Pag-uuri ng kanser sa suso: mga pangunahing opsyon

Ang pag-uuri ay ang wikang ginagamit ng mga oncologist, pathologist, at radiologist upang sumang-ayon sa isang diagnosis at plano sa paggamot. Ang isang pasyente ay maaaring may ilang "classification label": morphological type (kung paano lumilitaw ang tumor sa ilalim ng mikroskopyo), clinical form (kung paano ito nagpapakita), molecular subtype (kung ano ang mga target para sa therapy), at TNM staging. Ang kumbinasyon lamang ng mga ito ay nagbibigay ng tumpak na pagbabala at plano ng paggamot. [1]

Sa mga nakalipas na taon, isang prognostic stage ang idinagdag sa anatomical staging: ito ay TNM kasama ang grading at status ng estrogen, progesterone, at HER2 receptors. Ang "hybrid" na ito ay mas mahusay na nagpapakita ng aktwal na panganib kaysa sa laki at mga node lamang, at naisama na sa opisyal na ikawalong edisyon ng AJCC. [2]

Mahalagang maunawaan na ang kanser sa suso ay hindi isang sakit. Dose-dosenang mga variant ang nakikilala sa pamamagitan ng morphology, mula sa karaniwang invasive na cancer na walang nakikitang benepisyo (NST) hanggang sa mga partikular na uri (lobular, mucinous, tubular, metaplastic, atbp.). Naidokumento ng World Health Organization ang listahang ito sa ika-5 edisyon ng pag-uuri nito ng mga tumor sa suso. [3]

Sa wakas, ang mga molecular subtype at ang HER2-low phenotype ay may "naghiwalay" na mga pasyente sa iba't ibang therapeutic pathway: ang endocrine therapy ay ang priyoridad para sa hormone-positive na mga tumor, anti-HER2 para sa HER2-positive na mga tumor, at chemo-/immunotherapy at antibody-drug conjugates para sa triple-negative na subtype; Ang HER2-low ay nagbukas ng access sa mga indibidwal na gamot sa metastatic stage. [4]

Morphological (histological) na pag-uuri ayon sa WHO

Ang ika-5 edisyon ng WHO Classification of Breast Tumor ay nagsisilbing batayan: tinutukoy nito ang isang listahan ng mga invasive carcinomas at in situ lesions, pag-standardize ng mga termino at pamantayan. Ang pinakakaraniwang kategorya ay invasive carcinoma (NST); Kasama sa "mga espesyal na uri" ang lobular, tubular, cribriform, mucinous, micropapillary, metaplastic, secretory, adenoid cystic, at iba pa. Ang tamang pag-uuri ay hindi kailangan para sa mga layuning pang-akademiko: ang ilang "mga espesyal na uri" ay may ibang pagbabala at pagiging sensitibo sa therapy. [5]

Ang isang hiwalay na seksyon ay nakatuon sa mga preinvasive lesyon: DCIS (ductal carcinoma in situ) at lobular neoplasia (ALH/LCIS). Para sa DCIS, dapat tukuyin ng pathologist ang arkitektura (cribriform, micropapillary, solid, papillary), nuclear grade, at necrosis ("comedo")—tinutukoy ng mga parameter na ito ang panganib ng pag-ulit at diskarte sa lokal na paggamot. [6]

Ang lobular neoplasia ay itinuturing na isang marker ng tumaas na bilateral na panganib, sa halip na isang mandatoryong precancerous na kondisyon; ang pagbubukod ay ang pleiomorphic na variant ng LCIS, na pinamamahalaan nang mas agresibo. Itinatala din ng ulat ang mga margin ng resection (margin), na direktang nauugnay sa panganib ng lokal na pag-ulit pagkatapos ng operasyon na nagpapanatili ng organ. [7]

Sinusuri din ang morpolohiya sa pamamagitan ng pag-grading ng malignancy (Nottingham system: tubularity, nuclear atypia, mitoses). Kasama ang grading sa prognostic staging ng AJCC at ginagamit sa paggawa ng mga desisyon tungkol sa pagdami/de-escalation ng paggamot. [8]

Mga klinikal na anyo: kapag ang uri at bilis ay isa ring pag-uuri

Ang nagpapaalab na kanser sa suso ay isang clinical at pathological syndrome na nailalarawan sa pamamagitan ng mabilis na pamumula, pamamaga, at hitsura ng "lemon peel", na kadalasang nakakaapekto sa ≥1/3 ng ibabaw ng dibdib, at init ng balat. Ayon sa AJCC, ito ay inuri bilang T4d anuman ang laki ng nodule. Ang diagnosis ay klinikal, at ang biopsy ng balat na nagpapakita ng tumor emboli sa dermal lymphatics ay sumusuporta dito; Ang paggamot ay palaging sinisimulan nang sistematiko at walang pagkaantala. [9]

Ang Paget's disease ng nipple ay isang "eczema" ng nipple/areola na kadalasang nagtatago ng pinagbabatayan na proseso ng ductal (DCIS o invasive cancer). Ito ay isang natatanging klinikal na nilalang na nagdidikta sa lawak ng lokal na paggamot (pagtanggal ng nipple-areola complex o mastectomy) at ang pangangailangan para sa visualization ng buong glandula, kahit na ang mga sintomas ng balat ay lumitaw na "dermatitis." [10]

Bakit ito mahalaga sa pag-uuri? Dahil ang klinikal na anyo ay nagtatakda ng bilis ng pagruruta. Ang IBC at Paget's disease ay mga sitwasyon kung saan ang pagkaantala ay nagpapalala ng mga resulta, at samakatuwid ang mga ito ay naka-highlight sa mga alituntunin, at sa TNM, mayroon silang sariling mga positional code. [11]

Molecular subtypes at surrogate immunohistochemistry

Tinutukoy ng mga "Intrinsic" na subtype (luminal A/B, HER2-positive, triple-negative) ang diskarte ng systemic therapy. Sa pagsasagawa, sila ay nakikilala sa pamamagitan ng surrogate immunohistochemical criteria: ER/PR, HER2, at Ki-67 ayon sa St. Gallen consensus; ang mga halaga ng cutoff para sa Ki-67 at PR ay ginagamit upang paghiwalayin ang luminal A-like mula sa luminal B-like phenotype. [12]

Ang isang hiwalay na paksa sa mga nakaraang taon ay HER2-mababa. Ito ay hindi isang bagong kategoryang "interpretive" sa ulat ng pathologist, ngunit isang klinikal na makabuluhang phenotype: IHC 1+ o IHC 2+ na may negatibong ISH. Sa mga update sa 2023, hindi ipinakilala ng ASCO/CAP ang HER2-low bilang isang independiyenteng diagnosis, ngunit binibigyang-diin ang pangangailangan para sa tumpak na semiquantitative na pagtatasa, dahil ang mga naturang pasyente ay maaaring mga kandidato para sa trastuzumab deruxtecan sa yugto ng metastatic. [13]

Para sa triple-negative na subtype sa metastatic setting, ang PD-L1 (CPS) at BRCA1/2 na pagsubok ay sapilitan: tinutukoy ng mga marker na ito ang access sa immune therapy (pembrolizumab na may CPS ≥ 10) at PARP inhibitors. Bahagi rin ito ng "classification" dahil binabago nito ang mismong therapeutic line. [14]

Sa wakas, sa maagang sakit na positibo sa hormone, ang stratification ng panganib ay dinadagdagan ng mga multigene test (Oncotype DX, MammaPrint, atbp.): pormal, hindi ito isang "uri ng tumor," ngunit para sa clinician, ito ay isa pang layer ng pag-uuri, na nagpapasya kung kailangan ang chemotherapy sa ibabaw ng endocrine therapy. (Ang pamamaraang ito ay nakapaloob sa mga internasyonal na rekomendasyon at praktikal na mga patnubay.) [15]

Staging: AJCC 8th edition anatomical at prognostic staging

Ang sistema ng pagtatanghal ng AJCC TNM ay tumutukoy sa anatomical staging: T - laki/pagsalakay sa balat at pader ng dibdib, N - rehiyonal na katayuan ng node (kabilang ang mga micrometastases at nakahiwalay na mga selula ng tumor), M - malayong metastases. Ito ay nananatiling pundasyon para sa surgical at radiation therapy. [16]

Mula noong ika-8 na edisyon, ipinakilala ang prognostic staging, pagdaragdag ng TNM grading, ER/PR/HER2, at kung minsan ay mga resulta ng multigene test. Sa totoong buhay, ang dalawang pasyente na may stage na "T2N0" ay maaaring magkaroon ng magkaibang prognostic stages at, nang naaayon, magkaibang mga sistematikong diskarte. [17]

Para sa nagpapaalab na kanser, isang espesyal na kategoryang T4d ang inilalaan, na awtomatikong inuri ito bilang yugto III sa kawalan ng metastases - ito ay sumasalamin sa agresibong katangian ng klinikal na anyo at ang pangangailangan para sa induction (neoadjuvant) systemic therapy. [18]

Ang tamang pagtatanghal ay isang "pinagsamang proyekto" sa pagitan ng clinician, radiologist at pathologist: maaaring magkaiba ang clinical at pathological TNM; ang huling yugto ay naitala pagkatapos ng operasyon at pagkuha ng kumpletong morpolohiya ng mga node at resection margin. [19]

Mga kategorya ng T (pangunahing tumor) - laki at pagsalakay

Ang pangunahing prinsipyo para sa T ay ang pinakamalaking diameter ng invasive component (hindi kasama ang nakapalibot na "pure" DCIS component kung hindi ito invasive). Sa mga multifocal na kaso, ang pinakamalaking sugat ay kinuha at ang modifier (m) ay idinagdag. Ang "Purong" Paget's disease ng nipple na walang pinagbabatayan na invasive/in situ lesion ay naka-code bilang Tis(Paget).

Tis - in situ: Tis(DCIS), Tis(Paget) (walang napatunayang invasive/in situ lesion sa parenchyma).
T1 - ≤ 20 mm:

• T1mi - microinvasion ≤ 1 mm;
• T1a - > 1 hanggang 5 mm; T1b - > 5 hanggang 10 mm; T1c - > 10 hanggang 20 mm.

T2 - > 20 hanggang 50 mm.
T3 - > 50 mm (anumang sukat na higit sa 5 cm ay T3, kahit na walang pagsalakay sa balat/dibdib).
T4 - pagsalakay sa balat o dibdib sa dingding (mga tadyang/intercostal na kalamnan/serratus anterior; hindi pectoris major, ang nakahiwalay na pagkakasangkot nito ay hindi palaging itinuturing na pader ng dibdib):

• T4a - pader ng dibdib; T4b - balat (ulser, "lemon peel", nodules);
• T4c - a + b; T4d - nagpapaalab na kanser (mabilis na nagkakalat na pamumula/pamamaga ≥ 1/3 ng ibabaw ng dibdib, klinikal na pagsusuri).

Subtleties: Ang mga sukat ay kinakalkula batay sa invasive na bahagi; Ang pagkalito nito sa nakapaligid na DCIS ay isang karaniwang pagkakamali. Sa mga kaso ng malawak na DCIS at isang maliit na invasive na "dila," ang T yugto ay tinutukoy batay sa "dila." Kung mayroong maraming mga sugat, huwag idagdag ang mga ito nang magkasama; sa halip, ipahiwatig ang pinakamalaki at idagdag ang (m).

N kategorya (rehiyonal na node) - mga antas, "micro", ITC at sentinel

Mga rehiyonal na node para sa dibdib: mga antas ng axillary I-III, intramammary, anterior intercostal (interpectoral/Rotter), panloob na thoracic (parasternal), supraclavicular (supraclavicular). Axillary ay itinuturing na rehiyonal; supraclavicular - din N (hindi M!).

Klasipikasyon ng klinika (cN):

• cN0 - walang klinikal/ultrasound na mga palatandaan ng pinsala;
• cN1 - mobile axillary;
• cN2 - fixed/conglomerates ng axillary o clinically positive internal thoracic lesions na walang axillary(-) lesions;
• cN3 - supraclavicular o isang kumbinasyon ng panloob na thoracic na may axi(+) at iba pang mga kumbinasyon ng mataas na antas.

Pathological (pN) - batay sa mga resulta ng lymph node dissection o pN(sn) - batay sa sentinel node biopsy:

• pN0 - walang metastases; ITC (isolated tumor cells) ≤ 0.2 mm/≤ 200 cells ang pinapayagan - isulat ang pN0(i+) (ito ay hindi isang metastasis at hindi binabago ang stage tulad ng N1).
• pN1mi - micrometastasis > 0.2 hanggang 2 mm (o > 200 cell) - isa nang "tunay" na N-category;
• pN1 - 1-3 axi-node na may macrometastases o positibong internal mammary glands sa scinti/biopsy na may negatibong axi;
• pN2 - 4-9 axi-nodes o clinically/pathologically positive internal mammary nodes na may negatibong axi;
• pN3 - ≥ 10 axi o supraclavicular o pinagsamang mga sitwasyon (axi + internal thoracic).

Mga subtleties: Ang pN(sn) ay nagpapahiwatig na ang pagtatasa ay isinagawa gamit ang isang sentinel node; Itinataas ng N1mi ("micro") ang stage na mas mataas kaysa sa i+. Ang isolated tumor cellularity (i+ -) ay hindi itinuturing na metastasis. Ang mga panloob na mammary node na nakita lamang sa imaging ay kasama sa cN, at pinapalitan ng pathological confirmation ang mga ito sa pN.

M na kategorya (malayong metastases) at mga pangkat ng entablado

M0 - walang katibayan ng malalayong metastases (klinikal). Minsan ginagamit ang cM0 sa ulat.
M1 - may malalayong metastases (buto, baga, atay, utak, atbp.) o cutaneous/subcutaneous metastases sa labas ng regional zone. Ang anumang M1 ay awtomatikong nagpapahiwatig ng yugto IV.

Pagpapangkat ng mga anatomical na yugto (pinasimple):

• 0 - Tis N0 M0 (DCIS/Paget na walang pinagbabatayan na sugat).
• I - T1 N0 M0 (kabilang ang T1mi/a/b/c).
• II - T0-T2 N1 o T2 N0; T3 N0 karaniwang IIB; may mga variant ng IIA/IIB ayon sa kumbinasyon.
• III - anumang T na may N2-N3, o T4 na may anumang N, M0 (kabilang dito ang nagpapasiklab na T4d).
• IV - anumang T/N sa M1.

Ang prognostic stage ay maaaring "mag-downgrade" o "mag-upgrade" ng isang grupo depende sa ER/PR/HER2 ratio at grading. Halimbawa, ang T2N0 HER2-positive ay maaaring may ibang prognosis kaysa sa T2N0 triple-negative, gaya ng makikita sa AJCC prognostic table.

Mga prefix, suffix, at mga espesyal na sitwasyon (madalas nakalimutan)

• Napag-usapan na ang c/p/y/r/a staging bago ang TNM. Ang tamang ypTNM staging pagkatapos ng neoadjuvant therapy ay kritikal (hal., ypT0N0 = pathologically complete response, ypTisN0 = walang invasion, ngunit may natitirang DCIS).
• m pagkatapos ng T - multifocality (eg pT2(m)) - ang laki ay kinuha mula sa pinakamalaking invasive lesion.
• (sn) hanggang pN(sn) - sentinel node staging; maaaring isama sa mi/i+: pN0(i+)sn, pN1mi(sn).
• Ang LVI (lymphovascular invasion) ay hindi kasama sa TNM, ngunit palaging ipinahiwatig sa ulat - ito ay isang independiyenteng prognostic factor.
• Ang in situ component ay hindi "idinagdag" sa laki ng T; ang laki ng T ay invasion, kahit na napakalawak ng nakapalibot na DCIS.
• Balat: Pagpapakapal/erythema na walang ulser/nodules hindi palaging = T4b; Ang T4b ay nangangailangan ng malinaw na pagbabago sa balat dahil sa tumor.
• Dibdib ng dibdib: totoong dibdib ng dibdib - ribs/intercostals/serratus anterior; Ang nakahiwalay na paglahok ng pectoralis major sa kanyang sarili ay hindi gumagawa ng T4a.
• Ang nagpapaalab na kanser ay isang klinikal na diagnosis (T4d) na may klasikong larawan (mabilis, ≥ 1/3 ng ibabaw, "lemon peel"), kahit na walang nakitang emboli sa balat.

Paano Magbasa ng Ulat sa Patolohiya: Ano ang Pag-uuri?

Kasama sa minimum na hanay ang: WHO type, grading (G1-G3), size at multifocality, resection margins, lymph nodes (bilang ng apektado at kabuuang bilang), lymphovascular invasion, ER/PR/HER2 at Ki-67 status. Ang lahat ng mga item na ito ay bahagi ng isang solong classification matrix at hindi "impormasyon ng serbisyo". [20]

Para sa HER2, naglalaman ang ulat ng marka ng IHC (0/1+/2+/3+) at, kung 2+, ang resulta ng ISH. Ayon sa mga update ng ASCO/CAP, mahalagang malinaw na makilala ang IHC 0 mula sa IHC 1+ upang maiwasan ang pag-alis sa mga kwalipikadong pasyente ng mga opsyon sa prosesong metastatic (ang kategoryang mababa ang HER2 ay may kaugnayan sa therapeutically). [21]

Sa DCIS, ang pattern ng arkitektura at pagkakaroon ng nekrosis ay palaging napapansin; sa lobular cancer, minsan inirerekomenda ang MRI upang linawin ang totoong lawak dahil sa "kakalat" na paglaki. Ang mga detalyeng ito ay hindi mahalaga: binabago nila ang saklaw ng operasyon at ang mga indikasyon para sa radiation therapy. [22]

Kung triple negative ang diagnosis, ang PD-L1 (sa mga advanced na yugto) at BRCA1/2 status (germline mutations) ay idinaragdag sa ulat: ang paggamit ng immunotherapy at PARP inhibitors ay nakasalalay sa kanila. [23]

Paano nagiging paggamot ang pag-uuri

Ang uri ng morpolohiya ay nakakatulong na mahulaan ang mga lokal na panganib (halimbawa, ang tubular/mucinous ER+ na mga tumor ay mas madalas na "malambot"), tinutukoy ng klinikal na anyo ang bilis (nangangailangan ang IBC at Paget's disease ng isang pinabilis na oncologic pathway), ang molecular subtype ay pumipili ng mga systemic na tool sa therapy (endocrine, anti-HER2, immune-at targeted conjugates), at ang lokal na interbensyon ang tumutukoy sa saklaw. Ang mga ito ay hindi magkatulad na mga kuwento, ngunit isang solong mapa. [24]

Halimbawa, para sa maagang luminal cancer, ang karaniwang diskarte ay pagtitistis kasama ang endocrine therapy, na may chemotherapy na idinagdag batay sa mga kadahilanan ng panganib/profile ng gene. Para sa HER2-positive na cancer, ang mga anti-HER2 na regimen ay pinangangasiwaan bago at pagkatapos ng operasyon. Para sa TNBC, ang karaniwang diskarte ay isang neoadjuvant na diskarte na may pagdaragdag ng pembrolizumab sa chemotherapy (at sa metastatic disease, sa chemotherapy na may PD-L1 CPS ≥ 10), na nakasaad sa kasalukuyang mga alituntunin. [25]

Sa metastatic na setting, ang HER2-low phenotype ay nagbubukas ng daan patungo sa trastuzumab deruxtecan (na may IHC 1+ o 2+/ISH−), at sa namamana na BRCA1/2 na mga tumor, sa PARP inhibitors; para sa triple-negative na mga tumor, ang PD-L1 ay karagdagang sinusuri upang matukoy ang lokasyon ng immunotherapy. Ito ang praktikal na aplikasyon ng "2025 classification." [26]

Ang bottom line: isang maayos na nakumpletong ulat + tumpak na staging = isang personalized na plano sa paggamot, hindi lamang isang checkmark sa medikal na kasaysayan ng isang pasyente. Ito ang dahilan kung bakit binibigyang pansin ng mga clinician ang mga detalye ng pag-uuri at nagrerekomenda ng pagsusuri ng mga slide ng sanggunian sa mga kontrobersyal na kaso. [27]