Mga operasyon para sa arterial aneurysms at arteriovenous malformations ng utak

Kirurhiko paggamot ng arterial aneurysms

Mayroong dalawang pangunahing magkakaibang mga diskarte sa kirurhiko paggamot ng aneurysms:

1. Tradisyonal na intracranial access na may paghihiwalay ng mga arterya ng carrier at pagbubukod ng aneurysm mula sa pangkalahatang daloy ng dugo sa pamamagitan ng pagputol sa leeg nito o sapilitang pagbara ng arterya na nagdadala ng aneurysm (trap). Sa mga bihirang, partikular na kumplikadong mga kaso, ang pambalot ng aneurysmal sac na may kalamnan o mga espesyal na sintetikong materyales (surgigel, tachocomb) ay ginagamit.
2. Ang pamamaraan ng endovascular, ang kakanyahan nito ay upang maisagawa ang lahat ng mga manipulasyon na naglalayong patayin ang aneurysm sa loob ng sisidlan sa ilalim ng kontrol ng mga imahe ng X-ray. Ang permanenteng occlusion ng aneurysm ay nakakamit sa pamamagitan ng pagpapakilala ng alinman sa isang nababakas na balloon catheter o mga espesyal na microspirals (coils).

Ang intracranial na paraan ng pagbubukod ng aneurysm ay teknikal na mas kumplikado at traumatiko para sa pasyente, ngunit sa mga tuntunin ng pagiging maaasahan ito ay sumasakop sa isang nangungunang lugar.

Ang operasyon ay nagsasangkot ng pagsasagawa ng isang osteoplastic craniotomy, malawak na pagbubukas ng mga basal cisterns na may aspirasyon ng cerebrospinal fluid, na nagbibigay-daan upang mabawasan ang dami ng utak at mapabuti ang pag-access sa mga arterya ng base ng utak. Gamit ang isang operating microscope at microsurgical equipment, ang carrier artery ay unang ihiwalay, pagkatapos ay isa o dalawang efferent arteries ang ihiwalay. Ginagawa ito upang makapag-apply ng mga pansamantalang clip sa kaso ng intraoperative rupture ng aneurysm. Ang pangunahing yugto ay ang paghihiwalay ng aneurysm neck. Ang katawan ng aneurysm, maliban sa mga higante, ay karaniwang hindi excised. Ito ay sapat na upang mag-aplay ng isang clip sa leeg ng aneurysm, mapagkakatiwalaang idiskonekta ito mula sa daloy ng dugo. Self-compressing removable spring clips na binuo noong 70s ng 20th century ni S. Drake at M. Yasargil ay ginagamit sa buong mundo.

Ang mga intracranial surgeries ay maaaring maging reconstructive at deconstructive. Lahat ng surgeon ay nagsusumikap na magsagawa ng mga reconstructive surgeries na nagpapahintulot sa aneurysm na patayin habang pinapanatili ang lahat ng afferent at efferent arteries. Sa mga kaso kung saan, dahil sa mga kakaiba ng anatomical na lokasyon at hugis ng aneurysmal sac, imposibleng i-off ito nang reconstructively, ang trapping ay ginaganap, ibig sabihin, pag-switch off ang aneurysm kasama ang nagdadala ng arterya. Kadalasan, ang naturang operasyon ay nagtatapos sa isang cerebral infarction at ang pag-unlad ng isang malubhang neurological deficit sa pasyente. Minsan, sa ganitong mga sitwasyon, ginusto ng mga neurosurgeon na huwag patayin ang arterya, ngunit balutin ang aneurysm ng kalamnan o mga espesyal na sintetikong materyales upang palakasin ang dingding mula sa labas na may nabubuong fibrosis bilang tugon sa dayuhang katawan.

Ang mga endovascular surgeries ay ginagawa sa pamamagitan ng pagpasok ng nababakas na balloon catheter sa aneurysm cavity sa pamamagitan ng common carotid artery (aneurysms ng carotid basin) o sa pamamagitan ng femoral artery (aneurysms ng vertebrobasilar basin). Ang mga espesyal na balloon catheter na idinisenyo ng FA Serbinenko ay ginagamit upang ibukod ang aneurysm mula sa daluyan ng dugo. Ang lobo ay ipinasok sa aneurysm cavity sa ilalim ng X-ray control at puno ng isang mabilis na tumitigas na silicone mass. Ang dami ng silicone injected ay dapat na eksaktong tumugma sa dami ng panloob na lukab ng aneurysm. Ang paglampas sa volume na ito ay maaaring humantong sa pagkalagot ng aneurysmal sac. Ang pag-iniksyon ng mas maliit na volume ay hindi masisiguro ang maaasahang occlusion ng aneurysm. Sa ilang mga kaso, hindi posible na ibukod ang aneurysm na may lobo habang pinapanatili ang patency ng mga arterya. Sa mga kasong ito, kinakailangang isakripisyo ang carrier artery, hindi kasama ito kasama ang aneurysm. Bago patayin ang aneurysm, ang isang pagsubok na occlusion ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagpapasok ng solusyon sa asin sa lobo. Kung ang kakulangan sa neurological ay hindi lumala sa loob ng 25-30 minuto, ang lobo ay puno ng silicone at permanenteng naiwan sa lukab ng arterya ng magulang, na pinapatay ito kasama ang aneurysm. Sa nakalipas na dekada, pinalitan ng mga nababakas na microspiral ang mga lobo sa karamihan ng mga klinika. Ang pinaka-progresibong produkto ng mga bagong teknolohiya ay naging electrolytically separable platinum microspirals. Noong Agosto 2000, mahigit 60,000 pasyente sa buong mundo ang naoperahan gamit ang pamamaraang ito. Ang posibilidad ng pagsasagawa ng isang reconstructive na operasyon gamit ang isang spiral ay makabuluhang mas mataas, at ang posibilidad ng intraoperative rupture ng aneurysm ay mas mababa kaysa sa isang lobo.

Ang pagtatasa sa parehong mga pamamaraan, kinakailangang tandaan na ang intracranial na pamamaraan ay ang nangungunang paraan hanggang sa kasalukuyan. At ang pamamaraang ito, bilang mas maaasahan at nakokontrol, ay dapat gamitin para sa karamihan ng mga operasyon. Tanging ang mga aneurysm na ang direktang pagbubukod ay nauugnay sa makabuluhang trauma sa utak ang dapat sumailalim sa mga operasyon ng endovascular.

Mga tampok ng pamamaraan ng kirurhiko sa extirpation ng arteriovenous malformations

Ang extirpation, o pag-alis ng arteriovenous malformation, ay isa sa mga pinaka-kumplikadong operasyon sa neurosurgery. Ito ay nangangailangan ng hindi lamang mataas na surgical technique ng siruhano at mahusay na teknikal na kagamitan ng operating room (microscope, microinstruments), kundi pati na rin ang kaalaman sa mga tampok ng extirpation. Ang AVM ay hindi maaaring ituring bilang isang tumor, hindi ito maaaring alisin sa mga bahagi, ito ay kinakailangan upang tumpak na makilala ang afferent arterial vessels mula sa draining veins, magagawang upang patuloy na ihiwalay, coagulate at i-cross ang mga ito. Ang pagdurugo na nangyayari sa panahon ng operasyon mula sa mga sasakyang AVM ay maaaring malito ang isang hindi sanay na siruhano, at anumang pagkasindak sa panahon ng naturang operasyon ay puno ng malubhang kahihinatnan, kabilang ang kamatayan. Samakatuwid, ang isang siruhano na pupunta sa isang kumplikadong operasyon ay kailangang malaman ang tungkol sa lahat ng mga tampok nito, posibleng mga komplikasyon at pamamaraan ng pagharap sa kanila.

Ang unang kondisyon ay hindi ka maaaring pumunta sa operasyon nang walang kumpletong ideya ng laki ng malformation, lokasyon nito at lahat ng pinagmumulan ng suplay ng dugo. Ang isang pagkakamali ay maaaring humantong sa siruhano na hindi maiiwasang makabunggo sa mga dingding ng AVM sa panahon ng operasyon at mapinsala ang mga ito. Ang isang hindi sapat na window ng trepanation ay lubos na nagpapalubha sa mga aksyon ng siruhano at nagbibigay-daan para sa isang operasyong atraumatically. Ang trepanation window ay dapat na 1.5-2 beses na mas malaki kaysa sa maximum na laki ng AVM.

Ang dura mater ay binuksan na may isang hugis na arko na paghiwa, na may hangganan sa AVM sa lahat ng panig at lumampas sa mga sukat nito ng 1.5-2 cm. Sa kaso ng convexital na lokasyon ng AVM, napakahalaga na huwag makapinsala sa mga draining veins, na kadalasang nagbabalangkas at lumiwanag sa manipis na lamad. Ang pagbabalik ng dura mater ay isa ring mahalaga at responsableng sandali. Sa isang banda, ang lamad ay maaaring ibenta sa draining veins at vessels ng AVM, at sa kabilang banda, ang mga vessel ng lamad ay maaaring lumahok sa suplay ng dugo ng AVM. Ang yugtong ito ay dapat isagawa gamit ang mga optika at, kung hindi posible na madaling paghiwalayin ang lamad mula sa mga sisidlan ng AVM, dapat itong putulin na may hangganan na paghiwa at pakaliwa.

Mahalagang tama na masuri ang mga hangganan ng malformation at ang arachnoid at pia mater ay pinagsama at hinihiwalay sa perimeter sa itaas ng inaasahang hangganan. Ang mga draining veins ay napanatili. Ang mga pangunahing arterya ng pagpapakain ay matatagpuan sa mga subarachnoid cisterns o malalim sa mga grooves, kaya maaari silang ihiwalay na may kaunting trauma.

Kapag tinutukoy ang mga mapagkukunan ng suplay ng dugo, kinakailangan upang makilala ang mga pangunahin at pangalawa. Ang arteriovenous malformation ay dapat na ihiwalay malapit sa mga pangunahing pinagmumulan ng suplay ng dugo, ngunit ang draining veins ay hindi dapat masira o madiskonekta. Sa AVM, mayroong isang tiyak na balanse sa pagitan ng pag-agos at pag-agos ng dugo, ang pinakamaliit na sagabal sa pag-agos ng dugo ay hindi maiiwasang humahantong sa isang matalim na pagtaas sa dami ng AVM, labis na pag-uunat ng mga venous vessel nito at sabay-sabay na pagkalagot ng ilan sa kanila. Kung hindi ang mababaw na mga sisidlan ay nasira, ngunit ang mga intracerebral, kung gayon ang dugo ay dumadaloy sa mga puwang ng utak at subarachnoid, na nagiging sanhi ng isang matalim na prolaps ng utak. Upang maiwasan ito, dapat mong malaman ang mga sumusunod na patakaran:

1. Ang AVM at ang afferent arteries ay nakahiwalay sa isang distansya mula sa pangunahing draining veins.
2. Kung ang afferent arteries at draining veins ay matatagpuan malapit sa isa't isa, gamit ang microtechnique, ang draining vein ay nakahiwalay at nabakuran ng cotton strips.
3. Kung ang pader ng ugat ay nasira sa panahon ng pagkuha at naganap ang matinding pagdurugo, hindi ito maaaring ma-wedge o ma-coagulated. Kinakailangang maglagay ng cotton strip na babad sa hydrogen peroxide sa rupture site at pindutin ito ng spatula upang bumaba ang pagdurugo, ngunit ang daloy ng dugo sa ugat ay napanatili.
4. Ang coagulation o clipping ng ugat ay magbabawas sa pag-agos ng dugo at hahantong sa mga komplikasyon na inilarawan sa itaas, kaya mas mabuting maghintay ng mas matagal at makamit ang kumpletong hemostasis nang hindi pinapatay ang ugat. Kahit na tumagas ang dugo sa padded jacket sa una, huwag magmadali. Pagkatapos ng 5-10 minuto, karaniwang humihinto ang pagdurugo. Mas mabuti pang magsagawa ng hemostasis gamit ang hemostatic sponge gaya ng "Spongostan".
5. Bago i-coagulating ang afferent artery, kailangang tiyakin na ito ay hindi isang ugat, dahil ang ugat ay nagdadala din ng iskarlata na dugo. Ngunit dahil ang venous wall ay mas manipis kaysa sa arterial wall, ito ay mas pula ang kulay kaysa sa arterya. Minsan, ang isang magulong daloy ng dugo sa pamamagitan nito ay makikita sa ilalim ng mikroskopyo. Ang mga arterya ay may mas mapurol na kulay rosas na kulay. Sa panahon ng coagulation na may mahinang agos, ang venous wall ay madaling kumukuha, at ang isang malaking arterya ay mahirap mag-coagulate. Ngunit hindi ito sapat upang tumpak na makilala ang arterya at ugat. Sa kaso ng pagdududa, maaaring ilagay ang isang naaalis na vascular clip sa pinaghihinalaang arterya. Kung walang reaksyon, ito ay isang arterial vessel. Kung, literal sa harap ng iyong mga mata, ang AVM ay nagsimulang tumaas sa lakas ng tunog at ang pulsation ay tumaas, pagkatapos ay isang ugat ay pinutol, at ang clip ay dapat na alisin kaagad.
6. Ang malformation ay dapat na ihiwalay mula sa lahat ng panig, ngunit una sa lahat mula sa gilid ng mga pinagmumulan ng suplay ng dugo. Sa kasong ito, ang tisyu ng utak na katabi ng katawan ng malformation ay tinatanggal ng isang pinong pagsipsip, ngunit sa paraang hindi makapinsala sa mga sisidlan nito. Ang lahat ng mga pangalawang arterya at ugat na nakatagpo sa daan ay sunud-sunod na namumuo at tumatawid. Maaaring mayroong ilang dosenang mga naturang sasakyang-dagat. Kung ang pagdurugo ay nangyayari hindi mula sa katawan ng malformation, ngunit mula sa afferent o efferent vessels hanggang sa 1.5-2 mm ang lapad, dapat silang i-coagulated sa bipolar tweezers.
7. Habang ang mga pangunahing arterya sa pagpapakain ay naka-off, ang malformation ay maaaring bumaba sa laki at maging mas madilim ang kulay. Gayunpaman, hindi dapat magpahinga ang isang tao hanggang sa ganap na maalis ang AVM, dahil ang mga pangalawang arterya na maaaring magdulot ng malubhang pagdurugo kung ang malformation wall ay nasira ay hindi pa nakasara.
8. Kapag nag-aalis ng AVM, maaaring iwan ng surgeon ang mga bahagi nito sa utak na hindi napapansin. Ito ay lalong mapanganib kung ang arterial inflow sa kanila ay napanatili, ngunit ang pag-agos ay may kapansanan. Sa mga kasong ito, kaagad pagkatapos ng pag-alis ng arteriovenous malformation, ang utak ay maaaring magsimulang "mamaga" at dumugo mula sa mga dingding ng sugat sa utak. Maaaring may ilang pinagmumulan ng pagdurugo. Ang mga lugar na dumudugo ay dapat na takpan ng mga cotton strips, bahagyang pinindot ng spatula at mabilis na simulan ang pagresect sa utak gamit ang pagsipsip sa paligid ng bawat pinagmumulan ng pagdurugo, at, nang matagpuan ang nangungunang arterial vessel, i-coagulate o i-clip ito.
9. Bago isara ang sugat, kinakailangan upang matiyak ang pagiging maaasahan ng hemostasis, kung saan ang anesthesiologist ay artipisyal na lumilikha ng katamtamang arterial hypertension. Imposibleng tahiin ang lamad laban sa background ng mababang presyon ng arterial. Sinusubukan ng ilang mga may-akda na ipaliwanag ang talamak na pamamaga ng utak pagkatapos alisin ang AVM sa pamamagitan ng matinding hyperemia nito, dahil sa pag-aalis ng pinagmulan ng "radiation". Ito ay lalong mapanganib sa mga kaso kung saan ang pangunahing afferent arteries ay higit sa 8 cm ang haba. Gayunpaman, kumbinsido si Yashargil na ang talamak na "pamamaga" ay bunga lamang ng hindi radikal na pagkawala ng AVM.
10. Kung, sa kabila ng lahat ng pag-iingat, napaaga mo pa ring patayin ang draining vein at tumaas ang volume ng AVM, dapat mong agarang bawasan ang arterial pressure sa 70-80 mm Hg. Maiiwasan nito ang maraming pagkalagot ng mga sisidlan nito at hahayaan kang mahanap ang mga arterya sa pagpapakain at patayin ang mga ito nang sunud-sunod.
11. Kung maraming mga ruptures ng AVM vessels ang mangyari, huwag magmadali upang ma-coagulate ang mga ito, ito ay magdaragdag lamang ng pagdurugo. Pindutin ang mga ito gamit ang mga cotton strips na babad sa hydrogen peroxide, at sa lalong madaling panahon hanapin ang mga arterya sa pagpapakain at patayin ang mga ito. Ang ganitong mga taktika lamang ang magliligtas sa buhay ng pasyente.
12. Kung labis na tinatantya ng siruhano ang kanyang mga kakayahan at sa panahon ng operasyon ay napagtanto na hindi niya magagawa ang isang radikal na extirpation, maaari niyang ihinto ang operasyon kung:
    • a) ang pag-agos mula sa AVM ay hindi napinsala;
    • b) ang daloy ng arterial dito ay nabawasan;
    • c) ang hemostasis ay perpekto kahit na laban sa background ng artipisyal na arterial hypertension.
13. Ang bahagyang pag-alis ng arteriovenous malformation ay hindi dapat subukang sinasadya.
14. Kapag pupunta para sa operasyon, dapat mong palaging isipin ang tungkol sa posibleng pagsasalin ng dugo. Kung mas malaki ang sukat ng AVM, mas maraming dugo ang kakailanganin sa panahon ng operasyon.
15. Ang pagkawala ng dugo na hanggang 1 litro ay maaaring mabayaran ng mga solusyon sa pagpapalit ng plasma, ngunit ang malaking pagkawala ng dugo ay nangangailangan ng pagsasalin ng dugo. Inirerekumenda namin ang pagkuha ng 200 ML ng dugo mula sa pasyente 1-2 beses bago ang operasyon at muling pagbubuhos sa panahon ng operasyon. Ito ay nagpapahintulot sa karamihan ng mga kaso na gawin nang walang donor na dugo.
16. Ang radicality ng AVM extirpation ay ipinahiwatig ng isang pagbabago sa kulay ng lahat ng draining veins: sila ay nagiging dark cherry sa kulay. Ang pagpapanatili ng hindi bababa sa isang maliwanag na pulang ugat ay nagpapahiwatig na ang operasyon ay hindi radikal.

Kasama ng radical extirpation ng arteriovenous malformation, sa mga nagdaang taon ang endovascular method ng AVM occlusion ay ipinakilala. Para sa layuning ito, ang iba't ibang mga thrombosing substance ay ipinakilala sa mga sisidlan ng malformation. Noong nakaraan, ang mga ito ay mga komposisyon batay sa mga malagkit na compound - cyanoacrylates. Ngayon ang pinaka-promising ay ang embolin, na isang 10% na solusyon ng low-molecular linear polyurethane sa anhydrous dimethyl sulfoxide. Ang Embolin, kapag nakikipag-ugnayan sa dugo, ay nagiging sanhi ng mabilis na pag-unlad ng isang thrombus ng fibril-elastic consistency. Sa karamihan ng mga kaso, ang AVM ay maaaring ibukod nang subtotal (90-95%), na sapat upang maiwasan ang paulit-ulit na pagkalagot nito. Ang endovascular occlusion ay pinaka-indikasyon para sa mga pasyente na may AVM ng basal ganglia at pons, pati na rin para sa mga higanteng AVM ng anumang lokalisasyon. Sa ilang mga kaso, ang endovascular embolization ng AVM ay ginagawa bilang unang yugto bago ang radical extirpation nito. Nakakamit nito ang pagbawas sa pagkawala ng dugo sa panahon ng bukas na operasyon.

Ang maliliit at katamtamang laki ng mga malformation ay maaari ding i-coagulated gamit ang nakadirekta na proton beam, ngunit ang paraang ito ay magagamit lamang sa mga klinika na nilagyan ng linear accelerator. Para sa kadahilanang ito, ang pamamaraan ay hindi pa malawakang ginagamit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]