Pagbubutas ng gastric at 12-peritoneal ulcer

Ayon sa II Neimark (1988), ang pagbutas ng ulser ay sinusunod sa 3% ng mga pasyente na may gastric ulcer at duodenal ulcer. Ayon sa iba pang data - sa 6-20% ng mga pasyente. Ayon sa pananaliksik, walang prevalence ng perforation frequency depende sa localization ng ulcer sa tiyan o duodenum. FI Komarov (1995) ay nagpapahiwatig ng isang mas mataas na dalas ng duodenal ulcer perforations. Ang mga ulser ng anterior wall ng prepyloric na bahagi ng tiyan at ang duodenal bulb ay mas madalas na bumutas. Ang pagbutas (breakthrough) ng ulser ay kadalasang nangyayari sa mga taong may edad 19 hanggang 45 taon. Sa katandaan, bihira ang pagbutas ng ulser, ngunit kung ito ay nangyari, ito ay malubha at may mga komplikasyon. Ang pagbubutas ng ulser ay mas madalas na sinusunod sa mga lalaki kaysa sa mga babae.

Ang pagbutas ng ulser ay kadalasang nangyayari, sa libreng lukab ng tiyan. Mas madalas, natatakpan ang pagbutas ng ulser, ang pagbubutas sa retroperitoneal tissue ay sinusunod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Karaniwang pagbutas ng ulser (papasok sa libreng lukab ng tiyan)

Sa klinikal na larawan ng isang tipikal na pagbutas ng ulser (sa libreng peritoneal na lukab), tatlong mga panahon ay nakikilala: pagkabigla sa sakit, maliwanag (maling) kagalingan at peritonitis.

Ang panahon ng pagkabigla ng sakit ay may mga sumusunod na klinikal na sintomas:

• isang napakalakas, matindi, "parang punyal" na sakit sa tiyan ay biglang lumitaw. Ang sakit na ito ay nangyayari kapag ang ulser ay pumutok at ang mga nilalaman ng tiyan o duodenum ay pumasok sa lukab ng tiyan. Sa mga unang oras, ang sakit ay naisalokal sa itaas na tiyan, ngunit pagkatapos ay kumakalat sa kanan (mas madalas) o kaliwang gilid ng tiyan. Nang maglaon, ang sakit ay nagiging diffuse sa buong tiyan. Kapag tinapik ang tiyan, lumiliko sa kama, pag-ubo, ang sakit ay tumataas nang husto;
• sa sandali ng paglitaw ng sakit at habang ang klinikal na larawan ng pagbubutas ay bubuo pa, ang pasyente ay tumatagal ng isang sapilitang posisyon - sa likod o sa gilid na may mga binti na iginuhit hanggang sa tiyan;
• ang pinakamahalagang sintomas ay lilitaw - "board-like" (matalim na ipinahayag) pag-igting ng anterior tiyan pader, sa simula sa itaas na kalahati ng tiyan, mamaya ang pag-igting ay nagiging laganap. Ang tiyan ay medyo iginuhit, hindi nakikilahok sa paghinga. Ayon sa makasagisag na pagpapahayag ni G. Mondor, "ang pag-igting ng mga kalamnan ng nauunang dingding ng tiyan ay isang super-sign ng lahat ng mga sakuna sa tiyan. Ang pag-igting ng mga kalamnan ng tiyan ay pinabalik at nauugnay sa pangangati ng peritoneum";
• katangian na sintomas ng Shchetkin-Blumberg, na sinusuri bilang mga sumusunod. Gamit ang mga daliri ng kanang kamay, maingat at mababaw na pindutin ang anterior na dingding ng tiyan, maghintay ng 3-5 segundo, at pagkatapos ay mabilis na alisin ang kamay. Ang pamamaraan na ito ay nagiging sanhi ng isang bahagyang concussion ng peritoneum, at sa pagkakaroon ng peritonitis, kapag ang kamay ay mabilis na inalis, ang sakit ay tumataas nang husto. Ang sintomas ng Shchetkin-Blumberg ay lubhang katangian ng talamak na pamamaga ng peritoneum. Dapat pansinin na may binibigkas na pag-igting ng nauuna na dingding ng tiyan, hindi kinakailangang suriin ang sintomas na ito. Gayunpaman, ang sintomas na ito ay nakakakuha ng mahusay na diagnostic significance sa kaso kapag ang cardinal sign ng isang butas-butas na ulser - ang pag-igting ng mga kalamnan ng tiyan ay wala o napakahina na ipinahayag. Nangyayari ito sa mga matatanda at mga taong may binibigkas na labis na katabaan at labis na pagtitiwalag ng taba sa tiyan;
• Ang pagtambulin ng itaas na tiyan ay nagpapakita ng sintomas ni Jobert - tympanitis sa bahagi ng atay. Ito ay dahil sa akumulasyon ng gas (lumabas mula sa tiyan) sa ilalim ng kanang simboryo ng diaphragm, na kinumpirma ng fluoroscopy at radiography ng cavity ng tiyan;
• Maaaring matukoy ang isang positibong sintomas ng phrenicus - matinding pananakit kapag pumipindot sa pagitan ng mga binti ng m. sternocleidomastoideus (karaniwan ay nasa kanan) dahil sa pangangati ng phrenic nerve;
• ang mukha ng pasyente ay maputla na may ashen-cyanotic tint, pawis sa noo; malamig ang mga kamay at paa;
• Humigit-kumulang 20% ng mga pasyente ang nakakaranas ng isang episode ng pagsusuka. Dapat itong bigyang-diin na ang pagsusuka ay isang hindi pangkaraniwang sintomas ng isang butas-butas na ulser;
• ang pulso ay bihira, ang bradycardia ay pinabalik;
• ang paghinga ay mababaw, pasulput-sulpot, mabilis.

Ang panahon ng maliwanag (maling) kagalingan ay bubuo ng ilang oras pagkatapos ng sandali ng pagbubutas. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sumusunod na sintomas:

• bumababa ang sakit ng tiyan (dahil sa paralisis ng mga nerve endings) at maaaring mawala pa, na nakikita ng pasyente bilang isang makabuluhang pagpapabuti sa kondisyon;
• lumilitaw ang isang estado ng euphoria ng iba't ibang antas ng kalubhaan;
• ang mga layunin na palatandaan ng problema sa lukab ng tiyan ay nagpapatuloy - ang pag-igting ng anterior na dingding ng tiyan (sa ilang mga pasyente, ang tanda na ito ay maaaring bumaba); positibong sintomas ng Shchetkin-Blumberg; pagbaba o pagkawala ng pagkapurol ng atay; bubuo ang paresis ng bituka, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng utot at ang pagkawala ng mga bituka peristaltic noises sa tiyan);
• ang dila at labi ay tuyo;
• Ang bradycardia ay pinalitan ng tachycardia, kapag palpating ang pulso, ang mahinang pagpuno nito ay natutukoy, madalas na arrhythmia;
• bumababa ang presyon ng dugo, humihina ang mga tunog ng puso.

Ang panahon ng maliwanag na kagalingan ay tumatagal ng mga 8-12 oras at pinalitan ng peritonitis.

Ang peritonitis ay ang ikatlong yugto ng tipikal na pagbubutas ng isang gastric ulcer o duodenal ulcer sa libreng lukab ng tiyan. Ang peritonitis ay malubha at nailalarawan sa pamamagitan ng mga sumusunod na sintomas:

• pagkauhaw; posible ang pagsusuka;
• ang pasyente ay inhibited, sa terminal stage ng peritonitis pagkawala ng kamalayan ay posible;
• ang balat ay basa-basa, malagkit, makalupang kulay; mataas ang temperatura ng katawan;
• ang mga tampok ng mukha ay nagiging matalas, ang mga mata ay lumubog ("Hippocratic face");
• ang dila ay masyadong tuyo, magaspang (tulad ng isang "brush"), ang mga labi ay tuyo at basag;
• ang tiyan ay nananatiling mahigpit na panahunan sa palpation; ang dullness ng percussion sound ay natutukoy sa sloping area ng abdomen; Ang paresis ng bituka ay bubuo, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng distension ng tiyan at isang matalim na pagpapahina, at pagkatapos ay pagkawala ng mga peristaltic noises sa auscultation ng tiyan; sakit sa advanced peritonitis ay maaaring makabuluhang humina;
• ang pulso ay madalas, mahina, maaaring may sinulid, arrhythmic, ang presyon ng dugo ay makabuluhang nabawasan, sa yugto ng terminal ng peritonitis, maaaring umunlad ang pagbagsak;
• ang paghinga ay mababaw at madalas;
• Ang diuresis ay makabuluhang bumababa, kahit na sa punto ng anuria.

Pagbubutas ng posterior wall ng lower duodenum

Ang ganitong uri ng pagbutas ay napakabihirang. Ang mga nilalaman ng duodenal ay pumapasok sa retroperitoneal tissue kaysa sa libreng cavity ng tiyan. Sa klinikal na paraan, ang variant na ito ay ipinakita sa pamamagitan ng biglaang at napakatalim na pananakit sa rehiyon ng epigastric, na nagmumula sa likod. Nang maglaon, humihina ang tindi ng sakit. Sa unang dalawang araw, nabuo ang retroperitoneal phlegmon, ang mga pangunahing palatandaan nito ay lagnat na may mga nakamamanghang panginginig, masakit na pamamaga sa kanan ng gulugod sa antas ng X-XII thoracic vertebrae. Sa palpation, ang crepitation ay tinutukoy sa lugar ng pamamaga na ito, at ang gas (ang pinakamahalagang diagnostic sign) ay tinutukoy ng X-ray examination.

Sakop na pagbutas ng ulser

Ang sakop ay isang pagbubutas kung saan ang pagbubukas ng pagbutas pagkatapos ng pagtagas ng isang tiyak na halaga ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura sa lukab ng tiyan ay kadalasang natatakpan ng omentum o ng dingding ng ibang organ (atay, bituka). Ang sakop na pagbutas ng isang gastric ulcer ay nangyayari sa 2-15% ng lahat ng mga pagbubutas. Ang pagtatakip sa butas ng butas ay posible lamang sa ilalim ng mga sumusunod na kondisyon:

• maliit na diameter ng butas ng pagbubutas;
• bahagyang pagpuno ng tiyan sa oras ng pagbubutas;
• kalapitan ng pagbubukas ng butas sa atay, omentum, bituka, gallbladder.

Sa klinikal na larawan ng isang sakop na pagbubutas, tatlong yugto ay nakikilala: pagbubutas ng ulser, pagpapahina ng mga klinikal na sintomas, at ang yugto ng mga komplikasyon.

Ang unang yugto - pagbubutas ng ulser - ay nagsisimula nang bigla, na may matinding ("dagger") na sakit sa epigastrium, na maaari ring sinamahan ng pagbagsak. Ang pag-igting ng mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan ay bubuo, ngunit kadalasan ito ay lokal sa kalikasan (sa epigastrium o sa itaas na kalahati ng tiyan).

Pagkatapos ay bubuo ang ikalawang yugto - ang mga klinikal na sintomas ay humupa. Ang pagbubutas ay sakop, ang mga talamak na sintomas ng unang yugto ay humupa, ang sakit at pag-igting ng mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan ay bumababa. Gayunpaman, maraming mga pasyente ang maaaring makaranas pa rin ng sakit sa yugtong ito, kahit na ang intensity nito ay makabuluhang humina. Ang kawalan ng libreng gas sa lukab ng tiyan ay katangian.

Sa ikatlong yugto, nagkakaroon ng mga komplikasyon - limitadong abscesses ng lukab ng tiyan, at kung minsan - nagkakalat ng peritonitis.

Sa ilang mga kaso, ang sakop na pagbutas ay hindi nasuri, ngunit kinukuha para sa isang normal na paglala ng peptic ulcer disease.

Kapag ang ulser sa pagitan ng mga layer ng mas mababang omentum ay butas-butas, ang mga klinikal na sintomas ay dahan-dahang bubuo, ang sakit ay medyo matindi, at ang mga klinikal na palatandaan ng isang pagbuo ng abscess ng mas mababang omentum ay lilitaw - ang lokal na sakit ay tumataas muli, ang isang limitadong nagpapasiklab na paglusot ay palpated (sa projection ng sakop na pagbubutas). Ang infiltrate ay napansin sa pamamagitan ng pagsusuri sa ultrasound ng cavity ng tiyan.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Data ng laboratoryo at instrumental

1. Kumpletuhin ang bilang ng dugo: katangian ng leukocytosis, paglilipat ng kaliwa sa formula ng leukocyte, nadagdagan ang bilang ng mga band neutrophil, nakakalason na granularity ng neutrophils (lalo na sa pag-unlad ng peritonitis), nadagdagan ang ESR.
2. Pangkalahatang pagsusuri sa ihi: maaaring lumitaw ang maliliit na halaga ng protina.
3. Biochemical blood test: tumaas na antas ng bilirubin at alanine aminotransferase sa dugo (lalo na kung ang pagbubutas ay sakop ng atay), posibleng tumaas na antas ng gamma globulins at beta globulins.
4. Sa pag-unlad ng peritonitis at oliguria, ang antas ng urea sa dugo ay maaaring tumaas.
5. ECG - nagpapakita ng nagkakalat (dystrophic) na mga pagbabago sa myocardium sa anyo ng isang pagbawas sa amplitude ng T wave sa dibdib at karaniwang mga lead, isang posibleng paglilipat ng ST interval pababa mula sa linya, extrasystolic arrhythmia.
6. Ang plain fluoroscopy o abdominal radiography ay nagpapakita ng pagkakaroon ng gas sa anyo ng isang crescent sa kanang bahagi sa ibaba ng diaphragm.
7. Ang ultratunog ng mga organo ng tiyan ay nagpapakita ng isang nagpapasiklab na paglusot sa rehiyon ng tiyan na may sakop na pagbubutas o sa rehiyon ng retroperitoneal na may pagbubutas sa lugar na ito.