Paggamot ng demensya

Ang unang hakbang sa pag-akit sa mga sakit sa pag-uugali ay upang maitatag ang kanilang kalikasan, posibleng mga sanhi at komplikasyon. Ang mga therapeutic measure ay pinaplano na isinasaalang-alang ang intensity, duration at frequency ng mga pagbabago sa pag-uugali. Ang pagpapalakas ng mga sakit sa pag-uugali ay maaaring ma-trigger sa paraan ng komunikasyon ng mga taong nagmamalasakit sa pasyente. Halimbawa, maaaring hindi maunawaan ng pasyente ang mga komplikadong parirala. Sa kasong ito, dapat linawin ng tagapag-alaga ang pangangailangan na gumamit ng mas maikli at mas simpleng mga parirala na maaaring puksain ang mga problema sa pag-uugali at gumawa ng iba pang mga pamamaraan na hindi kinakailangan. Ang kakulangan ng pag-uugali ay maaaring maakit ang pansin ng iba at mabawasan ang paghihiwalay ng pasyente. Kung napagtanto ng caregiver na ang hindi sapat na pag-uugali ng pasyente ay di-sinasadyang pinatibay ng mas mataas na atensyon, ang ibang mga pamamaraan ay kinakailangan upang mabawasan ang paghihiwalay ng pasyente.

Kung maaari, dapat pag-aralan ang pag-uugali ng pasyente sa mga tuntunin ng mga pangunahing pangangailangan ng pasyente. Halimbawa, kung ang pasyente ay patuloy na nagtatanong kung ito ay hindi oras para sa tanghalian (hindi alintana ng totoong oras), kung gayon madali itong ipaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na siya ay nagugutom. Mahirap ito ay upang maunawaan ang pagnanais ng mga pasyente upang ipagdiwang ang isang "maliit na pangangailangan" sa isang palayok na may mga halaman, ngunit maaari itong ipinaliwanag, halimbawa, takot ng pasyente ng dressing room, dahil, pagpunta bumalik at nakikita sa salamin salamin, siya thinks na mayroong isang tao sa banyo pa.

Ang sanhi ng hindi sapat na pag-uugali ay maaaring magkakatulad na sakit sa somatic. Sa mga pasyente na may demensya, ang pagkasira sa kalagayan ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng sakit, paninigas ng dumi, impeksyon, at gamot. Ang mga pasyente na may demensya ay madalas na hindi mailarawan ang kanilang mga reklamo at ipahayag ang kanilang kakulangan sa ginhawa sa pamamagitan ng pagbabago ng pag-uugali. Ang sanhi ng hindi sapat na pag-uugali sa isang pasyente na may demensya ay maaaring magkakatulad na sakit sa isip.

Ang mga diskarte sa paggamot ng mga karamdaman sa pag-uugali ay maaaring naglalayong baguhin ang antas ng pagpapasigla ng pasyente. Gamit ang pasyente maaari mong pag-usapan ang kanyang nakaraan, na kung saan siya ay karaniwang naaalala mabuti dahil sa kamag-anak kaligtasan ng pang-matagalang memorya. Ang pananaliksik sa neuropsychological o isang masusing pakikipanayam sa klinikal ay magbubunyag ng mga nakapreserba na neuropsychological na mga pag-andar, at ang mga pagtatangkang makisali sa pasyente ay dapat umasa sa mga function na mayroon pa rin siya. Kadalasan nabawasan ang mga pag-uugali ng pag-uugali kapag ang pang-araw-araw na aktibidad ng pasyente ay isinasagawa alinsunod sa mahigpit na rehimen ng araw. Ang aktibidad ng pasyente ay dapat kontrolado sa isang paraan upang matiyak ang pinakamainam na antas ng pagpapasigla nito. Mula sa puntong ito, ang karanasan ay nagpapakita na ang occupational therapy ay maaaring maging epektibong paraan ng pagwawasto ng mga sakit sa pag-uugali sa matatanda.

Psychotic disorder sa mga pasyente na may demensya ay maaaring manifested sa pamamagitan ng delirium o hallucinations. Sa delusional na pangangatwiran ng pasyente madalas kumilos "mga tao na nakaagaw ng mga bagay." Isa sa mga posibleng kadahilanan para sa pathological stinginess na ang mga pasyente ay sinusubukan upang makahanap ng isang paliwanag para sa kanilang mga problema, na arisen dahil sa isang pagpapahina ng memorya, sa pamamagitan ng confabulation. Halimbawa, kung ang paghahanap para sa isang item ay hindi matagumpay, tinapos ng pasyente na ang item ay ninakaw. Ang kapansanan sa pagkakakilanlan ay isa pang madalas na disorder sa mga pasyente na may demensya. Maaari itong magpakita ng patotoo na ang "bahay na ito ay hindi akin" o "ang aking asawa ay sa katunayan ay isang estranghero". Sa pagtingin sa TV o nakikita ang kanilang pagmumuni-muni sa salamin, maaaring sabihin ng mga pasyente na "may iba pang mga tao sa silid". Ang paglabag sa pagkakakilanlan ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng visual-spatial disorder na matatagpuan sa mga pasyente na may sakit na Alzheimer. Systematized delirium sa mga pasyente na may demensya ay bihirang, sapagkat ito ay nagsasangkot ng kamag-anak na pangangalaga ng mga nagbibigay-malay na pag-andar, partikular na ang kakayahang abstract pag-iisip. Ang mga visual na guni-guni sa Alzheimer's disease ay mas karaniwan kaysa sa pandinig.

Depressive syndrome. May kaugnayan sa pag-unlad ng demensya, maaaring lumala ang dating umiiral na depresyon. Gayunpaman madalas lumitaw ang mga sintomas ng depresyon pagkatapos ng pag-unlad ng demensya. Sa anumang kaso, ang pagkilala sa mga sintomas ng depression ay mahalaga, dahil ang paggamot nito ay maaaring mapabuti ang kalidad ng buhay ng mga pasyente at tagapag-alaga. Ang depresyon ay maaaring maipakita sa pamamagitan ng dysphoria, irritability, pagkabalisa, negatibismo, hindi mapigilan na pag-iyak. Habang affective disorder ay hindi maaaring maabot ang isang antas na pinapayagan ayon sa DSM-IV pamantayan para sa mga pangunahing depresyon kasamang estado, bipolar disorder o iba pang pormal na diagnosis, ang mga sintomas ay maaaring lumubha ang kalagayan ng mga pasyente at ang kanilang mga tagapag-alaga. Sa kasong ito, dapat kang magreseta ng antidepressant, isang normotime o isang anxiolytic.

Sleep at wakefulness disorder. Ang sleep and wakefulness disorder ay maaaring isa pang kadahilanan na negatibong nakakaapekto sa kalidad ng buhay ng pasyente at tagapag-alaga. Kung ang pasyente ay hindi makatulog, pagkatapos ay siya at ang iba ay nakakapagod, na humahantong sa isang pagtaas sa iba pang mga sintomas ng pag-uugali.

Sa mga pasyente na may karamdaman sa pagtulog at pagkagising, ang mga di-parmasyolohikal na pamamaraan ay maaaring maging epektibo, kabilang ang mga panukala para sa pagsunod sa kalinisan sa pagtulog at phototherapy. Ang isang masusing pagsusuri ay maaaring magbunyag ng isang dahilan na nangangailangan ng partikular na therapy, halimbawa, hindi mapakali binti syndrome o sleep apnea. Kabilang sa mga panukala sa kalinisan sa pagtulog ang pag-iwas sa pagtulog sa araw at paggamit lamang ng kama para sa pagtulog at kasarian. Ang silid ay dapat mapanatili sa isang kumportableng temperatura, walang dapat na panlabas na noises o liwanag. Kung ang pasyente ay hindi makatulog sa loob ng 30 minuto, pinapayuhan siyang umalis mula sa kama, iwanan ang kwarto at matulog lamang kapag muli siyang nag-aantok. Ang tulong na makatulog ay maaaring magpainit ng gatas o maligamgam na paliguan bago matulog. Dapat mong suriin nang mabuti ang mga gamot na kinuha ng pasyente, at ibukod ang mga gamot na may stimulating effect, halimbawa, mga gamot na may caffeine, o ipagpaliban ang kanilang pangangasiwa sa umaga. Kung ang pasyente ay tumatagal ng gamot na may pampatulog na epekto, ang kanyang pagtanggap ay dapat na rescheduled para sa gabi. Ang mga diuretika ay dapat na ibibigay sa umaga. Bilang karagdagan, dapat na limitahan ng pasyente ang dami ng fluid na lasing sa gabi. Maipapayo na matulog at tumayo nang sabay-sabay, anuman ang haba ng pagtulog.

Ang Phototherapy ay maaari ring magkaroon ng ilang benepisyo sa paggamot ng mga karamdaman sa pagtulog. Sa isang pag-aaral ng pilot, 10 mga pasyente na may ospital na may Alzheimer's disease, na dumaranas ng disorgetment ng takip-silim at karamdaman sa pagtulog, ay nalantad sa maliwanag na ilaw para sa 2 oras sa loob ng 1 linggo sa loob ng 1 linggo. Ang pagpapabuti sa mga antas ng klinikal ay nabanggit sa 8 ng mga pasyente.

Ang paggamot ng pharmacological ng pagtulog at mga wakeful sleep disorder ay maaaring may kaugnayan sa paggamit ng anumang mga tradisyonal na tabletas sa pagtulog, habang ang pagpili ng gamot ay batay sa profile na side-effects. Ang ideal na tool ay dapat kumilos nang mabilis at madaling sabi, nang hindi nagdudulot ng pagkakatulog sa susunod na araw, nang hindi naaapektuhan ang mga pag-uugali ng kognitibo at walang nagiging sanhi ng pagkagumon.

Pagkabalisa. Ang pagkabalisa sa mga pasyente na may demensya ay maaaring isang pagpapakita ng mga sakit sa somatic, mga epekto ng droga o depression. Pagkatapos ng masusing pagsusuri at pag-aaral ng mga gamot na kinuha ng pasyente, ang tanong ng paghirang ng isang anxiolytic o isang antidepressant ay maaaring malutas. Sa ilang mga kaso, ang paggamit ng normotika ay posible.

Libot. Ang isang espesyal na uri ng pag-uugali disorder, ang panganib na kung saan higit sa lahat ay depende sa lokasyon ng pasyente. Ang libot ng isang pasyente na iniwang walang nag-aalaga sa sentro ng lungsod malapit sa abalang daan ay nagpapakita ng isang pambihirang panganib. Ngunit ang parehong pasyente sa isang nursing home ay maaaring gumala-gala sa paligid ng hardin sa ilalim ng pangangasiwa na may kaunti o walang panganib. Ang mga paglalakad ay dapat isaalang-alang sa konteksto ng mga sanhi nito. Ito ay maaaring isang side effect ng ilang mga gamot. Ang ibang mga pasyente ay sinusubukan lamang na sundin ang mga taong naglalakad sa bahay. Sinisikap ng ilan na isaalang-alang ang pinto o iba pang mga bagay na nakakaakit ng kanilang pansin sa malayo. Kapag nagpaplano ng paggamot, mahalaga na maunawaan ang mga sanhi ng pag-uugali ng pasyente. Non-pharmacological paraan ng paggamot ay kinabibilangan wandering pangangasiwa upang matiyak ang kaligtasan ng pasyente, ang paggamit ng mga bracelets pagkakakilanlan ( "safe return"), na kung saan ay maaaring makuha sa pamamagitan ng Alzheimer Association. Ang isa pang direksyon sa paggamot ay nakasalalay sa mga stereotype ng pag-uugali na napreserba sa mga pasyente. Itigil ang mga lampara o mga palatandaan ng facsimile na nakalagay sa o malapit sa pintuan ng exit ay maaaring maiwasan ang paglala. Upang makamit ang parehong layunin, maaari mong gamitin sa mga pasyente sa pagbuo ng visual-spatial disorder - espesyal na markings sa sahig (halimbawa, madilim na bar) na malapit sa exit ay maaaring nagkamaling pinaghihinalaang sa pamamagitan ng mga pasyente bilang isang lukab o butas na naiwasan. Bilang karagdagan, ito ay kinakailangan upang i-lock ang mga pintuan ng exit na may mga kandado, na hindi maaaring buksan ng mga pasyente. Ang pansamantalang epekto ay maaaring magbigay ng kaguluhan - ang pasyente ay maaaring mag-alok ng pagkain o ibang trabaho na maaaring magdulot sa kanya ng kasiyahan. Ang isang katulad na kaguluhan ay maaaring tangkilikin ng musika.

Ang mga gamot ay ginagamit kapag ang mga di-pharmacological na mga panukala ay hindi sapat na epektibo. Ang isang tiyak na benepisyo ay maaaring dalhin ng mga bawal na gamot mula sa anumang klase ng mga psychotropic na gamot. Madalas mong piliin ang tamang tool sa pamamagitan ng pagsubok at error. Sa pag-aalaga, dapat gamitin ang neuroleptics, dahil ang mga gamot na ito ay maaaring tumindi ng libot, na nagiging sanhi ng akathisia. Ang mga paghahanda na may gamot na pampakalma ay nagdaragdag ng panganib na bumagsak sa mga pasyente na hindi mapakali. Ayon sa paunang data, ang mga inhibitor ng cholinesterase ay nagbabawas sa mga walang humpay na bakuna sa mga pasyente na may sakit na Alzheimer.

Kawalang-interes / anergy. Napansin din ang kawalang-interes at anergy sa mga pasyente na may demensya. Sa isang huli na yugto, ang mga pasyente ay tila halos ganap na hiwalay dahil sa kapansanan sa pag-alaala, pagsasalita, kawalan ng kakayahan na pangalagaan ang kanilang sarili. Sa kurso ng survey, ito ay kinakailangan una at pinakamagaling upang maalis ang baligtad na dahilan ng enerhiya, halimbawa, delirium. Ang pagbubukod ng delirium o iba pang mga kondisyon kung saan maaari kang makakuha ng isang mabilis na epekto mula sa paggamot, ang susunod na hakbang ay upang matukoy kung ang depression ay ang sanhi ng anergy o kawalang-interes, na maaaring tumugon sa paggamot na may stimulants. Sa kasong ito, ang mga antidepressant ay epektibo rin, ngunit mas mabagal kaysa sa mga psychostimulant.

Pagpipili ng mga gamot para sa pagwawasto ng mga karamdaman sa pag-uugali.

Neuroleptics. Schneider et al., (1990) ginanap sa isang meta-analysis ng ilang mga pag-aaral sa pagiging epektibo ng neuroleptics sa paggamot ng pang-asal disorder sa hospitalized pasyente na may iba't ibang embodiments ng demensya. Sa karaniwan, ang epekto ng mga antipsychotics ay lumampas sa placebo effect sa pamamagitan ng 18% (p <0.05). Gayunpaman, ang mga resulta ay dapat madala may pag-iingat - dahil sa ang katunayan na ang mga pinag-aralan ng mga pag-aaral ay ginanap sa magkakaiba sample ng mga pasyente (na kasama mga pasyente na may iba't-ibang mga organic utak pinsala), pati na rin ang mataas na kahusayan placebo. Ang ilang mga pag-aaral ng pagiging epektibo ng neuroleptics sa paggamot ng mga sakit sa pag-uugali at sa mga outpatient na may demensya ay natupad. Gayunpaman, ang halaga ng maraming mga pag-aaral na ginaganap ay limitado, dahil wala silang kontroladong grupo ng mga pasyente na kumukuha ng placebo, at ang mga sampol ng pasyente ay magkakaiba rin.

Ang kasalukuyang data ay hindi nagpapahintulot sa amin na gumawa ng isang scientifically based na pagpipilian ng neuroleptic para sa pagwawasto ng mga asal disorder. Sa pagsasaalang-alang na ito, kapag pumipili ng gamot, pinapatnubayan sila sa pamamagitan ng isang profile ng mga side effect, na hindi pareho para sa iba't ibang droga. Ang mababang potensyal na neuroleptics ay kadalasang nagiging sanhi ng mga gamot na pampaginhawa at cholinolytic, pati na rin ang orthostatic hypotension. Maaaring palalain ng pagkilos ng Holinolytic ang cognitive defect, pukawin ang pagkaantala sa ihi, palakasin ang paninigas ng dumi. Kapag gumagamit ng mataas na potensyal na neuroleptics, ang panganib na magkaroon ng parkinsonism ay mas mataas. Sa paggamit ng anumang antipsychotics, ang pag-unlad ng tardive dyskinesia ay posible. Tulad ng hiwalay na kinokontrol na pag-aaral, isang bagong henerasyon ng mga antipsychotics, gaya ng risperidone, clozapine, olanzapine, quetiapine, maaaring maging kapaki-pakinabang sa pagwawasto ng pang-asal disorder, at maaaring maging mas mahusay disimulado kaysa sa maginoo gamot, ngunit ang mga ito ay hindi na walang mga side effect.

Walang mga scientifically substantiated na rekomendasyon sa pagpili ng pinakamainam na dosis ng neuroleptic para sa pagwawasto ng mga disorder sa asal sa demensya. Bilang patakaran, ang mas mababang dosis ay ginagamit sa mga pasyenteng geriatric, at ang dosis titration ay mas mabagal. Ipinapakita ng karanasan na sa mga pasyente na may demensya at psychotic disorder, ang paggamot na may haloperidol ay dapat magsimula sa isang dosis na 0.25-0.5 mg bawat araw. Gayunman, sa ilang mga pasyente, kahit na ang dosis na ito ay nagiging sanhi ng malubhang Parkinsonism. Sa pagsasaalang-alang na ito, maingat na pagmamanman ng kondisyon ng pasyente sa unang linggo pagkatapos ng simula ng paggamot o pagbabago ng dosis ng gamot. Kadalasan, ang paggamot ng psychosis sa isang pasyente na may dimensia ay tumatagal ng 6 hanggang 12 na linggo (Devenand, 1998).

Ang ibig sabihin ng Normotimicheskie. Ang pagiging epektibo ng carbamazepine sa paggamot ng mga karamdaman sa pag-uugali sa mga pasyente na may demensya ay nakumpirma sa pamamagitan ng data mula sa bukas at double-blind placebo-controlled na mga pag-aaral na isinasagawa sa nursing facility. Sa double-blind, placebo-controlled study, ang carbamazepine ay epektibo sa isang average na dosis ng 300 mg / araw, na, bilang isang panuntunan, ay mahusay na disimulado. Ang tagal ng therapeutic phase sa pag-aaral na ito ay 5 linggo. Ang mga may-akda ay nag-ulat na sa karagdagang paggamit ng gamot ay nagbigay ng mga positibong resulta.

Ang Valproic acid ay isa pang normotimikong ahente na maaaring maging kapaki-pakinabang sa pag-akit sa mga sakit sa pag-uugali sa demensya. Gayunpaman, ang pagiging epektibo ng bawal na gamot ay ipinapakita lamang sa walang kontrol na mga pagsubok sa magkakaibang mga halimbawa ng mga pasyente. Ang dosis ng valproic acid sa mga pag-aaral na ito ay umabot sa 240 hanggang 1500 mg / araw, at ang konsentrasyon ng droga sa dugo ay umabot sa 90 ng / l. Ang pagbubuntis ay maaaring limitahan ang dosis ng gamot. Kapag tinatrato ang valproic acid, kinakailangang subaybayan ang pag-andar sa atay at pagtatasa ng klinikal na dugo.

Kahit na ang positibong epekto ng mga lithium na gamot sa mga sakit sa pag-uugali sa ilang mga pasyente na may demensya ay iniulat, sa karamihan ng mga kaso ay hindi sila epektibo. Ang posibilidad ng malubhang epekto ay nangangailangan ng pag-iingat kapag ginagamit ang gamot sa mga pasyente ng geriatric sa pangkalahatan at partikular na pasyente na may demensya. Bilang isang patakaran, ang mga lithium salt ay hindi inirerekomenda para sa mga pasyente na may demensya, kung hindi sila dumaranas ng bipolar disorder.

Anaxiolytics. Ang pagiging epektibo at kaligtasan ng benzodiazepine sa mga pasyente na may demensya na may mga karamdaman sa pag-uugali ay hindi sapat na pinag-aralan. Ang mga gamot na ito ay maaaring maging sanhi ng pag-asa, pag-aantok, amnesya, disinhibition at falls. Sa parehong oras, maaari silang maging kapaki-pakinabang sa paggamot ng pagkabalisa at mga karamdaman sa pagtulog. Ang kagustuhan ay dapat ibigay sa lorazepam at oxazepam, hindi bumubuo ng mga aktibong metabolite sa katawan.

Ang buspirone - isang non-benzodiazepine anxiolytic - ay hindi nagiging sanhi ng pagpapakandili, ngunit maaaring makapukaw ng sakit ng ulo at pagkahilo. Ang kontroladong pag-aaral ng buspirone sa mga pasyente na may demensya na may mga karamdaman sa pag-uugali ay hindi pa isinagawa. Sa isang pag-aaral, ang efficacy ng haloperidol (1.5 mg / day) at buspirone (15 mg / day) ay inihambing sa 26 pasyente na may paggulo sa isang nursing facility. Laban sa background ng buspirone, nagkaroon ng pagbaba sa pagkabalisa at pag-igting. Sa parehong mga grupo ay nagkaroon ng isang ugaling upang gawing normal ang pag-uugali, gayunpaman, ang control group na kumukuha ng placebo ay wala sa pag-aaral.

Zolpidem ay isang nonnenzodiazepine hypnotic. Ang kakayahan ng mga maliit na dosis ng gamot upang mabawasan ang paggulo sa mga pasyente na may demensya ay iniulat (Jackson et al., 1996). Gayunpaman, ang kinokontrol na mga pagsubok ng zolpidem sa mga karamdaman sa pag-uugali ay hindi pa nagawa.

Mga depressant ng Aide. Ang Trazodone, na isang antagonist ng alpha2-adrenoreceptors at 5-HT2 receptors, ay kadalasang ginagamit bilang antidepressant. Maraming mga ulat ang nakasaad na sa isang dosis ng hanggang sa 400 mg bawat araw, ang bawal na gamot ay maaaring mabawasan ang pagkabalisa at pagsalakay. Sa isang double-blind, comparative study ng trazodone at haloperidol, ang epekto ng parehong mga gamot ay ipinapakita. Ang Trazodone ay mas epektibo kaysa sa haloperidol, pagbabawas ng kalubhaan ng negatibiti, stereotypy at pandiwang pagsasalita. Ang mga pasyente na kumuha ng trazodone, mas malamang na umalis sa pag-aaral kaysa sa mga pasyente na kumuha ng haloperidol. Ang pag-aaral ay walang kontrol ng grupo ng mga pasyente na kumukuha ng placebo. Bilang karagdagan, sa mga indibidwal na pasyente na kumuha ng trazodone, ang pagkahilig ay nabuo. Ang paggamit ng trazodone ay naglilimita din sa iba pang mga side effect, tulad ng orthostatic hypotension, antok at pagkahilo.

SSRIs. Ang selyenteng serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) ay malawakang ginagamit upang iwasto ang mga karamdaman sa pag-uugali sa demensya. Lalo na pinag-aralan ang kanilang kakayahang mabawasan ang pagkabalisa. Sa pag-aaral, ang pagiging epektibo ng alaprakolata, citalopram at sertraline sa paggamot ng mga sakit sa pag-uugali ay ipinapakita. Kasabay nito, ang pagiging epektibo ng fluvoxamine at fluoxetine sa paggamot ng mga sakit sa pag-uugali sa mga pasyente na may demensya sa mga pag-aaral ay hindi pa napatunayan. Ito ay kinakailangan upang higit na pag-aralan ang mga gamot ng grupong ito upang linawin ang kanilang papel sa paggamot ng mga karamdaman sa pag-uugali.

Mga blocker ng Beta. Sa bukas na pag-aaral, ang kakayahan ng propranolol sa isang dosis ng hanggang sa 520 mg bawat araw upang mabawasan ang kalubhaan ng paggulo sa mga organikong sugat sa utak. Gayunpaman, ang bradycardia at arterial hypotension ay maaaring makagambala sa tagumpay ng isang epektibong dosis ng gamot. Ayon sa ilang mga ulat, gaccholol ay maaaring maging kasing epektibo ng propranolol, ngunit walang mga epekto. Kinakailangan ang karagdagang pananaliksik upang kumpirmahin ang epekto ng beta-blocker. Gayunpaman, kahit na ngayon ay maaari silang inirerekomenda para sa pagwawasto ng paggulo sa mga pasyente na may demensya.

Mga Hormone. Sa isang maliit na bukas na pag-aaral ng mga taong may dimensia, ang kakayahan ng conjugated estrogen at medroxyprogesterone acetate ay ipinapakita upang mabawasan ang agresibong aksyon.