Paggamot ng osteomyelitis

Para sa lahat ng mga pasyente na may osteomyelitis, ang paggamot ay batay sa mga prinsipyo ng aktibong surgical management ng purulent na mga sugat at pinagsasama ang mga konserbatibo at surgical na mga hakbang.

Ang perpektong opsyon sa paggamot ay isang komprehensibong diskarte na kinasasangkutan ng mga espesyalista sa chemotherapy, traumatology, purulent surgery, plastic surgeon at, kung kinakailangan, iba pang mga consulting physician.

Ang multicomponent intensive treatment nang buo ay isinasagawa para sa mga pasyente na may pangkalahatang pagpapakita ng pamamaga - sepsis at malawak na sugat. Kabilang dito ang mga sumusunod na lugar: pagbubuhos, detoxification at antibacterial na paggamot; hemodynamic, respiratory at nutritional support; immunocorrection; pag-iwas sa deep vein thrombosis at ang pagbuo ng stress ulcers ng gastrointestinal tract (mga rekomendasyon ng Russian Academy of Agricultural Sciences, 2004).

Kirurhiko paggamot ng osteomyelitis

Sa kasalukuyan, ang kirurhiko paggamot ng osteomyelitis ay batay sa ilang pangunahing karaniwang tinatanggap na mga prinsipyo:

• radikal na kirurhiko paggamot;
• pagsasagawa ng matatag na osteosynthesis;
• pagpapalit ng mga lukab ng buto na may mahusay na vascularized na mga tisyu;
• pagbibigay ng ganap na kapalit ng mga depekto sa malambot na tissue. Kirurhiko paggamot ng purulent focus. Ang layunin nito ay alisin
• nonviable at infected tissue, kabilang ang mga necrotic na bahagi ng buto. Ginagamot ang buto hanggang sa magsimulang dumugo ang buto (ang sintomas ng "blood dew"). Ang necrotic na bahagi ng buto ay madaling matukoy, ngunit kailangan ng mahusay na kasanayan upang matukoy ang hindi mabubuhay na buto at mga nahawaang materyal sa medullary canal. Ang biopsy ay paulit-ulit para sa kultura at pagsusuri ng cytologic sa una at lahat ng kasunod na paggamot.

Depende sa klinikal na larawan at mga resulta ng pagsusuri, ang iba't ibang uri ng surgical treatment ng purulent-necrotic focus ay ginaganap. Kabilang dito ang:

• sequestrectomy - isang operasyon kung saan ang mga fistula tract ay excised kasama ang libreng sequestra na matatagpuan sa kanila;
• sequester necrectomy - pag-alis ng mga bone sequester na may pagputol ng mga nabagong pader ng buto;
• trepanation ng isang mahabang buto na may sequestrectomy - nagbibigay ng pinakamainam na pag-access sa sequestra na matatagpuan sa medullary canal; ginanap sa kaso ng mga mosaic bone lesion, lalo na sa kaso ng hematogenous osteomyelitis;
• osteoplastic trepanation ng isang mahabang buto na may sequester necrectomy at pagpapanumbalik ng medullary canal - ipinahiwatig para sa intraosseous na lokasyon ng purulent-necrotic focus;
• bone resection - ang marginal resection ay isinasagawa sa kaso ng marginal na pagkasira ng bone tissue; terminal at segmental - sa kaso ng pinsala sa isang mahabang buto na higit sa kalahati ng circumference nito o sa kaso ng kumbinasyon ng osteomyelitis at pseudoarthrosis.

Kahit na ang lahat ng necrotic tissue ay sapat na natanggal, ang natitirang tissue ay dapat pa ring ituring na kontaminado. Ang pangunahing interbensyon sa kirurhiko, ang sequester necrectomy, ay maaari lamang ituring na isang kondisyong radikal na operasyon. Upang madagdagan ang pagiging epektibo ng kirurhiko paggamot, ang mga pisikal na pamamaraan ng paggamot sa sugat ay ginagamit, tulad ng isang pulsating stream ng antiseptic at antibiotic solution, vacuuming, low-frequency ultrasound exposure sa pamamagitan ng mga solusyon ng antibiotics at proteolytic enzymes.

Ang interbensyon sa kirurhiko para sa osteomyelitis ay kadalasang nakumpleto sa pamamagitan ng pag-agos ng aspirasyon ng sugat, lukab ng buto at kanal ng bone marrow na may butas-butas na mga tubo. Ang pangangailangan para sa sapat na pagpapatuyo ng mga postoperative na sugat ay lumitaw, una sa lahat, kapag sila ay sarado. Ang pagpapatapon ng tubig bilang isang independiyenteng pamamaraan na walang radikal na interbensyon sa operasyon ay hindi napakahalaga sa paggamot ng osteomyelitis. Kung walang tiwala sa pagiging radikal ng paggamot sa kirurhiko, ipinapayong tamponade ng sugat.

Ang tagumpay ng operasyon ay higit sa lahat ay nakasalalay sa lokal na paggamot, na naglalayong pigilan ang reinfection ng ibabaw ng sugat na may mataas na lumalaban na mga strain ng ospital ng mga microorganism. Para sa layuning ito, ginagamit ang mga nalulusaw sa tubig na antiseptic ointment (levosin, 10% ointment na may mafenide, hinifuril, 1% iodopyrone ointment, pati na rin ang antiseptics - 1% iodopyrone solution, 0.01% miramistin solution, 1% dioxidine solution).

Pagkatapos ng operasyon, ang pasyente na may osteomyelitis ay inireseta ng bed rest at isang mataas na posisyon ng paa sa loob ng 2 linggo. Kaagad pagkatapos ng operasyon, ang paggamot sa anticoagulant ay inireseta (sodium heparin, fraxiparin, clexane), na nagpapatuloy sa loob ng 7-14 na araw. Pagkatapos ay ipagpatuloy ang paggamot sa mga disaggregant. Kung kinakailangan, ang mga antibiotic ay inireseta hanggang 6 na linggo pagkatapos ng huling kirurhiko paggamot. Sa panahon ng paggamot, ang antibacterial therapy ay maaaring baguhin depende sa mga resulta ng mga kultura at iba pang klinikal na data. Pagkatapos ng operasyon, ang buwanang X-ray control ay isinasagawa upang masuri ang pagbuo ng bone regenerates at fracture fusion.

Mga paraan ng imobilisasyon

Ang paggamot sa mga pasyente na may paulit-ulit, mahirap gamutin ang talamak na osteomyelitis sa pagkakaroon ng mga nonunion at mga depekto sa tissue ay palaging isang mahirap na problema para sa mga clinician. Ang panlabas na osteosynthesis ay ang pinakaligtas at pinaka-unibersal na paraan ng pag-aayos sa paggamot ng mga pasyente na may ganitong uri ng sakit. Sa kaso ng hematogenous osteomyelitis, ipinapayong magsuot ng iba't ibang orthoses sa mahabang panahon na may kasunod na banayad na operasyon.

Panlabas na osteosynthesis

Ang panlabas na osteosynthesis para sa pagpapalit ng segmental bone defects sa osteomyelitis ay isang pagpapatuloy ng pag-unlad ng paraan ng dosed transosseous compression-distraction osteosynthesis na iminungkahi ni GA Ilizarov para sa pagpapalit ng mga segmental na depekto ng mahabang buto. Ang pamamaraang ito ay batay sa prinsipyo ng distraction osteogenesis, na nagreresulta sa pagpaparami ng sariling buto ng pasyente na may pagpapanumbalik ng anatomy at function nito. Ang isang vascularized bone graft ay nabuo sa pamamagitan ng semi-closed subperiosteal osteotomy ng pinakamahabang natitirang mga fragment ng buto, na sinusundan ng unti-unting pag-stretch hanggang sa mapunan ang bone defect. Ang suplay ng dugo sa osteotomized fragment ay pinananatili ng periosteum at malambot na mga tisyu, katulad ng isang graft sa isang permanenteng pedicle. Sa maagang postoperative period, ang non-free vascularized bone graft ay inilalagay (1 mm/day) at inililipat sa depekto ng mahabang buto. Sa kaso ng hindi kumplikadong kurso ng proseso ng pagkagambala, ang isang ganap na pagbabagong-buhay ng buto ay nabuo sa nagresultang diastasis sa pagitan ng mga fragment ng buto, na inuulit sa cross-section nito ang anatomical na hugis ng mahabang buto sa lugar ng osteotomy na may kasunod na pagbuo ng cortical layer at medullary canal. Dapat pansinin na kapag nagsasagawa ng osteotomy sa proximal metaepiphysis, aa. Ang nutriciae ay kasangkot din sa suplay ng dugo ng osteotomized fragment sa karamihan ng mga kaso.

Ang pamamaraang ito ng pagpapalit ng depekto sa mahabang buto ay naiiba sa lahat ng iba dahil hindi ito nangangailangan ng paggamit ng mga transplant, banyagang katawan o anumang kumplikadong flaps. Ang depekto sa malambot na tisyu ay unti-unting pinapalitan ng sariling mga tisyu ng pasyente na nakapalibot sa sugat, ang sugat ay sarado na may kaugnay na balat, at ang depekto ng buto ay napupuno ng bone regenerate. Kasabay nito, ang mahusay na suplay ng dugo at innervation ng mga tisyu ay pinananatili, na nag-aambag sa kanilang paglaban sa purulent na impeksiyon. Sa 96% ng mga kaso ng paggamot ng post-traumatic osteomyelitis ng mahabang buto, ang ganitong uri ng reconstructive surgery ay nagbibigay-daan para sa pagpapanumbalik ng anatomical at functional na integridad ng apektadong paa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pagpapalit ng mga depekto sa malambot na tissue

Ang sapat na pagsasara ng mga depekto sa malambot na tissue sa paligid ng mga buto ay isang kinakailangan para sa paggamot ng osteomyelitis. Sa kaso ng malawak na pinsala at mga depekto sa malambot na tisyu, ang sugat ay sarado gamit ang mga lokal na tisyu kung maaari. Mayroong mga sumusunod na pamamaraan ng plastik:

• libreng flap ng balat;
• na may isang flap sa isang pansamantalang binti ng pagpapakain (paraan ng Italyano);
• Filatov's migrating stalked flap;
• flap sa isang permanenteng pagpapakain vascular pedicle.

Ang maliliit na depekto ng malambot na tissue ay maaaring sarado na may split skin flap. Ang pamamaraang ito ay simple, nababaluktot at maaasahan. Kasabay nito, mayroon itong ilang mga disadvantages: dahil sa kakulangan ng sariling suplay ng dugo ng mga flaps, sa mahabang panahon, ang connective tissue ay bubuo sa pagbuo ng magaspang, madaling nasira na mga peklat, na madalas na ulcerate. Ang paglipat ng epidermal ay hindi dapat gawin lalo na sa mga nakalantad na buto, mga nakalantad na kalamnan at mga litid, dahil ang kasunod na pagkulubot at kawalan ng kakayahang umangkop ng transplant ay maaaring magresulta sa malubhang pangalawang functional disorder sa anyo ng paninigas at contracture.

Ang isang full-thickness na flap ng balat ay walang mga nabanggit na disadvantage ng isang epidermal flap. Ito ay mas lumalaban sa trauma at mas mobile. Ngunit ang isang makabuluhang kawalan ng naturang flap ay ang makabuluhang mas mababang kakayahang mag-ugat dahil sa kapal nito. Ang mga flap ng balat na kinuha kasama ng subcutaneous fat ay bihirang mag-ugat, kaya ang kanilang malawakang paggamit ay dapat ituring na hindi makatwiran.

Ang sugat na plastic surgery na may Filatov stem ay may isang bilang ng mga disadvantages: ang tagal ng mga yugto ng paglipat, ang sapilitang posisyon ng pasyente, isang pagbawas sa pagkalastiko ng balat ng stem, ang pagtigil ng secretory function ng balat, isang pagbawas sa rate ng daloy ng dugo sa stem na may pag-unlad ng ischemia nito. Sa plastic surgery na may stem flap, ang flap na kinuha sa malayo ay dapat gumawa ng ilang "hakbang" bago ito makarating sa destinasyon nito. Ang pagbuo ng malalaking tangkay ay hindi lubos na kanais-nais sa murang edad, dahil ang mga magaspang na peklat ay nananatili sa mga bukas na lugar. Sa kasalukuyan, ang pamamaraang ito ay halos hindi ginagamit upang palitan ang malawak na mga depekto ng malambot na mga tisyu.

Sa pagkakaroon ng malalim na mga depekto sa malambot na tisyu o isang hindi kumpletong lamad ng malambot na tisyu, ang lokal na balat-kalamnan o mga flap ng kalamnan sa isang permanenteng pedicle mula sa mga katabing lugar ay maaaring ilipat sa depekto. Depende sa lokasyon ng sugat, iba't ibang mga kalamnan ang ginagamit: mm. gracilis, biceps femoris, tensor fasciae latae, rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Ang pamamaraang ito ay hindi magagawa sa mga lugar na kulang sa kalamnan, lalo na sa distal na bahagi ng binti at paa. Sa ganitong mga sitwasyon, ginamit ang paraan ng transdermomyoplasty sa isang pansamantalang pedicle. Ang negatibong bahagi ng taktikang ito ay isang pangmatagalang sapilitang posisyon at limitasyon ng mga galaw ng pasyente hanggang sa gumaling ang inilipat na flap. Ang flap ng kalamnan sa pedicle ay nagsasagawa ng pagpapaandar ng paagusan, pinipigilan ang akumulasyon ng exudate ng sugat sa lukab ng buto at, sa huli, ang pag-aalis ng purulent na lukab.

Sa kasalukuyan, ang mga flap na may uri ng supply ng dugo ng ehe ay mas madalas na ginagamit upang palitan ang mga depekto sa malambot na tissue sa osteomyelitis ng mahabang buto dahil sa kanilang paglaban sa mga impeksyon. Karaniwang tinatanggap na ang haba ng flap ay hindi dapat lumampas sa lapad nito nang higit sa tatlong beses; ang isang pagbubukod ay mga flaps kung saan ang malalaking feeding vessel ay dumadaan sa pedicle, kung saan ang flap ay maaaring mahaba at makitid. Ang mga ito ay angkop para sa parehong libreng plastic surgery at plastic surgery ng mga sugat sa isang feeding vascular pedicle. Kabilang dito ang: thorocodorsal musculocutaneous flap (na may displacement av thorocodorsalis), scapular fasciocutaneous flap (av circumflexa scapula), latissimus dorsi flap (av thorocodorsalis), inguinal fasciocutaneous flap (av epigastricous fasciocutaneous flap (av epigastrica fasciocutaneous flap) radial flap mula sa anterior surface ng forearm na may septal vessels (av radialis), lateral shoulder flap (av collaterialis humeri posterior).

Ang libreng vascularized flap ay angkop para sa agarang pagsasara ng mga nakalantad na buto, tendon at nerbiyos. Dahil sa magandang supply ng dugo ng flap, ang lokal na proseso ng nakakahawang ay mabilis na pinipigilan. Bilang karagdagan, ang vascularized tissue flap ay hindi gaanong madaling kapitan sa sclerosis, mas nababanat at angkop para sa pagsasara ng malawak na mga depekto sa magkasanib na lugar.

Ang libreng graft transplantation gamit ang microvascular technology ay ginagamit lamang sa mga dalubhasang ospital na may naaangkop na kagamitan at mga kwalipikadong espesyalista. Ayon sa karamihan ng mga may-akda, hindi dapat kalimutan na ang microsurgical plastic surgery ay isang kumplikado, mahaba at sobrang labor-intensive na operasyon na nauugnay sa isang mataas na panganib ng ischemic flap necrosis bilang resulta ng trombosis ng microanastomoses. Ang paggamit ng isang island flap ay palaging mas kanais-nais kaysa sa libreng flap plastic surgery, dahil hindi na kailangang magpataw ng mga vascular anastomoses. Samakatuwid, ang karamihan sa mga surgeon ay gumagamit ng libreng flap transplantation lamang sa mga kaso kung saan ang paggamit ng mga mas simpleng pamamaraan ay hindi posible.

Plastic surgery ng mga depekto sa buto

Ang sapat na surgical treatment ay maaaring mag-iwan ng malaking depekto sa buto, na tinatawag na "dead area". Ang kakulangan ng suplay ng dugo ay lumilikha ng mga kondisyon para sa kasunod na impeksiyon. Ang paggamot sa pagkakaroon ng isang patay na lugar na nabuo pagkatapos ng paggamot ay naglalayong ihinto ang pamamaga at mapanatili ang integridad ng apektadong bahagi. Ang layunin ng paggamot ay palitan ang patay na buto at peklat na tissue ng maayos na vascularized tissue. Ang libreng non-vascularized bone grafting ay kontraindikado para sa paggamot ng osteomyelitis. Kapag inililipat ang periosteum, dapat tandaan na tanging ang pinakamalalim, tinatawag na cambial, o osteogenic na layer, na direktang katabi ng buto, ang may mga katangian ng pagbuo ng buto. Ang layer na ito ay madaling ihiwalay lamang sa mga bata; sa mga may sapat na gulang, ito ay malapit na nauugnay sa buto at hindi maaaring matuklasan. Samakatuwid, kapag kumukuha ng isang periosteal graft mula sa isang may sapat na gulang, ito ay isang pagkakamali na simpleng alisan ng balat ito gamit ang isang kutsilyo, dahil ang mababaw na layer lamang ang nakakapasok sa paghahanda.

Ang mga lokal na soft tissue flaps sa isang pedicle o free flaps ay matagal nang ginagamit upang punan ang patay na lugar. Sa kaibahan sa fasciocutaneous at muscle flaps, ang bilang ng mga vascularized bone grafts na ginagamit ngayon ay mas maliit. Karaniwang nabuo ang mga ito mula sa fibula o ilium. Ang libreng paglipat ng vascularized bone graft mula sa iliac crest sa mababaw na circumflex iliac vessel ay unang isinagawa ni J. Teilar et al. noong 1975. Ang paggamit ng isang libreng vascularized fragment ng iliac crest ay teknikal na mas simple kaysa sa paggamit ng isang fibula graft, gayunpaman, ang pagsasara ng donor site ay maaaring sinamahan ng pagbuo ng isang malaking bilang ng mga komplikasyon, tulad ng inguinal hernia, hematoma at lymphorrhea. Ang paggamit ng microvascular flaps mula sa ribs, radius, metatarsal bones, at scapula ay limitado dahil sa hindi sapat na laki at mababang kalidad ng bone tissue para sa paglipat, limitadong posibilidad para sa pagsasama ng balat at kalamnan sa flap, at mga komplikasyon sa lugar ng donor.

Ang unang kirurhiko paggamot ng talamak na osteomyelitis ng femur gamit ang isang libreng transplant ng isang vascularized flap ng mas malaking omentum para sa layunin ng tamponade ng osteomyelitic cavities ay isinagawa ng Japanese microsurgeon noong 1976. Sa makasagisag na pagpapahayag ng mga may-akda, "ang omentum ay may mahusay na mga katangian ng plastik at isang vascularizer ng dead zone."

Ang libreng plastic surgery ng mga depekto sa buto na may vascularized flaps gamit ang mga microvascular technique ay ginagamit sa mga pambihirang kaso kapag ang ibang mga pamamaraan ay hindi nagbibigay ng positibong resulta.

Bioimplants sa paggamot ng talamak na osteomyelitis

Mula noong 1893, nang unang inilathala ni G. Dreezman ang kanyang mga materyales sa pagpapalit ng mga butas ng buto na may dyipsum na naglalaman ng 5% carbolic acid, maraming mga panukala ang lumitaw para sa pagpuno ng mga lukab ng buto ng iba't ibang mga pagpuno. Samantala, ang isang malaking bilang ng pagpuno ng mga pagtanggi at pagbabalik ng osteomyelitis ay pinilit na muling pagsasaalang-alang ng mga pananaw sa paggamit ng pamamaraang ito. Ang paraan ng pagpuno ng mga lukab ng buto ay kinilala bilang pathogenetically walang batayan at hindi epektibo, at sa pagpapakilala ng plastic surgery ng kalamnan, nawala ang kahalagahan nito.

Gayunpaman, ang ideya ng paglikha ng isang unibersal, madaling gamitin at hindi nagsasalakay na materyal na katulad ng istraktura ng tissue ng buto ay nananatiling nakatutukso. Ang mga bagong prospect para sa paglutas ng problema ng pagpapalit ng natitirang lukab ng buto pagkatapos ng isang radikal na sanitizing operation ay binuksan sa pamamagitan ng paggamit ng modernong biocomposite biodegradable na materyales. Ang ganitong mga implant ay nagsisilbing isang balangkas na idinisenyo para sa paglaki ng mga pangunahing sisidlan at mga osteoblast mula sa kama ng buto patungo sa lugar ng depekto. Ang mga Osteoconductor ay unti-unting dumaranas ng biological degradation at pinapalitan ng bagong nabuong buto. Ang isang kinatawan ng klase ng mga ahente na ito, ang gamot na "Kollapan", ay binubuo ng hydroxyapatite, collagen at iba't ibang mga immobilized antimicrobial agent. Napatunayan ng mga eksperimentong pag-aaral na ang ganap na tissue ng buto ay kasunod na nabuo sa ibabaw ng "Kollapan" na mga butil na itinanim sa lukab ng buto nang walang pagbuo ng mga connective tissue layer sa pagitan ng mga butil at bone trabeculae. Ang immobilization ng mga antibacterial agent sa hydroxyapatite granules ay nakakatulong na sugpuin ang impeksiyon. Sa USA, ang durog na allogenic cancellous bone at calcium sulfate - "Osteoset" - ay opisyal na inaprubahan para sa klinikal na paggamit. Bilang karagdagan, nabanggit na ang dalawa pang gamot ay may malaking potensyal para sa klinikal na paggamit - collagen sponge at polylactide-polyglycolide (PLA-PGA).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pagpili ng paraan ng paggamot para sa osteomyelitis

Ang paraan ng paggamot ng osteomyelitis ay pinili alinsunod sa uri ng sakit. Sa medullary osteomyelitis (type I), corticotomy o trepanation ng buto sa pamamagitan ng uri ng "final resection" ay kinakailangan para sa kumpletong pag-alis ng mga nahawaang nilalaman ng medullary canal.

Ang isang bilang ng mga may-akda ay naniniwala na sa medullary osteomyelitis, ang operasyon ng pagpili ay naging isang pagbabago ng pamamaraan ng Wir (1892) - osteoplastic trepanation ng isang mahabang buto. Ang operasyong ito ay nagbibigay-daan para sa malawak na pag-access sa sugat at isang buong sequester necrectomy, na nagpapanumbalik ng patency ng bone marrow canal. Ang interbensyon na ito ay itinuturing na plastik, dahil hindi ito nagreresulta sa mga depekto sa tissue at hindi nakakaabala sa integridad ng buto.

Sa paggamot ng mga cavitary form ng talamak na osteomyelitis ng femur at tibia, iminungkahi namin ang isang bagong pagbabago ng osteoplastic trepanation - ang "sac-bag" na operasyon. Ang kakanyahan ng pamamaraan ay ang isang vascularized na "flap ng buto" sa isang pampalusog na soft tissue pedicle ay nabuo mula sa dingding ng isang mahabang buto. Sa kasong ito, ang isang balat-muscle-bone flap ay nilikha sa femur, at isang balat-buto flap sa tibia. Upang gawin ito, ang isang longitudinal osteotomy na 15-30 cm ang haba ay ginawa sa ibabaw ng sugat gamit ang isang electric saw. Ang isang pader ay ganap na pinutol, ang kabaligtaran ng isa - sa pamamagitan ng 2/3 ng kapal. Ang mga dulo ng hiwa ay pinalawak sa nakahalang direksyon ng 1-1.5 cm. Ang resulta ay isang osteotomy sa anyo ng titik na "C". Ang ilang mga osteotom ay ipinasok sa hiwa ng buto, na nagsisilbing mga lever upang ilipat ang flap ng buto sa isang tabi, na nagbubukas ng malawak na daan sa medullary canal o bone cavity. Ang buto ay kahawig ng isang bukas na valise. Isinasagawa ang sequester necrectomy bago lumitaw ang sintomas ng "blood dew", na may mandatoryong biopsy para sa bacteriological at morphological na pagsusuri. Kapag ang medullary canal ay nabura gamit ang isang burr, ito ay drilled hanggang sa maibalik ang patency (Larawan 36-3). Ang pag-access sa femur ay kasama ang panlabas at antero-outer na ibabaw ng hita, at sa tibia - kasama ang antero-inner surface ng shin. Sa kasong ito, ang isang hindi gaanong traumatic arcuate incision ng balat ay ginawa sa ibabaw ng sugat. Ang mga kalamnan ay stratified, hindi pinutol.

Ang panganib ng mga circulatory disorder sa buto ay nangangailangan ng maingat na paghawak sa periosteum. Samakatuwid, ang huli ay hinihiwalay gamit ang isang scalpel kasama ang linya ng iminungkahing osteotomy, nang hindi binabalatan ito sa buto. Upang alisan ng tubig ang medullary canal, dalawang butas na 3-4 mm ang lapad ay idini-drill gamit ang electric drill sa itaas at ibaba ng bone valve. Ang isang butas na butas na tubo ay dumaan sa kanila, ang mga dulo nito ay inilabas sa balat sa pamamagitan ng magkahiwalay na mga paghiwa. Depende sa klinikal na sitwasyon, ang drainage tube sa medullary canal ay maaaring 2-4 na linggo. Pagkatapos ang vascularized soft tissue-bone valve ay ibinalik sa dati nitong posisyon - ang "bag" ay sarado. Ang balbula ay naayos sa pamamagitan ng pagtahi sa malambot na mga tisyu.

Sa balakang, ang mga malambot na tisyu ay pinatuyo ng isang segundo sa pamamagitan ng butas-butas na tubo, na, kung ang kurso ay kanais-nais, ay aalisin sa ika-2-3 araw pagkatapos ng operasyon. Sa mga kaso ng matinding pamamaga at sa kaso ng mga pagdududa tungkol sa radicality ng surgical treatment, ang sugat ay tamponed. Ang sugat ay sarado na naantala (pagkatapos ng 7-10 araw) pagkatapos ng paulit-ulit na paggamot sa kirurhiko. Ang mga tahi ay tinanggal sa ika-10-14 na araw. Ang ganitong operasyon ay nagbibigay-daan para sa isang buong sequester necrectomy at pagpapanumbalik ng bone marrow canal nang hindi lumilikha ng depekto sa malusog na tissue. Ang paggamot na antibacterial ay ipinag-uutos pagkatapos ng operasyon. Depende sa klinikal na sitwasyon, ang tagal nito ay 2-4 na linggo.

Ang intraosseous reaming, dahil sa simpleng teknikal na pagpapatupad nito, ay maaari ding magkaroon ng karapatang umiral bilang alternatibo sa kumplikado at traumatikong pamamaraan, kahit na nagbibigay ang mga ito ng mas magagandang resulta.

Sa mababaw na osteomyelitis (uri II), ang pangunahing diin ay ang pagsasara ng malambot na tissue pagkatapos ng paggamot sa kirurhiko. Depende sa lokasyon at laki ng depekto, ito ay maaaring magawa gamit ang mga lokal na tisyu o maaaring mangailangan ng libreng soft tissue grafting. Sa talamak na osteomyelitis, ang mga flap ng kalamnan ay mas ipinahiwatig, dahil mas lumalaban sila sa purulent na impeksiyon. Ang paggamot sa mababaw na osteomyelitis ay nangangailangan ng makabuluhang karanasan sa kumplikadong soft tissue repositioning. Ischemic soft tissues ay excised, at ang nakalantad na ibabaw ng buto ay tinanggal tangentially (decortication) hanggang sa lumitaw ang "blood dew" na sintomas. Ang plastic surgery na may pedicle flap o isang freely displaced flap ay isinasagawa nang sabay-sabay o bilang isang naantalang operasyon.

Ang localized (limitado) na osteomyelitis (uri III) ay pinagsasama ang mga tampok ng nakaraang dalawang uri - cortical sequestration na may nagpapasiklab na proseso sa bone marrow cavity. Karamihan sa mga pinsala sa limitadong osteomyelitis ay post-traumatic. Karaniwang kinabibilangan ng surgical treatment para sa ganitong uri ng osteomyelitis ang sequestrectomy, medullary decompression, excision ng scar tissue at superficial decortication. Ang preventive fixation ay kinakailangan kung sakaling may panganib ng bali pagkatapos ng malawakang paggamot sa buto.

Ang paghugpong ng kalamnan ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa paggamot ng form na ito ng osteomyelitis, kasama ang surgical treatment at antibacterial therapy. Napatunayan ng maraming klinikal na pag-aaral ang pagiging epektibo ng mga lokal na flap ng kalamnan sa isang vascular pedicle at paglipat ng mga tissue complex gamit ang microvascular technology upang palitan ang mga bone cavity sa osteomyelitis. Ang radikal na surgical treatment at ang tamang pagpili ng flap, ang laki nito ay magpapahintulot sa pagpapalit ng bone cavity nang hindi bumubuo ng isang "patay" na espasyo, ay kinikilala bilang mga mapagpasyang kondisyon para sa matagumpay na paghugpong. Sa paggamot ng talamak na paulit-ulit na osteomyelitis ng mga paa't kamay, lalo na kapag ang proseso ay naisalokal sa distal metaphysis na may binibigkas na proseso ng cicatricial sa malambot na mga tisyu, ang mas malaking omentum ay patuloy na ginagamit. Ang pagkakaroon ng mataas na resistensya sa purulent na impeksyon at plasticity, ang mga flap mula sa mas malaking omentum ay maaaring punan ang malalaking irregularly shaped bone cavities, kung saan hindi maaaring gamitin ang lokal na skin at muscle grafting. Ang isang naglilimita na kadahilanan para sa paggamit ng mas malaking omentum ay maaaring ang pagbuo ng iba't ibang mga komplikasyon sa lugar ng donor - pananakit ng tiyan, hernias at pinsala sa mga organo ng tiyan.

Ang diffuse osteomyelitis (type IV) ay pinagsasama ang mga tampok ng nakaraang tatlong uri na may paglahok ng buong buto segment at ang bone marrow cavity sa proseso ng pamamaga. Ang lahat ng mga nahawaang bali ay inuri bilang ganitong uri ng osteomyelitis. Ang nagkakalat na osteomyelitis ay kadalasang nailalarawan sa pamamagitan ng mga segmental na sugat sa buto. Ang buto sa ganitong uri ay biomechanically hindi matatag bago at pagkatapos ng surgical treatment. Ang panganib ng mga komplikasyon mula sa sugat at buto (nonunion at pathological fractures) ay tumataas nang malaki. Ang mga pamamaraan na ginamit sa paggamot ng nagkakalat na osteomyelitis ay pupunan ng ipinag-uutos na pag-aayos ng paa bago o pagkatapos ng kirurhiko paggamot. Sa matinding mga kaso, ipinahiwatig ang pagputol.

Ang karaniwang kirurhiko paggamot ng osteomyelitis ay hindi magagawa sa lahat ng kaso, at ang ilang mga pasyente ay sumasailalim sa konserbatibong paggamot o amputation. Ang paggamit ng mga paraan ng paglipat ng mga flap na ibinigay ng dugo, ang pagpapakilala ng mga aparato para sa panlabas na pag-aayos, ang paggamit ng kinokontrol na unti-unting pagkagambala ayon kay GA Ilizarov, ang paggamit ng mga modernong implant para sa pagpuno ng mga lukab ng buto at sapat na antibacterial na paggamot ay lumikha ng mga kondisyon para sa mas kumpletong paggamot sa kirurhiko. Ito ay humantong sa isang makabuluhang pagpapabuti sa mga resulta ng paggamot sa higit sa 90% ng mga kaso.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antibacterial na paggamot ng osteomyelitis

Ang paggamot na antibacterial ay isang obligadong bahagi ng kumplikadong paggamot ng osteomyelitis sa loob ng mahigit 60 taon. Ang antibacterial therapy ng osteomyelitis, na etiotropic sa kalikasan, ay pinili batay sa isang bilang ng mga kadahilanan - ang uri ng pathogen, ang pagiging sensitibo nito sa gamot, ang mga katangian ng gamot at ang estado ng katawan ng pasyente. Ang antibacterial na paggamot ay isinasagawa sa lahat ng mga kaso na may malawak na spectrum na mga gamot, na isinasaalang-alang ang komposisyon ng mga species (aerobes, anaerobes) at sensitivity ng microflora. Kasama nito, ngayon ang karamihan sa mga nangungunang espesyalista ay kumbinsido na sa talamak na osteomyelitis, ang paggamit ng mga antibiotics ay hindi epektibo nang walang kirurhiko paggamot. Ang mga nahawaang fragment ng buto na pinagkaitan ng suplay ng dugo ay hindi naa-access sa pagkilos ng mga gamot at nagiging isang mahusay na nutrient medium para sa pathogenic microflora. Kasabay nito, ang konsentrasyon ng mga gamot sa serum ng dugo ay maaaring minsan ay umabot sa mga antas na hindi ligtas para sa pasyente. Ang pangmatagalang pagtitiyaga ng isang purulent na pokus, ang hindi sistematikong paggamit ng mga antibacterial na gamot ay hindi maaaring hindi humahantong sa pagpili sa osteomyelitic na pokus ng mga flora ng ospital na lumalaban sa tradisyonal na ginagamit na mga grupo ng mga antibiotics, sa pag-unlad ng dysbacteriosis at impeksiyon ng fungal hanggang sa pangkalahatan nito. Ipinakita ng mga pag-aaral na ang mga pasyente na may talamak na osteomyelitis ay walang mga immune disorder, samakatuwid ang mga immune na gamot (interferon alpha-2, immunoglobulins) ay inireseta lamang sa mga pasyente na may septic manifestations.

Sa isip, ang paggamit ng mga antibacterial na gamot ay dapat na nakabatay sa mga resulta ng isang komprehensibong pag-aaral ng bacteriological ng buto na nakuha sa panahon ng biopsy o surgical treatment. Sa mga pasyente na may fistulous osteomyelitis sa kawalan ng binibigkas na mga pagpapakita ng purulent na proseso at pagkalasing nang walang kirurhiko paggamot, ang antibacterial therapy ay hindi naaangkop. Gayunpaman, kung mayroong isang talamak na klinikal na sitwasyon (mga bukas na bali na may malawak na pinsala sa malambot na mga tisyu, talamak na hematogenous osteomyelitis), ang paggamot na antibacterial ay hindi dapat maantala habang nakabinbin ang data ng biopsy. Sa ganitong mga sitwasyon, ang gamot ay pinili sa empirically batay sa lokalisasyon at kalubhaan ng impeksyon, kung saan ang mga microorganism ay ipinapalagay na mga pathogen, at ang kanilang pinaka-malamang na sensitivity sa mga antimicrobial agent. Isinasaalang-alang ang data sa aktibidad laban sa mga pangunahing pathogen ng impeksyon sa kirurhiko, organotropism at kaligtasan ng mga antibiotics, sa kasalukuyan, kasama ang mga tradisyonal na gamot (carbenicillin, gentamicin, lincomycin, atbp.), Ang mga bagong grupo ay inireseta - fluoroquinolones, carbapenems at glycopeptides.

Ang mga magagandang prospect para sa kumplikadong osteomyelitis ay lumitaw sa pagpapakilala ng mga gamot mula sa grupong fluoroquinolone sa medikal na kasanayan, dahil mayroon silang magandang organotropy sa mga buto at malambot na tisyu. Ang oral treatment na may fluoroquinolones para sa mga gram-negative na impeksyon ay malawakang ginagamit sa mga pasyenteng nasa hustong gulang na may osteomyelitis. Ang mga fluoroquinolones ay maaaring matagumpay na magamit para sa mahabang kurso ng step therapy (intravenously-oral). Ang paggamit ng pangalawang henerasyong fluoroquinolones (pefloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, lomefloxacin) sa talamak na osteomyelitis ay hindi gaanong epektibo, dahil ang mga gamot na ito ay may mababang aktibidad laban sa streptococci, enterococci at anaerobic microorganisms. Ang mga third-generation quinolones (levofloxacin, gatifloxacin) ay aktibo laban sa streptococci, ngunit may kaunting epekto sa anaerobes.

Sa kasalukuyan, malawak na karanasan ang naipon sa paggamit ng cephalosporins sa kumplikadong paggamot ng mga pasyente na may talamak at talamak na osteomyelitis. Karamihan sa mga mananaliksik ay mas gusto ang ceftriaxone, isang ikatlong henerasyong cephalosporin na lumalaban sa beta-lactamases, na may malawak na spectrum ng pagkilos, na kumikilos sa gram-positive at gram-negative na aerobic at ilang anaerobic bacteria. Ang bentahe ng ceftriaxone sa iba pang beta-lactam antibiotics ay isang mahabang kalahating buhay (mga 8 oras), na nagpapahintulot sa antibacterial na konsentrasyon nito na mapanatili sa isang solong administrasyon sa araw. Kabilang sa mga umiiral na gamot para sa paggamot ng mga pasyente na may osteomyelitis at malawak na purulent lesyon ng malambot na mga tisyu kapag ang mga asosasyon ng anaerobic at aerobic microorganisms ay napansin sa sugat, ang paggamit ng mga cephalosporins ng III (cefotaxime, ceftriaxone) at IV (cefepime) na henerasyon, carbapenems (imipenem + cilastatindam) pati na rin ang kumbinasyon ng cilastatin. mabisa ang ciprofloxacin o dioxidine.

Ang pagpapakilala ng isang gamot mula sa pangkat ng oxazolidone, linezolid, isang antibiotic para sa oral at intravenous na paggamit, sa klinikal na kasanayan ay nagpapalawak ng mga posibilidad ng paggamot sa mga pasyente na may osteomyelitis na dulot ng mataas na lumalaban na mga strain ng gram-positive na flora, kabilang ang methicillin-resistant staphylococci. Ang mahusay na pagtagos ng linezolid sa tissue ng buto, aktibidad laban sa vancomycin-resistant enterococci ay naglalagay ng gamot na ito sa unang lugar sa paggamot ng mga pasyente na may osteomyelitis ng iba't ibang mga lokalisasyon at pinagmulan, na may impeksiyon pagkatapos ng kapalit ng magkasanib na bahagi.

Kahit na ang pinakamainam na tagal ng antibacterial therapy para sa osteomyelitis ay hindi pa malinaw na tinukoy, karamihan sa mga espesyalista ay gumagamit ng mga gamot para sa 4-6 na linggo. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang bone tissue revascularization ay nangyayari 4 na linggo pagkatapos ng surgical treatment. Gayunpaman, dapat tandaan na ang mga pagkabigo ay hindi nakasalalay sa tagal ng paggamot na antibacterial, ngunit higit sa lahat ay dahil sa paglitaw ng mga lumalaban na strain o hindi sapat na paggamot sa kirurhiko. Sa ilang mga kaso, kapag ang surgical treatment ay hindi magagawa, tulad ng impeksyon sa paligid ng orthopedic implants, mas mahabang kurso ng suppressive antibiotic therapy ang ibinibigay. Ang mga mainam na gamot para dito ay dapat magkaroon ng magandang bioaccumulation, mababang toxicity, at magandang organotropy sa bone tissue. Para sa layuning ito, ang rifampicin ay ginagamit kasama ng iba pang mga antibiotic, fusidic acid, ofloxacin, at co-trimoxazole. Ang suppressive na paggamot ay isinasagawa hanggang sa 6 na buwan. Kung ang pagbabalik sa dati ay nangyari pagkatapos ihinto ang therapy, isang bagong pangmatagalang suppressive antibiotic regimen ay magsisimula.

Sa kasalukuyan, ang intra-arterial at endolymphatic na pangangasiwa ng mga antibiotic para sa osteomyelitis ay inabandona. May posibilidad na dagdagan ang paggamit ng oral at topical na mga form ng dosis. Ayon sa mga resulta ng maraming klinikal na pagsubok, ang mataas na kahusayan ay napatunayan kapag ginamit nang pasalita ng clindamycin, rifampin, co-trimoxazole, at fluoroquinolones. Kaya, ang clindamycin, na aktibo laban sa karamihan sa mga bakteryang positibo sa gramo, ay ginagamit nang pasalita pagkatapos ng paunang (1-2 linggo) na intravenous na paggamot.

Upang maiwasan ang pag-unlad ng impeksyon sa fungal, kasama ang mga antibacterial na gamot, ang nystatin, ketoconazole o fluconazole ay inireseta sa bawat kaso. Upang mapanatili ang normal na ekolohiya ng bituka, kinakailangang isama ang monocomponent (bifidumbacterin, lactobacterin, baktisporin, baktisuptil), polycomponent (bifilong, acylact, acinol. linex, biosporin) at pinagsamang (bifidumbacterin forte, bifiliz) probiotics sa kumplikadong paggamot.

Ang tagumpay ng paggamot para sa osteomyelitis ay higit sa lahat ay nakasalalay sa lokal na antibacterial therapy na naglalayong pigilan ang reinfection ng ibabaw ng sugat na may mataas na lumalaban na mga strain ng ospital ng mga microorganism. Para sa mga layuning ito, ang mga sumusunod ay matagumpay na ginamit sa mga nakaraang taon:

• nalulusaw sa tubig na antiseptic ointment - levosin, 10% ointment na may mafenide, 5% dioxidine ointment, dioxykol, streptonitol, quinifuril, 1% iodopyrone ointment (povidone-iodine ointment), protogentin at lavendula ointment;
• antiseptics - 1% iodopyrone solution (povidone-iodine), 0.01% mira-mystin solution, 1% dioxidine solution, 0.2% polyhexanide solution;
• foaming aerosols - amitrozole, dioxizole;
• mga dressing sa sugat: gentacicol, algipor, algimaf.

Ang paggamot sa mga pasyente na may osteomyelitis ay nangangailangan ng paggamit ng hindi lamang mga bagong antibacterial na gamot, kundi pati na rin ang mga alternatibong ruta ng pangangasiwa. Ang paggamit ng iba't ibang bioimplants para sa paghahatid ng mga antibiotics nang direkta sa buto ay nangangako. Depende sa klinikal na sitwasyon, ang mga pangmatagalang-release na gamot na ito ay maaaring gamitin bilang alternatibo sa systemic antibiotic therapy o bilang pandagdag dito. Ang mga bioimplant ay may mga pakinabang kaysa sa systemic antibacterial therapy, kung saan ang pagtagos ng gamot sa mahinang buto na ibinibigay ng dugo sa lugar ng pamamaga ay mahirap. Ang mga gamot na ito ay may kakayahang lumikha ng isang mataas na konsentrasyon ng gamot sa tissue ng buto sa loob ng mahabang panahon (hanggang 2 linggo) nang walang hindi kanais-nais na epekto ng systemic na gamot sa buong katawan. Sa ngayon, ang pinakakaraniwang carrier ng mga antibiotic na may napatunayang bisa ay non-biodegradable (PMMA cement at Septopal) at biodegradable (gentacicol, kollapan, crushed allogenic cancellous bone, Osteoset) implants. Ang mga gamot na ito ay halos pareho sa mga tuntunin ng aktibidad na antimicrobial. Ang pangunahing bentahe ng mga nabubulok na implant ay ang kakulangan ng pangangailangang alisin ang mga carrier ng antibiotic pagkatapos makumpleto ang paglabas ng mga gamot.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]