Subarachnoid hemorrhage.

Ang subarachnoid hemorrhage ay isang biglaang pagdurugo sa subarachnoid space. Ang pinakakaraniwang sanhi ng kusang pagdurugo ay isang ruptured aneurysm. Ang subarachnoid hemorrhage ay nailalarawan sa biglaang matinding pananakit ng ulo, kadalasang may pagkawala o kapansanan ng kamalayan. Ang pangalawang vascular spasm (nagdudulot ng focal cerebral ischemia), meningismus, at hydrocephalus (na humahantong sa patuloy na pananakit ng ulo at pagkahilo) ay madalas na sinusunod. Ang diagnosis ay batay sa pagsusuri ng CT at CSF. Ang pangangalagang medikal - neurosurgery at symptomatic na paggamot - ay ibinibigay sa mga espesyal na sentro.

Ang subarachnoid hemorrhage ay nangyayari kapag ang dugo ay tumutulo mula sa isang ruptured aneurysm papunta sa espasyo sa pagitan ng arachnoid at pia mater. Ang pinakakaraniwang sanhi ng subarachnoid hemorrhage ay craniocerebral trauma, ngunit ang traumatic na subarachnoid hemorrhage ay itinuturing na isang independent nosology. Ang spontaneous (pangunahing) subarachnoid hemorrhage sa humigit-kumulang 85% ng mga kaso ay sanhi ng pagkalagot ng intracranial aneurysms, kadalasang congenital saccular o grape-like. Ang pagdurugo ay maaaring kusang huminto. Maaaring mangyari ang aneurysm rupture sa anumang edad, ngunit kadalasang nangyayari sa pagitan ng edad na 40 at 65. Ang hindi gaanong karaniwang mga sanhi ay mycotic aneurysms, arteriovenous malformations, at mga sakit na may hemorrhagic syndrome.

Ang dugo na pumapasok sa subarachnoid space ay nagdudulot ng pangangati ng meninges, aseptic meningitis, at pagtaas ng intracranial pressure sa loob ng ilang araw o linggo. Ang pangalawang vascular spasm ay maaaring humantong sa focal cerebral ischemia; humigit-kumulang 25% ng mga pasyente ang nagkakaroon ng mga sintomas ng TIA o ischemic stroke. Ang pinakamataas na binibigkas na cerebral edema at ang panganib ng vascular spasm na may kasunod na pagbuo ng mga lugar ng infarction (pamamaga ng utak) ay sinusunod sa pagitan ng 72 oras at 10 araw pagkatapos ng pagdurugo. Ang pangalawang talamak na hydrocephalus ay madalas na nabubuo. Minsan ang aneurysm ay pumuputok muli at ang pagdurugo ay umuulit, kadalasan sa unang linggo ng sakit.

ICD-10 code:

I60.0-I60.9. Subarachnoid hemorrhage.

Ayon sa mga rehistro ng stroke sa iba't ibang bansa, ang saklaw ng subarachnoid hemorrhage ay 14-20 bawat 100,000 populasyon bawat taon. Ang bahagi ng subarachnoid hemorrhage sa iba pang mga uri ng stroke ay hindi lalampas sa 5%. Maaaring mangyari ang subarachnoid hemorrhage sa anumang edad, ngunit kadalasan ito ay nangyayari sa 40-60 taong gulang.

[ 1 ]

Ano ang nagiging sanhi ng subarachnoid hemorrhage?

Ang mga sanhi ng subarachnoid hemorrhage ay iba-iba, ngunit kadalasan ito ay bunga ng ruptured cerebral aneurysms, na nagkakahalaga ng 70-80% ng lahat ng subarachnoid hemorrhages. Ang mga sakit na maaaring magdulot ng subarachnoid hemorrhage ay nakalista sa ibaba.

• Pangunahing mga sakit sa vascular ng central nervous system:
  • arterial aneurysms ng cerebral vessels;
  • vascular malformations ng central nervous system (arteriovenous malformations, cavernomas, arteriovenous fistula);
  • anomalya ng cerebral vascular system (Nishimoto's disease, dissecting aneurysms ng cerebral vessels).
• Pangalawang vascular pathology ng central nervous system:
  • arterial hypertension;
  • vasculitis;
  • mga sakit sa dugo;
  • paglabag sa sistema ng coagulation ng dugo kapag kumukuha ng anticoagulants, antiplatelet agent, contraceptive at iba pang mga gamot.

Kapag hindi posible na itatag ang etiologic factor ng subarachnoid hemorrhage, ang terminong "subarachnoid hemorrhage of unknown genesis" ay ginagamit. Ang mga naturang pagdurugo ay humigit-kumulang 15%.

Mga sintomas ng subarachnoid hemorrhage

Ang talamak, matinding pananakit ng ulo ay umabot sa pinakamataas sa loob ng ilang segundo. Sa sandali ng pagkalagot ng aneurysm o kaagad pagkatapos nito, kadalasan ay may panandaliang pagkawala ng kamalayan; minsan ito ay nangyayari pagkatapos ng ilang oras. Ang mga pasyente ay kumikilos nang hindi mapakali, posible ang mga kombulsyon. Minsan ang mga focal neurological na sintomas ay sumasali sa larawan ng sugat, na maaaring maging hindi na mababawi sa loob ng ilang minuto o oras. Sa mga unang oras ng sakit, sa kawalan ng binibigkas na edema at sindrom ng herniation ng cerebellar tonsils, ang katigasan ng mga kalamnan ng leeg ay hindi ipinahayag. Ngunit sa unang 24 na oras, kasama ang pag-unlad ng kemikal na meningitis at pagtaas ng pangangati ng meninges, katamtaman o binibigkas na mga sintomas ng meningism, pagsusuka, bilateral pathological plantar reflexes, ang mga pagbabago sa rate ng pulso at paghinga ay lilitaw. Ang mataas na temperatura, matagal na pananakit ng ulo at pagkalito ay maaaring tumagal ng 5-10 araw. Ang pangalawang hydrocephalus ay maaaring magdulot ng pananakit ng ulo, pagkalito, at kapansanan sa motor na nagpapatuloy nang ilang linggo. Ang paulit-ulit na pagdurugo ay maaaring magpalala sa mga kasalukuyang sintomas at magdagdag ng mga bago.

Subarachnoid hemorrhage bubuo acutely, nang walang anumang precursors at ay nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw ng biglaang matinding diffuse sakit ng ulo ng "suntok" uri, "pagkalat ng mainit na likido sa ulo", pagduduwal, pagsusuka. Ang panandaliang pagkawala ng kamalayan at mabilis na pag-unlad ng meningeal syndrome sa kawalan ng focal neurological disorder ay tipikal. Ang pangmatagalang pagkawala ng kamalayan ay nagpapahiwatig ng matinding pagdurugo, kadalasang may pambihirang dugo sa ventricular system, at ang mabilis na pagdaragdag ng mga focal na sintomas ay nagpapahiwatig ng subarachnoid-parenchymatous hemorrhage.

Ang mga sintomas ng meningeal at meningeal syndrome ay ang pangunahing differential diagnostic sign ng subarachnoid hemorrhage. Depende sa laki ng subarachnoid hemorrhage, maaari silang maipahayag sa iba't ibang antas at magpapatuloy mula sa ilang araw hanggang 3-4 na linggo.

Kasabay ng pag-unlad ng mga sintomas ng neurological, ang subarachnoid hemorrhage ay maaaring sinamahan ng iba't ibang visceral autonomic disorder.

Kadalasan, ang pagtaas ng arterial pressure ay naitala sa oras ng pagdurugo. Ang pagtaas ng presyon ng arterial ay isang reaksyon sa isang nakababahalang sitwasyon, na sa parehong oras ay may isang compensatory na kalikasan, dahil tinitiyak nito ang pagpapanatili ng presyon ng tserebral perfusion sa mga kondisyon ng intracranial hypertension na nangyayari sa oras ng subarachnoid hemorrhage. Ang mataas na presyon ng arterial sa oras ng pagdurugo, lalo na sa mga pasyenteng dumaranas ng arterial hypertension, ay maaaring magdulot ng maling interpretasyon ng isang talamak na kondisyon bilang isang hypertensive crisis.

Sa mga kaso ng matinding subarachnoid hemorrhage, maaaring mangyari ang mga problema sa puso at paghinga.

Sa talamak na yugto ng subarachnoid hemorrhage, ang isang pagtaas sa temperatura ng katawan hanggang sa mga febrile number, pati na rin ang pag-unlad ng leukocytosis, ay madalas na nabanggit. Ang mga sintomas na ito ay maaaring maling pakahulugan bilang mga palatandaan ng isang nakakahawang sakit.

Ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente sa oras ng subarachnoid hemorrhage at ang kasunod na kurso ng sakit ay pangunahing nakasalalay sa kalakhan ng pagdurugo at ang etiology nito. Ang subarachnoid hemorrhages ay pinakamalubha kapag ang mga aneurysm ng mga daluyan ng utak ay pumutok.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pag-uuri ng subarachnoid hemorrhage

Ang mga subarachnoid hemorrhages ay inuri ayon sa etiologic factor at prevalence. Ang huli ay posible lamang sa batayan ng data ng CT o MRI. Sa kasong ito, kapwa ang massiveness ng hemorrhage at ang kumbinasyon nito sa iba pang mga bahagi ng intracranial hemorrhage - parenchymatous at ventricular - ay isinasaalang-alang. Depende sa kadahilanang ito, ang nakahiwalay na subarachnoid hemorrhage, subarachnoid-parenchymatous, subarachnoid-ventricular at subarachnoid-parenchymatous-ventricular hemorrhage ay nakikilala. Sa pagsasanay sa mundo, ang pag-uuri ng subarachnoid hemorrhages na iminungkahi ni M. Fisher (1980) ay naging laganap. Nailalarawan nito ang pagkalat ng subarachnoid hemorrhage batay sa mga resulta ng CT.

Klasipikasyon ng hemorrhage ayon kay M. Fisher (1980)

Gradasyon	Dugo sa CT
1	Walang mga palatandaan ng dugo
2	Nagkakalat o patayong mga namuong mas mababa sa 1 mm ang kapal
3	Na-localize ang clot o vertical na mga layer na higit sa 1 mm ang kapal
4	Intracerebral o intraventricular clot na may o walang diffuse subarachnoid hemorrhage

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosis ng subarachnoid hemorrhage

Ang klinikal na diagnosis ng subarachnoid hemorrhage ay dapat kumpirmahin ng instrumental na pag-aaral. Ang pinaka maaasahan at naa-access na paraan para sa pag-diagnose ng subarachnoid hemorrhage hanggang ngayon ay nananatiling lumbar puncture. Ang cerebrospinal fluid sa subarachnoid hemorrhage ay matinding kulay ng dugo. Ang admixture ng dugo sa cerebrospinal fluid, unti-unting bumababa, ay nananatili sa loob ng 1-2 linggo mula sa pagsisimula ng sakit. Nang maglaon, ang cerebrospinal fluid ay nakakakuha ng xanthochromic na kulay.

Sa mga walang malay na pasyente, ang lumbar puncture ay dapat gawin nang may malaking pag-iingat dahil sa panganib ng dislokasyon ng utak.

Ang diagnosis ay batay sa mga katangiang sintomas at kinumpirma ng computed tomography na isinagawa sa lalong madaling panahon bago ang pinsala ay hindi na maibabalik. Ang sensitivity ng CT na walang kaibahan sa pag-detect ng subarachnoid hemorrhage ay lumampas sa 90%. Ang mga maling negatibong resulta ay posible lamang sa isang maliit na dami ng natapong dugo. Kung ang resulta ng pagsusuri sa CT ay negatibo o imposibleng gawin ito sa isang pasyente na may klinikal na diagnosis ng subarachnoid hemorrhage, isang lumbar puncture ang isinasagawa. Gayunpaman, ang lumbar puncture ay kontraindikado kung ang pagtaas ng intracranial pressure ay pinaghihinalaang, dahil ang isang biglaang pagbaba sa presyon ng CSF ay maaaring neutralisahin ang tamponade effect ng thrombus sa ruptured aneurysm, na nagiging sanhi ng pagdurugo.

Sa mga kaso ng subarachnoid hemorrhage, ang CSF ay tumutulo sa ilalim ng tumaas na presyon, naglalaman ng malaking bilang ng mga pulang selula ng dugo, o may xanthochromic na kulay. Ang mga pulang selula ng dugo ay maaari ring pumasok sa CSF pagkatapos ng isang traumatikong lumbar puncture, bilang ebidensya ng unti-unting pagbaba sa intensity ng kulay sa bawat kasunod na tubo na may CSF na nakuha sa isang solong lumbar puncture. Anim o higit pang oras pagkatapos ng pagdurugo, ang mga pulang selula ng dugo ay nawasak, dahil sa kung saan ang CSF ay nakakakuha ng isang xanthochromic na kulay, at ang mikroskopikong pagsusuri ng CSF centrifugate ay nagpapakita ng mga tulis-tulis na pulang selula ng dugo. Kung ang mga resulta ay equivocal, ang lumbar puncture ay dapat na ulitin sa loob ng 8 hanggang 12 oras, sa pag-aakalang nagkaroon ng hemorrhage. Kung ang subarachnoid hemorrhage ay nakumpirma, ang agarang cerebral angiography ay ipinahiwatig upang suriin ang lahat ng 4 na pangunahing arterial vessel ng utak, dahil posible ang maramihang aneurysm.

Ang subarachnoid hemorrhage ay maaaring magdulot ng mga pagbabago sa ECG (elevation o depression ng ST segment) na gayahin ang myocardial infarction, na pinadali ng syncope ng pasyente. Maaaring kabilang sa iba pang mga variant ng mga pagbabago sa neurogenic ECG ang pagpapahaba ng mga pagitan ng QRS o QT at simetriko na pagbabaligtad ng mga peak o malalim na T wave.

Ang Transcranial Dopplerography ay ginagamit upang masuri ang angiospasm, isa sa mga komplikasyon ng subarachnoid hemorrhage. Ang pag-aaral na ito ay nagpapahintulot sa amin na makilala ang angiospasm sa mga sisidlan ng base ng utak, at matukoy ang pagkalat at kalubhaan nito.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Paggamot ng subarachnoid hemorrhage

Ang subarachnoid hemorrhage ay dapat gamutin sa isang espesyal na sentro hangga't maaari. Ang pasyente ay inireseta ng mahigpit na pahinga sa kama, sintomas na paggamot ng pagkabalisa at sakit ng ulo. Ang mataas na presyon ng dugo ay kinokontrol kung ang average na halaga ay lumampas sa 130 mm Hg; ang sapat na likido ay ibinibigay nang pasalita o intravenously upang mapanatili ang euvolemia. Nicardipine ay titrated tulad ng sa ischemic stroke. Ang paninigas ng dumi ay pinipigilan upang maiwasan ang anumang pisikal na pagsisikap at pagkapagod. Ang paggamit ng mga anticoagulants at antiplatelet na gamot ay kontraindikado.

Upang maiwasan ang vascular spasm at maiwasan ang ischemic damage, ang nimodipine ay inireseta nang pasalita sa 60 mg 6 beses sa isang araw sa loob ng 21 araw, habang pinapanatili ang presyon ng dugo sa nais na antas. Ang mga klinikal na palatandaan ng acute hydrocephalus ay isang indikasyon para sa ventricular drainage.

Ang obliteration ng aneurysm ay binabawasan ang panganib ng paulit-ulit na pagdurugo, kaya kung may access sa aneurysm, inirerekomenda ang interbensyon sa kirurhiko. Ang ginustong paraan ay aneurysm clipping, ngunit ang iba ay ginagamit din, tulad ng pagbibigay ng bypass na daloy ng dugo sa mga pasyente na may acute hydrocephalus o may mga hematoma na maaaring ma-emptied. Kung ang pasyente ay may kamalayan, karamihan sa mga neurosurgeon ay mas gusto na magsagawa ng operasyon sa unang araw upang mabawasan ang panganib ng rebleeding, postoperative vasospasm, cerebral infarction at iba pang pangalawang komplikasyon. Kung ang unang araw ay napalampas, ang operasyon ay isinasagawa 10 araw o mas bago, na binabawasan ang mga panganib sa operasyon, ngunit pinatataas ang panganib ng muling pagdurugo, na nangyayari nang mas madalas, na sa huli ay nagpapataas ng kabuuang dami ng namamatay. Ang angiographic intravascular embolization ng aneurysm na may mga coils ay ginagamit bilang alternatibong interbensyon, lalo na kapag ang aneurysm ay naisalokal sa anterior cerebral artery basin o sa posterior vascular basin.

Ang pangunahing pag-ospital ng mga pasyente na may klinikal na larawan ng subarachnoid hemorrhage ay agarang isinasagawa sa isang neurological na ospital. Sa kaso ng hindi tamang interpretasyon ng mga sintomas o sa kaso ng nabura o hindi tipikal na klinikal na larawan ng subarachnoid hemorrhage, ang mga pasyente ay minsan ay nagkakamali na naospital sa mga therapeutic, infectious, neurotraumatological, toxicological at psychiatric na departamento.

Sa ospital, kinakailangan na magsagawa ng CT (MRI) ng utak upang i-verify ang subarachnoid hemorrhage at matukoy ang anatomical form ng hemorrhage, at kung maaari, isang isang beses na hindi nagsasalakay na pag-aaral ng vascular system ng utak (CT, MRI angiography). Sa kawalan ng mga palatandaan ng pagdurugo sa CT (MRI) o kung ang mga pamamaraang ito ay hindi magagamit, ang isang lumbar puncture ay dapat isagawa.

Pagkatapos ng instrumental na pagkumpirma ng diagnosis ng subarachnoid hemorrhage, isang kagyat na konsultasyon sa isang neurosurgeon ay kinakailangan upang malutas ang mga sumusunod na isyu:

• ang pangangailangan para sa isang angiographic na pagsusuri upang matukoy ang pinagmulan ng pagdurugo;
• mga indikasyon para sa paglipat sa isang neurosurgical na ospital.

Mga taktika sa paggamot para sa subarachnoid hemorrhage

Ang mga taktika ng paggamot sa mga pasyente na may subarachnoid hemorrhage ay nakasalalay sa mga resulta ng pagsusuri sa angiographic.

Kapag ang mga cerebral aneurysm (ang pinakakaraniwan at mapanganib na sanhi ng subarachnoid hemorrhage) o iba pang vascular pathology na nangangailangan ng neurosurgical intervention ay nakita, ang desisyon sa tiyempo at mga pamamaraan ng operasyon ay ginawa nang isa-isa depende sa uri ng patolohiya, ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente, edad, kalubhaan ng umiiral na neurosurgical deficit, paglaganap ng hemorrhage ng hemorrhage, pagkalat ng hemorrhage, sensasyon ng hemorrhage, spasm ng pagdurugo. karanasan ng mga espesyalista sa ospital.

Sa kawalan ng mga indikasyon para sa operasyon, ang therapy sa gamot ay pinangangasiwaan. Ang mga pangunahing gawain ay upang patatagin ang kondisyon ng pasyente, mapanatili ang homeostasis, maiwasan ang pag-ulit ng subarachnoid hemorrhage, maiwasan at gamutin ang vascular spasm at cerebral ischemia, at magbigay ng partikular na therapy para sa sakit na naging sanhi ng pagdurugo.

Ang halaga ng therapy ay depende sa kalubhaan ng kondisyon ng pasyente.

Mga rekomendasyon

• Proteksiyong rehimen.
• Itaas ng 30° ang dulo ng ulo ng kama.
• Analgesia at pagpapatahimik sa panahon ng pagpukaw at lahat ng manipulasyon.
• Pagpapanatili ng normothermia.
• Pagpasok ng gastric tube sa mga pasyente na nasa isang estado ng pagkahilo o pagkawala ng malay dahil sa panganib ng posibleng aspirasyon.
• Pagpasok ng urinary catheter sa mga pasyente na nasa estado ng pagkahilo o pagkawala ng malay.
• Reseta ng mga anticonvulsant sa mga kaso ng epileptiform seizure sa oras ng pagdurugo.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Normalisasyon ng paghinga at pagpapalitan ng gas

Sa mga pasyente na walang kapansanan sa kamalayan, ang intubation at auxiliary mechanical ventilation ay ginaganap sa pagkakaroon ng mga klinikal na palatandaan ng respiratory failure: cyanosis, tachypnea na higit sa 40 bawat minuto, na may mga halaga ng paO2 _{na mas mababa sa 70 mm Hg.} Ang mga pasyente na may kapansanan sa kamalayan (stupor, coma) ay dapat na intubated at ilipat sa mekanikal na bentilasyon dahil sa panganib ng hypoxia at aspiration. Ang inirekumendang antas ng systolic na presyon ng dugo ay 120-150 mm Hg. Sa arterial hypertension, ginagamit ang oral at intravenous na mga antihypertensive na gamot. Kung ang arterial hypotension ay nangyayari, kinakailangan upang mapanatili ang isang normovolemic o moderately hypervolemic state (central venous pressure 6-12 cm H2O), ito ay nakamit sa pamamagitan ng pagbubuhos ng colloidal at crystalloid solution.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Paggamot ng cerebral edema

Sa kaso ng mga klinikal at CT na mga palatandaan ng pagtaas ng cerebral edema na nagbabanta sa pag-unlad ng dislocation syndrome, kasama ang mga hakbang sa itaas, inirerekomenda na gumamit ng osmotic diuretics (15% mannitol) kasama ng saluretics (furosemide). Ang paggamot ay dapat isagawa sa ilalim ng kontrol ng electrolyte na komposisyon ng dugo (hindi bababa sa 2 beses sa isang araw). Ang paggamot sa cerebral edema, lalo na sa mga malalang pasyente, ay mas mainam na isagawa sa ilalim ng mga kondisyon ng kontrol ng presyon ng intracranial gamit ang mga sensor ng ventricular o subdural.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Pag-iwas at therapy ng cerebral angiospasm at cerebral ischemia

Sa kasalukuyan ay walang napatunayang pamamaraan para sa paggamot ng angiospasm. Para sa pag-iwas nito, ang mga blocker ng channel ng calcium (nimodipine) sa anyo ng tablet ay inirerekomenda sa 60 mg bawat 4 na oras nang pasalita. Ang paggamot ay dapat magsimula bago ang hitsura ng instrumental o klinikal na mga palatandaan ng angiospasm, dahil ang gamot ay hindi epektibo kung ang spasm ay nabuo na. Sa paggamot ng angiospasm at ang mga kahihinatnan nito, ang pagpapanatili ng sapat na perfusion ng tisyu ng utak ay napakahalaga. Ito ay maaaring makamit gamit ang paraan ng tinatawag na ZN-therapy (arterial hypertension, hypervolemia, hemodilution) o mga elemento nito. Sa pagbuo ng segmental symptomatic spasm, ang isang positibong epekto ay maaaring makamit gamit ang balloon angioplasty kasama ng intra-arterial administration ng papaverine.

Ang mga indikasyon para sa paggamit ng mga antioxidant at neuroprotectors para sa pag-iwas at paggamot ng mga komplikasyon ng ischemic ng subarachnoid hemorrhage ay kasalungat, dahil ang klinikal na epekto ng mga gamot sa mga pangkat na ito ay hindi pa napatunayan.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Pagtataya

Ang pagbabala ng mga pasyente na may subarachnoid hemorrhage ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan. Ang dami ng namamatay para sa unang aneurysm hemorrhage ay humigit-kumulang 35%, at isa pang 15% ng mga pasyente ang namamatay mula sa pangalawang rupture sa mga susunod na linggo. Pagkatapos ng 6 na buwan, ang posibilidad ng pangalawang pagkalagot ay humigit-kumulang 3% bawat taon. Sa pangkalahatan, ang pagbabala para sa cerebral aneurysms ay medyo seryoso, medyo mas mabuti para sa mga AVM, at pinaka-kanais-nais sa mga kaso kung saan ang four-vessel angiography ay hindi nagbubunyag ng patolohiya, marahil dahil ang pinagmumulan ng dumudugo ay maliit at nagawang isara nang mag-isa. Ang mga nakaligtas na pasyente ay kadalasang may natitirang neurological defect, kahit na pagkatapos ng pinakamainam na paggamot sa talamak na panahon.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]