Paano ginagamot ang talamak na pagkabigo sa bato?

Ang mga therapeutic na hakbang para sa oliguria ay dapat magsimula sa pagpapakilala ng isang catheter upang matukoy ang mas mababang urinary tract obstruction, masuri ang reflux, mangolekta ng ihi para sa pagsusuri, at subaybayan ang ihi. Sa kawalan ng intrarenal obstruction at congenital heart disease bilang sanhi ng oliguria, ang prerenal acute renal failure ay dapat na pinaghihinalaang at dapat na simulan ang fluid administration.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pagsusuri ng stress sa tubig

Kung ang prerenal acute renal failure sa mga bata ay pinaghihinalaang, ang paggamot ay dapat na simulan sa lalong madaling panahon, nang hindi naghihintay ng mga resulta ng pagsubok sa laboratoryo. Upang maibalik ang nagpapalipat-lipat na dami ng dugo, inirerekomenda ang isang infusion load ng isotonic sodium chloride solution o 5% glucose solution sa dami ng 20 ml/kg sa loob ng 2 oras. Ang fluid loading ay nagsisilbing diagnostic at therapeutic procedure. Kapag ang hypovolemia ay ang tanging sanhi ng naobserbahang oliguria, ang diuresis ay karaniwang normalize sa loob ng ilang oras. Kung wala ang diuresis at nagpapatuloy ang hypovolemia [central venous pressure (CVP) na mas mababa sa 10-20 cm H2O, arterial hypotension, tachycardia], dapat ipagpatuloy ang infusion therapy sa paggamit ng FFP o starch solution sa dami ng 20 ml/kg sa loob ng 2 oras. Ang pagtaas ng diuresis ay nagpapahiwatig ng prerenal oliguria. Ang kawalan ng diuresis sa pag-abot sa normovolemia (sa loob ng 18-24 na oras) ay nagpapahiwatig ng organic acute renal failure. Infusion therapy na walang tamang kontrol at sa isang hindi sapat na dami laban sa background ng organic acute renal failure ay maaaring humantong sa fluid overload ng katawan (pulmonary edema, cerebral edema, arterial hypertension, pagpalya ng puso).

Ang napapanahong pagwawasto ng mga prerenal disorder sa mga talamak na kondisyon at sapat na mga taktika ng operasyon sa mga sanhi ng postrenal, ang pagpapanatili ng mga normal na parameter ng homeostasis upang makumpleto ang mga proseso ng reparative sa bato ay kinakailangan.

Ang huli na pagpasok ng isang pasyente sa ospital (na may pagtitiyaga ng oliguria at azotemia nang higit sa 24-48 na oras) ay mas malamang na magpahiwatig ng pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato sa isang bata, lalo na ang isang mas matandang bata.

Renal replacement therapy

Ang batayan ng paggamot ng mga pasyente na may organic acute renal failure ay renal replacement therapy, kabilang ang intermittent hemodialysis, hemofiltration, hemodiafiltration, tuluy-tuloy na low-flow extracorporeal na pamamaraan at peritoneal dialysis. Ang pinakamahalagang salik na nakakaimpluwensya sa pagpili ng uri ng dialysis ay ang mga indikasyon para sa dialysis at ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente.

Ang isang ganap na indikasyon para sa pagsisimula ng paggamot sa dialysis ay organic (bato) na pagkabigo sa bato, ang klinikal na palatandaan kung saan ay anuria.

Mga indikasyon para sa emergency na dialysis

• Anuria nang higit sa 1 araw.
• Oliguria kumplikado sa pamamagitan ng:
  • hyperhydration na may pulmonary edema at/o respiratory failure, hindi makontrol na arterial hypertension;
  • mga karamdaman sa gitnang sistema ng nerbiyos;
  • heart failure;
  • hyperkalemia higit sa 7.5 mmol/l;
  • decompensated metabolic acidosis (BE <12 mmol/l);
  • isang pagtaas sa creatinine ng higit sa 120 μmol / araw.
• Ang pangangailangan upang matiyak ang sapat na nutrisyon sa pangmatagalang oliguria.

Ang dialysis ay kinakailangan kapag ang konserbatibong paggamot ay hindi maitama ang ipinahiwatig na mga karamdaman.

Samakatuwid, ang desisyon na simulan ang dialysis ay hindi nakasalalay sa pamantayan tulad ng urea o plasma creatinine, ngunit pangunahin sa pangkalahatang kondisyon ng mga pasyente, na isinasaalang-alang ang klinikal na kurso ng talamak na pagkabigo sa bato. Ang mga sintomas na ito ay hindi lamang nagpapahiwatig ng pangangailangan para sa renal replacement therapy, ngunit sa isang mas malawak na lawak ay nagsisilbing isang senyas upang ihinto ang intensive infusion therapy at pagpapasigla ng diuresis, dahil ang pagpapatuloy nito ay maaaring maging banta sa buhay.

Mga pangunahing prinsipyo ng paggamot at pag-iwas sa talamak na pagkabigo sa bato

• Pagkilala sa mga bata na may mas mataas na panganib na magkaroon ng talamak na pagkabigo sa bato at pagbibigay sa kanila ng sapat na paggamit ng likido, suporta sa cardiovascular at respiratory, na lumilikha ng pinakamainam na microclimate sa paligid ng bata (kaginhawaan ng temperatura at oxygenation).
• Pag-aalis ng mga sanhi ng pinababang renal perfusion - normalisasyon ng BCC, hemodynamics, at sa kaso ng congestive heart failure - ultrafiltration.
• Sa kaso ng isang positibong pagsusuri sa pag-load ng likido (ibig sabihin na may pagtaas sa diuresis), ang pagpapatuloy ng mga hakbang upang mabayaran ang umiiral na kakulangan sa likido na may pagbaba sa rate ng pagbubuhos sa ilalim ng kontrol ng central venous pressure.
• Kapag tinatrato ang mga napaaga na sanggol, kinakailangang isaalang-alang na ang hemodynamic na "interes" ng mga bato at utak ay kabaligtaran. Ang mga therapeutic na hakbang na naglalayong mapabuti ang renal perfusion (pangasiwaan ng dopamine, mabilis na pagtaas ng BCC, pagsasalin ng mga colloidal solution) ay maaaring humantong sa pagkalagot ng mga vessel sa lugar ng germinal matrix at pagdurugo sa mga cavity ng cerebral ventricles.
• Ang kawalan ng pagtaas sa output ng ihi pagkatapos ng pag-load ng likido sa isang neonate na may normal na cardiac output at, samakatuwid, ang normal na renal perfusion ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng renal parenchymal disease, at samakatuwid ay kinakailangan ang hemodialysis.
• Ang pagpapanatili ng balanse ng likido ay ang batayan ng paggamot sa pasyente sa panahon ng pre-dialysis at kapag imposibleng gawin ito. Ang timbang ng pasyente ay dapat bumaba ng 0.5-1% bawat araw (ang resulta ng pagkalugi ng caloric, hindi hindi sapat na infusion therapy).
• Kapag tinatasa ang mga pangangailangan ng likido ng bata, kinakailangang isaalang-alang ang mga pagkawala ng pisyolohikal, mga pangangailangan sa metabolic at nakaraang balanse ng likido. Ang infusion therapy ay mahigpit na kinokontrol upang makamit ang normovolemia, ang pamantayan kung saan ay normalisasyon ng CVP, presyon ng arterial, rate ng puso, pag-aalis ng tuyong balat at mauhog na lamad, normalisasyon ng turgor ng tisyu at pagpapanumbalik ng diuresis. Kasunod nito, ang kabuuang pag-inom ng likido ay dapat na katumbas ng hindi nabilang para sa kasama ang mga nasusukat na pagkalugi (na may ihi, dumi, sa pamamagitan ng mga drains, atbp.). Ang hindi nabilang na mga pagkalugi ay karaniwang bumubuo ng 1/3 ng kinakalkula na kinakailangan sa likido; maaari silang matukoy batay sa mga kinakailangan sa enerhiya, halimbawa, 30-35 ml bawat 100 kcal bawat araw. Gayunpaman, ang mga pasyente na tumatanggap ng humidified air sa pamamagitan ng isang endotracheal tube o steam inhalations ay may nabawasan na pangangailangan para sa hindi mabilang para sa mga pagkalugi. Kung ang pasyente ay may mataas na temperatura o matatagpuan sa ilalim ng isang heater o sa isang incubator, ang hindi nabilang na mga pagkalugi ay magiging mas malaki kaysa sa mga nakalkula.
• Sa malubhang kondisyon, ang mga salik na ito sa mga bagong silang ay mabilis na nagbabago, na nangangailangan ng isang dynamic na diskarte sa infusion therapy. Matapos ang pagpapakilala ng pangunahing dami ng likido sa loob ng 4-8 na oras, depende sa likas na katangian ng patolohiya, ang pagiging epektibo ng paggamot ay nasuri batay sa mga tagapagpahiwatig ng diuresis, konsentrasyon ng ihi at biochemical na mga parameter ng ihi at dugo, ang balanse ng likido at tugon sa paggamot ay tinasa, at pagkatapos ay kinakalkula ang pag-load ng likido para sa susunod na 4-8 na oras. Sa tamang appointment ng dami ng ibinibigay na likido, ang antas ng sodium sa plasma ay dapat manatiling matatag (130-145 mmol / l). Ang mabilis na pagbaba ng timbang, ang pagtaas ng plasma sodium ay nagpapahiwatig ng hindi sapat na infusion therapy. Ang pagtaas ng timbang sa kumbinasyon ng pagbaba sa antas ng sodium sa plasma ay nagpapahiwatig ng pagtaas ng hyperhydration.
• Ang pagwawasto ng kakulangan sa dami sa anuria ay dapat isagawa nang maingat at sa mga sangkap na ang kakulangan ay pinaka-binibigkas (erythrocyte mass sa matinding anemia - hemoglobin <70 g/l, FFP sa DIC syndrome, atbp.).
• Dahil sa hyperkalemia na madalas na sinusunod sa talamak na pagkabigo sa bato, kinakailangang tandaan na ang antas ng potasa ng plasma ay hindi isang tumpak na pamantayan para sa nilalaman ng potasa sa katawan; Ang interpretasyon ng tagapagpahiwatig na ito ay posible lamang na isinasaalang-alang ang balanse ng acid-base ng pasyente. Kaya, ang konsentrasyon ng potasa sa plasma na 7.5 mmol/l ay hindi gaanong mapanganib sa metabolic acidosis (hal., sa pH na 7.15 at antas ng bikarbonate na 8 mmol/l) kaysa sa alkalosis (hal., sa pH na 7.4 at antas ng bikarbonate na 25 mmol/l).
• Sa talamak na kabiguan ng bato, maaaring magkaroon ng hyponatremia at metabolic acidosis. Ang pagbaba sa dami ng serum sodium sa ibaba 130 mmol/l ay kadalasang resulta ng labis na pagkawala ng sodium o pagtaas ng hyperhydration, kaya ang pagpapakilala ng mga concentrated sodium solution ay hindi ipinahiwatig dahil sa posibilidad ng pagtaas ng intravascular volume, pagbuo ng arterial hypertension at congestive heart failure. Ang metabolic acidosis ay isang hindi maiiwasang bunga ng renal dysfunction dahil sa pagpapanatili ng mga hydrogen ions, sulfates, at phosphates. Karaniwan, ang mga mekanismo ng paghinga ay maaaring magbayad para sa isang banayad na antas ng acidosis. Kung ang kakayahan sa respiratory compensation ay may kapansanan, ang espesyal na paggamot sa respiratory failure ay kinakailangan.
• Ang pagpalya ng puso sa talamak na pagkabigo sa bato ay bubuo dahil sa labis na karga o nakakalason na myocarditis at nagiging sanhi ng isang makabuluhang pagbaba sa cardiac output, kaya ang inotropic na suporta ay ipinag-uutos sa panahon ng dialysis at sa interdialytic na panahon (dopamine, dobutamine, adrenaline hydrochloride). Ang tradisyunal na diuretic na pangangasiwa ay hindi maaaring gamitin upang gamutin ang pagpalya ng puso kahit na may hyperhydration at hypervolemia dahil sa anuria. Ang cardiac glycosides ay maaaring inireseta na isinasaalang-alang ang kalubhaan ng renal dysfunction, ngunit ang kanilang pagiging epektibo ay karaniwang mababa.
• Ang arterial hypertension ay madalas na nangyayari sa talamak na pagkabigo sa bato, lalo na laban sa background ng talamak na glomerulonephritis at hemolytic uremic syndrome. Ang mga pangunahing gamot para sa paggamot ng arterial hypertension ay ACE inhibitors at peripheral vasodilators (hydralazine). Kung kinakailangan, ang mga blocker ng channel ng calcium ay idinagdag sa kanila, at may isang nangingibabaw na pagtaas sa diastolic na presyon ng dugo (> 100 mm Hg), makatuwiran na magdagdag ng mga beta- o a-adrenergic blocker. Karaniwan, ang kumbinasyon ng mga gamot na ito ay maaaring mabawasan ang presyon ng dugo sa kawalan ng edema. Ang pagkabigong makamit ang isang epekto ay isang indikasyon para sa ultrafiltration.

• Ang pag-unlad ng respiratory failure sa mga bata na may mixed genesis encephalopathy (moderate at severe) na may concomitant hydrocephalic-hypertensive at convulsive syndromes ay nagpapahiwatig ng pangangailangan para sa mekanikal na bentilasyon.
• Ang overhydration sa mga bata na may talamak na pagkabigo sa bato ay kadalasang humahantong sa interstitial pulmonary edema - "matibay na baga" - nangangailangan ng mekanikal na bentilasyon.
• Sa mga bata na may hemolytic uremic syndrome, ang microthrombosis ng maliliit na sanga ng pulmonary artery ay maaaring humantong sa isang kawalan ng timbang sa bentilasyon at perfusion, na nangangailangan ng mekanikal na bentilasyon.
• Ang nutrisyon ng mga bata na may talamak na pagkabigo sa bato ay isang napakahalagang problema dahil sa pagkalat ng mga proseso ng catabolic. Ang sapat na caloric intake ay kinakailangan upang mapahusay ang metabolismo ng enerhiya. Kasabay nito, ang paghihigpit sa paggamit ng likido sa mga pasyente na may malubhang oliguria ay binabawasan ang paggamit ng mga calorie at nutrients. Ang intravenous administration ng mahahalagang amino acids (aminosteril, aminoven, neframin) at glucose ay humahantong sa isang positibong balanse ng nitrogen, pinabuting reparasyon, pagpapanatili ng timbang, nabawasan ang mga antas ng urea, at amelioration ng mga sintomas ng uremic sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato.
• Ang mga pharmacokinetics ng lahat ng mga gamot na inalis na may ihi ay nagbabago nang malaki sa anuric na yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, na tumutukoy sa pangangailangan na baguhin ang dosis at dalas ng pangangasiwa ng gamot. Sa paggamot sa dialysis, kailangan ding ayusin ang dosis ng mga gamot na iyon na kayang tumagos sa dialyzer membrane.
• Ang paggamot na antibacterial para sa talamak na pagkabigo sa bato ay ginagamit nang may pag-iingat, na isinasaalang-alang ang nephrotoxicity ng karamihan sa mga antibiotics. Sa kaso ng talamak na pagkabigo sa bato laban sa background ng mga kondisyon ng septic o impeksyon sa bacterial, ang dosis ng antibiotics ay pinili na isinasaalang-alang ang clearance ng endogenous creatinine depende sa pangkat ng antibacterial na gamot. Ang mga rekomendasyong ito ay maaari lamang humigit-kumulang at ang mga dosis ay dapat piliin nang paisa-isa, dahil ang pag-aalis sa panahon ng hemodialysis o hemofiltration ay hindi sapat na pinag-aralan para sa lahat ng mga gamot, at sa karamihan ng mga kaso, ang mga pagkakaiba sa pamamaraan ng dialysis ay hindi isinasaalang-alang. Ang preventive administration ng antibiotics ay pinahihintulutan sa simula ng peritoneal dialysis laban sa background ng impeksyon sa bituka.

[ 7 ], [ 8 ]

Pagsusuri ng pagiging epektibo ng paggamot ng talamak na pagkabigo sa bato sa mga bata

Ang epektibong paggamot ng talamak na pagkabigo sa bato ay ipinahiwatig ng pagpapanumbalik ng diuresis, normalisasyon ng mga antas ng mga produkto ng metabolismo ng nitrogen, mga electrolyte sa dugo at balanse ng acid-base, kawalan o pag-aalis ng mga komplikasyon, at pagpapabuti ng pangkalahatang kondisyon ng mga pasyente.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ang pinakakaraniwang pagkakamali at hindi makatwirang appointment

• Ang reseta ng furosemide laban sa background ng hindi napunong sirkulasyon ng dami ng dugo.
• Ang patuloy na pagtaas sa dosis ng furosemide sa kawalan ng epekto.
• Layunin ng mannitol.
• Intensive at walang kontrol na infusion therapy laban sa background ng oliguria.
• Pagpapatuloy ng konserbatibong paggamot kung may mga indikasyon para sa dialysis.
• Ang paggamit ng mga ganglionic blocker (azamethonium bromide (pentamine)) para sa hypotensive na layunin.

Prognosis para sa talamak na pagkabigo sa bato sa mga bata

Ang kinalabasan ng talamak na pagkabigo sa bato ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan. Ang likas na katangian ng pinagbabatayan na sakit ay napakahalaga. Ang namamatay sa talamak na pagkabigo sa bato ay mas mataas sa mga bata na sumailalim sa operasyon sa puso, na may sepsis, maraming organ failure, at may huli na pagsisimula ng paggamot (umaabot sa 50%).

Mataas na dami ng namamatay sa mga neonates na may congenital heart failure o may mga anomalya sa pag-unlad ng sistema ng ihi, mababa - sa mga bata na may nababagong kondisyon tulad ng hypoxia o shock. Sa mga nakaligtas na neonates na may talamak na pagkabigo sa bato, higit sa 40% ay nabawasan ang SCF at tubular dysfunction. Sa urological anomalya, ang dalas ng natitirang renal dysfunction ay tumataas sa 80%.

Ipinakita ng mga Morphologist na pagkatapos ng talamak na pagkabigo sa bato, ang kumpletong pagpapanumbalik ng istruktura ng bato ay hindi nangyayari at ang foci ng mga pagbabago sa sclerotic ay palaging naroroon. Ang pagbabala para sa non-oliguric acute renal failure ay karaniwang mas mahusay kaysa sa acute renal failure na may oliguria: ang kumpletong pagpapanumbalik ng renal function ay nangyayari sa higit sa kalahati ng mga pasyente, habang ang iba ay nagkakaroon ng interstitial nephritis. Ang non-oliguric acute renal failure ay tila nagpapakita ng katamtamang pinsala sa bato. Ang napapanahong paggamot na may dialysis ay makabuluhang nagpapabuti sa pagbabala at binabawasan ang dami ng namamatay.