Operasyon sa arterial aneurysms at arteriovenous malformations ng utak

Kirurhiko paggamot ng arterial aneurysms

May dalawang panimula sa iba't ibang mga pamamaraang sa kirurhiko paggamot ng mga aneurysms:

1. Tradisyunal na access intracranial sakit sa baga na may ang release tindig at i-off ang aneurysm mula sa pangkalahatang sirkulasyon sa pamamagitan ng clipping kanyang leeg o pinilit aneurysm artery hadlang carrier (tigil). Sa mga bihirang lalo na ang mga kumplikadong kaso ng enveloping isang aneurysmal na bulsa na may kalamnan o espesyal na mga materyales sa sintetiko (surgigel, tachocomb) ay ginagamit.
2. Ang endovascular na paraan, ang kakanyahan nito ay binubuo sa pagsasagawa ng lahat ng manipulasyon na naglalayong i-off ang aneurysm, sa loob ng sisidlan sa ilalim ng kontrol ng X-ray. Ang patuloy na pagharang ng isang aneurysm ay nakamit sa pamamagitan ng pagpapakilala ng alinman sa isang nababakas na lobo catheter o mga espesyal na microcoils (coils).

Ang intracranial paraan ng pag-off ng aneurysm ay technically mas kumplikado at traumatiko para sa mga pasyente, ngunit tumatagal ang nangungunang lugar sa mga tuntunin ng pagiging maaasahan.

Ang operasyon ay binubuo sa paggampan ng osteoplastic craniotomy, malawak pagsisiwalat ng basal cisterns na may hangad ng cerebrospinal fluid, na binabawasan ang utak ng lakas ng tunog at mapabuti ang access sa mga arteries ng base ng utak. Paggamit ng isang operating mikroskopyo at isang mikrosurgical na pamamaraan, ang arterya ng carrier ay unang nakahiwalay, pagkatapos ay isa o dalawang mga arterya sa pag-outflow ang inilalaan. Ginagawa ito para sa layunin ng posibilidad sa kaso ng intraoperative rupture ng aneurysm ng application ng pansamantalang mga clip. Ang pangunahing yugto ay ang paglalaan ng leeg ng aneurysm. Ang katawan ng isang aneurysm, maliban sa higanteng aneurysms, ay karaniwang hindi excised. Ito ay sapat na upang magpataw ng isang clip sa aneurysm leeg, mapagkakatiwalaang pag-off ito mula sa stream ng dugo. Ang self-shrinking removable spring clips, na binuo sa 70s ng XX century sa pamamagitan ng S. Drake at M. Yasargil, ay ginagamit sa buong mundo.

Ang mga operasyong intrakranial ay maaaring muling nagtatayo at nagpapaputok. Ang lahat ng surgeon ay may posibilidad na magsagawa ng mga reconstructive surgeries, na posible upang patayin ang aneurysm habang pinapanatili ang lahat ng mga nangungunang at nangungunang mga arterya. Sa mga kaso kung saan, dahil sa mga peculiarities ng anatomical na lokasyon at ang hugis ng aneurysmal sac, hindi ito maaaring i-off reconstructively; I-off ang aneurysm kasama ang arterya. Kadalasan, ang naturang operasyon ay nagtatapos sa isang tserebral infarction at pagbuo ng malubhang neurological deficit sa pasyente. Minsan sa mga katulad na mga sitwasyon Neurosurgeon ginusto hindi upang patayin ang malaking ugat at aneurysm lambungan ng kalamnan o espesyal na gawa ng tao materyales upang palakasin ang labas ng mga pader ng pagbuo ng fibrosis bilang tugon sa isang banyagang katawan.

Endovascular pagpapakilala ng mga operasyon ay ginanap nababakas lobo sunda sa lumen ng aneurysm sa pamamagitan ng mga karaniwang carotid arterya (carotid aneurysm) o sa pamamagitan ng femoral (vertebrobasilar aneurysm basilar-pool). Upang i-off ang isang aneurysm mula sa stream ng dugo, ang mga espesyal na lobo-catheters ay ginagamit upang mag-disenyo ng F.A. Serbinenko. Ang lobo ay naipasok sa lukab ng aneurysm sa ilalim ng kontrol ng X-ray, napuno ito ng mabilis na pag-hardening silicone mass. Ang dami ng iniksyon na silicone ay dapat eksaktong tumutugma sa dami ng panloob na lukab ng aneurysm. Ang labis na dami ng ito ay maaaring humantong sa pagkasira ng aneurysmal na bulsa. Ang pagpapakilala ng isang mas maliit na lakas ng tunog ay hindi titiyakin ang isang maaasahang pagkakalat ng aneurysm. Sa ilang mga kaso, hindi posible na i-off ang lobo aneurysm habang pinapanatili ang patency ng mga arterya. Sa mga kasong ito kinakailangan na isakripisyo ang mga sumusuporta sa arterya, pag-off ito sa isang aneurysm. Bago i-off ang aneurysm, ang isang trial occlusion ay ginagawa sa pamamagitan ng pagpasok ng asin sa lobo. Kung sa loob ng 25-30 minuto walang neurological deficit nagpapalalim, ang lobo ay puno ng silicone at magpakailanman natitira sa artery nagdadala cavity pamamagitan ng pagputol ito sa isang aneurysm. Sa huling dekada, ang kapalit ng mga balloon sa karamihan sa mga klinika ay may mga nababakas na mga arm. Ang pinaka-progresibong produkto ng mga bagong teknolohiya ay electrolytically separated platinum micro-arms. Noong Agosto 2000, mahigit sa 60,000 mga pasyente ang pinatatakbo sa pamamaraang ito sa buong mundo. Ang posibilidad ng nagmumuling-tatag pagtitistis gamit ang spiral ay mas mataas at ang posibilidad ng pagkakasira ng aneurysm intraoperative mas mababa kaysa sa paggamit ng mga lalagyan.

Pag-evaluate ng parehong mga pamamaraan, dapat tandaan na hanggang ngayon ang nangungunang lugar ay inookupahan ng intracranial. At ang pamamaraang ito, mas maaasahan at mapapamahalaan, kinakailangan upang isakatuparan ang karamihan ng mga operasyon. Ang mga endovascular operation ay dapat gumanap lamang ng mga aneurysms, ang direktang paglipat-off na kung saan ay nauugnay sa makabuluhang traumatization ng utak.

Mga tampok ng kirurhiko pamamaraan para sa extirpation ng arteriovenous malformations

Ang pagpapahaba, o pag-alis ng malformation na arteriovenous, ay tumutukoy sa pinaka kumplikadong mga operasyon sa neurosurgery. Hindi lamang nangangailangan ng mataas na kirurhiko pamamaraan ng siruhano at mahusay na teknikal na kagamitan ng operating room (mikroskopyo, micro-instrumento), kundi pati na rin ang kaalaman sa mga tampok ng pagpilit. Sa pamamagitan ng AVM hindi maaaring ituring bilang tumor, hindi ito maaaring alisin na isaisang putol, kailangan mo upang tumpak na makilala sa arterial sasakyang-dagat na humahantong mula sa draining veins, upang magawang makilala sa kanila tuloy-tuloy, sa pamumuo at krus. Ang pagdurugo na nagaganap sa panahon ng operasyon ng sasakyang-dagat AVM, hindi handa siruhano ay maaaring humantong sa pagkalito at biglang pagkatakot anumang operasyon sa naturang malubhang kahihinatnan, kabilang ang kamatayan. Samakatuwid, ang isang siruhano na pagpunta sa tulad ng isang kumplikadong operasyon, kailangan mong malaman tungkol sa lahat ng mga tampok nito, posibleng komplikasyon at mga paraan ng pakikitungo sa mga ito.

Ang unang kondisyon ay hindi ka maaaring pumunta sa operasyon nang hindi kumpleto ang ideya ng laki ng kapahamakan, lokasyon nito at lahat ng pinagkukunan ng suplay ng dugo. Ang error ay maaaring humantong sa ang katunayan na ang mga siruhano sa panahon ng operasyon hindi maaaring hindi bumps sa pader ng AVM at pinsala sa kanila. Hindi sapat ang window ng paggamot ng laki ay lubos na kumplikado sa mga aksyon ng siruhano at nagbibigay-daan para sa atraumatikong operasyon. Ang window ng paggamot ay dapat 1.5-2 beses na mas malaki kaysa sa maximum na laki ng AVM.

Ang dura mater ay binuksan arcuate cut fringing sa lahat ng panig sa pamamagitan AVM at paglampas nito laki 1.5-2 cm. Convexital lokasyon ng AVM ay napakahalaga hindi upang makapinsala sa draining veins, na kung saan ay madalas na contoured at pagpapadala sa pamamagitan ng thinned balat. Ang pag-uurong ng dura ay isa ring mahalaga at napakahalagang sandali. Sa isang banda, ang sobre ay maaaring soldered sa draining veins at AVM sasakyang-dagat, at sa kabilang - Lalagyan shell ay maaaring lumahok sa mga supply ng dugo sa AVM. Ang hakbang na ito ay dapat na ginanap sa paggamit ng optika at kung hindi madali mo maaaring paghiwalayin ang shell mula sa sasakyang-dagat AVM, dapat itong i-cut fringing cut at umalis.

Mahalaga na tumpak na masuri ang mga hangganan ng malformation at sa ibabaw ng perimeter ng perimeter, coagulated at dissected arachnoid at soft shell. Ang patuloy na mga ugat ay nagpapatuloy. Ang pangunahing pagpapakain arteries ay matatagpuan sa subarachnoidal cisterns o malalim sa furrows, kaya maaari silang ihiwalay na may minimal na trauma.

Pagtukoy sa mga pinagmumulan ng suplay ng dugo, kinakailangan na makilala ang mga ito sa pangunahing at pangalawang. Ang pagpasok ng arteriovenous malformation ay dapat na malapit sa mga pangunahing pinagmumulan ng suplay ng dugo, ngunit hindi mo maaaring makapinsala at isara ang mga vein ng kanal. Ang AVM umiiral na ang isang balanse sa pagitan ng sanga ng ilog at agos ng dugo, ang dugo agos slightest kahirapan hindi maaaring hindi humahantong sa isang matalim na pagtaas sa dami ng AVM, hyperinflation ang kanyang mga ugat at sabay-sabay pagsira ng higit sa mga ito. Kung hindi napinsala ang mga vessel, ngunit intracerebral, pagkatapos ay dumudugo ang dugo sa mga puwang ng utak at subarachnoid, na nagiging sanhi ng matalim na prolaps ng utak. Upang maiwasan ito, dapat mong malaman ang mga sumusunod na alituntunin:

1. Ang AVM ay inilalaan at nangunguna sa mga arterya sa isang distansya mula sa pangunahing vein ng kanal.
2. Kung ang mga nangungunang arterya at draining veins ay matatagpuan malapit, gamit microtechnology, ang pagpapatuyo vein ay excreted at nabakuran off sa koton strips.
3. Kung ang dinding ng venous ay napinsala sa panahon ng paghihiwalay at dumudugo ay malubha, hindi mo ito mapapalaki o mabubunot. Kinakailangang i-attach ang isang baras na may barado na may hydrogen peroxide at pindutin ito ng isang spatula upang bumaba ang dumudugo, ngunit ang daloy ng dugo sa pamamagitan ng ugat ay napanatili.
4. Ang pagkakalbo o pag-clipping ng ugat ay hahantong sa isang pagbawas sa pag-agos ng dugo at sa mga komplikasyon na inilarawan, kaya mas mahusay na maghintay at makamit ang kumpletong hemostasis nang hindi isara ang ugat. Kahit na sa unang pagkakataon na ang dugo ay sumailalim sa natapos na jacket, huwag magmadali. Pagkatapos ng 5-10 minuto, ang pagdurugo ay kadalasang hihinto. Mas mahusay na magsagawa ng hemostasis sa isang hemostatic sponge tulad ng "Spongostan".
5. Bago ang pagkabuo ng nangungunang arterya, kailangan mong tiyakin na ito ay hindi isang ugat, dahil at pula ng dugo dumadaloy sa pamamagitan ng veins. Ngunit dahil ang venous wall ay mas payat kaysa sa arterial wall, ito ay mas pula ang kulay kaysa sa arterya. Kung minsan ang isang magulong daloy ng dugo ay makikita sa pamamagitan ng mikroskopyo. Ang mga arterya ay may malabong kulay rosas na kulay. Sa pamamagitan ng pagbuo sa isang mahinang kasalukuyang, ang venous wall ay madaling kinontrata, at ang isang malaking arterya ay lends lends mismo sa pagkakalbato. Ngunit ito ay hindi sapat upang tumpak na makilala ang arterya at ugat. Sa kaso ng pag-aalinlangan, maaari mong ilagay ang isang naaalis na vascular clip sa putative artery. Kung walang reaksyon ang sinunod, ito ay isang arterial vessel. Kung, sa literal, ang AVM ay nagsisimula sa pagtaas sa lakas ng tunog at ang pagdaragdag ng pulsation, ang ugat ay pinutol, at ang clip ay dapat na maalis agad.
6. Kinakailangang makilala ang malformation mula sa lahat ng panig, ngunit lalo na mula sa mga mapagkukunan ng supply ng dugo. Sa kasong ito, ang isang manipis na pagsipsip ay nagtanggal sa tisyu ng utak, na namamalagi sa harap ng katawan ng kapahamakan, ngunit upang hindi mapinsala ang mga sisidlan nito. Ang lahat ng mga sekundaryong arterya at mga ugat na nangyayari sa landas ay sunud-sunod na nagkakalat at bumalandra. Ang nasabing mga barko ay maaaring ilang dosena. Kung dumudugo ay hindi mula sa katawan ng malformation, ngunit mula sa nangungunang o withdrawing vessels sa 1.5-2 mm sa diameter, dapat sila ay coagulated sa bipolar tweezers.
7. Habang naka-off ang mga pangunahing pagpapakain arteries, ang dami ng malformation ay maaaring bumaba at ang kulay nito ay nagiging mas matingkad. Gayunpaman, hindi dapat magpahinga ang isa hanggang sa ganap na maalis ang AVM, dahil Ang pangalawang arterya na maaaring maging sanhi ng malubhang pagdurugo kapag nasira ang dinding ng malformasyon ay hindi pa pinatay.
8. Pag-aalis ng AVM, maaaring sirain ng surgeon na hindi napapansin ang kanyang mga lugar sa sangkap ng utak. Lalo na mapanganib kung ang arterial inflow sa kanila ay napanatili, at ang pag-agos ay nabalisa. Sa mga kasong ito, kaagad pagkatapos alisin ang arteriovenous malformation, ang "bloating" ng utak at dumudugo mula sa mga pader ng sugat ng utak ay maaaring magsimula. Maaaring may ilang mga mapagkukunan ng dumudugo. Bleeding mga site na kailangan upang masakop na may cotton strips, basta-basta pindutin na may isang spatula at mabilis na simulan nang sunud-sunod sa paligid ng bawat pinagmulan ng dumudugo, pumutol ng pagsipsip medulla at paghahanap ng mga nangungunang-cial artery sasakyang-dagat mamuo o klipirovat ito.
9. Bago isara ang sugat, kailangan mong tiyakin na ang hemostasis ay maaasahan, kung saan ang anesthetist ay artipisyal na lumilikha ng isang mild hypertension ng arterya. Hindi mo maitahi ang shell laban sa isang background ng mababang presyon ng dugo. Ang ilang mga may-akda ay nagsisikap na ipaliwanag ang talamak na pamamaga ng utak matapos alisin ang AVM sa pamamagitan ng matinding hyperemia, dahil sa pag-aalis ng pinagmulan ng "paghahayag". Ito ay lalong mapanganib sa mga kaso kapag ang mga pangunahing arterya nangungunang magkaroon ng isang haba ng higit sa 8 cm. Gayunpaman Yashargil kumbinsido na ang matalas na "pamamaga" ay lamang ng isang kinahinatnan ng mga di-radikal pagwarak ng AVM.
10. Kung, sa kabila ng lahat ng mga pag-iingat, pauna mo pa nang maaga ang pagpapatapon ng ugat at ang AVM ay nadagdagan sa dami, dapat mong mapababa ang iyong presyon ng dugo sa 70-80 mmHg. Maaari itong pigilan ang maramihang mga ruptures ng mga vessel nito at pinapayagan kang makahanap ng mga arterya sa pagpapakain at palaging i-off ang mga ito.
11. Kung gayon, maraming mga pagsabog ng mga vessel ng AVM ang naganap, huwag magmadali upang matulungan ang mga ito, ito ay magpapataas lamang ng dumudugo. Pindutin ang mga ito ng cotton strips na moistened sa hydrogen peroxide, at sa lalong madaling panahon tumingin para sa pagpapakain arteries at i-off ang mga ito. Tanging ang mga taktika ay i-save ang buhay ng mga pasyente.
12. Kung ang surgeon ay binabawasan ang kanyang mga kakayahan at sa panahon ng operasyon na natanto na hindi siya makagawa ng radical extirpation, maaari niyang itigil ang operasyon kung:
    • a) ang paglabas ng AVM ay hindi lumabag;
    • b) ang arterial inflow dito ay nabawasan;
    • c) hemostasis ay perpekto kahit na laban sa background ng artipisyal na arterial hypertension.
13. Hindi mo maaaring sinadya pumunta para sa bahagyang pagtanggal ng arteriovenous malformation.
14. Pag-opera, dapat mong palaging isipin ang posibleng pagsasalin ng dugo. Ang mas malaki ang sukat ng AVM, mas maraming dugo ang kinakailangan sa panahon ng operasyon.
15. Ang pagkawala ng dugo hanggang sa 1 litro ay maaaring mabayaran ng mga solusyon sa pagpapalit ng plasma, gayunpaman, ang pagkawala ng dugo ay nangangailangan ng pagsasalin ng dugo. Inirerekomenda namin na ang sample ng dugo ay kukuha ng hanggang sa 200 ML sa pasyente bago ang operasyon ng 1-2 beses, at ang reinfusion ay dapat isagawa sa panahon ng operasyon. Pinapayagan nito ang karamihan sa mga kaso na gawin nang walang donor blood.
16. Ang radicality ng extirpation ng AVM ay ipinahiwatig sa pamamagitan ng isang pagbabago sa kulay ng lahat ng draining veins: maging sila madilim na cherry-kulay. Ang pagpapanatili ng hindi bababa sa isang maliwanag na pulang ugat ay nagpapahiwatig ng isang di-kirurhiko operasyon.

Kasama ng radikal na pagwawakas ng arteriovenous malformation, ang endovascular occlusion ng AVM ay ipinakilala sa mga nakaraang taon. Para sa layuning ito, ang pagpapakilala ng iba't ibang mga sangkap ng thrombi sa mga vessel ng malformation ay ginagamit. Mas maaga ang mga ito ay compositions batay sa compounds kola - cyanocrylates. Ngayon ang pinaka-promising ay embolin, na isang 10% na solusyon ng mababang molekular weight linear polyurethane sa walang tubig na dimethylsulfoxide. Ang embolin habang nakikipag-ugnayan sa dugo ay nagiging sanhi ng mabilis na pag-unlad ng trombus fibrillar-elasticity consistency. Sa karamihan ng mga kaso AVM maaaring naka-off subtotally (90-95%), ito ay sapat na upang maiwasan ang paulit-ulit na rupture. Ang endovascular occlusion ay pinaka-ipinahiwatig sa mga pasyente na may AVM subcortical ganglia at tulay, pati na rin sa giant AVM ng anumang lokasyon. Sa maraming kaso, ang endovascular embolization ng AVM ay ginaganap bilang unang yugto bago ang radikal na pagwawakas nito. Nakakamit nito ang pagbawas sa pagkawala ng dugo sa isang bukas na operasyon.

Malformations ng maliit at daluyan ng lakas ng tunog ay maaari ring coagulated sa pamamagitan ng isang itinuro proton beam, ngunit ang application ng ang paraan na ito ay posible lamang sa mga klinika na nilagyan ng isang linear accelerator. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang paraan ay hindi pa natagpuan ang malawak na aplikasyon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]