Extensor injuries ng III-VII cervical vertebrae: sanhi, sintomas, diagnosis, paggamot

Kapag ginagamot ang mga biktima na may mga pinsala sa servikal spine, madalas kaming makatagpo ng mga pasyente na may malubhang sakit sa gulugod, hanggang sa at kabilang ang kumpletong pisyolohikal na pagkagambala sa spinal cord sa antas ng pinsala, na nangyayari sa menor de edad, kaunting mga dislokasyon ng vertebrae, kadalasang limitado sa isang bahagyang anterior displacement ng katawan ng nakapatong na vertebra.

Ang hindi pangkaraniwan ng naobserbahang klinikal na larawan ay higit na pinalala ng katotohanan na maraming mga biktima na may mga pinsala sa servikal spine, kung saan ang radiologically mas malubhang anterior displacements ng hanggang sa 1/2 o 3/4 ng anteroposterior diameter ng katawan ay napansin, ay may minimal o walang neurological disorder. Sa mahabang panahon, ang mga malubhang pinsala sa spinal cord na ito na may tila hindi nakakapinsalang mga pinsala na may kaunting radiological na pagbabago ay nanatiling isang misteryo at walang nakitang paliwanag. Ang mga sintomas mula sa spinal cord sa mga biktimang ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng mga nakahiwalay na pinsala, hematomyelia, atbp. Ang kurtina ng misteryo tungkol sa pinagmulan ng mga malubhang pinsala sa cervical spinal cord na ito ay inalis ni Taylor at Blackwood (1948), na inilarawan ang mekanismo ng posterior displacement ng cervical vertebrae, at Forsyth (1964), na inilarawan nang detalyado ang mga pagbabago sa cervical spinal cord na may mga pagbabago sa extension ng gulugod.

Karaniwang tinatanggap na ang mga pinsala sa extension ng gulugod, kabilang ang gitna at ibabang cervical spine, ay bihira.

Noong 1964, iniulat ni Forsyth na sa isang retrospective analysis ng 159 na mga pasyente na may mga pinsala sa cervical spine na naobserbahan sa loob ng 12-taong panahon, ang mekanismo ng extension ng karahasan ay naganap sa kalahati ng mga kaso. Samakatuwid, ang mga extension ng pinsala sa cervical spine ay karaniwan at kadalasang sinasamahan ng matinding pinsala sa spinal cord.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mga sanhi ng extension injuries ng III-VII cervical vertebrae

Ang mga pinsala sa extension ng cervical vertebrae ay nangyayari kapag ang puwersa ay inilapat sa baba, mukha o noo ng biktima nang biglaan at matalas na pinalawak ang hindi suportadong cervical spine. Ang mekanismo ng extension ng mga pinsala sa cervical vertebrae ay kamakailan-lamang na naobserbahan sa mga motorista sa panahon ng biglaang matalim na pagpepreno sa mataas na bilis, kapag ang ulo ay itinapon pabalik nang husto. Ang puwersa ng pagsira ay kumikilos sa gulugod sa paatras at pababang direksyon. Ang ulo at leeg nang sabay-sabay at matalim na pahabain, na humahantong sa isang sapilitang tagpo ng mga articular at spinous na proseso. Ang ulo at ang nakapatong na seksyon ng leeg ay patuloy na umiikot pabalik sa paligid ng frontal axis na dumadaan sa mga articular process na ito, na humahantong sa pagkalagot ng anterior longitudinal ligament. Pagkatapos ay alinman sa intervertebral disc ay pumutok, o isang bali ng katawan ng nakapatong na vertebra ay nangyayari sa itaas ng caudal endplate nito. Ang nakapatong na seksyon ng gulugod, na matatagpuan sa itaas ng lugar ng pagkalagot na ito, ay inilipat sa likuran, pinupunit ang buo na posterior longitudinal ligament mula sa posterior surface ng katawan ng vertebra sa ibaba. Sa antas ng pinsala, ang spinal cord ay nakulong sa pagitan ng mga arko at ang posterior angle ng caudal endplate ng posteriorly displaced body ng overlying vertebra sa kaso ng isang ruptured disc, o ang posteroinferior angle ng katawan sa kaso ng isang rupture ng spongy bone malapit at parallel sa caudal endplate. Ang nakahiwalay na posterior longitudinal ligament ay nag-aambag din sa compression at kahit na pagdurog ng spinal cord.

Ito ay kung paano nangyayari ang isang extension na "dislokasyon" o bali-dislokasyon ng cervical vertebrae.

Paano natin maipapaliwanag ang anterior displacement ng vertebra na matatagpuan sa itaas ng lugar ng pinsala sa extension violence? Pagkatapos ng lahat, ang gayong pag-aalis ay karaniwang katangian ng karahasan sa pagbaluktot. Ipinaliwanag ito ni Forsyth (1964) sa pamamagitan ng direksyon at likas na puwersa ng paglabag. Ang karahasan ng extension sa gulugod ay hindi kumikilos nang mahigpit na paatras, ngunit paurong at pababa. Ang agarang epekto nito ay nagiging sanhi ng mga pinsalang inilarawan sa itaas. Ang pagpapatuloy ng pagkilos nito, ang karahasan ay humahantong sa ulo at itaas na seksyon ng leeg na patuloy na gumagalaw kasama ang isang elliptical curve, na nagbabalik sa ulo at itaas na seksyon ng gulugod.

Ipinapaliwanag nito ang sitwasyon kung saan ang malubhang pinsala sa spinal cord ay pinagsama sa kaunting radiographic na natuklasan, dahil ang spondylography ay ginagawa pagkatapos ng karahasan, at ang pinsala sa spinal cord ay naganap sa sandali ng pinakamataas na epekto nito.

Sa sandali ng maximum na epekto ng puwersa ng extension na may sapat na malakas na anterior longitudinal ligament, ang isang bali ay maaaring mangyari sa lugar ng mga ugat ng mga arko, mga articular na proseso, sa lugar ng mga arko at mga spinous na proseso. Sa patuloy na pagkilos ng puwersa, pagtagumpayan ang lakas ng anterior longitudinal ligament, kasama ang pinsala sa posterior elements ng vertebrae, ang naunang inilarawan na pinsala at pag-aalis ay nangyayari. Sa mga kasong ito, kapwa sa nauuna at sa posterior na mga elemento ng vertebrae, ang pinakamalubhang pinsala ay nangyayari sa anyo ng isang kumplikadong bali-dislokasyon, ang kalubhaan nito ay pinalala ng kumpletong kawalang-tatag sa lugar ng pinsala, habang ang mga pinsala sa extension na walang bali ng posterior elemento ng vertebrae ay matatag sa posisyon ng pagbaluktot.

Sa wakas, kung ang puwersa ng extension ay hindi magtagumpay sa lakas ng anterior longitudinal ligament, kung gayon ang pinsala ay limitado sa isang bali sa nabanggit na posterior elements ng vertebrae.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mga sintomas ng extension injuries ng III-VII cervical vertebrae

Ang mga sintomas ng extension injuries ng cervical spine ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagpapakita ng iba't ibang antas ng intensity ng mga neurological disorder. Ang mga sintomas ng pinsala sa spinal cord ay maaaring minimal, ngunit, mas madalas, maaari itong maging lubhang malala, hanggang sa agarang pag-unlad ng tetraplegia. Nagaganap din ang mga pinsala sa extension na walang mga sakit sa neurological.

Ang tamang pagkilala sa mga pinsala sa extension ay tinutulungan sa pamamagitan ng pagtukoy sa mga pangyayari ng pinsala, ang pagkakaroon ng mga pasa, abrasion, contusions sa baba, mukha, sa lugar ng noo. Ang likas na katangian ng pinsala ay sa wakas ay nilinaw ng isang profile spondylogram.

Makikilala ang extension injury sa cervical spine batay sa: pagkakaroon ng mga pasa, abrasion at iba pang senyales ng contusion sa bahagi ng mukha, baba at noo, na resulta ng pagkahulog ng biktima sa kanyang ulo o pagkahulog ng mabigat na bagay sa ulo ng biktima; ang pagkakaroon ng sakit sa likod ng leeg, lokal na sakit at pamamaga sa mga posterolateral na bahagi ng leeg; limitadong kadaliang kumilos ng leeg at ulo, nadagdagan ang sakit sa paggalaw at iba't ibang antas ng kawalang-tatag ng cervical spine.

Sa mga pinsala sa cervical spine, ang Kienbock ay nakikilala ang tatlong antas ng kawalang-tatag: malubha, katamtaman at banayad.

Ang matinding antas ay nailalarawan sa pagkakaroon ng sintomas na "guillotine", na ipinahayag sa kawalan ng kakayahan na hawakan ang ulo at pagkahulog nito, katulad ng pagbagsak ng ulo ng isang guillotined na tao. Ang sintomas na ito ay nangyayari sa matinding pinsala sa cervical spine na may matinding antas ng kawalang-tatag at matinding pinsala sa spinal cord.

Ang average na antas ng kawalang-tatag ay ipinahayag sa katotohanan na ang biktima ay maaaring hawakan ang kanyang ulo lamang na may karagdagang panlabas na suporta - hawak niya ang kanyang ulo sa isang patayong posisyon gamit ang kanyang mga kamay.

Ang banayad na kawalang-tatag ay ipinahayag sa pamamagitan ng katotohanan na ang biktima ay humahawak sa kanyang ulo nang walang karagdagang panlabas na suporta lamang sa isang tiyak, mahigpit na tinukoy na posisyon. Kapag sinusubukang baguhin ang posisyon ng ulo, ang katatagan ay nagambala. Kung kinakailangan na baguhin ang posisyon ng ulo, kahit isang bahagyang pagliko upang tumingin sa gilid, hindi niya ibinaling ang kanyang ulo sa nais na direksyon, tulad ng karaniwang ginagawa ng mga malulusog na tao, ngunit lumiliko ang kanyang buong katawan. Sina Wagner at Stolper ay makasagisag na tinawag ang kalagayang ito ng biktima na "ang ulo ng isang estatwa."

Ang pagkakaroon ng radicular at lalo na ang mga sintomas ng gulugod, kadalasang malala, kasama ang inilarawan sa itaas na mga pagbabago sa radiographic, ang pangunahing mga ito ay isang bahagyang nauuna, kung minsan ay halos hindi napapansin na pag-aalis at pagkalagot ng isang maliit na bahagi ng tissue ng buto sa lugar ng pagkalagot ng anterior longitudinal ligament, ginagawang maaasahan ang diagnosis ng extension injury ng cervical spine.

Diagnostics ng extension injuries ng III-VII cervical vertebrae

Ang inilarawan sa itaas na mga pagbabago na nagaganap sa mga extension ng pinsala ng cervical vertebrae ay nagpapaliwanag ng kaunting mga natuklasan na maaaring makita sa spondylography. Ang isang lateral spondylogram ay karaniwang nagpapakita ng bahagyang anterior displacement ng vertebral body na matatagpuan sa itaas ng lugar ng pinsala. Minsan ang anterior displacement na ito ay maaaring maging mas makabuluhan. Medyo tipikal ay ang pagkalagot ng isang maliit na piraso ng tissue ng buto mula sa anterior-inferior na anggulo ng vertebra na lumipat pasulong, na tumutugma sa antas ng pagkalagot ng anterior longitudinal ligament. Sa mga posterior na elemento ng vertebrae, ang isang bali ng mga ugat ng mga arko o arko, ang arko mismo, o ang spinous na proseso ay maaaring mapansin. Ang pinakakaraniwang pinsala sa mga posterior na elemento ng vertebrae ay isang dislokasyon o bali-dislokasyon ng posteroinferior articular na proseso ng nakapatong na vertebra, sa kaibahan ng mga pinsala sa pagbaluktot, kung saan ang mga bali ng anterior-superior articular na proseso ng pinagbabatayan na vertebra ay mas karaniwan.

[ 8 ]

Paggamot ng extension injuries ng III-VII cervical vertebrae

Ang pagpili ng paggamot para sa extension ng mga pinsala ng cervical spine ay depende sa antas ng mga klinikal na pagpapakita, na sumasalamin sa anatomical at physiological na mga pagbabago na dulot ng pinsala. Dapat itong bigyang-diin na ang mga pinsala sa extension, maliban sa mga kaso na may matinding pinsala sa posterior supporting structures, na hindi gaanong karaniwan, ay karaniwang matatag kapag ang cervical spine ay inilagay sa isang nakabaluktot na posisyon. Ito ay higit na tumutukoy sa pagpili ng paraan ng paggamot.

Sa kaso ng menor de edad na anterior displacement ng nakapatong na vertebral body, menor de edad na minimal na pagpapakita ng mga sintomas ng neurological o ang kanilang kumpletong kawalan, ang paggamot ay limitado sa immobilization na may craniothoracic bandage o plaster collar ng Shantz type sa loob ng 3-6 na buwan. Ang pagbabala sa mga kasong ito ay karaniwang paborable. Karaniwan pagkatapos ng 4-6 na buwan, ang isang kusang nauuna na bloke ng buto ay nakita sa radiographically dahil sa calcification ng anterior longitudinal ligament.

Sa pagkakaroon ng isang mas malinaw na anterior displacement, ang pagbabawas ay isinasagawa nang sabay-sabay sa pamamagitan ng manu-manong paraan sa pamamagitan ng pagbibigay ng kinakailangang extension, o sa pamamagitan ng traksyon gamit ang isang Glisson loop, o sa pamamagitan ng skeletal traction ng mga buto ng cranial vault. Ang traksyon ay nakadirekta sa mahabang axis ng gulugod at medyo posteriorly. Sa pagkamit ng pagbawas, ang immobilization ay isinasagawa gamit ang isa sa mga nabanggit na pamamaraan.

Sa pagkakaroon ng malubhang kawalang-tatag, ang traksyon ay kontraindikado. Sa mga kasong ito, dapat isagawa ang panlabas o panloob na immobilization.

Sa mga kaso ng malubhang kawalang-tatag ng gulugod na may mga neurological disorder, ang pagbabago ng mga nilalaman ng spinal canal at panloob na immobilization ay ipinahiwatig. Ito ay nakamit sa pamamagitan ng surgical intervention. Ang pangangailangan para sa maaasahang panloob na immobilization sa hindi matatag na mga pinsala ay halata at naiintindihan. Sa mga kaso ng medyo matatag na extension ng mga pinsala sa cervical vertebrae, na nangangailangan ng rebisyon ng mga nilalaman ng spinal canal, at samakatuwid ay laminectomy, ang pangangailangan para sa pangunahing maagang panloob na immobilization ay idinidikta ng katotohanan na sa panahon ng laminectomy, ang posterior na sumusuporta sa mga istruktura ng vertebrae na nagbibigay ng katatagan sa gulugod ay tinanggal, at ang pinsala ay nagiging hindi matatag. Itinuturing naming delikado ang mga pagtatangka sa saradong pagbabawas ng displaced vertebrae sa mga kasong ito. Ang saradong pagbawas ay maaaring kumplikado sa pagkakaroon ng mga libreng fragment ng buto sa lugar ng mga ugat ng mga arko o articular na proseso, at higit sa lahat, hindi ito nagbibigay ng kakayahang baguhin ang mga nilalaman ng spinal canal. Sa panahon ng saradong pagbabawas, ang posibilidad ng karagdagang pangalawang pinsala sa spinal cord ay hindi maaaring itapon.

Ang paghahanda bago ang operasyon, kawalan ng pakiramdam, at ang posisyon ng pasyente sa operating table ay katulad ng mga inilarawan para sa occipitospondylodesis. Ang paunang aplikasyon ng skeletal traction sa cranial vault bones ay talagang kinakailangan.

Gamit ang posterior median na diskarte sa kahabaan ng linya na nagkokonekta sa mga tuktok ng mga spinous na proseso, ang malambot na mga tisyu ay hinihiwalay sa bawat layer nang mahigpit sa kahabaan ng midline sa kinakailangang lawak. Ang lugar ng pinsala ay nakalantad. Ang mga spinous na proseso at mga arko ay nakabalangkas upang hindi bababa sa dalawang arko ang nakalantad sa itaas at ibaba ng lugar ng pinsala. Ginagawa ang lampectomy sa kinakailangang lawak.

Ang pamamaraan ng laminectomy ay kilala, bibigyan lamang namin ng pansin ang mga sumusunod na puntos. Ang haba ng paghiwa ng balat ay idinidikta ng antas ng laminectomy at ang antas ng pagpapahayag ng subcutaneous fat at pinagbabatayan na mga kalamnan. Dahil ang mga tuktok ng mga articular na proseso sa cervical region ay matatagpuan medyo malalim at sakop ng malakas na cervical muscles, ang paghiwa ay dapat gawin nang mahigpit sa kahabaan ng midline sa pamamagitan ng nuchal ligament, mahirap sa mga sisidlan. Ang skeletonization ng mga spinous na proseso ng cervical vertebrae ay nagpapakita ng ilang mga paghihirap dahil sa bifurcation ng kanilang mga tuktok. Hindi gaanong mahirap ang skeletonization ng mga arko ng cervical vertebrae dahil sa kanilang kadaliang kumilos at medyo mababa ang lakas. Ang skeletonization ay dapat isagawa sa subperiosteally na may kaunting paggamit ng scalpel. Pagkatapos ng dissection ng periosteum, ang detatsment ng malambot na mga tisyu mula sa mga lateral surface ng spinous na proseso at mga arko ay isinasagawa gamit ang isang sapat na malawak na raspatory o, mas mabuti, isang pait. Inirerekomenda ng IS Babchin ang pagsasagawa ng blunt detachment sa pamamagitan ng gauze ball. Ang maliliit na litid at kalamnan na nakakabit sa mga spinous na proseso at mga arko na hindi hiwalay ay pinuputol gamit ang gunting. Ang malambot na tisyu ay hiwalay sa magkabilang panig. Upang ihinto ang pagdurugo, ang puwang sa pagitan ng mga spinous na proseso at mga arko sa isang gilid at ang hiwalay na malambot na tissue sa kabilang banda ay mahigpit na natatakpan ng mga pamunas ng gauze na binabad sa mainit na asin. Ang pagdurugo mula sa mas malaki, kadalasang mga venous vessel ay pinipigilan ng electrocoagulation.

Ang mga spinous na proseso ay kinakagat sa kanilang mga base gamit ang mga curved o bayonet-shaped nippers at, pagkatapos putulin ang mga ligament na humahawak sa kanila, sila ay tinanggal. Gamit ang mga bone nipper na may malalaking bilugan na panga, ang karagdagang tissue ng buto ay tinanggal sa lugar ng base ng mga spinous na proseso. Sa isang lugar, gamit ang mga nippers, ang tissue ng buto ay pinanipis at inalis nang labis na ang isang depekto sa buto ay nabuo. Sa pamamagitan ng depektong ito, gamit ang isang laminectomy, ang mga arko ay unti-unting kinakagat - laminectomy. Ang pag-aalaga ay dapat gawin kapag inaalis ang mga lateral na seksyon ng mga arko malapit sa kanilang mga ugat, kung saan may mga di-collapsible na venous trunks. Ang lahat ng mga manipulasyong ito ay nangangailangan ng espesyal na pangangalaga sa mga kondisyon ng isang nasirang gulugod. Ang nakalantad na epidural tissue ay kadalasang nababalot ng dugo at walang madilaw-dilaw na kulay na likas dito. Ang tissue ay pinaghihiwalay ng isang makitid na medullary scapula at binalatan. Nalantad ang dura mater. Kapag pinuputol ito, dapat iwasan ng isa na mapinsala ang pinagbabatayan na arachnoid membrane. Ang dural sac ay binubuksan kapag may pangangailangan na suriin ang spinal cord.

Pagkatapos buksan ang spinal canal, ang isang masusing pagsusuri sa nasirang lugar ay ginaganap. Ang mga libreng maliit na fragment ng buto at mga lugar ng punit na ligament ay tinanggal. Ang partikular na atensyon ay kinakailangan sa rebisyon ng anterior wall ng spinal canal at ang pag-aalis ng mga sanhi na nagiging sanhi ng compression ng mga anterior section ng spinal cord. Kung hindi ito magagawa sa pamamagitan ng posterior approach, ang anterior decompression ay dapat gamitin pagkatapos ng maaasahang panloob na immobilization ng nasirang seksyon ng gulugod.

Ang mga lateral surface ng mga spinous na proseso at ang mga arko ng vertebrae kung saan ang mga grafts ay maaayos ay maingat at lubusang na-skeletonize nang maaga. Tulad ng nabanggit sa itaas, dalawang arko sa itaas at ibaba ng lugar ng pinsala o depekto pagkatapos ng laminectomy ay dapat na malantad. Ang compact bone ay maingat na inalis mula sa nakalantad na mga arko sa kanilang posterior surface, at ang pinagbabatayan na spongy bone ay nakalantad. Ang sapat na malakas na cortical bone grafts na kinuha mula sa tibial crest ay inilalagay sa mga gilid ng mga arko at naayos na may wire suture sa mga arko, kung saan, tulad ng nabanggit sa itaas, ang mga dilaw na ligament ay dati nang pinaghiwalay. Upang gawin ito, gamit ang isang manipis na elevator na ipinasok sa pagitan ng nauunang ibabaw ng bawat arko at ang posterior na ibabaw ng dural sac, ang dural sac ay sapat na itinulak pasulong upang payagan ang wire na maipasa. Ang isang manipis na wire wrap suture, na sumasakop sa nauuna na ibabaw ng bawat arko at ang posterior surface ng graft sa naaangkop na antas, sa kanan at kaliwa ng linya ng mga proseso ng spinous, matatag at mapagkakatiwalaan na humahawak at inaayos ang cervical vertebrae, na nagbibigay sa gulugod ng nawawalang katatagan. Ang sugat ay tinatahi ng patong-patong. Depende sa kondisyon ng biktima, ang pagkakaroon o kawalan ng magkakatulad na pinsala, ang skeletal traction ay nagpapatuloy sa mga susunod na araw ng mga buto ng cranial vault, at pagkatapos ay isang mahusay na modelo na craniothoracic plaster cast ay inilapat o inilapat kaagad. Sa kawalan ng contraindications mula sa pangkalahatang kondisyon ng biktima, habang ang mga sintomas ng neurological ay bumabalik, maaari siyang ilagay sa kanyang mga paa.

Sa panahon ng postoperative, ang nagpapakilala na paggamot sa gamot ay isinasagawa at ang mga antibiotic ay pinangangasiwaan. Ayon sa mga indikasyon, kung kinakailangan, ang dehydration therapy ay inireseta.

Ang tagal ng panlabas na immobilization ay nakasalalay sa mga katangian ng nakaraang pinsala sa extension, ang lawak at pagkalat ng laminectomy, at ang antas ng pagiging maaasahan at lakas ng panloob na pag-aayos.

Ang tagal ng kapansanan at ang pagbabala ng pinsala ay higit na tinutukoy ng likas na katangian ng pinsala sa spinal cord at ang antas ng mga natitirang sintomas ng neurological. Mas madalas, sa mga pinsalang ito na kumplikado ng paglahok ng spinal cord, ang pagbabala ay hindi gaanong kanais-nais.