Mga sintomas ng apendisitis: ano ang dapat pansinin?

Ang mga unang palatandaan ng apendisitis ay kinabibilangan ng periumbilical colic. Ang lokal na sakit ay kasabay ng pangangati ng parietal peritoneum. Ang sakit ay tumataas sa loob ng 24 na oras, na sinamahan ng pagduduwal, pagsusuka, at pagkawala ng gana. [ 1 ] Sa 3.5% ng mga kaso ng appendicitis, ang malalim na palpation ng kaliwang iliac fossa ay nagdudulot ng pananakit sa kanang iliac fossa, na tinatawag na Rovsing's sign. [ 2 ] Kung ang pasyente ay may positibong Rovsing's sign, isang barium swallow ang ginagamit upang kumpirmahin ang diagnosis. Sa una, ang paraan ng paglunok ng barium ay natagpuan na 95% tumpak. [ 3 ]

Mga sintomas na nagpapahintulot sa diagnosis

Ang pananakit ng tiyan ay ang pangunahing reklamo ng mga pasyenteng may talamak na apendisitis. Ang diagnostic sequence ng colicky central abdominal pain na sinundan ng pagsusuka at paglipat ng sakit sa kanang iliac fossa ay unang inilarawan ni Murphy ngunit maaaring naroroon lamang sa 50% ng mga pasyente. Karaniwan, inilalarawan ng pasyente ang periumbilical colic na tumataas ang intensity sa unang 24 na oras, nagiging pare-pareho at matalas, at lumilipat sa kanang iliac fossa. Ang unang sakit ay tinutukoy na sakit na nagreresulta mula sa visceral innervation ng midgut, at ang naisalokal na sakit ay dahil sa pagkakasangkot ng parietal peritoneum pagkatapos ng pag-unlad ng proseso ng pamamaga. Ang pagkawala ng gana sa pagkain ay madalas na pangunahing katangian, at ang paninigas ng dumi at pagduduwal ay karaniwan. Ang labis na pagsusuka ay maaaring magpahiwatig ng pag-unlad ng pangkalahatang peritonitis pagkatapos ng pagbubutas ngunit bihira ang pangunahing tampok ng simpleng apendisitis. Ang isang meta-analysis ng mga sintomas at palatandaan na nauugnay sa pagtatanghal ng acute appendicitis ay nabigo upang makilala ang anumang diagnostic na tampok, ngunit ipinakita na ang paglipat ng sakit ay nauugnay sa diagnosis ng acute appendicitis.[ 4 ]

Ang klasikong pagtatanghal na ito ay maaaring maimpluwensyahan ng edad ng pasyente at ang anatomikal na posisyon ng apendiks. Ang mga pasyente sa sukdulan ng edad ay maaaring magpakita ng mga diagnostic na hamon dahil sa isang hindi tiyak na pagtatanghal, madalas na may banayad na klinikal na mga tampok. Ang mga sanggol at maliliit na bata ay madalas na lumilitaw na nag-aalis, at ang mga matatanda ay maaaring mukhang nalilito. Ang isang mataas na index ng hinala para sa talamak na appendicitis ay kinakailangan sa mga pasyenteng ito.

Anatomical na aspeto ng acute appendicitis manifestation

Ang appendix ay isang tubular na istraktura na nakakabit sa base ng cecum sa punto kung saan pumapasok ang taeniae coli. Sa mga nasa hustong gulang, ito ay humigit-kumulang 8–10 cm ang haba at kumakatawan sa hindi nabuong distal na dulo ng malaking cecum na nakikita sa ibang mga hayop. Sa mga tao, ito ay itinuturing na isang vestigial organ, at ang talamak na pamamaga ng istrukturang ito ay tinatawag na acute appendicitis.

• Retrocecal/retrocolic (75%) - kadalasang nagpapakita ng pananakit ng kanang lumbar, lambot sa pagsusuri. Ang katigasan ng kalamnan at lambot sa malalim na palpation ay madalas na wala dahil sa proteksyon mula sa nakapatong na cecum. Sa posisyong ito, ang kalamnan ng psoas ay maaaring inis, na nagiging sanhi ng pagbaluktot ng balakang at pagtaas ng pananakit sa extension ng balakang (tanda ng psoas strain).
• Subcecum at pelvic region (20%) - suprapubic pain at urinary frequency ay maaaring mangibabaw. Ang pagtatae ay maaaring magresulta mula sa pangangati ng tumbong. Maaaring wala ang lambot ng tiyan, ngunit ang paglalambing ng tumbong o vaginal ay maaaring nasa kanang bahagi. Ang microscopic hematuria at leukocytes ay maaaring naroroon sa urinalysis.
• Pre- at post-ileal (5%) - maaaring wala ang mga palatandaan at sintomas. Maaaring mas malala ang pagsusuka at ang pagtatae ay maaaring magresulta mula sa pangangati ng distal na ileum.

Ang pag-aaral ay nagbibigay ng medyo malinaw na larawan sa anyo ng mga partikular na sintomas. Mahigit sa dalawang daan sa kanila ang inilarawan, ngunit hindi lahat ng mga ito ay may ganap na pagiging maaasahan ng diagnostic, ngunit ang sabay-sabay na kumbinasyon ng tatlo o apat sa kanila ay malinaw na nagpapahiwatig ng pag-unlad ng apendisitis.

Survey

Ang pasyente ay madalas na nagpapakita ng pamumula, pagkatuyo ng dila, at kaugnay na mabahong amoy mula sa bibig. Ang lagnat (hanggang 38°C) na may tachycardia ay hindi karaniwan. Ang pagsusuri sa tiyan ay nagpapakita ng lokal na lambot at tigas ng kalamnan kasunod ng lokalisasyon ng pananakit sa kanang iliac fossa. Ang rebound tenderness ay naroroon ngunit hindi dapat ma-induce upang maiwasang maabala ang pasyente. Madalas na nalaman ng mga pasyente na ang paggalaw ay nagpapataas ng sakit, at kung hihilingin sa pag-ubo, ang sakit ay madalas na naisalokal sa kanang iliac fossa. Ang lugar ng pinakamaraming lambot ay madalas na sinasabing higit sa McBurney's point, na dalawang-katlo ng daan sa isang linyang iginuhit mula sa pusod hanggang sa anterior superior iliac spine. Maaaring normal ang mga pagsusuri sa rectal at vaginal, bagama't maaaring may lambot sa kanang bahagi, lalo na sa proseso ng pelvic. Ang lambing sa pagsusuri sa tumbong ay maaaring nagpapahiwatig ng, ngunit hindi diagnostic ng, appendicitis. Ang percussion tenderness, guarding at rebound tenderness ay ang pinaka-maaasahang clinical findings na nagpapahiwatig ng diagnosis ng acute appendicitis.

Ang nangunguna at ganap na pathognomonic sa mga ito ay ang pag-igting ng anterior abdominal wall (sintomas ng depensa) at isang positibong sintomas ng Shchetkin-Blumberg sa kanang iliac na rehiyon. Sa iba pang mga sintomas ng appendicitis, ang mga sumusunod ay nakatanggap ng pinakamalaking pagkilala:

• Sintomas ng Bartomier-Michelson. Ang pasyente ay inilagay sa kaliwang bahagi. Kapag palpating ang kanang iliac na rehiyon, lumilitaw ang sakit, at kumpara sa paunang lokalisasyon, lumilipat ito nang mas medially.
• Sintomas ng Voskresensky. Ang pasyente ay nakahiga sa kanyang likod. Ang kamiseta ay hinila pataas gamit ang kaliwang kamay, at gamit ang kanang kamay ay inilipat ito mula sa epigastrium sa kanang bahagi, lumilitaw ang sakit sa lugar ng apendiks.
• Sintomas ng Karavanova. Pindutin ang kanang ibabang bahagi gamit ang palad, hawakan hanggang humupa ang sakit, pagkatapos ay hilingin sa pasyente na umubo. Sa apendisitis, lumilitaw muli ang sakit. Inilalarawan ni Kushnirenko ang parehong pamamaraan nang hindi pinindot.
• Sintomas ni Lennander. Ang pagkakaiba sa temperatura sa kilikili at tumbong ay higit sa 1°.
• Sintomas ng Obraztsova. Tumaas na pananakit sa kanan kapag itinataas ang kanang ibabang paa. Nabanggit na may retrocecally located appendix.
• Sintomas ni Razdolsky. Ang maingat na pag-tap gamit ang martilyo o nakabaluktot na daliri sa kanan ay nagdudulot ng pananakit. Ito ang pinakamaagang sintomas.
• Sintomas ni Rovsing. Ang pagtulak sa kaliwang iliac na rehiyon ay nagdudulot ng pagtaas ng pananakit sa kanang rehiyon dahil sa pag-aalis ng gas at pag-uunat ng cecum.
• Sintomas ni Sitkovsky. Kung ang isang pasyente na nakahiga sa kanyang likod o kanang bahagi ay lumiko sa kaliwa, siya ay magkakaroon o magpapatindi ng pananakit sa kanang bahagi sa ibaba.
• Sintomas ng Yaure-Rozanova. Lumalabas ang pananakit kapag pinipindot ng daliri ang tatsulok ni Petit.

Iminungkahi ni Gabai na tukuyin ang sintomas ng Shchetkin-Blumberg sa Petit triangle.

Sa lahat ng mga kahina-hinalang kaso, mas mahusay na pumunta para sa isang diagnostic na laparotomy kaysa sa makaligtaan ang apendisitis, ang mga sintomas nito ay madalas na hindi tipikal at pinapayagan ang pagbuo ng peritonitis. Ang isang klinikal na larawan na katulad ng talamak na appendicitis ay ibinibigay ng typhlitis, terminal ileitis (Crohn's disease), Meckel's diverticulitis, ngunit ang pagkakaiba-iba sa karamihan ng mga kaso ay nakakamit lamang sa panahon ng operasyon. Ang mga pagkakaiba-iba ng diagnostic sa karamihan ng mga kaso ay kailangang isagawa nang tumpak sa patolohiya ng babaeng genital tract, at ang mga gynecologist, kahit na pagkatapos kumonsulta sa pasyente, muli siyang ibalik sa siruhano na may kahilingan na ibukod ang apendisitis. Sa kasong ito, ginagamit ang ilang medyo nagbibigay-kaalaman na mga sintomas.

• Sintomas ni Zelheim. Sa digital rectal examination, ang pampalapot, pag-igting at lambot sa kanang uterosacral ligament ay nagpapahiwatig ng salpingitis.
• Sintomas ni Karla. Ang pasyente ay hinihiling na humiga sa kaliwang bahagi, at ang presyon ay inilalapat sa punto ng McBurney (sa gitna ng spinous-umbilical line). Sa talamak na appendicitis, ang pasyente ay nakakaranas ng sakit, ngunit walang sakit sa salpingo-oophoritis.
• Sintomas ng Kruglova. Sa apendisitis, ang paglaki ng ESR ay mabagal, na may pamamaga ng mga appendage na ito ay napakabilis.
• Sintomas ng Posner. Sa panahon ng pagsusuri sa vaginal, ang cervix ay hinahawakan gamit ang dalawang daliri at ginagawa ang parang pendulum na paggalaw. Sa mga sakit ng babaeng genital area, lumilitaw ang medyo matalim na sakit.
• Sintomas ng Promtova. Kapag sinusuri sa pamamagitan ng tumbong, pindutin ang ilalim ng puwang ng Douglas. Sa talamak na apendisitis, lumilitaw ang sakit, at sa pamamaga ng mga appendage ay walang sakit, ngunit lilitaw ito kapag ang matris ay itinaas.

Anong pananaliksik ang makakatulong?

Ang mga espesyal na pagsisiyasat upang kumpirmahin ang diagnosis ng acute appendicitis ay bihirang kailanganin, at ang diagnosis ay pangunahing klinikal. Walang tiyak na diagnostic test para sa appendicitis, ngunit ang maingat na paggamit ng simpleng pagsusuri sa ihi at dugo, lalo na sa nagpapasiklab na tugon, ay dapat pahintulutan ang iba pang mga pathologies na maibukod at magbigay ng karagdagang ebidensya upang suportahan ang klinikal na diagnosis ng appendicitis.

Pagsisiyasat ng talamak na apendisitis:

• Pagsusuri ng ihi - hanggang 40% ay maaaring magkaroon ng mga paglihis.
• Pagsusuri sa pagbubuntis - upang ibukod ang pagbubuntis.
• Pangkalahatang pagsusuri ng dugo: neutrophilic (>75%), ang leukocytosis ay nangingibabaw sa 80-90%.
• C-reactive protein - maaaring tumaas, ngunit ang kawalan nito ay hindi dapat ibukod ang diagnosis ng apendisitis.

Kasama sa mandatory examination complex ang mga pagsusuri sa dugo na may pagkalkula ng LII, ihi, biochemistry ng dugo. Bukod dito, sa mga nagdududa na kaso, ang dynamic na pagmamasid at paulit-ulit na pag-aaral ay sapilitan. Sa napaka-duda na mga kaso at para sa differential diagnostics na may patolohiya ng babaeng genital area, maaaring magsagawa ng pagbutas ng posterior vaginal fornix o laparoscopy; Ang mga pamamaraan ng ultrasound at radiological, kabilang ang laterography, ay hindi nagbibigay-kaalaman.

Sa kasalukuyan, ang diagnosis ay ginagawa gamit ang helical CT at stepwise compression color Doppler.[ 5 ] Ang diagnosis ay maaaring gawin batay sa patuloy na sakit sa kanang lower quadrant at isang visualized na apendiks na higit sa 6 mm ang lapad.[ 6 ] Itinuturo ng mga bagong pag-aaral ang bisa ng MRI, na nag uulat ng sensitivity ng 96–96.8% at isang specificity ng 96–97 %. Ang pagsasama ng bagong modality na ito ay magbibigay-daan sa mga pasyente tulad ng mga bata na maiwasan ang pagkakalantad sa radiation at intravenous contrast habang pinapanatili ang katumpakan ng diagnostic. Nahuhulaan ng pagtuklas na ito ang hinaharap na first-line na pagsubok sa mga bata at posibleng sa pangkalahatang populasyon.

Ang sistema ng pagmamarka ng Alvarado ay isa sa mga karaniwang ginagamit na sistema ng pagmamarka upang matukoy ang pangangailangan para sa interbensyon sa operasyon sa apendisitis.

Ang score na 1–4 ay nagpapahiwatig ng “discharged home,” 5–6 ay nagpapahiwatig ng “obserbasyon,” at 7–10 ay nagpapahiwatig ng pangangailangan para sa “kagyat na operasyon.”[ 9 ] Ang sensitivity at specificity ng Alvarado scoring system ay iniulat na 93.5% at 80.6%, ayon sa pagkakabanggit.[ 10 ] Kabilang sa isang pinasimpleng sistema ng pagtugon, na kilala bilang sistema ng pagtugon sa Alvarado. walong variable. Ang mga variable na ito ay pagsusuka, sakit sa kanang lower quadrant, rebound tenderness, muscle guarding, white blood cell count, neutrophil percentage, C-reactive protein (CRP), at temperatura ng katawan.[ 11 ]

Ang iskor na 0–4 ay nagpapahiwatig ng “paglabas sa bahay,” 5–8 ay nagpapahiwatig ng “pagmamasid,” at 9–12 ay nagpapahiwatig ng pangangailangang “magsagawa ng operasyon.” Sa isang pag-aaral na naghahambing ng appendicitis inflammatory response scoring system sa Alvarado scoring system, ang sensitivity ng appendicitis inflammatory response scoring system ay 93% kumpara sa 90% gamit ang Alvarado scoring system, na may specificity na 85% kumpara sa 55%, ayon sa pagkakabanggit. [ 12 ]. Ang iba pang sistema ng pagmamarka ay lumitaw, kabilang ang Fenyo, Eskelinen, Tzakis, at Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [ 13 ]

Ang mga pagkakaiba-iba ng diagnostic ay isinasagawa nang maingat sa mga kaso ng sakit ng tiyan sa mga bata, lalo na sa pagkakaroon ng angina o tonsilitis, kung saan ang sakit ng tiyan ay sanhi ng mesadenitis at solaritis.

Differential diagnosis ng acute appendicitis

Mga dahilan sa kirurhiko

• Pagbara ng bituka
• Intussusception
• Talamak na cholecystitis
• May butas na peptic ulcer
• Mesenteric adenitis
• Meckel's diverticulitis
• Colonic/appendicular diverticulitis
• Pancreatitis
• Rectus sheath hematoma

Mga sanhi ng urological

• Kanang ureteral colic
• Pyelonephritis sa kanang bahagi
• Impeksyon sa ihi

Mga sanhi ng ginekologiko

• Ectopic na pagbubuntis
• Pagkalagot ng ovarian follicle
• Baliktad na ovarian cyst
• Salpingitis/Pelvic Inflammatory Disease

Therapeutic na dahilan

• Gastroenteritis
• Pulmonya
• Terminal ileitis
• Diabetic ketoacidosis
• Pre-herpetic pain sa lugar ng 10th at 11th spinal nerves sa kanan.
• Porphyria