospital.

Therapeutic taktika para sa subarachnoid hemorrhage

Ang mga therapeutic taktika sa mga pasyente na may subarachnoid hemorrhage ay depende sa mga resulta ng angiographic examination.

Kapag pag-detect ng cerebral aneurysms (ang pinaka-karaniwang at mapanganib na sanhi ng subarachnoid paglura ng dugo) o iba pang mga vascular patolohiya na nangangailangan ng neurosurgical interbensyon, ang desisyon sa timing at paraan ng operasyon ay dapat na ibinabagay depende sa uri ng sakit, pangkalahatang kondisyon ng pasyente, edad, ang kalubhaan ng mga umiiral na neurological deficit, ang pagkalat ng dugo, ang kalubhaan ng magkasabay na pagdurugo ng angiospasm, kagamitan at karanasan ng mga espesyalista sa inpatient.

Sa kawalan ng mga indikasyon para sa operasyon, isinasagawa ang medikal na therapy. Ang mga pangunahing gawain ay nagpapatatag ng kondisyon ng pasyente, pagpapanatili ng homeostasis, pag-iwas sa pag-ulit ng subarachnoid hemorrhage, pag-iwas at paggamot ng vascular spasm at cerebral ischemia, partikular na therapy ng sakit na naging sanhi ng pagdurugo.

Ang saklaw ng therapy ay depende sa kalubhaan ng kalagayan ng pasyente.

Mga rekomendasyon

• Proteksiyon mode.
• Ang pagpapataas ng ulo ng dulo ng kama sa pamamagitan ng 30 °.
• Analgesia at sedation sa panahon ng paggulo at magsagawa ng lahat ng manipulasyon.
• Panatilihin ang normothermia.
• Pag-install ng pagsusuri ng o ukol sa sikmura sa mga pasyente sa isang estado ng nakamamanghang o pagkawala ng malay, dahil sa pagbabanta ng posibleng hangarin.
• Pag-install ng isang urinary catheter sa mga pasyente na nasa isang estado ng nakamamanghang o pagkawala ng malay.
• Pagtatalaga ng mga anticonvulsant sa mga kaso ng pag-aalsang epileptipiko sa panahon ng pagdurugo.

[19], [20], [21],

Normalization ng respiration at gas exchange

Ang mga pasyente na walang impairment ng intubation ng kamalayan at pandiwang pantulong na IVL ay ginaganap sa pagkakaroon ng mga klinikal na palatandaan ng kabiguan sa paghinga: sianosis, tachypnea higit sa 40 bawat minuto, na may p _a O _{2 na} mas mababa sa 70 mm Hg. Ang mga pasyente na may kapansanan sa kamalayan (sopor, koma) ay dapat intubated at ilipat sa isang ventilator dahil sa panganib ng hypoxia at aspirasyon. Ang inirerekumendang antas ng presyon ng systolic na dugo ay 120-150 mm Hg. Sa hypertension, ginagamit ang mga oral at intravenous antihypertensive na gamot. Kung ang arterial hypotension ay nangyayari, kinakailangan upang mapanatili ang normovolemic o moderately hypervolemic state (central venous pressure 6-12 cm ng tubig), ito ay nakamit sa pamamagitan ng pagbubuhos ng colloidal at crystalloid na solusyon.

[22], [23], [24], [25]

Brain Edema Therapy

Sa clinical at CT palatandaan ng pagtaas ng edema sa utak na nagbabanta sa pag-unlad ng dislocation syndrome, kasama ang mga hakbang sa itaas, ang paggamit ng osmodiuretiki (15% mannitol) kasama ang saluretics (furosemide) ay inirerekomenda. Dapat na isagawa ang paggamot sa ilalim ng kontrol ng electrolyte composition ng dugo (hindi bababa sa 2 beses sa isang araw). Ang paggamot sa tebak edema, lalo na sa malubhang mga pasyente, ay kanais-nais na isagawa sa ilalim ng mga kondisyon ng pagsubaybay ng intracranial presyon gamit ang ventricular o subdural sensors.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Prevention at therapy ng cerebral angiospasm at cerebral ischemia

Sa kasalukuyan ay walang napatunayang pamamaraan para sa pagpapagamot ng angiospasm. Para sa prophylaxis, inirerekumenda na gamitin ang blockers ng kaltsyum channel (nimodipine) sa tablet form, 60 mg tuwing 4 na oras na pasalita. Ang paggamot ay dapat magsimula bago ang paglitaw ng instrumental o klinikal na palatandaan ng angiospasm, dahil ang gamot ay hindi epektibo sa isang nabuo na spasm. Sa paggamot ng angiospasm at ang mga epekto nito, ang pagpapanatili ng sapat na perfusion ng utak tissue ay napakahalaga. Ito ay maaaring makamit gamit ang paraan ng tinatawag na ZN-therapy (arterial hypertension, hypervolemia, hemodilution) o mga elemento nito. Sa pag-unlad ng segmental na palatandaan na palabas, ang isang positibong epekto ay maaaring makamit sa tulong ng lobo angioplasty na kumbinasyon sa intra-arterial na pangangasiwa ng papaverine.

Ang mga pahiwatig para sa pagtatalaga ng antioxidants at neuroprotectors sa pag-iwas at paggamot ng mga ischemic komplikasyon ng subarachnoid hemorrhage ay kasalungat, dahil ang klinikal na epekto ng mga gamot ng mga pangkat na ito ay hindi pa napatunayan.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Pagtataya

Ang pagbabala ng sakit sa mga pasyente na may subarachnoid hemorrhage ay depende sa maraming mga kadahilanan. Sa panahon ng unang pagdurugo mula sa aneurysm, ang dami ng namamatay ay halos 35%, ang isa pang 15% ng mga pasyente ay namamatay na may paulit-ulit na pagkalagot sa susunod na mga linggo. Pagkalipas ng 6 na buwan, ang posibilidad ng muling pagkabagsak ay humigit-kumulang 3% kada taon. Sa pangkalahatan, ang prognosis para sa mga tserebral aneurysms ay napakaseryoso, medyo mas mabuti para sa AVM at pinaka-kanais-nais sa mga kaso kung saan ang angography ng apat na sisidlan ay hindi nagbubunyag ng patolohiya, marahil dahil ang pinagmulan ng dumudugo ay maliit at nakapagtapos sa sarili. Ang mga natitirang pasyente ay madalas na may natitirang depekto sa neurological, kahit na pagkatapos ng pinakamainam na paggamot sa matinding panahon.

[43], [44], [45], [46], [47]