Pag-transplant sa atay

Noong 1955, ginawa ni Welch ang unang pag-transplant sa atay sa mga aso. Noong 1963, isang grupo ng mga mananaliksik na pinangungunahan ni Starzla ang nagsagawa ng unang matagumpay na pag-transplant sa atay sa mga tao.

Ang bilang ng mga transplantasyon sa atay ay patuloy na lumalaki, at noong 1994, 3,450 mga pasyente ang naranasan ng operasyon sa Estados Unidos. Ang taunang rate ng kaligtasan ng buhay pagkatapos ng karaniwang pag-transplant sa atay sa mga pasyente na may mababang panganib ay 90%. Ang pagpapabuti ng mga resulta ay maaaring may kaugnayan sa mas maingat na seleksyon ng mga pasyente, pagpapabuti ng mga pamamaraan ng kirurhiko at pamamaraan ng postoperative period, pati na rin ang mas madalas na paulit-ulit na transplantasyon kung sakaling tanggihan. Ang pagpapabuti ng mga pamamaraan ng immunosuppressive therapy ay positibong apektado din ng mga resulta ng operasyon.

Ang paglipat sa atay ay ang pinaka-komplikadong pamamaraan ng paggamot, na hindi nagsisimula sa isang operasyon at hindi nagtatapos dito. Maaari lamang itong isagawa sa pamamagitan ng mga espesyal na sentro na mayroon ng lahat ng mga kinakailangang kondisyon para dito.

Ang pasyente at ang kanyang pamilya ay nangangailangan ng sikolohikal at panlipunang suporta. Dapat mayroong programa na magbigay ng mga ahensya ng donor. Ang mga pasyenteng nabubuhay ay nangangailangan ng panghabambuhay na pagmamasid ng isang hepatologist at siruhano at paggamot na may mga mahal na droga (immunosuppressants at antibiotics).

Ang mga tagamasid ng mga pasyente ay dapat makipag-ugnayan sa transplant center. Dapat silang magkaroon ng kamalayan ng mga nahuling komplikasyon, lalo na ang mga nakakahawang sakit, walang tigil na pagtanggi, biliary komplikasyon, lymphoproliferative at iba pang mga malignant na sakit.

Hindi kataka-taka, mataas ang halaga ng pag-transplant sa atay. Ang mga teknikal na pagsulong, ang pagtaas sa bilang ng mga koponan ng transplant at ang paglikha ng mga mas murang mga immunosuppressant ay maaaring mabawasan ang gastos ng paggamot. Dapat itong maihahambing sa gastos ng paggamot sa huling taon ng buhay ng mga pasyente na, dahil sa ilang mga pangyayari, ang pag-transplant sa atay ay hindi ginanap.

Ang tiyak na mangyayari paglala ng atay pagkabigo na nagreresulta sa ang pangangailangan para sa paglipat dahil sa ang paglitaw ng malubhang komplikasyon (eg Gastrointestinal dumudugo, encephalopathy, pagkawala ng malay, uremia), nagbabanta sa buhay ng mga pasyente. Sa matinding sakit ng hepatic, ang mga intensive care method ay nagpapahintulot sa kaligtasan ng 5-20% ng mga pasyente. Kasabay nito, ang kabuuang taunang kaligtasan ng mga tatanggap para sa orthotopic liver transplantation ay umabot sa 80% o higit pa. Ang mga tagapahiwatig ng pang-matagalang kaligtasan ay masyadong mataas na may isang markang pagpapabuti sa kalidad ng buhay.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Pathophysiological pagbabago sa terminal hepatic insufficiency

Ang atay ay may maraming sintetiko at metabolic function, kaya ang terminal stage ng sakit ay nakikita sa halos lahat ng organo at mga sistema ng katawan.

Para sa mga pasyente na may end-stage atay pagkabigo ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang larawan hyperdynamic katayuan ng cardiovascular system na may isang makabuluhang pagtaas sa HR, tachycardia, bawasan ang paligid vascular paglaban. Sa mga sakit na sirain ang normal hepatic arkitektura at portal Alta-presyon bubuo sa tiyan pader, omentum, retroperitoneum, Gastrointestinal binuo ng malawak na mga ugat na kulang sa hangin collaterals. Bilang karagdagan sa makabuluhang panganib na nauugnay sa pagdurugo mula sa mga vessel ng varicose, ang isang branched network ng arteriovenous anastomoses ay humahantong sa mababang sistema ng vascular resistance at mataas na CB.

Sa mga pasyente na may cirrhosis, oxygenation, transportasyon at paghahatid ng oxygen ng iba't ibang grado ay karaniwang napansin. Intrapulmonary maglipat, ay madalas na sinusunod sa mga pasyente na may end-stage atay sakit, hypoxemia at humahantong sa mga kumplikado at bilateral pleural effusions atelectases ng pagtaas WBD dahil malinaw splenomegaly at ascites. Pulmonary bypass surgery ay isang resulta ng pagtaas ng konsentrasyon ng vasodilating sangkap (glucagon, vasoactive bituka peptide, ferritin), na gumaganap ng isang mahalagang papel sa pag-unlad ng hypoxemia. Kadalasan mayroong pagpapanatili ng gas sa mga mas mababang bahagi ng baga at pagbawas sa ratio ng pagpapasok ng sariwang hangin-perfusion na may kasunod na hypoxemia. Ang pagtaas sa CB at bcc sa cirrhosis ay maaaring masasalamin muli sa pulmonary vascular bed, kasunod ng pagpapaunlad ng hypertension ng baga.

Pathogenesis ng likido pagpapanatili sa mga pasyente na may sirosis ay lubos na mahirap unawain, at mekanismo nito ay kinabibilangan ng nadagdagan pagtatago ng ADH, pati na rin nabawasan ang paghahatid ng ang pinagsalaan para sa outputting segment nephron. Mayroong maraming mga nerve, hemodynamic at hormonal na mga kadahilanan na mahalaga sa pathogenesis ng sosa pagpapanatili sa mga pasyente na may sirosis. Sa pagbaba sa "epektibong" volume, ang mga pagbabago sa pagtaas ng sympathetic nervous system, malamang na dahil sa pagpapasigla ng mga malalaking receptor. Ito ay sinamahan ng isang pagtaas sa aktibidad ng renin, na sa pamamagitan ng angiotensin system ay nagdaragdag ng pagtatago ng aldosteron. Ang pagtaas sa tono ng sympathetic nervous system at isang pagtaas sa aktibidad ng aldehester ay humantong sa pagpapanatili ng sodium sa mga tubula. Pagkaantala ay compounded sa pamamagitan intrarenal daloy ng dugo sa muling pamamahagi, na kung saan ay isang resulta ng parehong pagtaas ng vasoconstrictor epekto ng nagkakasundo kinakabahan sistema activation at renin-angiotensin system. Ang sistema ng PG at kallikrein-kinin ay lumahok din sa pagpapanatili ng sosa, na gumaganap ng isang kompensasyon o neutralizing na papel sa paggana at pag-ikot ng mga bato. Sa sandaling ang karagdagang pagtaas sa konsentrasyon ng mga sangkap ay tumitigil, ang pagkabulok ay nagsisimula at ang kabiguan ng bato na nagbabago ang iba't ibang kalubhaan.

Ang Ascites ay nalikha bilang resulta ng venous hypertension, pinababang protina pagbubuo at pagpapanatili ng sosa at likido dahil sa kamag-anak labis ng aldosterone at vasopressin. Ang paggagamot ay kadalasang nagsasangkot ng diuretics, na maaaring maging sanhi ng electrolyte at acid-alkaline disorder at pagbaba sa dami ng intravascular. Gayunman, ang diuretikong therapy ay madalas na sinamahan ng isang bilang ng mga komplikasyon, tulad ng hypovolemia, azotemia, minsan hyponatremia at encephalopathy. Ang mga sanhi ng hypokalemia na sinusunod sa cirrhosis ay maaaring hindi sapat na diyeta, hyperaldehistoremia, at diuretikong therapy. Maliwanag na ang diuretikong therapy na walang tamang kontrol sa dami ng likido ay maaaring mabawasan ang epektibong dami ng plasma, kasunod ng pagkabulok ng pag-andar sa bato at pag-unlad ng hepatorenal syndrome.

Karaniwang bubuo ang Hepatorenal syndrome sa mga pasyente na may klasikal na sintomas ng hepatic cirrhosis, portal hypertension at lalo na ascites. Ang mga pasyenteng ito ay kadalasang may normal na pag-ihi, ngunit ang ihi, kahit na puro, ay halos walang sosa, at ang mga antas ng creatinine at urea ay unti-unti na nadaragdagan. Sa katunayan, ang mga tagapagpahiwatig ng ihi sa mga pasyente na may hepatorenal syndrome ay katulad ng sa mga pasyente na may hypovolemia. Pathogenesis ng hepatorenal syndrome ay hindi ganap na elucidated, ngunit ito ay pinaniniwalaan na bato vasoconstriction sasakyang-dagat na may kahihinatnang pagbaba sa bato daloy ng dugo ay ang pangunahing punto na responsable para sa pag-unlad ng hepatorenal syndrome. Ayon sa ilang mga mananaliksik, ang hepatorenal syndrome ay bumubuo dahil sa pagbaba sa dami ng plasma, pati na rin ang aktibong diuretikong therapy, HCC at paracentesis. Karamihan sa mga pasyente na may hepatorenal syndrome ay namamatay, kaya maingat na pagmamanman ng diuretikong therapy at vollemic status ay kinakailangan upang maiwasan ang sindrom na ito.

Sa jaundice na may mataas na halaga ng circulating bilirubin, ang mga nakakalason na epekto sa tubule ng mga bato ay maaaring maging sanhi ng pag-unlad ng OKH, na kadalasang kumplikado ng AH at impeksiyon. Ang mga pasyente na may cirrhosis ay may limitadong kakayahan upang mapakilos ang dugo mula sa visceral (kabilang ang hepatic) vascular space upang madagdagan ang BCC. Kaya, bilang tugon sa kahit na napaka-moderate dumudugo, ang mga pasyente na ito ay maaaring bumuo ng malubhang hypotension kasunod ng tubular necrosis.

Iba pang mga malubhang clinical manifestations ay nagpahayag ng edema, ascites, metabolic disorder, makabuluhang pagbaba ng timbang, pruritus sanhi ng mataas na hyperbilirubinemia (1300 mmol / L), hypoalbuminemia, hypoalbuminemia, etc. Mga dahilan para sa pagbaba ng konsentrasyon ng puti ng itlog ay masyadong kumplikado at ay lalo na kaugnay sa kapansanan protina-synthetic function, pati na rin ang isang pangkalahatang pagtaas sa ang dami ng mga likido sa katawan at ilang iba pang mga kadahilanan.

Sa terminal stage ng sirosis, ang CNS ay apektado, ang progresibong nakakalason na encephalopathy ay nangyayari, na humahantong sa edema ng utak, na sinusundan ng kamatayan. Sa mga pasyente na may hepatic encephalopathy, ang mga karaniwang pagpapahayag nito ay pagbabawal at mga sakit sa isip. Sa mga pasyente, ang isang pagtaas sa ang konsentrasyon ng nitrogen compounds sa dugo, kaya ang pagtaas ng konsentrasyon ng urea sa dugo sa ilang mga kaso tumutukoy sa kalubhaan ng hepatic encephalopathy. Gayunman, sa ilang mga pasyente na may hepatic encephalopathy walang pagtaas ng dugo urea, habang sa ibang mga pasyente na may mataas na konsentrasyon ng urea sa dugo walang mga palatandaan ng encephalopathy.

Ang kidlat (fulminant) na kabiguan sa atay ay umuunlad mula sa paninilaw hanggang sa encephalopathy na napakabilis, kung minsan ay wala pang isang linggo. Ang ganitong mga pasyente ay bumuo ng isang cytotoxic edema sa utak, na kung saan ay lalo na binibigkas sa kulay abong bagay ng cortex. Ang etiology ng cerebral edema ay hindi lubos na nauunawaan. Maliwanag, ang urea at glutamine ay may napakahalagang papel sa pathophysiology ng proseso. Ang isang posibleng mekanismo para sa pagtaas ng osmolarly aktibong intracellular elemento ay kilala, na kung saan ay nabuo nang mas mabilis kaysa sa kakayahan ng utak na umangkop sa pamamagitan ng pag-aalis ng mga sobrang ions o molecules. Para sa isang pagbabala ng estado, ang maingat na pag-aaral ng mga pagbabago sa EEG ay may ilang halaga, ngunit wala itong mahusay na therapeutic na halaga hanggang sa isang hindi nakakagulat na katayuan ng epileptiko ay nagiging clinically maliwanag.

Diagnosis ng isang kritikal na pagtaas sa intracranial presyon dahil sa klinikal na sintomas ay hindi kapani-paniwala. Sa isang komatos na pasyente, ang simula ng pagpapaunlad ng brainstem edema ("wedging") ay napakahirap tiktikan. Gayunpaman, ang mahalagang puntong ito, sa katunayan, ay malulutas ang isyu ng posibilidad ng pag-transplant sa atay sa isang pasyente na ang kalagayan ay maaaring umunlad na sa mga irreversible na estruktural neurological disorder.

Karamihan sa mga pasyente na may cirrhosis ay may mga paglabag sa sistema ng pamumuo ng dugo na may iba't ibang degree. Pamumuo ng dugo potensyal na binabaan bilang nasira hepatic synthesis ng pagkakulta kadahilanan (I [fibrinogen], II [prothrombin], V, VII, IX, X), pati na rin fibrinolytic kadahilanan. Ang mga kadahilanan II, IX at X ay depende sa bitamina-K. Ang mga pagbabago sa oras ng prothrombin ay kadalasang nagpapakita ng antas ng Dysfunction. Leukopenia at thrombocytopenia dahil sa buto utak pagpigil, splenomegaly at DIC. Halos lahat ng mga pasyente na may malubhang coagulopathy nagaganap bilang resulta ng platelet pagsasama-pagkanta (hanggang sa 15 x 109 / ml) at pagbabawas ng konsentrasyon ng plasma pagkakulta kadahilanan na-synthesize sa pamamagitan ng atay. Sa clinically, ito ay manifested sa pamamagitan ng isang pagtaas sa APTT, prothrombin index, VSK. Coagulopathy necessitates butasin maximum pamamaraan precision execution at gitnang kulang sa hangin catheterization at sakit sa baga, dahil ang panganib ng walang pigil dumudugo at pangyayari ng malaking hematoma sa leeg, sa pleural cavity at midyestainum sa slightest Teknikal na error ay lubhang mataas.

Preoperative paghahanda at pagtatasa ng kondisyon ng pasyente bago ang pag-transplant sa atay

Ang kalagayan ng mga kandidato para sa isang pamamaraan tulad ng pag-transplant sa atay ay nag-iiba mula sa malubhang pagkapagod na may malalang jaundice sa koma na may maraming organ failure. Ang posibilidad ng tagumpay ng paglipat ng atay ay medyo mataas kahit na sa mga pasyente sa labis na seryosong kondisyon. Sa napapanahong operasyon, maaari mong mabilang sa reverse development ng hepatic encephalopathy na may malubhang neurological disorder. Ang emerhensiyang paglipat ng atay kahit na may fulminant na atay failure ay maaaring humantong sa tagumpay sa 55-75% ng mga kaso. Walang transplantasyon, para sa karamihan ng mga pasyente na may ganap na kakulangan ng hepatic, ang prognosis ay lubhang mahirap.

Maraming mga sakit sa physiological na nauugnay sa terminal na yugto ng sakit sa atay ay hindi maitatama nang walang pag-transplant. Samakatuwid, ang pangunahing diin sa preoperative assessment ng pasyente ay dapat gawin sa mga pinakamahalagang paglabag sa katayuan ng physiological at sa paggamot ng patolohiya, na direktang nagbabanta sa ligtas na pagtatalaga ng anesthesia. Halimbawa, ang pleural effusion ay maaaring maging sanhi ng isang matalim pagbaba sa pH ng dugo, at sa kabila ng pagkakaroon ng clotting disorder, maaaring kailanganin itong magsagawa ng pleurocentesis.

Ang ilang mga bihirang sakit, gumaling sa tulong ng mga pamamaraan tulad ng pag-transplant sa atay, lumikha ng mga karagdagang problema para sa anesthesiologist. Halimbawa, sa panahon ng isang transplant para Budd-Chiari syndrome, na kung saan ay karaniwang sinamahan ng malawak na hepatic kulang sa hangin trombosis, maaaring kailanganin ng isang aktibong anticoagulant therapy. Sa mga bata na may isang bihirang sakit - isang sindrom Crigler - Nayarit (deficit bilirubin-glucuronide-transferase glyukuronozil) kailangan upang iwasan ang paggamit ng mga gamot na makagambala sa nagbubuklod ng bilirubin sa albumin (eg, barbiturates).

Kapansanan volemic katayuan ng mga pasyente na may encephalopathy anyo oliguric kabiguan ng bato ay maaaring mangailangan ng pag-alis ng labis na bcc pamamagitan arteriovenous hemofiltration o dialysis bago ang pagwawasto ng coagulopathy. Ang plasmapheresis ay mayroon ding teoretikong benepisyo para sa pagtanggal ng mga potensyal na encephalotoxins, pati na rin ang napatunayang epekto ng pagsasalin ng dugo ng mga bahagi. Kahit na ang plasmapheresis ay ginagamit sa maraming mga sentro ng transplant kapag sinusubukan upang mapabuti ang mga kondisyon para sa paglipat, ang mga indications at timing ng paggamit nito ay walang tiyak na paniniwala.

Ang Therapy ng tumaas na intracranial pressure ay dapat na magsimula kapag ang mga angkop na sintomas ay lilitaw at magpapatuloy sa buong preoperative period. Minsan ang mga simpleng hakbang, tulad ng pagtaas ng itaas na katawan ng 30 °, kung minsan ay tumutulong, ngunit ang sobrang pagbawas ng presyon ng tserebral perfusion sa mga pasyente na may hypotension ay dapat na iwasan. Ito ay nabanggit na sa ilang mga pasyente sa panahon ng pag-akyat ng ulo ay nadagdagan intracranial presyon, na kung saan ay marahil dahil sa ang paglabag sa pag-agos ng CSF sa pamamagitan ng foramen magnum dahil sa caudal-aalis ng utak stem. Mannitol ay maaaring gamitin, ngunit may isang pagbawas sa nauukol sa dumi ng bato function na paggamit ng osmotically aktibong gamot ay maaaring maging sanhi ng fluid overload:

Mannitol IV / 0.25-1 g / kg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical feasibility.

Premeditation

Components premedication bago ang paglipat ng atay ay antihistamine na gamot (Chloropyramine, diphenhydramine), H2-blocker (ranitidine, cimetidine), betamethasone, benzodiazepine (midazolam, diazepam). Sa appointment ng gamot na pampakalma na gamot ay dapat isaalang-alang ang sira ang ulo-emosyonal na estado ng pasyente, ang kasapatan at mga palatandaan ng encephalopathy:

Diazepam / m 10-20 mg, isang beses sa bawat 25-30 minuto bago ang pag-file ng mga pasyente sa operating room o Midazolam / m 7.5-10 mg isang beses sa bawat 25-30 minuto bago ang pag-file ng mga pasyente sa operating room

+

Diphenhydramine 50-100 mg, isang beses para sa 25-30 minuto bago maihatid ang mga pasyente sa operating room o Chloropyramine IM 20 mg, isang beses para sa 25-30 minuto bago ang pasyente ay ibinibigay sa operating room

+

Cimetidine sa / m 200 mg, isang beses para sa 25-30 minuto bago ang paghahatid ng pasyente sa operating room

+

Betamethasone IV IM 4 mg, isang beses para sa 25-30 minuto bago ang paghahatid ng pasyente sa operating room.

Pangunahing pamamaraan ng kawalan ng pakiramdam

Pagtatalaga ng anesthesia:

Midazolam IV 2.5-5 mg, isang beses

+

Ketamine sa / sa 2 mg / kg, isang beses

+

Fentanyl IV 3.5-4 mg / kg, solong dosis

+

Pipecuronium bromide IV 4-6 mg, single dosis o Midazolam IV 5-10 mg, single dosis

+

Thiopental sodium IV / 3-5 mg / kg, isang beses (o iba pang mga barbiturate)

+

Fentanyl IV 3.5-4 μg / kg, solong dosis

+

Pipecuronium bromide iv 4-6 mg, minsan Propofol iv 2 mg / kg, isang beses

+

Fentanges IV / 3.5-4 μg / kg, solong dosis

+

Pipecuronium bromide IV 4-6 mg, isang beses.

Sa panahon ng pag-transplant sa atay, mayroong isang napakataas na peligro ng kirurhiko pagdurugo na may malalaking at mabilis na pagkawala ng dugo. Samakatuwid, ito ay kinakailangan upang matiyak ang posibilidad ng mabilis na pagbawi ng malalaking volume ng likido. Kadalasan, ang hindi bababa sa dalawang perineal na canena na may malaking lumen ay matatagpuan, ang isa ay ginagamit upang gumamit ng isang mabilis na transfusion device, at ang mga gitnang veins ay din catheterized.

Ang pagkakaroon ng double-lumen hemodialysis sunda at baga arterya sunda sa parehong mga panloob na mahinang lugar ugat ay nagpapahintulot sa isang mabilis at epektibong pagbubuhos at pagpuno halos anumang pagkawala ng dugo. Upang magsagawa ng tuluy-tuloy na pagsubaybay sa systemic BP, ang radial artery ay catheterized. Nagsasalakay monitoring gamit arterial catheters at baga ay standard, dahil makabuluhang pagbabago sa intravascular dami ay karaniwang bukambibig, at ang reperfusion panahon sinundan sa pamamagitan ng ang hinulaang donor atay hypotension. Minsan, bilang karagdagan sa radial, isang femoral arterial catheter ay inilagay rin. Ang distal arterial flow ay maaaring makompromiso sa panahon ng pagpapataw ng aortic clamps sa panahon ng anastomosing ang hepatic artery.

Sa mga pasyente na may end-stage atay kabiguan, may mga maraming mga dahilan para sa mabagal na release ng tiyan, tulad ng ascites o aktibo dinudugo mula sa itaas na Gastrointestinal tract. Samakatuwid, pag-iwas sa mga mithiin ay kailangan, at ang induction ng mga OA dapat gawin nang mabilis o technically, o sa mga pasyente na may gemodinamiches Coy kawalang-tatag o makabuluhang hypovolemia intubation ginanap sa napapanatili ng malay sa ilalim ng lokal na pangpamanhid.

Ang standard protocol ng induction ay ang paggamit ng midazolam, ketamine (o thiopental sodium), fentanyl, pipecuronium bromide.

Ilang mga may-akda na inirerekomenda bilang isang gamot para sa induction ng kawalan ng pakiramdam etomidate, ngunit ito ay dapat na makitid ang isip sa isip na tuloy-tuloy na pagbubuhos at pangkalahatang mataas na dosis ng ang gamot ay maaaring maging sanhi adrenal pagpigil at upang humiling ng appointment ng GCS. Bilang karagdagan, ang etomidate ay maaaring magpapalala ng mga karamdaman sa neurologic, hindi ito inirerekomenda para gamitin sa dosis na mas malaki kaysa sa 0.3 mg / kg.

Pagpapanatili ng anesthesia:

(pangkalahatang balanced anesthesia batay sa isoflurane)

Isoflurane 0.6-2 MAK (sa minimal-flow mode) na may dinitrogen oxide at oxygen (0.3: 0.2 l / min)

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical feasibility

Midazolam IV bolus 0.5-1 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical feasibility o (TBVA)

Propofol sa 1.2-mg / kg / hr

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical feasibility.

Myorelaxation:

Atracuria bezylate 1-1.5 mg / kg / h o Cisatracurium bezylate 0.5-0.75 mg / kg / h.

Ang kalubhaan ng ang unang estado ng mga pasyente, at surgery lalo na sa atay paglipat - ang kakayahan upang mabilis na baguhin ang katayuan ng lakas ng tunog, biglaang hemodynamic mga kaguluhan na sanhi sa atay paglinsad, puno ng kahoy daluyan ng cross-clamping, atbp, matukoy ang mga pangangailangan para sa maximum na kontrol kawalan ng pakiramdam. Una sa lahat, ito ay may kinalaman sa lalim ng kawalan ng pakiramdam, kung saan depende ang tono ng vascular at kahusayan ng aktibidad ng puso. Samakatuwid, ang kagustuhan ay ibinibigay sa modernong pinagsamang kawalan ng pakiramdam batay sa IA bilang ang pinaka-mobile at kinokontrol na paraan.

Sa modernong transplantology, ang OA ang paraan ng pagpili, ang pangunahing bahagi ng kung saan ay isang malakas na IA (sa karamihan ng mga kaso - isoflurane). Ipinahayag ang mga paglabag sa sistema ng pamumuo ng dugo na hindi kasama ang paggamit ng mga pamamaraan ng RAA na potensyal na mapanganib dahil sa posibleng mga komplikasyon sa hemorrhagic.

Kawalan ng pakiramdam ay pinananatili PM na mapapanatili panloob na daloy ng dugo (opioids, isoflurane, kalamnan relaxants) maliban fulminant hepatic kabiguan, kapag ang posibilidad ng intracranial Alta-presyon ay isang kontraindikasyon para sa paggamit ng makapangyarihang IA.

Upang magamit ang dinitrogen oxide, walang mga kontraindiksiyon, ngunit ang gamot na ito ay kadalasang iwasan dahil sa kakayahang palawakin ang bituka at dagdagan ang laki ng mga bula ng gas na pumapasok sa daluyan ng dugo. Sa ilang mga pag-aaral, ang mga resulta ng paggamit ng TBAV sa pag-transplant sa atay ay ipinakita. Ang paggamit ng pagbubuhos ng propofol, remifentanil at cisatracurium bezila-ta, i.e. Ang LS na may extrahepatic metabolism, ay nagbibigay-daan upang maiwasan ang mga pharmacological load sa transplant na lamang na dumaranas ng kirurhiko stress at ischemia, at sinisiguro ang ligtas na maagang pagpapalawig ng tatanggap.

Ang pangunahing gamot para sa kawalan ng pakiramdam ay opioid fentanyl (1.2-1.5 ug / kg / h) at IA isoflurane (0.5-1.2 MAA) kasabay ng isang bentilador oxygen-nitrous oksido halo (1: 1) na ginagamit sa mode minimal-daloy (0,4-0,5 l / min). Mula sa simula ng operasyon hanggang sa katapusan ng panahon anhepatic kalamnan relaxation na ibinigay bolus pipekuroniya bromuro (0.03-0.04 mg / kg / h), at pagkatapos ng pagbawi ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng graft ginagamit cisatracurium besilate (0.07-0.08 mg / kg / h).

Ang resulta ng isang pagtaas sa dami ng pamamahagi para sa cirrhosis ng atay ay maaaring maging isang pagtaas sa paunang pagtatalaga ng dosis ng mga hindi nakakalas na myo-relaxants at pagpapahaba ng kanilang pagkilos. Kasabay nito, ang kinetika ng fentanyl ay halos hindi nagbabago. Kahit na ang isang mahusay na mapangalagaan transplant ng atay ay maaaring mabilis na magsimula sa metabolize ng mga gamot, maraming mga pagbabago sa pharmacokinetic (hal., Nabawasan serum albumin antas, nadagdagan pamamahagi volume) counteract ang function ng detoxification ng graft.

Ang mahalagang punto ng operasyon ay ang paggamit ng mainit na gamot para sa pagbubuhos, moistened gas mixture, warming blankets at mattresses, insulating cover para sa ulo at paa't kamay. Kung hindi labis na lamig bumuo ng mabilis, na kung saan ay sanhi ng dugo, fluid pagkalugi sa panahon kombeksyon at pagsingaw ng open tiyan lukab, atay nagpapababa ng enerhiya kahusayan, pati na rin ang malamig na pagtatanim ng donor organ.

Binubuo ang Orthotopic liver transplantation sa pagpapalit ng isang pasyente na may katutubong atay na may organ na cadaver o isang bahagi ng atay mula sa isang donor na may kaugnayan sa buhay; sa karamihan ng mga kaso posible na ipatupad ito sa anatomical na posisyon. Ito ay nangyayari sa tatlong yugto: pre-insecure, non-hepatic at non-hepatic (post-care).

Kasama sa pre-sufficiency stage ang pagkakatay ng mga istrukturang atay gate at ang pagpapakilos nito. Kawalang-tatag ng cardiovascular system ay karaniwan sa yugtong ito dahil sa hypovolemia, acute pagkalugi sa ikatlong espasyo (ascites) at kulang sa hangin na pagdurugo mula sa tiyan pader collaterals, mga laman-loob at mesentery. Tinatawag sitrato hypocalcemia, hyperkalemia kapag sunud hemolysis at pagsasalin ng, ang paghihirap kapag kulang sa hangin return track-tion atay o matalim na drop WBD ring magbigay ng kontribusyon hemodynamic kawalang-tatag. Sa panahon ng biglaang volumetric shifts, ang simula na asymptomatic effusions sa pericardial cavity ay maaaring mabawasan ang CB. Mga posibleng kirurhiko dugo pagkawala, madalas na nagaganap sa intersection ng ugat vessels at Parakou, ang umiinog baras ugat, ay maaaring pinalubha sa pamamagitan ng kabiguan ng ang pamumuo ng dugo system at hemodilution, at fibrinolysis. Ang mga ito disorder ay dapat na sinusubaybayan sa pamamagitan ng maginoo pamamaraan at mga espesyal na pag-aaral ng dugo pagkakulta system (prothrombin oras, bahagyang oras thromboplastin, dumudugo oras, fibrinogen, fibrin marawal na kalagayan produkto at platelet count) at thromboelastography.

Upang palitan ang pagkawala ng dugo, ang mga crystalloids (mga solusyon ng electrolytes at dextrose), plasmaexpanders, NWFP, at donor EM indications ay ginagamit.

Average volume ng mga bahagi ng infusion therapy (kabuuang volume - 11-15 ml / kg / h):

• crystalloids - 4-6 ml / kg / h;
• colloids - 1-2 ml / kg / h;
• FFP - 4-7 ml / kg / h;
• donor erythrocyte mass - 0.5-1.5 ml / kg / h;
• Hugasan autoerithrocytes - 0.2-0.3 ML / kg / h.

Upang mabawasan ang pagbubuhos ng mga bahagi ng dugo ng donor, ang aparatong Cell Saver para sa pagkolekta at paghuhugas ng mga pulang selula ng dugo ay regular na ginagamit upang mangolekta at maghugas ng extravasal blood. Ginagamit ito sa mga kaso ng kawalan ng aktibong impeksiyon o pagkakasira. Maraming mga klinika ang gumagamit ng mabilis na mga sistema ng pagbubuhos na idinisenyo upang ipakilala ang pinainit na likido o mga produkto ng dugo sa isang rate ng hanggang 1.5 l / min. Ang mga aparatong ito ay may mga monitor ng presyon sa mains, mga filter, detektor ng hangin at sensor ng antas ng likido upang mabawasan ang pinsala sa mga selula ng dugo at upang maiwasan ang air ingress.

Ang unang metabolic acidosis ay pinalubha ng mga nagaganap na mga panahon ng hypotension at maaaring maging napaka maliwanag sa kawalan ng metabolic function ng atay. Para sa paggamot nito, ginagamit ang sodium bikarbonate:

Sodium bikarbonate, 4% rr, w / c 2.5-4 ml / kg, ang periodicity ng pangangasiwa ay natutukoy sa pamamagitan ng klinikal na kapaki-pakinabang. Gayunpaman, sa malalim na acidosis, ang isang alternatibo sa sosa karbonato ay maaaring trometamol - LS, na nag-iwas sa hyperosmolar hypernatremia.

Sa yugtong ito, ito ay karaniwan oliguria, kaya sa sandaling ibinukod prerenal dahilan, ito ay kinakailangan upang simulan ang isang aktibong therapy osmotik diuretics o iba pang mga bawal na gamot na may isang diuretiko epekto, halimbawa dopamine, isang "bato dosis" (2.5 mg / kg / min)

Furosemide IV bolus 5-10 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical feasibility

+

Dopamine iv / 2-4 μg / kg / min sa pamamagitan ng perfusor, ang tagal ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical feasibility.

Predbespechenochnaya atay paglipat ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga pangangailangan ng mga gumagamit relatibong mataas na dosis ng anesthetics: sa panahong ito ang konsentrasyon ng isoflurane sa isang timpla gazonarkoticheskoy ibinigay ay may posibilidad maximum - tungkol sa 1.2-2% (1-1.6 MAK), kinakailangan upang gamitin medyo magkano - 3.5 ± 0,95 ug / kg / hr (80% ng kabuuang halaga) at fentanyl pipekuroniya bromuro bilang bolus injections. Ito ay maaaring ipinaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na, sa isang kamay, may saturation ng pharmacological gamot organismo, sa kabilang - ang katotohanan na ito yugto ng ang pinaka-traumatiko sa kirurhiko mga tuntunin. Para predbespechenochnogo stage ay nailalarawan sa pamamagitan ng makabuluhang makina pag-aalis ng ang atay na lumabas dahil sa ang pangangailangan para sa kirurhiko pamamaraan (traksyon, cornering, paglinsad) sa paglalaan ng atay at paghahanda para hepatectomy. Ang mga puntong ito ay lubhang makabuluhang makakaapekto sa systemic hemodynamics, na nagiging sanhi ng isang pana-panahon na pagbaba sa preload sa isang presyon sa mababa vena cava, matalim pagbabago-bago sa systemic na presyon ng dugo, ang mga kamag-anak hypovolemia.

Anhepatic atay transplant ay nagsisimula sa pag-alis ng mga katutubong atay ilang sandali lamang matapos ang pagwawakas ng kanyang dugo supply at ang intersection ng hepatic arterya at ugat na lagusan, pati na rin over- at clamping subhepatic kagawaran ng mababa vena cava. Sa mataas na panganib ng pagpigil variceal panahon ng clamping ang bulok vena cava ay maaaring pansamantalang gaganapin probe Blakemore. Sa karamihan ng mga sentro transplantologicheskih, upang maiwasan ang isang matalim pagbawas sa venous return at mahulog NE, pati na rin kulang sa hangin kasikipan sa ibabang kalahati ng katawan, gat, at sa bato, gamit venovenozny bypass. Pinapayagan ka nito na kumuha ng dugo mula sa femoral at portal veins at extracorporeally na naghahatid nito sa axillary vein. Ang sentrifugal pump ay posible upang magbigay ng paglipat ng dugo sa dami ng 20-50% ng karaniwang sistema ng daloy ng dugo. Sa circuit, maaaring gamitin ang heparinized na mga sistema ng trunk na maalis ang pangangailangan sa systemic heparinization. Kulang sa hangin bypass ay tumutulong upang mapanatili ang bato function na at pinatataas ang pangkalahatang pagganap ng masakit at dami ng namamatay, ngunit gayon pa man maaari itong maging sanhi ng isang air embolism at maging sanhi ng trombosis. Bukod pa rito, ang paggamit ng byteks na bypass ay maaaring pahabain ang pamamaraan at itaguyod ang pagkawala ng init. Bilang karagdagan, kapag nagsasagawa ng circumvention, maaaring kailanganin ang paggamit ng inotropic support upang mapanatili ang CB.

Inaalis ang mga katutubong atay at pagtatanim ay karaniwang sinamahan neopecheni aktibong kirurhiko mga pamamaraan sa ilalim ng dayapragm, ang isang pagbaba ng pagsunod ng paghinga, pangyayari ng atelectasis at hypoventilation. Sa yugtong ito, ang pagdaragdag ng PEEP at pagtaas ng presyon ng inspirasyon ay makakatulong na mabawasan ang mga hindi kanais-nais na mga epekto. Dahil sa kawalan ng metabolic function na atay para anhepatic panahon kapansin-pansing pinatataas ang panganib ng citrate pagkalango sa pamamagitan ng mabilis na pag-pagsasalin ng dugo, pangangasiwa ng kaltsyum ay samakatuwid ay kinakailangan upang magkaroon ng ion kaltsyum nilalaman ay mas mataas sa 1 mmol / l. Ang pinaka karaniwang ginagamit na calcium chloride ay bolus 2-4 ml.

Sa panahon ng progressing anhepatic hyperkalemia ay maaaring ginagamot sa pamamagitan ng pagbubuhos ng insulin, sa kabila ng kakulangan ng atay, ngunit metabolic acidosis, kabilang ang lactate, nananatili itong higit sa lahat uncorrected.

Sa panahon ng di-nag-aalaga phase, ang pagkonsumo ng anesthetics ay karaniwang masyadong banayad. Ang kinakailangang konsentrasyon ng isoflurane ay maaaring mabawasan sa 0.6-1.2 vol% (0.5-1 MAK), ang pangangailangan para sa fentanyl ay bumababa sa 1 ± 0.44 μg / kg / h. Sa karamihan ng mga pasyente, ang pangangailangan para sa mga relaxant ng kalamnan ay lubhang nabawasan.

Neopechenochnaya (poslebespechenochnaya, Post-reperfusion) yugto ay nagsisimula sa anastomosis ng hepatic at portal ugat at ang simula ng daloy ng graft dugo. Bago alisin ang vascular salansan para sa pag-aalis ng air, cellular mga labi at graft pang-imbak na solusyon ay hugasan na may puti ng itlog o dugo discharged mula sa ugat na lagusan. Sa kabila nito, ang huling pag-alis ng clamps ay maaaring maging sanhi ng paglabas ng malaking halaga ng potassium at acid metabolites ng acids sa bloodstream. Sa puntong ito, maaari itong maging sanhi ng arrhythmias, hypotension at pagpalya ng puso, at ang anestesista ay dapat maging handa para sa agarang paggamot ng mga komplikasyon na dulot ng metabolic kadahilanan. Para sa paggamot ng hypotension, myocardial depression na dulot ng vasoactive mediators, kanan pagpalya ng puso kapag ito ay overloaded o kulang sa hangin air embolism ay kinakailangan inotropic suporta. Ang sanhi ng pagbagsak ng cardiovascular sa panahon ng reperfusion ay maaaring maging baga thromboembolism.

Bilang isang patakaran, pagkatapos ng pagwawasto ng mga biglaang pagbabago ng hemodynamics na nagaganap sa panahon ng reperfusion sa pamamagitan ng transplant, ang isang panahon ng kamag-anak na hemodynamic na katatagan ay sinusunod. Gayunpaman, ang pangalawang alon ng CCC depression ay nangyayari kapag ang daloy ng dugo ay nagsimula sa pamamagitan ng hepatic artery. Sa yugtong ito, walang mga senyales ng labis na karga ng tamang puso, walang mga preconditions para hypovolemia at malubhang dystonia, sinamahan ng isang pagbawas sa HR, dahil sa ang pangalawang wave ng nakakalason, ie, leaching of acid metabolites mula sa arterial system ng atay. Ang matatag na systemic vasodilation ay lumalaki nang mabilis, na nailalarawan sa pamamagitan ng isang minarkahang pagbawas sa diastiko presyon (hanggang sa 20-25 mm Hg). Upang itama ang kundisyong ito, kung minsan kinakailangan upang ikonekta ang mga vasopressors (mezaton, norepinephrine), ang infusion therapy ay ginawang aktibo.

Bilang karagdagan sa mga sandaling ito, ang panahon ng reperfusion ay sinamahan ng pangangailangan upang iwasto ang mga paglabag sa sistema ng hemocoagulation. Ang paunang estado ng anticoagulation dahil sa hepatic kakapusan at kapansanan protina-synthetic atay function, pinalubha sa pamamagitan ng nangangailangan ng systemic administrasyon ng sosa heparin bago venovenoznogo bypass hardware. Pagkatapos ng pagwawakas nito, kinakailangang neutralisahin ang libreng heparin sodium gamit ang protina. Gayunman, ang puntong ito ay maaaring potensyal na mapanganib, sa isang kamay, posible trombirova-niem vascular anastomosis sa panahon aalis hypocoagulation, sa kabilang - nadagdagan dinudugo tisiyu at dumudugo nagpatuloy, kung neutralisasyon ay hindi natupad. Ang isang tagapagpahiwatig na maaaring ituring na katanggap-tanggap sa oras ng pagkumpleto ng vascular anastomoses ay APTTV, katumbas ng 130-140 segundo. Sa mga rate na ito, hindi ginagamit sosa heparin. Sabay-sabay, ang mga aktibong infusion FFP (7-8 ml / kg / h) mag-aplay protease inhibitors (aprotinin), a-aminocaproic acid. Ang patuloy na pagsubaybay sa kalagayan ng pagpapamuok ay napakahalaga, sapagkat sa panahon ng operasyon, maaaring mabuo ang coagulopathy. Ang ilang mga coagulopathy na nagaganap sa panahon ng atay transplant, ay maaaring nauugnay sa hindi kanais-nais pagsamsam ng sosa heparin at sa mga kasunod leaching ng graft kapag nakasama sa systemic sirkulasyon.

Ang postreperfusion yugto ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang unti-unting pagtaas sa antas ng glucose (hanggang sa 12-20 mmol / l) at lactate (hanggang sa 8-19 mmol / l). Gayunpaman, sa sandaling magsimula ang paglipat ng transplant, ang hemodynamic at metabolic na katatagan ay unti-unting naibalik. Pagpapakilala ng isang malaking bilang ng FFP (3-4 L) at red cell mass ay maaaring maging sanhi ng isang pagtaas sa plasma concentrations ng sitrato, na kung saan kasama ang mga naunang mga aktibong paggamot na may sosa karbonato ay maaaring maging sanhi ng metabolic alkalosis hitsura. Ang pangangailangan para sa suporta sa inotropic ay karaniwang bumababa, at ang diuresis ay nadagdagan kahit sa mga pasyente na may nakaraang hepatorenal syndrome, bagaman sa karamihan ng mga kaso kinakailangan upang pasiglahin ito sa furosemide. Ang operasyon ay nagtatapos sa ilang mga form ng pagbawi agos gall - direct anastomosis ng apdo maliit na tubo at ang tatanggap ng transplant o holedohoeyunostomiey Roux.

[7], [8], [9], [10], [11]

Pag-transplant sa atay sa mga bata

Humigit-kumulang 20% ng orthotopic transplants sa buong mundo ay ginaganap sa mga bata at isang makabuluhang proporsyon ng mga tatanggap na ito ay mas bata sa 5 taong gulang. Ang pinaka-karaniwang dahilan ng atay pagkabigo sa mga bata ay congenital atresia, ng apdo lagay, na sinusundan ng congenital metabolic disorder, na kasama ang mga sakit tulad ng alpha1-antitrypsin kakulangan, glycogenoses, ni Wilson sakit at tyrosinemia. Ang huling tatlong mga estado ay kinabibilangan ng pangunahing hepatocytes biochemical defects at samakatuwid ay maaaring cured lamang sa pamamagitan ng paggamit ng mga pamamaraan tulad ng atay paglipat.

Ang ilang aspeto ng orthotopic liver transplantation sa mga bata ay natatangi. Halimbawa, ang mga may sakit na mga bata na may biliary atresia ay madalas na dumaranas ng decompression sa unang araw o linggo ng buhay sa pamamagitan ng operasyon Kasai (choledochoejunostomy). Ang dating operasyon sa bituka ay maaaring kumplikado ng laparotomy sa kurso ng pre-care yugto ng atay transplantation, pati na rin ang pagbawi ng apdo excretion. Maraming mga may-akda na tandaan na ang isang byendenous na bypass ay madalas na hindi magagawa sa mga pasyente hanggang sa 20 kg, dahil Ang sobrang labis na labis sa mas mababang bahagi ng katawan, kasama ang pag-clamping ng portal at mababa ang vena cava, ay maaaring humantong sa oliguria at mga komplikasyon sa bituka sa mga bata sa pangkat na ito. Ang isang transplant na napakalaki ay maaaring sumabog ng isang makabuluhang bahagi ng dami ng dugo, pagdaragdag ng panganib ng labis na paglabas ng potasa pagkatapos reperfusion at humahantong sa malubhang hypothermia.

Gayunpaman, ang aming sariling karanasan ay ipinapakita ang posibilidad ng tagumpay ng transplants gamit veno-kulang sa hangin bypass sa mga batang tumitimbang 10-12 kg. Maaari naming tandaan na ang isang problema na tiyak sa mga bata ay ang kawalan ng timbang ng temperatura. Na ito ang pag-aalis temperatura ng katawan ay maaaring mangyari sa parehong sa direksyon ng labis na lamig, worsening panahon ng extracorporeal bypass, at sa direksyon ng pagtaas ng temperatura sa 39 ° C. Ang pinaka-epektibong paraan upang labanan ang hypo at hyperthermia, sa aming opinyon, ay ang paggamit ng tubig at termomatrasov termokostyumov pagbibigay ang kakayahang alisin ang labis na init o magpainit sa pasyente, gaya ng kaso.

Ayon sa mga istatistika mundo, ang kabuuang isang-taon na kaligtasan ng buhay ng mga bata matapos orthotopic atay paglipat ay 70-75%, ngunit ang mga resulta para sa isang batang (mas mababa sa 3 taon) at maliit (mas mababa sa 12 kg) ng mga may sakit mga bata ay hindi bilang malarosas (isang-taon kaligtasan ng buhay - 45-50%). Ang pangunahing dahilan ay itinuturing na sa isang mataas na kaligtasan ng buhay rate ng trombosis ng hepatic arterya sa mga bata, kung saan, sa pagliko, ay konektado sa ang laki artery at digested gamit nabawasan laki atay.

Pagwawasto ng mga paglabag

Sa isang mahusay na paggamot, ang mga metabolic acid, kabilang ang lactate, ay patuloy na metabolized at systemic alkalosis na nagmumula sa huling yugto ng pagpapatakbo ay maaaring mangailangan ng pagwawasto. Ang maingat na pangangalaga sa post-operative para sa mga baga ay kinakailangan, dahil ang mga komplikasyon tulad ng pinsala sa diaphragm, nosocomial pneumonia, RDS na may napakalaking pagsasalin ng dugo ay posible. Ang pangunahing kakulangan ng pag-andar sa graft ay ngayon ay medyo bihirang komplikasyon ng paglipat ng atay, marahil dahil sa malawakang paggamit ng mga modernong mga preserbatibo at pagpapabuti ng mga pamamaraan sa pag-opera at mga pamamaraan ng kawalan ng pakiramdam.

Ang tumpak na yugto ng operasyon ay tumutukoy sa mga taktika ng mga pagkilos ng anestesista sa alinsunod sa kirurhiko sitwasyon at kondisyon ng pasyente. Ang paggamit ng modernong gamot - isoflurane, midazolam, IIED laksantov na may extrahepatic metabolization (cisatracurium besilate) pagbubutihin ang controllability ng kawalan ng pakiramdam at magbigay ng maagang extubation ng mga pasyente.

[12], [13], [14], [15]

Pag-transplant sa atay: pagtatasa ng kondisyon ng pasyente pagkatapos ng operasyon

Ang paggamit ng modernong pampamanhid diskarte sa batayan ng modernong anesthetics isoflurane, Sevoflurane posible na kapansin-pansing bawasan ang oras ng postoperative artipisyal at tinulungan bentilasyon sa 2-4 na oras. Maagang extubation makabuluhang binabawasan ang bilang ng mga posibleng komplikasyon sa respiratory system, ngunit ito ay umalis ang isang tunay pangkasalukuyan isyu ng sapat at maaasahang kawalan ng pakiramdam sa postoperative period. Sa pagtatapos na ito, ayon sa kaugalian na ginagamit opioids - morpina, trimeperidine, tramadol at ketorolac at iba pang mga gamot. Ang mga dosis ay pinipili nang mahigpit na isa-isa. Layunin immunodepressantoov (prednisone, cyclosporine) ay tumutukoy sa malaki-laking pare-pareho ang presence ng Alta-presyon sa mga pasyente. Sa ilang mga pasyente, sa panahon ng maaga pagbagay, sakit ng ulo, nakakagulat na alertness ay nabanggit.