Nosocomial pneumonia

Ayon sa kasalukuyang tinatanggap na pamantayan, ang nosocomial pneumonia (mga kasingkahulugan: hospital pneumonia, ventilator-associated pneumonia) ay kinabibilangan lamang ng mga kaso ng nakakahawang pinsala sa baga na nabuo nang hindi mas maaga kaysa sa 48 oras pagkatapos ng pagpasok ng pasyente sa isang medikal na pasilidad. Ang nosocomial pneumonia (NP) na nauugnay sa mekanikal na bentilasyon (NPIVL) ay isang nagpapaalab na pinsala sa baga na nabuo nang hindi mas maaga kaysa sa 48 oras pagkatapos ng intubation at simula ng mekanikal na bentilasyon, sa kawalan ng mga palatandaan ng impeksyon sa baga sa oras ng intubation. Gayunpaman, sa maraming mga kaso, sa mga pasyente ng kirurhiko, ang pagpapakita ng nosocomial pneumonia ay posible sa mas maagang panahon.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiology ng nosocomial pneumonia

Ang nosocomial pneumonia ay pumapangalawa sa istruktura ng lahat ng mga komplikasyon ng nakakahawang ospital at umabot sa 15-18%. Ang saklaw ng NP sa mga pasyente ng kirurhiko pagkatapos ng mga elective na operasyon ay 6%, pagkatapos ng mga emergency na operasyon sa tiyan (namumula at mapanirang sakit) - 15%. Ang NP ang pinakamadalas na nakakahawang komplikasyon sa ICU. Ang NPVL ay bumubuo ng 36% ng lahat ng mga kaso ng postoperative pneumonia. Ang saklaw ng NPVL ay 22-55% sa elective surgery na may mekanikal na bentilasyon ng higit sa 2 araw, sa emergency na operasyon sa tiyan - 34.5%, na may ARDS - 55%. Ang saklaw ng nosocomial pneumonia sa mga pasyente ng surgical ICU na hindi sumasailalim sa mekanikal na bentilasyon ay hindi hihigit sa 15%. Ang mortalidad na may NPV ay 19-45% (depende sa kalubhaan ng pinag-uugatang sakit at ang saklaw ng operasyon). Ang mortalidad na may NPILV sa purulent-septic abdominal surgery ay umabot sa 50-70% depende sa pinagbabatayan na sakit, pathogen at kasapatan ng mga taktika sa paggamot. Ang maiugnay na pagkamatay sa NPILV ay 23% o higit pa. Ang pagkalat ng NPILV sa isang partikular na intensive care unit para sa isang tiyak na tagal ng panahon ay kinakalkula gamit ang formula:

Dalas ng pagbuo ng NPVL x 1000 / Kabuuang bilang ng mga araw ng mekanikal na bentilasyon

Ang pagkamatay sa NPVL ay nakasalalay din sa pathogen na nakita sa departamento.

Ang pagkamatay sa nosocomial pneumonia na nauugnay sa artipisyal na bentilasyon ng mga baga, depende sa sanhi ng ahente

Mga pathogen	Mortalidad, %
Ps. aeruginosa	70-80
Gram-positive bacteria	5-20
Aerobic gram-negative bacteria	20-50

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Etiological na istraktura ng nosocomial pneumonia

Ang spectrum ng mga pathogens ng nosocomial pneumonia ay nakasalalay sa "microbiological landscape" ng isang partikular na institusyong medikal at intensive care unit. Bilang karagdagan, ang etiological na istraktura ng nosocomial pneumonia ay naiimpluwensyahan ng magkakatulad na mga sakit (lalo na ang COPD) at ang likas na katangian ng pinagbabatayan na proseso ng pathological na nangangailangan ng paggamit ng mekanikal na bentilasyon (traumatic shock na may aspirasyon, malubhang sepsis, mga interbensyon sa kirurhiko sa mga pasyente na may mataas na panganib). Sa pangkalahatan, na may NPV sa mga pasyente ng kirurhiko, ang mga gramo-negatibong microorganism ay nangingibabaw: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, mga kinatawan ng pamilyang Enterobactriaceae, H. Influenzae ay mas madalas na napansin. Kabilang sa gram-positive cocci, ang Staphylococcus aureus ay sumasakop sa isang espesyal na lugar sa pag-unlad ng nosocomial pneumonia, na higit na lumalampas sa S. pneumoniae sa etiological na papel nito. Sa ilang mga kaso (4-6%), ang fungi ng genus Candida ay gumaganap ng isang tiyak na papel sa pagpapanatili ng pulmonya.

Pathogenesis ng nosocomial pneumonia na nauugnay sa artipisyal na bentilasyon ng mga baga

Mayroong dalawang pinagmumulan ng impeksyon para sa mga pasyente sa intensive care:

• exogenous,
• endogenous.

Ang mga exogenous na pinagmumulan ng impeksyon sa baga ay kinabibilangan ng mga bagay sa panlabas na kapaligiran na direkta o hindi direktang nakikipag-ugnayan sa respiratory tract ng pasyente: hangin, inhaled medical gases, kagamitan para sa mekanikal na bentilasyon (endotracheal at tracheostomy tubes, respirator, breathing circuits, catheter para sa sanitasyon ng tracheobronchial tree, bronchoscopes), pati na rin ang iba pang mga pasyente.

Ang endogenous na pinagmulan ng impeksyon sa baga ay ang microflora ng oropharynx, gastrointestinal tract, balat, urinary tract, paranasal sinuses, nasopharynx, pati na rin ang mga pathogens mula sa alternatibong foci ng impeksiyon.

Ang mataas na kontaminadong oropharyngeal secretions ay pumapasok sa tracheobronchial tree sa pamamagitan ng microaspiration. Ang panganib ng aspirasyon ng mga pagtatago ng oropharyngeal ay nagdaragdag sa mga pasyente na sumasailalim sa mekanikal na bentilasyon dahil sa pagkakaroon ng isang endotracheal tube, na pumipinsala sa mauhog lamad ng oropharynx at trachea, nakakagambala sa pag-andar ng ciliated epithelium at pinipigilan ang parehong kusang paglabas ng plema at ang pagkilos ng paglunok. Ang bacterial colonization ng oropharynx ay nagdaragdag ng panganib na magkaroon ng NPVL dahil sa posibilidad ng bacterial migration malapit sa cuff ng endotracheal tube.

Ang pagsasalin ng mga oportunistikong bakterya mula sa gastrointestinal tract ay may malaking papel sa pathogenesis ng nosocomial pneumonia. Ang gastrointestinal tract ng isang malusog na tao ay pinaninirahan ng napakaraming microbes - parehong anaerobes at aerobes. Pinapanatili nila ang sapat na motor, secretory at metabolic function ng gastrointestinal tract. Ito ay ang anaerobic na bahagi ng intestinal microflora na nagbibigay ng colonization resistance at pinipigilan ang paglaki ng potensyal na pathogenic aerobic bacterial microflora. Gayunpaman, sa ilalim ng impluwensya ng mga pinsala, hemodynamic at metabolic disorder o iba pang mga pathological na kondisyon, ang ischemia ng pader ng bituka ay bubuo at ang motor, secretory at barrier function ng bituka ay may kapansanan. Ang retrograde colonization ng upper gastrointestinal tract sa pamamagitan ng intestinal microflora ay nangyayari, pati na rin, dahil sa kapansanan sa barrier function ng enterocytes, translocation ng bacteria at ang kanilang mga toxins sa portal at systemic bloodstream. Ang isang multisystemic multifactorial bacteriological analysis sa mga pasyente ng intensive care unit ay nakumpirma na ang dynamics ng kontaminasyon ng cavity ng tiyan, gastrointestinal tract, bloodstream, at tissue ng baga ay nakasalalay sa morphofunctional insufficiency ng bituka.

Ang pag-unlad ng isang nakakahawang proseso sa mga baga ay maaaring isaalang-alang bilang isang resulta ng isang kawalan ng timbang sa pagitan ng mga agresibong kadahilanan na nagpapadali sa pagpasok ng isang malaking bilang ng mga highly virulent microorganisms sa respiratory tract at mga kadahilanan ng anti-infective na proteksyon. Sa ilalim lamang ng mga kondisyon ng isang kritikal na pagpapahina ng mga proteksiyon na kadahilanan, ang mga pathogen ay maaaring magpakita ng kanilang pagiging pathogen at maging sanhi ng pag-unlad ng isang nakakahawang proseso.

Mga tampok ng nosocomial pneumonia sa operasyon

• Maagang pag-unlad (sa unang 3-5 araw ng postoperative period - 60-70% ng lahat ng nosocomial pneumonia)
• Multifactorial na impeksyon.
• Mga kahirapan sa nosological at differential diagnosis.
• Ang pagiging kumplikado ng pagrereseta ng empirical therapy.
• Ang saklaw ng pag-unlad ng NPI sa mga pasyente na may purulent-inflammatory foci sa cavity ng tiyan ay 64%.

Mga dahilan para sa mataas na saklaw ng NP sa mga pasyente na may abdominal sepsis:

• pangmatagalang mekanikal na bentilasyon,
• paulit-ulit na operasyon at kawalan ng pakiramdam,
• ang paggamit ng "nagsasalakay" na mga pamamaraang medikal at diagnostic,
• malubhang bituka insufficiency syndrome, predisposing sa pagsasalin ng mga pathogenic microorganism at ang kanilang mga lason mula sa gastrointestinal tract,
• ang posibilidad ng hematogenous at lymphogenous na impeksyon mula sa septic foci sa lukab ng tiyan,
• Ang acute lung injury syndrome na nauugnay sa abdominal sepsis ay isang "fertile" ground para sa pagbuo ng nosocomial pneumonia.

Mga salik na nag-aambag sa maagang pag-unlad ng nosocomial pneumonia:

• kalubhaan ng kondisyon (mataas na marka ng APACHE II),
• sepsis ng tiyan,
• malawakang hangarin,
• edad na higit sa 60 taon,
• kasabay na COPD,
• pagkagambala ng kamalayan,
• emergency intubation,
• pagsasagawa ng pangmatagalang (higit sa 72 oras) mekanikal na bentilasyon,
• ang paggamit ng invasive na paggamot at mga diagnostic na pamamaraan, na nagpapataas ng panganib ng exogenous infection,
• pagbuo ng acute respiratory distress syndrome bilang isang hindi tiyak na reaksyon ng mga baga,
• kakulangan ng nakaraang antibacterial therapy,
• muling pag-ospital sa loob ng 6 na buwan,
• mga operasyon sa thoracic o tiyan,
• nasotracheal at nasogastric intubation,
• posisyon sa likod na nakababa ang dulo ng ulo ng kama (anggulo na mas mababa sa 30°).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosis ng nosocomial pneumonia

Mga rekomendasyon sa kalusugan. A. Science policy committee ng American college of chest physians, 2000.

Ang hinala ng nosocomial pneumonia sa panahon ng mekanikal na bentilasyon ay dapat lumitaw sa pagkakaroon ng dalawa o higit pa sa mga sumusunod na palatandaan:

• purulent na katangian ng plema,
• lagnat >38 °C o hypothermia <36 °C,
• leukocytosis >11x10 ⁹ /ml o leukopenia <4x10 ⁹ /ml, ilipat sa kaliwa ang formula ng leukocyte (>20% band neutrophils o anumang bilang ng mga juvenile forms),
• paO ₂ /FiO ₂ (respiratory index) <300.

Sa kawalan ng mga sintomas sa itaas, hindi na kailangan para sa karagdagang pagsusuri, ngunit ang pagmamasid ay ipinapayong (level II na ebidensya).

Kung dalawa o higit pa sa mga sintomas sa itaas ang naroroon, kinakailangan ang pagsusuri sa X-ray. Kung normal ang X-ray, kailangang maghanap ng mga alternatibong sanhi ng mga sintomas (level III na ebidensya).

Kung may mga infiltrate sa radiograph, dalawang taktikal na opsyon ang posible (level III na ebidensya).

Kung ang mga infiltrate ay naroroon sa radiograph, dapat isagawa ang microbiological examination (quantitative method endobronchial aspirate, BAL, protected brushes, bronchoscopic method) at empirical antibiotic therapy (ABT) ay dapat na inireseta. Ang sapat na empirical ABT sa mga pasyente na may pinaghihinalaang pneumonia ay nagpapataas ng kaligtasan (level II na ebidensya). Sa kawalan ng bacteriological confirmation sa isang matatag na pasyente, maaaring ihinto ang ABT.

Upang bigyang-diin ang pagtatasa ng data ng klinikal, laboratoryo at radiological sa mga pasyente na may pinaghihinalaang NPI, ipinapayong gamitin ang sukat ng CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score).

• Temperatura, °C
  • 36.5-38.4 - 0 puntos,
  • >38.5 o <38.9 - 1 puntos,
  • >39 o <36 - 2 puntos
• Leukocytes, x10 ⁹
  • 4-11 - 0 puntos,
  • <4 o >11 - 1 point + 1 point kung may mga batang porma
• Bronchial na pagtatago
  • kailangan para sa TBD sanitation <14 beses bawat araw - 0 puntos,
  • kailangan para sa sanitasyon ng TBD >14 = 1 point + 1 point kung purulent ang secretions
• pаO2/FiO2 mmHg
  • >240 o OPL/ARDS - 0 puntos,
  • <240 sa kawalan ng ALI/ARDS - 1 puntos
• X-ray ng mga baga
  • kawalan ng infiltrates - 0 puntos,
  • diffuse infiltrates - 1 punto,
  • localized infiltrate - 2 puntos.
• Microbiological analysis ng tracheal aspirate (semi-quantitative method 0, +, ++ o +++)
  • walang paglago o 0-+ - 0 puntos.
  • ++-+++ - 1 point + 1 point, kapag ang parehong microorganism ay nakahiwalay (Gram staining).

Ang diagnosis ng NPVL ay itinuturing na nakumpirma na may markang 7 o higit pa sa CPIS scale.

Isinasaalang-alang na ang CPIS ay hindi maginhawa sa nakagawiang pagsasanay, ang binagong bersyon nito, ang DOP scale (diagnostic at assessment scale para sa kalubhaan ng pneumonia), na ipinakita sa talahanayan, ay naging mas katanggap-tanggap.

Ang sensitivity ng scale ay 92%, pagtitiyak - 88%. Ang iskor na 6-7 puntos ay tumutugma sa katamtamang pulmonya, 8-9 - malubha, 10 at higit pa - lubhang malalang pulmonya. Napatunayan na ang diagnostic value ng DOP scale. Ang paggamit nito ay ipinapayong para sa dynamic na pagsubaybay ng mga pasyente, pati na rin para sa pagtatasa ng pagiging epektibo ng therapy.

Pneumonia diagnostic at severity rating scale

Tagapagpahiwatig	Ibig sabihin	Mga puntos
Temperatura ng katawan, C	36.0-37.9 38.0-39.0 <36 0 o >39.0	0 1 2
Bilang ng mga leukocyte, x10 9	4.9-10.9 11 0-17 0 o >20 na hugis baras >17.0 o pagkakaroon ng anumang bilang ng mga porma ng juvenile	0 1 2
Respiratory index paO2/FiO2	>300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Bronchial na pagtatago	+/-	0
	+++	2
Pumapasok sa baga (batay sa mga resulta ng X-ray)	Kawalan	0
	Lokal	1
	Confluent, bilateral, na may pagbuo ng abscess	2

Sa mga pasyenteng may pinaghihinalaang NPVL, tatlong pangkat ng diagnostic ang maaaring makilala

• Pangkat I - ang diagnosis ng pneumonia ay maaasahan sa pagkakaroon ng klinikal, radiological at microbiological na pamantayan. Tulad ng ipinapakita ng klinikal na karanasan, ang isang buong hanay ng mga diagnostic na palatandaan ay maaaring makilala sa 31% ng mga pasyente.
• Pangkat II - posibleng diagnosis ng pneumonia, sa pagkakaroon lamang ng klinikal at laboratoryo, o klinikal at radiological, o laboratoryo at radiological na pamantayan. Ang ganitong "diagnostic set" ay maaaring makilala sa 47% ng mga pasyente.
• Pangkat III - nagdududa na diagnosis ng pulmonya - mayroon lamang klinikal, o tanging laboratoryo, o tanging mga radiological na palatandaan ng pulmonya. Binubuo ng diagnostic group na ito ang 22% ng lahat ng pasyente na may pinaghihinalaang NPVL.

Ang antimicrobial therapy ay sapilitan para sa mga pasyente ng diagnostic group I at II. Sa kaso ng pagdududa na diagnosis ng nosocomial pneumonia, ang karagdagang dinamikong pagmamasid ay ipinapayong.

[ 13 ], [ 14 ]

Mga tampok ng microbiological diagnostics ng nosocomial pneumonia

Ang pagkolekta ng materyal para sa microbiological na pagsusuri ay dapat gawin bago magsimula (o magbago) ng antibacterial therapy.

Ang mga sumusunod na pamamaraan ay kadalasang ginagamit upang mangolekta at magsagawa ng microbiological na pagsusuri ng materyal mula sa puno ng tracheobronchial.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostic bronchoscopy at bronchoalveolar lavage

Ang pag-aaral ay nauuna sa pamamagitan ng preoxygenation na may FiO2 ₌ 1.0 para sa 10-15 min. Ang pamamaraan ay isinasagawa sa ilalim ng kabuuang intravenous anesthesia, dahil ang paggamit ng mga lokal na anesthetics ay limitado, dahil sa kanilang posibleng bactericidal effect. Ang sample ay kinuha mula sa lugar na may pinakamalaking pinsala, na tinutukoy ng data ng X-ray at biswal. Sa kaso ng diffuse infiltrative na pinsala sa baga, ang mga sample ng materyal ay kinuha mula sa gitnang lobe ng kanang baga o mula sa lingual na segment ng kaliwang baga. Ang discharge (lavage fluid) ng lower respiratory tract mula sa internal catheter ay inilalagay sa isang sterile test tube at agad na inihatid sa microbiology laboratory.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Pamamaraan ng paggamit ng blind protected catheter

Pagkatapos ng 5 minuto ng preoxygenation na may FiO2 ₌ 1.0, ang catheter ay ipinasok nang malayo hangga't maaari sa pamamagitan ng endotracheal o tracheostomy tube. Ang panloob na catheter ay binawi (sinisira nito ang pelikulang nagpoprotekta sa panloob na catheter mula sa kontaminasyon ng tract). Ang aspirasyon ay isinasagawa gamit ang isang 20 ml sterile syringe na nakakabit sa proximal na dulo ng panloob na catheter. Pagkatapos ay aalisin ang aparato mula sa endotracheal tube, at ang mga pagtatago ng lower respiratory tract mula sa inner catheter ay inilalagay sa isang sterile tube at agad na inihatid sa laboratoryo ng microbiology.

Ang diagnostic value ng quantitative cultures ng endotracheal aspirates ay depende sa antas ng bacterial contamination at nakaraang paggamit ng antibiotic.

Sensitivity at specificity ng quantitative diagnostic method para sa nosocomial pneumonia na nauugnay sa artipisyal na bentilasyon ng mga baga

Pamamaraan	Halaga ng diagnostic, CFU/ml	Sensitivity, %	Pagtitiyak, %
Dami ng endotracheal aspiration	10 5 -10 6	67-91	59-92
"Protektado" na biopsy ng brush	>10 3	64-100	60-95
BOLA	>10 4	72-100	69-100
"Protektado" BAL	>10 4	82-92	VZ-97
"Protektadong bulag" na catheter	>10 4	100	82.2

Ang mga bronchoscopic (invasive) na pamamaraan ay nangangailangan ng paggamit ng mga espesyal na kagamitan, karagdagang tauhan, at may mababang reproducibility. Ang "nagsasalakay" na mga diagnostic ng NPI ay hindi humahantong sa isang maaasahang pagpapabuti sa mga pangmatagalang resulta ng paggamot.

Pamantayan para sa malubhang nosocomial pneumonia

• Malubhang pagkabigo sa paghinga (RR>30 bawat minuto).
• Pag-unlad ng cardiovascular failure (SBP <100 mm Hg, DBP <60 mm Hg).
• Temperatura ng katawan >39 °C o <36 °C.
• May kapansanan sa kamalayan.
• Multilobar o bilateral na sugat.
• Mga klinikal na palatandaan ng dysfunction ng organ.
• Hyperleukocytosis (>30x10 ⁹ /l) o leukopenia (<4x10 ⁹ /l).
• Hypoxemia (paO2 _< 60 mmHg)

Antibacterial therapy ng nosocomial pneumonia sa mga pasyente ng kirurhiko

Upang magreseta ng sapat na empirical therapy, ang mga sumusunod na pangunahing mga kadahilanan ay dapat isaalang-alang:

• ang epekto ng tagal ng pananatili ng pasyente sa intensive care unit at ang tagal ng mekanikal na bentilasyon sa ipinapalagay na etiology ng sakit,
• mga tampok ng komposisyon ng species ng mga pathogens ng NPILV at ang kanilang pagiging sensitibo sa mga antimicrobial na gamot sa isang partikular na institusyong medikal,
• ang impluwensya ng nakaraang antibacterial therapy sa etiological spectrum ng NPI at sa sensitivity ng mga pathogens sa mga antimicrobial na gamot.

Mga scheme ng empirical antibacterial therapy para sa nosocomial pneumonia sa mga surgical na pasyente

Klinikal na sitwasyon	Regimen ng antibacterial therapy
Nosocomial pneumonia sa mga pasyente ng surgical department	Second-generation cephalosporins (cefuroxime), Third-generation cephalosporins na walang antipseudomonal activity (ceftriaxone, cefotaxime), Fluoroquinolones (ciprofloxacin, pefloxacin, levofloxacin), Amoxicillin/clavulanate
Nosocomial pneumonia sa mga pasyente sa intensive care na walang mekanikal na bentilasyon	Cephalosporins ng ikatlong henerasyon na may aktibidad na antipseudomonas (ceftazidime cefoperazone), Cephalosporins ng ika-apat na henerasyon, Fluoroquinolones Cefoperazone + sulbactam
Nosocomial pneumonia na walang MVD (APACHE II mas mababa sa 15)	Third-generation cephalosporins na may antipseudomonal activity (ceftazidime, cefoperazone) + amikacin Fourth-generation cephalosporins (cefepime) Cefoperazone + sulbactam Fluoroquinolones (ciprofloxacin)
NP ivl + MODS (APACHE II higit sa 15)	Imipenem + cilastatin Meropenem IV generation cephalosporins (cefepime) ± amikacin Cefoperazone + sulbactam

Mga Tala

• Kung may makatwirang hinala ng MRSA, ang alinman sa mga regimen ay maaaring dagdagan ng vancomycin o linezolid.
• Sa kaso ng isang mataas na panganib ng aspirasyon o ang pagpapatunay nito sa pamamagitan ng mga klinikal na diagnostic na pamamaraan, ipinapayong pagsamahin ang mga antibacterial na gamot na hindi aktibo laban sa anaerobic pathogens na may metronidazole o clindamycin.

Mga dahilan para sa hindi epektibo ng antibacterial therapy para sa nosocomial pneumonia:

• hindi nalinis na pokus ng impeksyon sa operasyon,
• kalubhaan ng kondisyon ng pasyente (APACHE II >25),
• mataas na antibiotic resistance ng NPI pathogens,
• pagtitiyaga ng mga may problemang pathogens (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
• mga mikroorganismo "sa labas ng spectrum" ng pagkilos ng empirical therapy (Candida spp., Aspergillus spp, Legionella spp., P. carinnii),
• pag-unlad ng superinfection (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., fungi, Clostridium difficile),
• hindi sapat na pagpili ng mga gamot,
• huli na pagsisimula ng sapat na antibacterial therapy,
• kabiguang sumunod sa regimen ng dosis ng gamot (paraan ng pangangasiwa, solong dosis, agwat sa pagitan ng mga administrasyon),
• mababang dosis at konsentrasyon ng antibyotiko sa plasma at mga tisyu.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Pag-iwas sa nosocomial pneumonia

Ang pag-iwas sa nosocomial pneumonia ay maaaring maging epektibo lamang kung ito ay isinasagawa sa loob ng balangkas ng isang pangkalahatang sistema ng pagkontrol sa impeksyon na sumasaklaw sa lahat ng elemento ng paggamot at proseso ng diagnostic at naglalayong pigilan ang iba't ibang uri ng mga impeksyon na nakuha sa ospital. Narito ang ilan lamang sa mga hakbang na direktang naglalayong maiwasan ang nosocomial pneumonia. Ang mga hakbang tulad ng, halimbawa, paghihiwalay ng mga pasyente na may mga nakakahawang komplikasyon, pagpapatupad ng prinsipyo ng "isang nars - isang pasyente", pagbabawas ng preoperative period, napapanahong pagtuklas at sapat na surgical sanitation ng alternatibong foci ng impeksiyon, ay tiyak na gumaganap ng isang mahalagang papel sa pag-iwas sa nosocomial pneumonia, pati na rin ang iba pang mga anyo ng mga impeksyon na nakuha sa ospital sa likas na katangian na ito, ngunit hindi itinuturing na pangkalahatang mga impeksyon na nakuha sa ospital, ngunit hindi ito itinuturing.

Ang lahat ng mga kinakailangan na itinakda sa subseksyon na ito ay batay sa mga resulta ng siyentipikong pananaliksik at praktikal na karanasan, isinasaalang-alang ang mga kinakailangan ng batas ng Russian Federation at internasyonal na kasanayan. Ang sumusunod na sistema ng pagraranggo ng mga kaganapan ayon sa kanilang antas ng katwiran ay inilapat dito.

Mga kinakailangan na ipinag-uutos at nakakumbinsi na nabibigyang katwiran ng data mula sa mahusay na pamamaraan na pang-eksperimento, klinikal o epidemiological na pag-aaral (meta-analyses, sistematikong pagsusuri ng mga randomized na kinokontrol na pagsubok (RCTs), indibidwal na mahusay na organisadong mga RCT). Sa teksto sila ay itinalaga - 1A.

Mga kinakailangan na ipinag-uutos at nabibigyang-katwiran ng data mula sa isang bilang ng mga kapansin-pansing eksperimental, klinikal, o epidemiological na pag-aaral na may mababang posibilidad ng sistematikong pagkakamali at mataas na posibilidad ng ugnayang sanhi (mga pag-aaral ng cohort na walang randomization, case-control na pag-aaral, atbp.) at may nakakumbinsi na teoretikal na katwiran. Sa teksto, sila ay itinalaga bilang 1B.

Mga Kinakailangan, ang mandatoryong pagtupad nito ay idinidikta ng kasalukuyang pederal o lokal na batas. Sa teksto sila ay itinalaga - 1B.

Mga kinakailangan na inirerekomenda para sa pagpapatupad, na batay sa hypothetical data mula sa klinikal o epidemiological na pag-aaral at may isang tiyak na teoretikal na katwiran (batay sa opinyon ng isang bilang ng mga may awtoridad na eksperto). Sa teksto, sila ay itinalaga ng numero 2.

Mga kinakailangan na tradisyonal na inirerekomenda para sa pagpapatupad, ngunit walang nakakumbinsi na katibayan alinman para sa o laban sa kanilang pagpapatupad, at magkakaiba ang mga opinyon ng eksperto. Sa teksto, sila ay itinalaga ng numero 3.

Ang ibinigay na sistema ng pagraranggo ay hindi nagpapahiwatig ng pagtatasa ng pagiging epektibo ng mga hakbang at sumasalamin lamang sa kalidad at dami ng mga pag-aaral na ang data ay naging batayan para sa pagbuo ng mga iminungkahing hakbang.

Paglaban sa endogenous infection

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Pag-iwas sa aspirasyon

• Ang mga invasive device gaya ng endotracheal, tracheostomy, at/o enteral (naso-, orogastric, -intestinal) tubes ay dapat na alisin kaagad kapag wala na ang clinical indication para sa paggamit ng mga ito (1B).
• Sa septic acute lung injury (ALI) o acute respiratory distress syndrome (ARDS), ang noninvasive mechanical ventilation ay hindi epektibo at nagbabanta sa buhay.
• Ang paulit-ulit na endotracheal intubation ay dapat na iwasan hangga't maaari sa mga pasyenteng na-mechanical ventilated (1B).
• Ang panganib na magkaroon ng NPVL na may nasotracheal intubation ay mas mataas kaysa sa orotracheal intubation (1B).
• Ang patuloy na aspirasyon ng mga pagtatago mula sa supracuff space ay ipinapayong (1B).
• Bago i-extubate ang trachea (deflating the cuff), siguraduhin na ang secretion ay naalis mula sa supracuff space (1B).
• Sa mga pasyente na may mataas na panganib ng aspiration pneumonia (mga nasa mekanikal na bentilasyon, na may nasogastric o nasointestinal tube), ang ulo ng kama ay dapat na nakataas ng 30-45° (1B).
• Upang maiwasan ang kolonisasyon ng oropharyngeal, dapat gawin ang sapat na banyo ng oropharynx - aspirasyon ng mucus na may espesyal na catheter, pati na rin ang paggamot na may mga antiseptic solution (halimbawa, 0.12% chlorhexidine bigluconate solution) sa mga pasyente pagkatapos ng cardiac surgery (2) at iba pang mga pasyente na may mataas na panganib na magkaroon ng pneumonia (3).

Paglaban sa exogenous infection

[ 34 ], [ 35 ]

Kalinisan ng kamay ng mga medikal na tauhan

• Ang kalinisan ng kamay ng mga medikal na manggagawa ay isang pangkalahatang konsepto na tumutukoy sa isang hanay ng mga aktibidad kabilang ang paghuhugas ng kamay, antisepsis ng kamay at pangangalaga sa kosmetiko ng balat ng mga kamay ng mga medikal na tauhan.
• Kung kontaminado, hugasan ang iyong mga kamay ng tubig at sabon. Sa ibang mga kaso, magsagawa ng hygienic hand antisepsis gamit ang alcohol antiseptic (1A). Ang hygienic hand antisepsis ay ang antisepsis ng mga kamay ng mga medikal na tauhan, ang layunin nito ay itinuturing na pag-alis o pagkasira ng lumilipas na microflora.
• Ang kalinisan ng kamay ay dapat gawin kahit na ang mga kamay ay hindi nakikitang marumi (1A)

Ang antisepsis ng kalinisan sa kamay ay dapat isagawa:

• bago direktang makipag-ugnayan sa pasyente,
• bago magsuot ng sterile na guwantes kapag nagpasok ng central intravascular catheter,
• bago magpasok ng mga urinary catheter, peripheral vascular catheter o iba pang invasive device, maliban kung ang mga pamamaraang ito ay nangangailangan ng surgical intervention,
• pagkatapos makipag-ugnay sa buo na balat ng pasyente (halimbawa, kapag sinusukat ang pulso o presyon ng dugo, paglipat ng pasyente, atbp.),
• pagkatapos tanggalin ang mga guwantes (1B).

Ang hygienic na antisepsis ng kamay kapag nagsasagawa ng mga pamamaraan sa pangangalaga ng pasyente ay dapat gawin kapag lumilipat mula sa mga kontaminadong bahagi ng katawan ng pasyente patungo sa mga malinis, gayundin pagkatapos makipag-ugnay sa mga bagay sa kapaligiran (kabilang ang mga medikal na kagamitan) na matatagpuan malapit sa pasyente (2).

Huwag gumamit ng antiseptic-impregnated wipes/balls para sa hand antisepsis (1B).

Ang mga aktibidad sa pagpapabuti ng kalinisan ng kamay ay dapat na isang mahalagang bahagi ng programa sa pagkontrol sa impeksyon sa isang pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan at dapat bigyan ng priyoridad na pagpopondo (1B).

Pag-aalaga sa mga pasyente na may tracheostomy

Ang tracheostomy ay dapat gawin sa ilalim ng mga sterile na kondisyon (1B).

Ang mga pagbabago sa tubo ng tracheostomy ay dapat gawin sa ilalim ng mga sterile na kondisyon at ang mga tubo ng tracheostomy ay dapat na isterilisado o sumailalim sa mataas na antas ng pagdidisimpekta (1B).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Kalinisan ng respiratory tract

Kapag nagsasagawa ng sanitasyon ng tracheobronchial tree (TBT), dapat magsuot ng sterile o malinis na disposable gloves (3).

Kapag gumagamit ng mga bukas na sistema para sa paghahangad ng mga pagtatago ng paghinga, ang mga sterile, single-use na catheter ay dapat gamitin (2).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Pangangalaga sa mga kagamitan sa paghinga

Ang circuit ng paghinga ay hindi dapat palitan para magamit sa parehong pasyente batay lamang sa tagal ng paggamit nang walang tiyak na mga indikasyon (halatang kontaminasyon, malfunction, atbp.) (1A).

Ang mga reusable breathing circuit ay dapat na isterilisado o isailalim sa high-level disinfection (IB-C) bago gamitin.

Ang anumang condensate sa circuit (1A) ay dapat na alisin kaagad.

Inirerekomenda na gumamit ng mga bacterial filter kapag nagsasagawa ng artipisyal na bentilasyon (2).

Ang sterile o pasteurized na distilled water ay dapat gamitin upang punan ang mga reservoir ng humidifier (1B).

Inirerekomenda na gumamit ng mga heat and moisture exchange filter (HME) (2).

Ang mga closed aspiration system (CAS) ay idinisenyo upang magsagawa ng sanitasyon, paghuhugas ng puno ng tracheobronchial at pagkolekta ng mga pagtatago ng tracheobronchial tree (TBT) para sa microbiological analysis sa closed mode, ibig sabihin, sa mga kondisyong ganap na nakahiwalay sa kapaligiran. Ang layunin ng paglikha ng naturang mga sistema ay upang ibukod ang kontaminasyon ng lower respiratory tract sa pamamagitan ng lumen ng endotracheal tube sa panahon ng "tradisyonal" na sanitasyon ng TBT at upang mabawasan ang negatibong epekto ng pamamaraan ng tracheal sanitation sa mga parameter ng bentilasyon sa panahon ng "agresibo" na mga mode ng mekanikal na bentilasyon. Ang closed aspiration system ay binuo sa "patient-ventilator" circuit sa pagitan ng filter ng paghinga at ng endotracheal tube. Kung ang aktibong humidification gamit ang isang nakatigil na humidifier ay ginagamit sa panahon ng mekanikal na bentilasyon, ang sistema ay naka-install sa pagitan ng endotracheal tube at ang hugis-Y na connector ng breathing circuit.

Sa ganitong paraan, ang isang solong closed hermetic space ay nilikha: "artificial ventilation apparatus - respiratory filter - closed aspiration system - endotracheal tube - pasyente". Sa distal na bahagi ng system mayroong isang vacuum control button at isang connector kung saan ang vacuum aspirator tube ay konektado at, kung kinakailangan, isang aparato para sa pagkuha ng tracheobronchial aspirate para sa laboratoryo at microbiological studies. Dahil ang closed aspiration system ay nagsasangkot ng pagprotekta sa aspiration catheter mula sa pakikipag-ugnay sa panlabas na kapaligiran, ito ay natatakpan ng isang espesyal na proteksiyon na manggas, ang pagkakaroon nito ay hindi kasama ang pakikipag-ugnay sa mga kamay ng mga tauhan sa ibabaw ng catheter. Kasabay nito, ang hangin sa protective sleeve (posibleng kontaminado ng flora ng pasyente) ay aalisin sa panlabas na kapaligiran kapag ang catheter ay ipinasok sa endotracheal tube, at ang hangin na pumapasok mula sa panlabas na kapaligiran papunta sa protective sleeve kapag ang catheter ay tinanggal mula sa trachea ay maaaring, sa turn, ay kontaminado ng flora na dayuhan sa pasyente. Ang paulit-ulit na walang harang na paggalaw ng hangin sa magkabilang direksyon sa panahon ng paulit-ulit na yugto ng tracheal sanitation ay nagiging pinagmumulan ng magkaparehong impeksyon ng pasyente at ng kapaligiran ng departamento. Malinaw, sa isip, ang hangin na gumagalaw mula sa proteksiyon na manggas at likod ay dapat sumailalim sa microbiological "paglilinis". Mula sa puntong ito, sa ICU, mas mainam na gumamit ng tunay na saradong mga sistema ng aspirasyon na nilagyan ng kanilang sariling built-in na antibacterial filter, na inaalis ang posibilidad ng magkaparehong kontaminasyon ng kapaligiran ng ICU at ang pasyente na may pathogenic microflora. Ang kasalukuyang naipon na data sa paggamit ng ZAS na may built-in na filter ay nagpapahiwatig ng isang makabuluhang pagbaba sa saklaw ng nosocomial tracheobronchitis at pneumonia na nauugnay sa mekanikal na bentilasyon, isang makabuluhang pagtaas sa average na oras mula sa simula ng mekanikal na bentilasyon hanggang sa simula ng pneumonia, na maaaring maging isang epektibong paraan ng pagpigil sa mga impeksyon sa respiratory tract sa mga pasyente na may pangmatagalang mekanikal na bentilasyon.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]