Paggamot ng bronchial hika sa mga bata

Ang paggamot sa bronchial hika ay binubuo ng:

• Pagsasagawa ng mga hakbang sa pag-aalis na naglalayong bawasan o alisin ang epekto ng mga sanhi ng allergens.
• Pharmacotherapy.
• Immunotherapy na partikular sa allergen.
• Edukasyon ng mga pasyente at kanilang pamilya.

Mga indikasyon para sa ospital para sa bronchial hika

• Malubhang exacerbation:
  • kahirapan sa paghinga sa pahinga, sapilitang posisyon, pagtanggi na kumain sa mga sanggol, pagkabalisa, pag-aantok o pagkalito, bradycardia o dyspnea (respiratory rate na higit sa 30 bawat minuto);
  • malakas na wheezing o walang wheezing;
  • rate ng puso (HR) na higit sa 120 beats bawat minuto (sa mga sanggol na higit sa 160 beats bawat minuto);
  • Ang PSV ay mas mababa sa 60% ng hinulaang o pinakamahusay na indibidwal na halaga, kahit na pagkatapos ng paunang paggamot;
  • pagkahapo ng bata.
• Kawalan ng mabilis at matagal nang hindi bababa sa 3 oras na halatang tugon sa isang bronchodilator.
• Walang pagpapabuti pagkatapos ng pagsisimula ng glucocorticosteroid treatment sa loob ng 2-6 na oras.
• Karagdagang pagkasira ng kondisyon.
• Kasaysayan ng mga exacerbations na nagbabanta sa buhay ng bronchial hika o ospital sa intensive care unit, intubation dahil sa exacerbation ng bronchial hika.
• Kahinaan sa lipunan.

Pharmacotherapy para sa bronchial hika

Mayroong dalawang malalaking grupo ng mga gamot na ginagamit upang gamutin ang hika sa mga bata:

• paraan ng basic (supportive, anti-inflammatory) na paggamot;
• nagpapakilala.

Ang mga pangunahing gamot sa paggamot para sa bronchial hika ay kinabibilangan ng:

• Mga gamot na may anti-inflammatory at/o prophylactic effect (glucocorticosteroids, antileukotriene drugs, cromones, anti-IgE-peptides);
• long-acting bronchodilators (long-acting beta2-adrenergic agonists, slow-release theophylline preparations).

Ang pinakamataas na klinikal at pathogenetic na kahusayan ay kasalukuyang ipinapakita sa paggamit ng ICS. Ang lahat ng mga gamot ng pangunahing anti-namumula na paggamot ay kinukuha araw-araw at sa mahabang panahon. Ang prinsipyong ito ng paggamit ng mga anti-inflammatory na gamot (basic) ay nagbibigay-daan sa pagkamit ng kontrol sa sakit at pagpapanatili nito sa tamang antas. Dapat pansinin na sa teritoryo ng Russian Federation para sa pangunahing paggamot ng hika sa mga bata gamit ang mga kumbinasyong gamot na naglalaman ng ICS (salmeterol + fluticasone (seretide) at budesonide + formoterol (symbicort)) na may 12 oras na pahinga. tanging isang stable dosing regimen lamang ang nakarehistro. Ang iba pang mga scheme ay hindi pinapayagan sa mga bata.

Mga gamot na nagpapaginhawa sa mga sintomas ng bronchial hika:

• inhaled short-acting beta2-adrenergic agonists (ang pinaka-epektibong bronchodilators);
• mga gamot na anticholinergic;
• agarang-release na paghahanda ng theophylline;
• Oral short-acting beta2-adrenergic agonists.

Ang mga gamot na ito ay tinatawag ding "first aid" na mga gamot; ginagamit ang mga ito upang maalis ang broncho-obstruction at ang mga kasamang talamak na sintomas (wheezing, paninikip ng dibdib, ubo). Ang regimen na ito ng paggamit ng droga (ibig sabihin, kapag may pangangailangan na alisin ang mga sintomas ng hika na lumitaw) ay tinatawag na "on-demand na regimen".

Ang mga gamot para sa paggamot ng bronchial hika ay ibinibigay sa iba't ibang paraan: pasalita, parenteral at sa pamamagitan ng paglanghap. Ang huli ay mas kanais-nais. Kapag pumipili ng isang inhalation device, ang kahusayan ng paghahatid ng gamot, gastos/kahusayan, kadalian ng paggamit at edad ng pasyente ay isinasaalang-alang. Tatlong uri ng mga inhalation device ang ginagamit sa mga bata: nebulizer, metered-dose aerosol inhaler at powder inhaler.

Mga sistema ng paghahatid para sa bronchial hika (mga prayoridad sa edad)

Ibig sabihin	Inirerekomendang pangkat ng edad	Mga komento
Metered dose inhaler (MDI)	>5 taon	Mahirap i-coordinate ang sandali ng paglanghap at pagpindot sa balbula ng canister, lalo na para sa mga bata. Humigit-kumulang 80% ng dosis ay naninirahan sa oropharynx, kinakailangan upang banlawan ang bibig pagkatapos ng bawat paglanghap
BAI. breath-activated	>5 taon	Ang paggamit ng device na ito ng paghahatid ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na hindi ma-coordinate ang sandali ng paglanghap at pagpindot sa balbula ng mga maginoo na MDI. Hindi ito magagamit sa alinman sa mga umiiral na spacer, maliban sa "optimizer" para sa ganitong uri ng inhaler
Powder inhaler	>5 taon	Sa wastong pamamaraan, ang paglanghap ay maaaring maging mas epektibo kaysa sa MDI. Banlawan ang bibig pagkatapos ng bawat paggamit upang mabawasan ang systemic absorption.
Spacer	>4 na taon <4 na taon kapag ginamit Face mask	Ang paggamit ng isang spacer ay binabawasan ang pagtitiwalag ng gamot sa oropharynx, pinapayagan ang paggamit ng MDI na may higit na kahusayan, sa pagkakaroon ng isang maskara (kasama ang isang spacer) maaari itong magamit sa mga batang wala pang 4 na taong gulang.
Nebulizer	<2 taon Mga pasyente sa anumang edad na hindi maaaring gumamit ng spacer o spacer/facemask	Pinakamainam na sistema ng paghahatid para magamit sa mga espesyalista at intensive care unit, gayundin sa emergency na pangangalaga, dahil nangangailangan ito ng hindi bababa sa pagsisikap mula sa pasyente at manggagamot

Mga anti-inflammatory (basic) na gamot para sa paggamot ng bronchial hika

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Inhaled glucocorticoids at kumbinasyon ng mga produkto na naglalaman ng mga ito

Sa kasalukuyan, ang inhaled glucocorticosteroids ay ang pinaka-epektibong gamot para sa pagkontrol ng bronchial hika, kaya inirerekomenda ang mga ito para sa paggamot ng patuloy na bronchial hika ng anumang kalubhaan. Sa mga batang nasa edad ng paaralan, ang maintenance therapy na may ICS ay nagbibigay-daan sa pagkontrol sa mga sintomas ng bronchial hika, binabawasan ang dalas ng mga exacerbations at ang bilang ng mga ospital, nagpapabuti sa kalidad ng buhay, nagpapabuti sa paggana ng panlabas na paghinga, binabawasan ang bronchial hyperreactivity at binabawasan ang bronchoconstriction sa panahon ng pisikal na pagsusumikap. Ang paggamit ng ICS sa mga batang preschool na nagdurusa mula sa bronchial hika ay humahantong sa isang klinikal na makabuluhang pagpapabuti sa kondisyon. kabilang ang marka para sa pag-ubo sa araw at gabi, paghinga at pangangapos ng hininga, pisikal na aktibidad, paggamit ng mga pang-emerhensiyang gamot at paggamit ng mga mapagkukunan ng pangangalagang pangkalusugan. Sa mga bata, ginagamit ang beclomethasone, fluticasone, budesonide. Ang paggamit ng mga gamot na ito sa mababang dosis ay ligtas: kapag nagrereseta ng mas mataas na dosis, kinakailangang tandaan ang posibilidad ng mga side effect. Mayroong mababa, katamtaman at mataas na dosis ng mga gamot na ginagamit para sa pangunahing paggamot.

Kinakalkula ang equipotent na pang-araw-araw na dosis ng inhaled glucocorticoids

Paghahanda

Mababang pang-araw-araw na dosis, mcg

Average na pang-araw-araw na dosis, mcg

Mataas na pang-araw-araw na dosis, mcg

Mga dosis para sa mga batang wala pang 12 taong gulang

Beclomethasone dipropionate 1 '	100-200	>200-400	>400
Budesonide'	100-200	>200-400	>400
Fluticasone	100-200	>200-500	>500

Mga dosis para sa mga batang higit sa 12 taong gulang

Beclomethasone dipropionate	200 500	>500-1000	>1000-2000
Budesonide	200-400	>400-800	>800-1600
Fluticasone	100-250	>250-500	>500-1000

Ang ICS ay kasama sa mga kumbinasyong gamot para sa paggamot ng hika [salmeterol + fluticasone (seretide) at formoterol + budesonide (symbicort)]. Ang isang malaking bilang ng mga klinikal na pag-aaral ay nagpakita na ang kumbinasyon ng mga long-acting beta2-adrenergic agonist at low-dose ICS ay mas epektibo kaysa sa pagtaas ng dosis ng huli. Ang pinagsamang paggamot na may salmeterol at fluticasone (sa isang inhaler) ay nagtataguyod ng mas mahusay na kontrol sa bronchial asthma kaysa sa isang long-acting beta2-adrenergic agonist at ICS sa magkahiwalay na inhaler. Sa pangmatagalang therapy na may salmeterol at fluticasone, halos bawat pangalawang pasyente ay maaaring makamit ang kumpletong kontrol ng bronchial hika (ayon sa isang pag-aaral na kasama ang mga pasyente na may edad na 12 taon at mas matanda). Ang makabuluhang pagpapabuti sa mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot ay nabanggit: PSV, FEV1, dalas ng mga exacerbations, kalidad ng buhay. Kung sakaling ang paggamit ng mababang dosis ng ICS sa mga bata ay hindi nagpapahintulot na makamit ang kontrol sa bronchial hika, inirerekomenda na lumipat sa paggamit ng kumbinasyong gamot, na maaaring maging isang magandang alternatibo sa pagtaas ng dosis ng ICS. Ito ay ipinakita sa isang bagong prospective na multicenter na double-blind randomized na pag-aaral sa magkatulad na mga grupo na tumatagal ng 12 linggo, na inihambing ang bisa ng kumbinasyon ng salmeterol at fluticasone sa isang dosis na 50/100 mcg 2 beses sa isang araw at isang 2-tiklop na mas mataas na dosis ng fluticasone propionate (200 mcg 2 beses sa isang araw na may patuloy na mga sintomas ng bronchial 1 taon. hika, sa kabila ng nakaraang paggamot na may mababang dosis ng ICS). Lumalabas na ang regular na paggamit ng kumbinasyon ng fluticasone / salmeterol (seretide) ay pumipigil sa mga sintomas at tinitiyak ang kontrol sa hika na kasing epektibo ng dalawang beses na mas mataas na dosis ng ICS. Ang paggamot sa Seretide ay nauugnay sa isang mas malinaw na pagpapabuti sa pag-andar ng baga at isang pagbawas sa pangangailangan para sa mga gamot na nagpapagaan ng sintomas ng hika na may mahusay na tolerability: sa grupong Seretide, ang pagtaas ng PEF sa umaga ay 46% na mas mataas, at ang bilang ng mga bata na may kumpletong kawalan ng pangangailangan para sa "rescue therapy" ay 53% na mas mataas kaysa sa Fluticasone Propionate group. Ang paggamit ng kumbinasyon ng formoterol/budesonide sa isang inhaler ay nagbibigay ng mas mahusay na kontrol sa mga sintomas ng hika kumpara sa budesonide lamang sa mga pasyente na dati ay walang sintomas na kontrol sa ICS.

Epekto ng ICS sa paglago

Ang hindi makontrol o malubhang hika ay nagpapabagal sa paglaki ng pagkabata at binabawasan ang huling taas ng nasa hustong gulang. Walang pangmatagalang kinokontrol na mga pag-aaral na nagpakita ng anumang istatistikal o klinikal na makabuluhang epekto sa paglago na may paggamot sa ICS sa isang dosis na 100-200 mcg/araw. Ang pagbagal ng linear growth ay posible sa pangmatagalang pangangasiwa ng anumang ICS sa mataas na dosis. Gayunpaman, ang mga batang may hika na tumatanggap ng ICS ay nakakamit ng normal na paglaki, bagama't minsan ay mas huli kaysa sa ibang mga bata.

Epekto sa tissue ng buto

Walang mga pag-aaral na nagpakita ng makabuluhang pagtaas sa istatistika sa panganib ng mga bali ng buto sa mga batang tumatanggap ng ICS.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epekto sa hypothalamic-pituitary-adrenal system

Ang paggamot na may ICS sa isang dosis na <200 mcg/araw (sa mga tuntunin ng budesonide) ay hindi nauugnay sa anumang makabuluhang pagsugpo sa hypothalamic-pituitary-adrenal system. Ang mga makabuluhang pagbabago sa klinika ay kadalasang hindi katangian ng mas mataas na dosis.

Oral candidiasis

Ang clinically evident na thrush ay bihira at malamang na nauugnay sa kasabay na antibiotic na paggamot, mataas na dosis ng ICS, at mataas na dalas ng paglanghap. Ang paggamit ng mga spacer at mouth rinses ay binabawasan ang saklaw ng candidiasis.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Iba pang mga side effect

Sa regular na pangunahing paggamot na anti-namumula, walang pagtaas sa panganib ng mga katarata at tuberculosis ang naobserbahan.

Mga antagonist ng leukotriene receptor

Ang mga antileukotrienes ay nagbibigay ng bahagyang proteksyon laban sa bronchospasm na dulot ng ehersisyo sa loob ng ilang oras pagkatapos ng pangangasiwa. Ang pagdaragdag ng mga antileukotrienes sa paggamot kapag ang mababang dosis ng ICS ay hindi epektibo ay nagbibigay ng katamtamang klinikal na pagpapabuti, kabilang ang isang makabuluhang pagbawas sa istatistika sa dalas ng mga exacerbations. Ang klinikal na bisa ng paggamot na may mga antileukotrienes ay ipinakita sa mga bata na higit sa 5 taong gulang na may lahat ng antas ng kalubhaan ng hika, ngunit ang mga gamot na ito ay karaniwang mas mababa kaysa sa mababang dosis ng ICS. Ang mga antileukotrienes (zafirlukast, montelukast) ay maaaring gamitin upang mapahusay ang paggamot sa mga batang may katamtamang hika kapag ang sakit ay hindi sapat na kontrolado ng mababang dosis ng ICS. Kapag ang leukotriene receptor antagonists ay ginagamit bilang monotherapy sa mga pasyente na may malubha at katamtamang hika, ang katamtamang pagpapabuti sa pag-andar ng baga (sa mga batang may edad na 6 na taon at mas matanda) at kontrol ng hika (sa mga batang may edad na 2 taong gulang at mas matanda) ay sinusunod. Ang Zafirlukast ay may katamtamang bisa na may kaugnayan sa respiratory function sa mga batang may edad na 12 taong gulang at mas matanda na may katamtaman at matinding hika.

Cromones

Ang mga Cromone ay may mahinang anti-inflammatory effect at mas mababa sa pagiging epektibo kahit sa mababang dosis ng ICS. Ang cromoglycic acid ay hindi gaanong epektibo kaysa sa ICS kaugnay ng mga klinikal na sintomas, respiratory function, exercise-induced asthma, at airway hyperreactivity. Ang pangmatagalang paggamot na may cromoglycic acid sa bronchial hika sa mga bata ay hindi gaanong naiiba sa pagiging epektibo mula sa placebo. Ang Nedocromil na inireseta bago ang pisikal na aktibidad ay binabawasan ang kalubhaan at tagal ng bronchoconstriction na dulot nito. Ang Nedocromil, tulad ng cromoglycic acid, ay hindi gaanong epektibo kaysa sa ICS. Ang mga cromone ay kontraindikado sa mga exacerbations ng bronchial hika, kapag ang intensive therapy na may mabilis na kumikilos na bronchodilators ay kinakailangan. Ang papel ng cromones sa pangunahing paggamot ng bronchial hika sa mga bata ay limitado, lalo na sa edad ng preschool, dahil sa kakulangan ng katibayan ng kanilang pagiging epektibo. Ang isang meta-analysis na isinagawa noong 2000 ay hindi nagpapahintulot ng isang malinaw na konklusyon na gawin tungkol sa pagiging epektibo ng cromoglycic acid bilang isang paraan ng pangunahing paggamot ng bronchial hika sa mga bata. Ang mga gamot ng pangkat na ito ay hindi ginagamit para sa paunang therapy ng katamtaman at malubhang hika. Ang paggamit ng cromones bilang pangunahing paggamot ay posible sa mga pasyenteng may kumpletong kontrol sa mga sintomas ng bronchial hika. Ang mga cromone ay hindi dapat pagsamahin sa mga long-acting beta2-adrenergic agonist, dahil ang paggamit ng mga gamot na ito na walang ICS ay nagdaragdag ng panganib ng kamatayan mula sa hika.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Mga gamot na anti-IgE

Ang mga anti-IgE antibodies ay isang panimula na bagong klase ng mga gamot na kasalukuyang ginagamit upang mapabuti ang kontrol ng malubhang patuloy na atopic bronchial asthma. Ang Omalizumab, ang pinaka-pinag-aralan, una at tanging gamot sa grupong ito na inirerekomenda para sa paggamit, ay inaprubahan para sa paggamot ng hindi nakokontrol na bronchial hika sa mga matatanda at bata na higit sa 12 taong gulang sa iba't ibang bansa sa buong mundo. Ang mataas na halaga ng paggamot na may omalizumab, pati na rin ang pangangailangan para sa buwanang pagbisita sa doktor para sa iniksyon ng gamot, ay makatwiran sa mga pasyente na nangangailangan ng paulit-ulit na pag-ospital, emerhensiyang pangangalagang medikal, gamit ang mataas na dosis ng inhaled at / o systemic glucocorticoids.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Long-acting methylxanthines

Ang Theophylline ay higit na epektibo kaysa sa placebo sa pagkontrol sa mga sintomas ng hika at pagpapabuti ng function ng baga, kahit na sa mga dosis na mas mababa sa karaniwang inirerekomendang therapeutic range. Gayunpaman, ang paggamit ng theophyllines para sa paggamot ng hika sa mga bata ay may problema dahil sa posibilidad ng matinding talamak (cardiac arrhythmia, kamatayan) at naantala (mga kaguluhan sa pag-uugali, mga problema sa pag-aaral, atbp.) na mga epekto. Samakatuwid, ang paggamit ng theophyllines ay posible lamang sa ilalim ng mahigpit na kontrol ng pharmacodynamic. (Karamihan sa mga klinikal na alituntunin para sa paggamot ng hika sa iba't ibang estado ng US ay hindi pinapayagan ang mga theophylline na gamitin sa mga bata.)

Long-acting beta ₂ -adrenergic agonists

Pag-uuri ng beta _2- adrenergic agonists:

• short-acting, fast-acting (salbutamol);
• matagal na kumikilos:
• mabilis na kumikilos (formoterol);
• na may mas mabagal na simula ng pagkilos (salmeterol).

Ang Salbutamol ay ang "gold standard" para sa pag-alis ng mga sintomas ng hika sa "kung kinakailangan" na batayan.

Long-acting inhaled beta2-adrenergic agonists

Ang mga gamot ng pangkat na ito ay epektibo sa pagpapanatili ng kontrol sa bronchial hika. Ang mga ito ay ginagamit sa isang regular na batayan lamang sa kumbinasyon ng ICS at inireseta kapag ang mga karaniwang paunang dosis ng ICS na ginamit ay hindi nagpapahintulot na makontrol ang sakit. Ang epekto ng mga gamot na ito ay tumatagal ng 12 oras. Ang Formoterol sa anyo ng mga paglanghap ay nagsasagawa ng therapeutic effect nito (pagpapahinga ng makinis na mga kalamnan ng bronchi) pagkatapos ng 3 minuto, ang maximum na epekto ay nangyayari 30-60 minuto pagkatapos ng paglanghap. Ang Salmeterol ay nagsisimulang kumilos nang medyo mabagal, ang isang makabuluhang epekto ay nabanggit 10-20 minuto pagkatapos ng paglanghap ng isang solong dosis na 50 mcg, at isang epekto na maihahambing sa salbutamol ay nangyayari pagkatapos ng 30 minuto. Dahil sa mabagal na pagsisimula ng pagkilos, ang salmeterol ay hindi dapat inireseta upang mapawi ang mga talamak na sintomas ng bronchial hika. Dahil ang epekto ng formoterol ay mas mabilis na umuunlad kaysa salmeterol, pinapayagan nito ang formoterol na gamitin hindi lamang para sa pag-iwas, kundi pati na rin para sa pag-alis ng mga sintomas. Gayunpaman, ayon sa mga rekomendasyon ng GIN A (2006), ang mga long-acting beta2-adrenergic agonist ay ginagamit lamang sa mga pasyente na tumatanggap na ng regular na maintenance treatment na may ICS.

Ang mga bata ay kinukunsinti nang mabuti ang paggamot sa mga long-acting inhaled beta2-adrenergic agonists, kahit na sa matagal na paggamit, at ang kanilang mga side effect ay maihahambing sa mga short-acting beta2-adrenergic agonist (sa kaso ng kanilang paggamit on demand). Ang mga gamot ng pangkat na ito ay inireseta lamang sa kumbinasyon ng pangunahing paggamot sa ICS, dahil ang monotherapy na may matagal na kumikilos na beta2-adrenergic agonist na walang ICS ay nagdaragdag ng posibilidad na mamatay sa mga pasyente! Dahil sa magkasalungat na data sa epekto sa mga exacerbations ng bronchial asthma, ang mga gamot na ito ay hindi ang mga gamot na pinili para sa mga pasyente na nangangailangan ng dalawa o higit pang maintenance treatment.

Long-acting oral beta2-adrenergic agonists

Kasama sa mga gamot sa grupong ito ang mga long-acting formulations ng salbutamol. Ang mga gamot na ito ay maaaring makatulong sa pagkontrol sa mga sintomas ng hika sa gabi. Maaari silang magamit bilang karagdagan sa ICS kung ang huli sa mga karaniwang dosis ay hindi nagbibigay ng sapat na kontrol sa mga sintomas sa gabi. Ang mga posibleng epekto ay kinabibilangan ng cardiovascular stimulation, pagkabalisa, at panginginig. Ang mga gamot na ito ay bihirang ginagamit sa pediatric clinical practice.

Mga gamot na anticholinergic

Ang mga inhaled na anticholinergic na gamot ay hindi inirerekomenda para sa pangmatagalang paggamit (pangunahing paggamot) sa mga batang may bronchial hika.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Systemic glucocorticoids

Bagama't epektibo ang systemic GCS laban sa bronchial asthma, kinakailangang isaalang-alang ang masamang epekto sa panahon ng pangmatagalang paggamot, tulad ng pagsugpo sa hypothalamic-pituitary-adrenal system, pagtaas ng timbang, steroid diabetes, katarata, arterial hypertension, growth retardation, immunosuppression, osteoporosis, mental disorder. Dahil sa panganib ng mga side effect na may pangmatagalang paggamit, ang oral glucocorticoids ay ginagamit sa mga bata na may hika lamang sa kaso ng matinding exacerbations, kapwa laban sa background ng isang impeksyon sa viral at sa kawalan nito.

Immunotherapy na partikular sa allergen

Ang immunotherapy na partikular sa allergen ay binabawasan ang kalubhaan ng mga sintomas at ang pangangailangan para sa mga gamot, binabawasan ang allergen-specific at non-specific na bronchial hyperreactivity. Isinasagawa ng isang allergist.

[ 32 ], [ 33 ]

Pang-emergency na paggamot (mga gamot sa pangunang lunas)

Ang inhaled beta2-adrenergic agonists ng mabilis na pagkilos (short-acting) ay ang pinaka-epektibo sa mga umiiral na bronchodilators, ang mga ito ay ang mga gamot na pinili para sa paggamot ng talamak na bronchospasm. Kasama sa grupong ito ng mga gamot ang salbutamol, fenoterol at terbutaline.

Ang mga anticholinergics ay may limitadong papel sa paggamot ng hika sa mga bata. Ang isang meta-analysis ng mga pag-aaral ng ipratropium bromide kasama ng beta2-adrenergic agonists sa acute asthma ay natagpuan na ang paggamit ng isang anticholinergic na gamot ay nauugnay sa makabuluhang istatistika, kahit na katamtaman, mga pagpapabuti sa paggana ng baga at pagbawas sa panganib ng ospital.

Mga pang-emergency na gamot para sa hika

Paghahanda	Dosis	Mga side effect	Mga komento
Beta2-agonists
Salbutamol (MDI)	1 dosis - 100 mcg; 1-2 inhalations hanggang 4 beses sa isang araw	Tachycardia, panginginig, sakit ng ulo, pagkamayamutin	Inirerekomenda lamang sa "on-demand mode"
Salbutamol (nebulizer)	2.5 mg/2.5 ml
Fenoterol (DAI)	1 dosis - 100 mcg; 1-2 inhalations hanggang 4 beses sa isang araw
Fenoterol (solusyon para sa paggamot ng nebulizer)	1 mg/ml
Mga gamot na anticholinergic
Ipratropium bromide (MAI) mula 4 na taon	1 dosis - 20 mcg; 2-3 inhalations hanggang 4 beses sa isang araw	Minor dryness at hindi kanais-nais na lasa sa bibig	Pangunahing ginagamit sa mga batang wala pang 2 taong gulang
Ipratropium bromide (solusyon para sa paggamot ng nebulizer) mula sa kapanganakan	250 mcg/ml
Mga kumbinasyong gamot
Fenoterol + ipratropium bromide (MDI)	2 inhalations hanggang 4 na beses sa isang araw	Tachycardia, panginginig ng kalamnan ng kalansay, sakit ng ulo, pagkamayamutin, bahagyang pagkatuyo at hindi kasiya-siyang lasa sa bibig	Ang mga side effect ay katangian at nakalista para sa bawat isa sa mga gamot na kasama sa kumbinasyon.
Fenoterol + ipratropium bromide (solusyon para sa paggamot sa nebulizer)	1-2 ml
Short-acting theophylline
Aminophylline (euphyllin) sa anumang anyo ng dosis	150 mg; >3 taon sa 12-24 mg/kg bawat araw	Pagduduwal, pagsusuka, sakit ng ulo, tachycardia, cardiac arrhythmia	Sa kasalukuyan, ang paggamit ng aminophylline upang mapawi ang mga sintomas ng hika sa mga bata ay hindi makatwiran.

Pagtatasa ng antas ng kontrol ng bronchial hika

Kasama sa pagsusuri sa kondisyon ng bawat pasyente ang pagtukoy sa lawak ng kasalukuyang paggamot, ang antas ng pagsunod sa mga rekomendasyon ng doktor, at ang antas ng kontrol sa hika.

Ang kontrol sa hika ay isang kumplikadong konsepto na kinabibilangan, ayon sa mga rekomendasyon ng GINA, isang kumbinasyon ng mga sumusunod na tagapagpahiwatig:

• minimal o hindi (mas mababa sa 2 episode bawat linggo) mga sintomas ng hika sa araw;
• walang mga paghihigpit sa pang-araw-araw na gawain at pisikal na ehersisyo;
• kawalan ng mga sintomas sa gabi at paggising dahil sa bronchial hika;
• minimal o hindi kailangan (mas mababa sa 2 episode bawat linggo) para sa mga short-acting bronchodilators;
• normal o halos normal na mga pagsusuri sa pag-andar ng baga;
• kawalan ng exacerbations ng bronchial hika.

Ayon sa GINA (2006), tatlong antas ang nakikilala: kontrolado, bahagyang kontrolado at hindi makontrol na bronchial asthma.

Sa kasalukuyan, maraming mga tool para sa pinagsamang pagtatasa ang binuo. Isa sa mga ito ay ang Childhood Asthma Control Test, isang validated questionnaire na nagbibigay-daan sa doktor at pasyente (magulang) na mabilis na masuri ang kalubhaan ng bronchial asthma manifestations at ang pangangailangan na dagdagan ang dami ng paggamot.

Ang magagamit na data ng literatura sa paggamot ng bronchial hika sa mga batang may edad na 5 taong gulang at mas bata ay hindi pinapayagan ang mga detalyadong rekomendasyon na gawin. Ang ICS ay ang mga gamot na may pinakamahusay na nakumpirmang epekto sa pangkat ng edad na ito; Ang mga mababang dosis ng ICS ay inirerekomenda sa ikalawang yugto bilang paraan ng paunang paggamot sa pagpapanatili.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Paggamot ng bronchial hika na naglalayong mapanatili ang kontrol

Ang pagpili ng drug therapy ay depende sa kasalukuyang antas ng kontrol sa hika at kasalukuyang therapy. Kaya, kung ang paggamot ay hindi nagbibigay ng kontrol sa bronchial hika, ito ay kinakailangan upang taasan ang dami ng therapy (lumipat sa isang mas mataas na antas) hanggang sa makamit ang kontrol. Kung ito ay pinananatili sa loob ng 3 buwan o higit pa, posibleng bawasan ang dami ng maintenance therapy upang makamit ang pinakamababang dami at pinakamababang dosis ng mga gamot na sapat upang mapanatili ang kontrol. Kung ang bahagyang kontrol sa bronchial hika ay nakamit, kinakailangang isaalang-alang ang posibilidad ng pagtaas ng dami ng paggamot na isinasaalang-alang ang mas epektibong mga diskarte sa therapy (ibig sabihin ang posibilidad ng pagtaas ng mga dosis o pagdaragdag ng iba pang mga gamot), ang kanilang kaligtasan, gastos at kasiyahan ng pasyente sa nakamit na antas ng kontrol.

Mga hakbang ng paggamot na naglalayong makamit ang kontrol ng bronchial hika (batay sa mga alituntunin ng GINA, 2006)

Karamihan sa mga gamot na ginagamit sa hika ay may medyo paborableng ratio ng benepisyo/panganib kumpara sa mga gamot na ginagamit sa paggamot sa iba pang mga malalang sakit. Kasama sa bawat hakbang ang mga opsyon sa paggamot na maaaring magsilbi bilang mga alternatibo kapag pumipili ng maintenance na paggamot para sa hika, bagama't hindi sila parehong epektibo. Ang lawak ng paggamot ay tumataas mula sa hakbang 2 hanggang sa hakbang 5; gayunpaman, sa hakbang 5, ang pagpili ng paggamot ay nakasalalay din sa pagkakaroon at kaligtasan ng mga gamot. Karamihan sa mga pasyente na may sintomas na patuloy na hika na hindi pa nakatanggap ng maintenance na paggamot ay dapat magsimula ng paggamot sa hakbang 2. Kung ang mga klinikal na pagpapakita ng hika sa paunang pagsusuri ay malala at nagpapahiwatig ng kawalan ng kontrol, ang paggamot ay dapat magsimula sa hakbang 3.

Pag-uugnay ng mga hakbang sa paggamot sa mga klinikal na katangian ng bronchial hika

Mga hakbang sa paggamot	Mga klinikal na katangian ng mga pasyente
Hakbang 1	Panandaliang (hanggang ilang oras) na sintomas ng bronchial asthma sa araw (ubo, paghingal, igsi ng paghinga, nangyayari <2 beses sa isang linggo) o ang mga mas bihirang sintomas nito sa gabi. Sa panahon ng interictal, walang mga pagpapakita ng hika o paggising sa gabi; Ang paggana ng baga ay nasa loob ng normal na mga limitasyon. PSV <80% ng mga hinulaang halaga
Hakbang 2	Mga sintomas ng bronchial hika nang higit sa isang beses sa isang linggo, ngunit mas mababa sa isang beses bawat 8 araw. Ang mga exacerbation ay maaaring makagambala sa aktibidad ng mga pasyente at pagtulog sa gabi. Mga sintomas ng gabi higit sa 2 beses sa isang buwan. Ang mga functional na tagapagpahiwatig ng panlabas na paghinga ay nasa loob ng pamantayan ng edad. Sa panahon ng inter-attack, walang mga sintomas ng bronchial hika o paggising sa gabi, at hindi nababawasan ang pagpapaubaya sa pisikal na aktibidad. PSV >80% ng mga inaasahang halaga
Hakbang 3	Ang mga sintomas ng bronchial hika ay binabanggit araw-araw. Ang mga exacerbation ay nakakagambala sa pisikal na aktibidad ng bata at pagtulog sa gabi. Mga sintomas ng gabi higit sa isang beses sa isang linggo. Sa interictal na panahon, ang mga episodic na sintomas ay sinusunod, at ang mga pagbabago sa pag-andar ng panlabas na paghinga ay nagpapatuloy. Maaaring mabawasan ang pagpapahintulot sa ehersisyo. PSV 60-80% ng mga kinakailangang halaga
Hakbang 4	Madalas (ilang beses sa isang linggo o araw-araw, ilang beses sa isang araw) paglitaw ng mga sintomas ng bronchial hika, madalas na pag-atake sa gabi ng inis. Madalas na mga exacerbations ng sakit (isang beses bawat 1-2 buwan). Limitasyon ng pisikal na aktibidad at matinding pagkasira ng panlabas na paggana ng paghinga. Sa panahon ng pagpapatawad, ang mga klinikal at functional na pagpapakita ng bronchial obstruction ay nagpapatuloy. PSV <60% ng mga hinulaang halaga
Hakbang 5	Pang-araw-araw na mga sintomas sa araw at gabi, ilang beses sa isang araw. Malubhang limitasyon ng pisikal na aktibidad. Matinding kapansanan sa paggana ng baga. Mga madalas na exacerbations (isang beses sa isang buwan o mas madalas). Sa panahon ng pagpapatawad, ang binibigkas na mga klinikal at functional na pagpapakita ng bronchial obstruction ay nagpapatuloy. PSV <60% ng mga hinulaang halaga

Sa bawat yugto ng paggamot, ang mga pasyente ay dapat gumamit ng mga gamot upang mabilis na mapawi ang mga sintomas ng hika (mga quick-acting bronchodilators).

Gayunpaman, ang kanilang regular na paggamit ay isa sa mga palatandaan ng hindi makontrol na bronchial hika, na nagpapahiwatig ng pangangailangan na dagdagan ang dami ng paggamot sa pagpapanatili. Kaya naman ang pagbabawas o pag-aalis ng pangangailangan para sa mga gamot na pang-emergency na therapy ay isang mahalagang layunin at pamantayan para sa pagiging epektibo ng paggamot.

Hakbang 1 - ang paggamit ng mga kinakailangang reliever ay para lamang sa mga pasyenteng hindi nakatanggap ng maintenance treatment. Sa kaso ng mas madalas na mga sintomas o episodic na paglala ng kondisyon, ang mga pasyente ay ipinahiwatig para sa regular na maintenance therapy (tingnan ang Hakbang 2 o mas mataas) bilang karagdagan sa mga kinakailangang reliever.

Kasama sa mga hakbang 2–5 ang kumbinasyon ng isang kinakailangang reliever na may regular na maintenance therapy. Inirerekomenda ang low-dose ICS bilang paunang maintenance therapy para sa hika sa mga pasyente sa anumang edad sa Hakbang 2. Kasama sa mga alternatibong ahente ang inhaled anticholinergics, short-acting oral beta2-agonists, o short-acting theophylline. Gayunpaman, ang mga ahente na ito ay may mas mabagal na simula ng pagkilos at mas mataas na saklaw ng mga side effect.

Ang Hakbang 3 ay nagsasangkot ng kumbinasyon ng isang mababang dosis na ICS na may matagal na kumikilos na inhaled beta2-agonist bilang kumbinasyon ng nakapirming dosis. Dahil sa additive effect ng combination therapy, ang mga pasyente ay karaniwang nangangailangan ng mababang dosis ng ICS; ang pagtaas sa dosis ng ICS ay kinakailangan lamang sa mga pasyente na ang hika ay hindi nakontrol pagkatapos ng 3-4 na buwan ng paggamot. Ang long-acting beta2-agonist formoterol, na may mabilis na pagsisimula ng pagkilos kapag ginamit nang mag-isa o sa isang fixed-dose na kumbinasyon na may budesonide, ay ipinakita na hindi bababa sa kasing epektibo ng mga short-acting beta2-agonist sa pag-alis ng talamak na hika. Gayunpaman, ang monotherapy na may formoterol ay hindi inirerekomenda para sa pag-alis ng sintomas, at ang gamot na ito ay palaging ginagamit kasama ng isang ICS. Sa lahat ng mga bata, lalo na sa mga may edad na 5 taon at mas bata, ang kumbinasyon ng therapy ay pinag-aralan sa mas mababang lawak kaysa sa mga matatanda. Gayunpaman, ipinakita ng isang kamakailang pag-aaral na ang pagdaragdag ng isang mahabang kumikilos na beta2-agonist ay mas epektibo kaysa sa pagtaas ng dosis ng ICS. Ang pangalawang opsyon sa paggamot ay ang pagtaas ng dosis ng ICS sa mga katamtamang dosis. Para sa mga pasyente sa anumang edad na tumatanggap ng medium o mataas na dosis ng ICS sa pamamagitan ng metered-dose inhaler, inirerekomenda ang isang spacer upang mapabuti ang paghahatid ng gamot sa mga daanan ng hangin, bawasan ang panganib ng oropharyngeal side effect, at bawasan ang systemic absorption ng gamot. Ang isa pang alternatibong opsyon sa paggamot sa hakbang 3 ay isang kumbinasyon ng isang mababang dosis na ICS na may isang antileukotriene na gamot, na maaaring palitan ng isang mababang dosis ng sustained-release theophylline. Ang mga opsyon sa paggamot na ito ay hindi pinag-aralan sa mga batang may edad na 5 taon at mas bata.

Ang pagpili ng mga gamot sa Hakbang 4 ay nakasalalay sa mga naunang reseta sa Hakbang 2 at 3. Gayunpaman, ang pagkakasunud-sunod ng pagdaragdag ng mga karagdagang gamot ay dapat na nakabatay sa ebidensya ng kanilang paghahambing na pagiging epektibo na nakuha sa mga klinikal na pagsubok. Hangga't maaari, ang mga pasyente na ang hika ay hindi nakontrol sa Hakbang 3 ay dapat na i-refer sa isang espesyalista upang ibukod ang mga alternatibong diagnosis at/o mahirap gamutin ang hika. Ang ginustong diskarte sa paggamot sa Hakbang 4 ay isang kumbinasyon ng medium-to high-dose glucocorticoids na may long-acting inhaled beta2-agonist. Ang pangmatagalang paggamit ng mataas na dosis na ICS ay nauugnay sa mas mataas na panganib ng mga side effect.

Kinakailangan ang paggamot sa Hakbang 5 para sa mga pasyenteng hindi tumugon sa mataas na dosis ng ICS kasama ng mga long-acting beta2-agonist at iba pang maintenance therapy. Ang pagdaragdag ng oral glucocorticoid sa iba pang maintenance therapy ay maaaring tumaas ang tugon, ngunit nauugnay sa mga malubhang salungat na kaganapan. Dapat ipaalam sa pasyente ang panganib ng masamang mga kaganapan, at lahat ng iba pang alternatibong paggamot sa hika ay dapat isaalang-alang.

Kung ang kontrol sa bronchial asthma ay nakamit sa pangunahing paggamot ng kumbinasyon ng ICS at isang long-acting beta2-adrenergic agonist at pinananatili ng hindi bababa sa 3 buwan, posible ang unti-unting pagbawas sa dami nito. Dapat itong magsimula sa isang pagbawas sa dosis ng ICS ng hindi hihigit sa 50% sa loob ng 3 buwan habang nagpapatuloy sa paggamot na may matagal na kumikilos na beta2-adrenergic agonist. Kung ang kumpletong kontrol ay pinananatili habang gumagamit ng mababang dosis ng ICS at long-acting beta2-agonists dalawang beses araw-araw, ang huli ay dapat na ihinto at ang paggamit ng ICS ay dapat ipagpatuloy. Ang pagkamit ng kontrol sa mga cromone ay hindi nangangailangan ng pagbawas sa kanilang dosis.

Ang isa pang pamamaraan para sa pagbabawas ng dami ng pangunahing paggamot sa mga pasyente na tumatanggap ng matagal na kumikilos na beta2-agonist at ICS ay kinabibilangan ng pagtigil sa dating sa unang yugto habang nagpapatuloy sa monotherapy na may glucocorticoid sa dosis na nasa nakapirming kumbinasyon. Kasunod nito, ang halaga ng ICS ay unti-unting nababawasan ng hindi hihigit sa 50% sa loob ng 3 buwan, sa kondisyon na ang kumpletong kontrol sa bronchial asthma ay pinananatili.

Ang monotherapy na may mga long-acting beta2-agonist na walang ICS ay hindi katanggap-tanggap, dahil maaari itong magpataas ng panganib ng kamatayan sa mga pasyenteng may bronchial asthma. Ang maintenance treatment ay itinigil kung ang kumpletong kontrol sa bronchial hika ay pinananatili sa paggamit ng pinakamababang dosis ng anti-inflammatory na gamot at walang pag-ulit ng mga sintomas sa loob ng 1 taon.

Kapag binabawasan ang dami ng anti-inflammatory treatment, kinakailangang isaalang-alang ang spectrum ng sensitivity ng mga pasyente sa mga allergens. Halimbawa, bago ang panahon ng pamumulaklak, ang mga pasyente na may bronchial hika at pollen sensitization ay hindi dapat na tiyak na bawasan ang mga dosis ng mga pangunahing ahente na ginamit; sa kabaligtaran, ang dami ng paggamot para sa panahong ito ay dapat na tumaas.

Pagtaas ng paggamot bilang tugon sa pagkawala ng kontrol sa hika

Ang dami ng paggamot sa kaso ng pagkawala ng kontrol ng hika (pagtaas sa dalas at kalubhaan ng mga sintomas ng hika, pangangailangan para sa paglanghap ng mga beta2-adrenergic agonist sa loob ng 1-2 araw, pagbaba sa mga halaga ng peak flowmetry o paglala ng pagpapaubaya sa ehersisyo) ay dapat na tumaas. Ang dami ng paggamot sa hika ay inaayos para sa 1 taon alinsunod sa spectrum ng sensitization ng mga sanhi ng allergens. Upang mapawi ang talamak na bronchial obstruction sa mga pasyente na may bronchial hika, isang kumbinasyon ng mga bronchodilators (beta2-adrenergic agonists, anticholinergics, methylxanthines) at glucocorticoids ay ginagamit. Ang kagustuhan ay ibinibigay sa mga paraan ng paglanghap ng paghahatid, na nagbibigay-daan sa pagkamit ng mabilis na epekto na may minimal na pangkalahatang epekto sa katawan ng bata.

Ang mga kasalukuyang rekomendasyon para sa pagbabawas ng mga dosis ng iba't ibang mga gamot ng pangunahing paggamot ay maaaring may medyo mataas na antas ng katibayan (pangunahin ang B), ngunit ang mga ito ay batay sa data mula sa mga pag-aaral na tinasa lamang ang mga klinikal na parameter (mga sintomas, FEV1), nang hindi tinutukoy ang epekto ng pinababang dami ng paggamot sa nagpapasiklab na aktibidad at mga pagbabago sa istruktura sa hika. Kaya, ang mga rekomendasyon para sa pagbawas ng dami ng therapy ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral na naglalayong masuri ang mga proseso na pinagbabatayan ng sakit, at hindi lamang mga klinikal na pagpapakita.

Ang pangangailangan para sa pangmatagalang maintenance combination therapy para sa bronchial asthma ay nakumpirma sa isang pag-aaral na sinusuri ang bisa ng iba't ibang pharmacological regimens. Ang isang randomized, double-blind na pag-aaral ay isinagawa sa unang taon, na sinundan ng isang bukas na pagsubok para sa susunod na 2 taon, na mas malapit hangga't maaari sa karaniwang klinikal na kasanayan. Ang mga pasyente na tumatanggap ng salmeterol + fluticasone (seretide, 50/250 mcg 2 beses sa isang araw) ay may 3-tiklop na mas mababang pangangailangan na dagdagan ang dami ng paggamot kaysa sa mga pasyente na gumagamit ng fluticasone propionate (250 mcg 2 beses sa isang araw) at salmeterol (50 mcg 2 beses sa isang araw) na regimen. Ang paggamit ng kumbinasyong therapy sa paghahambing ay humantong sa isang makabuluhang pagbaba sa dalas ng mga exacerbations ng hika, pinahusay na bronchial patency, at nabawasan ang bronchial hyperreactivity kumpara sa mga pasyente na tumanggap ng bawat isa sa mga gamot nang hiwalay. Pagkatapos ng 3 taon, ang kumpletong kontrol sa hika ay nakamit sa 71% ng mga pasyente na ginagamot ng seretide at sa 46% ng mga tumatanggap ng fluticasone propionate. Ang mahusay na pagpapaubaya ng mga pinag-aralan na gamot ay itinatag sa lahat ng mga obserbasyon. Ang pag-aaral na ito, gamit ang mga pasyenteng nasa hustong gulang bilang isang halimbawa, ay nagpapakita sa unang pagkakataon na ang pagkamit ng kontrol sa bronchial hika sa karamihan ng mga pasyente na may pangmatagalang paggamot na may seretide ay posible.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Pamamahala ng mga pasyente na naglalayong makamit ang kontrol ng bronchial hika

Ang layunin ng paggamot sa hika ay upang makamit at mapanatili ang kontrol sa mga klinikal na pagpapakita ng sakit. Sa gamot na therapy na binuo ng manggagamot sa pakikipagtulungan sa pasyente at mga miyembro ng pamilya, ang layuning ito ay maaaring makamit sa karamihan ng mga pasyente. Depende sa kasalukuyang antas ng kontrol, ang bawat pasyente ay inireseta ng paggamot na naaayon sa isa sa limang "mga hakbang ng therapy"; sa panahon ng prosesong ito, ito ay patuloy na tinatasa at inaayos batay sa mga pagbabago sa antas ng kontrol ng hika.

Kasama sa buong ikot ng paggamot ang:

• pagtatasa ng antas ng kontrol ng bronchial hika;
• paggamot na naglalayong makamit ito;
• paggamot upang mapanatili ang kontrol.

Edukasyon ng pasyente

Ang edukasyon ay isang kinakailangan at mahalagang bahagi ng isang komprehensibong programa sa paggamot para sa mga batang may hika, na kinabibilangan ng pagtatatag ng pakikipagtulungan sa pagitan ng pasyente, kanyang pamilya at ng propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan. Ang mabuting pagkakaunawaan sa isa't isa ay napakahalaga bilang batayan para sa karagdagang pagsunod.

Layunin ng mga programang pang-edukasyon:

• pagbibigay-alam tungkol sa pangangailangan para sa mga hakbang sa pag-aalis;
• pagsasanay sa pamamaraan ng paggamit ng mga produktong panggamot;
• impormasyon sa mga pangunahing kaalaman ng pharmacotherapy;
• pagsasanay sa pagsubaybay sa mga sintomas ng sakit, peak flowmetry (para sa mga batang mahigit sa 5 taong gulang), at pag-iingat ng self-monitoring diary;
• pagguhit ng isang indibidwal na plano ng aksyon sa kaso ng exacerbation.

Prognosis para sa bronchial hika

Sa mga batang may paulit-ulit na wheezing episode na nauugnay sa talamak na impeksyon sa viral, walang mga atopic na tampok, at walang family history ng mga atopic na sakit, ang mga sintomas ay kadalasang nalulutas sa edad ng preschool at hika ay hindi umuunlad sa paglaon, bagama't ang kaunting pagbabago sa function ng baga at bronchial hyperreactivity ay maaaring magpatuloy. Kung ang wheezing ay nangyayari sa isang maagang edad (bago 2 taon) sa kawalan ng iba pang mga sintomas ng familial atopy, ang posibilidad na ito ay magpapatuloy hanggang sa susunod na buhay ay mababa. Sa mga maliliit na bata na may madalas na mga episode ng wheezing, isang family history ng hika, at mga pagpapakita ng atopy, ang panganib na magkaroon ng hika sa edad na 6 na taon ay makabuluhang tumaas. Ang kasarian ng lalaki ay isang panganib na kadahilanan para sa pag-unlad ng hika sa panahon ng prepubertal, ngunit may mataas na posibilidad na mawala ang hika sa pagtanda. Ang kasarian ng babae ay isang panganib na kadahilanan para sa patuloy na bronchial hika sa pagtanda.