Obsessive-compulsive disorder - Paggamot

Mga Gamot na Ginagamit para sa Obsessive Compulsive Disorder

Noong nakaraan, ang obsessive-compulsive disorder ay itinuturing na isang kondisyong lumalaban sa paggamot. Ang mga tradisyonal na pamamaraan ng psychotherapy batay sa mga prinsipyo ng psychoanalytic ay bihirang matagumpay. Nakakadismaya rin ang mga resulta ng paggamit ng iba't ibang gamot. Gayunpaman, noong 1980s, nagbago ang sitwasyon dahil sa paglitaw ng mga bagong pamamaraan ng therapy sa pag-uugali at pharmacotherapy, ang pagiging epektibo nito ay nakumpirma sa malalaking pag-aaral. Ang pinaka-epektibong paraan ng behavioral therapy para sa obsessive-compulsive disorder ay ang paraan ng exposure at response prevention. Ang pagkakalantad ay nagsasangkot ng paglalagay ng pasyente sa isang sitwasyon na naghihikayat sa kakulangan sa ginhawa na nauugnay sa mga obsession. Kasabay nito, ang mga pasyente ay binibigyan ng mga tagubilin kung paano labanan ang pagsasagawa ng mapilit na mga ritwal - pag-iwas sa pagtugon.

Ang mga pangunahing paggamot para sa obsessive-compulsive disorder ay kasalukuyang clomipramine o selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). Ang Clomipramine, bilang isang tricyclic, ay isang serotonin reuptake inhibitor.

Ang modernong panahon ng pharmacotherapy ng obsessive-compulsive disorder ay nagsimula noong ikalawang kalahati ng 1960s na may obserbasyon na ang clomipramine, ngunit hindi ang iba pang tricyclic antidepressants (tulad ng imipramine), ay epektibo sa obsessive-compulsive disorder. Ang Clomipramine, isang 3-chlorine analogue ng tricyclic imipramine, ay 100 beses na mas mabisa sa pagpigil sa serotonin reuptake kaysa sa parent substance. Ang mga natatanging klinikal at pharmacological na katangian ng clomipramine ay humantong sa hypothesis na ang serotonin ay gumaganap ng isang papel sa pathogenesis ng obsessive-compulsive disorder. Ang higit na kahusayan ng clomipramine sa placebo at nonserotonergic antidepressants ay nakumpirma ng maraming double-blind na pag-aaral. Ang epekto ng clomipramine sa obsessive-compulsive disorder ay pinag-aralan nang lubusan. Ang Clomipramine ay ang unang gamot na nakatanggap ng pag-apruba ng FDA para sa paggamit sa Estados Unidos para sa obsessive-compulsive disorder. Ang desmethylclomipramine, ang pangunahing metabolite ng clomipramine, ay epektibong hinaharangan ang reuptake ng parehong serotonin at norepinephrine. Sa pangmatagalang paggamot, ang desmethylclomipramine ay umabot sa mas mataas na konsentrasyon sa plasma kaysa sa pangunahing gamot. Karamihan sa mga side effect ng clomipramine ay maaaring mahulaan batay sa mga pakikipag-ugnayan nito sa iba't ibang mga receptor. Tulad ng ibang tricyclic antidepressant, ang clomipramine ay kadalasang nagdudulot ng mga side effect dahil sa acetylcholine receptor blockade (hal., tuyong bibig o paninigas ng dumi). Gayunpaman, ang pagduduwal at panginginig ay karaniwan sa clomipramine tulad ng sa mga SSRI. Ang kawalan ng lakas at anorgasmia ay maaari ding mangyari sa clomipramine. Maraming mga pasyente ang nagreklamo ng pag-aantok at pagtaas ng timbang. Ang partikular na pag-aalala ay ang potensyal para sa clomipramine na pahabain ang pagitan ng QT at maging sanhi ng mga seizure. Ang panganib ng mga seizure ay tumataas nang malaki sa mga dosis na lumampas sa 250 mg/araw. Ang sinadyang pangangasiwa ng mataas na dosis ng clomipramine (sobrang dosis) ay maaaring nakamamatay.

Sa mga nakalipas na taon, ang mga klinikal na pagsubok ng mga bagong henerasyong antidepressant na parehong makapangyarihan at pumipili ng serotonin reuptake inhibitors ay isinagawa sa obsessive-compulsive disorder. Kasama sa grupong ito ang fluvoxamine, paroxetine, sertraline, fluoxetine, at citalopram. Hindi tulad ng clomipramine, wala sa mga gamot na ito ang nawawalan ng pagkapili sa pamamagitan ng pagharang sa reuptake ng serotonin sa vivo. Bilang karagdagan, hindi tulad ng clomipramine at iba pang tricyclics, ang mga gamot na ito ay walang anumang makabuluhang epekto sa histamine, acetylcholine, at alpha-adrenergic receptors. Sa ngayon, napatunayan ng mga klinikal na pagsubok ang bisa ng lahat ng umiiral na SSRI sa obsessive-compulsive disorder. Tulad ng clomipramine, napatunayang mas epektibo ang fluvoxamine sa pagbabawas ng mga sintomas ng obsessive-compulsive kaysa sa desipramine. Sa US, inaprubahan ng FDA ang fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine, at sertraline para gamitin sa mga nasa hustong gulang na may obsessive-compulsive disorder. Ang anti-obsessive effect ng fluvoxamine ay napatunayan din sa mga bata. Ang mga SSRI sa pangkalahatan ay mahusay na disimulado ng mga pasyente. Ang pinakakaraniwang side effect ay ang pagduduwal, antok, hindi pagkakatulog, panginginig, at sexual dysfunction, lalo na ang anorgasmia. Kasabay nito, walang seryosong alalahanin tungkol sa kaligtasan ng paggamot, at mababa ang panganib ng labis na dosis ng gamot.

Ang mga antidepressant na hindi makabuluhang humaharang sa serotonin reuptake (hal., desipramine) ay karaniwang hindi epektibo sa obsessive-compulsive disorder. Sa bagay na ito, ang obsessive-compulsive disorder ay lubos na kabaligtaran sa depression at panic disorder, na ipinapakita ng karamihan sa mga pag-aaral na pantay na tumutugon sa mga antidepressant, anuman ang kanilang antas ng selectivity para sa catecholamine reuptake. Lumilitaw ang mga ito at iba pang mga pagkakaiba kapag inihahambing ang bisa ng mga gamot at electroconvulsive therapy (ECT) sa obsessive-compulsive disorder, depression, at panic disorder. Gayunpaman, ang mga rate ng pagiging epektibo ng SSRI at clomipramine sa obsessive-compulsive disorder ay mas mababa kaysa sa depression o panic disorder. Habang ang tugon sa paggamot sa depression at panic disorder ay kadalasang all-or-nothing, sa obsessive-compulsive disorder ito ay mas namarkahan at kadalasang hindi kumpleto. Batay sa mahigpit na pamantayan ng pagiging epektibo, ang klinikal na makabuluhang pagpapabuti sa SSRI o clomipramine na paggamot ay makikita lamang sa 40-60% ng mga pasyente na may obsessive-compulsive disorder.

Ang serotonin reuptake blockade ay malamang na ang unang hakbang lamang sa isang hanay ng mga proseso na sa huli ay tumutukoy sa anti-obsessional na epekto. Batay sa mga pag-aaral ng electrophysiological sa mga hayop sa laboratoryo, iminungkahi ng mga mananaliksik na ang mekanismo ng pagkilos ng SSRI sa obsessive-compulsive disorder ay nauugnay sa pagtaas ng serotonergic transmission sa orbitofrontal cortex, na sinusunod sa pangmatagalang paggamit ng mga gamot na ito.

Dahil kasalukuyang may ilang epektibong serotonin reuptake inhibitors, mahalagang malaman kung nagkakaiba sila sa kanilang anti-obsessional na aktibidad upang makapili. Ang isang meta-analysis ng mga resulta ng mga multicenter na pagsubok ay nagpapakita na ang clomipramine ay higit na mataas sa fluoxetine, sertraline, at fluvoxamine. Gayunpaman, ang mga resulta ng meta-analysis ay dapat gawin nang may pag-iingat, dahil maaaring maimpluwensyahan sila ng mga pagkakaiba sa mga katangian ng mga pasyente na kasama sa iba't ibang mga pagsubok. Ang mga naunang multicenter na pagsubok ng clomipramine ay isinagawa sa panahong walang ibang mabisang gamot na magagamit, habang ang mga susunod na pagsubok ay kadalasang kinabibilangan ng mga pasyenteng lumalaban sa ibang mga gamot (kabilang ang clomipramine). Ang pinakamahusay na paraan upang ihambing ang pagiging epektibo ng mga gamot ay ang pagsasagawa ng isang head-to-head na randomized, double-blind na pagsubok. Ang mga resulta ng ilang mga pagsubok na naghahambing sa pagiging epektibo ng SSRI at clomipramine ay nai-publish kamakailan. Sa pangkalahatan, ang mga pagsubok na ito ay hindi nakahanap ng bentahe ng clomipramine kaysa sa mga SSRI. Tungkol sa mga side effect, iba ang resulta. Ang mga SSRI ay gumawa ng mas kaunting malubhang epekto kaysa sa clomipramine, at ang mga SSRI sa pangkalahatan ay mas mahusay na pinahihintulutan kaysa sa clomipramine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Paunang yugto ng paggamot para sa obsessive-compulsive disorder

Ang pagkilala at wastong pag-diagnose ng obsessive-compulsive disorder ay ang unang hakbang tungo sa tamang paggamot sa kundisyong ito. Halimbawa, ang mga pasyente na may obsessive-compulsive disorder ay madalas na may mga sintomas ng depression at pagkabalisa, at kung binibigyang pansin ng isang doktor ang mga ito ngunit hindi napansin ang mga pagpapakita ng obsessive-compulsive disorder, kung gayon ang paggamot na inireseta niya ay hindi magiging epektibo, dahil hindi lahat ng antidepressant at ilang anxiolytics lamang (at kahit na ito ay lubos na kaduda-dudang) ay may aktibidad na anti-obsessive. Sa kabilang banda, ang therapy na epektibo sa obsessive-compulsive disorder ay maaaring hindi epektibo sa paggamot sa isa pang disorder, tulad ng delusional disorder sa schizophrenia o obsessive-compulsive personality disorder.

Ang paggamot sa obsessive-compulsive disorder ay dapat magsimula sa 10-12 na linggo ng pagkuha ng isa sa mga SSRI sa isang sapat na dosis. Ang mga SSRI ay mas pinipili dahil ang mga ito ay mas mahusay na disimulado at mas ligtas kaysa sa clomipramine, ngunit hindi mas mababa dito sa pagiging epektibo. Kapag pumipili ng gamot mula sa pangkat ng SSRI, dapat tumuon ang isa sa profile ng inaasahang epekto at mga katangian ng pharmacokinetic. Halos imposibleng mahulaan kung aling gamot ang magiging mas epektibo para sa isang partikular na pasyente. Sa maagang yugto ng paggamot, ang pangunahing problema ay upang matiyak ang pagsunod ng pasyente, pagkumbinsi sa kanya na kumuha ng gamot sa mahigpit na alinsunod sa iniresetang regimen. Ang mga partikular na paghihirap ay lumitaw dahil sa ang katunayan na ang mga sintomas, bagaman maaari silang maging sanhi ng matinding kakulangan sa ginhawa at kapansanan sa pag-andar, nagpapatuloy sa loob ng maraming taon, at ang mga pasyente ay halos masanay sa kanila. Ang dosis ng SSRI ay maaaring unti-unting tumaas tuwing 3-4 na araw sa panahon ng paggamot sa outpatient (at medyo mas mabilis sa panahon ng paggamot sa inpatient), ngunit kung lumitaw ang mga side effect (lalo na ang pagduduwal), ang rate ng pagtaas ng dosis ay nababawasan. Ang fluoxetine, paroxetine, sertraline, at citalopram ay maaaring ibigay isang beses araw-araw. Inirerekomenda ng package insert na simulan ang clomipramine at fluvoxamine na may dalawang beses araw-araw na dosing, ngunit sa karamihan ng mga kaso ang mga gamot na ito ay maaari ding ibigay isang beses araw-araw, kadalasan sa gabi, dahil madalas itong nagdudulot ng sedation. Sa kabaligtaran, ang fluoxetine ay may activating effect, kaya mas mainam na inumin ito sa umaga upang ang gamot ay hindi makagambala sa pagtulog. Kung ang insomnia ay nangyayari habang umiinom ng fluvoxamine, dapat baguhin ang regimen upang ang karamihan o lahat ng pang-araw-araw na dosis ay maibigay sa umaga.

Bagama't may kasunduan sa mga eksperto na ang sapat na tagal ng paggamot sa antidepressant ay 10-12 linggo, mas kaunti ang kasunduan sa naaangkop na antas ng dosis. Ang ilan (ngunit hindi lahat) na pag-aaral ng fixed-dose ng SSRI at clomipramine ay nagpapakita na ang mas mataas na dosis ay mas epektibo kaysa sa mas mababang dosis sa obsessive-compulsive disorder. Sa kaso ng paroxetine, ang 20 mg ay hindi nakahihigit sa placebo, at ang pinakamababang epektibong dosis ay 40 mg/araw.

Ang mga pag-aaral ng fluoxetine sa obsessive-compulsive disorder ay nagpakita na ang 60 mg/araw ay mas epektibo kaysa 20 mg/araw, ngunit parehong 20 at 40 mg/araw ay mas epektibo kaysa sa placebo. Gayunpaman, sa 60 mg/araw, ang fluoxetine ay mas malamang na magdulot ng mga side effect kaysa sa mas mababang dosis. Sa pagsasagawa, inirerekumenda na magreseta ng fluoxetine sa 40 mg / araw para sa mga 8 linggo - at pagkatapos ay gumawa ng desisyon

Sa karagdagang pagtaas ng dosis. Upang masuri nang tama ang bisa ng isang partikular na gamot, dapat tukuyin ang pamantayan para sa kasapatan ng pagsubok na paggamot. Ang pagsubok na therapy na may clomipramine, fluvoxamine, fluoxetine, sertraline, paroxetine, at citalopram ay dapat tumagal ng 10-12 linggo, na ang pinakamababang pang-araw-araw na dosis ng gamot ay 150, 150, 40, 150, 40, at 40 mg, ayon sa pagkakabanggit. Bagaman ang pagsubok na paggamot na may fluoxetine sa isang dosis na 40 mg/araw sa loob ng 8-12 na linggo ay tila sapat, ang isang konklusyon tungkol sa fluoxetine resistance ay dapat gawin lamang pagkatapos na tumaas ang dosis nito sa 80 mg/araw (sa kondisyon na ang gamot ay mahusay na disimulado).

Ang isang multicenter na pag-aaral ng fluvoxamine sa mga kabataan at mga bata na may edad na 8 taong gulang at mas matanda na may obsessive-compulsive disorder ay nagpakita na ang paggamot ay dapat magsimula sa edad na ito na may dosis na 25 mg sa gabi. Ang dosis ay dapat pagkatapos ay tumaas ng 25 mg bawat 3-4 na araw, hanggang sa maximum na 200 mg/araw. Simula sa isang dosis na 75 mg/araw, ang fluvoxamine ay dapat inumin dalawang beses araw-araw, na ang karamihan sa dosis ay ibinibigay sa gabi. Ang mga mas mababang dosis ay karaniwang ginagamit sa mga matatandang indibidwal at mga pasyente na may pagkabigo sa atay.

Pangmatagalang therapy para sa obsessive-compulsive disorder

Hindi pa rin malinaw kung gaano katagal dapat uminom ng gamot ang mga pasyenteng may obsessive-compulsive disorder pagkatapos nilang tumugon sa pagsubok ng therapy. Sa pagsasagawa, ang karamihan sa mga pasyente ay patuloy na umiinom ng gamot nang hindi bababa sa 1 taon, at sa ilang mga kaso, ang patuloy na paggamot ay kinakailangan. Ang rate ng pagbabalik sa dati sa kaso ng biglaang paghinto ng isang antidepressant para sa obsessive-compulsive disorder ay napakataas - sa ilang mga pag-aaral umabot ito sa 90%. Samakatuwid, kailangan ang isang espesyal na kontroladong pag-aaral upang matukoy kung ang unti-unting pag-withdraw ng gamot sa loob ng mahabang panahon (hal., 6 na buwan o higit pa), gaya ng kadalasang nangyayari sa klinikal na kasanayan, ay humahantong sa mas mababang rate ng pagbabalik. Ang isang alternatibo sa unti-unti ngunit tuluy-tuloy na pag-alis ng gamot ay maaaring bawasan ang dosis sa isang bagong matatag na antas. Tulad ng ipinakita sa klinikal na karanasan at isang kamakailang pag-aaral, ang dosis ng pagpapanatili sa obsessive-compulsive disorder ay maaaring mas mababa kaysa sa kinakailangan upang makamit ang paunang therapeutic effect.

Maaaring mangyari ang masamang epekto sa biglaang paghinto ng clomipramine, paroxetine, fluvoxamine, at sertraline. Ang withdrawal syndrome ay naiulat na medyo bihira na may biglaang paghinto ng fluoxetine, na ipinaliwanag ng mas mahabang kalahating buhay ng parent na gamot at ang metabolite nito na norfluoxetine. Ang kumplikadong sintomas sa panahon ng pag-alis ng SSRI ay pabagu-bago, ngunit kadalasan ay kinabibilangan ng mga sintomas na tulad ng trangkaso, pagkahilo, pagkahilo, hindi pagkakatulog, matingkad na panaginip, pagkamayamutin, at pananakit ng ulo, na tumatagal ng ilang araw, minsan higit sa 1 linggo. Bagama't hindi naiulat ang malubhang epekto, ang mga sintomas na ito ay nagdudulot ng malaking kakulangan sa ginhawa sa mga pasyente. Upang mabawasan ang panganib ng withdrawal syndrome, inirerekomenda na unti-unting bawasan ang dosis ng clomipramine at lahat ng SSRI maliban sa fluoxetine.

Pagwawasto ng mga side effect

Dahil sa talamak na katangian ng sakit, kahit ang banayad na epekto ng mga gamot ay maaaring magkaroon ng malaking epekto sa pagsunod at kalidad ng buhay ng mga pasyente. Tulad ng ipinapakita ng klinikal na karanasan, na may pangmatagalang therapy na may clomipramine, ang mga pasyente ay madalas na nagreklamo ng pagtaas ng timbang, pag-aantok, sekswal na dysfunction (impotence o anorgasmia), tuyong bibig, pagpapanatili ng ihi, paninigas ng dumi, panginginig. Kapag kumukuha ng clomipramine, ang antas ng mga transaminase ng atay sa dugo ay maaaring tumaas, kaya ang mga pagsusuri sa atay ay dapat gawin nang hindi bababa sa isang beses sa isang taon. May kaugnayan ang parehong mga rekomendasyon kung pinaghihinalaan ang hepatitis na dulot ng droga. Kapag nagdadagdag ng isang gamot na nagpapataas ng konsentrasyon ng tricyclic antidepressants sa plasma, maaaring kailanganin na bawasan ang dosis ng clomipramine. Sa pangmatagalang paggamit ng SSRI, ang mga pasyente ay maaaring magreklamo ng pag-aantok sa araw, pagkagambala sa pagtulog, anorgasmia, pagtaas ng timbang (hindi kasing dalas ng clomipramine), panginginig. Ang pag-aantok ay pinaka-binibigkas sa umaga at karaniwan lalo na sa mga monotonous na aktibidad, tulad ng pagmamaneho. Dahil ang mga side effect ay kadalasang nakadepende sa dosis, ang unang hakbang sa paggamot sa kanila ay bawasan ang dosis. Sa ilang mga kaso, ang isang karagdagang gamot ay inireseta upang itama ang insomnia o sekswal na dysfunction.

Kung ang isang pasyente na kumukuha ng SSRI ay nakakaranas ng insomnia, mahalagang ibukod ang posibilidad na ito ay bunga ng hindi sapat na paggamot ng comorbid depression o patuloy na obsessive thoughts. Kung ang mga dahilan na ito ay hindi kasama, ipinapayong magreseta ng gamot upang itama ang side effect na ito. Ang pinakakaraniwang ginagamit na antidepressant sa sitwasyong ito ay trazodone, isang triazolopyridine derivative (50-100 mg sa gabi), dahil mayroon itong sedative effect nang hindi nagiging sanhi ng pagkagumon. Ang isang alternatibo sa trazodone ay maaaring isang benzodiazepine na may hypnotic effect. Dapat itong isaalang-alang na ang fluvoxamine ay maaaring mapataas ang konsentrasyon ng plasma ng triazolobenzodiazepines (hal., alprazolam) sa pamamagitan ng pagpigil sa metabolismo nito sa atay, ngunit hindi nakakaapekto sa metabolismo ng lorazepam. Ang Zolpidem ay structurally naiiba mula sa benzodiazepines, bagaman ito ay isang benzodiazepine receptor agonist. Ito ay may kalamangan sa benzodiazepines dahil, ayon sa ilang data, nagiging sanhi ito ng mas kaunting pag-asa at amnestic effect. Ang pagbuo ng sexual dysfunction sa mga pasyente na umiinom ng psychotropic na gamot ay palaging nangangailangan ng komprehensibong pagsusuri upang matukoy ang sanhi nito. Sa mga kaso kung saan maaari itong maiugnay sa paggamit ng gamot, ilang mga opsyon ang inaalok. Naiulat na ang cyproheptadine, isang antihistamine na humaharang din sa mga 5-HT2 receptors, ay nagtataguyod ng pagbaliktad ng anorgasmia at pagkaantala ng bulalas na dulot ng mga serotonergic na gamot, sa partikular na fluoxetine. Gayunpaman, ang pag-aantok ay madalas na sinusunod kapag kumukuha ng cyproheptadine, na maaaring nakasalalay sa dosis. Ayon sa isang maliit na bukas na pag-aaral, ang a2-adrenergic receptor antagonist yohimbine ay maaaring humadlang sa masamang epekto ng clomipramine at fluoxetine sa sekswal na globo. Ang isang kaso ng regression ng fluoxetine-induced sexual dysfunction sa isang 50 taong gulang na pasyente na may pagdaragdag ng bupropion ay inilarawan din. Ang mekanismo ng kapaki-pakinabang na epekto ng bupropion sa sekswal na function ay nananatiling hindi maliwanag. Ang isang kapaki-pakinabang na epekto ng mga holiday sa droga ay naiulat din, na itinatag sa isang bukas na pag-aaral sa 30 mga pasyente na may SSRI-induced sexual dysfunction. Ang mga pasyente na kumukuha ng paroxetine at sertraline, ngunit hindi fluoxetine, ay nag-ulat ng makabuluhang pagpapabuti sa sekswal na function pagkatapos ng dalawang araw na holiday sa droga.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mga diskarte sa paggamot ng mga lumalaban na kaso ng obsessive-compulsive disorder

Sa kabila ng mga pagsulong sa pharmacotherapy para sa obsessive-compulsive disorder, humigit-kumulang 50% ng mga pasyente ang nabigong makamit ang ninanais na epekto sa isang gamot. Bukod dito, kahit na sa mga kaso kung saan ang isang positibong epekto ay sinusunod, isang maliit na bahagi lamang ng mga sintomas ang maaaring ganap na maalis. Kaugnay nito, kailangan ang mga bago, mas advanced na diskarte sa paggamot ng obsessive-compulsive disorder na lumalaban sa drug therapy.

Pagtaas ng dosis at pagpapalit ng antidepressant. Kung ang SSRI o clomipramine ay hindi sapat na epektibo, ang dosis ay maaaring tumaas sa pinakamataas na inirerekomendang antas kung ang gamot ay mahusay na disimulado. Sa kabutihang palad, ang mga SSRI ay karaniwang ligtas kahit na sa mataas na dosis. Sa kabaligtaran, ang clomipramine sa pangkalahatan ay hindi dapat inireseta sa isang dosis na higit sa 250 mg/araw nang walang maingat na pagsubaybay sa medikal (hal. regular na pag-record ng ECG) at mahigpit na mga indikasyon.

Bagama't tinatalakay ng literatura ang pagpapayo ng pagrereseta ng mga SSRI kapag ang clomipramine ay hindi epektibo, maraming mga halimbawa ng SSRI na nakapagpapabuti ng kondisyon ng isang pasyente kapag ang isa pang gamot, kabilang ang clomipramine, ay napatunayang hindi epektibo. Inirerekomenda ng mga may-akda ng naturang mga ulat na magreseta ng bagong SSRI kung ang sapat na pagsubok na paggamot sa ibang kinatawan ng klase na ito ay napatunayang hindi matagumpay. Kung ang epekto ay bahagyang, kadalasang inirerekomenda na lumipat sa kumbinasyon na therapy. Kung hindi pinahihintulutan ng pasyente ang isa sa mga SSRI, inirerekumenda na subukan ang isa pang gamot, pagpili nito na isinasaalang-alang ang mga posibleng epekto.

Kung ang mga SSRI o clomipramine ay hindi epektibo, maaaring isaalang-alang ang ibang mga klase ng antidepressant. Iminumungkahi ng paunang data na ang venlafaxine ay epektibo sa ilang mga pasyente na may obsessive-compulsive disorder. Ang monoamine oxidase inhibitor phenelzine ay maaari ding maging kapaki-pakinabang sa obsessive-compulsive disorder, ngunit imposibleng mahulaan nang maaga kung aling mga pasyente ang magiging epektibo batay sa klinikal na data.

Combination therapy: pagdaragdag ng isa pang gamot sa isang SSRI o clomipramine.

Kung ang monotherapy na may SSRI o clomipramine ay nagresulta lamang sa bahagyang pagpapabuti, o kung ang dalawang kurso ng trial na therapy na may magkaibang SSRI ay hindi matagumpay, kung gayon ang kumbinasyon na therapy ay ipinahiwatig. Sa ngayon, karamihan sa mga diskarte sa kumbinasyon ng therapy ay kinabibilangan ng pagdaragdag ng pangalawang gamot na may kakayahang modulate ng serotonergic transmission sa dating iniresetang SSRI o clomipramine, gaya ng tryptophan, fenfluramine, lithium, buspirone, pindolol, o isa pang SSRI. Posible rin ang pagdaragdag ng isang neuroleptic.

Ilang mga kaso lamang ang inilarawan kung saan ang pagdaragdag ng tryptophan, isang amino acid precursor sa serotonin, ay epektibo. Kasalukuyang hindi ginagamit ang mga paghahanda ng oral tryptophan sa United States dahil sa panganib na magkaroon ng eosinophilic myalgic syndrome, isang napakaseryosong sakit sa dugo at connective tissue na may potensyal na nakamamatay na resulta.

Sa maliliit na bukas na pag-aaral, ang pagdaragdag ng d,1-fenfluramine (Pondimen) o dexfenfluramine (Reduca), na nagpapahusay sa paglabas ng serotonin at humaharang sa muling pag-uptake nito, sa mga SSRI ay nagresulta sa pagbawas sa mga sintomas ng OCD. Gayunpaman, walang kinokontrol na pag-aaral ang isinagawa sa mga gamot na ito. Noong Setyembre 1997, inalis ng tagagawa (Wyeth-Ayerst) ang mga gamot mula sa merkado pagkatapos ng mga ulat ng malubhang komplikasyon sa puso. Bilang karagdagan, ang mga malubhang komplikasyon tulad ng pangunahing pulmonary hypertension, neurotoxic effect, at serotonin syndrome (kapag pinagsama sa SSRIs) ay posible sa mga ahente na ito.

Ang pagdaragdag ng Lithium ay ipinakita upang mapahusay ang mga epekto ng mga antidepressant sa depresyon. Iminumungkahi na ang lithium ay nagpapalakas ng mga epekto ng mga antidepressant sa pamamagitan ng pagpapahusay ng serotonergic transmission sa pamamagitan ng pagtaas ng presynaptic serotonin release sa ilang mga rehiyon ng utak. Sa kabila ng ilang maagang naghihikayat na mga ulat, ang bisa ng lithium supplementation sa obsessive-compulsive disorder ay hindi pa nakumpirma sa mga kinokontrol na pag-aaral. Bagama't limitado ang benepisyo ng lithium sa obsessive-compulsive disorder, maaari itong maging kapaki-pakinabang sa mga piling pasyente, partikular sa mga may makabuluhang sintomas ng depresyon.

Sa dalawang open-label na pag-aaral, ang pagdaragdag ng 5-HT1 receptor partial agonist buspirone sa dati nang iniresetang fluoxetine ay nagresulta sa pagpapabuti sa mga pasyenteng may obsessive-compulsive disorder. Gayunpaman, ang mga nakapagpapatibay na natuklasan na ito ay hindi nakumpirma sa tatlong kasunod na double-blind na pag-aaral. Ang pagdaragdag ng buspirone ay maaaring maging kapaki-pakinabang sa mga pasyente na may obsessive-compulsive disorder na may kasamang generalized anxiety disorder.

Ang Pindolol ay isang non-selective beta-adrenergic receptor antagonist na mayroon ding mataas na affinity para sa 5-HT1A receptors at hinaharangan ang presynaptic action ng 5-HT1A receptor agonists. Ang ilang mga pag-aaral ay nagpakita na ang pindolol ay maaaring magpahina o mapahusay ang epekto ng mga antidepressant sa depresyon. Ang mga katulad na pag-aaral sa obsessive-compulsive disorder ay hindi pa pinapayagan ang isang tiyak na konklusyon na magawa, ngunit ang mga karagdagang pag-aaral ay kasalukuyang isinasagawa.

Sa ilang mga pasyente na may obsessive-compulsive disorder na lumalaban sa SSRI monotherapy, inireseta ng mga doktor ang dalawang SSRI nang sabay-sabay. Gayunpaman, ang diskarteng ito ay may kaunting suportang empirikal o teoretikal. Ang mga benepisyo ng pagrereseta ng dalawang SSRI sa mataas na dosis ng isang gamot ay mahirap ipaliwanag batay sa kasalukuyang pag-unawa sa mga pharmacodynamics ng mga ahente na ito. Kailangan ng double-blind, kinokontrol na mga pagsubok na naghahambing sa bisa ng dalawang gamot na may mataas na dosis na SSRI monotherapy.

Kahit na ang mga antipsychotics lamang ay hindi epektibo sa OCD, mayroong naipon na ebidensya na ang kumbinasyon ng SSRI at isang antipsychotic ay maaaring maging kapaki-pakinabang sa ilang mga pasyente na may kaugnayan sa tic obsessive-compulsive disorder. Ipinakita ng double-blind, placebo-controlled na pag-aaral na ang pagdaragdag ng haloperidol sa fluvoxamine sa mga pasyenteng lumalaban sa antidepressant ay maaaring magresulta sa pagpapabuti. Isang pag-aaral ang nag-randomize sa mga pasyente na lumalaban sa fluvoxamine monotherapy upang makatanggap ng alinman sa haloperidol o placebo bilang karagdagan sa isang nakapirming dosis ng fluvoxamine sa loob ng 4 na linggo. Ang kumbinasyon ng haloperidol at fluvoxamine ay nagresulta sa isang mas malaking pagbawas sa mga sintomas ng OCD sa mga pasyente na may comorbid tics. Ayon sa paunang data, ang atypical neuroleptic risperidone (risperidone), na humaharang sa parehong dopamine at serotonin 5-HT2 receptors, ay nakakabawas ng obsessive-compulsive disorder kapag idinagdag sa mga SSRI.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Mga bago at pang-eksperimentong paggamot para sa obsessive-compulsive disorder

Mayroong ilang iba pang mga paggamot na ginagamit sa OCD. Ang pinakamahalaga ay ang intravenous clomipramine, ang tanging paggamot na may higit pa o hindi gaanong nakakumbinsi na empirikal na ebidensya. Ang isang kamakailang pag-aaral ay inilunsad upang suriin ang bisa ng "second messenger" precursor inositol sa OCD. Ang mga klinikal na pagsubok ng mga immunomodulatory agent (hal., prednisolone, plasmapheresis, intravenous immunoglobulin) o antibacterial agent (hal., penicillin) ay kasalukuyang isinasagawa sa mga pasyenteng may PANDAS.

Ang mga non-pharmacological na paggamot para sa obsessive-compulsive disorder ay kinabibilangan ng electroconvulsive therapy (ECT) at neurosurgical intervention. Ang ECT, na itinuturing na "gold standard" na paggamot para sa depression, ay itinuturing na limitado ang halaga sa obsessive-compulsive disorder, sa kabila ng mga anecdotal na ulat ng pagiging epektibo nito sa mga kaso na lumalaban sa droga. Sa ilang mga kaso, ang mga benepisyo ng ECT ay panandalian.

Ang mga modernong stereotactic neurosurgical na pamamaraan ay hindi dapat itumbas sa dati nang ginamit sa halip na magaspang na neurosurgical intervention. Ipinapakita ng mga kamakailang pag-aaral na ang stereotactic na pagkasira ng cingulum fascicle (cingulotomy) o ang anterior limb ng internal capsule (capsulotomy) ay maaaring humantong sa makabuluhang klinikal na pagpapabuti sa ilang mga pasyente na may obsessive-compulsive disorder, nang walang malubhang epekto. Gayunpaman, ang ilang mga katanungan na may kaugnayan sa neurosurgical na paggamot ng obsessive-compulsive disorder ay nananatiling hindi nasasagot:

1. Ano ang tunay na bisa ng surgical treatment (kumpara sa placebo)?
2. Aling pamamaraan (cingolotomy, capsulotomy, limbic leucotomy) ang mas epektibo at ligtas?
3. Anong mga target ang pinakaangkop na i-target?
4. Posible bang mahulaan ang pagiging epektibo ng mga stereotactic surgeries batay sa klinikal na data?

Sa kasalukuyan, ang stereotactic psychosurgery ay dapat isaalang-alang bilang isang huling paraan para sa mga pasyente na may malubhang obsessive-compulsive disorder na hindi tumugon sa 5 taon ng dokumentado, pare-pareho, sapat na paggamot na may maraming SSRI o clomipramine, therapy sa pag-uugali, hindi bababa sa dalawang kumbinasyon ng mga regimen ng paggamot (kabilang ang isang kumbinasyon ng mga SSRI at therapy sa pag-uugali), isang pagsubok ng isang MAOI, faexpressant, o isang bago. naroroon ang depresyon).