Mga sanhi ng pagtaas ng calcium sa dugo (hypercalcemia)

Ngayon, maraming mga sakit at kondisyon na nauugnay sa mataas na antas ng kaltsyum sa dugo. Ito ay totoo lalo na dahil ang nakagawiang pagsusuri sa populasyon na ginagamit ay ang pagtukoy ng kabuuan o ionized na calcium sa serum ng dugo.

Ang hypercalcemia, o tumaas na calcium sa dugo, ay isang kondisyon kung saan ang konsentrasyon ng kabuuang plasma calcium ay lumampas sa 2.55 mmol/L (10.3 mg/dL). Ayon sa pisyolohiya ng metabolismo ng calcium, ang agarang sanhi ng pagtaas ng extracellular calcium ay ang pagtaas ng pagpapakilos nito mula sa tissue ng buto dahil sa mga proseso ng osteoresorptive, pagtaas ng pagsipsip ng calcium sa bituka, o pagtaas ng reabsorption ng mga bato.

Sa pangkalahatang populasyon, ang pangunahing sanhi ng pagtaas ng calcium sa dugo ay ang pangunahing hyperparathyroidism, na bumubuo ng higit sa 80% ng lahat ng mga kaso ng pagtaas ng calcium sa dugo. Sa mga pasyenteng naospital, ang mga malignant na neoplasma ang pangunahing sanhi ng hypercalcemia (50-60%).

Ang pangunahing hyperparathyroidism ay kadalasang nakakaapekto sa mga kababaihan, lalo na sa mga babaeng postmenopausal.

Ang pangalawang hyperparathyroidism ay nangyayari bilang isang resulta ng matagal na pagpapasigla ng mga glandula ng parathyroid sa pamamagitan ng pagbaba ng calcium sa dugo (sa una bilang isang proseso ng compensatory). Samakatuwid, ang sakit na ito, sa karamihan ng mga kaso na nauugnay sa talamak na pagkabigo sa bato, ay hindi nailalarawan sa pamamagitan ng hypercalcemia, ngunit sa pamamagitan ng hypo- o normocalcemia. Ang pagtaas ng calcium sa dugo ay nangyayari sa yugto ng paglipat mula sa pangalawang hyperparathyroidism hanggang sa tersiyaryo (ibig sabihin, sa proseso ng pagbuo ng autonomization ng hyperplastic o adenomatously binago na mga glandula ng parathyroid sa matagal na pangalawang hyperparathyroidism - sa kasong ito, ang feedback at sapat na synthesis ng parathyroid hormone ay nawala). Bilang karagdagan, ang mga pagtatangka na suspindihin ang proseso ng compensatory hyperplasia at hyperfunction ng mga glandula ng parathyroid sa pangalawang hyperparathyroidism sa pamamagitan ng pagrereseta ng mga paghahanda ng calcium at malalaking dosis ng aktibong bitamina D3 ay kadalasang humahantong sa iatrogenic hypercalcemia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ang mga pangunahing dahilan para sa pagtaas ng calcium sa dugo

• Pangunahing hyperparathyroidism
  • Pangunahing hyperparathyroidism ihiwalay;
  • Pangunahing hyperparathyroidism bilang bahagi ng MEN 1, MEN 2a;
• Tertiary hyperparathyroidism
• Malignant neoplasms:
  • mga sakit sa dugo: multiple myeloma, Burkitt's lymphoma, Hodgkin's lymphoma
  • mga solidong tumor na may metastases sa buto: kanser sa suso, kanser sa baga
  • mga solidong tumor na walang metastases sa buto: hypernephroma, squamous cell carcinoma
• Granulomatosis
  • Sarcoidosis, tuberculosis
• Mga sanhi ng Iatrogenic
  • Thiazide diuretics, paghahanda ng lithium, pagkalasing sa bitamina D, hypervitaminosis A;
  • Milk-alkali syndrome;
  • Immobilization
• Pamilyang hypocalciuric hypercalcemia
• Mga sakit sa endocrine
  • Thyrotoxicosis, hypothyroidism, hypercorticism, hypocorticism, pheochromocytoma, acromegaly, sobrang somatotropin at prolactin

Malignant neoplasms

Sa mga pasyente na sumasailalim sa paggamot sa ospital, ang pinakakaraniwang sanhi ng hypercalcemia ay iba't ibang mga malignant neoplasms. Ang mga sanhi ng pagtaas ng calcium sa dugo sa mga malignant na tumor ay hindi pareho, ngunit ang mas mataas na pinagmumulan ng calcium na pumapasok sa dugo ay halos palaging bone resorption.

Ang mga sakit sa hematological tumor - myeloma, ilang uri ng lymphoma at lymphosarcoma - nakakaapekto sa tissue ng buto sa pamamagitan ng paggawa ng isang espesyal na grupo ng mga cytokine na nagpapasigla sa mga osteoclast, na nagiging sanhi ng bone resorption, ang pagbuo ng mga pagbabago sa osteolytic o nagkakalat ng osteopenia. Ang nasabing foci ng osteolysis ay dapat na makilala mula sa fibrocystic osteitis, katangian ng malubhang hyperparathyroidism. Karaniwan silang may malinaw na tinukoy na mga hangganan, kadalasang humahantong sa mga pathological fracture.

Ang pinakakaraniwang sanhi ng hypercalcemia sa mga malignant na tumor ay mga solidong tumor na may metastases sa buto. Mahigit sa 50% ng lahat ng kaso ng hypercalcemia na nauugnay sa malignancy ay kanser sa suso na may malalayong metastases sa buto. Sa ganitong mga pasyente, ang osteoresorption ay nangyayari alinman dahil sa lokal na synthesis ng osteoclast-activating cytokines o prostaglandin, o sa pamamagitan ng direktang pagkasira ng bone tissue ng metastatic tumor. Ang mga naturang metastases ay karaniwang maramihan at maaaring matukoy sa pamamagitan ng radiography o scintigraphy).

Sa ilang mga kaso, ang hypercalcemia ay nangyayari sa mga pasyente na may malignant na mga tumor na walang metastases sa buto. Ito ay tipikal para sa iba't ibang squamous cell carcinomas, renal cell carcinoma, breast cancer, o ovarian cancer. Noong nakaraan, ang kundisyong ito ay naisip na sanhi ng ectopic na produksyon ng parathyroid hormone. Gayunpaman, ang mga modernong pag-aaral ay nagpapahiwatig na ang mga malignant na tumor ay napakabihirang gumagawa ng tunay na parathyroid hormone. Ang antas nito, kapag tinutukoy ng mga karaniwang pamamaraan ng laboratoryo, ay pinipigilan o ganap na hindi matukoy, sa kabila ng pagkakaroon ng hypophosphatemia, phosphaturia, at pagtaas ng nephrogenic cAMP sa ihi. Ang parathyroid hormone-like peptide ay nahiwalay kamakailan mula sa ilang anyo ng mga tumor na nauugnay sa hypercalcemia na walang metastases sa buto. Ang peptide na ito ay higit na malaki kaysa sa katutubong molekula ng parathyroid hormone, ngunit naglalaman ng isang N-terminal na fragment ng chain nito, na nagbubuklod sa mga receptor ng parathyroid hormone sa buto at bato, na ginagaya ang marami sa mga hormonal effect nito. Ang parathyroid hormone-like peptide na ito ay kasalukuyang matutukoy ng mga karaniwang laboratory kit. Posible na ang iba pang mga anyo ng peptide ay nauugnay sa mga indibidwal na tumor ng tao. Mayroon ding posibilidad na ang ilang mga tumor (hal., lymphoma o leiomyoblastoma) ay abnormal na nag-synthesize ng aktibong 1,25(OH)2-vitamin D3, na humahantong sa pagtaas ng intestinal calcium absorption, na nagiging sanhi ng pagtaas ng blood calcium, bagama't ang pagbaba sa blood vitamin D level ay tipikal sa malignant solid tumor.

Sarcoidosis

Ang Sarcoidosis ay nauugnay sa hypercalcemia sa 20% ng mga kaso at may hypercalciuria sa hanggang 40% ng mga kaso. Ang mga sintomas na ito ay inilarawan din sa iba pang mga granulomatous na sakit tulad ng tuberculosis, leprosy, berylliosis, histioplasmosis, at coccidioidomycosis. Ang sanhi ng hypercalcemia sa mga kasong ito ay tila hindi kinokontrol na labis na conversion ng mababang aktibidad na 25(OH)-vitamin Dg sa potent metabolite 1,25(OH)2D3 dahil sa pagpapahayag ng 1a-hydroxylase sa mononuclear cells ng granulomas.

Mga sakit sa endocrine at nadagdagan ang calcium sa dugo

Maraming mga endocrine disease ang maaari ding mangyari sa katamtamang hypercalcemia. Kabilang dito ang thyrotoxicosis, hypothyroidism, hypercorticism, hypocorticism, pheochromocytoma, acromegaly, labis na somatotropin at prolactin. Bukod dito, kung ang labis na mga hormone ay kumikilos pangunahin sa pamamagitan ng pagpapasigla sa pagtatago ng parathyroid hormone, kung gayon ang kanilang kakulangan ng mga hormone ay humahantong sa isang pagbawas sa mga proseso ng mineralization ng buto. Bilang karagdagan, ang mga thyroid hormone at glucocorticoids ay may direktang osteoresorptive effect, na nagpapasigla sa aktibidad ng mga osteoclast, na nagiging sanhi ng pagtaas ng calcium sa dugo.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mga gamot

Pinasisigla ng thiazide diuretics ang calcium reabsorption at sa gayon ay nagpapataas ng calcium ng dugo.

Ang epekto ng mga paghahanda ng lithium ay hindi pa ganap na naipaliwanag. Ito ay pinaniniwalaan na ang lithium ay nakikipag-ugnayan kapwa sa mga receptor ng calcium, binabawasan ang kanilang pagiging sensitibo, at direkta sa mga selulang parathyroid, na nagpapasigla sa kanilang hypertrophy at hyperplasia na may matagal na paggamit. Binabawasan din ng Lithium ang functional na aktibidad ng thyrocytes, na humahantong sa hypothyroidism, na nagsasangkot din ng iba pang, hormonal, na mga mekanismo ng hypercalcemia. Ang epektong ito ng elementong ito ay humantong sa pagkakakilanlan ng isang hiwalay na anyo ng pangunahing hyperparathyroidism - lithium-induced hyperparathyroidism.

Ang tinatawag na milk-alkali syndrome, na nauugnay sa napakalaking paggamit ng labis na calcium at alkalis na may pagkain, ay maaaring humantong sa nababalik na hypercalcemia. Bilang isang patakaran, ang isang pagtaas sa kaltsyum sa dugo ay sinusunod sa mga pasyente na walang kontrol na tinatrato ang hyperacid gastritis o peptic ulcer na may mga alkalizing na gamot at sariwang gatas ng baka. Maaaring maobserbahan ang metabolic alkalosis at pagkabigo sa bato. Ang paggamit ng mga proton pump inhibitors at H2 blockers ay makabuluhang nabawasan ang posibilidad ng kundisyong ito. Kung pinaghihinalaan ang milk-alkali syndrome, hindi dapat kalimutan ng isa ang tungkol sa posibleng kumbinasyon ng peptic ulcer (na may patuloy na malubhang kurso), gastrinoma at pangunahing hyperparathyroidism sa loob ng balangkas ng variant ng MEN 1 syndrome o Zollinger-Ellison syndrome.

Mga sanhi ng Iatrogenic

Ang estado ng matagal na immobilization, lalo na ang kumpletong immobilization, ay humahantong sa hypercalcemia dahil sa pinabilis na resorption ng buto. Ang hindi lubos na maipaliwanag na epekto na ito ay nauugnay sa kawalan ng gravity at mga pagkarga sa balangkas. Ang pagtaas ng calcium sa dugo ay nabubuo sa loob ng 1-3 linggo pagkatapos magsimula ng bed rest dahil sa mga orthopedic procedure (plaster cast, skeletal traction), spinal injuries o neurological disorders. Sa pagpapatuloy ng mga physiological load, ang estado ng metabolismo ng calcium ay normalizes.

Kabilang sa mga iatrogenic na sanhi ang labis na dosis ng bitamina D at A, pangmatagalang paggamit ng thiazide diuretics, at mga paghahanda sa lithium.

Ang hypervitaminosis D, tulad ng ipinahiwatig sa itaas, ay nagdudulot ng hypercalcemia sa pamamagitan ng pagtaas ng pagsipsip ng calcium sa bituka at pagpapasigla ng osteoresorption sa pagkakaroon ng parathyroid hormone.

Mga namamana na sakit na humahantong sa hypercalcemia

Ang benign familial hypocalciuric hypercalcemia ay isang autosomal dominant hereditary pathology na nauugnay sa isang mutation ng mga receptor na sensitibo sa calcium, na nagpapataas ng threshold ng kanilang sensitivity. Ang sakit ay nagpapakita ng sarili mula sa kapanganakan, nakakaapekto sa higit sa kalahati ng mga kamag-anak sa dugo at banayad, hindi gaanong mahalaga sa klinika. Ang sindrom ay nailalarawan sa pamamagitan ng hypercalcemia (binibigkas), hypocalciuria (mas mababa sa 2 mmol/araw), isang nabawasan na ratio ng calcium clearance sa creatinine clearance (mas mababa sa 1%), moderately elevated o upper-normal na antas ng parathyroid hormone sa dugo. Minsan mayroong katamtamang nagkakalat na hyperplasia ng mga glandula ng parathyroid.

Ang idiopathic hypercalcemia ng kamusmusan ay isang bihirang genetic disorder na nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng intestinal calcium absorption. Ang pagtaas ng calcium ay dahil sa tumaas na sensitivity ng mga enterocyte receptors sa bitamina D o pagkalasing sa bitamina D (karaniwan ay sa pamamagitan ng katawan ng isang ina na nagpapasuso na kumukuha ng mga suplementong bitamina).

Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng pangunahing hyperparathyroidism at iba pang mga hypercalcemia ay madalas na kumakatawan sa isang malubhang problema sa klinikal, ngunit ang ilang mga pangunahing probisyon ay nagpapahintulot sa amin na mahigpit na paliitin ang hanay ng mga posibleng sanhi ng patolohiya.

Una sa lahat, dapat itong isaalang-alang na ang pangunahing hyperparathyroidism ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang hindi sapat na pagtaas sa antas ng parathyroid hormone sa dugo (hindi naaayon sa mataas o upper-normal na antas ng extracellular calcium). Ang sabay-sabay na pagtaas ng calcium at parathyroid hormone sa dugo ay maaaring makita bilang karagdagan sa pangunahing hyperparathyroidism sa tertiary hyperparathyroidism at familial hypocalciuric hypercalcemia. Gayunpaman, ang pangalawa at, nang naaayon, ang kasunod na tertiary hyperparathyroidism ay may mahabang kasaysayan at katangian ng paunang patolohiya. Sa familial hypocalciuric hypercalcemia, mayroong pagbaba sa calcium excretion na may ihi, familial na kalikasan ng sakit, maagang pagsisimula nito, mataas na antas ng calcium sa dugo na may bahagyang pagtaas sa parathyroid hormone sa dugo, na hindi tipikal para sa pangunahing hyperparathyroidism.

Ang iba pang mga anyo ng hypercalcemia, maliban sa napakabihirang ectopic na pagtatago ng parathyroid hormone ng mga neuroendocrine tumor ng iba pang mga organo, ay sinamahan ng natural na pagsugpo sa antas ng parathyroid hormone sa dugo. Sa kaso ng humoral hypercalcemia sa mga malignant na tumor na walang metastases sa buto, ang isang parathyroid hormone-like peptide ay maaaring makita sa dugo, habang ang antas ng katutubong parathyroid hormone ay magiging malapit sa zero.

Para sa isang bilang ng mga sakit na nauugnay sa pagtaas ng pagsipsip ng calcium sa bituka, ang mataas na antas ng 1,25(OH)2 -bitamina D3 sa dugo ay maaaring matukoy sa laboratoryo.

Ang iba pang mga paraan ng instrumental diagnostics ay nagbibigay-daan sa amin na makita ang mga pagbabago sa mga buto, bato, at parathyroid gland mismo na katangian ng pangunahing hyperparathyroidism, sa gayon ay nakakatulong na makilala ito mula sa iba pang mga variant ng hypercalcemia.