Obstructive night apnea

Ang obstructive sleep apnea (sleep apnea) ay nagsasangkot ng mga yugto ng bahagyang at/o kumpletong pagsasara ng itaas na daanan ng hangin habang natutulog, na nagreresulta sa paghinto ng paghinga na tumatagal ng higit sa 10 segundo. Ang mga sintomas ng obstructive sleep apnea ay kinabibilangan ng pagkapagod, hilik, paulit-ulit na paggising, pananakit ng ulo sa umaga, at labis na pagkakatulog sa araw. Ang diagnosis ay batay sa kasaysayan ng pagtulog, pisikal na pagsusuri, at polysomnography.

Ang paggamot sa obstructive sleep apnea ay kinabibilangan ng nasal continuous positive airway pressure, oral appliances, at, sa mga lumalaban na kaso, operasyon. Ang pagbabala ay mabuti sa paggamot, ngunit karamihan sa mga kaso ay hindi nakikilala at hindi ginagamot, na humahantong sa hypertension, pagpalya ng puso, pinsala, at pagkamatay mula sa mga pag-crash ng sasakyan at iba pang mga aksidente dahil sa labis na pagkaantok.

Sa mga pasyenteng may mataas na panganib, ang pagtulog ay nakakapagpapahina sa itaas na daanan ng hangin, na nagiging sanhi ng bahagyang o kumpletong pagbara ng nasopharynx, oropharynx, o pareho. Kapag bumababa ang paghinga ngunit hindi humihinto, ang kondisyon ay tinatawag na obstructive sleep hypopnea.

Ang prevalence ng obstructive sleep apnea (OSA) sa mga binuo bansa ay 2-4%; ang kondisyon ay kadalasang hindi nakikilala at hindi nasuri kahit sa mga pasyenteng may sintomas. Ang OSA ay hanggang 4 na beses na mas karaniwan sa mga lalaki, posibleng dahil ito ay hindi natukoy sa mga kababaihan, na maaaring mas malamang na tumanggi na mag-ulat ng mga sintomas ng hilik, o dahil sa bias ng kasarian laban sa pagpapatingin sa isang espesyalista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ano ang nagiging sanhi ng obstructive sleep apnea?

Kasama sa anatomikal na panganib na mga kadahilanan ang labis na katabaan (body mass index> 30); isang oropharynx na "naka-pack" na may maikli o binawi na ibabang panga at malaking dila, tonsils, lateral pharyngeal walls, o lateral parapharyngeal fat pad; isang bilugan na ulo; at isang sukat ng kwelyo ng kamiseta na higit sa 18 pulgada. Kabilang sa iba pang mga kilalang kadahilanan ng panganib ang postmenopausal age at paggamit ng alak o mga sedative. Ang family history ng sleep apnea ay naroroon sa 25% hanggang 40% ng mga kaso, posibleng nagreresulta mula sa katangian ng function ng respiratory center o pharyngeal structure; ang posibilidad na magkaroon ng sakit ay unti-unting tumataas sa bilang ng mga miyembro ng pamilya na may patolohiya. Ang obstructive sleep apnea ay madalas ding nauugnay sa mga malalang sakit tulad ng hypertension, stroke, diabetes, gastroesophageal reflux disease, nocturnal angina, heart failure, at hypothyroidism.

Dahil ang labis na katabaan ay isang pangkaraniwang kadahilanan ng panganib para sa parehong obstructive sleep apnea at obesity-hypoventilation syndrome, ang dalawang kondisyon ay maaaring magkasabay.

Ang pagbara sa daanan ng hangin ay nagdudulot ng paroxysms ng inspiratory effort, pagbaba ng gas exchange, pagkagambala sa normal na arkitektura ng pagtulog, at bahagyang o kumpletong pagpukaw mula sa pagtulog. Ang hypoxia at/o hypercapnia at sleep fragmentation ay nakikipag-ugnayan upang makagawa ng mga katangiang sintomas at palatandaan.

Ang obstructive sleep apnea ay isang matinding anyo ng airway resistance habang natutulog. Ang hindi gaanong malubhang anyo ay hindi nagreresulta sa O ₂ desaturation at kinabibilangan ng pangunahing hilik, pharyngeal airflow resistance na nagdudulot ng maingay na inspirasyon ngunit walang arousal, at upper airway resistance syndrome, na mas matinding pharyngeal resistance na nagdudulot ng hilik at paulit-ulit na pagkagambala sa pagtulog. Ang mga taong may upper airway resistance syndrome ay may posibilidad na maging mas bata at hindi gaanong napakataba kaysa sa mga may obstructive sleep apnea, at nagrereklamo ng pagkaantok sa araw nang higit kaysa sa mga taong may pangunahing hilik. Gayunpaman, ang mga sintomas, diagnosis, at paggamot ng hilik at upper airway resistance syndrome ay kapareho ng sa obstructive sleep apnea.

Sintomas ng Obstructive Sleep Apnea

Kasama sa mga sintomas ng obstructive sleep apnea ang malakas, paulit-ulit na hilik, na iniulat ng 80-85% ng mga pasyente na may obstructive sleep apnea. Gayunpaman, karamihan sa mga taong humihilik ay walang obstructive sleep apnea, at iilan lamang ang nangangailangan ng masinsinang pagsusuri. Ang iba pang mga sintomas ng obstructive sleep apnea ay kinabibilangan ng pagkabulol, paghingal, o pagsinghot habang natutulog, hindi mapakali na pagtulog, at kawalan ng kakayahang makatulog nang walang patid. Karamihan sa mga pasyente ay hindi nakakaalam ng kanilang mga sintomas habang natutulog, ngunit ang iba na natutulog sa parehong kama o silid na kasama nila ay nakakaalam. Kasama sa mga sintomas sa araw ng obstructive sleep apnea ang pangkalahatang panghihina, pagtaas ng pagkaantok, at pagbaba ng pagkaalerto. Ang dalas ng mga reklamo sa pagtulog at ang kalubhaan ng pag-aantok sa araw ay halos nauugnay sa bilang at tagal ng paggising sa gabi. Ang arterial hypertension at diabetes mellitus ay dalawang beses na karaniwan sa mga taong humihilik, kahit na pagkatapos na isinasaalang-alang ang edad at labis na katabaan. Ang obstructive sleep apnea ay maaaring nauugnay sa cardiac arrhythmias (hal., bradycardia, asystole) at pagpalya ng puso.

Mga pamantayan sa diagnostic para sa obstructive sleep apnea

• Ang labis na pagkaantok sa araw na hindi ipinaliwanag ng iba pang mga kadahilanan, kasama ang higit sa 2 sa mga sumusunod:
• Malakas, nakakadurog ng puso na hilik
• Gabi na umuungol, maingay na mga buntong-hininga
• Madalas na paggising sa gabi
• Ang pagtulog na hindi nagdadala ng pakiramdam ng sigla
• Pagkapagod sa araw
• Nabawasan ang pagiging alerto at mga resulta ng pagsubaybay sa pagtulog na nagdodokumento ng higit sa 5 hypopnea at apnea episodes kada oras

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosis ng obstructive sleep apnea

Ang diagnosis ay pinaghihinalaang sa mga pasyente na may makikilalang mga kadahilanan ng panganib at/o mga sintomas. Ang pasyente at kasama sa pagtulog ay dapat na kapanayamin. Ang differential diagnosis ng labis na pagkaantok sa araw ay malawak at kasama ang binagong dami o kalidad ng pagtulog dahil sa mahinang kalinisan sa pagtulog; narcolepsy; pagpapatahimik o binagong katayuan sa pag-iisip dahil sa mga gamot; talamak na kondisyong medikal kabilang ang cardiovascular, respiratory, o metabolic disorder at mga kaakibat na gamot (hal., diuretics, insulin); depresyon; pag-abuso sa sangkap; at iba pang mga pangunahing karamdaman sa pagtulog (hal., panaka-nakang paggalaw ng paa, hindi mapakali na mga binti syndrome). Ang kasaysayan ng pagtulog ay dapat makuha sa lahat ng matatandang pasyente; sa mga pasyente na may mga sintomas ng pagkapagod sa araw, pagkaantok, at kakulangan ng enerhiya; sa mga pasyenteng sobra sa timbang o napakataba at sa mga pasyenteng may malalang kondisyong medikal tulad ng hypertension (na maaaring sanhi ng obstructive sleep apnea), pagpalya ng puso (na maaaring maging sanhi at sanhi ng obstructive sleep apnea), at stroke. Karamihan sa mga pasyente na nagrereklamo lamang ng hilik, nang walang iba pang mga sintomas o cardiovascular na panganib, ay malamang na hindi nangangailangan ng malawak na workup para sa obstructive sleep apnea.

Dapat isama sa pisikal na eksaminasyon ang pagsusuri para sa nasal obstruction, tonsillar hypertrophy, mga palatandaan ng hindi sapat na kontroladong hypertension, at mga sukat ng leeg.

Ang diagnosis ay nakumpirma ng isang polysomnographic na pag-aaral, na kinabibilangan ng sabay-sabay na pag-aaral ng respiratory effort gamit ang plethysmography; daloy ng hangin sa mga lukab ng ilong at bibig gamit ang mga sensor ng daloy; O ₂ saturation gamit ang oximetry; arkitektura ng pagtulog gamit ang EEG (upang matukoy ang mga yugto ng pagtulog), electromyography ng baba (upang makita ang hypotonia), at electrooculograms upang itala ang mabilis na paggalaw ng mata. Bilang karagdagan, ang pasyente ay sinusunod gamit ang isang video camera. Ang ECG ay kinakailangan upang matukoy ang pagkakaroon ng mga episode ng arrhythmia na may mga episode ng apnea. Kasama sa iba pang mga diagnostic approach ang pagsusuri sa aktibidad ng kalamnan ng mga limbs (upang matukoy ang mga di-respiratory na sanhi ng pagpukaw mula sa pagtulog, tulad ng restless legs syndrome at periodic limb movement disorder syndrome) at posisyon ng katawan (asphyxia ay maaaring mangyari lamang sa supine position).

Gumagamit ang ilang pag-aaral ng mga portable na monitor na sumusukat lamang sa heart rate, pulse oximetry, at nasal airflow upang masuri ang obstructive sleep apnea. Bagama't ang ilang mga pag-aaral ay nagpapakita ng mataas na ugnayan sa pagitan ng mga monitor na ito at polysomnography, nananatili ang kontrobersya sa mga rekomendasyon para sa kanilang nakagawiang paggamit dahil maaaring hindi matukoy ang mga magkakasamang karamdaman sa pagtulog (hal., restless legs syndrome).

Ang karaniwang sukat ng buod na ginagamit upang ilarawan ang mga karamdaman sa paghinga habang natutulog ay ang apnea-hypopnea index (AHI), na siyang kabuuang bilang ng apnea at hypopnea episodes habang natutulog na hinati sa bilang ng mga oras ng pagtulog. Maaaring kalkulahin ang mga halaga ng AHI para sa iba't ibang yugto ng pagtulog. Ang respiratory disturbance index (RDI) ay isang katulad na sukatan na sumasalamin sa bilang ng mga yugto ng pagbaba ng saturation ng dugo O ₂ sa mas mababa sa 3% bawat oras. Gamit ang EEG, maaaring kalkulahin ang arousal index (AI), na siyang bilang ng mga arousal bawat oras ng pagtulog. Maaaring nauugnay ang AI sa AHI o RHI, ngunit humigit-kumulang 20% ng mga episode ng apnea at desaturation ay hindi sinasamahan ng mga arousal o may iba pang mga sanhi ng arousal. Ang isang AHI na higit sa 5 ay nangangailangan ng diagnosis ng obstructive sleep apnea; ang mga halagang higit sa 15 at higit sa 30 ay nagpapahiwatig ng katamtaman at matinding sleep apnea, ayon sa pagkakabanggit. Ang hilik ay nagdaragdag ng posibilidad na magkaroon ng AHI na higit sa 5 ng 7 beses. Ang IP at IDN ay katamtamang nauugnay sa mga sintomas ng pasyente.

Maaaring kabilang sa mga karagdagang pagsusuri ang pagsusuri sa itaas na daanan ng hangin, thyroid stimulating hormone, at iba pang mga pagsusuring kailangan upang matukoy ang mga malalang kondisyon na nauugnay sa obstructive sleep apnea.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Paggamot ng obstructive sleep apnea

Ang paunang paggamot para sa obstructive sleep apnea ay naglalayong tugunan ang pinagbabatayan na mga kadahilanan ng panganib. Kabilang sa mga nababagong salik ng panganib ang labis na katabaan, paggamit ng alak at pampakalma, at hindi maayos na paggamot sa mga malalang kondisyong medikal. Ang pagbaba ng timbang ay isang mahalagang bahagi ng paggamot para sa obstructive sleep apnea, ngunit napakahirap para sa karamihan ng mga tao, lalo na sa mga pagod o inaantok.

Dapat isaalang-alang ang surgical correction ng obstruction sa antas ng nabagong itaas na daanan ng hangin na dulot ng pinalaki na tonsils at nasal polyp; Ang pagwawasto ng macroglossia at micrognathia ay maaari ding maging paggamot sa pagpili.

Ang layunin ng paggamot para sa obstructive sleep apnea ay upang bawasan ang bilang ng mga episode ng sleep fragmentation at hypoxia; Ang paggamot para sa obstructive sleep apnea ay iniangkop sa bawat pasyente at sa kalubhaan ng mga pagbabago. Tinutukoy ang lunas bilang pagkawala ng mga sintomas at pagbaba ng AHI sa ibaba ng threshold, karaniwang 10/oras. Ang katamtaman at matinding pagkaantok ay mga predictors ng matagumpay na paggamot.

CPAP

Ang nasal CPAP ay ang piniling gamot para sa karamihan ng mga pasyente na may pansariling pagkaantok, ngunit may kaduda-dudang halaga sa mga pasyenteng tumatanggi sa pagkaantok. Pinapabuti ng CPAP ang upper airway patency sa pamamagitan ng paglikha ng positibong presyon sa isang gumuhong itaas na daanan ng hangin. Ang mga epektibong presyon ay karaniwang mula 3 cm hanggang 15 cm H2O. Ang kalubhaan ng sakit ay hindi nauugnay sa kinakailangang presyon. Kung ang klinikal na pagpapabuti ay hindi nangyari, ang presyon ay maaaring titrated sa pamamagitan ng pagsasagawa ng paulit-ulit na polysomnographic na pag-aaral. Independent sa AHI, ang CPAP ay maaari ring mapabuti ang neurocognitive impairment at presyon ng dugo. Kung itinigil ang CPAP, umuulit ang mga sintomas sa loob ng ilang araw, bagama't ang mga maiikling pagkaantala sa therapy ay kadalasang tinatanggap ng mabuti sa mga talamak na sitwasyong medikal. Ang tagal ng therapy ay hindi tinukoy.

Ang pagkabigo ng nasal CPAP ay kadalasang nangyayari kapag mababa ang pagsunod ng pasyente. Kasama sa mga side effect ang pananakit ng lalamunan, na maaaring maibsan sa ilang mga kaso sa pamamagitan ng paggamit ng mainit, humidified na hangin, at kakulangan sa ginhawa dahil sa hindi angkop na maskara.

Maaaring dagdagan ang CPAP gamit ang respiratory support (bilevel positive airway pressure) sa mga pasyenteng may obesity-hypoventilation syndrome.

Mga gamit sa bibig. Ang mga oral appliances ay idinisenyo upang isulong ang mandible o hindi bababa sa maiwasan ang mandible mula sa pag-slide pabalik habang natutulog. Ang ilan ay idinisenyo din upang bawiin ang dila. Ang paggamit ng mga device na ito upang gamutin ang parehong hilik at obstructive sleep apnea ay nakakakuha ng pagtanggap. Ang mga paghahambing na pag-aaral ng mga device na ito na may CPAP ay limitado, at ang mga tiyak na indikasyon at pagiging epektibo sa gastos ay hindi pa naitatag.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kirurhiko paggamot ng obstructive sleep apnea

Ang operasyon ay nakalaan para sa mga pasyente na matigas ang ulo sa atraumatic na paggamot. Ang Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) ay ang pinakakaraniwang pamamaraan. Ito ay nagsasangkot ng submucous resection ng tonsillar tissue sa arytenoepiglottic folds, kabilang ang resection ng adenoids, upang palakihin ang itaas na daanan ng hangin. Isang pag-aaral ang nagpakita ng pagkakapantay-pantay sa CPAP, gamit ang CPAP bilang tulay sa operasyon, ngunit ang dalawa ay hindi direktang inihambing. Ang mga pasyente na may morbid obesity o anatomical airway narrowing ay maaaring hindi alam ang tagumpay ng UPP. Bilang karagdagan, ang pagkilala sa sleep apnea pagkatapos ng UPP ay mahirap dahil ang hilik ay wala. Ang mga nakatagong sagabal na ito ay maaaring kasing matindi ng mga yugto ng apneic bago ang operasyon.

Kasama sa mga karagdagang interbensyon sa operasyon ang pagputol ng dila at pagsulong ng mandibulomaxillary. Ang huli ay kadalasang iminumungkahi bilang 2nd stage treatment kapag nabigo ang UFPP. Walang mga pag-aaral ng 2-stage na diskarte na ito sa isang pangkat ng mga pasyente sa maraming mga sentro.

Ang tracheostomy ay ang pinakaepektibong therapeutic intervention para sa obstructive sleep apnea, ngunit ito ay isang pamamaraan ng huling paraan. Nilalampasan nito ang sagabal habang natutulog at nakalaan para sa mga pasyenteng pinakamalubhang dumaranas ng obstructive sleep apnea at/o sleep hypopnea (hal., mga pasyenteng may cor pulmonale). Maaaring tumagal ng 1 taon o higit pa bago maisara ang pagbubukas.

Inirerekomenda ang laser uvuloplasty para sa paggamot ng malakas na hilik kasama ng radiofrequency tissue ablation. Nagbibigay ito ng 70-80% na pagbawas sa intensity ng hilik sa loob ng 2 hanggang 6 na buwan; gayunpaman, bumababa ang pagiging epektibo pagkatapos ng 1 taon. Ang sleep apnea syndrome ay dapat na hindi kasama sa mga ganitong kaso upang hindi maantala ang paggamit ng mas sapat na paggamot.

Mga Karagdagang Paggamot para sa Obstructive Sleep Apnea

Ang mga pantulong na therapy ay ginagamit ngunit hindi naipakita na kasing epektibo ng mga first-line na paggamot.

_{Ang pangangasiwa ng O2} ay maaaring magdulot ng respiratory acidosis at pananakit ng ulo sa umaga sa ilang mga pasyente, at imposibleng mahulaan kung sino ang tutugon nang pabor sa naturang pangangasiwa.

Maraming gamot ang ginamit bilang respiratory center stimulants (hal., tricyclic antidepressants, theophylline), ngunit hindi mairerekomenda ang paggamit ng mga ito para sa regular na paggamit dahil sa limitadong bisa at/o mababang therapeutic index.

Ang mga nasal dilator at commercial throat spray ay hindi napatunayang mabisa sa paggamot sa hilik.

[ 18 ], [ 19 ]

Edukasyon at suporta sa pasyente

Ang isang may kaalamang pasyente at pamilya ay mas malamang na tumanggap ng mga diskarte sa paggamot, kabilang ang tracheostomy sa mga pasyente na matigas ang ulo sa iba pang mga paggamot. Ang mga grupo ng suporta ay epektibo sa pagbibigay ng impormasyon at pagpapanatili ng napapanahon at epektibong paggamot.

Ano ang pagbabala para sa obstructive sleep apnea?

Ang pagbabala ay kanais-nais sa naaangkop na paggamot. Gayunpaman, ang hindi ginagamot na obstructive sleep apnea, na hindi karaniwan dahil madalas itong hindi nasuri, ay maaaring magkaroon ng pangmatagalang komplikasyon, kabilang ang hindi maayos na kontroladong hypertension at pagpalya ng puso. Ang mga side effect ng hypersomnolence, tulad ng pagkawala ng kakayahang magtrabaho at sexual dysfunction, ay maaaring makabuluhang makagambala sa kapakanan ng pamilya.

Marahil ang pinakamahalaga, ang labis na pagkaantok sa araw ay isang pangunahing kadahilanan ng panganib para sa malubhang pinsala at pagkamatay mula sa mga aksidente, partikular na ang mga pag-crash ng sasakyan. Ang mga inaantok na pasyente ay dapat payuhan tungkol sa mga panganib ng pagmamaneho o pagsasagawa ng mga gawain kung saan ang mga yugto ng pagtulog ay magiging mapanganib. Bilang karagdagan, ang perioperative cardiac arrest ay maaaring nauugnay sa obstructive sleep apnea, marahil dahil sa mga epekto ng anesthesia pagkatapos ng pagtigil ng mekanikal na bentilasyon. Samakatuwid, dapat ipaalam ng mga pasyente sa anesthesiologist ang diagnosis bago sumailalim sa operasyon at dapat ay may patuloy na positibong airway pressure (CPAP) na pinananatili sa panahon ng ospital.