Paano ginagamot ang reactive arthritis?

Mga prinsipyo ng paggamot ng reactive arthritis:

• pagbuo ng differentiated therapy na isinasaalang-alang ang mga natukoy na impeksyon, tagal ng kurso at antas ng aktibidad ng reaktibo na arthritis;
• pagsasagawa ng monotherapy na may mga antibiotics (macrolides, tetracyclines sa mga bata na higit sa 10 taong gulang) para sa acute reactive arthritis na nauugnay sa chlamydial infection;
• ang appointment ng kumbinasyon ng therapy na may immunomodulators at antibiotics (macrolides, tetracyclines sa mga bata na higit sa 10 taong gulang) para sa talamak na reaktibong arthritis laban sa background ng patuloy na impeksyon sa chlamydial;
• pagrereseta ng mga antibiotics (aminoglycosides) sa mga pasyente na may talamak at talamak na postenterocolitic reactive arthritis at serological marker ng mga impeksyon sa bituka;
• pagsasagawa ng antibacterial therapy bago magreseta ng mga immunosuppressive na gamot. Kung ang bata ay tumatanggap na ng immunosuppressive therapy, ang pangunahing paggamot ay pansamantalang itinigil sa tagal ng antibacterial therapy;
• Ang paggamot sa NSAID at intra-articular na pangangasiwa ng GC ay ginagamit sa mga pasyenteng may reaktibong arthritis bilang symptomatic therapy kung kinakailangan.

Tatlong uri ng paggamot para sa reaktibong arthritis.

• Etiotropic.
• Pathogenetic.
• nagpapakilala.

Etiotropic na paggamot ng reaktibong arthritis

Dahil ang chlamydia ay isang intracellular parasite, ang pagpili ng mga antibacterial na gamot ay limitado sa pamamagitan ng kanilang kakayahang mag-ipon ng intracellularly. Mga piniling gamot: macrolides, tetracyclines at fluoroquinolones.

Gayunpaman, ang mga tetracycline at fluoroquinolones ay nakakalason at may mga side effect na naglilimita sa kanilang paggamit sa pediatric practice. Kaugnay nito, ang mga macrolides (azithromycin, roxithromycin, spiramycin, josamycin) ay kadalasang ginagamit upang gamutin ang chlamydia sa mga bata. Maaaring gamitin ang doxycycline sa mga kabataan (mga bata na higit sa 12 taong gulang).

Ang paggamot sa antibiotic ay mas epektibo sa talamak na yugto ng Reiter's syndrome (aktibong dumami ang chlamydia, at ang metabolically active na reticular body ay sensitibo sa mga antibacterial na gamot).

Sa kaso ng chlamydia, ang mga antibiotic na penicillin ay hindi inireseta dahil sa posibilidad ng paglipat ng chlamydia sa mga form na katulad ng L at ang pagbuo ng talamak na patuloy na impeksyon sa chlamydial.

Etiotropic na paggamot ng reaktibong arthritis na nauugnay sa impeksyon sa bituka

Walang malinaw na rekomendasyon para sa antibacterial therapy para sa reaktibong arthritis na nauugnay sa impeksyon sa bituka. Ipinapalagay na sa oras na lumitaw ang arthritis, ang impeksyon ay tumigil na at hindi na kailangan ng antibacterial na paggamot. Ayon sa ilang mga rheumatologist, ang pagbabala para sa reaktibo na arthritis at ang posibilidad ng pagbabagong-anyo nito sa isang talamak na anyo, juvenile spondyloarthritis, psoriatic arthritis ay nauugnay sa namamana na predisposisyon ng pasyente at ang etiology ng sakit, ngunit hindi nakasalalay sa antibacterial therapy. Ang antibacterial therapy ay ipinapayong para sa lahat ng mga bata na may reaktibong arthritis kung ang mga antibodies sa bituka na bakterya ay nakita sa diagnostic titers o ang bituka ng bakterya ay napansin sa panahon ng bacteriological na pagsusuri ng mga dumi. Ang mga gamot na pinili ay aminoglycosides (amikacin).

Ang antibacterial therapy ay nagbibigay-daan para sa seroconversion at clinical remission sa karamihan ng mga pasyente at ginagawang posible na magreseta ng mga immunosuppressive na gamot kung kinakailangan.

Pathogenetic na paggamot

Ang antibiotic monotherapy ay hindi sapat sa kaso ng matagal at talamak na reaktibong arthritis na nauugnay sa patuloy na impeksyon sa chlamydial.

Sa panahong ito, bilang panuntunan, ang articular syndrome lamang ang umuulit, at hindi ang buong triad ng mga sintomas. Dahil sa mga kakaibang pakikipag-ugnayan ng micro- at macroorganisms, ipinapayong gumamit ng iba't ibang mga immunomodulatory agent para sa paggamot ng talamak na chlamydial arthritis.

Sa mga pasyente na may talamak na patuloy na impeksyon sa chlamydial, hindi sapat ang paggana ng immune system, at ang buong immune response ay hindi nabuo o masyadong mabagal. Ang mga reaksiyong immunopathological ay nangingibabaw sa mga reaksyong proteksiyon. Dahil sa mga tampok na ito, ang paggamit ng iba't ibang mga immunomodulatory agent na nakakaapekto sa immune response ng macroorganism ay ipinahiwatig. Isinaaktibo ng mga immunomodulators ang immune response at hindi direktang hinikayat ang aktibidad ng microorganism, na ginagawang naa-access ito sa pagkilos ng mga antibiotics.

Dapat tandaan na ang mga gamot na may ganap na pagtitiyak ng pagkilos ay hindi umiiral. Gayunpaman, kahit na umiiral ang mga ito, pagkatapos ay dahil sa multicomponent na kalikasan at interrelasyon ng iba't ibang elemento ng immune system, anumang partikular na gamot ay hindi maiiwasang magdulot ng kumplikadong mga kumplikadong sunud-sunod na pagbabago sa sistemang ito.

Mga grupo ng mga gamot depende sa epekto sa immunobiological surveillance system:

• mga gamot na pangunahing nagpapasigla sa mga di-tiyak na mga kadahilanan sa pagtatanggol: (mga adaptogen at paghahanda ng halamang gamot, bitamina);
• mga gamot na pangunahing nagpapasigla sa mga monocytes/macrophages: (mga gamot na pinagmulan ng microbial at ang kanilang mga sintetikong analogue);
• mga gamot na pangunahing nagpapasigla sa T-lymphocytes: (synthetic immunostimulants, thymus preparations at kanilang mga synthetic analogues, IL-2, IL-1b);
• mga gamot na pangunahing nagpapasigla sa B-lymphocytes.

Para sa paggamot ng reactive arthritis ng chlamydial etiology sa mga bata, ang mga regimen ng paggamot gamit ang thymus extract at azoximer ay binuo at nasubok.

Scheme ng pinagsamang paggamot na may thymus extract (taktivin) at antibiotic sa mga pasyenteng may talamak na reactive arthritis na nauugnay sa chlamydial infection

Thymus extract subcutaneously 1.0 ml bawat ibang araw, kabuuang bilang ng mga iniksyon - 10.

Ang antibiotic ay inireseta sa ika-5 araw ng paggamot, ibig sabihin, pagkatapos ng pangalawang iniksyon ng thymus extract. Posibleng gumamit ng anumang antibiotic na may aktibidad na antichlamydial: macrolides (azithromycin, roxithromycin, josamycin) sa mga dosis na naaangkop sa edad. Sa mga batang higit sa 12 taong gulang, maaaring gamitin ang doxycycline. Ang kurso ng antibiotic na paggamot ay 7-10 araw upang harangan ang 2-3 mga siklo ng buhay ng chlamydia.

Thymus extract (hanggang 10 iniksyon) pagkatapos makumpleto ang kurso ng antibacterial treatment.

Ang kabuuang tagal ng kurso ng pinagsamang antichlamydial therapy ay 20 araw.

Maipapayo na subaybayan ang pangkalahatang pagsusuri ng dugo isang beses bawat 7 araw, at subaybayan ang mga biochemical parameter bago at pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot.

Scheme ng pinagsamang paggamot na may glucosaminyl muramyl dipeptide at antibiotics sa mga pasyenteng may talamak na reactive arthritis na nauugnay sa chlamydial infection

Glucosaminyl muramyl dipeptide sa anyo ng mga sublingual na tablet. Para sa mga batang wala pang 5 taong gulang, ipinapayong magreseta ng 1 mg 3 beses sa isang araw, para sa mga batang higit sa 5 taong gulang - 2 mg 3 beses sa isang araw. Ang kurso ng paggamot ay 24 na araw.

Antibiotic sa ika-7 araw ng pag-inom ng glucosaminyl muramyl dipeptide. Posibleng gumamit ng anumang antibiotic na may aktibidad na antichlamydial: macrolides (azithromycin, roxithromycin, josamycin) sa mga dosis na naaangkop sa edad. Sa mga batang mahigit 8 taong gulang, maaaring gamitin ang doxycycline. Ang kurso ng paggamot sa antibiotic ay 7-10 araw upang masakop ang 2-3 mga siklo ng buhay ng chlamydia.

Glucosaminyl muramyl dipeptide hanggang 24 na araw pagkatapos makumpleto ang kurso ng paggamot na antibacterial.

Kumpletuhin ang bilang ng dugo isang beses bawat 7 araw, mga parameter ng biochemical bago at pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot.

Scheme ng pinagsamang paggamot na may azoximer (polyoxidonium) at antibiotics sa mga pasyenteng may talamak na reactive arthritis na nauugnay sa chlamydial infection

Azoximer intramuscularly sa 0.03 mg bawat iniksyon. Ang gamot ay ibinibigay tuwing ibang araw, ang kabuuang bilang ng mga iniksyon ay 10.

Antibiotic pagkatapos ng 2nd injection ng azoximer, ibig sabihin, sa ika-4 na araw ng paggamot. Posibleng gumamit ng anumang antibiotic na may aktibidad na antichlamydial: macrolides (azithromycin, roxithromycin, josamycin, atbp.) sa mga dosis na naaangkop sa edad (na ibinigay sa itaas). Sa mga batang mahigit 8 taong gulang, maaaring gamitin ang doxycycline. Ang kurso ng paggamot sa antibiotic ay hindi bababa sa 7-10 araw upang masakop ang 2-3 mga siklo ng buhay ng chlamydia.

Azoximer (hanggang sa 10 iniksyon) pagkatapos makumpleto ang kurso ng antibacterial therapy.

Kumpletuhin ang bilang ng dugo isang beses bawat 7 araw, mga parameter ng biochemical bago at pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot.

Sa ika-5-7 araw mula sa pagsisimula ng paggamot sa immunomodulator, ang mga pasyente na may talamak na reaktibong arthritis ay maaaring makaranas ng isang paglala ng joint syndrome, na ipinakita sa pamamagitan ng pagtaas ng exudation sa joint, isang pagtaas sa pain syndrome at isang paglabag sa joint function. Ang ilang mga pasyente ay maaari ring makaranas ng pagtaas ng temperatura.

Ang pagpalala ng articular syndrome ay maaaring ituring bilang isang paglipat mula sa hindi aktibong yugto ng siklo ng buhay ng chlamydia hanggang sa aktibong yugto dahil sa pagpapasigla ng tugon ng immune laban sa background ng paggamot na may immunomodulator. Ang pag-activate ng intracellular chlamydia ay humahantong sa kanilang masinsinang paghahati, pagkasira ng mga macrophage na may kasunod na pagpalala ng articular syndrome. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay isang positibong epekto ng paggamot na may immunomodulator, dahil sa ang katunayan na sa panahong ito ang microorganism ay nagiging sensitibo sa mga epekto ng mga antibacterial na gamot.

Upang mapawi ang matinding pagbabago sa pamamaga sa mga kasukasuan, ipinapayong ibigay ang rjhnbrjcnthjbljd intra-articularly at gumamit ng mga NSAID sa mga dosis na naaangkop sa edad.

Ang pagsubaybay sa pagiging epektibo ng pathogenetic at etiotropic na paggamot ay isinasagawa nang hindi mas maaga kaysa sa 1 buwan, pinakamainam 3 buwan pagkatapos ng paggamot.

Kung ang kurso ng pinagsamang paggamot ay hindi epektibo, ang mga paulit-ulit na kurso ng paggamot na may pagbabago ng immunomodulators at antibiotics ay inirerekomenda.

Sa ilang mga kaso, pagkatapos ng matagumpay na paggamot, ang reinfection ay posible, na nangangailangan ng paulit-ulit na pangangasiwa ng antichlamydial therapy.

Ang isang mahalagang kadahilanan sa matagumpay na paggamot ng isang bata na may reaktibong arthritis na nauugnay sa chlamydial infection ay ang pagsusuri at paggamot ng mga miyembro ng pamilya ng pasyente.

Symptomatic na paggamot

Ang mga NSAID ay ginagamit upang gamutin ang joint syndrome sa reactive arthritis.

Bilang bahagi ng paggamot, ang pinaka-epektibong gamot na may pinakamahusay na tolerability ay pinili. Kapag gumagamit ng mga NSAID sa rheumatology, kinakailangang tandaan na ang pag-unlad ng anti-inflammatory effect ay nahuhuli sa analgesic effect. Ang pag-alis ng sakit ay nangyayari sa mga unang oras pagkatapos ng pangangasiwa, habang ang anti-inflammatory effect ay lilitaw lamang sa ika-10-14 na araw ng pare-pareho, regular na paggamit ng mga NSAID.

Ang paggamot ay nagsisimula sa isang minimum na dosis, pagtaas nito pagkatapos ng 2-3 araw kung mahusay na disimulado. Sa mga nagdaang taon, may posibilidad na tumaas ang mga solong at pang-araw-araw na dosis ng mga gamot na nailalarawan sa pamamagitan ng mahusay na pagpapaubaya, habang pinapanatili ang mga paghihigpit sa maximum na dosis ng acetylsalicylic acid, indomethacin, at piroxicam.

Sa pangmatagalang paggamot, ang mga NSAID ay iniinom pagkatapos kumain (sa rheumatology). Upang makamit ang isang mabilis na analgesic at antipyretic na epekto, ang mga NSAID ay inireseta 30 minuto bago kumain o 2 oras pagkatapos kumain, na may 0.5-1 baso ng tubig. Pagkatapos uminom ng mga NSAID, ipinapayong huwag humiga ng 15 minuto upang maiwasan ang esophagitis. Ang oras ng pag-inom ng gamot ay tinutukoy ng oras ng pinaka binibigkas na mga sintomas, na isinasaalang-alang ang chronopharmacology ng mga gamot, na nagbibigay-daan para sa isang mas malaking epekto na may mas mababang pang-araw-araw na dosis. Sa kaso ng paninigas ng umaga, ipinapayong uminom ng mabilis na nasisipsip na mga NSAID sa lalong madaling panahon o magreseta ng mga gamot na matagal nang kumikilos sa gabi.

Nonsteroidal anti-inflammatory na gamot na ginagamit sa pediatric practice at inirerekomendang dosis

Paghahanda	Dosis, mg/kg bawat araw	Pinakamataas na dosis	Bilang ng mga pagtanggap
Diclofenac sodium	2-3	100	2-3
Indomethacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroxicam	0.3-0.6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulide	5	250	2-3
Meloxicam	0.3-0.5	15	1
Surgam	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glucocorticoids

Ang mga corticosteroids ay ang pinakamakapangyarihang anti-inflammatory na gamot na ginagamit sa paggamot ng reaktibong arthritis sa talamak na panahon at sa panahon ng pagpalala ng articular syndrome. Gayunpaman, ang kanilang paggamit ay limitado pangunahin sa intra-articular na ruta ng pangangasiwa.

Ang intra-articular na pangangasiwa ng prolonged-release na corticosteroids ay isang mahalagang bahagi ng kumplikadong paggamot ng reaktibong arthritis. Ang methylprednisolone at betamethasone ay may binibigkas na lokal na anti-inflammatory effect.

Sa kasalukuyan, ang mga corticosteroids para sa intra-articular administration ay na-synthesize; ang kanilang paggamit ay makabuluhang nadagdagan ang pagiging epektibo at kaligtasan ng lokal na therapy. Prolonged-action na gamot: Ang methylprednisolone acetate ay isang medium-acting na gamot, ang betamethasone acetate + betamethasone sodium phosphate at betamethasone propionate + betamethasone sodium phosphate ay mga long-acting agent.

Ang mga corticosteroid na na-injected sa joint cavity ay may mabilis na lokal at systemic na anti-inflammatory effect. Ito ay pinatunayan ng isang makabuluhang pagbaba sa istatistika sa mga nagpapaalab na pagbabago sa mga nabutas at hindi nabutas na mga kasukasuan, ang bilang at kalubhaan ng mga extra-articular na pagpapakita sa lahat ng mga pasyente na sa unang 12-24 na oras pagkatapos ng pangangasiwa ng gamot. Ang pangkalahatang anti-namumula na epekto ng lokal na glucocorticosteroid therapy ay isang kinahinatnan ng systemic absorption ng hormones injected sa joint, na kung saan ay 30-90%. Ang mabilis na nakamit na therapeutic effect ng lokal na pangangasiwa ng matagal na glucocorticosteroids ay nagbibigay-daan upang ihinto ang mga talamak na nagpapaalab na pagbabago sa reaktibo na arthritis.

Ang mga glucocorticosteroids ay tinuturok lamang sa magkasanib na lukab o sa paligid nito kung may mga palatandaan ng exudation. Ang kagustuhan ay ibinibigay sa methylprednisolone. Kung ito ay hindi sapat na epektibo o may maikling tagal ng pagkilos, upang makamit ang isang mas malinaw at pangmatagalang epekto, pinakamainam na gumamit ng betamethasone, na naglalaman ng isang mabilis at mabagal na hinihigop na bahagi ng betamethasone (kaagad na pag-unlad ng epekto at pagpapahaba nito, ayon sa pagkakabanggit).

Sa kabila ng mataas na therapeutic efficacy nito, ang lokal na corticosteroid therapy ay walang anumang makabuluhang side effect.

Mga side effect na nagreresulta mula sa paglabag sa mga patakaran ng aplikasyon sa panahon ng lokal na therapy na may glucocorticosteroids:

• pagkasayang ng balat, subcutaneous tissue, mga kalamnan kapag ang gamot ay pinangangasiwaan ng subcutaneously;
• Cushing's syndrome;
• pag-asa sa hormone, paglaban sa hormone;
• mga nakakahawang komplikasyon dahil sa paglabag sa mga patakaran ng asepsis at antisepsis sa panahon ng arthrocentesis;
• proliferative reactions.

Ang mga side effect, tradisyonal para sa lahat ng glucocorticosteroids, ay nagkakaroon ng madalas, walang kontrol na intra-articular na pangangasiwa ng mga gamot. Ang mga ito ay pinaka-binibigkas kapag gumagamit ng betamethasone, na isang malakas na long-acting glucocorticosteroid.

Ang dalas ng pangangasiwa ng glucocorticosteroids ay tinutukoy ng aktibidad ng joint syndrome, ngunit hindi hihigit sa isang beses sa isang buwan.

Immunosuppressive therapy

Ang immunosuppressive therapy ay ginagamit sa talamak na arthritis, ang hitsura ng mga palatandaan ng spondyloarthritis, lalo na sa HLA-B27 positibong mga pasyente na may mataas na mga tagapagpahiwatig ng laboratoryo ng ESR, serum na konsentrasyon ng C-reactive na protina, IgG. Ang piniling gamot ay sulfasalazine, mas madalas na methotrexate.

Ginagamit ang Sulfasalazine sa mga pasyenteng may talamak at talamak na reaktibong arthritis, mga pasyenteng may panganib sa spondyloarthritis, mga pasyenteng positibo sa HLA-B27, na may mga klinikal na palatandaan ng sacroiliac joint at spine involvement. Ang pangunahing pharmacological effect ng gamot ay anti-inflammatory at antibacterial (bacteriostatic). Sa mga batang nasa panganib na magkaroon ng juvenile spondyloarthritis, ang sulfasalazine ay ginagamit bilang isang gamot na nagpapabago ng sakit (basic therapy). Ang Sulfasalazine ay ang piniling gamot para sa spondyloarthropathies na nauugnay sa talamak na proseso ng pamamaga sa bituka (ulcerative colitis at Crohn's disease). Ang gamot ay inirerekomenda para sa paggamit sa oligoarticular at polyarticular variant ng articular form ng juvenile rheumatoid arthritis.

Kung ipinahiwatig at upang maiwasan ang mga epekto, kinakailangan upang simulan ang paggamot na may mababang dosis - 250 mg bawat araw (125 mg 2 beses bawat araw). Ang dosis ng gamot ay unti-unting tumaas sa ilalim ng kontrol ng mga klinikal at laboratoryo na mga parameter (bilang ng mga leukocytes, erythrocytes, platelets; serum na konsentrasyon ng urea, creatinine, transaminase level, serum bilirubin) ng 125 mg bawat 5-7 araw sa isang therapeutic dosis. Ang mga inirekumendang dosis ay 30-40 mg / kg ng timbang ng katawan isang beses sa isang araw hanggang sa 60 mg / kg 2 beses sa isang araw sa panahon o pagkatapos kumain, hugasan ng gatas. Ang klinikal na epekto ay nangyayari sa ika-4-8 na linggo ng paggamot.

Kurso at pagbabala

Sa karamihan ng mga bata, ang reaktibong arthritis ay nagtatapos sa kumpletong paggaling. Ang kinalabasan na ito ay tipikal sa kaso ng reaktibong arthritis na nauugnay sa impeksyon ng Yersinia at Campylobacter. Sa ilang mga pasyente, ang mga yugto ng reaktibong arthritis ay umuulit, lumilitaw ang mga palatandaan ng spondyloarthritis, lalo na sa mga positibong pasyente ng HLA-B27. Mayroong data sa literatura na 3 sa 5 pasyenteng positibo para sa HLA-B27 pagkatapos ng reaktibong arthritis na dulot ng salmonellosis ay nagkakaroon ng psoriasis. Ayon sa aming data, sa ilang mga pasyente na may reaktibong arthritis, sa panahon ng pagmamasid, mayroong pagbabago sa tipikal na juvenile rheumatoid arthritis, kasama ang lahat ng kaukulang pagbabago sa klinikal at radiological.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]