Paggamot ng matinding sepsis at septic shock

Ang mabisang paggamot ng sepsis ay posible lamang sa buong surgical sanitation ng lugar ng impeksyon at sapat na antimicrobial therapy. Ang hindi sapat na paunang antimicrobial therapy ay isang panganib na kadahilanan para sa kamatayan sa mga pasyente na may sepsis. Ang pagpapanatili ng buhay ng pasyente, pagpigil at pag-aalis ng mga organ dysfunction ay posible lamang sa naka-target na intensive care.

_{Ang pangunahing layunin nito ay upang i-optimize} ang transportasyon ng O2 sa ilalim ng mga kondisyon ng pagtaas ng pagkonsumo nito, na karaniwan para sa malubhang sepsis at septic shock. Ang paggamot na ito ay ipinatupad sa pamamagitan ng hemodynamic at respiratory support.

Hemodynamic na suporta

Infusion therapy

Ang infusion therapy ay isa sa mga paunang hakbang upang mapanatili ang hemodynamics at, higit sa lahat, cardiac output. Ang mga pangunahing gawain nito sa mga pasyente na may sepsis ay:

• pagpapanumbalik ng sapat na tissue perfusion,
• pagwawasto ng mga karamdaman sa homeostasis,
• normalisasyon ng cellular metabolism,
• pagbawas sa konsentrasyon ng mga septic cascade mediator at nakakalason na metabolite.

Sa sepsis na may maraming organ failure at septic shock, sinusubukan nilang mabilis (sa loob ng unang 6 na oras) makamit ang mga sumusunod na halaga ng mahahalagang indicator:

• hematocrit> 30%,
• diuresis 0.5 ml/(kgh),
• saturation ng dugo sa superior vena cava o kanang atrium>70%,
• ibig sabihin ng presyon ng dugo> 65 mm Hg,
• CVP 8-12 mm Hg

Ang pagpapanatili ng mga halagang ito sa tinukoy na antas ay nagpapabuti sa kaligtasan ng pasyente (kategorya ng ebidensya B). Ang pagsubaybay sa hemodynamic gamit ang isang Swan-Ganz catheter at teknolohiya ng PICCO (transpulmonary thermodilution at pulse wave analysis) ay nagpapalawak ng mga posibilidad para sa pagsubaybay at pagtatasa ng pagiging epektibo ng hemodynamic therapy, ngunit walang ebidensya na nagpapabuti ang mga ito sa kaligtasan.

Ang pinakamainam na halaga ng preload ay pinili nang paisa-isa, dahil kinakailangang isaalang-alang ang antas ng pinsala sa endothelial at ang estado ng lymphatic drainage sa mga baga, diastolic function ng ventricles, at mga pagbabago sa intrathoracic pressure. Ang dami ng infusion therapy ay pinili upang ang PCWP ay hindi lumampas sa plasma COP (pag-iwas sa OL) at mayroong pagtaas sa CO. Bukod pa rito, ang mga parameter na nagpapakilala sa pagpapaandar ng gas exchange ng mga baga (paO ₂ at paO ₂ /FiO ₂ ) at ang mga pagbabago sa radiographic na larawan ay isinasaalang-alang.

Para sa infusion therapy bilang bahagi ng target na paggamot ng sepsis at septic shock, ang crystalloid at colloidal solution ay ginagamit na may halos magkaparehong resulta.

Ang lahat ng infusion media ay may parehong mga pakinabang at disadvantages. Ngayon, dahil sa mga resulta ng eksperimental at klinikal na pag-aaral, walang dahilan para mas gusto ang anumang partikular na uri.

• Halimbawa, para sa sapat na pagwawasto ng venous return at preload level, kinakailangan na magbigay ng dami ng crystalloids 2-4 beses na mas malaki kaysa sa colloids, na nauugnay sa mga kakaibang pamamahagi ng solusyon sa katawan. Bilang karagdagan, ang crystalloid infusion ay nauugnay sa isang mas malaking panganib ng tissue edema, at ang kanilang hemodynamic effect ay mas maikli kaysa sa colloids. Kasabay nito, ang mga crystalloid ay mas mura, hindi nakakaapekto sa potensyal ng coagulation at hindi pumukaw ng mga reaksyon ng anaphylactoid. Batay sa itaas, ang husay na komposisyon ng programa ng pagbubuhos ay tinutukoy depende sa mga katangian ng pasyente, na isinasaalang-alang ang antas ng hypovolemia, ang yugto ng DIC syndrome, ang pagkakaroon ng peripheral edema at ang konsentrasyon ng albumin sa serum ng dugo, ang kalubhaan ng talamak na pinsala sa baga.
• Ang mga pamalit sa plasma (dextrans, paghahanda ng gelatin, hydroxyethyl starch) ay ipinahiwatig sa mga kaso ng matinding kakulangan sa BCC. Ang hydroxyethyl starches na may substitution degree na 200/0.5, 130/0.4, at 130/0.42 ay may potensyal na kalamangan kaysa sa dextrans dahil sa mas mababang panganib ng pagtakas ng lamad at ang kawalan ng makabuluhang epekto sa klinika sa hemostasis.
• Ang pagpapakilala ng albumin sa mga kritikal na kondisyon ay maaaring dagdagan ang panganib ng kamatayan. Ang pagtaas sa COP sa panahon ng pagbubuhos nito ay lumilipas, at pagkatapos, sa ilalim ng mga kondisyon ng pagtaas ng pagkamatagusin ng capillary bed (ang "capillary leak" syndrome), ang karagdagang extravasation ng albumin ay nangyayari. Posible na ang pagsasalin ng albumin ay magiging kapaki-pakinabang lamang kung ang konsentrasyon nito sa suwero ay mas mababa sa 20 g / l at walang mga palatandaan ng "leakage" sa interstitium.
• Ang paggamit ng cryoplasm ay ipinahiwatig para sa pagkonsumo ng coagulopathy at nabawasan ang potensyal ng coagulation ng dugo.
• Ang malawakang paggamit ng donor red blood cell mass ay dapat na limitado dahil sa mataas na panganib na magkaroon ng iba't ibang komplikasyon (APL, anaphylactic reactions, atbp.). Ayon sa karamihan ng mga eksperto, ang pinakamababang konsentrasyon ng hemoglobin sa mga pasyente na may malubhang sepsis ay 90-100 g/l.

Pagwawasto ng hypotension

Ang mababang perfusion pressure ay nangangailangan ng agarang pag-activate ng mga gamot na nagpapataas ng vascular tone at/o inotropic function ng puso. Ang dopamine o norepinephrine ay ang mga first-line na gamot para sa pagwawasto ng hypotension sa mga pasyente na may septic shock.

Ang dopamine (dopmin) sa isang dosis na <10 mcg/(kg x min) ay nagpapataas ng BP, pangunahin sa pamamagitan ng pagtaas ng CO, at may kaunting epekto sa systemic vascular resistance. Sa mataas na dosis, ang a-adrenergic effect nito ay nangingibabaw, na humahantong sa arterial vasoconstriction, at sa isang dosis na <5 mcg/(kg x min) ang dopamine ay pinasisigla ang dopaminergic receptors ng renal, mesenteric, at coronary vessels, na humahantong sa vasodilation, nadagdagan na glomerular filtration, at Na+ excretion.

Ang norepinephrine ay nagpapataas ng mean arterial pressure at nagpapataas ng glomerular filtration. Ang pag-optimize ng systemic hemodynamics sa ilalim ng pagkilos nito ay humahantong sa pagpapabuti ng pag-andar ng bato nang hindi gumagamit ng mababang dosis ng dopamine. Ipinakita ng mga pag-aaral sa mga nakalipas na taon na ang hiwalay na paggamit nito, kumpara sa kumbinasyon na may mataas na dosis ng dopamine, ay humahantong sa makabuluhang pagbaba ng mortalidad sa istatistika.

Ang adrenaline ay isang adrenergic na gamot na may pinaka-binibigkas na hemodynamic side effect. Mayroon itong epekto na nakasalalay sa dosis sa tibok ng puso, mean arterial pressure, cardiac output, left ventricular function, at paghahatid at pagkonsumo ng O2 _. Gayunpaman, ang tachyarrhythmias, pagkasira ng daloy ng dugo ng organ, at hyperlactatemia ay nangyayari nang sabay-sabay. Samakatuwid, ang paggamit ng adrenaline ay limitado sa mga kaso ng kumpletong refractoriness sa iba pang mga catecholamines.

Ang Dobutamine ay ang piniling gamot para sa pagtaas ng paghahatid at pagkonsumo ng CO at O2 _sa normal o mataas na preload. Dahil sa nangingibabaw na pagkilos nito sa mga beta1-adrenergic receptor, mas epektibo ito kaysa dopamine sa pagtaas ng mga parameter na ito.

Ipinakita ng mga eksperimentong pag-aaral na ang mga catecholamines, bilang karagdagan sa pagsuporta sa sirkulasyon ng dugo, ay maaaring umayos sa kurso ng systemic na pamamaga sa pamamagitan ng pag-impluwensya sa synthesis ng mga pangunahing tagapamagitan na may malayong epekto. Sa ilalim ng impluwensya ng adrenaline, dopamine, noradrenaline at dobutamine, binabawasan ng mga aktibong macrophage ang synthesis at pagtatago ng TNF-a.

Ang pagpili ng mga adrenergic agent ay isinasagawa ayon sa sumusunod na algorithm:

• cardiac index 3.5-4 l/(min x ^{m 2} ), SvO ₂ >70% - dopamine o norepinephrine,
• cardiac index <3.5 l/(min x ^{m 2} ), SvO ₂ <70% - dobutamine (kung systolic blood pressure <70 mm Hg - kasama ng norepinephrine o dopamine).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Suporta sa paghinga

Ang mga baga ay kabilang sa mga unang target na organo na kasangkot sa proseso ng pathological sa sepsis. Ang acute respiratory failure ay isa sa mga nangungunang bahagi ng multiple organ dysfunction. Ang mga klinikal at laboratoryo na pagpapakita nito sa sepsis ay tumutugma sa ALI, at sa pag-unlad ng proseso ng pathological - ARDS. Ang mga indikasyon para sa mekanikal na bentilasyon sa malubhang sepsis ay tinutukoy depende sa kalubhaan ng parenchymatous respiratory failure (ARF o ARDS). Ang criterion nito ay ang respiratory index:

• <200 - ang tracheal intubation at respiratory support ay ipinahiwatig,
• >200 - ang mga pagbabasa ay tinutukoy nang paisa-isa.

Kung ang pasyente ay may kamalayan sa panahon ng kusang paghinga na may suporta sa oxygen, walang mataas na paggasta sa gawain ng paghinga at binibigkas na tachycardia (HR <120 bawat minuto), ang normal na halaga ng venous return SO ₂ > 90%, pagkatapos ay posible na pigilin ang paglipat sa kanya sa artipisyal na bentilasyon. Gayunpaman, kinakailangan na maingat na subaybayan ang kondisyon ng pasyente. Ang pinakamainam na halaga ng SO ₂ ay tungkol sa 90%. Maaari itong mapanatili sa pamamagitan ng iba't ibang paraan ng paghahatid ng gas (mga face mask, nasal catheter) sa mga hindi nakakalason na konsentrasyon (FiO ₂ <0.6). Ang non-invasive na artipisyal na bentilasyon ay kontraindikado sa sepsis (kategorya ng ebidensya B).

Ang mga high-volume mechanical ventilation (MVV) mode (VO = 12 ml/kg) ay dapat na iwasan, dahil sa mga ganitong kaso ang pagtatago ng mga cytokine sa baga ay tumataas, na humahantong sa paglala ng MOF. Kinakailangang sumunod sa konsepto ng ligtas na mekanikal na bentilasyon, na posible kung ang mga sumusunod na kondisyon ay natutugunan (kategorya ng ebidensya A):

• GAWIN <10 ml/kg,
• non-inverted ratio ng inhalation at exhalation,
• pinakamataas na presyon ng daanan ng hangin <35 cm H2O,
• FiO ₂ <0.6.

Ang pagpili ng mga parameter ng respiratory cycle ay isinasagawa hanggang sa makamit ang sapat na mekanikal na bentilasyon, ang pamantayan nito ay paO2 _> 60 mm Hg, SpO2 _> 88-93%, pvO2 _35-45 mm Hg, SvO2 _> 55%.

Ang isa sa mga epektibong pamamaraan para sa pag-optimize ng palitan ng gas ay ang pagsasagawa ng artipisyal na bentilasyon sa prone position (Prone Positioning) (category of evidence B). Ang posisyon na ito ay epektibo sa mga pasyente sa pinakamalubhang kondisyon, kahit na ang epekto nito sa pagbabawas ng dami ng namamatay sa pangmatagalang panahon ay hindi gaanong mahalaga sa istatistika.

Suporta sa nutrisyon

Ang pagsasagawa ng artipisyal na suporta sa nutrisyon ay isang mahalagang elemento ng paggamot, isa sa mga ipinag-uutos na hakbang, dahil ang pag-unlad ng sindrom ng maraming pagkabigo ng organ sa sepsis ay kadalasang sinamahan ng mga pagpapakita ng hypermetabolism. Sa ganoong sitwasyon, ang mga pangangailangan ng enerhiya ay natutugunan sa pamamagitan ng pagkasira ng sariling mga istruktura ng cellular (autocannibalism), na nagpapalubha sa dysfunction ng organ at nagpapataas ng endotoxicosis.

Ang suporta sa nutrisyon ay itinuturing bilang isang paraan ng pagpigil sa matinding pagkahapo (kakulangan ng protina-enerhiya) laban sa background ng isang binibigkas na pagtaas sa cata- at metabolismo. Ang pagsasama ng enteral nutrition sa complex ng intensive therapy ay pumipigil sa paggalaw ng bituka microflora, dysbacteriosis, pinatataas ang functional na aktibidad ng enterocytes at ang mga proteksiyon na katangian ng bituka mucosa. Binabawasan ng mga salik na ito ang antas ng endotoxicosis at ang panganib ng pangalawang nakakahawang komplikasyon.

Pagkalkula ng suporta sa nutrisyon:

• halaga ng enerhiya - 25-35 kcal/(kg timbang ng katawan x araw),
• dami ng protina - 1.3-2.0 g/(kg body weight x araw),
• dami ng carbohydrates (glucose) - mas mababa sa 6 g/kg/araw,
• dami ng taba - 0.5-1 g / kg / araw,
• glutamine dipeptides 0.3-0.4 g/kg/araw,
• bitamina - karaniwang pang-araw-araw na set + bitamina K (10 mg/araw) + bitamina B ₁ at B ₆ (100 mg/araw) + bitamina A, C, E,
• microelements - standard daily set + Zn (15-20 mg/day + 10 mg/day sa pagkakaroon ng maluwag na dumi),
• electrolytes - Na+, K+, Ca2+ ayon sa mga kalkulasyon ng balanse at konsentrasyon sa plasma.

Ang maagang pagsisimula ng nutritional support (24-36 h) ay mas epektibo kaysa sa ika-3-4 na araw ng intensive therapy (kategorya ng ebidensya B), lalo na sa pagpapakain ng enteral tube.

Sa matinding sepsis, walang mga pakinabang ng enteral o parenteral na nutrisyon; ang tagal ng organ dysfunction at ang tagal ng respiratory at inotropic support ay pareho, at ang dami ng namamatay ay pareho. Dahil sa nabanggit, ang maagang enteral na nutrisyon ay isang mas murang alternatibo sa parenteral na nutrisyon. Ang paggamit ng mga mixtures na pinayaman ng dietary fiber (prebiotics) para sa tube feeding ay makabuluhang binabawasan ang saklaw ng pagtatae sa mga pasyente na may malubhang sepsis.

Para sa epektibong synthesis ng protina sa katawan, mahalagang mapanatili ang metabolic ratio "kabuuang nitrogen, g - non-protein calories, kcal" = 1-(110-130). Ang maximum na dosis ng carbohydrates ay 6 g / (kg ng timbang ng katawan bawat araw), dahil ang pagpapakilala ng malalaking dosis ay nagbabanta sa hyperglycemia at pag-activate ng catabolism sa mga kalamnan ng kalansay. Ang mga fat emulsion ay inirerekomenda na ibigay sa buong orasan.

Contraindications sa nutritional support:

• decompensated metabolic acidosis,
• indibidwal na hindi pagpaparaan sa nutritional support media,
• malubhang hindi nababawi na hypovolemia,
• refractory shock - dopamine dose >15 mcg/(kg x min) at systolic blood pressure <90 mm Hg,
• malubhang hindi maalis na arterial hypoxemia.

Kontrol ng glycemic

Ang isang mahalagang aspeto ng kumplikadong paggamot ng malubhang sepsis ay ang patuloy na pagsubaybay sa konsentrasyon ng glucose sa plasma ng dugo at therapy ng insulin. Ang mataas na glycemia at ang pangangailangan para sa pagwawasto nito ay mga salik ng hindi magandang kinalabasan sa sepsis. Dahil sa mga pangyayari sa itaas, ang normoglycemia (4.5-6.1 mmol / l) ay pinananatili sa mga pasyente, kung saan, kapag ang konsentrasyon ng glucose ay tumaas sa itaas ng mga katanggap-tanggap na halaga, ang pagbubuhos ng insulin ay isinasagawa (0.5-1 U / h). Depende sa klinikal na sitwasyon, ang konsentrasyon ng glucose ay sinusubaybayan tuwing 1-4 na oras. Kapag ipinatupad ang algorithm na ito, ang isang makabuluhang pagtaas sa istatistika sa kaligtasan ng pasyente ay nabanggit.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Glucocorticoids

Ang mga resulta ng mga modernong pag-aaral tungkol sa pagiging epektibo ng paggamit ng glucocorticoid sa mga pasyente na may septic shock ay buod sa mga sumusunod na pahayag:

• hindi angkop na gumamit ng mga hormone sa mataas na dosis [methylprednisolone 30-120 mg/(kg x araw) isang beses o para sa 9 na araw, dexamethasone 2 mg/(kg x araw) sa loob ng 2 araw, betamethasone 1 mg/(kg x araw) sa loob ng 3 araw] - tumaas na panganib ng mga impeksyon sa ospital, walang epekto sa kaligtasan ng buhay,
• Ang paggamit ng hydrocortisone sa isang dosis na 240-300 mg bawat araw sa loob ng 5-7 araw ay nagpapabilis sa pag-stabilize ng mga parameter ng hemodynamic, pinapayagan ang pag-withdraw ng suporta sa vascular at pagbutihin ang kaligtasan ng buhay sa mga pasyente na may magkakatulad na kamag-anak na kakulangan sa adrenal (kategorya ng ebidensya B).

Ito ay kinakailangan upang abandunahin ang magulong empirical na reseta ng prednisolone at dexamethasone - walang mga batayan para sa extrapolating bagong impormasyon sa kanila. Sa kawalan ng ebidensya sa laboratoryo ng kamag-anak na kakulangan sa adrenal, ang hydrocortisone sa isang dosis na 300 mg bawat araw (sa 3-6 na iniksyon) ay ibinibigay.

• sa refractory shock,
• kung ang mataas na dosis ng mga vasopressor ay kinakailangan upang mapanatili ang epektibong hemodynamics.

Posible na sa mga kondisyon ng systemic na pamamaga sa septic shock, ang pagiging epektibo ng hydrocortisone ay nauugnay sa pag-activate ng nuclear factor kB inhibitor (NF-kB-a) at ang pagwawasto ng kamag-anak na kakulangan sa adrenal. Kaugnay nito, ang pagsugpo sa aktibidad ng transcription nuclear factor (NF-kB) ay humahantong sa pagbawas sa pagbuo ng inducible NO synthetase (NO ang pinakamalakas na endogenous vasodilator), proinflammatory cytokine, COX at adhesion molecules.

Naka-activate na Protein C

Ang isa sa mga katangian na pagpapakita ng sepsis ay isang pagkagambala ng systemic coagulation (pag-activate ng coagulation cascade at pagsugpo sa fibrinolysis), na sa huli ay humahantong sa hypoperfusion at organ dysfunction. Ang epekto ng activated protein C sa nagpapaalab na sistema ay natanto sa maraming paraan:

• pagbawas ng selectin attachment sa leukocytes, na nagpoprotekta sa endothelium mula sa pinsala, na gumaganap ng isang mahalagang papel sa pagbuo ng systemic na pamamaga,
• nabawasan ang paglabas ng mga cytokine mula sa mga monocytes,
• pagharang sa pagpapakawala ng TNF-a mula sa mga leukocytes,
• pagsugpo sa produksyon ng thrombin (pinapalakas nito ang nagpapasiklab na tugon).

Anticoagulant, profibrinolytic at anti-inflammatory action

• activated protein C ay dahil sa
• pagkasira ng mga kadahilanan Va at VIIIa - pagsugpo sa pagbuo ng thrombus,
• pagsugpo sa plasminogen activator inhibitor - pag-activate ng fibrinolysis,
• direktang anti-inflammatory effect sa endothelial cells at neutrophils,
• proteksyon ng endothelium mula sa apoptosis

Ang pangangasiwa ng activated protein C [drotrecogin alfa (activated)] sa 24 mcg/(kg h) sa loob ng 96 h ay binabawasan ang panganib ng kamatayan ng 19.4%. Mga pahiwatig para sa pangangasiwa: sepsis na may talamak na MOF at mataas na panganib ng kamatayan (APACHE II > 25 puntos, dysfunction ng 2 o higit pang mga organo, kategorya ng ebidensya B).

Ang aktibong protina C ay hindi binabawasan ang dami ng namamatay sa mga bata, mga pasyente na may single-organ dysfunction, APACHE II <25 puntos, sa mga pasyente na may non-surgical sepsis.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Mga immunoglobulin

Ang advisability ng intravenous administration ng immunoglobulins (IgG at IgG+IgM) ay nauugnay sa kanilang kakayahang limitahan ang labis na pagkilos ng mga proinflammatory cytokine, dagdagan ang clearance ng endotoxins at staphylococcal superantigen, alisin ang anergy, at mapahusay ang epekto ng ß-lactam antibiotics. Ang kanilang paggamit sa paggamot ng malubhang sepsis at septic shock ay ang tanging paraan ng immunocorrection na nagpapataas ng kaligtasan. Ang pinakamahusay na epekto ay naitala kapag gumagamit ng kumbinasyon ng IgG at IgM [RR=0.48 (0.35-0.75), kategorya ng ebidensya A]. Ang karaniwang dosing regimen ay 3-5 ml/(kg x araw) sa loob ng 3 araw na sunud-sunod. Kapag gumagamit ng mga immunoglobulin, ang pinakamainam na mga resulta ay nakuha sa maagang yugto ng pagkabigla ("mainit na pagkabigla") at sa mga pasyente na may malubhang sepsis (APACHE II score na 20-25 puntos).

Pag-iwas sa deep vein thrombosis

Ang pag-iwas sa lower extremity DVT ay makabuluhang nakakaapekto sa mga resulta ng paggamot sa mga pasyente na may sepsis (kategorya ng ebidensya A). Ang parehong unfractionated at LMWH ay ginagamit para sa layuning ito. Ang mga pangunahing bentahe ng low-molecular-weight heparins ay isang mas mababang saklaw ng mga komplikasyon ng hemorrhagic, isang mas mahinang epekto sa paggana ng platelet, at isang pangmatagalang epekto (maaaring ibigay isang beses araw-araw).

Pag-iwas sa pagbuo ng mga stress ulcers ng gastrointestinal tract

Ang direksyon na ito ay gumaganap ng isang makabuluhang papel sa isang kanais-nais na kinalabasan sa paggamot ng mga pasyente na may malubhang sepsis at septic shock, dahil ang dami ng namamatay para sa pagdurugo mula sa mga ulser ng stress ng gastrointestinal tract ay 64-87%. Kung walang mga hakbang sa pag-iwas, ang mga ulser sa stress ay nangyayari sa 52.8% ng mga pasyenteng may kritikal na sakit. Gayunpaman, ang paggamit ng mga proton pump inhibitors at histamine H2 receptor blocker ay binabawasan ang panganib ng higit sa 2 beses (ang unang grupo ng mga gamot ay mas epektibo kaysa sa pangalawa). Ang pangunahing direksyon ng pag-iwas at paggamot ay ang pagpapanatili ng pH sa loob ng 3.5-6.0. Dapat itong bigyang-diin na bilang karagdagan sa mga gamot sa itaas, ang nutrisyon ng enteral ay may mahalagang papel sa pagpigil sa pagbuo ng mga ulser sa stress.

Extracorporeal na paglilinis ng dugo

Ang iba't ibang mga biologically active substance at metabolic na mga produkto na kasangkot sa pagbuo ng pangkalahatang pamamaga ay mga target para sa mga pamamaraan ng detoxification, na kung saan ay lalong mahalaga sa kawalan ng natural na hepatorenal clearance sa mga kondisyon ng maramihang organ failure. Ang mga pamamaraan ng renal replacement therapy ay itinuturing na promising, dahil maaari itong makaapekto hindi lamang sa mga uremic disorder sa mga pasyente na may renal failure, ngunit mayroon ding positibong epekto sa iba pang mga pagbabago sa homeostasis at organ dysfunctions na nangyayari sa sepsis, shock, at multiple organ failure.

Sa ngayon, walang data na nagpapatunay sa pangangailangan na gumamit ng mga extracorporeal na pamamaraan ng paglilinis ng dugo bilang isa sa mga pangunahing direksyon ng pathogenetic therapy ng sepsis at septic shock. Ang kanilang paggamit ay makatwiran sa kaso ng maramihang organ failure na may renal dominance.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Hemodialysis

Ang kakanyahan ng pamamaraan ay ang pagsasabog ng mga sangkap na may mababang molekular na timbang (hanggang sa 5x10 ³ Da) sa pamamagitan ng isang semipermeable na lamad at ang pag-alis ng labis na likido mula sa katawan kasama ang isang gradient ng presyon. Ang hemodialysis ay malawakang ginagamit upang gamutin ang mga pasyenteng may parehong talamak at talamak na pagkabigo sa bato. Ang rate ng diffusion ng mga substance ay depende exponentially sa kanilang molekular weight. Halimbawa, ang pag-alis ng oligopeptides ay mas mabagal kaysa sa kanilang synthesis.

Hemofiltration

Ang hemofiltration ay isang epektibong pamamaraan para sa pag-alis ng mga sangkap na may molekular na timbang na 5x10 ³ - 5x10 ⁴ Da at ang tanging paraan upang maalis ang isang malaking grupo ng mga biologically active substance at metabolites mula sa katawan. Ang pamamaraan ay batay sa convection method ng mass transfer. Bilang karagdagan sa sapat na pagwawasto ng azotemia, ang hemofiltration ay epektibong nag-aalis ng anaphylatoxins C3a, C5a, proinflammatory cytokines (TNF-a, IL-1b, 6 at 8), ß2-microglobulin, myoglobin, parathyroid hormone, lysozyme (molecular weight - 6000 Da (amolecular weight - 6000 Da) 36,000-51,000 Da), creatine phosphokinase, alkaline phosphatase, transaminases at iba pang mga sangkap. Ang hemofiltration ay nag-aalis ng mga amino acid at mga protina ng plasma (kabilang ang mga immunoglobulin at nagpapalipat-lipat na mga immune complex).

Hemodiafiltration

Ang hemodiafiltration ay ang pinakamakapangyarihang paraan ng paglilinis ng dugo, pinagsasama ang diffusion at convection (ibig sabihin, GD at GF). Ang isang karagdagang kontribusyon sa proseso ng detoxification ay ginawa sa pamamagitan ng pagsipsip ng mga pathological na sangkap sa lamad ng filter.

Plasmapheresis

Ang Plasmapheresis (plasma exchange, plasma filtration) ay isinasaalang-alang din bilang isang posibleng paraan para sa pagwawasto ng pangkalahatang pamamaga sa mga pasyenteng may sepsis at septic shock. Ang pinakamainam na paraan ay itinuturing na ang paggamit ng plasma exchange sa isang tuloy-tuloy na mode na may pag-alis ng 3-5 volume ng plasma at ang sabay-sabay na pagpapalit nito ng sariwang frozen, albumin, colloidal at crystalloid solution. Sa isang sieving coefficient na 1, tinitiyak ng plasma filtration ang mahusay na pag-alis ng C-reactive protein, haptoglobin, complement fragment C3, 1-antitrypsin, IL-6, thromboxane-B2, granulocyte-stimulating factor, TNF. Ang paggamit ng mga sorbents upang linisin ang plasma ng pasyente ay binabawasan ang panganib ng impeksyon at binabawasan ang gastos ng pamamaraan, dahil hindi na kailangang gumamit ng mga dayuhang protina.

Ang paggamit ng matagal na pagbubuhos ng sodium selenite (selenase) na 1000 mcg/araw sa matinding sepsis ay humahantong sa pagbaba ng dami ng namamatay.

Ang selenium ay isang mahalagang microelement, ang kahalagahan nito ay nauugnay sa pangunahing papel nito sa mga antioxidant system ng mga cell. Ang antas ng selenium sa dugo ay pinananatili sa loob ng 1.9-3.17 μM/l. Ang pangangailangan para sa selenium ay 50-200 μg bawat araw, at ito ay nakasalalay sa pagkakaroon ng iba pang mga antioxidant at microelement.

Ang selenium ay isang makapangyarihang antioxidant, isang bahagi ng glutathione peroxidase, phospholine glutathione peroxidase, iba pang oxidoreductases at ilang transferases. Ang glutathione peroxidase ay ang pinakamahalagang link sa endogenous antioxidant system.

Ang pagiging epektibo ng selenium sa mga kritikal na kondisyon ay pinag-aralan sa mga nakaraang taon. Ipinakita ng mga pag-aaral na ito na ang mga pangunahing mekanismo ng pagkilos ng selenium ay:

• pagsugpo ng NF-kB hyperactivation;
• nabawasan ang pag-activate ng pandagdag;
• ang pagkilos nito bilang immunomodulator, antioxidant at anti-inflammatory agent
• pagpapanatili ng paggamit ng peroxide;
• pagsugpo sa endothelial adhesion (nabawasan ang pagpapahayag ng ICAM-1, VCAM-2,
• E - selectin, P - selectin);
• proteksyon ng endothelium mula sa oxyradicals (gamit ang selenoprotein P, na pumipigil sa pagbuo ng peroxynitrite mula sa O2 _at NO).

Upang ibuod ang nasa itaas, maaari nating tukuyin ang mga partikular na gawain ng masinsinang pangangalaga para sa malubhang sepsis:

• Hemodynamic support: CVP 8-12 mm Hg, mean BP>65 mm Hg, diuresis 0.5 ml/(kg h), hematocrit>30%, mixed venous blood saturation>70%.
• Respiratory support peak airway pressure <35 cm H2O, inspiratory fraction ng oxygen <60%, tidal volume <10 ml/kg, non-inverted inspiratory to expiratory ratio.
• Glucocorticoids - "mababang dosis" (hydrocortisone 240-300 mg bawat araw).
• I-activate ang protina C 24 mcg/(kg h) sa loob ng 4 na araw sa matinding sepsis (APACHE II >25).
• Immunocorrection replacement therapy na may pentaglobin.
• Pag-iwas sa deep vein thrombosis ng lower extremities.
• Pag-iwas sa pagbuo ng mga stress ulcers ng gastrointestinal tract: paggamit ng mga proton pump inhibitors at H2-histamine receptor blockers.
• Kapalit na therapy para sa talamak na pagkabigo sa bato.
• Suporta sa nutrisyon: halaga ng enerhiya ng pagkain na 25-30 kcal/kg body weight x araw), protina 1.3-2.0 g/(kg body weight x araw), glutamine dipeptides 0.3-0.4 g/(kg x araw), glucose - 30-70% ng non-protein calories, basta ang glycemia ay pinapanatili <6.1 mmol/l, fats% na hindi protina.