Mga gamot na ginagamit para sa stroke

TAP (recombinant tissue plasminogen activator, activase, alteplase)

Dosis para sa intravenous administration - 0.9 mg/kg (hindi hihigit sa 90 mg)

Aspirin

Inireseta sa isang dosis na 325 mg/araw sa anyo ng isang tablet sa isang patong na natutunaw sa bituka. Ang dosis ay nabawasan sa 75 mg/araw kung naganap ang matinding gastrointestinal discomfort.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ticlopidine (Ticlid)

Ang karaniwang dosis ay 250 mg, ibinibigay nang pasalita 2 beses sa isang araw na may pagkain. Ang isang klinikal na pagsusuri sa dugo na may platelet count at white blood cell count ay isinasagawa bago magsimula ang paggamot, pagkatapos ay bawat 2 linggo para sa unang 3 buwan ng paggamot. Kasunod nito, ang pagsusuri sa hematological ay isinasagawa ayon sa mga klinikal na indikasyon.

Clopidogrel (Plavice)

Inireseta nang pasalita sa isang dosis na 75 mg isang beses sa isang araw

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pinahabang paglabas ng aspirin/dipyridamole (apreiox)

Ang 1 kapsula ng gamot ay naglalaman ng 25 mg ng aspirin at 200 mg ng delayed-release dipyridamole. Inireseta ang 1 kapsula 2 beses sa isang araw

[ 12 ]

Heparin

Ang intravenous administration ng heparin sa buong dosis ay isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng bahagyang oras ng thromboplastin (sa panahon ng paggamot, ang tagapagpahiwatig na ito ay dapat na tumaas ng 2 beses kumpara sa kontrol). Ang pinakamahusay na kontrol sa antas ng anticoagulation ay ibinibigay ng tuluy-tuloy na pagbubuhos ng heparin gamit ang isang infusion pump sa rate na 1000 unit kada oras.

Sa mga pasyente na walang itinatag na cerebral infarction, ang heparin ay pinangangasiwaan bilang isang bolus sa isang dosis na 2500 hanggang 5000 na mga yunit upang makamit ang isang mas mabilis na epekto. Ang bahagyang oras ng thromboplastin ay dapat masukat tuwing 4 na oras hanggang sa maging matatag ang indicator. Dahil sa panganib ng mga komplikasyon ng intracranial hemorrhagic sa mga pasyente na may mga infarction, ang pagbubuhos ay sinimulan nang walang paunang bolus. Ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic ay pinakamalaki kaagad pagkatapos maibigay ang bolus. Dahil ang anticoagulant effect ay nangyayari nang mabilis pagkatapos ng intravenous administration ng gamot, ang therapy ay dapat na maingat na subaybayan at indibidwal hangga't maaari upang mabawasan ang panganib ng hemorrhagic complications. Sa kawalan ng isang therapeutic effect sa unang 4 na oras, ang rate ng pagbubuhos ay dapat na tumaas sa 1200 mga yunit bawat oras.

Warfarin (Coumadin)

Ang Therapy ay isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng International Normalized Ratio (INR), na isang naka-calibrate na analogue ng prothrombin time. Sa mga pasyente na may mataas na panganib ng stroke (halimbawa, sa pagkakaroon ng isang artipisyal na balbula sa puso o paulit-ulit na systemic embolism), ang INR ay dinadala sa isang mas mataas na antas (3-5). Sa lahat ng iba pang mga pasyente, ang INR ay pinananatili sa mas mababang antas (2-3).

Nagsisimula ang paggamot sa isang dosis na 5 mg/araw, na pinananatili hanggang sa magsimulang tumaas ang INR. Ang INR ay dapat na subaybayan araw-araw hanggang sa ito ay maging matatag, pagkatapos ay lingguhan at sa wakas ay buwanan. Sa bawat oras, ang dosis ay inaayos ng isang maliit na halaga upang makamit ang nais na halaga ng INR.

Ang warfarin ay kontraindikado sa pagbubuntis dahil maaari itong magdulot ng maraming malformation ng fetus at panganganak ng patay. Dahil ang heparin ay hindi tumatawid sa placental barrier, dapat itong mas gusto sa mga kaso kung saan ang anticoagulant therapy ay ganap na kinakailangan sa panahon ng pagbubuntis.

Ang matinding pag-iingat ay dapat gawin kapag nagrereseta ng warfarin sa isang pasyente na may tendensiyang dumudugo.

Kapag gumagamit ng warfarin sa mahabang panahon, mahalagang isaalang-alang ang posibilidad ng pakikipag-ugnayan sa ibang mga gamot: ang bisa ng warfarin ay maaaring tumaas o bumaba ng ilang mga gamot. Halimbawa, ang ilang mga gamot ay maaaring makaapekto sa metabolismo ng warfarin o mga kadahilanan ng pamumuo ng dugo. Dahil ang epektong ito ay maaaring pansamantala, ang paulit-ulit na pagsasaayos ng dosis ng warfarin ay maaaring kailanganin kapag umiinom ng iba pang mga gamot sa parehong oras.

Ang mga pakikipag-ugnayan sa droga ay maaaring humantong sa mga sitwasyong nagbabanta sa buhay, kaya dapat ipaalam ng pasyente sa manggagamot ang anumang bagong gamot na sinimulan niyang inumin. Ang alkohol at mga over-the-counter na gamot ay maaari ding makipag-ugnayan sa warfarin, lalo na ang mga gamot na naglalaman ng malaking halaga ng bitamina K at E. Dapat na dagdagan ang pagsubaybay sa laboratoryo hanggang sa malaman ang epekto ng bagong gamot at ang mga parameter ng clotting ay maging matatag.

Mga prospect para sa paggamot na may mga ahente ng antiplatelet at warfarin

Bagama't binabawasan ng aspirin ang panganib ng stroke sa mga pasyenteng nagkaroon ng nakaraang stroke o TIA, maraming pasyente pa rin ang may paulit-ulit na stroke sa kabila ng paggamot. Ang mababang gastos at paborableng side effect na profile nito ay ginagawang ang aspirin ang piniling gamot para sa pangmatagalang therapy sa mga pasyenteng may mataas na panganib ng stroke. Ang mga pasyente na hindi kayang tiisin ang aspirin ay maaaring gamutin ng ticlopidine o clopidogrel. Kung hindi pinahihintulutan ang mga karaniwang dosis ng aspirin, maaaring gumamit ng kumbinasyon ng low-dose na aspirin at extended-release dipyridamole. Ang clopidogrel at ang kumbinasyon ng aspirin at dipyridamole ay may mga pakinabang sa ticlopidine dahil sa kanilang mas kanais-nais na profile ng side effect.

Sa mga kaso kung saan nangyayari ang paulit-ulit na ischemic stroke o TIA sa panahon ng paggamot sa aspirin, kadalasang ginagamit ang warfarin sa pagsasanay. Gayunpaman, ang pagsasanay na ito ay batay sa maling kuru-kuro na ang aspirin ay dapat na maiwasan ang mga stroke. Dahil ang ilang mga pasyente ay lumalaban sa aspirin, mas angkop na ilipat ang mga ito sa clopidogrel o ticlopidine kaysa sa warfarin.

Neuroprotection

Sa kasalukuyan ay walang mga neuroprotective na ahente na ang pagiging epektibo sa stroke ay napatunayang nakakumbinsi. Bagama't maraming gamot ang nagpakita ng makabuluhang neuroprotective effect sa mga eksperimento, hindi pa ito naipapakita sa mga klinikal na pagsubok.

Sa cardiac ischemia, may mga mahusay na binuo na estratehiya na sabay na nagpapanumbalik ng perfusion at nagpoprotekta sa myocardium mula sa pinsalang dulot ng hindi sapat na supply ng enerhiya. Ang mga pamamaraan ng neuroprotective ay naglalayong mapataas ang paglaban ng mga selula ng utak sa ischemia at ibalik ang kanilang function pagkatapos ng pagpapanumbalik ng suplay ng dugo. Ang proteksiyon na therapy sa cardiac ischemia ay binabawasan ang pagkarga sa puso. Ang mga kinakailangan sa enerhiya ng myocardium ay nababawasan sa pamamagitan ng pagrereseta ng mga ahente na nagbabawas ng pre- at afterload. Ang ganitong paggamot ay nakakatulong upang mapanatili ang paggana ng puso nang mas matagal at maantala ang pag-unlad ng kakulangan ng enerhiya at pagkasira ng cell. Maaaring ipagpalagay na sa cerebral ischemia, ang pagbaba sa mga kinakailangan sa enerhiya ay maaari ring maprotektahan ang mga selula mula sa ischemia at itaguyod ang kanilang pagbawi.

Sa pamamagitan ng paglikha ng isang modelo ng tissue culture ng cerebral ischemia, naging posible na maitatag ang mga kadahilanan na tumutukoy sa sensitivity ng neuronal. Kapansin-pansin, ang mga salik na ito ay katulad ng mga mahalaga para sa sensitivity ng kalamnan ng puso.

Ang paglaban sa pinsala ay tinutukoy ng kakayahang mapanatili at maibalik ang cellular homeostasis. Ang mga pangunahing tungkulin ng mga cell ay upang mapanatili ang mga gradient ng ion at i-oxidize ang cellular "fuel" upang makakuha ng enerhiya. Ipinapalagay na ang receptor ng NMDA ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa pagbuo ng ischemia, dahil ang channel ng ion na nilalaman nito ay nagpapahintulot sa isang napakalaking agos ng mga ion na dumaan kapag bukas. Bukod dito, tulad ng ipinapakita sa figure, ang channel na ito ay permeable sa parehong sodium at calcium. Ang enerhiya na ginawa ng mitochondria sa anyo ng ATP ay kinakain ng Na ⁺ /K ⁺ ATPase, na nagbobomba ng mga sodium ions palabas ng cell. Ang mitochondria ay gumaganap ng buffering function na may kinalaman sa mga calcium ions, na maaaring makaapekto sa katayuan ng enerhiya ng cell. Ang figure ay hindi nagpapakita ng maraming potensyal na mahalagang pakikipag-ugnayan sa pagitan ng sodium, calcium, second messenger system, at mga proseso ng supply ng enerhiya.

Ang kumplikadong istraktura ng receptor ng NMDA ay kinakatawan ng tatlong bilang na mga rehiyon. Ang Rehiyon 1 ay ang binding site para sa ligand, ang excitatory neurotransmitter glutamate. Maaaring ma-block ang rehiyong ito ng mapagkumpitensyang receptor antagonist, gaya ng APV o CPR. Ang Rehiyon 2 ay ang binding site sa loob ng ion channel. Kung ang rehiyong ito ay hinarangan ng isang hindi mapagkumpitensyang antagonist, tulad ng MK-801 o cerestat, ang paggalaw ng mga ion sa pamamagitan ng channel ay hihinto. Ang Rehiyon 3 ay isang kumplikado ng mga modulatoryong rehiyon, kabilang ang lugar na nagbubuklod para sa glycine at polyamine. Ang isang rehiyon na sensitibo sa oksihenasyon at pagbawas ay inilarawan din. Ang lahat ng tatlong mga rehiyon na ito ay maaaring maging target para sa mga ahente ng neuroprotective. Ang gradient ng konsentrasyon ng isang bilang ng mga ions, ang pagkagambala sa gradient ng calcium ay lumilitaw na ang pinakamahalagang kadahilanan na nagdudulot ng pinsala sa cell. Ang mahigpit na kontrol sa mga proseso ng oxidative ay isang kondisyon din para sa pagpapanatili ng integridad ng mga istruktura ng cellular. Ang pagkagambala ng redox homeostasis sa pagbuo ng oxidative stress ay ang pinakamahalagang kadahilanan sa pagkasira ng cell. Ipinapalagay na ang oxidative stress ay pinaka-binibigkas sa panahon ng reperfusion, ngunit ang cellular homeostasis ay nagambala din ng ischemia mismo. Ang mga libreng radikal, ang pagtaas sa antas kung saan ay katangian ng oxidative stress, ay lumitaw hindi lamang sa proseso ng mitochondrial oxidative reactions, kundi pati na rin bilang isang by-product ng mga proseso ng intracellular signaling. Kaya, ang pagpapanatili ng calcium homeostasis at mga hakbang upang limitahan ang produksyon ng mga libreng radical ay maaaring mabawasan ang pinsala sa cell sa cerebral ischemia.

Eputamate at NMDA receptors.

Ang isa sa pinakamahalagang salik sa pagkasira ng neuronal ay ang mga excitatory amino acid, kung saan ang glutamic acid (glutamate) ang pinakamahalaga. Ang iba pang endogenous compound ay mayroon ding excitatory effect, kabilang ang aspartic acid (aspartate), N-acetyl-aspartyl-glutamic acid, at quinolinic acid.

Ang mga pag-aaral sa pharmacological at biochemical ay nakilala ang apat na pangunahing pamilya ng excitatory amino acid receptors. Tatlo sa mga ito ay mga ionotropic receptor, na mga channel ng ion na ang estado ay binago ng mga pakikipag-ugnayan ng receptor-ligand. Ang ikaapat na uri ay isang metabotropic receptor, na isinama sa pangalawang messenger system sa pamamagitan ng isang G protein.

Sa tatlong ionotropic receptors, ang NMDA (N-methyl-D-aspartate) receptor family ay pinag-aralan nang mas masinsinan. Ang uri ng receptor na ito ay maaaring gumanap ng isang mahalagang papel sa pinsala sa neuronal, dahil ang channel ng ion nito ay natatagusan ng parehong sodium at calcium. Dahil ang calcium ay gumaganap ng isang nangungunang papel sa pagbuo ng cellular injury, hindi nakakagulat na ang blockade ng NMDA receptors ay may neuroprotective effect sa isang eksperimentong modelo ng cerebral ischemia sa mga hayop sa laboratoryo. Bagama't may katibayan na ang blockade ng iba pang ionotropic excitatory amino acid receptors ay maaaring magkaroon ng proteksiyon na epekto sa tissue culture at mga eksperimentong modelo ng stroke, tanging ang NMDA receptor antagonist ang kasalukuyang sumasailalim sa malalaking klinikal na pagsubok. Dahil sa mahalagang papel ng mga excitatory amino acid sa paggana ng utak, maaaring asahan na ang mga gamot na humaharang sa mga receptor ng mga sangkap na ito ay magkakaroon ng marami at, posibleng, napakaseryosong epekto. Ipinapahiwatig ng mga preclinical at klinikal na pagsubok na bagama't ang mga ahente na ito ay may negatibong epekto sa pag-andar ng pag-iisip at nagiging sanhi ng pagpapatahimik, sa pangkalahatan ay medyo ligtas ang mga ito, marahil dahil kakaunti ang mga excitatory amino acid na receptor sa labas ng CNS.

Sa kaso ng cardiac muscle, ang pagbawas sa workload ay sapat upang mapataas ang resistensya ng myocytes sa pinsala. Ang mga radikal na hakbang, katulad ng mga ginamit upang protektahan ang puso sa panahon ng paglipat, ay maaaring gawin sa layuning ito. Gayunpaman, ang diskarte na ito ay may mga limitasyon, dahil ang workload ay hindi dapat bawasan sa isang antas na makompromiso ang cardiac function. Sa utak, hindi kinakailangan na ganap na harangan ang lahat ng mga excitatory system at magdulot ng coma upang maprotektahan ang mga neuron mula sa ischemia. Siyempre, ang layunin ay hindi upang gawing hindi masusugatan ang mga neuron sa ischemia, ngunit sa halip ay dagdagan ang kanilang pagtutol sa mga negatibong epekto ng pagbaba ng perfusion na nagreresulta mula sa arterial occlusion.

Mayroong isang malaking katawan ng ebidensya mula sa tissue culture at mga modelo ng hayop na ang glutamate receptor antagonist ay nagpapataas ng resistensya ng mga neuron sa ischemic injury. Ang mga paunang pag-aaral ng hayop ay batay sa paglikha ng pandaigdigang ischemia, na ginagaya ang pag-aresto sa puso. Sa kasong ito, ang perfusion ay nabawasan sa napakababang antas sa loob ng maikling panahon (mas mababa sa 30 min). Sa kasong ito, ang pinsala ay limitado sa mga pinaka-sensitibong bahagi ng utak at pinaka-kapansin-pansin sa hippocampus. Ang isang tampok ng modelong ito ay ang pagkaantala ng pagkasira ng neuronal: ang mga hippocampal neuron ay lilitaw na buo sa loob ng ilang araw pagkatapos ng ischemia at pagkatapos ay dumaranas lamang ng pagkabulok. Ang naantalang kalikasan ng pinsala ay nag-iiwan ng posibilidad na iligtas ang mga neuron sa loob ng ilang panahon sa pamamagitan ng pagharang sa mga glutamate receptor. Sa modelong ito, ipinakita na ang ischemia ay sinamahan ng isang matalim na pagtaas sa mga antas ng extracellular glutamate. Ang mataas na antas ng glutamate ay maaaring may mahalagang papel sa pagsisimula ng pinsala sa neuronal. Gayunpaman, ang masamang epekto nito ay maaari ring magpatuloy sa panahon ng pagbawi, dahil ang mga antagonist ng glutamate receptor ay nagbibigay ng proteksiyon na epekto kahit na pinangangasiwaan ng ilang oras pagkatapos ng ischemic episode.

Ang isang mas sapat na modelo ng mga prosesong nagaganap sa panahon ng isang stroke ay ang focal ischemia, na nilikha sa pamamagitan ng pagharang sa isa sa mga sisidlan. Ang mga antagonist ng glutamate receptor ay napatunayang epektibo rin sa modelong ito.

Malamang na ang ischemic injury sa mga neuron sa penumbra ay nangyayari nang dahan-dahan laban sa background ng mababang perfusion, metabolic at ionic na stress na dulot ng pagkilos ng excitatory amino acids, na nagpapataas ng sensitivity ng mga tisyu sa ischemia at nagpapalubha ng kakulangan sa enerhiya. Ang paulit-ulit na depolarization ng mga neuron na naitala sa penumbra at nauugnay sa mga paggalaw ng ion at mga pagbabago sa pH ay maaaring mag-ambag sa pinsala ng ischemic tissue.

Mahalagang matukoy ang tagal ng panahon mula sa pagsisimula ng mga sintomas kung saan makatuwirang simulan ang paggamot. Ito ay kilala na ang thrombolytic therapy ay dapat isagawa nang maaga hangga't maaari. Kung hindi man, ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic ay tumataas nang husto, na tinatanggihan ang lahat ng mga tagumpay ng reperfusion. Gayunpaman, ang tagal ng "therapeutic window" para sa mga ahente ng neuroprotective ay hindi pa natutukoy. Sa isang eksperimento, ang tagal ng panahon kung saan posible na mabawasan ang pinsala sa neuronal ay depende sa modelo at kalubhaan ng ischemia, pati na rin sa neuroprotective agent na ginamit. Sa ilang mga kaso, ang gamot ay epektibo lamang kung ito ay pinangangasiwaan bago ang simula ng ischemia. Sa ibang mga kaso, ang pinsala ay maaaring mabawasan kung ang gamot ay ibibigay sa loob ng 24 na oras pagkatapos ng pagkakalantad sa ischemia. Ang klinikal na sitwasyon ay mas kumplikado. Hindi tulad ng mga karaniwang kundisyon sa isang pang-eksperimentong modelo, maaaring magbago ang antas ng pagbara ng sisidlan sa isang pasyente sa paglipas ng panahon. Mayroon ding panganib ng pagpapalawak ng ischemic zone sa mga unang ilang araw pagkatapos ng stroke. Kaya, ang naantalang therapy ay maaaring mas protektahan ang mga lugar na masisira sa malapit na hinaharap, sa halip na isulong ang pagpapanumbalik ng mga nasirang lugar na.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Mga ahente ng neuroprotective

Kapag ang proteksyon ay isinasaalang-alang sa konteksto ng metabolic stress, nagiging malinaw kung bakit ang mga magkakaibang ahente ay maaaring magpapahina ng ischemic cell injury sa mga tissue culture o mga eksperimentong hayop. Kasalukuyang sumasailalim sa mga klinikal na pagsubok ang ilang mga sangkap na may putative neuroprotective effect, kabilang ang mga pagsubok sa phase III.

Cerestat

Ang Cerestat ay isang non-competitive na NMDA receptor antagonist. Ang gamot ay sinubukan kamakailan sa isang phase III na pag-aaral, ngunit ito ay nasuspinde. Ang mga pangunahing side effect na nauugnay sa NMDA receptor blockade ay antok at psychotomimetic action. Dapat alalahanin na ang phencyclidine (isang psychoactive substance na nagdudulot ng pang-aabuso) at ketamine (isang dissociative anesthetic) ay mga non-competitive na NMDA receptor antagonist. Ang isa sa pinakamahalagang problema na nauugnay sa pagbuo ng mga antagonist ng receptor ng NMDA ay ang pagtukoy sa dosis na gumagawa ng neuroprotective ngunit hindi psychotomimetic na epekto.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Querven (nalmefene)

Ang Querven ay isang opioid receptor antagonist na ginamit na ng mga clinician para harangan ang mga epekto ng opioids. Ang opioid receptor antagonist ay may neuroprotective effect sa mga hayop na modelo ng stroke, posibleng dahil sa kakayahan nitong pigilan ang paglabas ng glutamate.

[ 27 ], [ 28 ]

Downtime (lubeluzole)

Ang mekanismo ng pagkilos ng prosynap ay nananatiling hindi alam, bagaman ito ay ipinakita upang mapahina ang pinsala sa tissue culture na pinagsama ng glutamate receptor activation.

[ 29 ]

Citicoline (cytidyl diphosphocholt)

Ang pagkilos ng citicoline ay hindi lumilitaw na nauugnay sa pagsugpo ng glutamatergic transmission. Ang Citicoline ay isang likas na sangkap na nagsisilbing pasimula sa proseso ng lipid synthesis. Ipinakikita ng mga pag-aaral sa pharmacokinetic na pagkatapos ng oral administration, ito ay na-metabolize pangunahin sa dalawang bahagi - cytidine at choline. Sa mga daga, binabago ng pasalitang citicoline ang komposisyon ng lipid ng utak. Sa kamakailang mga klinikal na pagsubok na isinagawa upang subukan ang mga neuroprotective na katangian ng gamot, ang gamot ay hindi epektibo kapag pinangangasiwaan sa loob ng 24 na oras ng simula ng mga sintomas.

Ang mga kamakailang double-blind, na kontrolado ng placebo na mga klinikal na pagsubok sa mga pasyente ng stroke ay nabigo rin na magpakita ng aktibidad na neuroprotective ng GABA receptor agonist clomethiazole.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]