Pagbabakuna ng mga taong may immunodeficiencies

Para sa lahat ng taong may immunodeficiency, ang mga live na bakuna lamang na maaaring magdulot ng sakit ay mapanganib. Ang diagnosis ng immunodeficiency ay klinikal, bagaman nangangailangan ito ng kumpirmasyon sa laboratoryo.

Ayon sa pag-uuri ng WHO, ang mga sumusunod na uri ng immunodeficiencies ay nakikilala:

• pangunahin (namamana);
• immunodeficiency na nauugnay sa malubhang sakit (pangunahin ang lymphoproliferative at oncological);
• immunosuppression ng gamot at radiation;
• acquired immunodeficiency disease (AIDS).

Ang immunodeficiency ay dapat na pinaghihinalaan sa mga pasyente na may malubhang paulit-ulit na bacterial, fungal o oportunistikong impeksyon. Sa mga bata na walang ganitong mga pagpapakita - lamang sa batayan ng madalas na talamak na impeksyon sa paghinga, pangkalahatang asthenia, atbp., ang diagnosis ng immunodeficiency ay walang batayan, ang mga naturang bata ay nabakunahan gaya ng dati. Ang mga terminong "secondary immunodeficiency", "reduced reactivity", atbp., na naging laganap sa Russia at kadalasang nagpapahiwatig ng mga kondisyon pagkatapos ng impeksyon, ay hindi maituturing na katumbas ng isang immunodeficiency state; ang ganitong "diagnosis" ay hindi maaaring magsilbi bilang isang dahilan para sa exemption mula sa pagbabakuna.

Ang kumpirmasyon ng laboratoryo ng diagnosis ng "immunodeficiency" ay batay sa pagkakakilanlan ng mga immunological parameter sa labas ng normal na hanay (na medyo malawak). Sa isang bata na walang katumbas na klinikal na larawan, ang mga deviation sa "immune status parameters" ay kadalasang nakikita na hindi umabot sa mga antas na katangian ng isang partikular na estado ng immunodeficiency. Ang ganitong mga pagbabago ay hindi maaaring maging dahilan ng pagtanggi sa pagbabakuna. Ang mga pagbabagu-bago sa mga antas ng immunoglobulin at ang bilang ng mga T-cell, mga pagbabago sa ratio ng mga subpopulasyon ng lymphocyte, aktibidad ng phagocytosis, atbp. ay natural na nangyayari sa iba't ibang mga sakit at kondisyon, nang hindi umaabot sa mga antas ng threshold at walang mga klinikal na pagpapakita. Ang kanilang pathological kahalagahan ay kaduda-dudang; ang mga ito ay madalas na sumasalamin sa paikot na pagbabagu-bago sa napaka-dynamic na mga parameter ng immunological sa panahon ng sakit. Ang napakalaking paggasta sa paggawa ng mga immunogram sa mga bata na walang clinical manifestations ng immunodeficiency ay hindi makatwiran, at ang "malalim" na mga konklusyon batay sa mga ito ay katulad ng mga horoscope ng mga astrologo.

Pangkalahatang mga patakaran para sa pagbabakuna ng mga taong may immunodeficiency

Sa mga pasyenteng may immunodeficiency, ang mga inactivated na bakuna ay ganap na ligtas. Ang mga live na bakuna ay kontraindikado sa prinsipyo, bagaman ang mga ito ay ibinibigay sa mga pasyenteng nahawaan ng HIV.

Pangunahing mga estado ng immunodeficiency

Ang mas mataas na panganib ng mga komplikasyon para sa mga pasyenteng ito ay napatunayan na sa mga live na bakuna. Ito ay vaccine-associated poliomyelitis (VAP) kapag gumagamit ng OPV at encephalitis bilang tugon sa bakuna sa tigdas sa mga indibidwal na may a- at hypogammaglobulinemia, generalised BCG-itis at BCG-osteitis sa mga bata na may pinagsamang anyo ng immunodeficiency, na may talamak na granulomatous disease at mga depekto sa interferon-y at interleukin system. Ang mga klinikal na pagpapakita ng immunodeficiency ay wala sa mga bagong silang kapag ang BCG ay pinangangasiwaan, at kadalasan sa edad na 3 buwan, kapag ang OPV ay pinangangasiwaan (ito ay dahil sa kabayaran ng kakulangan ng maternal immunoglobulins ng maternal IgG); para sa kadahilanang ito, ang isang unibersal na pagsusuri ng mga bata sa mga unang buwan para sa pagkakaroon ng immunodeficiency ay hindi nagbibigay-kaalaman, at halos hindi makatotohanan.

Pagbabakuna gamit ang mga live na bakuna ng mga indibidwal na immunocompromised

Uri ng immunodeficiency	Oras ng pangangasiwa ng mga live na bakuna
Pangunahing immunodeficiencies	Ang mga live na bakuna ay hindi ibinibigay, ang OPV ay pinalitan ng IPV
Mga sakit na nakakapigil sa immune (mga tumor, leukemia)	Ang mga live na bakuna ay ibinibigay sa pagpapatawad sa mga indibidwal na oras
Immunosuppression, radiation therapy	Hindi mas maaga kaysa sa 3 buwan pagkatapos ng pagtatapos ng therapy
Corticosteroids (ibinibigay ang mga dosis para sa prednisolone)
Pasalitang >2 mg/kg/araw (>20 mg/araw para sa timbang na higit sa 10 kg) nang higit sa 14 na araw	1 buwan pagkatapos makumpleto ang kurso
Ang parehong dosis para sa mas mababa sa 14 na araw o isang dosis na mas mababa sa 2 mg/kg/araw (<20 mg/araw)	Kaagad pagkatapos makumpleto ang paggamot
Pansuportang pangangalaga	Laban sa background ng paggamot na isinasagawa
Lokal na therapy (patak sa mata, patak ng ilong, paglanghap, spray at ointment, sa kasukasuan)	Laban sa background ng paggamot na isinasagawa
Impeksyon sa HIV
Asymptomatic - sa kawalan ng mga palatandaan ng laboratoryo ng immunodeficiency	Tigdas, beke, rubella - na may pagsubaybay sa antibody pagkatapos ng 6 na buwan at paulit-ulit na pagbabakuna sa kaso ng mababang antas
May mga palatandaan ng immunodeficiency	Ang proteksyon ay ibinibigay ng immunoglobulin

Ang mga kondisyon na nagpapataas ng posibilidad ng pangunahing immunodeficiency (sa taong mabakunahan o sa isang miyembro ng pamilya) ay:

• malubha, lalo na ang paulit-ulit na purulent na sakit;
• paraproctitis, anorectal fistula;
• ang pagkakaroon ng patuloy na candidiasis ng oral cavity (thrush), iba pang mauhog lamad at balat;
• pneumocystis pneumonia;
• patuloy na eksema, kabilang ang seborrheic;
• thrombocytopenia;
• ang pagkakaroon ng isang pasyente na may immunodeficiency sa pamilya.

Sa mga bata na may ganitong mga kondisyon, kinakailangan upang matukoy ang nilalaman ng 3 klase ng mga immunoglobulin; Posible ang immunodeficiency kapag ang mga antas ng immunoglobulin ng hindi bababa sa isang klase ay mas mababa sa mas mababang limitasyon ng pamantayan. Ang pagbaba sa proporsyon ng mga y-globulin sa ibaba ng 10% sa mga fraction ng protina ng dugo ay nagpapahintulot sa isa na maghinala ng humoral immunodeficiency. Ang mga pagsusuri sa balat na may tuberculin (sa mga nabakunahan ng BCG) at candidin ay ginagamit upang masuri ang estado ng kakulangan sa T-cell; ang pagkawala ng mga negatibong pagsusuri ay nangangailangan ng karagdagang pagsusuri. Ang diagnosis ng talamak na sakit na granulomatous ay kinumpirma ng isang pagsubok na may tetrazolium blue o katulad.

Ang BCG ay hindi ibinibigay sa mga bagong silang sa mga pamilya kung saan may mga bata na may anumang mga palatandaan ng immunodeficiency, o mga bata na namatay mula sa isang hindi natukoy na patolohiya.

Upang maprotektahan ang mga bata na may pangunahing immunodeficiency mula sa tigdas sa kaso ng pakikipag-ugnay sa mga taong may sakit, ginagamit ang immunoglobulin ng tao (karaniwang tumatanggap ang mga batang ito ng kapalit na therapy na may immunoglobulin, na nagpoprotekta sa kanila mula sa impeksyon).

Ang mga batang may pangunahing immunodeficiency ay nabakunahan ng lahat ng hindi aktibo na bakuna, kabilang ang mga ibinigay na immunoglobulin replacement therapy. Dahil marami sa kanila ang gumagawa ng pinababang immune response, ipinapayong matukoy ang mga titer ng antibody pagkatapos ng pangunahing serye ng pagbabakuna at magbigay ng mga karagdagang dosis kung kinakailangan. Ang tugon sa diphtheria at tetanus toxoids ay ganap na wala sa mga bata na may hyper-IgE syndrome at antibody deficiency syndromes.

Epekto ng immunosuppression sa mga antas ng antibody

Impeksyon	Pagpapanatili ng mga antibodies
	Post-infectious	Pagkatapos ng pagbabakuna
Tetano		Nai-save
Dipterya		Nai-save
Polio		Nai-save
Tigdas		Nabawasan
Pneumococcal		Napanatili (lymphomas)
Bulutong	Nabawasan
Hepatitis B	Nabawasan
Trangkaso	Nabawasan

Lumilipas na hypogammaglobulinemia

Ang tinatawag na "late immunological start" ay kadalasang lumilipas ng 2-4 na taon, ang mga naturang bata ay maaaring mabakunahan ng mga pinatay na bakuna, at pagkatapos na ma-normalize ang mga immunoglobulin, maaari silang mabakunahan laban sa tigdas, rubella at beke. Karaniwang kinukunsinti ng mga batang ito ang BCG.

Ang immunodeficiency na nauugnay sa sakit at immunosuppressive therapy

Ang immune response ay pinipigilan sa leukemia, lymphogranulomatosis at iba pang mga lymphoma, at sa isang mas mababang lawak sa isang bilang ng mga solidong tumor; ito ay isang kontraindikasyon para sa pagbibigay ng mga live na bakuna, lalo na dahil ang mga batang ito ay karaniwang tumatanggap ng immunosuppressive therapy. Bagaman hindi kontraindikado ang pagbibigay ng mga pinatay na bakuna sa kanila sa talamak na panahon, ang immune response sa ilang mga bakuna ay kadalasang nababawasan:

• Ang tugon sa diphtheria at tetanus toxoids ay mabuti (sa booster dose), mas malala sa pangunahing serye.
• Ang bakunang hib ay kadalasang gumagawa ng magandang tugon.
• Ang tugon sa Grippol ay hindi bumababa, ngunit sa edad ng preschool 2 dosis ay kinakailangan.
• Bakuna sa Hepatitis B - ang immune response ay lubhang mahina.

Para sa kadahilanang ito, ang isang bilang ng mga bakuna ay inirerekomenda na ibigay nang hindi mas maaga kaysa sa 4 na linggo pagkatapos ng pagtatapos ng therapy (na may bilang ng lymphocyte na higit sa 1000 sa 1 μl). Ang mga live na bakuna ay ibinibigay nang paisa-isa, hindi bababa sa 3 buwan pagkatapos ng pagtatapos ng immunosuppression.

Sa mga batang may talamak na lymphoblastic leukemia, kapag nalantad sa bulutong-tubig (o shingles, na kadalasang lumalala sa mga kapitbahay sa ward na nagkaroon ng bulutong-tubig), kinakailangan na matakpan ang kurso ng chemotherapy, prophylactically gumamit ng acyclovir, at posible ring gumamit ng intravenous human immunoglobulin. Ang mas maaasahang proteksyon ay nakakamit sa pamamagitan ng pagbabakuna, inirerekomenda ng WHO at malawakang ginagamit sa mundo: pinipigilan nito ang sakit sa 85% ng mga pasyente, habang sa iba ay banayad ang impeksiyon. Sa mga nagkaroon ng sakit dati, ang pagbabakuna, na kumikilos bilang isang booster, ay binabawasan ang dalas ng mga shingles exacerbations. Ang mga pasyente na may leukemia ay nabakunahan pagkatapos ng 1 taon ng pagpapatawad laban sa background ng maintenance therapy na may bilang ng lymphocyte na hindi bababa sa 700 sa 1 μl at mga platelet na higit sa 100,000 sa 1 μl. Mabisa rin ang pagbabakuna sa mga tumatanggap ng bone marrow at solid organ transplant.

Ang mga pasyenteng may leukemia ay may mataas na panganib ng hepatitis B dahil sa paulit-ulit na pagsasalin ng dugo. Sa kasalukuyan, ang mga pasyenteng ito ay protektado mula sa impeksyon sa hepatitis B sa pamamagitan ng pagbibigay ng partikular na immunoglobulin, kadalasang kasama ng aktibong pagbabakuna sa susunod na yugto ng paggamot.

Ang mga pasyente na may lymphogranulomatosis ay nabakunahan ayon sa mga panuntunan sa itaas. Dahil sa kanilang partikular na pagkamaramdamin sa mga impeksiyon na dulot ng mga capsular microorganism, inirerekomenda rin silang bigyan ng bakunang Hib, at sa edad na higit sa 2 taon - mga bakuna laban sa pneumococcal at meningococcal A at C na mga impeksyon. Ang pagbabakuna ay dapat isagawa 10-15 araw bago magsimula ang susunod na kurso ng therapy o 3 buwan o higit pa pagkatapos nito makumpleto. Ang parehong mga taktika ay ginagamit sa mga bata na may asplenia at neutropenia, na may mas mataas na panganib ng impeksyon sa bacteremic na may mga capsular microorganism.

Binabawasan ng immunosuppression ang mga antas ng antibody, kaya pagkatapos ng remission, ang pagbabakuna (o revaccination) ay ipinahiwatig laban sa diphtheria at tetanus, tigdas (kahit pagkatapos ng 1 o 2 pagbabakuna), rubella at mumps, influenza, hepatitis B, at bulutong-tubig.

Ang mga bata pagkatapos ng paglipat ng utak ng buto ay nabakunahan ng mga pinatay na bakuna nang hindi bababa sa 6 na buwan mamaya, na may mga live na bakuna - dalawang beses pagkatapos ng 2 taon (interval 1 buwan).

Mga depekto sa immune na nagdudulot ng mas mataas na pagkamaramdamin sa impeksyon ng mga capsular pathogens (pneumococcus, H. influenzae type b, meningococcus). Kabilang dito ang mga pasyenteng may asplenia (isang depekto sa pagbuo ng IgM antibodies) na may mataas na panganib ng pulmonya (insidence 226 bawat 100,000 pasyente, O 20.5), na nagpapatuloy sa loob ng ilang dekada pagkatapos alisin ang spleen. Sa sickle cell anemia (functional asplenia) sa mga pasyenteng wala pang 5 taong gulang, ang insidente ng pneumococcal infection (6.9 bawat 100 tao-taon) ay 30-100 beses na mas mataas kaysa sa mga rate ng saklaw ng pangkalahatang populasyon. Sa mga pasyente na may diyabetis, ang impeksyon ng pneumococcal, bagaman ito ay nangyayari nang hindi mas madalas kaysa sa mga malulusog na tao, ay malubha, na may rate ng namamatay na 17-42%.

Ang mga relapses ng meningococcal infection ay karaniwan sa mga indibidwal na may kakulangan sa properdin, C3 at ilang mga kasunod na bahagi ng pandagdag; inirerekomenda silang mabakunahan ng polysaccharide vaccine tuwing 3 taon.

Ang pagsubaybay sa mga resulta ng pagbabakuna ng mga indibidwal na may immunodeficiency at immunosuppression sa pamamagitan ng pagtukoy sa mga titer ng kaukulang antibodies ay sapilitan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Corticosteroid therapy

Ang mga steroid ay nagdudulot lamang ng makabuluhang immunosuppression kapag ginamit ang mataas na dosis (prednisolone >2 mg/kg/araw o >20 mg/araw para sa isang bata na >10 kg) nang higit sa 14 na araw. Ang mga hindi aktibo na bakuna ay ibinibigay sa mga naturang bata sa karaniwang oras pagkatapos ng paggaling, ang mga live na bakuna ay ibinibigay nang hindi mas maaga kaysa sa 1 buwan pagkatapos ng pagtatapos ng paggamot. Ang mga live at inactivated na bakuna ay ibinibigay sa karaniwang paraan sa mga taong tumatanggap ng mga steroid na gamot sa anyo ng:

• mga panandaliang kurso (hanggang 1 linggo) sa anumang dosis;
• mga kurso ng hanggang 2 linggo sa mababa o katamtamang dosis (hanggang 1 mg/kg/araw ng prednisolone);
• pangmatagalang dosis sa pagpapanatili (halimbawa, 10 mg ng prednisolone bawat ibang araw);
• substitution therapy sa mababang (pisyolohikal) na dosis;
• lokal: sa balat, sa pamamagitan ng paglanghap, sa anyo ng mga patak ng mata, sa loob ng kasukasuan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]