Paggamot ng matinding sepsis at septic shock

Ang epektibong paggamot ng sepsis ay posible lamang kung ang buong kirurhiko sanitasyon ng pokus ng impeksiyon at sapat na antimicrobial therapy. Ang hindi sapat na pagsisimula ng antimicrobial therapy ay isang panganib na kadahilanan para sa kamatayan sa mga pasyente na may sepsis. Ang pagpapanatili ng buhay ng pasyente, pag-iwas at pag-aalis ng mga dysfunctions ng organ ay posible lamang sa mapagsamantalang intensive therapy.

Ang pangunahing layunin nito ay ang pag-optimize ng transportasyon ng O ₂ sa mga kondisyon ng pagtaas ng pagkonsumo nito, na karaniwang para sa matinding sepsis at septic shock. Ang direksyon ng paggamot ay natanto sa pamamagitan ng hemodynamic at respiratory support.

Suporta sa hemodynamic

Pagbubuhos ng therapy

Ang pagsabog therapy ay isa sa mga unang hakbang para sa pagpapanatili hemodynamics at, higit sa lahat, CB. Ang pangunahing gawain nito sa mga pasyente na may sepsis:

• pagpapanumbalik ng sapat na perfusion ng tissue,
• pagwawasto ng mga karamdaman sa homeostasis,
• normalisasyon ng cellular metabolism,
• bumaba sa konsentrasyon ng mga tagapamagitan ng septic cascade at mga nakakalason na metabolite.

Sa sepsis na may PON at septic shock, sinisikap nilang maabot ang mga sumusunod na halaga ng mga mahalagang tagapagpahiwatig nang mabilis (sa loob ng unang 6 na oras):

• hematocrit> 30%,
• diuresis 0.5 ml / (kghh),
• ang saturation ng dugo sa superior vena cava o right atrial> 70%,
• ibig sabihin BP> 65 mm. Gt; Sining.
• CVP 8-12 mm. Gt; Art.

Ang pagpapanatili ng mga nakalistang halaga sa tinukoy na antas ay nagdaragdag sa kaligtasan ng mga pasyente (kategorya ng katibayan B). Hemodynamic Pagsubaybay sa pamamagitan ng baga arterya sunda (Swan-Ganz) at Risso teknolohiya (transpulmonary thermodilution at pulso hugis pagtatasa waves) i-extend ang mga kakayahan ng monitoring o pagmamanman at pagtatasa ng ang pagiging epektibo ng hemodynamic therapy, ngunit ang pagtaas na katibayan ng kaligtasan ng buhay kapag gumagamit ng mga ito ay hindi nakuha.

Ang halaga optimal preload kinuha nang paisa-isa, tulad ng nebhodimo isaalang-alang ang lawak ng endothelial pinsala at ang estado ng lymphatic paagusan sa baga, ang ventricular diastolic function, pati na rin ang mga pagbabago sa intrathoracic presyon. Ang dami ng infusion therapy ay pinili sa paraan na ang DZLK ay hindi lalampas sa plasma CODE (pag-iwas sa AL) at may pagtaas sa CB. Bukod pa rito, ang mga parameter na nagpapakilala sa pagpapaandar ng gas exchange ng mga baga (paO ₂ at paO ₂ / FiO ₂ ) at ang mga pagbabago sa radiographic pattern ay isinasaalang-alang .

Para sa infusion therapy sa konteksto ng naka-target na paggamot ng sepsis at septic shock, ang crystalloid at koloidal na mga solusyon ay ginagamit sa halos magkatulad na mga resulta.

Ang lahat ng infusion media ay may parehong mga pakinabang at disadvantages. Sa ngayon, bibigyan ng mga resulta ng experimental at klinikal na pag-aaral, walang dahilan upang mas gusto ang anumang partikular na uri.

• Halimbawa, para sa sapat na pagwawasto ng venous return at preload antas ay dapat ipasok ang halaga ng kristaloyd 2-4 beses na mas malaki kaysa sa colloids, dahil sa peculiarities ng pamamahagi sa katawan fluids karagdagan, kristaloyd pagbubuhos nagdadala ng isang mataas na panganib ng tissue edema, at ang kanilang mga hemodynamic epekto mas maikli kaysa sa colloids. Kasabay nito, ang mga crystalloids ay mas mura, hindi nakakaapekto sa mga potensyal na pag-iipon at hindi pukawin ang anaphylactoid reaksyon. Batay sa mga naunang nabanggit, ang mga mapaghambing komposisyon ng pagbubuhos programa ay tinutukoy depende sa mga katangian ng mga pasyente alang ang antas ng hypovolemia, phase ICE syndrome, paligid edema presence at konsentrasyon ng mga puti ng itlog sa suwero ng dugo, ang kalubhaan ng talamak baga pinsala.
• Ang plasma substitutes (dextrans, paghahanda ng gelatin, hydroxyethyl starch) ay ipinapakita na may malinaw na kakulangan ng bcc. Hydroxyethyl starches pagkakaroon ng isang antas ng pagpapalit ng 200 / 0.5 130 / 0.4 130 / 0.42 ay may potensyal kalamangan sa dextrans sa mas kaunting panganib iwas na puwersa sa pamamagitan ng lamad at walang clinically makabuluhang epekto sa hemostasis.
• Ang pagpapakilala ng albumin sa mga kritikal na kondisyon ay maaaring dagdagan ang panganib ng kamatayan. Paglago RCD kapag pagbubuhos ay lumilipas, at pagkatapos ay sa ilalim ng nadagdagan pagkamatagusin ng maliliit na ugat kama (syndrome "buhok leak") ay nangyayari kasunod na extravasation ng puti ng itlog. Marahil, ang transfusion ng albumin ay kapaki-pakinabang lamang sa konsentrasyon nito sa suwero na mas mababa sa 20 g / l at kawalan ng mga palatandaan ng "pagtagas" sa interstitium.
• Ang paggamit ng cryoplasm ay ipinahiwatig na may coagulopathy ng pagkonsumo at pagbawas sa potensyal ng pamumuo ng dugo.
• Ang malawak na paggamit ng donor erythrocyte mass ay dapat limitado dahil sa mataas na panganib ng iba't ibang mga komplikasyon (APL, anaphylactic reaction, atbp.). Ayon sa karamihan ng mga eksperto, ang pinakamaliit na konsentrasyon ng hemoglobin sa mga pasyente na may malubhang sepsis ay 90-100 g / l.

Pagwawasto ng hypotension

Nangangailangan ng mababang presyon ng perfusion ang agarang pagsasama ng mga droga na nagpapataas ng tono ng vascular at / o inotropic cardiac function. Ang dopamine o norepinephrine ay ang unang pagpipilian para sa pagwawasto ng hypotension sa mga pasyente na may septic shock.

Dopamine (dopmin) sa isang dosis <10 pg / (kghmin) pinatataas ang presyon ng dugo, sa partikular sa pamamagitan ng pagtaas ng SV at ang minimum na epekto sa systemic vascular paglaban. Sa mataas na dosis ito dominates nito ang isang-adrenergic epekto, na humahantong sa arteryal vasoconstriction at sa isang dosis <5 pg / (kghmin) dopamine stimulates dopaminergic receptor bato, mesenteric at coronary vessels, na hahantong sa vasodilation, nadagdagan glomerular pagsasala rate at pawis ng Na +.

Ang pagtaas ng Norepinephrine ay nangangahulugang ang presyon ng dugo at nagpapataas ng glomerular filtration. Pag-optimize ng systemic hemodynamics sa ilalim ng pagkilos ay humahantong sa pinabuting pag-andar sa bato na walang ang paggamit ng mababang dosis dopamine Kamakailang mga pag-aaral ay pinapakita na ang paggamit ng kanyang nakahiwalay na kung ihahambing sa ang kumbinasyon na may mataas na dosis ng dopamine ay humantong sa kahalagahang pang-istatistika pagbawas sa dami ng namamatay.

Ang adrenaline ay isang adrenergic na gamot na may pinakamababang salungat na mga epekto sa hemodynamic. Ito ay may epekto na nakadepende sa dosis sa rate ng puso, nangangahulugang BP, CB, kaliwang ventricular function, paghahatid at pagkonsumo ng O ₂. Gayunman tachyarrhythmias mangyari nang sabay-sabay, pagkasira ng daloy organ dugo, hyperlactatemia Samakatuwid, ang paggamit ng epinephrine ay limitado sa mga kaso kumpletong masuwayin sa iba pang mga catecholamines.

Dobutamine - bawal na gamot ng mga pagpipilian para sa mas malaki at CB delivery at consumption ng O ₂ sa ilalim ng normal o mataas na antas ng preload. Dahil sa nakapangingibabaw na epekto sa beta 1-adrenergic receptors, ito ay higit na nakakatulong sa mga indeks sa itaas kaysa sa dopamine.

 

Sa mga pang-eksperimentong pag-aaral, ipinakita na ang mga catecholamine, bilang karagdagan sa suporta sa paggalaw, ay maaaring umayos sa kurso ng systemic na pamamaga, na nakakaimpluwensya sa pagbubuo ng mga pangunahing tagapamagitan na may malayong epekto. Sa ilalim ng impluwensiya ng adrnalin, dopamine, norepinephrine at dobutamine, isinaaktibo ang macrophages na mabawasan ang synthesis at pagtatago ng TNF-a.

Ang pagpili ng mga adrenergic na gamot ay isinasagawa ayon sa sumusunod na algorithm:

• cardiac index 3.5-4 l / (min ² ), SvO ₂ > 70% - dopamine o norepinephrine,
• puso index <3.5 l / (minhm ² ) SVO ₂ <70% - dobutamine (kung systolic presyon ng dugo <70 mm Hg - kasama noradrenaline o dopamine).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Suporta sa paghinga

Ang mga baga ay isa sa mga unang target organ na kasangkot sa proseso ng pathological sa sepsis. Ang matinding respiratory failure ay isa sa mga nangungunang bahagi ng multi-organ dysfunction. Ang mga klinikal at laboratoryo na manifestations nito sa sepsis ay tumutugma sa APL, at sa pag-unlad ng proseso ng pathological, ARDS. Ang mga pahiwatig para sa pagdala ng makina bentilasyon para sa malubhang sepsis ay tinutukoy depende sa kalubhaan ng parenchymal respiratory failure (APL o ARDS). Ang pamantayan nito ay ang index ng respiratory:

• <200 - nagpapakita ng intubation ng trachea at suporta sa paghinga,
• > 200 - Indications ay tinutukoy nang isa-isa.

Kung kusang paghinga na may suporta oxygen para sa mga pasyente ay may malay-tao, may mga mataas na halaga ng mga trabaho ng paghinga at malubhang tachycardia (puso rate <120 ppm), ang normal na halaga ng venous return S O ₂ > 90%, ito ay posible upang pigilin ang sarili mula sa kanyang translation sa isang ventilator. Gayunpaman, ito ay kinakailangan upang masubaybayan ang kondisyon ng pasyente. Ang pinakamainam na halaga ng S O ₂ ay tungkol sa 90%. Ito ay maaaring suportahan ang iba't-ibang mga gas supply ng ibig sabihin nito (mukha mask, ilong catheters) isang non-nakakalason konsentrasyon (FiO ₂ <0.6). Non-nagsasalakay bentilasyon ay kontraindikado sa panahon sepsis (Kategorya B katibayan).

Iwasan ang mataas na dami ng bentilasyon (DO = 12 ml / kg) na regimen, dahil ang pagtatago ng mga cytokine na may mga pagtaas ng liwanag sa mga naturang kaso, na humahantong sa timbang ng PON. Kinakailangan na sumunod sa konsepto ng ligtas na bentilasyon, na posible sa ilalim ng mga sumusunod na kondisyon (kategorya ng katibayan A):

• SA <10 ML / kg,
• di-baligtad na ratio ng inspirasyon at pag-expire,
• tugatog presyon sa respiratory tract <35 cm ng tubig. Sining.
• FiО ₂ <0,6.

Seleksyon ng ang mga parameter sa paghinga cycle ay ginanap upang makamit ang sapat na bentilasyon pamantayan nito Rao ₂ > 60 mm Hg, spo ₂ > 88-93% rvO ₂ 35-45 mm Hg, SVO ₂ > 55%.

Ang isa sa mga epektibong pamamaraan para sa pag-optimize ng gas exchange ay ventilator ventilation sa posisyon ng tiyan (Prone Positioning) (kategorya ng katibayan B). Ang posisyon na ito ay epektibo sa mga pasyente sa pinaka-seryosong kalagayan, bagaman ang epekto nito sa pagbawas sa mortalidad sa pang-matagalang panahon ay istatistika na hindi maaasahan.

Suporta sa nutrisyon

Ang pagsasagawa ng artipisyal na suporta sa nutrisyon ay isang mahalagang elemento ng paggamot, isa sa mga kinakailangang hakbang, dahil ang pagpapaunlad ng PON syndrome sa sepsis, bilang isang patakaran, ay sinamahan ng mga manifestations ng hypermetabolism. Sa isang katulad na sitwasyon, ang takip ng mga pangangailangan sa enerhiya ay nangyayari dahil sa pagkawasak ng sarili nitong mga istruktura ng cellular (autokannibalism), na nagpapalubha ng dysfunction ng organ at nagdaragdag ng endotoxicosis.

Ang suporta sa nutrisyon ay isinasaalang-alang bilang paraan ng pagpigil sa malubhang pagkahapo (kakulangan sa protina-enerhiya) laban sa background ng binibigkas na pagtaas sa cata- at metabolismo. Ang pagsasama ng enteral nutrisyon sa intensive care complex ay pumipigil sa paggalaw ng bituka microflora, dysbacteriosis, pinatataas ang pagganap na aktibidad ng enterocytes at mga protective properties ng intestinal mucosa. Ang mga kadahilanang ito ay nagbabawas sa antas ng endotoxicosis at ang panganib ng pangalawang nakakalat na komplikasyon.

Pagkalkula ng nutritional support:

• Halaga ng enerhiya - 25-35 kcal / (kg ng timbang ng katawan x araw),
• ang halaga ng protina ay 1.3-2.0 g / (kg timbang ng katawan x araw),
• ang halaga ng carbohydrates (glucose) ay mas mababa sa 6 g / kg / araw,
• ang halaga ng taba ay -0.5-1 g / kg / araw,
• dipeptides ng glutamine 0.3-0.4 g / kg / araw,
• bitamina K (10 mg / araw) + bitamina B ₁ at B ₆ (100 mg / araw) + bitamina A, C, E,
• Mga microelement - isang karaniwang pang-araw-araw na kit + Zn (15-20 mg / araw + 10 mg / araw sa pagkakaroon ng isang likido na dumi ng tao),
• Electrolytes - Na +, K +, Ca2 +, ayon sa pagkakabanggit, ang mga kalkulasyon ng balanse at konsentrasyon sa plasma.

Ang maagang pagsisimula ng nutritional support (24-36 na oras) ay mas epektibo kaysa sa ika-4 na araw ng intensive care (kategorya ng katibayan B). Lalo na - may pagpasok ng enteral tube.

Sa malubhang mga benepisyo sepsis mula enteral o parenteral nutrisyon ay hindi ang parehong tagal ng organ disorder, at respiratory timing at inotropic suporta, pantay-pantay na antas ng dami ng namamatay. Laban na ito background, maagang enteral pagpapakain - isang mas mura alternatibo para sa parenteral paggamit enteral nutrisyon mixtures mayaman sa dietary fiber (prebiotics) makabuluhang binabawasan ang saklaw ng pagtatae sa mga pasyente na may malubhang sepsis.

Para sa epektibong protina synthesis sa katawan, ito ay mahalaga upang obserbahan ang metabolic ratio "kabuuang nitrogen, g - hindi-protina calories, kcal" = 1- (110-130). Ang maximum na dosis ng carbohydrates ay 6 g / (kg ng timbang sa katawan), habang ang pangangasiwa ng malalaking dosis ay nagbabanta sa hyperglycemia at pagpapabuhay ng catabolism sa mga kalamnan ng kalansay. Ang mga mataba emulsion ay inirerekomenda na ibibigay sa paligid ng orasan.

Contraindications sa nutritional support:

• decompensated metabolic acidosis,
• indibidwal na hindi pagpaparaan ng nutritional support,
• matalim unrestored hypovolemia,
• matigas ang ulo shock - isang dosis ng dopamine> 15 μg / (kghmin) at systolic blood pressure <90 mm Hg,
• malubhang non-occlusive arterial hypoxemia.

Pagkontrol ng glycemia

Ang isang mahalagang aspeto ng komplikadong paggamot ng matinding sepsis ay ang patuloy na pagkontrol ng konsentrasyon ng glukosa sa plasma ng dugo at insulin therapy. Ang isang mataas na antas ng glycemia at ang pangangailangan para sa pagwawasto nito ay mga kadahilanan ng di-kanais-nais na resulta sa sepsis. Sa view ng mga pangyayari sa itaas, ang mga pasyente na pinananatili normoglycemia (4,5-6,1 mmol / l), na may pagtaas ng konsentrasyon ng asukal sa itaas ng na pinapayagan mga halaga ng infused insulin (0.5-1 U / hr). Depende sa klinikal na sitwasyon, ang konsentrasyon ng glucose ay sinusubaybayan pagkatapos ng 1-4 na oras. Kapag gumaganap ang algorithm na ito, ang isang makabuluhang pagtaas ng istatistika sa kaligtasan ng mga pasyente ay nabanggit.

[9], [10], [11], [12], [13],

Glucocorticoids

Ang mga resulta ng mga modernong pag-aaral sa pagiging epektibo ng glucocorticoids sa mga pasyente na may septic shock ay ibinubuod sa mga sumusunod na pahayag:

• hindi naaangkop na paggamit ng mga hormones sa mataas na dosis [30-120 mg ng methylprednisolone / (kghsut) isa-isa o 9 na araw, dexamethasone 2mg / (kghsut) 2 araw 1 mg betamethasone / (kghsut) 3 araw] - mas mataas na peligro ng mga nosocomial impeksyon, ang kakulangan ng epekto sa kaligtasan ng buhay rate,
• ang paggamit ng hydrocortisone sa isang dosis ng 240-300 mg bawat araw para sa 5-7 araw accelerates ang pagpapapanatag ng hemodynamic mga parameter, na nagpapahintulot sa iyo upang kanselahin ang vascular support at nagpapabuti sa kaligtasan ng buhay sa mga pasyente na may kakabit na kamag-anak adrenal kakapusan (Kategorya B katibayan).

Kinakailangan na abandunahin ang magulong pag-aaral ng prednisolone at dexamethasone - walang mga batayan para sa extrapolating ng bagong impormasyon sa mga ito. Sa kawalan ng laboratoryong katibayan ng kamukha ng adrenal, ang hydrocortisone sa dosis ng 300 mg bawat araw (para sa 3-6 na iniksiyon) ay ibinibigay

• na may matigas ang ulo shock,
• kung ang mataas na dosis ng vasopressors ay kinakailangan upang mapanatili ang epektibong hemodynamics.

Marahil, sa ilalim ng mga kondisyon ng systemic pamamaga sa naimpeksyon shock hydrocortisone kahusayan na kaugnay sa pag-activate ng inhibitor ng nuclear kadahilanan kB (1kV-a) at naayos na kamag-anak adrenal kakapusan. Kaugnay nito, ang pagsugpo ng transcriptional aktibidad ng nuclear kadahilanan (NF-kB) ay humahantong sa isang pagbawas sa ang pagbuo ng inducible NO-synthase (NO - ang pinaka-mabisa endogenous vasodilator), proinflammatory cytokines, pagdirikit molecules at Cox.

Activated Protein C

Isa sa mga katangian manifestations ng sepsis - labag systemic pagkakulta (pag-activate ng pagkakulta at pagsugpo ng fibrinolysis kaskad), na sa huli ay humantong sa hypoperfusion at organ dysfunction. Ang epekto ng pag-activate ng protina C sa sistema ng pamamaga ay natanto sa maraming paraan:

• pagbabawas ng pag-akyat ng mga pinipili sa mga leukocytes, na pinoprotektahan ang endothelium mula sa pinsala, na gumaganap ng mahalagang papel sa pagpapaunlad ng systemic na pamamaga,
• pagbabawas ng pagpapalabas ng mga cytokine mula sa monocytes,
• pagharang sa pagpapalabas ng TNF-isang mula sa leukocytes,
• Pang-aapi ng thrombin generation (ito potentiates ang nagpapasiklab tugon).

Anticoagulant, profibrinolytic at anti-inflammatory action

• Ang activate ang protina C ay dahil sa
• marawal na kalagayan ng mga kadahilanan Va at VIIIa - pagsugpo ng thrombogenesis,
• pagsugpo ng plasminogen activator inhibitor - ang activation ng fibrinolysis,
• direktang anti-inflammatory effect sa endothelial cells at neutrophils,
• proteksyon ng endothelium mula sa apoptosis

Ang pagpapakilala ng aktibong protina C [Drotercogin alpha (activate)] sa 24 μg / (kghh) sa 96 oras ay binabawasan ang panganib ng kamatayan sa pamamagitan ng 19.4%. Mga pahiwatig para sa appointment ng sepsis na may matinding PON at mataas na panganib ng kamatayan (APACHE II> 25 puntos, Dysfunction ng 2 o higit pang mga organo, kategorya ng mga ebidensyang B).

Ang aktibong protina C ay hindi nagbabawas ng dami ng namamatay sa mga bata, mga pasyente na may monoorganic dysfunction, APACHE II <25, sa mga pasyente na may di-operasyon na sepsis.

[14], [15], [16], [17]

Immunoglobulins

Pagiging posible ng ugat immunoglobulins (IgG at IgG + IgM) na nauugnay sa kanilang kakayahan upang limitahan ang labis na pagkilos ng proinflammatory cytokines, pagtaas ng endotoxin clearance at staphylococcal superantigen maalis anergia, mapahusay ang epekto ng ß-lactam antibiotics Ang kanilang paggamit sa paggamot ng malubhang sepsis at nahawa shock - ang tanging paraan immunocorrection , nagpapabuti sa kaligtasan ng buhay. Ang pinakamahusay na epekto ay nakarehistro gamit ang isang kumbinasyon IgG at IgM [RR = 0,48 (0,35-0,75), katibayan ng kategorya A]. Standard dosing pamumuhay - 3.5 ml / (kghsut) 3 magkakasunod na araw. Sa pamamagitan ng paggamit immunoglobulins pinakamainam na mga resulta ay nakukuha sa isang maagang yugto ng ang shock ( "mainit-init shock"), at sa mga pasyente na may malubhang sepsis (estado sa scale APACHE II - 20-25 puntos).

Prophylaxis ng deep vein thrombosis

Ang prophylaxis ng DVT ng mas mababang paa't kamay ay nakakaapekto sa mga resulta ng paggamot ng mga pasyente na may sepsis (kategorya ng katibayan A). Parehong hindi sinasadya at LMWH ang ginagamit para sa layuning ito. Ang pangunahing pakinabang ng mababang molekular weight heparins - isang mas mababang dalas ng hemorrhagic complications, mas malinaw na epekto sa function ng platelets, isang prolonged action (ang posibilidad ng isang solong pag-iniksyon bawat araw).

Pag-iwas sa pagbubuo ng mga ulser ng stress ng gastrointestinal tract

Ang utos na ito ay may mahalagang papel sa kanais-nais na kinalabasan sa paggamot ng mga pasyente na may matinding sepsis at septic shock, dahil ang kabagsikan sa panahon ng pagdurugo mula sa stress-ulcers ng gastrointestinal tract ay 64-87%. Kung walang pagsasagawa ng mga panukalang pangontra sa mga pasyente sa kritikal na kondisyon, ang mga ulser sa stress ay nangyari sa 52.8%. Gayunpaman, ang paggamit ng proton pump inhibitors at histamine H2-receptor blockers ay binabawasan ang panganib ng higit sa 2 beses (ang unang grupo ng mga gamot ay mas epektibo kaysa sa pangalawang). Ang pangunahing direksyon ng pag-iwas at paggamot ay ang pagpapanatili ng PH sa saklaw ng 3.5-6.0. Dapat itong bigyang-diin na bilang karagdagan sa mga gamot sa itaas, ang nutrisyon ng enteral ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa pag-iwas sa pagbuo ng mga ulser ng stress.

Extracorporeal cleansing of blood

Iba't-ibang mga biologically aktibong sangkap at metabolic produkto na kasangkot sa pag-unlad ng pangkalahatan pamamaga - target para sa detoxification pamamaraan na kung saan ay lalong mahalaga sa kawalan ng natural na hepatic-bato clearance sa isang pon. Pananaw ay ang paraan ng bato kapalit therapy na maaaring makaapekto sa hindi lamang ang mga paglabag ng uremic pasyente na may bato hikahos, ngunit mayroon ding isang positibong epekto sa ibang mga pagbabago sa homeostasis at organ dysfunction na nagreresulta sa sepsis, shock at MODS.

Sa ngayon, walang katibayan upang suportahan ang paggamit ng mga pamamaraan sa paglilinis ng extracorporeal na dugo bilang isa sa mga pangunahing direksyon ng pathogenetic therapy para sa sepsis at septic shock. Ang kanilang paggamit ay makatwiran sa kaso ng PON na may pangingibabaw ng bato.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Hemodialysis

Ang kakanyahan ng pamamaraan ay ang pagsasabog ng mga sangkap ng mababang molekular na timbang (hanggang sa 5x10 ³ Da) sa pamamagitan ng isang semipermeable membrane at ang pag-alis ng labis na likido mula sa katawan sa kahabaan ng gradient presyon. Ang heemialysis ay malawakang ginagamit upang gamutin ang mga pasyente na may parehong talamak at arthritis. Ang pagsasabog rate ng mga sangkap exponentially ay depende sa kanilang molekular timbang. Halimbawa, ang paglabas ng oligopeptides ay mas mabagal sa kanilang pagbubuo.

Hemofiltration

Hemofiltration - isang epektibong paraan para sa pag-aalis ng sangkap na may isang molekular bigat ng 5x10 ³ - 5x10 ⁴ At ang tanging paraan upang pawis ng mga malalaking grupo ng biologically aktibong sangkap at metabolites pamamaraan ay batay sa proseso ng convection mass transfer. Bilang karagdagan sa sapat na pagwawasto azotemia, sa panahon hemofiltration rin dahil NWA anaphylatoxin, C5a, proinflammatory cytokines (TNF-a, IL-1b, 6 at 8), SS2-microglobulin, myoglobin, parathyroid hormone, lysozyme (molecular timbang - 6000 Da) a- amylase (molecular timbang - 36 000-51 000 Da), creatine phosphokinase, alkalina phosphatase, transaminases, at iba pang mga sangkap. Sa hemofiltration amino acid pagbura ay nangyayari at plasma protina (kasama immunoglobulins at nagpapalipat-lipat immune complexes).

Hemodiafiltration

Ang hemodiafiltration ang pinakamakapangyarihang paraan ng paglilinis ng dugo, pinagsasama ang pagsasabog at kombeksyon (mga DG at GF). Ang isang karagdagang kontribusyon sa proseso ng detoxification ay ang sorption ng mga pathological sangkap sa filter lamad.

Plasmapheresis

Plasmapheresis (plazmaobmen, plasma exchange) ay itinuturing din bilang isang posibleng paraan ng pagwawasto generalized pamamaga sa mga pasyente na may sepsis at nahawa shock ay itinuturing na pinakamainam na application plazmaobmena patuloy na alisin 3-5 volume ng plasma at ang kanyang mga sabay-sabay na paghalili sa frozen puti ng itlog colloid at kristaloyd solusyon. Kapag nagbibistay koepisyent 1 sa proseso ng plasma exchange nangyayari mabuting pag-alis ng C-reaktibo protina, haptoglobin, Soc pampuno fragment, 1-antitrypsin, IL-6, thromboxane-B2, granulocyte-stimulating factor, TNF. Ang paggamit ng sorbents para sa paglilinis ng plasma ng mga pasyente ay nababawasan ang panganib ng impeksiyon at binabawasan ang gastos ng mga pamamaraan, dahil hindi na kailangan ng application ng mga banyagang protina.

Ang paggamit ng matagal na pagbubuhos ng sodium selenite (selenase) na 1000 μg / araw na may matinding sepsis ay humantong sa pagbaba ng dami ng namamatay.

Ang siliniyum ay isang kailangang-kailangan na elemento ng pagsubaybay, ang kabuluhan nito ay may kaugnayan sa pangunahing papel nito sa mga sistemang antioxidant ng mga selula. Ang antas ng selenium sa dugo ay pinanatili sa hanay ng 1.9-3.17 μM / l. Ang pangangailangan para sa selenium ay 50-200 mcg kada araw. At ito ay nakasalalay sa pagkakaroon ng iba pang mga antioxidant at trace elements.

Ang siliniyum ay isang makapangyarihang antioxidant, isang bahagi ng glutathione peroxidase, phospholinidglutathione peroxidase, iba pang mga oxidoreductase at ilang paglilipat. Ang glutathione peroxidase ay ang pinakamahalagang link sa endogenous antioxidant.

Kamakailan lamang, ang pagiging epektibo ng siliniyum sa mga kritikal na estado ay pinag-aralan. Ipinakita ng mga pag-aaral na ang mga pangunahing mekanismo ng pagkilos ng siliniyum ay:

• pagsupil sa sobrang pagpapabuktot ng NF-kB;
• Nabawasan ang pampuno ng pag-activate;
• ang pagkilos nito bilang isang immunomodulator, isang antioxidant at isang anti-nagpapaalab na ahente
• pagpapanatili ng paggamit ng peroksayd;
• pagsugpo ng endothelial adhesion (nabawasan pagpapahayag ng ICAM-1, VCAM-2,
• E-selectin, P-selectin);
• proteksyon ng endothelium mula sa cystic radicals (gamit ang selenoprotein P, na pumipigil sa pagbuo ng peroxynitrite mula sa O ₂, at HINDI).

Summarizing sa itaas, posible na tukuyin ang mga tiyak na gawain ng masinsinang therapy ng malubhang sepsis:

• Hemodynamic support ng CVP 8-12 mmHg, ibig sabihin BP> 65 mmHg, diuresis 0.5 ML / (kghh), hematocrit> 30%, saturation ng mixed venous dugo> 70%.
• Ang respiratory support ng peak pressure sa respiratory tract <35 cm H2O, oxygen inspiratory fraction <60%, dami ng respiratory <10 ml / kg, hindi nakabukod na inspiratory-to-expiratory ratio.
• Glucocorticoids - "maliit na dosis" (hydrocortisone 240-300 mg bawat araw).
• Ang aktibong protina C 24 μg / (kghh) para sa 4 na araw na may matinding sepsis (APACHE II> 25).
• Immunocorrection substitution therapy na may pentaglobin.
• Pag-iwas sa malalim na ugat ng trombosis ng mas mababang paa't kamay.
• Pag-iwas sa pagbuo ng mga ulser ng stress ng gastrointestinal tract gamit ang inhibitor ng proton pump at histamine H2-receptor blocker.
• Pagpapalit ng therapy para sa matinding renal failure.
• Nutritional support enerhiya na halaga ng kapangyarihan ng 25-30 kcal / kg x araw), 1.3-2.0 g protina / (kg x katawan timbang araw-araw), dipeptides ng glutamine 0.3-0.4 g / (kg x araw ), asukal - 30-70% ng nonprotein calories na ibinigay pagpapanatili glycemia <6.1 mmol / l, taba - 15-50% ng nonprotein calories.