Paglipat ng atay: pamamaraan, pagbabala

Ang paglipat ng atay ay ang pangalawang pinakakaraniwang solidong transplant ng organ. Kasama sa mga indikasyon ang liver cirrhosis (70% ng mga transplant sa Estados Unidos, 60-70% nito ay nauugnay sa hepatitis C); fulminant liver necrosis (mga 8%); hepatocellular carcinoma (mga 7%); biliary atresia o metabolic disorder, pangunahin sa mga bata (mga 3%) at iba pang cholestatic (hal., primary sclerosing cholangitis) at noncholestatic (autoimmune hepatitis) disorder (mga 8%). Para sa mga pasyenteng may hepatocellular carcinoma, ang paglipat ay ipinahiwatig para sa isang tumor na mas mababa sa 5 cm o hanggang 3 tumor na mas mababa sa 3 cm (Milan criterion) at para sa ilang uri ng fibrolammellar tumor. Sa mga pasyente na may metastases sa atay, ang paglipat ay ipinahiwatig lamang para sa mga neuroendocrine na tumor sa kawalan ng extrahepatic na paglaki pagkatapos alisin ang pangunahing tumor.

Ang mga ganap na contraindications ay kinabibilangan ng mataas na intracranial pressure (>40 mmHg) o mababang cerebral perfusion pressure (<60 mmHg), sepsis, advanced o metastatic hepatocellular carcinoma; ang lahat ng kundisyong ito ay nauugnay sa hindi magandang kinalabasan sa panahon o pagkatapos ng paglipat.

Halos lahat ng donor organ ay nakukuha mula sa heart-beating, ABO- at liver-size-matched cadaveric donor. Humigit-kumulang 500 transplant bawat taon ay nagmumula sa mga nabubuhay na donor, na maaaring mabuhay nang walang kanang lobe (sa adult-to-adult transplants) o walang lateral segment ng left lobe (sa adult-to-child transplants). Ang mga bentahe ng buhay na donor para sa tatanggap ay kinabibilangan ng mas maiikling oras ng paghihintay, mas maikling panahon ng malamig na ischemia para sa mga na-explant na organ, at ang kakayahang mag-iskedyul ng paglipat upang pinakaangkop sa kondisyon ng pasyente. Kabilang sa mga disadvantages para sa donor ang panganib sa pagkamatay na 1:300–1:400 (kumpara sa 1:3,300 para sa mga buhay na donasyon sa bato) at mga komplikasyon (lalo na ang pagtagas ng apdo) sa isang-kapat ng mga kaso kapag ang lobar resection ay isinasagawa sa halip na segmental resection. Ang mga nabubuhay na donor ay nasa panganib ng sikolohikal na pinsala. Ang isang maliit na bilang ng mga organo ay nakukuha mula sa mga donor na hindi namatay mula sa sakit sa puso.

Ang mga kadahilanan sa panganib ng tatanggap na nauugnay sa paglipat (mula sa mga nabubuhay o namatay na mga donor) ay kinabibilangan ng edad ng donor na higit sa 50 taon; hepatic steatosis; mataas na mga pagsusuri sa pag-andar ng atay, bilirubin, o pareho; matagal na pananatili sa intensive care unit; hypotension na nangangailangan ng mga vasopressor; at hypernatremia. Ang paglipat mula sa isang babaeng donor patungo sa isang lalaking tatanggap ay nagdaragdag din ng panganib. Gayunpaman, dahil malaki ang imbalance sa pagitan ng demand at resources sa liver transplantation (at tumataas dahil sa paglaganap ng hepatitis-associated cirrhosis), ang mga organo mula sa mga donor na higit sa 50 taong gulang, mga organ na may maikling cold ischemia time, mga organ na may fatty infiltration, at mga organ na may viral hepatitis (para sa paglipat sa mga tatanggap na may viral hepatitis-induced na cirrhosis). Kasama sa mga karagdagang teknolohiya upang madagdagan ang mga mapagkukunan ng organo ang split liver transplantation, kung saan ang isang namatay na donor liver ay nahahati sa kanan at kaliwang lobe o isang kanang umbok at kaliwang lateral na segment (ginagawa sa o ex situ) at nahahati sa pagitan ng dalawang tatanggap; at domino transplantation, isang pambihirang pamamaraan kung saan ang isang atay mula sa isang namatay na donor ay inilipat sa isang tatanggap na may infiltrative na sakit (hal., amyloidosis) at ang nailipat na may sakit na atay ay inilipat sa isang mas matandang pasyente na maaaring mabuhay na may sakit na atay ngunit hindi inaasahang mabubuhay ng sapat na katagalan upang maranasan ang masamang epekto ng graft dysfunction.

Sa kabila ng mga pagbabagong ito, maraming mga pasyente ang namamatay habang naghihintay ng mga transplant. Ang mga diskarte sa pag-iingat ng atay (extracorporeal perfusion na may kulturang hepatocyte suspension o pangmatagalang linya ng hepatoma cell) ay ginagamit sa ilang mga sentro upang panatilihing buhay ang mga pasyente hanggang sa makita ang angkop na atay o malutas ang talamak na dysfunction. Para ma-optimize ang alokasyon ng mga available na organ sa mga pasyente sa isang pambansang listahan, ang isang prognostic index ay kinakalkula batay sa creatinine, bilirubin, at INR (para sa mga matatanda) at sa edad, serum albumin, bilirubin, INR, at growth failure (para sa mga bata). Para sa mga pasyenteng may hepatocellular carcinoma, kasama sa index na ito ang laki ng tumor at oras ng paghihintay (tumataas ito sa bawat bahagi). Ang mga pasyente na may mas mataas na mga indeks ay mas malamang na mamatay at may kalamangan sa pagtanggap ng mga organo mula sa mga donor na tumutugma sa timbang at ABO.

[ 1 ], [ 2 ]

Pamamaraan ng paglipat ng atay

Ang atay ng mga cadaveric donor ay tinanggal pagkatapos ng laparotomy ng cavity ng tiyan na nagpapatunay sa kawalan ng mga sakit sa tiyan na maaaring makagambala sa paglipat. Sa mga nabubuhay na donor, isinasagawa ang lobar o segmental resection. Ang na-explanted na atay ay pinabanguhan at nakaimbak sa isang malamig na solusyon sa pang-imbak nang hindi hihigit sa 24 na oras bago ang paglipat; sa pagtaas ng oras ng imbakan, ang insidente ng graft dysfunction at ischemic biliary damage ay tumataas.

Ang recipient hepatectomy ay ang pinaka-traumatiko na bahagi ng procedure, dahil madalas itong ginagawa sa mga pasyenteng may portal hypertension at coagulation disorder. Ang pagkawala ng dugo sa panahon ng operasyon ay maaaring lumampas sa 100 mga yunit, ngunit ang paggamit ng mga kagamitan sa pag-iingat ng cell at mga pamamaraan ng autotransfusion ay maaaring mabawasan ang mga kinakailangan ng allogeneic transfusion sa 10-15 na mga yunit. Pagkatapos ng hepatectomy, ang isang end-to-side anastomosis ay nilikha sa pagitan ng suprahepatic vena cava ng donor graft at ang inferior vena cava ng tatanggap (piggy-back technique). Ang isang anastomosis ay nilikha sa pagitan ng mga portal veins ng donor at tatanggap, ang hepatic arteries, at ang mga duct ng apdo. Sa teknolohiyang ito, hindi na kailangan ng heart-lung machine para idirekta ang portal venous blood sa systemic venous circulation. Ang heterotopic na paglalagay ng atay ay nagbibigay ng "karagdagang" atay at nakakatulong upang maiwasan ang ilang mga teknikal na paghihirap, ngunit ang mga resulta ay hindi kasiya-siya, kaya ang teknolohiyang ito ay nasa yugto ng eksperimentong pag-unlad.

Maaaring mag-iba ang mga kurso ng immunosuppressive therapy. Karaniwan, ang IL-2 receptor monoclonal antibodies na may calcineurin inhibitors (cyclosporine o tacrolimus), mycophenolate mofetil, at glucocorticoids ay sinisimulan sa araw ng paglipat. Maliban sa mga tatanggap na may autoimmune hepatitis, ang mga glucocorticoid ay pinaliit sa loob ng ilang linggo sa karamihan ng mga pasyente at kadalasang humihinto sa loob ng 3 hanggang 4 na buwan. Kung ikukumpara sa ibang solid organ transplants, ang liver transplantation ay nangangailangan ng pinakamababang dosis ng immunosuppressants.

Para sa hindi kilalang mga kadahilanan, ang mga allograft sa atay ay tinatanggihan nang hindi gaanong agresibo kaysa sa iba pang mga allograft ng organ; Ang hyperacute na pagtanggi ay hindi gaanong karaniwan kaysa sa inaasahan sa mga pasyenteng dating sensitibo sa HLA at ABO antigens, at ang mga immunosuppressant ay kadalasang maaaring medyo mabilis at epektibong itinigil ang mga immunosuppressant. Karamihan sa mga kaso ng talamak na pagtanggi ay banayad at self-limited, nangyayari sa loob ng unang 3-6 na buwan, at hindi nagbabanta sa kaligtasan ng graft. Ang mga kadahilanan ng panganib para sa pagtanggi ay kinabibilangan ng batang edad ng tatanggap, mas matandang edad ng donor, makabuluhang pagkakaiba sa HLA, matagal na panahon ng cold ischemia, at mga autoimmune disorder; ang mahinang katayuan sa nutrisyon (hal., dahil sa alkoholismo) ay mukhang proteksiyon.

Ang mga sintomas at layunin ng mga palatandaan ng pagtanggi ay depende sa uri nito. Ang mga sintomas ng talamak na pagtanggi ay sinusunod sa halos 50% ng mga pasyente; sintomas ng talamak na pagtanggi - sa 2%.

Kasama sa differential diagnosis ng talamak na pagtanggi ang viral hepatitis (hal., cytomegalovirus, Epstein-Barr virus; paulit-ulit na hepatitis B, C, o pareho), calcineurin inhibitor intoxication, at cholestasis. Kung ang diagnosis ay mahirap itatag sa klinikal, ang pagtanggi ay maaaring masuri sa pamamagitan ng percutaneous needle biopsy. Ang pinaghihinalaang pagtanggi ay ginagamot sa intravenous glucocorticoids; Ang antithymocyte globulin at OKTZ ay ang mga piniling gamot kapag ang glucocorticoids ay hindi epektibo (sa 10-20%). Isinasagawa ang retransplantation kapag ang pagtanggi ay refractory sa mga immunosuppressant.

Ang mga immunosuppressant ay nagtataguyod ng pag-ulit ng viral hepatitis sa mga pasyenteng may hepatitis-related cirrhosis bago ang paglipat. Ang Hepatitis C ay umuulit sa halos lahat ng mga pasyente; viremia at impeksyon ay karaniwang subclinical ngunit maaaring magdulot ng talamak na hepatitis at cirrhosis. Ang mga kadahilanan ng panganib para sa muling impeksyon ay kinabibilangan ng ilang partikular na katangian ng tatanggap (mas matandang edad, uri ng HLA, hepatocellular carcinoma), donor (mas matandang edad, fatty liver, matagal na oras ng ischemic, buhay na donor), virus (mataas na viral load, genotype 1B, may kapansanan sa pagtugon sa interferon), at mga post-procedural na kadahilanan (paggagamot ng mga glucocorticoid na dosis, mga immunosuppressant na may OKTZ impeksyon sa cytomegalovirus). Ang karaniwang paggamot (tingnan ang p. 204) ay walang gaanong epekto. Ang Hepatitis B ay umuulit sa lahat ngunit matagumpay na ginagamot sa immunoglobulin at lamivudine; Ang co-infection na may hepatitis D ay lumilitaw na nagbibigay ng proteksyon laban sa pagbabalik. 'V

Ang mga maagang komplikasyon (sa loob ng 2 buwan) ng paglipat ng atay ay kinabibilangan ng pangunahing dysfunction sa 5-15% ng mga kaso, biliary dysfunction (hal., ischemic anastomotic strictures, pagtagas ng apdo, ductal obstructions, pagtagas sa paligid ng T-tube) sa 15-20%, portal vein thrombosis sa 8-10%, thrombosis ng portal sa 8-10%, (lalo na sa mga pasyenteng tumatanggap ng sirolimus), mycotic hepatic artery o pseudoaneurysm, at hepatic artery rupture. Kasama sa mga karaniwang sintomas ang lagnat, hypotension, at mataas na enzyme sa atay.

Ang pinakakaraniwang mga huling komplikasyon ay ang mga stricture ng intrahepatic o anastomotic bile ducts, na nagpapakita ng mga sintomas ng cholestasis at cholangitis. Ang mga stricture ay minsan ginagamot sa endoscopically o sa pamamagitan ng percutaneous transhepatic cholangiographic dilation, stenting, o pareho, ngunit kadalasan ang mga komplikasyon na ito ay nangangailangan ng muling paglipat.

Prognosis ng liver transplant

Sa 1 taon, ang survival rate para sa mga buhay na donor liver ay 85% para sa mga pasyente at 76% para sa grafts; para sa mga namatay na donor liver, ang mga rate ay 86% at 80%, ayon sa pagkakabanggit. Ang kabuuang mga rate ng kaligtasan ng pasyente at graft ay 78% at 71% sa 3 taon at 72% at 64% sa 5 taon. Ang kaligtasan ng buhay ay mas karaniwan sa talamak na pagkabigo sa atay kaysa sa talamak na pagkabigo sa atay. Ang pagkamatay ng pasyente pagkatapos ng 1 taon ay bihira at mas malamang na dahil sa paulit-ulit na sakit (hal., cancer, hepatitis) kaysa sa mga komplikasyon pagkatapos ng transplant.

Ang paulit-ulit na hepatitis C ay humahantong sa cirrhosis sa 15-30% ng mga pasyente sa loob ng 5 taon. Ang mga sugat sa atay na nauugnay sa mga sakit na autoimmune (hal., pangunahing biliary cirrhosis, pangunahing sclerosing cholangitis, autoimmune hepatitis) ay umuulit sa 20-30% ng mga pasyente sa loob ng 5 taon.