Gamot na Ginamit para sa Stroke

TPA (recombinant tissue activator ng plasminogen, activase, alteplase)

Ang dosis para sa intravenous administration ay 0.9 mg / kg (hindi hihigit sa 90 mg)

Aspirin

Ito ay inireseta sa isang dosis ng 325 mg / araw sa anyo ng isang tablet sa isang shell dissolving sa bituka. Ang dosis ay nabawasan hanggang 75 mg / araw na may hitsura ng matinding gastrointestinal discomfort

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Ticlopidine (tiklid)

Karaniwang dosis ng 250 mg, ay binibigyan ng pasalita 2 beses sa isang araw na may pagkain. Ang isang klinikal na pagsusuri sa dugo na binibilang ang bilang ng mga platelet at tinutukoy ang formula ng leukocyte ay ginaganap bago magsimula ng paggamot, pagkatapos bawat 2 linggo, ang unang 3 buwan ng paggamot. Ang karagdagang pagsusuri ng hematological ay ginaganap ayon sa clinical indications

Klopidogryeli (plavikye)

Magtalaga ng isang dosis ng 75 mg isang beses sa isang araw

[9], [10], [11]

Ang aspirin / dipyridamole na may naantala na release (apreioks)

1 capsule ay naglalaman ng 25 mg ng aspirin at 200 mg ng napapanatiling-release dipyridamole. Magtalaga ng 1 capsule 2 beses sa isang araw

[12]

Heparin

Intravenous pangangasiwa ng heparin sa isang buong dosis ay natupad sa ilalim ng kontrol ng bahagyang oras thromboplastin (laban sa background ng paggamot parameter na ito ay dapat na tumaas ng 2 beses kumpara sa control). Ang pinakamainam na kontrol sa antas ng anticoagulation ay binibigyan ng tuluy-tuloy na pagbubuhos ng heparin sa pamamagitan ng isang pumping na pagbubuhos sa isang rate ng 1000 na mga yunit bawat oras.

Sa mga pasyente na walang nabuo na tserebral infarction, upang makakuha ng mas mabilis na epekto, ang heparin ay ibinibigay na bolus sa isang dosis ng 2500 hanggang 5000 na yunit. Ang bahagyang oras ng tromboplastin ay dapat sinusukat bawat 4 na oras hanggang sa makapagpapatibay ang tagapagpahiwatig. May kaugnayan sa panganib ng intracranial hemorrhagic komplikasyon sa mga pasyente na may mga infarction, ang pagbubuhos ay nagsisimula nang walang paunang bolus. Ang panganib ng hemorrhagic complications ay pinakadakilang karapatan matapos ang bolus ay ibinibigay. Dahil pagkatapos ng labis na pangangasiwa ng anticoagulant effect ng gamot ay nangyayari nang mabilis, ang therapy ay dapat na maingat na sinusubaybayan at mapakinabangan upang i-indibidwal upang mabawasan ang panganib ng hemorrhagic complications. Sa kawalan ng panterapeutika epekto, ang pagbubuhos rate ay dapat na tumaas sa 1200 mga yunit sa bawat oras sa unang 4 na oras

Warfarin (coumadin)

Ang therapy ay isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng International Normalized Ratio (MHO), na isang calibrated analog ng prothrombin time. Sa mga pasyenteng may mataas na peligro ng stroke (halimbawa, may artipisyal na balbula sa puso o pabalik na systemic embolism), ang MHO ay nababagay sa mas mataas na antas (3-5). Sa lahat ng iba pang mga pasyente, ang MHO ay pinanatili sa mas mababang antas (2-3).

Ang paggamot ay nagsisimula sa isang dosis na 5 mg / araw, na pinanatili hanggang ang MHO ay nagsisimula na tumaas. Ang MHO ay dapat na subaybayan araw-araw hanggang sa maging matatag ito, at pagkatapos ay lingguhan at, sa wakas, buwanang. Sa bawat oras, upang makamit ang ninanais na halaga ng MHO, ang dosis ay binago ng isang maliit na halaga

Ang Warfarin ay kontraindikado sa pagbubuntis, dahil ito ay maaaring makapukaw ng maramihang mga anomalya ng pag-unlad ng pangsanggol at panganganak. Dahil ang heparin ay hindi tumatawid sa placental barrier, sa mga kaso kung saan kinakailangan ang antikoagulant therapy sa panahon ng pagbubuntis, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa kanya.

Ang matinding pag-iingat ay dapat na sundin kapag inireseta Warfarin sa isang pasyente na madaling kapitan ng sakit sa dumudugo.

Sa matagal na paggamot sa warfarin, mahalagang isaalang-alang ang posibilidad ng pakikipag-ugnayan sa ibang mga gamot: ang pagiging epektibo ng warfarin ay maaaring tumaas o bumaba sa ilalim ng impluwensiya ng ilang mga gamot. Halimbawa, ang isang bilang ng mga gamot ay maaaring makaapekto sa metabolismo ng warfarin o clotting factors. Dahil ang naturang epekto ay pansamantala, na may sabay-sabay na pangangasiwa ng iba pang mga gamot, maaaring kinakailangan na paulit-ulit na iwasto ang dosis ng warfarin.

Ang mga pakikipag-ugnayan ng droga ay maaaring humantong sa mga kondisyon na nagbabanta sa buhay, kaya dapat ipaalam ng pasyente ang doktor tungkol sa bawat bagong gamot na sinimulan niyang gawin. Alcohol at di-de-resetang gamot ay maaari ring makipag-ugnayan sa warfarin, lalo na produkto na naglalaman ng makabuluhang halaga ng bitamina K at E. Laboratory pagmamanman ay dapat na strengthened hangga't ang epekto ng isang bagong bawal na gamot ay hindi maging kilala, at dugo clotting parameter na nagpapatatag.

Mga prospect para sa paggamot sa mga antiplatelet agent at warfarin

Kahit na ang aspirin ay magbabawas ng posibilidad ng stroke sa mga pasyente na nagdusa ng isang stroke o TIA bago, maraming mga pasyente, sa kabila ng paggamot, ay mayroon pa ring mga stroke. Ang mababang gastos at kanais-nais na epekto ay nagpapakita ng aspirin ng droga na pinili para sa pangmatagalang therapy ng mga pasyente na may mataas na panganib ng stroke. Ang mga pasyente na hindi tatanggap ng aspirin ay maaaring gamutin sa ticlopidine o clopidogrel. Sa mahihirap na tolerability ng karaniwang dosis ng aspirin, ang isang kumbinasyon ng mga maliliit na dosis ng aspirin at mabagal-release na dipyridamole ay maaaring gamitin. Ang Clopidogrel at ang isang kumbinasyon ng aspirin na may dipyridamole ay may kalamangan sa ticlopidine, dahil sa isang mas kanais-nais na profile ng mga side effect.

Sa kaganapan na sa isang background ng paggamot sa aspirin may paulit-ulit na ischemic stroke o TIA, sa pagsasanay madalas pumunta sa paggamot na may warfarin. Gayunpaman, ang pagsasanay na ito ay batay sa maling opinyon na ang aspirin ay kinakailangang maiwasan ang mga stroke. Dahil ang ilang mga pasyente ay lumalaban sa aspirin, mas angkop na ilipat ang mga ito sa clopidogrel o ticlopidine, sa halip na warfarin.

Neprotection

Sa kasalukuyan, walang mga neuroprotective agent, ang pagiging epektibo kung saan sa kaso ng stroke ay kumbinsido na pinatunayan. Kahit na sa eksperimento ng maraming mga gamot na nagpakita ng isang makabuluhang neuroprotective epekto, hindi pa ito ay nagpakita sa klinikal na pagsubok.

May ischemia para sa puso, ang mga estratehiya na may mahusay na binuo na sabay na ibalik ang perfusion at protektahan ang myocardium mula sa pinsala na dulot ng kakulangan sa supply ng enerhiya. Ang mga pamamaraan ng neuroprotection ay naglalayon din sa pagtaas ng paglaban ng mga selula ng utak sa ischemia at pagpapanumbalik ng kanilang function pagkatapos ng muling pagpapanatili ng suplay ng dugo. Ang protektibong therapy para sa ischemia para sa puso ay nagpapababa sa pasanin sa puso. Ang mga pangangailangan ng enerhiya ng pagbaba ng myocardium sa pagtatalaga ng mga pondo na nagbabawas ng pre- at postnagruzku. Ang gayong paggamot ay nakakatulong sa katotohanang ang pag-andar ng puso ay tumatagal ng mas matagal at nagbibigay-daan upang maantala ang pag-unlad ng kakulangan ng enerhiya at pinsala sa cell. Maaari itong ipagpalagay na sa kaso ng tserebral ischemia, ang pagbabawas sa kinakailangan sa enerhiya ay may kakayahang protektahan ang mga selula ng ischemia at mapadali ang pagbawi nito.

Dahil sa paglikha ng isang modelo ng cerebral ischemia sa tissue culture, posible na magtatag ng mga salik na tumutukoy sa sensitivity ng neurons. Ito ay kakaiba na ang mga salik na ito ay katulad ng mga mahalaga para sa sensitivity ng muscle sa puso.

Ang paglaban sa pinsala ay natutukoy sa pamamagitan ng kakayahang pangalagaan at ibalik ang homeostasis ng cellular. Ang mga pangunahing gawain ng mga cell ay ang pagpapanatili ng mga ionic gradient at pag-oxidize ng cellular "fuel" upang makabuo ng enerhiya. Iminumungkahi na ang NMDA receptor ay may mahalagang papel sa pagpapaunlad ng ischemia, dahil ang ion channel na nakapaloob dito ay dumadaan sa napakalaking kasalukuyang ion sa pamamagitan ng bukas na kasalukuyang. Bukod dito, tulad ng ipinakita sa figure, ang channel na ito ay permeable para sa parehong sosa at kaltsyum. Ang enerhiya na ginawa ng mitochondria sa anyo ng ATP ay natupok ng Na ⁺ / K ⁺ ATPase, na nagpapalabas ng sodium ions mula sa cell. Ang mitochondria ay gumaganap ng buffer function na may paggalang sa mga ions ng kaltsyum, na maaaring makaapekto sa katayuan ng enerhiya ng cell. Ang figure ay hindi sumasalamin sa maraming mga potensyal na mahalagang mga pakikipag-ugnayan sa pagitan ng sosa, kaltsyum, ikalawang mediator system at mga proseso ng supply ng enerhiya.

Ang kumplikadong istraktura ng NMDA receptor ay iniharap sa anyo ng tatlong may bilang na seksyon. Ang seksyon 1 ay ang nagbubuklod na zone na may glutamate ng ligand-excitatory neurotransmitter. Ang site na ito ay maaaring ma-block ng mapagkumpitensya receptor antagonists, halimbawa, APV o CPR. Site 2 ay ang umiiral na zone sa loob ng ion channel. Kung ang lugar na ito ay hinarangan ng isang di-mapagkumpitensya antagonist, halimbawa, MK-801 o isang cestat, ang paggalaw ng ions sa pamamagitan ng channel ay tumigil. Ang seksyon 3 ay isang komplikadong mga site ng modulator, kabilang ang isang may-bisang site na may glycine at polyamine. Ang isang rehiyon na sensitibo sa oksihenasyon at pagbabawas ay inilarawan din. Lahat ng tatlong ng mga site na maaaring maging target para neuroprotective ahente concentration gradient ng isang bilang ng mga ions, may kapansanan sa calcium gradient ay ang pinaka-mahalagang kadahilanan na nagiging sanhi ng cell pinsala. Ang kalagayan para sa pagpapanatili ng integridad ng mga istraktura ng cellular ay mahigpit ding kontrol sa kurso ng mga proseso ng oxidative. Ang kaguluhan ng homeostasis sa pagbabawas ng oksihenasyon sa pag-unlad ng stress ng oxidative ay ang pinakamahalagang kadahilanan ng pinsala sa cell. Iminungkahi na ang stress ng oxidative ay mas malinaw sa panahon ng reperfusion, ngunit ang cellular ay homeostasis ay nabalisa din ng ischemia mismo. Free radicals, na dagdagan ang antas katangian para sa oxidative stress lumabas dahil hindi lamang sa proseso ng mitochondrial oxidative reaksyon, ngunit din bilang isang by-produkto ng intracellular pagbibigay ng senyas na proseso. Kaya, ang pagpapanatili ng kaltsyum na homeostasis at mga hakbang upang limitahan ang produksyon ng mga libreng radicals ay maaaring magpahina ng pinsala ng mga selula sa utak na iskema.

Compound at NMDA receptors.

Ang isa sa pinakamahalagang mga kadahilanan ng pinsala sa neurons ay excitatory amino acids, kung saan glugamate (glutamate) ay ang pinakamahalaga. Ang excitatory effect ay ibinibigay din ng iba pang mga endogenous compound, kabilang ang aspartic acid (aspartate), N-acetyl-aspartyl-glutamic acid at quinoline acid.

Nakilala ng pharmacological at biochemical studies ang apat na pangunahing pamilya ng receptors para sa excitatory amino acids. Tatlo sa mga ito ang mga ionotropic receptor, na mga ion channel na ang estado ay modulated sa pamamagitan ng pakikipag-ugnayan ng receptor sa ligand. Ang ika-apat na uri ay ang metabotropic receptor, na isinama sa sistema ng pangalawang tagapamagitan sa tulong ng G-protein.

Sa tatlong mga receptors ng ionotropic, ang pamilya ng mga receptor ng NMDA (N-methyl-D-aspartate) ay pinag-aralan nang husto. Ang uri ng receptor ay maaaring maglaro ng isang mahalagang papel sa neuronal na pinsala, dahil ang ion channel nito ay natatanggap para sa parehong sosa at kaltsyum. Dahil calcium ay gumaganap ng isang nangungunang papel sa pag-unlad ng cell pinsala sa katawan, hindi kataka-taka na bumangkulong ng NMDA receptor exerts neuroprotective epekto sa pang-eksperimentong utak ischemia modelo sa mga hayop laboratoryo. Kahit na mayroong katibayan na ang bumangkulong ng excitatory amino acids at iba pang mga ionotropic receptor ay maaaring magkaroon ng proteksiyon epekto sa tissue kultura at hayop modelo ng stroke, lamang ang mga antagonists NMDA-receptors ay kasalukuyang sumasailalim sa malakihang mga klinikal na pagsubok. Dahil sa mahalagang papel na ginagampanan ng excitatory amino acids sa utak function, maaari naming ipagpalagay na ang mga gamot na harangan ang mga receptors para sa mga sangkap ay magkakaroon ng marami, at maaaring magkaroon ng seryosong side effects. Preclinical at klinikal na pagsubok ay nagpapakita na kahit na ang mga pondong ito ay may isang negatibong epekto sa nagbibigay-malay function na at maging sanhi ng pagpapatahimik, sa pangkalahatan, ang mga ito ay relatibong ligtas na - marahil dahil sa ang katunayan na sa labas ng gitnang nervous system receptors ng excitatory amino acids ay napaka-ilang.

Sa kaso ng mga kalamnan sa puso, upang madagdagan ang paglaban ng mga myocyte upang makapinsala, sapat na upang mabawasan ang workload. Upang magawa ito, ang mga radikal na hakbang ay maaaring makuha, katulad ng mga ginagamit upang maprotektahan ang puso sa panahon ng paglipat. Gayunpaman, ang diskarte na ito ay may isang limitasyon, dahil ang pag-load ay hindi dapat mabawasan sa isang antas kung saan ang pag-andar ng puso ay maaaring magdusa. Sa utak, hindi na kailangang ganap na harangan ang lahat ng kapana-panabik na mga sistema at tumawag sa isang tao upang maprotektahan ang mga neuron mula sa ischemia. Siyempre, ang layuning ito ay hindi gumawa ng mga neuron na hindi malulutas sa ischemia, kundi upang dagdagan ang kanilang paglaban sa mga negatibong epekto ng pagbabawas ng perfusion na nagreresulta mula sa pagtanggal ng arterya.

Ang isang malaking bilang ng mga katibayan ay nakuha sa kultura ng tissue at pang-eksperimentong mga hayop, ayon sa kung aling antagonists ng glutamate receptors taasan ang paglaban ng neurons sa ischemic pinsala. Ang mga paunang pag-aaral ng hayop ay batay sa paglikha ng isang pandaigdigang ischemia na tumutulad sa pag-aresto sa puso. Sa parehong oras ang perfusion para sa isang maikling oras (mas mababa sa 30 minuto) ay nabawasan sa isang mababang antas. Sa kasong ito, ang pinsala ay limitado sa pinaka sensitibong mga bahagi ng utak at pinaka halata sa hippocampus. Ang kakaibang uri ng modelong ito ay ang pagkaantala ng likas na katangian ng neuronal na pinsala: ang mga neuron ng hippocampal sa loob ng ilang araw matapos lumabas ang ischemia nang buo at lumipas lamang sa kalaunan. Ang pagkaantala ng likas na katangian ng sugat ay nag-iiwan ng posibilidad ng rescuing neurons para sa isang tiyak na tagal ng panahon sa tulong ng isang pagbawalan ng glutamate receptors. Sa modelong ito ipinakita na may ischemia mayroong matalim na pagtaas sa antas ng extracellular glutamate. Ang isang mataas na antas ng glutamate ay maaaring maglaro ng isang mahalagang papel sa pagsisimula ng neuronal na pinsala. Gayunman, ang masamang epekto nito ay makakaapekto rin sa panahon ng pagbawi, dahil ang glutamate receptor antagonists ay nagbibigay ng isang proteksiyon epekto kahit na kapag pinangangasiwaan ng ilang oras pagkatapos ng ischemic episode.

Ang modelo ng focal ischemia, na kung saan ay nilikha sa pamamagitan ng pag-block ng isa sa mga vessel, ay mas sapat na sa mga proseso na nagmumula sa stroke. Ang mga antagonists ng glutamate receptors ay napatunayang mabisa sa modelong ito.

Marahil, ischemic neuronal pinsala sa penumbra ay mabilis sa isang background ng mababang perpyusyon, metabolic at ionic stress sapilitan sa pamamagitan ng pagkakalantad sa excitatory amino acids, na kung saan ang pagbubutihin ang pagiging sensitibo ng tisiyu na aggravates ischemia at enerhiya deficit. Ang paulit-ulit na depolarization ng mga neurons na naitala sa rehiyon ng penumbra at nauugnay sa transportasyon ng ion at mga paglilipat ng pH ay maaaring mag-ambag sa pinsala sa ishemicized tissue.

Ito ay mahalaga upang matukoy ang haba ng panahon mula sa simula ng mga sintomas, sa panahon na ito ay may katuturan upang simulan ang paggamot. Ito ay kilala na ang thrombolytic therapy ay dapat na natupad nang maaga hangga't maaari. Kung hindi man, ang panganib ng hemorrhagic complications ay nagdaragdag nang malaki, na nagpapahina sa lahat ng mga nakamit ng reperfusion. Gayunpaman, ang tagal ng "therapeutic window" para sa neuroprotective drugs ay hindi pa natutukoy. Sa eksperimento, ang haba ng panahon kung saan posible upang mabawasan ang neuronal na pinsala ay nakasalalay sa modelo at kalubhaan ng ischemia, pati na rin sa neuroprotective agent na ginamit. Sa ilang mga kaso, ang gamot ay epektibo lamang kung ito ay ibinibigay bago ang pagsisimula ng ischemia. Sa ibang mga kaso, ang pinsala ay maaaring mabawasan kung ang gamot ay inireseta sa loob ng 24 na oras matapos ang exposure sa ischemia. Ang klinikal na sitwasyon ay mas kumplikado. Hindi tulad ng karaniwang mga kondisyon ng modelong pang-eksperimentong, sa isang pasyente ang antas ng pagkahilo ng daluyan ay maaaring mag-iba sa oras. Mayroon ding panganib na palawakin ang ischemic zone sa mga unang ilang araw pagkatapos ng stroke. Samakatuwid, ang maantala na therapy ay maaring protektahan ang mga zone na sasailalim sa ischaemia sa malapit na hinaharap, sa halip na magbigay ng kontribusyon sa pagpapanumbalik ng mga nasira na lugar.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Neuroprotective agents

Kung isasaalang-alang natin ang proteksyon sa konteksto ng metabolic stress, nagiging malinaw kung bakit ang ganitong iba't ibang mga ahente ay maaaring magpahina ng ischemic na pinsala sa mga selula sa kultura ng tissue o sa mga pang-eksperimentong hayop. Sa kasalukuyan, ang isang bilang ng mga sangkap na may naisip na neuroprotective action ay sumailalim sa mga klinikal na pagsubok, kabilang ang Phase III.

Chereastat

Ang CERESTAT ay isang noncompetitive NMDA receptor na antagonist. Ang gamot ay relatibong kamakailan ay nasubok sa isang pag-aaral sa Phase III, ngunit ito ay nasuspinde. Ang mga pangunahing epekto na nauugnay sa pagbangkulong ng mga receptor ng NMDA ay ang pag-aantok at psychotomimetic effect. Dapat itong maalala na ang phencyclidine (isang psychoactive substance na nagdudulot ng pang-aabuso) at ketamine (isang dissociative anesthetic) ay hindi rin katumbas ng mga antagonistang NMDA receptor. Isa sa mga pinakamahalagang problema na nauugnay sa pagpapaunlad ng mga antagonist sa receptor ng NMDA ay ang pagpapasiya ng isang dosis na may isang neuroprotective effect, ngunit hindi isang psychotomimetic effect.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Kerven (nalmefen)

Ang Cerven ay isang opioid receptor na antagonist, na ginagamit na ng mga clinician upang harangan ang mga epekto ng opioids. Ang opioid receptor antagonist ay may neuroprotective effect sa mga modelo ng stroke sa mga pang-eksperimentong hayop, posibleng dahil sa kakayahang pagbawalan ang paglabas ng glutamate.

[27], [28]

Downtime (lubeluzole)

Ang mekanismo ng aksyon ng prosinup ay nananatiling hindi kilala, bagama't ito ay nagpapakita na ito ay nagpapahina sa tissue tissue na pinsala, na pinangasiwaan ng pag-activate ng glutamate receptors.

[29]

Cytikoline (cytidyl diphosphhoholt)

Ang epekto ng citicoline, tila, ay walang kaugnayan sa pagsugpo ng glutamatergic transmission. Ang Citicoline ay isang likas na sangkap na nagsisilbing isang pasimula sa synthesis ng lipids. Ipinapakita ng mga pag-aaral ng pharmacokinetic na pagkatapos ng paglunok sa proseso ng pagsunog ng pagkain sa katawan, ito ay karaniwang nagbabagsak sa dalawang bahagi ng constituent - cytidine at choline. Sa mga daga, ang ibinibigay ng citicoline sa loob ay nagbabago sa komposisyon ng lipid ng utak. Sa kamakailang mga klinikal na pagsubok upang i-verify ang mga neuroprotective properties ng bawal na gamot, ang gamot na ibinibigay nang hindi lalampas sa 24 na oras matapos ang simula ng mga sintomas ay hindi epektibo.

Sa kamakailang double-blind, mga clinical trial na nakontrol ng placebo, nabigo rin ang mga pasyenteng may stroke na ipakita ang neuroprotective activity ng clonamiazole GABA receptor agonist.

[30], [31], [32], [33], [34], [35],