Mga nakakahawang komplikasyon sa mga pasyente ng kanser

Ang mga nakakahawang komplikasyon ay ang pinakakaraniwang dahilan ng pagpasok ng mga pasyente ng cancer sa intensive care unit. Parehong ang tumor mismo at ang paggamot nito (chemotherapy, radiation therapy, operasyon) ay nagbabago sa spectrum ng umiiral na mga pathogen (oportunistiko, hindi tipikal na mga pathogen), ang klinikal na larawan ng mga karaniwang impeksiyon (kawalan o pagbabago ng mga karaniwang sintomas), ang kalubhaan ng nakakahawang proseso (fulminant sepsis), atbp. Inilalarawan ng artikulo ang mga pangunahing pagkakaiba sa diagnosis at paggamot ng mga impeksyon sa mga pasyente ng kanser. Pinakamainam na isama ang espesyalista na nagsagawa ng paggamot sa antitumor sa differential diagnostics.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mga espesyal na klinikal na sitwasyon

Bacteremia

Ang panganib ng pagbuo ng bacteremia sa mga pasyente na may kanser ay direktang nakasalalay sa presensya at tagal ng neutropenia. Ang pagtuklas ng bacteremia sa karamihan ng mga kaso ay isang dahilan para sa pagbabago ng paunang therapy. Ang pagtuklas ng coagulase-negative staphylococci at corynebacteria sa mga kultura ng dugo ay kadalasang dahil sa kontaminasyon. Gayunpaman, sa mga pasyenteng immunosuppressed (lalo na sa mga pasyenteng may central venous catheters), ang mga skin saprophyte na ito ay maaaring magdulot ng bacteremia. Kapag na-culture ang coagulase-negative staphylococci sa kaso ng pagdududa (bacteremia o contamination), ang desisyon na baguhin ang antibiotic therapy sa isang clinically stable na pasyente ay maaaring ipagpaliban hanggang sa makuha ang mga resulta ng paulit-ulit na pag-aaral, na dahil sa mababang virulence ng pathogen. Sa kabilang banda, ang corynebacteria at Staphylococcus aureus ay lubos na mga pathogenic microorganism, at ang pagkuha ng paglaki ng pathogen kahit na mula sa isang sample ng dugo ay nangangailangan ng pagdaragdag ng vancomycin sa paunang antibiotic therapy.

Kung ang isang gram-negative na pathogen ay nakita, ang desisyon ay ginawa depende sa klinikal na sitwasyon. Kung ang pathogen ay ihiwalay sa isang sample ng dugo na nakuha bago magsimula ang empirical antibacterial therapy, ang paunang therapy regimen ay ginagamit hanggang sa makuha ang data sa sensitivity ng pathogen hangga't ang kondisyon ng pasyente ay nananatiling clinically stable. Kung ito ay lumala o ang gram-negative na pathogen ay nahiwalay sa dugo habang isinasagawa ang empirical antibacterial therapy, isang agarang pagbabago sa antibiotic therapy ay kinakailangan.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mga pasyente na may vascular catheters

Karamihan sa mga impeksyon sa catheter-site ay ginagamot nang walang pag-alis ng catheter sa pamamagitan ng mga antibiotic. Ang Vancomycin ay ang piniling gamot hanggang sa makuha ang data ng pagiging sensitibo sa antibiotic. Sa mga impeksyon sa tunnel, bilang karagdagan sa mga antibiotics, kinakailangan din ang pagtanggal ng catheter. Ang bacteremia na nauugnay sa catheter ay ginagamot sa mga antibiotics; Ang pag-alis ng mga di-implantable na catheter sa mga pasyenteng matatag sa klinika ay nasa pagpapasya ng manggagamot. Maaaring iwanang nakalagay ang mga implantable catheter habang binibigyan ng antibiotic at ginagawa araw-araw ang mga blood culture. Ang pag-alis ay ipinahiwatig kung ang bacteremia ay nagpapatuloy nang higit sa tatlong araw o kung ang bacteremia dahil sa parehong pathogen ay umuulit. Ang mga catheter ay dapat ding alisin sa lahat ng mga pasyente na may mga senyales ng septic shock kung ang mga pathogens na lubos na lumalaban (fungi, Bacillus, atbp.) o septic thrombophlebitis ay napansin.

Sinusitis

Sa mga immunocompetent na pasyente, ang respiratory bacterial pathogens ay karaniwang responsable para sa pag-unlad ng sinusitis. Sa mga pasyenteng may neutropenia o iba pang uri ng immunosuppression, mas karaniwan ang mga gram-negative na pathogen at fungi. Sa kaso ng sinusitis sa isang pasyente na may neutropenia, kinakailangan na magreseta ng mga first-line na gamot para sa paggamot ng neutropenic infection. Kung walang pagpapabuti sa loob ng 3 araw, inirerekomenda ang therapeutic at diagnostic aspiration ng mga nilalaman ng sinus. Kung ang mga fungal pathogen ay napansin, ang therapy ay isinasagawa na may mataas na dosis ng amphotericin B sa 1-1.5 mg / (kg x araw). Kung hindi posible ang aspirasyon, inireseta ang therapy sa empirically. Kinakailangan ang surgical sanitation, dahil laban sa background ng neutropenia, ang drug therapy lamang ay bihirang humahantong sa isang lunas.

Pulmonary infiltrates

Ang mga pulmonary infiltrate sa mga immunosuppressed na pasyente ay inuri bilang early focal, refractory focal, late focal, at interstitial diffuse.

Maagang focal infiltrates. Ang mga maagang infiltrate ay ang mga lumalabas sa unang yugto ng neutropenic fever. Ang impeksyon ay kadalasang sanhi ng bacterial pathogens tulad ng Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. Kapag lumitaw ang foci, hindi bababa sa dalawang kultura ng dugo, ihi at plema ang dapat gawin.

Ang mga refractory focal infiltrates ay sanhi ng mga hindi tipikal na pathogen na Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia, at Mycobacterum, pati na rin ang mga viral at fungal pathogens. Sa maraming kaso, ang mga invasive procedure (BAL, needle aspiration, open lung biopsy) ay kinakailangan upang maitatag ang diagnosis.

Ang mga late focal infiltrate ay nangyayari sa o pagkatapos ng ikapitong araw ng empirical therapy sa mga pasyente na may paulit-ulit na neutropenia. Ang pinakakaraniwang pathogen na nagdudulot ng mga late infiltrates sa setting ng persistent neutropenia ay Aspergillus. Tulad ng refractory pneumonia, ang mga late infiltrate ay sanhi ng impeksyon (o superinfection) na may bacteria, virus, at protozoa na lumalaban sa paunang regimen.

Ang mga interstitial diffuse infiltrate ay sanhi ng malaking bilang ng mga pathogen. Ang proseso ng diffuse ay salamin ng pag-unlad ng bacterial infection (Mycobacterium tuberculosis, atypical mycobacteria) o ibang kalikasan (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Inirerekomenda ang BAL para sa diagnosis, na lubos na nagbibigay-kaalaman sa infiltrative lung lesions na dulot ng mga pathogens gaya ng Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii at respiratory virus. Sa foci na higit sa 2 cm ang lapad, ang pathogen ay maaaring makita sa 50-80% ng mga kaso, habang sa mas maliit na foci - lamang sa 15%. Ang pinakatumpak na paraan ng diagnostic ay isang open lung biopsy.

Neutropenic enterocolitis

Ang mga pasyente na may matagal na neutropenia ay may mataas na panganib na magkaroon ng neutropenic enterocolitis. Ang sakit ay sanhi ng napakalaking pagtagos ng bituka microflora sa pamamagitan ng napinsalang mucosa sa dingding ng bituka at higit pa sa systemic bloodstream. Ang klinikal na larawan ay kadalasang katulad ng talamak na tiyan (lagnat, pananakit ng tiyan, mga sintomas ng peritoneal, pagtatae na may dugo o paralytic ileus). Ang sakit at pag-igting ay madalas na naisalokal sa projection ng cecum, ngunit maaari ding magkalat. Ang systemic na impeksyon sa neutropenic enterocolitis ay madalas na nailalarawan sa pamamagitan ng isang fulminant course, dahil ito ay sanhi ng mataas na pathogenic gram-negative microorganisms (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Minsan ang mga unang palatandaan ng pagbuo ng enterocolitis ay isang mabilis na pagkasira sa kondisyon ng pasyente at septic shock. Ang paggamot sa kirurhiko sa karamihan ng mga kaso ay nagpapalala lamang sa kondisyon ng mga pasyente, samakatuwid ang mga pasyente na may mga sintomas ng talamak na tiyan laban sa background ng neutropenia ay dapat suriin ng pinaka may karanasan na siruhano. Ang pagkakataon ng pasyente na mabuhay ay higit sa lahat ay nakasalalay sa pagiging maagap at kawastuhan ng diagnosis. Ang pangunahing palatandaan na nagpapahintulot sa pag-diagnose ng pagbuo ng neutropenic enterocolitis ay isang makabuluhang pampalapot ng bituka na pader (mga seksyon ng terminal ng ileum, cecum o pataas na colon) ayon sa ultrasound o data ng CT. Bilang karagdagan, ang isang katamtamang dami ng libreng likido ay minsan ay sinusunod sa lukab ng tiyan na katabi ng apektadong bituka at ang pagbuo ng isang nagpapaalab na conglomerate sa ileal na rehiyon. Dahil sa kamag-anak na pambihira ng patolohiya na ito, dapat ituon ng clinician ang atensyon ng radiologist sa lugar ng interes at pagsukat ng kapal ng dingding ng bituka.

Ang paggamot sa neutropenic enterocolitis ay pangunahing konserbatibo. Dahil sa kalubhaan ng kondisyon ng pasyente, madalas na walang pagkakataon para sa isang "pangalawang pagtatangka", at ang empirical na antibiotic therapy ay dapat na makakaapekto sa buong spectrum ng mga potensyal na pathogen, imipenem + cilastatin, o kumbinasyon ng meropenem o cefepime na may metronidazole ang kadalasang ginagamit sa sitwasyong ito. Sa malubhang kondisyon ng pasyente, na may larawan ng septic shock, ang amikacin 15 mg / kg bawat araw at vancomycin 1 g 2 beses sa isang araw ay idinagdag sa therapy na ito. Sa pagbuo ng paralytic ileus, ang nasogastric intubation ay kinakailangan para sa decompression. Lubhang kanais-nais na magreseta ng mga cytokine (colony stimulating factor G-CSF), dahil sa neutropenic enterocolitis, ang pagpapanumbalik ng mga normal na antas ng neutrophil ay mahalaga para sa isang kanais-nais na resulta.

Ang kirurhiko paggamot ay kasalukuyang ipinahiwatig lamang para sa isang maliit na grupo ng mga pasyente:

• Ang patuloy na pagdurugo ng gastrointestinal pagkatapos ng paglutas ng neutropenia, thrombocytopenia at pagwawasto ng sistema ng coagulation.
• Ang pagkakaroon ng mga palatandaan ng pagbubutas ng bituka sa libreng lukab ng tiyan.
• Ang pagkakaroon ng hindi nakokontrol na sepsis.
• Pag-unlad ng isang proseso na, sa kawalan ng neutropenia, ay nangangailangan ng interbensyon sa kirurhiko (apendisitis, nagkakalat ng peritonitis).

Sa isang medyo matatag na pasyente, inirerekomenda na ipagpaliban ang kirurhiko paggamot hanggang sa malutas ang neutropenia, kahit na sa mga kaso ng limitadong localized peritonitis, pericecal effusion, o pinaghihinalaang occluded perforation. Kung kinakailangan, kasama sa surgical intervention ang resection ng necrotic bowel (madalas na right hemicolectomy) o decompressive ileostomy.

Mga impeksyon sa anorectal

Ang mga impeksyon sa anorectal sa mga pasyente na may malignant neoplasms ay nagbabanta sa buhay. Sa mga pasyente na tumatanggap ng masinsinang chemotherapy (ang pangunahing kadahilanan ng panganib), ang mga malubhang impeksyon sa anorectal ay sinusunod sa humigit-kumulang 5% ng mga kaso.

Sa pagsasaalang-alang na ito, kinakailangan na magsagawa ng pare-parehong pagsusuri sa anorectal area. Ang pagkakaroon ng malaking foci ng paglambot, maceration ng balat ay isang dahilan para sa agarang reseta ng therapy na may ipinag-uutos na aktibidad na antianaerobic (ceftazidime + metronidazole o monotherapy na may carbapenems). Ang digital rectal examination ng mga pasyente ay hindi ginagawa, dahil ito ay nagdadala ng karagdagang panganib ng pagkalat ng impeksiyon at pagdurugo. Ang pagsusuri sa CT ay kapaki-pakinabang kung may hinala ng pagkalat ng impeksyon sa pelvic structures. Ang mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot ay ang pag-unlad ng impeksyon sa kabila ng sapat na antibiotic therapy, halatang tissue necrosis o ang paglitaw ng pagbabagu-bago.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Mga diagnostic

Ginagamit ang kasaysayan upang mabilis na matukoy ang mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng isang partikular na impeksiyon. Ang pagkakaroon ng mga nakakahawang komplikasyon sa mga nakaraang kurso ng katulad na therapy ay hinuhulaan ang panganib ng kanilang pag-unlad sa panahon ng isang naibigay na ospital. Halimbawa, ang isang kasaysayan ng clostridial colitis ay dapat mag-udyok ng karagdagang pagsusuri (pagsusuri ng dumi para sa Clostridium difficile toxin) kung sakaling magkaroon ng lagnat at pagtatae. Maaaring hulaan ng nakaraang invasive candidiasis o aspergillosis ang pag-ulit ng impeksyon sa susunod na panahon ng neutropenia.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pisikal na pagsusuri

Bilang karagdagan sa mga karaniwang pagsusuri (auscultation, palpation ng tiyan, atbp.), kinakailangan ang karagdagang masusing pagsusuri sa lahat ng bahagi ng katawan. Dapat suriin ang oral cavity at pharynx (ulcerative defects sa stomatitis, odontogenic infection, abscesses sa mga tumor ng ulo at leeg), mga lugar ng dati nang ginawang biopsy at iba pang invasive manipulations, ang perineum (paraproctitis, abscesses), mga lugar ng nail plates at mga katabing tissue (panaritium). Dapat itong alalahanin na laban sa background ng immunosuppression, ang mga tipikal na palatandaan ng impeksyon (pamumula, induration, edema, atbp.) Ay mahina na ipinahayag kahit na sa kaso ng isang makabuluhang dami ng pinsala sa tissue (phlegmon).

Pananaliksik sa laboratoryo

Ang kinakailangang minimum na diagnostic, anuman ang mga pagsubok na ginawa para sa iba pang mga indikasyon:

• kumpletong bilang ng dugo na may bilang ng puting selula ng dugo,
• biochemical blood test (glucose at kabuuang protina, bilirubin at creatinine, urea, liver enzymes),
• kultura ng ihi bago magreseta ng antibacterial therapy,
• kultura ng dugo bago magreseta ng antibacterial therapy (ang mga sample ng dugo ay dapat kunin mula sa hindi bababa sa dalawang puntos mula sa bawat lumen ng CBC, kung mayroon, at mula sa isang peripheral vein),
• paghahasik ng mga pathological exudates (dura, nana) at materyal mula sa potensyal na nahawaang foci (aspirate mula sa lugar ng subcutaneous cellulitis).

Instrumental na pananaliksik

X-ray ng dibdib. Sa pagkakaroon ng mga sintomas ng pinsala sa baga, mas mainam ang CT, dahil maaari itong makakita ng pulmonya sa 50% ng mga pasyente na walang mga pagbabago sa karaniwang X-ray.

Ultrasound ng mga organo ng tiyan sa pagkakaroon ng mga reklamo at data ng anamnesis (pagtatae, pananakit ng tiyan).

Mga tampok ng diagnosis at paggamot ng impeksyon sa iba't ibang mga klinikal na sitwasyon

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Mga pasyente na walang malubhang neutropenia

Sa mga pasyenteng walang malubhang neutropenia (neutrophils>0.5x10 ⁹ /l) na hindi tumatanggap ng konserbatibong antitumor at cytostatic therapy:

• mababang antas ng immunosuppression,
• normal o bahagyang tumaas na kalubhaan ng mga nakakahawang komplikasyon,
• ang karaniwang spectrum ng mga pathogen, na nakasalalay sa lokasyon ng tumor at interbensyon sa kirurhiko,
• ang klinikal na larawan ng nakakahawang proseso ay normal,
• pangkaraniwan ang mga taktika sa paggamot at pagsusuri,
• Ang mga kadahilanan sa peligro para sa mga impeksyon ay kinabibilangan ng pagbara ng mga guwang na organo at pagkagambala sa integridad ng barrier tissue.

Mga pasyente na may neutropenia

Ang antas ng immunosuppression sa mga pasyente na may neutropenia ay depende sa antas ng neutrophils sa dugo:

• <1.0x10 ⁹ /l - tumaas,
• <0.5x10 ⁹ /l - mataas,
• <0.1U10 ⁹ /l - napakataas.

Ang pinaka-mapanganib ay ang neutropenia <0.1x10 ⁹ /l na tumatagal ng higit sa 10 araw. Ang pasyente ay nakakaranas ng mas malubhang nakakahawang komplikasyon, pinabilis na pagpapakalat ng pathogen (bacteremia, fungemia ay mas madalas na nakatagpo), at ang mga kahihinatnan ng "banal" na mga impeksyon ay maaaring maging sakuna, halimbawa, sa gram-negative na impeksyon, isang dalawang araw na pagkaantala sa pagreseta ng mga antibiotic ay humahantong sa pagkamatay ng> 50% ng mga pasyente. Ang mga ahente ng impeksyon ay kadalasang bakterya, pangunahin ang gramo-positibo, fungi, na may matagal na neutropenia, ang proporsyon ng mga fungal pathogen ay nadagdagan.

Ang klinikal na larawan ng nakakahawang proseso ay hindi tipikal, malabo ng kawalan ng ubo, plema at radiographic na mga pagbabago sa pulmonya, ang kawalan ng pyuria sa mga impeksyon sa ihi at pleocytosis sa meningitis, napakalaking phlegmon na walang binibigkas na induration at pamumula, atbp. Ang tanging sintomas ng impeksiyon na sinusunod nang madalas tulad ng sa mga pasyente na walang ne.utropenia. Kaugnay nito, sa neutropenia, ang febrile fever ay isang sapat na batayan para sa pagrereseta ng mga antibiotics.

Sa febrile neutropenia, ang antas ng neutrophil ay <0.5x10 ⁹ /l o <1.0x10 ⁹ /l na may posibilidad na mabilis na bumaba. Ang mga taktika sa paggamot at pagsusuri ay malapit na nauugnay sa mga tampok na inilarawan sa itaas (tingnan ang anamnesis, pisikal na pagsusuri, laboratoryo / instrumental na pagsusuri).

Ang paggamot ng impeksyon laban sa background ng neutropenia ay nangangailangan ng ipinag-uutos na pangangasiwa ng malawak na spectrum na antibacterial na gamot na may bactericidal effect sa mga pinaka-mapanganib na pathogens. Ang mga pasyente ng Afebrile na may neutropenia na may mga palatandaan o sintomas na katulad ng sa impeksyon ay tumatanggap din ng antibacterial therapy.

Mga pangunahing pagkakaiba sa mga taktika ng paggamot sa pagkakaroon at kawalan ng neutropenia

Katibayan ng impeksyon	Nang walang neutropenia	Sa neutropenia
Bacteriologically documented (natukoy ng pathogen)	Antibiotic therapy ayon sa spectrum ng sensitivity ng pathogen	Mga malawak na spectrum na antibiotic na may mandatoryong aktibidad laban sa Pseudomonas acidovorans + antibiotic therapy na nakadirekta sa lumalaban na pathogen
Nakadokumento sa klinika (natukoy ang pokus ng impeksyon)	Ang antibiotic therapy ay nakadirekta sa pinaka-malamang na pathogen	Mga malawak na spectrum na antibiotic na may mandatoryong aktibidad laban sa Pseudomonas acidovorans +/- antibiotic therapy na nakadirekta sa pinaka-malamang na lumalaban na pathogen
Lagnat na hindi kilalang pinanggalingan (hindi natukoy ang pinagmulan at pathogen)	Pagrereseta ng antibiotic therapy lamang na may klinikal o bacteriological na kumpirmasyon ng impeksyon o sa napakaseryosong kondisyon ng pasyente	Empirical broad-spectrum antibiotic therapy na may mandatoryong aktibidad laban sa Pseudomonas acidovorans

Sa kaso ng isang nakakahawang proseso na dulot ng lumalaban na gramo-negatibong flora, ang isang kumbinasyon ng pangunahing gamot na may aminoglycoside (amikacin 15 mg/kg isang beses sa isang araw intravenously) ay posible. Sa kaso ng matinding pinsala sa mauhog lamad o pinaghihinalaang catheter sepsis, ang vancomycin ay inireseta sa 1 g dalawang beses sa isang araw intravenously. Ang karagdagang pagbabago ng antibacterial therapy ay kanais-nais na isagawa sa pakikipagtulungan sa espesyalista na nagsagawa ng paggamot sa antitumor.

Algorithm ng mga aksyon sa pinakamadalas na nakakaharap na mga klinikal na sitwasyon

Klinikal na sitwasyon	Pagsusuri at paggamot
Nagpapatuloy ang neutropenic fever sa kabila ng malawak na spectrum na antibiotic therapy (3-7 araw) nang walang natukoy na nakahahawang pokus	Muling pagsusuri Pagdaragdag ng empirical antifungal therapy (amphotericin B 0.5-0.6 mg/kg bawat araw o fluconazole 400 mg bawat araw) Kung ang fluconazole ay ginamit dati, dapat itong palitan ng amphotericin B
Pagbabalik ng lagnat pagkatapos ng 14 o higit pang mga araw ng unang epektibong therapy (nang walang natukoy na pinagmulan ng impeksiyon)	Lubos na kahina-hinala para sa impeksiyon ng fungal Magreseta ng empirical therapy na may amphotericin B sa 0.5-0.6 mg/kg bawat araw Magsagawa ng CT Kung pinaghihinalaan ang impeksiyon ng amag, inireseta ang BAL at biopsy Kung nakumpirma ang diagnosis, amphotericin B sa mataas na dosis (1.0-1.5 mg/kg bawat araw)
Ang paulit-ulit o paulit-ulit na lagnat na walang natukoy na pokus laban sa background ng pagbawi ng antas ng neutrophil	Posibleng hepatosplenic candidiasis. Magsagawa ng ultrasound at/o CT ng mga organo ng tiyan. Kung ang foci ay napansin, ang percutaneous needle biopsy na may bacteriological examination ay ipinahiwatig.
Gram-positive microorganism sa dugo na nakuha bago simulan ang empirical antibiotic therapy	Magdagdag ng Vancomycin
Gram-negative microorganism sa dugo na nakuha bago simulan ang empirical antibiotic therapy	Kung ang kondisyon ng pasyente ay matatag, kinakailangan na ipagpatuloy ang paunang antibiotic therapy; sa kaso ng klinikal na kawalang-tatag, ito ay kinakailangan upang palitan ang ceftazidime (kung ginamit sa simula) na may carbapenems at magdagdag ng isang aminoglycoside. Ang pagbabago ng regimen ayon sa spectrum ng sensitivity ng pathogen ay dapat isagawa pagkatapos matanggap ang data mula sa bacteriological laboratory.
Gram-positive microorganism sa dugo na nakuha sa panahon ng empirical antibiotic therapy	Magdagdag ng Vancomycin
Gram-negative microorganism sa dugo na nakuha sa panahon ng empirical antibiotic therapy	Pinaghihinalaan ang isang lumalaban na pathogen (depende sa antibiotic na regimen na ginamit) Kung ang ceftazidime ay unang ginamit, palitan ng carbapenems at magdagdag ng aminoglycoside Kung ang carbapenem ay ginamit sa una, kung gayon ang pinaka-malamang na pathogen ay maaaring Pseudomonas Ciprofloxacin at trimethoprim ay dapat na inireseta Ang karagdagang pagbabago ng therapycept ay isinasagawa batay sa sus
Necrotic gingivitis	Kung ginamit ang ceftazidime o cefepime sa paunang therapy, may mataas na posibilidad ng anaerobic pathogens . Ang pagpapalit ng carbapenems o pagdaragdag ng metronidazole ay kinakailangan upang maapektuhan ang potensyal na anaerobic pathogen.
Mga palatandaan ng sinusitis	Ang sinus drainage para sa diagnostic at therapeutic na layunin ay Gram-negative infection (Enterobacteriaceae o Pseudomonas) ay malamang, na may neutropenia>10 araw, mas malamang na magkaroon ng impeksyon sa amag.
Bagong pulmonary infiltrates pagkatapos ng paglutas ng neutropenia	Maaaring may "manipestasyon" ng isang nagpapasiklab na tugon sa lumang nakakahawang foci. Kung ang pasyente ay walang sintomas - pagmamasid, kung may mga sintomas - BAL at biopsy upang makilala ang pathogen
Nagkakalat na mga infiltrate	Kung ang pasyente ay tumatanggap ng glucocorticoids - pinaghihinalaang pulmonya na sanhi ng Pneumocystis carinii Mga posibleng impeksyon na dulot ng mga respiratory virus, bacterial pneumonia at hindi nakakahawa na mga sanhi (hemorrhages, ARDS, toxicity ng chemotherapy na gamot at radiation) Lubhang kanais-nais na magsagawa ng BAL nang madalian.
Talamak na pananakit ng tiyan	Kasama sa differential diagnosis ang mga sakit na naobserbahan sa labas ng panahon ng neutropenia (cholecystitis, appendicitis, atbp.) at neutropenic enterocolitis . Ang antibiotic therapy ay kinakailangan upang masakop ang bituka flora at anaerobic pathogens (ceftazidime o cefepime + metronidazole, o imipenem monotherapy). Kung kinakailangan, interbensyon sa kirurhiko.
Impeksyon sa perirectal	Ang antibiotic therapy ay kinakailangan upang masakop ang bituka flora at anaerobic pathogens (ceftazidime o cefepime + metronidazole, o imipenem monotherapy) Kung kinakailangan - surgical intervention
Cellulitis sa lugar ng pagpasok ng catheter	Malamang na gram-positive pathogens - mga naninirahan sa balat (posibleng lumalaban) Dapat idagdag ang Vancomycin
Impeksyon sa kahabaan ng catheter (tunnelitis)	Malamang na gram-positive pathogens - mga naninirahan sa balat (posibleng lumalaban) Ang pag-alis ng catheter at pagdaragdag ng vancomycin ay kinakailangan
Suppuration (discharge) sa paligid ng catheter	Linisin ang mga gilid, alisin ang exudate Ipadala ang exudate para sa bacteriological examination Kung kinakailangan - alisin ang catheter at antibiotic therapy
Lokal na impeksyon sa catheter na dulot ng Aspergillus o Mycobacterium	Pagtanggal ng catheter, lokal na paggamot Ang pagtanggal ng tissue sa paligid ng subcutaneous tunnel ay maaaring kailanganin Anti-infective therapy depende sa pathogen
Bacteremia na nauugnay sa catheter	Idagdag ang kinakailangang antibiotic Alisin ang catheter kung ang isang pathogen na lubhang lumalaban (Mycobacterium, Candida albicans) ay nakita Ang pag-alis ay ipinahiwatig din sa kaso ng pagtutol sa antibacterial therapy at/o hemodynamic instability
Bagong foci ng infiltration sa panahon ng neutropenia	Posibleng lumalaban na bakterya o fungi ng amag Kung ang materyal ng BAL o plema ay hindi nagbibigay kaalaman - empirical therapy na may amphotericin B sa mataas na dosis (1-1.5 mg/kg bawat araw)

Mga pasyente na may pinsala sa mauhog lamad

Ang mga pasyente na may pinsala sa mucosal ay may mababang antas ng immunosuppression, posible ang pagbuo ng magkakatulad na neutropenia, ang kalubhaan ng mga nakakahawang komplikasyon ay nadagdagan, dahil ang nasirang mucosa ay isang malaking "ibabaw ng sugat" na nakikipag-ugnay sa mga highly pathogenic microorganism at sa kapaligiran (oral secretions, feces, atbp.). Ang spectrum ng mga pathogen ay depende sa lugar ng pinsala; sa kaso ng pinsala sa oral mucosa, nakararami ang gram-positive pathogens ay napansin, sa kaso ng pinsala sa bituka mucosa - gram-negatibo at anaerobic pathogens.

Ang klinikal na larawan ng nakakahawang proseso ay karaniwan. Sa matinding pinsala, ang fulminant course ng systemic infection (streptococcal syndrome, shock sa neutropenic enterocolitis) ay mas madalas na sinusunod, na dahil sa malaking bilang ng mga pathogens at toxins na pumapasok sa dugo.

Ang mga taktika ng paggamot at pagsusuri ay nauugnay sa mga tampok na inilarawan sa itaas (tingnan ang anamnesis, pisikal na pagsusuri, laboratoryo/instrumental na pagsusuri). Sa pagkakaroon ng mga palatandaan ng pinsala sa mauhog lamad ng oral cavity, oropharynx, esophagus at impeksyon na nangangailangan ng paglalagay sa intensive care unit, ito ay makatwiran upang magdagdag ng vancomycin sa first-line na antibacterial therapy. Sa pagbuo ng isang malubhang systemic impeksyon laban sa background ng malubhang pinsala sa bituka mucosa, ang pinaka-agresibo antibacterial therapy ay inireseta: carbapenems + aminoglycosides + vancomycin +/- antifungal na gamot.

Mga pasyente na tumatanggap ng glucocorticoids

Ang mga pasyente na tumatanggap ng glucocorticoids ay may mataas na antas ng immunosuppression, at ang mga nakakahawang komplikasyon ay partikular na malala. Sa pangmatagalang paggamit ng mga gamot, kahit na sa medyo maliit na dosis (8-16 mg dexamethasone bawat araw), ang posibilidad na magkaroon ng mga nakakahawang komplikasyon ay tumataas nang malaki. Ang mga sanhi ng impeksyon ay kadalasang lebadura at fungi ng amag.

Posible na ang isang nakagawiang proseso ng nakakahawa ay maaaring magkaroon ng kaunting sintomas; ang doktor ay dapat maging alerto sa mga tuntunin ng pag-diagnose ng "hindi pangkaraniwang" mga impeksyon.

Ang mga taktika ng paggamot at pagsusuri ay malapit na nauugnay sa mga tampok na inilarawan sa itaas (tingnan ang anamnesis, pisikal na pagsusuri, laboratoryo/instrumental na pagsusuri). Sa kaso ng pag-unlad ng mga hindi pangkaraniwang sintomas ng nakakahawang proseso, lubos na kanais-nais na kasangkot ang isang consultant na may karanasan sa paggamot sa mga pasyente na may mga hindi tipikal na impeksyon (hematologist, espesyalista sa nakakahawang sakit).

Mga pasyente pagkatapos ng splenectomy

Ang mga pasyente na may splenectomized ay may mataas na antas ng immunosuppression laban sa naka-encapsulated na bakterya, at ang prophylactic na paggamit ng mga penicillin ay nagdaragdag ng panganib ng pagkakaroon ng mga lumalaban na pathogen.

Pagkatapos ng splenectomy, ang mga impeksyon na dulot ng mga naka-encapsulated na pathogen ay hindi pangkaraniwang malala at mabilis na nakamamatay.

Ang mga taktika ng pagsusuri sa mga pasyente ay karaniwan, ito ay kanais-nais na makakuha ng data sa prophylactic na paggamit ng mga penicillin. Ang mga paghahanda na aktibo laban sa naka-encapsulated na bakterya ay inireseta nang walang kabiguan: cephalosporins, macrolides, trimethoprim + sulfamethoxazole. Ang mga penicillin ay ginagamit lamang sa kawalan ng prophylactic therapy.

Mga pasyente pagkatapos ng paglipat at chemotherapy

Ang mga pasyente na sumailalim sa chemotherapy (fludarabine, cladribine, alemtuzumab) at allogeneic bone marrow transplantation ay may napakataas na antas ng immunosuppression, lalo na kaugnay ng cellular immunity, na nagpapatuloy sa loob ng mga buwan at taon pagkatapos ng paggamot. Pagkatapos ng paggamot, ang pasyente ay may mataas na panganib na magkaroon ng mga oportunistikong impeksyon na karaniwan para sa kanilang pathogen, na, gayunpaman, ay hindi karaniwan para sa isang resuscitator.

Sa panahon ng paggamot at pagsusuri, ipinapayong isama ang isang espesyalista na may karanasan sa paggamot sa mga oportunistikong impeksyon sa pinakaunang yugto.