Nosocomial pneumonia

Alinsunod sa kasalukuyang tinatanggap na pamantayan para sa nosocomial pneumonia (kasingkahulugan: ospital pneumonia, bentilador-nauugnay na pneumonia)) tumutukoy lamang kaso ng impeksiyon sa baga, ito ay hindi mas maaga kaysa sa 48 oras pagkatapos admission sa ospital .. Nosocomial pneumonia (NP) na konektado sa ventilator (NPIVL), - pamamaga ng baga, ito ay hindi mas maaga kaysa sa 48 oras mula sa oras ng intubation at simula ng makina bentilasyon, sa kawalan ng mga sintomas ng baga impeksyon sa panahon ng intubation. Gayunpaman, sa maraming mga kaso, ang pagpapakita ng nosocomial pneumonia sa mga pasyente ng kirurhiko ay posible sa isang mas maagang oras.

[1], [2]

Epidemiology ng Nosocomial Pneumonia

Ang nosocomial pneumonia ay pangalawang sa istraktura ng lahat ng mga impeksiyong nakakahawa sa ospital at 15-18%. Ang dalas ng NP sa kirurhiko mga pasyente pagkatapos ng elektibo pagtitistis - 6%, pagkatapos ng emergency tiyan pagtitistis (namumula at mapanirang sakit) - 15% NP - ang pinakakaraniwang nakahahawang komplikasyon sa ICU. Ang NPIVL ay bumubuo ng 36% ng lahat ng mga kaso ng postoperative pneumonia. Ang dalas ng pag-unlad ng NRIVV ay 22-55% sa nakaplanong pag-opera na may mekanikal na bentilasyon para sa higit sa 2 araw, sa emergency na operasyon ng tiyan - 34.5%, sa ARDS - 55%. Ang saklaw ng nosocomial pneumonia sa mga pasyente ng ICU ng kirurhiko na hindi maibaba ay hindi lalagpas sa 15%. Ang kabagsikan sa NP ay 19-45% (depende sa kalubhaan ng nakapailalim na sakit at ang dami ng operasyon). Ang mortality sa PNIVL sa purulent-septic na operasyon sa tiyan ay umabot sa 50-70%, depende sa pinagbabatayan ng sakit, kaunat na ahente at ang kakayahang pantaktika ng taktika. Ang kaibahan ng kabagsikan sa NPIVL ay 23% o higit pa. Ang pagkalat ng NRIVs sa isang tiyak na ICU para sa isang tiyak na tagal ng panahon ay kinakalkula ng formula:

Ang dalas ng pag-unlad ng NPIVL x 1000 / Kabuuang bilang ng IVL-araw

Ang kabagsikan sa kurso ng NRIV ay nakasalalay sa pathogen na napansin sa kagawaran.

Ang kabagsikan sa nosocomial pneumonia na nauugnay sa artipisyal na bentilasyon, depende sa pathogen

Pathogens	Pagkamatay,%
Ps. Aeruginosa	70-80
Gram-positive bacteria	5-20
Aerobic Gram-negative bacteria	20-50

[3], [4], [5], [6], [7]

Ang etiolohiyang istruktura ng nosocomial pneumonia

Ang spectrum ng NP pathogens ay depende sa "microbiological landscape" ng isang partikular na institusyong medikal at ang ICU. Sa karagdagan, ang etiological istraktura nosocomial pnemonii impluwensiya kaugnay na sakit (lalo na COPD) at likas na katangian sa mga pangunahing pathologic proseso, nangangailangan ng paggamit ng bentilador (traumatiko shock na may hangad, malubhang sepsis, kirurhiko interventions sa mga pasyente sa mataas na panganib). Sa pangkalahatan, kapag NPIVL kirurhiko mga pasyente mamayani negatibong microorganisms Pseudomonas aeruginosa, atsinetobakter kinatawan Enterobactriaceae pamilya, higit na mas mababa makilala H. Influenzae. Kabilang sa Gram-positive cocci sa pagpapaunlad ng nosocomial pnemonii sumasakop sa isang espesyal na lugar Staphylococcus aureus, ayon sa etiologic papel malayo mas malaki kaysa sa S. Pneumoniae. Sa isang bilang ng mga kaso (4-6%), ang fungi ng genus Candida ay may papel sa pagpapanatili ng pulmonya.

Pathogenesis ng Nosocomial Pneumonia Nauugnay sa Artipisyal na Bentilasyon ng mga Baga

Mayroong dalawang mapagkukunan ng impeksiyon ng pasyente sa ICU:

• exogenous,
• endogenous.

Exogenous pinagkukunan ng impeksiyon sa baga isama ang mga bagay sa kapaligiran, direkta o hindi direkta sa contact na may mga panghimpapawid na daan ng pasyente hangin, inhaled medikal na gas para sa bentilasyon kagamitan (endotracheal at tracheostomy tube, respirators, paghinga circuits, catheters para sa pagbabagong-tatag tracheobronchial tree, bronchoscopes) at microflora ng iba pang mga pasyente at medikal na kawani.

Endogenous baga pinagmulan infection - flora ng oropharynx, gastrointestinal tract, balat, ihi lagay, sinuses, nasopharynx, at activators ng alternatibong mga site ng impeksiyon.

Ang mataas na kontaminadong lihim ng oropharynx ay pumasok sa puno ng tracheobronchial sa pamamagitan ng microaspiration. Ang panganib ay nagdaragdag aspiration oropharyngeal secretions sa mga pasyente sumasailalim sa makina bentilasyon, dahil sa ang presensya ng endotracheal tube, damaging ang mucosa at lalagukan rotglotki paglabag mucociliary function at pumipigil sa parehong kusang pagdura ng plema, at ang kilos ng swallowing. Bacterial kolonisasyon ng oropharynx nagdaragdag ng panganib ng NPIVL dahil sa ang posibilidad ng paglilipat ng mga bakterya sa paligid ng endotracheal tube punyos.

Ang isang malaking papel sa pathogenesis ng nosocomial pneumonia gumaganap translocation ng may pasubali pathogenic bakterya mula sa gastrointestinal sukat. Sa gastrointestinal sukat ng malusog na tao buhay ay kaya maraming mga microbes - parehong anaerobic at aerobic mapanatili nila ang sapat na motor, nag-aalis at metabolic function ng pagtunaw lagay Ito ay bahagi ng anaerobic bituka microflora ay nagbibigay ng kolonisasyon ng pagtutol, at inhibits ang paglago ng mga potensyal na pathogenic aerobic bacterial microflora. Gayunpaman, sa ilalim ng impluwensiya ng mga pinsala, hemodynamic at metabolic disorder o iba pang mga pathological kondisyon bumuo ischemia bituka pader at nabalisa motor, nag-aalis at barrier function na ng bituka. Ito ay nangyayari sumasama kolonisasyon ng bituka microflora upper gastrointestinal tract, pati na rin dahil sa kapansanan barrier function na enterocytes, translocation ng mga bakterya at ang kanilang mga toxins sa portal at systemic sirkulasyon. Polisistemny multifactorial bakteryolohiko pagtatasa ICU pasyente nakumpirma na ang dinamika ng contamination ng tiyan lukab, gastrointestinal sukat, dugo at baga tissue ay depende sa morphological at functional magbunot ng bituka sakit.

Ang pag-unlad ng impeksiyon sa baga ay maaaring matingnan bilang resulta ng isang liblib sa pagitan kadahilanan na pagsalakay ng kontribusyon inhaled malaking halaga ng mataas na lason microorganisms, at anti-infective proteksyon kadahilanan. Sa mga kondisyon lamang ng isang kritikal na pagpapahina sa mga proteksiyon, ang mga pathogens ay maaaring magpakita ng kanilang pathogenicity at maging sanhi ng pag-unlad ng isang nakakahawang proseso.

Mga Tampok ng Nosocomial Pneumonia sa Surgery

• Maagang pag-unlad (sa unang 3-5 araw ng postoperative period - 60-70% ng lahat ng nosocomial pneumonia)
• Impeksiyong Multifactorial.
• Mga kahirapan ng nosological at kaugalian diagnosis.
• Ang pagiging kumplikado ng prescribing empirical therapy.
• Ang saklaw ng IVPVL sa mga pasyente na may purulent-inflammatory foci sa cavity ng tiyan ay 64%.

Mga sanhi ng mataas na saklaw ng NT sa mga pasyente na may tiyan sepsis:

• prolonged ventilation,
• paulit-ulit na operasyon at kawalan ng pakiramdam,
• aplikasyon ng mga "nagsasalakay" na mga medikal at diagnostic na pamamaraan,
• isang binibigkas na syndrome ng kakapusan sa bituka, ang predisposing sa translocation ng mga pathogenic microorganisms at ang kanilang mga toxin mula sa digestive tract,
• ang posibilidad ng hematogenous at lymphogenic infection mula sa septic foci sa cavity ng tiyan,
• sindrom ng talamak na pinsala sa baga na nauugnay sa tiyan sepsis - "mayabong" na lupa para sa pagpapaunlad ng nosocomial pneumonia.

Mga kadahilanan na nag-aambag sa maagang pag-unlad ng nosocomial pneumonia:

• kalubhaan ng kondisyon (mataas na marka ayon sa APACHE II),
• tiyan sepsis
• napakalaking aspirasyon,
• edad higit sa 60 taon,
• kaugnay COPD,
• kapansanan sa kamalayan,
• pang-emerhensiyang pagtula,
• pagdadala ng isang mahabang (higit sa 72 oras) bentilasyon,
• ang paggamit ng mga nagsasalakay na medikal at diagnostic na mga diskarte, na nagdaragdag ng panganib ng eksogenous na impeksiyon,
• ang pagpapaunlad ng talamak na sindrom sa paghinga ng respiratoryo bilang isang walang-tugon na tugon ng mga baga,
• kakulangan ng nakaraang antibyotiko therapy,
• paulit-ulit na ospital para sa 6 na buwan,
• mga operasyon ng thoracic o tiyan,
• nasotracheal at nasogastric intubation,
• posisyon sa likod na may ulo ng kama ibinaba (anggulo mas mababa sa 30 °).

[8], [9], [10], [11], [12]

Pagsusuri ng Nosocomial Pneumonia

Kalusugan ng rehistro. A. Komite sa patakaran ng agham ng amerikanong kolehiyo ng mga physician ng dibdib, 2000.

Ang suspetsa ng nosocomial pneumonia sa pag-uugali ng bentilasyon ay dapat maganap kung mayroong dalawa o higit pa sa mga sumusunod na sintomas:

• purulent sputum character,
• lagnat> 38 ° C o hypothermia <36 ° C,
• leukocytosis> 11x10 ⁹ / ml o leukopenia <4x10 ⁹ / ml, paglilipat ng leukocyte formula sa kaliwa (> 20% ng stab o anumang bilang ng mga batang form),
• paO ₂ / FiO ₂ (index ng respiratory) <300.

Sa kawalan ng mga sintomas sa itaas, hindi na kailangan para sa karagdagang pagsusuri, ito ay maipapayong magsagawa ng pagmamatyag (katibayan ng antas II).

Sa pagkakaroon ng dalawa o higit pa sa mga sintomas sa itaas, kinakailangan ang pagsusuri ng X-ray. Sa isang normal na radiograp - kailangan upang hanapin ang mga alternatibong dahilan ng mga sintomas (antas III katibayan).

Sa pagkakaroon ng mga infiltrates sa roentgenogram, dalawang posibleng pagpipilian ng taktikal ang posible (katibayan ng antas III).

Sa pagkakaroon ng infiltrates sa radyograp dibdib ay dapat gumanap microbiological pagsusuri (na nabibilang na pamamaraan endobronchial aspirate BAL protektado brush bronchoscopic pamamaraan) at kinakalkula antibyotiko therapy (ABT) Sapat empirical ABT mga pasyente na may pinaghihinalaang pneumonia pinatataas kaligtasan ng buhay (katibayan antas ng II). Sa kawalan ng bacteriological confirmation sa matatag na estado ng pasyente, maaaring ihinto ang ABT.

Upang bigyang-katwiran ang pagsusuri ng clinical, laboratory at radiographic data sa mga pasyente na may pinaghihinalaang NIVIL, ipinapayong gamitin ang CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)

• Temperatura, ° C
  • 36,5-38,4 - 0 puntos,
  • > 38.5 o <38.9 - 1 punto,
  • > 39 o <36 - 2 puntos
• Leukocytes, x10 ⁹
  • 4-11 - 0 puntos,
  • <4 o> 11 - 1 punto + 1 punto, sa pagkakaroon ng mga batang form
• Bronchial secretion
  • ang pangangailangan na sanitize ang LDP <14 beses sa isang araw - 0 puntos,
  • ang pangangailangan ng sanitizing TBD> 14 = 1 point + 1 point, kung ang mga secretions ay purulent
• pAO2 / FiO2 mmHg
  • > 240 o PLA / ARDS - 0 puntos,
  • <240 sa kawalan ng PAL / ARDS - 1 punto
• Radiography ng mga baga
  • kawalan ng infiltrates - 0 puntos,
  • nagkakalat ng infiltrates - 1 point,
  • localized infiltration - 2 puntos.
• Microbiological analysis ng tracheal aspirate (semiquantitative method 0, +, ++ or +++)
  • walang paglago o 0 - + - 0 puntos.
  • ++ - +++ - 1 punto + 1 punto, kapag ang parehong mikroorganismo ay inilalaan (Gram paglamlam).

Ang diagnosis ng NIVIL ay itinuturing na nakumpirma sa 7 o higit pang mga punto sa laki ng CPIS.

Kung isinasaalang-alang na ang CPIS ay hindi maginhawa sa karaniwang gawain, ang nabagong bersyon nito ay naging mas katanggap-tanggap - ang Doppler (sukat ng diagnosis at pagsusuri ng pneumonia severeness), na iniharap sa talahanayan.

Ang sensitivity ng sukat ay 92%, ang pagtitiyak ay 88%. Ang marka ng 6-7 puntos ay tumutugma sa katamtamang kalubhaan ng pneumonia, 8-9 - malubhang, 10 at higit pa - napakatinding pneumonia. Ang diagnostic value ng Doppler ay pinatunayan. Ang paggamit nito ay kapaki-pakinabang para sa mga dynamic na pagmamanman ng mga pasyente, pati na rin para sa pagsusuri ng pagiging epektibo ng therapy

Scale of diagnosis at pagsusuri ng kalubhaan ng pulmonya

Tagapagpahiwatig	Kahulugan	Mga puntos
Temperatura ng katawan, С	36.0-37.9 38.0-39.0 <36 0 o> 39.0	0 1 2
Bilang ng mga leukocytes, x10 9	4.9-10.9 11 0-17 0 o > 20 sticks > 17.0 o ang pagkakaroon ng anumang bilang ng mga batang form	0 1 2
Index ng paghinga ng pO2 / FiO2	> 300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Bronchial secretion	+/-	0
	+++	2
Ang mga infiltrates sa baga (batay sa mga resulta ng radiography)	Kawalan ng	0
	Lokal	1
	Drainage, bilateral, na may abscessing	2

Kabilang sa mga pasyente na may hinala sa NPIVL, tatlong diagnostic group

• Ako pangkat - ang diagnosis ng pneumonia ay maaasahan sa presensya ng klinikal, x-ray at microbiological na pamantayan. Tulad ng nagpapakita ng klinikal na karanasan, ang isang buong hanay ng mga diagnostic sign ay maaaring napansin sa 31% ng mga pasyente.
• Ang grupong II ay isang posibleng diagnosis ng pulmonya, sa pagkakaroon lamang ng klinikal at laboratoryo o klinikal at radiological, o laboratoryo at roentgenological pamantayan. Ang "diagnostic set" na ito ay maaaring makita sa 47% ng mga pasyente.
• III grupo - isang kahina-hinala diagnosis ng pulmonya - mayroong lamang klinikal, o lamang laboratoryo, o lamang radiologic palatandaan ng pulmonya. Ang diagnostic group na ito ay 22% sa lahat ng mga pasyente na may hinala sa NPIVL.

Ang antimicrobial therapy ay sapilitan para sa mga pasyente na may mga diagnostic group I at II. Gamit ang isang kahina-hinala na diagnosis ng nosocomial pneumonia, ang mas dynamic na pagmamanman ay maipapayo.

[13], [14]

Mga tampok ng microbiological diagnosis ng nosocomial pneumonia

Ang sampling ng materyal para sa microbiological examination ay dapat gawin bago ang pagsisimula (o kapalit) ng antibacterial therapy.

Para sa koleksyon at microbiological na pagsusuri ng materyal mula sa puno ng tracheobronchial, ang mga sumusunod na pamamaraan ay karaniwang ginagamit.

[15], [16], [17], [18]

Diagnostic bronchoscopy at bromo-valvular lavage

Ang pag-aaral ay nauna sa pamamagitan ng pre-oxygenation na may FiO ₂ = 1.0 para sa 10-15 min. Ang pamamaraan ay ginaganap sa ilalim ng mga kondisyon ng kabuuang intestinal na pangpamanhid, dahil ang paggamit ng mga lokal na anesthetics ay limitado, bibigyan ng posibleng epekto ng bactericidal. Isinasagawa ang sampling mula sa zone ng pinakamalaking pinsala, tinutukoy mula sa data ng radiograph at biswal. Sa kaso ng paglaganap ng baga, ang mga sample ng materyal ay kinuha mula sa gitnang umbok ng kanang baga o mula sa bahagi ng litid ng kaliwang baga. Ang nababakas (lavage fluid) ng mas mababang respiratory tract mula sa panloob na kateter ay inilagay sa isang pilyang tubo at agad na inihatid sa isang microbiological laboratory.

[19], [20], [21], [22], [23]

Ang pamamaraan ng paggamit ng isang "bulag" na protektadong sunda

Pagkatapos ng limang minutong pre-oxygenation na may FiO ₂ = 1.0, ang catheter ay pinaka-distally injected sa pamamagitan ng endotracheal o tracheostomy tube. Pagkatapos nito, ilagay ang panloob na kateter (na may pagkawasak ng pelikula, na pinoprotektahan ang panloob na catheter mula sa kontaminasyon sa kalsada). Ginagawa ang paghahangad gamit ang 20 ML ng sterile syringe na naka-attach sa proximal na dulo ng panloob na kateter. Pagkatapos ay inalis ang aparato mula sa endotracheal tube, at ang nabababang mas mababang respiratory tract mula sa internal catheter ay inilagay sa isang sterile tube at agad na inihatid sa isang microbiological laboratoryo.

Ang diagnostic significance ng quantitative kultura ng endotracheal aspirates ay depende sa antas ng bacterial contamination at ang dating paggamit ng mga antibiotics.

Pagkasensitibo at pagtitiyak ng mga dami ng pamamaraan ng diagnosis ng nosocomial pneumonia na nauugnay sa artipisyal na lung bentilasyon

Pamamaraan	Diagnostic value, cfu / ml	Pagkasensitibo,%	Pagtutukoy,%
Dami ng endotracheal aspiration	10 5 -10 6	67-91	59-92
"Protected" brush-biopsy	> 10 3	64-100	60-95
BAL	> 10 4	72-100	69-100
"Protected" BAL	> 10 4	82-92	ВЗ-97
"Protected blind" catheter	> 10 4	100	82.2

Ang mga pamamaraan ng bronkoskopiko (nagsasalakay) ay nangangailangan ng paggamit ng mga espesyal na kagamitan, ang atraksyon ng mga karagdagang tauhan at may mababang reproducibility. Ang "nakakasakit" diagnosis ng NPIVL ay hindi humantong sa isang makabuluhang pagpapabuti sa pangmatagalang resulta ng paggamot.

Pamantayan para sa matinding kurso ng nosocomial pneumonia

• Malubhang paghinga sa paghinga (BH> 30 bawat minuto).
• Pagbuo ng cardiovascular failure (SBP <100 mmHg, DBP <60 mmHg).
• Temperatura ng katawan> 39 ° C o <36 ° C.
• Paglabag sa kamalayan.
• Multiblobal o bilateral na pinsala.
• Klinikal na mga palatandaan ng organ dysfunction.
• Hyperleukocytosis (> 30x10 ⁹ / L) o leukopenia (<4x10 ⁹ / l).
• Hypoxemia (RAO ₂ <60 mm Hg)

Antibiotic therapy ng nosocomial pneumonia sa mga pasyente ng kirurhiko

Upang magtalaga ng sapat na empirical therapy, ang mga sumusunod na pangunahing mga salik ay dapat isaalang-alang:

• impluwensiya sa pinaghihinalaang etiology ng tagal ng sakit ng pamamalagi ng pasyente sa ICU at sa tagal ng bentilasyon,
• Ang mga partikular na tampok ng tukoy na komposisyon ng mga pathogens ng NPIVD at ang kanilang sensitivity sa mga antimicrobial agent sa isang partikular na institusyong medikal,
• ang epekto ng antimicrobial therapy sa etiologic spectrum ng NPIVL at sa sensitivity ng pathogens sa mga antimicrobial agent.

Mga scheme ng empirical antibiotic therapy ng nosocomial pneumonia sa mga pasyente ng kirurhiko

Klinikal na kalagayan	Mode ng antibyotiko therapy
Nosocomial pneumonia sa mga pasyente na may departamento ng kirurhiko	II generation cephalosporins (cefuroxime), III-generation cephalosporins walang antipsevdomonadnoy aktibidad (ciprofloxacin, cefotaxime), fluoroquinolones (ciprofloxacin, pefloxacin, levofloxacin), Amoxicillin / Clavulanate
Nosocomial pneumonia sa mga pasyente na may ICU na walang bentilador	Ang ikatlong henerasyong cephalosporins na may aktibidad na antipseudomonas (ceftazidime cefoperazone), ika-apat na henerasyong cephalosporins, fluoroquinolones Cefoperazone + sulbactam
Nosocomial pneumonia at walang SPON (APACHE II ay mas mababa sa 15)	III henerasyon cephalosporins pagkakaroon antipsevdomonadnoy aktibidad (ceftazidime, ceftazidime) + Amikacin cephalosporins IV generation (cefepime) Cefoperazone + sulbactam fluoroquinolones (ciprofloxacin)
NP ilv + SPON (APACHE II higit sa 15)	Imipenem + cilastatin Meropenem Cephalosporins IV generation (cefepime) ± amikacin Cefoperazone + sulbactam

Mga Tala

• Sa pamamagitan ng isang makatwirang hinala ng MRSA, ang alinman sa mga regimen ay maaaring suplemento ng vancomycin o linezolid.
• Sa isang mataas na peligro ng aspirasyon o pag-verify nito sa pamamagitan ng mga pamamaraan ng diagnostic na klinikal, ang mga antibacterial na gamot na walang aktibidad laban sa anaerobic pathogens ay dapat isama sa metronidazole o clindamycin.

Mga sanhi ng kawalan ng kakayahan ng antibiotic therapy ng nosocomial pneumonia:

• hindi malinis na pokus ng dibdib na impeksiyon,
• kalubhaan ng kondisyon ng pasyente (APACHE II> 25),
• mataas na antibyotiko pagtutol ng pathogens NPIVL,
• pagtitiyaga ng mga pathogens ng problema (MRSA, P. Aeruginosa, Acinetobacter spp, S. Maltophilia),
• Mga mikroorganismo "sa labas ng spectrum" ng pagkilos ng empirical therapy (Candida spp., Aspergillus spp, Legionella spp., P. Carinnii),
• pagbuo ng superinfection (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., fungi, Clostridium difficile),
• hindi sapat na pagpili ng mga gamot,
• late na simula ng sapat na antibyotiko therapy, 
• di-pagsunod sa dosing na pamumuhay ng mga droga (ang ruta ng pangangasiwa, solong dosis, agwat sa pagitan ng mga administrasyon),
• mababang dosis at konsentrasyon ng antibyotiko sa plasma at tisyu.

[24], [25], [26], [27]

Pag-iwas sa Nosocomial Pneumonia

Prevention NPIVL ay maaari lamang maging mabisa kung ito ay isinasagawa sa mga karaniwang sistema ng impeksiyon control sumasaklaw sa lahat ng mga elemento medikal na diagnostic proseso at naglalayong pumipigil sa iba't ibang uri ng nosocomial impeksyon. Narito ang ilan sa mga aktibidad, ang pinaka-direktang nakatuon sa pag-iwas ng nosocomial pneumonia ay. Gawain tulad ng, halimbawa, ang paghihiwalay ng mga pasyente na may nakahahawang komplikasyon, ang pagpapakilala ng mga prinsipyo ng "isang kapatid na babae - isang pasyente," pagbabawas ng preoperative panahon, ang napapanahong detection at sapat na kirurhiko kalinisan alternatibong foci ng impeksyon, siyempre, i-play ang isang mahalagang papel sa pag-iwas sa ospital-nakuha pneumonia, pati na rin ang iba pang mga mga anyo ng nosocomial impeksyon, ngunit may isang unibersal na karakter, at sa dokumentong ito ay hindi isinasaalang-alang.

Ang lahat ng mga kinakailangan na nakasaad sa subseksiyong ito ay batay sa mga resulta ng siyentipikong pananaliksik at praktikal na karanasan, isinasaalang-alang ang mga iniaatas ng batas ng Russian Federation at internasyonal na data ng kasanayan. Dito, ginagamit ang sumusunod na sistema ng pagraranggo para sa lawak ng kanilang bisa.

Mga kinakailangan para sa may-bisang at wastong data convincingly methodically pinabuting pang-eksperimento, klinikal at epidemiological pag-aaral (meta maparaan pagsusuri ng randomized kinokontrol na pagsubok (RCTs), at maayos na mga indibidwal na mga pagsubok). Sa teksto sila ay minarkahan - 1A.

Mga kinakailangan para sa may-bisang at sound data ng isang bilang ng mga kapansin-pansing pagtatagumpay pang-eksperimento, klinikal at epidemiological pag-aaral na may isang mababang probabilidad ng sistematiko error at mataas na posibilidad ng pagsasagawa (cohort mga pag-aaral na walang randomization, case-control pag-aaral, at iba pa), at ang pagkakaroon ng isang kapani-paniwala na teoretikal na batayan. Sa teksto sila ay minarkahan - 1B.

Mga kinakailangan na dapat ipatupad sa pamamagitan ng naaangkop na pederal o lokal na batas. Sa teksto sila ay minarkahan - 1B.

Ang mga iniaatas na inirerekomenda para sa pagpapatupad, na batay sa mapagpalagay na data ng mga klinikal o epidemiological na mga pag-aaral at may isang tiyak na panteorya na batayan (umaasa sa opinyon ng maraming mga awtorisadong eksperto). Sa tekstong ito ay ipinahiwatig ng bilang 2.

Gayunpaman, ang mga iniaatas na ayon sa kaugalian ay inirerekomenda para sa pagpapatupad, walang mapagtibay na patunay na "para" o "laban" sa kanilang pagpapatupad, at ang mga opinyon ng mga eksperto ay naiiba. Sa teksto na ito ay ipinahiwatig ng numero 3.

Ang sistema sa pagraranggo sa itaas ay hindi nagpapahiwatig ng pagsusuri sa pagiging epektibo ng mga aktibidad at nagpapakita lamang ng kalidad at dami ng mga pag-aaral, ang data na bumubuo ng batayan para sa pagpapaunlad ng mga iminungkahing gawain.

Labanan ang endogenous na impeksiyon

[28], [29], [30], [31], [32], [33],

Prophylaxis of aspiration

• Dapat itong alisin nagsasalakay mga aparato, tulad ng endotracheal, tracheostomy at (o) enteral (kami ay, orogastralnye, -intestinalnye) ng tubo, pagkatapos na pagkatapos ng pag-alis sa klinikal indications para sa kanilang paggamit (1B).
• Sa septic talamak baga pinsala (ALI) o talamak paghinga pagkabalisa sindrom (ARDS) Ang isang non-nagsasalakay mekanikal bentilasyon ay hindi epektibo at mapanganib sa buhay.
• Bilang malayo hangga't maaari, iwasan ang paulit-ulit na endobracheal intubation sa mga pasyente sa makina bentilasyon (1B).
• Ang panganib ng pagbuo ng NPVIL sa nasobrawing intubation ay mas mataas kaysa sa orotracheal (1B).
• Ang isang permanenteng aspirasyon ng lihim mula sa puwang supramangular ay kanais-nais (1B).
• Bago ang extubation ng trachea (sampal deflation), ito ay kinakailangan upang matiyak na ang lihim ay tinanggal mula sa supramangular space (1B).
• Sa mga pasyenteng may mataas na panganib ng aspiration pneumonia (matatagpuan sa IVL, may nasogastric, naso-intestinal tube), ang dulo ng kama ay dapat na itataas sa pamamagitan ng 30-45 ° (1B).
• Para sa pag-iwas sa oropharyngeal kolonisasyon ay dapat na sapat na toilet oropharynx - mucus espesyal na aspiration sunda, pati na rin sa pagpoproseso ng antiseptiko solusyon (hal 0.12% solusyon ng chlorhexidine bigluconate) sa mga pasyente matapos para puso pagtitistis (2) at iba pang mga pasyente sa mataas na panganib para sa pneumonia na pag-unlad (3) .

Labanan ang eksogenous na impeksiyon

[34], [35]

Kalinisan ng mga kamay ng mga medikal na tauhan

• Ang kalinisan ng kamay ay pangkalahatang termino para sa iba't ibang mga aktibidad, kabilang ang paghuhugas ng kamay, kamay antiseptiko at pangangalaga ng kosmetiko para sa balat ng mga kamay ng mga medikal na tauhan.
• Sa kaso ng kontaminasyon, hugasan ang kamay gamit ang tubig at sabon. Sa ibang mga kaso, dapat na gamitin ang antiseptiko sa kalinisan ng antiseptiko na may alkohol na antiseptiko (1A). Ang hygienic hand antiseptic ay isang antiseptiko ng mga kamay ng mga medikal na tauhan, na ang layunin ay alisin o sirain ang lumilipas na microflora.
• Dapat itong maging malinis na antiseptiko mga kamay, kahit na ang kamay ay biswal na marumi (1A)

Dapat na isagawa ang hygienic hand antiseptic:

• bago direktang makipag-ugnayan sa pasyente,
• bago ilagay sa sterile guwantes kapag ang pagtatanghal ng dula ng isang central intravascular catheter,
• bago ang paglalagay ng mga catheters ng ihi, peripheral vascular catheters o iba pang mga invasive device, kung ang mga manipulasyong ito ay hindi nangangailangan ng interbensyong kirurhiko,
• pagkatapos makipag-ugnay sa buo balat ng pasyente (halimbawa, kapag sinusukat ang pulso o presyon ng dugo, paglilipat ng pasyente, atbp.),
• pagkatapos alisin ang guwantes (1B).

Hygienic antiseptic hand pagmamanipula kapag ay dapat na natupad ang pasyente pag-aalaga sa panahon ng paglipat mula sa mga kontaminadong lugar ng katawan ng pasyente upang linisin, at pagkatapos ng contact na may environmental bagay (kabilang ang mga medikal na kagamitan) na matatagpuan sa paligid ng mga pasyente (2).

Huwag mag-aplay sa antiseptiko na mga napkin / bola ng kamay, pinapagbinhi ng antiseptiko (1B).

Ang mga hakbang upang mapabuti ang kalinisan ng kamay ay dapat na isang mahalagang bahagi ng programa ng impeksiyon na kontrol sa isang pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan at may prayoridad na pagpopondo (1B).

Pag-aalaga sa mga pasyente na may tracheostomy

Ang tracheostomy ay dapat gumanap sa ilalim ng sterile kondisyon (1B).

Ang pagpapalit ng tracheostomy tube ay dapat na isagawa sa ilalim ng sterile kondisyon, ang mga tracheostomy tubes ay dapat na isterilisado o disinfected sa isang mataas na antas (1B).

[36], [37], [38], [39], [40]

Kalinisan sa daanan ng hangin

Kapag nagsasagawa ng sanation ng puno ng tracheobronchial (TBD), ang sterile o malinis na disposable gloves ay dapat na pagod (3).

Kapag gumagamit ng bukas na mga sistema para sa paghahangad ng pagtatago ng respiratory tract, dapat gamitin ang sterile single-use catheters (2).

[41], [42], [43]

Pangangalaga sa mga kagamitan sa paghinga

Hindi dapat ito ay walang mga espesyal na indikasyon (halata kontaminasyon, malfunctioning, atbp.) Upang palitan ang paghinga circuit kapag ginagamit sa isang pasyente batay lamang sa tagal ng paggamit nito (1A).

Bago gamitin ang reusable circuits sa paghinga, isteriliser o disimpektahin ang mga ito sa isang mataas na antas (1B-B).

Kinakailangan na alisin ang anumang condensate sa circuit (1A) sa isang napapanahong paraan.

Inirerekomenda na gumamit ng mga filter ng bacterial kapag gumaganap ng mechanical ventilation (2).

Upang punan ang mga reservoir ng humidifiers, dapat gamitin ang sterile o pasteurized distilled water (1B).

Inirerekumendang gamitin ang mga filter ng init at kahalumigmigan (TBE) (2).

Isinara Aspiration system (Zas) ay dinisenyo para sa pagbabagong-tatag, tracheobronchial lavage at paggamit nababakas tracheobronchial tree (LDP) para sa microbiological pagtatasa sa closed mode, ibig sabihin. E. Sa ilalim ng mga kondisyon ganap na nakahiwalay mula sa kapaligiran. Ang layunin ng naturang mga sistema ay ang pag-aalis ng karumihan ng mas mababang respiratory tract pamamagitan ng lumen ng endotracheal tube sa "tradisyonal na" sanantsii LDP at mabawasan ang mga negatibong impluwensiya ng pamamaraan lalagukan muling pag-aayos para sa mga parameter bentilasyon in "agresibo" mode ventilator closed higop ng system na isinama sa loop "pasyente-ventilator" sa pagitan ng taib-tabsing isang filter at isang endotracheal tube. Kung ang bentilador ay ginamit sa panahon ng isang aktibong humidification gamit nakatigil humidifier sistema ay naka-install sa pagitan ng endotracheal tube at ang Y-shaped connector ng paghinga circuit.

Samakatuwid, ang isang solong ermetiko sealed space "ventilator - respiratory filter - closed aspiration system - endotracheal tube -. Ang pasyente" Malayo sa gitna bahagi ng sistema ay vacuum pindutan ng control at isang connector, na kung saan ay konektado sa isang vacuum aspirator tube at, kung kinakailangan, ang aparato para sa pagkuha tracheo-bronchial aspirate para sa laboratoryo at microbiological pananaliksik. Dahil ang closed aspiration sistema ay nagsasangkot sa pangangalaga ng mga mithiin sunda mula sa contact na may panlabas na kapaligiran, ito ay sakop na may isang espesyal na proteksiyon manggas, na ang presence precludes contact sa mga kamay ng mga tauhan na may sunda surface. Kasabay nito ang hangin na nakulong sa proteksiyon manggas (potensyal na kontaminado na may flora ng pasyente), ang pagpapakilala ng mga sunda sa endotracheal tube ay inalis sa labas ng kapaligiran, at ang hangin ng pagpasok mula sa labas papunta sa proteksiyon manggas sa panahon ng iniksyon sunda mula sa lalagukan, maaaring maging naman , ay nahawahan ng isang flora alien sa pasyente. Paulit-ulit na walang harang na paggalaw ng hangin sa parehong direksyon sa pabalik-balik episode trachea muling pag-aayos ay nagiging isang pinagmulan ng mutual impeksiyon ng mga pasyente at ang mga nakapalibot na medium kompartimento. Malinaw, sa ideal air paglipat mula sa proteksiyon manggas at likod, dapat pumasa sa microbiological "purification". Mula sa pananaw na ito, sa isang masinsinang pag-aalaga unit na ito ay lalong kanais-nais gamitin ang tunay na closed higop system, na kung saan ay ibinigay na may sariling built-in antibacterial filter, precluding ang posibilidad ng mutual ng kontaminasyon ng kapaligiran ICU at pathogenic microorganisms ng pasyente naipon sa sandaling ito ng data ng application ASDs na may filter ipahiwatig ang isang makabuluhang pagbaba sa ang bilang ng mga nosocomial tracheobronchitis at pneumonia na nauugnay sa makina bentilasyon, isang makabuluhang pagtaas sa ang average na oras mula sa simula ng mechanical bentilasyon bago ang tuod vmonii na maaaring maging epektibo sa pag-iwas sa mga impeksyon sa paghinga sa mga pasyente na may pang-matagalang mechanical bentilasyon.

[44], [45], [46], [47], [48]