Myocardial infarction: diagnosis

Ang myocardial infarction ay dapat na pinaghihinalaan sa mga lalaki na higit sa 30 taong gulang at kababaihan na higit sa 40 taong gulang (sa mas bata na edad sa mga pasyente na may diabetes mellitus) kung ang pangunahing sintomas ay pananakit ng dibdib o kakulangan sa ginhawa. Ang sakit ay dapat na naiiba mula sa sakit dahil sa pneumonia, pulmonary embolism, pericarditis, rib fracture, esophageal spasm, acute aortic dissection, renal colic, splenic infarction, o iba't ibang sakit sa tiyan. Sa mga pasyente na may dati nang na-diagnose na hernia, peptic ulcer, o gallbladder pathology, hindi dapat subukan ng clinician na ipaliwanag ang mga bagong sintomas sa pamamagitan lamang ng mga sakit na ito.

Para sa anumang ACS, ang mga diskarte sa pamamahala ng pasyente ay pareho: magsagawa ng paunang at serial ECG, pag-aralan ang aktibidad ng mga enzyme na partikular sa puso sa dinamika, na nagpapahintulot sa amin na makilala ang hindi matatag na angina, HSTHM at STHM. Ang bawat emergency department ay dapat magkaroon ng diagnostic system para sa agarang pagkilala sa mga pasyenteng may pananakit sa dibdib para sa kanilang agarang pagsusuri at ECG. Ang pulse oximetry at chest X-ray ay ginagawa din (pangunahin upang makita ang mediastinal widening, na nagpapahiwatig ng aortic dissection).

[ 1 ]

Electrocardiography

Ang ECG ay ang pinakamahalagang pagsisiyasat at dapat isagawa sa loob ng 10 minuto ng pagpasok. Ang ECG ay isang mahalagang sandali sa pagtukoy ng mga taktika, dahil ang pangangasiwa ng mga fibrinolytic na gamot ay nagdudulot ng benepisyo sa mga pasyenteng may STHM, ngunit maaaring tumaas ang panganib sa mga pasyenteng may HSTHM.

Sa mga pasyenteng may STHM, ang paunang ECG ay karaniwang diagnostic dahil ito ay nagpapakita ng segment elevation > 1 mm sa dalawa o higit pang magkadikit na lead na kumakatawan sa lokasyon ng lesyon. Ang isang abnormal na alon ay hindi kinakailangan para sa diagnosis. Ang ECG ay dapat basahin nang mabuti dahil ang segment elevation ay maaaring maliit, lalo na sa mas mababang mga lead (II, III, aVF). Minsan ang atensyon ng doktor ay nagkakamali na nakatuon sa mga lead na nagpapakita ng segment depression. Sa pagkakaroon ng mga sintomas ng katangian, ang elevation ng segment ay may specificity na 90% at isang sensitivity ng 45% para sa diagnosis ng myocardial infarction. Ang serial analysis ng serye ng ECG (ginagawa tuwing 8 oras sa unang araw, pagkatapos ay araw-araw) ay nagbibigay-daan sa isa na matukoy ang dinamika ng mga pagbabago sa kanilang unti-unting reverse development o ang paglitaw ng mga abnormal na alon, na nagpapahintulot sa isa na kumpirmahin ang diagnosis sa loob ng ilang araw.

Dahil ang nontransmural myocardial infarction ay kadalasang nangyayari sa subendocardial o intramural layer, hindi ito gumagawa ng diagnostic waves o makabuluhang segment elevation. Karaniwan, ang mga naturang myocardial infarction ay nailalarawan sa pamamagitan ng iba't ibang mga pagbabago sa ST-T na hindi gaanong makabuluhan, variable, o hindi tiyak at kung minsan ay mahirap bigyang-kahulugan (HSTHM). Kung ang mga naturang pagbabago ay bumuti (o lumalala) nang medyo may mga paulit-ulit na ECG, malamang ang ischemia. Gayunpaman, kapag ang mga paulit-ulit na ECG ay nananatiling hindi nagbabago, ang diagnosis ng talamak na myocardial infarction ay hindi malamang, at kung ang mga klinikal na natuklasan na nagpapahiwatig ng myocardial infarction ay nagpapatuloy, ang iba pang pamantayan para sa paggawa ng diagnosis ay dapat gamitin. Ang isang normal na ECG sa isang pasyente na walang sakit ay hindi nagbubukod ng hindi matatag na angina; Ang isang normal na electrocardiogram na naitala laban sa background ng sakit na sindrom, bagaman hindi nito ibinubukod ang angina, ay nagpapahiwatig ng posibilidad ng isa pang sanhi ng sakit.

Kung ang right ventricular myocardial infarction ay pinaghihinalaang, ang isang 15-lead ECG ay karaniwang ginagawa; ang mga karagdagang lead ay naitala sa V ₄ R at (upang makita ang posterior myocardial infarction) sa V ₈ at V ₉.

Ang ECG diagnosis ng MI ay mas mahirap kung ang kaliwang bundle branch block ay naroroon dahil ang mga natuklasan ng ECG ay katulad ng sa STHM. Ang elevation ng segment na kaayon ng QRS complex ay nagpapahiwatig ng MI, gayundin ang elevation ng segment na higit sa 5 mm sa hindi bababa sa dalawang precordial lead. Sa pangkalahatan, ang sinumang pasyente na may mga klinikal na tampok na nagpapahiwatig ng MI at ang pagbuo ng kaliwang bundle branch block (o kung hindi ito kilala na naroroon bago ang kaganapan) ay itinuturing bilang isang pasyente na may STHM.

ECG sa myocardial infarction na may Q wave

Malaking-focal na pagbabago. Ang ECG ay ginagamit upang masuri ang myocardial infarction na may Q wave, matukoy ang yugto ng myocardial infarction at i-localize ang malalaking-focal na pagbabago.

Ang pathological Q wave sa karamihan ng mga kaso ay nagsisimulang mabuo pagkatapos ng 2 oras at ganap na nabuo sa loob ng 12-24 na oras. Sa ilang mga pasyente, ang pathological Q wave ay bumubuo sa loob ng isang oras pagkatapos ng pagsisimula ng mga sintomas ng myocardial infarction. AQ wave na may lapad na 0.04 s o higit pa (o 0.03 s kung ang lalim nito ay higit sa 1/3 ng R wave) o ang isang QS complex ay itinuturing na pathological. Bilang karagdagan, anuman, kahit na isang "maliit na" Q wave (q) ay itinuturing na pathological kung ito ay naitala sa chest leads V1-V3 o sa inferior leads (II, III, aVF) - qrS complexes. Iminungkahi ng American College of Cardiologist na isaalang-alang ang mga Q wave na may lapad na 0.03 s o higit pa at may lalim na 1 mm o higit pa, pati na rin ang anumang Q sa mga lead na V1-V3, bilang tanda ng infarction. Ang paglitaw ng kaliwang bundle branch block ay inuri bilang "hindi natukoy na uri ng MI" (ACC, 2001).

Lokalisasyon ng malalaking pagbabago sa focal

Nakaugalian na makilala ang 4 na pangunahing lokalisasyon ng infarction: anterior, lateral, inferior, at posterior. Ang myocardial infarction ng inferior localization ay tinatawag na posterior o posterior diaphragmatic, at posterior infarction ay tinatawag ding postero-basal o "true posterior".

Kung ang malaking-focal na mga pagbabago sa ECG ay naitala sa mga lead V1-4, ang isang anterior-septal infarction ay masuri; kung sa mga lead I, aVL, V5-6, ang isang lateral infarction ay masuri (kung ang malaking-focal na pagbabago ay naitala lamang sa lead aVL, nagsasalita sila ng isang "high lateral infarction"); na may mga pagbabago sa mas mababang mga lead II, III, aVF, ang isang inferior infarction ay nasuri. Ang posterior (o posterobasal) myocardial infarction ay kinikilala ng mga kapalit na pagbabago sa mga lead V1-2 - lahat ay "inverted" ("inverted MI"): sa halip na Q - isang pagtaas at pagpapalawak ng R wave, sa halip na isang elevation ng ST segment - depression ng ST segment, sa halip na isang negatibong T wave - isang positibong T wave. Ang karagdagang kahalagahan sa pagtukoy ng direktang mga palatandaan ng ECG ng posterior myocardial infarction (Q waves) ay ang pagpaparehistro ng posterior leads V8-V9 (sa kaliwa kasama ang scapular at paravertebral lines). Sa karamihan ng mga kaso, ang mga pasyente na may posterior infarction ay sabay-sabay na nagkakaroon ng inferior o lateral infarction, kadalasang kinasasangkutan ng kanang ventricle. Ang nakahiwalay na posterior infarction ay isang medyo bihirang kababalaghan.

Kabilang sa mga nakalistang lokalisasyon ng myocardial infarction, ang pinakamahirap na tuklasin ay ang mga pagbabago sa posterior at high lateral localization. Samakatuwid, sa kawalan ng mga halatang pagbabago sa ECG sa isang pasyente na may pinaghihinalaang myocardial infarction, kinakailangan una sa lahat na ibukod ang pagkakaroon ng mga palatandaan ng infarction sa mga lokalisasyong ito (mga pagbabago sa mga lead V1-2 o aVL).

Ang mga pasyente na may large-focal inferior infarction na madalas (hanggang 50%) ay mayroon ding right ventricular infarction, na may 15% sa kanila ay mayroong hemodynamically significant right ventricular MI (mga palatandaan ng right ventricular failure, hypotension, shock, at grade II-III AV block na mas madalas na umuunlad). Ang isang senyales ng right ventricular involvement ay ST segment elevation sa lead VI sa isang pasyente na may inferior infarction. Upang kumpirmahin ang pagkakaroon ng right ventricular infarction, ito ay kinakailangan upang i-record ang isang ECG sa kanang dibdib lead VR4-VR6 - isang ST segment elevation ng 1 mm o higit pa ay isang senyales ng right ventricular involvement. Dapat pansinin na ang ST segment elevation sa kanang mga lead ng dibdib ay hindi magtatagal - mga 10 oras.

Tulad ng nabanggit na, imposibleng tumpak na matukoy ang lokalisasyon ng sugat sa non-Q-wave MI gamit ang ECG, dahil ang ST segment depression o negatibong T wave ay hindi sumasalamin sa lokalisasyon ng ischemia o focal myocardial necrosis. Gayunpaman, kaugalian na tandaan ang lokalisasyon ng mga pagbabago sa ECG (anteroseptal, inferior, o lateral) o ipahiwatig lamang ang mga lead ng ECG kung saan naitala ang mga pagbabagong ito. Sa 10-20% ng mga pasyente na may non-Q-wave MI, ang ST segment elevation ay sinusunod sa maagang yugto - sa mga kasong ito, posible na higit pa o hindi gaanong tumpak na matukoy ang lokalisasyon ng myocardial infarction (pagkatapos nito ay karaniwang sinusunod ang ST segment depression at/o T wave inversion).

Ang tagal ng mga pagbabago sa ECG sa MI na walang Q wave ay maaaring anuman mula sa ilang minuto o oras hanggang ilang linggo o buwan.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mga marker na partikular sa puso

Ang mga cardiac marker ay myocardial enzymes (hal., CK-MB) at mga bahagi ng cellular (hal., troponin I, troponin T, myoglobin) na inilalabas sa sirkulasyon pagkatapos ng myocardial cell necrosis. Lumilitaw ang mga marker sa iba't ibang oras pagkatapos ng pinsala at bumababa sa iba't ibang antas. Maraming magkakaibang marker ang karaniwang sinusukat sa pagitan, kadalasan tuwing 6 hanggang 8 oras sa loob ng 1 araw. Ang mga bagong pagsusuri sa punto ng pangangalaga ay mas maginhawa at sensitibo kapag ginawa sa mas maikling pagitan (hal., sa pagtatanghal at pagkatapos ay sa 1, 3, at 6 na oras).

Ang criterion para sa pagtatatag ng diagnosis ng myocardial infarction ay ang pagtuklas ng isang pagtaas sa antas ng biochemical marker ng myocardial necrosis. Gayunpaman, ang mga nakataas na antas ng mga marker ng myocardial necrosis ay nagsisimulang matukoy lamang 4-6 na oras pagkatapos ng pagsisimula ng myocardial infarction at samakatuwid ang mga ito ay karaniwang tinutukoy pagkatapos na ma-ospital ang pasyente. Bukod dito, sa yugto ng prehospital ay hindi na kailangang kilalanin ang mga palatandaan ng myocardial necrosis, dahil hindi ito nakakaapekto sa pagpili ng mga hakbang sa paggamot.

Ang pangunahing marker ng myocardial necrosis ay isang pagtaas sa antas ng cardiac troponins T ("ti") at I ("ai"). Ang pagtaas sa antas ng troponin (at kasunod na dinamika) ay ang pinaka-sensitibo at tiyak na marker ng MI (myocardial necrosis) sa mga klinikal na pagpapakita na naaayon sa pagkakaroon ng acute coronary syndrome (ang pagtaas sa antas ng troponin ay maaari ding maobserbahan sa myocardial damage ng "non-ischemic" etiology: myocarditis, pulmonary failure).

Ang pagpapasiya ng troponin ay maaaring makakita ng myocardial damage sa humigit-kumulang isang-katlo ng mga pasyente na may myocardial infarction na walang mataas na MB CPK. Ang pagtaas ng troponin ay nagsisimula 6 na oras pagkatapos ng pagsisimula ng myocardial infarction at nananatiling nakataas sa loob ng 7-14 na araw.

Ang "classic" marker ng myocardial infarction ay isang pagtaas sa aktibidad o masa ng MB CPK isoenzyme ("cardiac-specific" isoenzyme ng creatine phosphokinase). Karaniwan, ang aktibidad ng MB CPK ay hindi hihigit sa 3% ng kabuuang aktibidad ng CPK. Sa myocardial infarction, ang pagtaas ng MB CPK na higit sa 5% ng kabuuang CPK (hanggang 15% o higit pa) ay sinusunod. Ang maaasahang panghabambuhay na mga diagnostic ng maliit na focal myocardial infarction ay naging posible lamang pagkatapos ng pagpapakilala ng mga pamamaraan para sa pagtukoy ng aktibidad ng MB CPK sa klinikal na kasanayan.

Hindi gaanong tiyak ang pagbabago sa aktibidad ng LDH isoenzymes: isang pagtaas sa aktibidad ng nakararami sa LDH1, isang pagtaas sa ratio ng LDH1/LDH2 (higit sa 1.0). Ang mas maagang pagsusuri ay maaaring gawin sa pamamagitan ng pagtukoy sa mga isoform ng CPK. Ang maximum na pagtaas sa aktibidad o isang pagtaas sa mass ng CPK ("peak CPK") ay sinusunod sa unang araw ng myocardial infarction, pagkatapos kung saan ang pagbaba at pagbabalik sa paunang antas ay sinusunod.

Ang pagpapasiya ng aktibidad ng LDH at ang mga isoenzyme nito ay ipinahiwatig sa huli na pagpasok ng mga pasyente (pagkatapos ng 24 na oras o higit pa). Ang peak ng LDH ay nabanggit sa ika-3-4 na araw ng MI. Bilang karagdagan sa isang pagtaas sa aktibidad o masa ng mga enzyme, ang isang pagtaas sa nilalaman ng myoglobin ay nabanggit sa myocardial infarction. Ang myoglobin ay ang pinakamaagang (sa unang 1-4 na oras), ngunit hindi tiyak na marker ng myocardial necrosis.

Ang mga antas ng troponin ay ang pinaka-maaasahang marker para sa pag-diagnose ng myocardial infarction, ngunit maaaring tumaas sa myocardial ischemia nang walang infarction; ang mga matataas na halaga (ang aktwal na mga halaga ay nakasalalay sa paraan ng pagpapasiya) ay itinuturing na diagnostic. Ang mga antas ng hangganan ng troponin sa mga pasyente na may progresibong angina ay nagpapahiwatig ng mataas na panganib ng mga salungat na kaganapan sa hinaharap at, sa gayon, ang pangangailangan para sa karagdagang pagsusuri at paggamot. Ang mga maling positibong resulta ay minsan ay nakukuha sa cardiac at renal failure. Ang aktibidad ng CK-MB ay isang hindi gaanong partikular na marker. Ang mga maling positibong resulta ay nangyayari sa renal failure, hypothyroidism, at pinsala sa skeletal muscle. Ang mga antas ng myoglobin ay hindi partikular para sa myocardial infarction, ngunit dahil mas maagang tumaas ang kanilang mga antas kaysa sa iba pang mga marker, maaaring sila ay isang maagang diagnostic clue na tumutulong sa diagnosis sa pagkakaroon ng mga hindi pangkaraniwang pagbabago sa data ng ECG.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Echocardiography

Ang echocardiography ay malawakang ginagamit upang makita ang mga lugar ng mga rehiyonal na sakit sa contractility. Bilang karagdagan sa pag-detect ng mga lugar ng hypokinesia, akinesia o dyskinesia, ang isang echocardiographic sign ng ischemia o infarction ay ang kawalan ng systolic thickening ng left ventricular wall (o maging ang pagnipis nito sa panahon ng systole). Ang echocardiography ay tumutulong upang makita ang mga palatandaan ng posterior wall myocardial infarction, right ventricular myocardial infarction, at upang matukoy ang lokalisasyon ng myocardial infarction sa mga pasyente na may kaliwang bundle branch block. Ang echocardiography ay napakahalaga sa pag-diagnose ng maraming mga komplikasyon ng myocardial infarction (pagkalagot ng papillary na kalamnan, pagkalagot ng interventricular septum, aneurysm at "pseudoaneurysm" ng kaliwang ventricle, pericardial effusion, pagtuklas ng thrombi sa mga cavity ng puso at pagtatasa ng panganib ng thromboembolism).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Iba pang pag-aaral

Ang mga karaniwang pagsusuri sa laboratoryo ay hindi diagnostic, ngunit maaaring magpakita ng ilang abnormalidad na maaaring mangyari sa tissue necrosis (hal., tumaas na ESR, katamtamang pagtaas sa bilang ng leukocyte na may kaliwang pagbabago sa bilang ng leukocyte).

Ang mga pag-aaral sa imaging ay hindi kailangan para sa diagnosis kung sinusuportahan ng mga cardiac marker o mga natuklasan sa ECG ang diagnosis. Gayunpaman, sa mga pasyente na may myocardial infarction, ang bedside echocardiography ay napakahalaga sa pagtukoy ng mga abnormalidad sa myocardial contractility. Ang mga pasyente na may mga senyales ng ACS ngunit ang mga normal na natuklasan sa ECG at mga normal na cardiac marker ay sumasailalim sa stress testing gamit ang imaging (radioisotope o echocardiographic na pag-aaral na isinagawa sa panahon ng ehersisyo o pharmacologic stress) bago o ilang sandali pagkatapos ng paglabas sa ospital. Ang mga pagbabagong nakita sa mga naturang pasyente ay nagpapahiwatig ng mataas na panganib ng mga komplikasyon sa susunod na 3 hanggang 6 na buwan.

Maaaring gamitin ang right heart catheterization gamit ang balloon-type na pulmonary catheter upang sukatin ang tamang presyon ng puso, presyon ng pulmonary artery, presyon ng occlusion ng pulmonary artery, at output ng puso. Ang pagsusuring ito ay kadalasang ginagawa lamang kung ang pasyente ay may malubhang komplikasyon (hal., matinding pagpalya ng puso, hypoxia, hypotension).

Ang coronary angiography ay kadalasang ginagamit para sa sabay-sabay na pagsusuri at paggamot (hal., angioplasty, stenting). Gayunpaman, maaari itong gamitin para sa mga layunin ng diagnostic sa mga pasyente na may mga palatandaan ng patuloy na ischemia (batay sa ECG at mga klinikal na natuklasan), hemodynamic instability, patuloy na ventricular tachyarrhythmias, at iba pang mga kondisyon na nagpapahiwatig ng pag-ulit ng ischemic episodes.

Pagbubuo ng diagnosis ng myocardial infarction

"Anteroseptal Q-wave myocardial infarction (petsa ng pagsisimula ng mga sintomas ng myocardial infarction); "Non-Q-wave myocardial infarction (petsa ng pagsisimula ng mga sintomas)." Sa unang ilang araw ng myocardial infarction, maraming cardiologist ang nagsasama ng kahulugan ng "acute" sa diagnosis (formal, ang talamak na panahon ng myocardial infarction ay itinuturing na partikular na buwan ng myocardial infarction). ang mga talamak at subacute na panahon ay tinukoy lamang para sa mga palatandaan ng ECG ng hindi kumplikadong Q-wave myocardial infarction Pagkatapos ng diagnosis ng myocardial infarction, ang mga komplikasyon at magkakatulad na sakit ay ipinahiwatig.