Paggamot ng osteomyelitis

Sa lahat ng mga pasyente sa osteomyelitis treatment ay batay sa mga prinsipyo ng aktibong pamamahala ng kirurhiko ng purulent sugat at pinagsasama konserbatibo at kirurhiko mga panukala.

Ang perpektong opsyon sa paggamot ay isang komprehensibong diskarte sa pakikilahok ng mga espesyalista sa chemotherapy, traumatology, purulent surgery, mga plastic surgeon at, kung kinakailangan, iba pang mga medikal na konsulta.

Ang multicomponent intensive na paggamot ay isinasagawa nang buo sa mga pasyente na may mga karaniwang manifestations ng pamamaga - sepsis at malawak na sugat. Kabilang dito ang mga sumusunod na lugar: pagbubuhos, detoxification at antibacterial hemodynamic, respiratory at nutritional support; immunocorrection; pag-iwas sa malalim na ugat ng trombosis at pagbuo ng stress-ulcers ng gastrointestinal tract (rekomendasyon ng RAAS, 2004).

Kirurhiko paggamot ng osteomyelitis

Sa kasalukuyan, ang operative treatment ng osteomyelitis ay batay sa ilang mga pangunahing pangkalahatang tinatanggap na mga prinsipyo:

• radical surgical treatment;
• matatag na osteosynthesis;
• kapalit ng cavities buto na may mahusay na vascularized tisyu;
• tinitiyak ang buong kapalit ng mga soft defects sa tissue. Kirurhiko paggamot ng isang purulent focus. Ang layunin nito ay alisin
• di-mabubuhay at nahawaang mga tisyu, kabilang ang mga necrotic site ng buto. Ang pagpoproseso ng buto ay ginaganap hanggang sa ang hitsura ng dumudugo mula sa buto (isang sintomas ng "marugo hamog"). Ang necrotized na bahagi ng buto ay madaling matukoy, ngunit kailangan ng mahusay na kasanayan upang makilala ang di-maaaring mabuhay na buto at impeksyon na materyal sa medullary canal. Sa panahon ng una at sa lahat ng mga kasunod na paggamot, ulitin ang isang biopsy para sa pagtatanim at pagsusuri ng cytological.

Depende sa klinikal na larawan at ang mga resulta ng pagsusuri, ang iba't ibang uri ng kirurhiko paggamot ng purulent necrotic focus ay ginaganap. Kabilang dito ang:

• sequestrectomy - isang operasyon na kung saan ang pag-alis ng fistula gumagalaw ay ginanap kasama ang libreng pagsamsam na matatagpuan sa mga ito;
• sequestralectectomy - pag-aalis ng mga sequestre ng buto na may pagputol ng binago na mga buto ng buto;
• paggamot ng mahabang buto sa sequestralecrectomy - nagbibigay ng pinakamainam na pag-access sa sequesters na matatagpuan sa medullary canal; magsagawa ng mosaic na pinsala sa buto, lalo na sa hematogenous osteomyelitis;
• osteo-plastic trepanation ng isang mahabang buto sa sequestralectomy at pagpapanumbalik ng medullary canal - ay ipinahiwatig para sa isang intraosseous lokasyon ng purulent necrotic focus;
• pagputol ng mga buto - ang marginal na pagputol ay ginaganap na may marginal na pagkasira ng buto ng buto; dulo at segmental - kapag ang mahabang buto ay nasira higit sa kalahati ng circumference o kapag ang osteomyelitis at isang maling joint ay pinagsama.

Kahit na ang lahat ng necrotic tissue ay sapat na inalis, ang mga natitirang tisyu ay dapat pa rin ituring na kontaminado. Ang pangunahing operasyon ng kirurhiko - sequestralectectomy - ay maaaring makilala bilang isang kondisyong radikal na operasyon. Upang mapagbuti ang kahusayan ng kirurhiko paggamot gamit ang pisikal na mga pamamaraan ng sugat paggamot, tulad ng isang pulsating jet solusyon antiseptics at antibiotics, vacuuming, mababang-dalas ultrasonic paggamot sa pamamagitan ng mga solusyon ng mga antibiotics at proteolytic enzymes.

Ang operasyon para sa osteomyelitis ay karaniwang natatapos na may daloy-aspirating pagpapatuyo ng sugat, buto lukab at buto utak ng kanal na may butas-butas tubes. Ang pangangailangan para sa sapat na pagpapatapon ng mga postoperative na mga sugat na arises, una sa lahat, kapag sila ay sarado. Ang pagpapatuyo bilang isang malayang pamamaraan nang walang radikal na operasyon sa kirurhiko ay hindi mapag-aalinlangan sa paggamot ng osteomyelitis. Kung walang pagtitiwala sa radikal na likas na katangian ng kirurhiko paggamot, ito ay maipapayo upang tampon ang sugat.

Ang tagumpay ng operasyon ay depende sa mga lokal na paggamot, kung saan ay naglalayong upang maiwasan ang reinfection ng sugat ibabaw lubos na lumalaban sa ospital strains ng microorganisms. Para sa layuning ito ay ginagamit isang nalulusaw sa tubig antiseptiko ungguwento base (Levosin, 10% pamahid mafenidom, hinifuril, 1% ointment yodopironovaya at antiseptics - yodopiron 1% solusyon, 0.01% miramistina solusyon dioksidina 1% solution).

Pagkatapos ng operasyon, ang isang pasyente sa osteomyelitis ay inireseta ng pahinga ng kama at nakataas na posisyon ng paa para sa 2 linggo. Kaagad pagkatapos ng operasyon, ang isang anticoagulant na paggamot ay inireseta (heparin sodium, fractiparin, klexan), na patuloy na 7-14 araw. Pagkatapos ay patuloy ang paggamot sa tulong ng mga disaggregants. Kung kinakailangan, ang mga antibiotics ay inireseta para sa hanggang 6 na linggo pagkatapos ng huling kirurhiko paggamot. Sa panahon ng paggamot, maaaring mabago ang antibiotiko therapy depende sa mga resulta ng mga pananim at iba pang mga clinical data. Pagkatapos ng operasyon, ang isang buwanang pagsusuri ng radiology ay ginaganap upang suriin ang pagbuo ng mga buto regenerations at fracture fusion.

Mga pamamaraan ng immobilization

Ang paggamot ng mga pasyente na may paulit-ulit, mahihirap na paggamot sa talamak na osteomyelitis sa pagkakaroon ng mga di-pagkagambala at mga depekto sa tisyu ay palaging ibinabanta ang isang komplikadong problema para sa mga clinician. Ang panlabas na osteosynthesis ay ang pinaka-ligtas at unibersal na paraan ng pag-aayos sa paggamot ng mga pasyente na may ganitong uri ng sakit. Sa hematogenous osteomyelitis, ipinapayo na magsuot ng iba't ibang mga orthoses sa loob ng mahabang panahon na may kasunod na mga pagpapatakbo ng pagbagsak.

Panlabas na osteosynthesis

Ang panlabas na pagkapirmi sa panahon ng kapalit ng segmental buto depekto sa osteomyelitis - isang pagpapatuloy ng mga paraan ng dosed perosseous compression-paggambala osteosynthesis, ang mga minungkahing GA Ilizarov para sa kapalit ng segmental depekto ng mahabang buto. Ang pamamaraan na ito ay batay sa mga prinsipyo ng kaguluhan ng isip osteogenesis, na nagreresulta sa paggawa ng maraming kopya ng kanyang sariling buto sa pagpapanumbalik ng kanyang anatomya at pag-andar. Vascularized buto pangunguwalta ay nabuo sa pamamagitan ng kalahating-sarado subperiosteal osteotomy pinakamahabang surviving buto fragment, na sinusundan ng unti-unting lumalawak upang punan ang isang buto depekto. Perpyusyon osteotomised fragment save dahil sa periyostiyum at ang malambot tisiyu sa graft type permanenteng pedikel. Sa unang bahagi ng postoperative period, ang walang humpay na vascularized bone graft ay dosed (1 mm / day) sa isang mahabang pinsala sa buto. Sa uncomplicated kaguluhan ng isip sa panahon ng proseso sa nagreresultang diastasis nabuo sa pagitan ng mga fragment ng buto ng buto muling buuin ang buong pag-uulit sa kanyang sectional hugis ng pangkatawan mahabang buto sa lugar ng osteotomy na may kasunod na pormasyon ng cortical at medula kanal. Dapat ito ay nabanggit na sa panahon ng osteotomy proximally metaepiphysis osteotomised fragment sa suplay ng dugo sa karamihan ng mga kaso na kasangkot, at aa. Nutriciae.

Ang pamamaraang ito na pinapalitan ang depekto ng matagal na mga buto ay naiiba sa lahat ng iba pang mga paksa na hindi ito nangangailangan ng paggamit ng mga transplant, mga banyagang katawan at anumang mga kumplikadong flap. Ang soft tissue defect ay unti-unti na pinalitan ng nakapalibot na mga tisyu na nakapalibot sa sugat, ang sugat ay sarado sa balat, at ang buto depekto ay puno ng buto muling nagbago. Kasabay nito, nananatili ang magandang suplay ng dugo at likas na pagpapanatili ng mga tisyu, na tumutulong sa kanilang paglaban sa purulent na impeksiyon. Sa 96% ng mga kaso ng paggamot ng posttraumatic osteomyelitis ng mahahabang buto ang ganitong uri ng mga reconstructive na operasyon ay nagbibigay-daan upang makamit ang pagpapanumbalik ng anatomiko at functional integridad ng apektadong paa.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Pagpapalit ng mga soft tissue defects

Ang sapat na pagsasara ng mga depekto sa malambot na tissue sa paligid ng mga buto ay isang kinakailangang kondisyon para sa paggamot ng osteomyelitis. Para sa malawak na pinsala at depekto ng malambot na tisyu, kung posible, ang sugat ay sarado sa mga lokal na tisyu. May mga sumusunod na pamamaraan ng plastik:

• libreng balat graft;
• flap sa pansamantalang feeder leg (Italyano na paraan);
• migrating stap flap on Filatov;
• flap sa isang pare-pareho ang pagpapakain vascular pedicle.

Ang mga maliliit na depekto ng malambot na tisyu ay maaaring sarado sa pamamagitan ng isang split flap ng balat. Ang pamamaraan na ito ay simple, plastic at maaasahan. Kasabay nito ay may ilang mga disadvantages: dahil sa kakulangan ng kanyang sariling mga patch supply ng dugo sa nalalapit na panahon nakita ang pag-unlad ng nag-uugnay tissue sa pagbuo ng manipis na balat magaspang scars, na madalas ay magnaknak. Ukol sa balat transplantation ay hindi partikular na dapat na ginawa sa hubad buto, mga kalamnan at tendons naked since dahil kasunod na pag-urong at tenasidad ng graft ay maaaring mangyari magaspang pangalawang functional disorder tulad ng kawalang-kilos at contracture.

Ang isang buong balat ng flap ng dermal ay walang mga nabanggit na mga flaw ng epidermal flap. Siya ay mas lumalaban sa trauma at mas mobile. Ngunit isang makabuluhang kawalan ng flap na ito ay isang mas maliit na kakayahang mag-ukit ito dahil sa kapal. Tunay na bihira ang root flaps ng balat, na kinuha kasama ng taba sa pang-ilalim ng balat, kaya't ang kanilang malawak na aplikasyon ay dapat ituring na hindi makatwiran.

Plastic sugat Filatov stem ay may isang bilang ng mga pagkukulang: ang haba ng hakbang migration, sapilitang posisyon ng pasyente, pagbabawas ng pagkalastiko ng balat ng stem, ang pagtigil ng ang nag-aalis ng function ng balat, pagbabawas ng daloy ng dugo bilis sa ang stem na may pag-unlad ng kanyang ischemia. Sa kaso ng mga plastic na may isang flap ng tangkay, ang flap na kinuha sa distansya ay dapat gumawa ng ilang "mga hakbang" bago ito umabot sa patutunguhan nito. Ang pagbubuo ng mga malalaking stems ay hindi ganap na kanais-nais sa isang batang edad, tulad ng magaspang scars manatili sa bukas na mga puwang. Sa kasalukuyan, ang pamamaraang ito ay halos hindi ginagamit upang palitan ang malawak na soft tissue defects.

Sa pagkakaroon ng malalim na soft tissue depekto o sira soft tissue depekto sa shell maaaring ilipat lokal na cutaneous kalamnan o kalamnan grafts permanenteng pedikel ng katabing seksyon. Depende sa lokasyon ng sugat, gumamit ng iba't ibang mga kalamnan: mm. Gracilis, bicepsfemoris, tensor fasciae latae, rectusfemoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Ang pamamaraan na ito ay hindi magagawa sa mga zone ng walang halaya, lalo na sa distal bahagi ng shin at paa. Sa mga katulad na sitwasyon, ang paraan ng transdermomioplasty ay ginamit sa pansamantalang pagpapakain stem. Ang negatibong bahagi ng taktikang ito ay isang mahabang sapilitang posisyon at paghihigpit ng mga paggalaw ng pasyente sa pagpapagaling ng nailipat na flap. Ang muscular flap sa leg ng pagpapakain ay nagsasagawa ng isang pag-drone function, pinipigilan ang akumulasyon ng sugat exudate sa cavity ng buto at, sa huli, ang pag-aalis ng purulent lukab.

Sa kasalukuyan, ang kapalit ng soft tissue depekto sa panahon ng mahabang buto osteomyelitis kadalasang ginagamit patches pagkakaroon ng isang ehe uri ng suplay ng dugo dahil sa kanilang paglaban sa mga impeksyon. Ito ay itinuturing na ang flap haba ay hindi dapat lumampas lapad nito sa pamamagitan ng higit sa tatlong beses; maliban para sa flaps, na kung saan extend sa pamamagitan ng stalk pagpapakain malaking sasakyang-dagat, kung saan ang flap ay maaaring maging mahaba at makitid. Ang mga ito ay angkop para sa parehong libre plastik, at plastik para sa mga sugat sa supply ng vascular pedikel. Kabilang dito ang: torokodorsalny musculocutaneous flap (na may gumagalaw na av thorocodorsalis), kalmen balat-fascial flap (av circumflexa paypay), latissimus dorsi flap (av thorocodorsalis), singit balat-fascial flap (av epigastrica mababa), dermatolohiya at safenny fascial flap (av saphenus), sa hugis ng bituin flap mula sa front ibabaw ng forearm na may septal vessels (av radialis), ang balikat lateral flap (av collaterialis humeri puwit).

Ang isang libreng vascularized flap ay angkop para sa agarang pagsasara ng mga hubo na buto, tendon at nerbiyos. Salamat sa isang mahusay na supply ng dugo sa flap, ang mga lokal na nakakahawang proseso ay mabilis na pinigilan. Bilang karagdagan, ang vascularized tissue flap ay mas madaling kapansin sa sclerosis, ay mas nababanat at angkop para sa pagsasara ng malawak na depekto sa lugar ng mga joints.

Ang paglipat ng libreng mga guhit gamit ang paggamit ng microvascular technology ay ginagamit lamang sa mga dalubhasang ospital, kung saan naaangkop na kagamitan at kwalipikadong mga espesyalista. Ayon sa pinaka-may-akda, hindi namin dapat kalimutan na ang microsurgical plastic - ay isang complex, mahaba at lubhang oras-ubos na operasyon na nauugnay sa isang mas higit na panganib ng ischemic nekrosis ng flap bilang isang resulta ng trombosis microanastomosis. Ang paggamit ng isang maliit na pulo ng flap ay laging lalong kanais-nais sa plastik ng isang libreng flap, dahil hindi na kailangan para sa superposisyon ng vascular anastomoses. Samakatuwid, ang karamihan ng mga surgeon ay gumagamit ng libreng paghugpong lamang sa mga kaso kung saan ang paggamit ng mga mas simpleng pamamaraan ay hindi posible.

Plasticity ng buto defects

Ang sapat na kirurhiko paggamot ay maaaring mag-iwan ng isang malaking depekto sa buto, na tinatawag na "patay patch". Ang kawalan ng supply ng dugo ay lumilikha ng mga kondisyon para sa kasunod na pag-unlad ng impeksiyon. Ang paggamot sa pagkakaroon ng isang patay na site, na nabuo pagkatapos ng paggamot, ay naglalayong pag-aresto sa pamamaga at pagpapanatili ng integridad ng apektadong segment. Ang layunin ng paggamot ay upang palitan ang patay na buto at peklat tissue na may mahusay na dugo. Ang libreng neovascularized osseous plastic para sa paggamot ng osteomyelitis ay kontraindikado. Kapag naglilipat ng periosteum, dapat isaisip ng isa na ang pinakamalalim na, tinatawag na cambial o osteogenic na layer na direktang katabi ng buto ay mayroong mga katangian ng buto. Madaling paghiwalayin ang layer na ito sa mga bata lamang; sa mga may sapat na gulang na ito ay malapit na konektado sa buto, at hindi ito maaaring peeled off. Samakatuwid, kapag ang pagkuha ng isang periosteal transplant sa isang adult na paksa, ito ay nagiging isang pagkakamali upang lamang detach ito sa isang kutsilyo, dahil lamang ang ibabaw layer ay makakakuha ng sa paghahanda.

Ang lokal na soft tissue flaps sa leg ng pagpapakain o maluwag na flaps ay matagal na ginamit upang punan ang patay na dulo. Hindi tulad ng balat-fascial at kalamnan flaps, ang bilang ng mga vascularized buto grafts na ginagamit ngayon ay mas maliit. Karaniwan itong nabuo mula sa peronesal o ileal bones. Libre transplant vascularized buto pangunguwalta mula sa iliac gulugod sa ang sobre ibabaw ng sasakyang-dagat ilium gaganapin sa unang pagkakataon George. Teylar et al. Noong 1975. Ang paggamit ng mga libreng vascularized iliac gulugod fragment ay technically mas simple kaysa sa paggamit ng fibular transplant, ngunit donor bed pagsasara ay maaaring sinamahan ng pag-unlad ng isang malaking bilang ng mga komplikasyon, tulad ng singit luslos, hematoma at lymphorrhea. Application microvascular grafts ng mga buto-buto, hugis ng bituin at metatarsal buto, ang talim ay limitado dahil sa hindi sapat na laki para sa transfer at mahinang kalidad ng buto, pagiging naa-access sa pagkakasama sa balat at kalamnan flap at komplikasyon mula sa donor site.

Una kirurhiko paggamot ng talamak osteomyelitis femurs gamit ang libreng flap vascularized transplant omentum may tanawin tamponade ay ginanap noong 1976 Hapon microsurgery osteomyelitic cavities ng isang matalinghaga expression akda 'gland may mahusay na plastic properties at ay vaskulyarizatorom patay zone. "

Ang libreng plastic surgery ng mga depekto ng buto sa vascularized flaps gamit ang microvascular technique ay ginagamit sa pambihirang mga kaso kung ang ibang mga pamamaraan ay hindi nagbibigay ng positibong resulta.

Bioimplants sa paggamot ng talamak na osteomyelitis

Since 1893, kapag G. Dreezman unang na-publish ang kanyang mga materyal sa ang kapalit ng buto cavities ng argamasa may 5% karboliko acid, nagkaroon ng isang hanay ng mga panukala para sa pagpuno ng buto cavities iba't ibang fillings. Samantala, ang isang malaking bilang ng mga seizures ng mga seal at relapses ng osteomyelitis sanhi ng isang pagbabago ng mga pananaw sa paggamit ng ang paraan na ito. Ang paraan ng pagpuno ng mga buto buto ay natagpuan na pathogenetically hindi makatwiran at hindi sanay at sa pagpapakilala ng kalamnan plasty nawala ang kahalagahan nito.

Gayunpaman, ang ideya ng paglikha ng isang unibersal, madaling-gamiting at di-kirurayang materyal na malapit sa istruktura ng buto tissue ay nanatiling nakakaganyak. Ang mga bagong prospect sa paglutas ng problema ng pagpapalit ng tira ng butas ng buto pagkatapos ng pagsasagawa ng isang radikal na operasyon ng sanitizing ay nagbukas ng paggamit ng mga modernong biocomposite na biodegradable na materyales. Ang mga implant na ito ay nagsisilbing balangkas na nilayon para sa pagtubo sa lugar ng depekto ng mga pangunahing mga daluyan at osteoblast mula sa buto na kama. Ang mga osteoconductors ay dahan-dahang sumasailalim sa biological marawal na kalagayan at pinalitan ng bagong nabuo buto. Ang kinatawan ng klase ng mga gamot na ito - ang gamot na "Collapan" - ay binubuo ng hydroxyapatite, collagen at iba't ibang mga immobilized na antimicrobial agent. Pang-eksperimentong mga pag-aaral na di-napatutunayang na ang surface-implanted sa buto lukab granules "Kollapan" magkakasunod na nabuo kumpletong buto tissue na walang ang pagbuo pagitan ng mga butil at ang mga buto trabeculae nag-uugnay interlayers. Ang immobilization ng mga antibacterial agent sa granules ng hydroxyapatite ay nagtataguyod ng pang-aapi sa impeksiyon. Sa Estados Unidos, durog allogenic spongy bone at calcium sulfate - "Osteoset" ay opisyal na pinapayagan para sa klinikal na paggamit. Dagdag pa, nabanggit na ang dalawang iba pang mga droga - collagen sponge at polylactide-polyglycolide (PLA-PGA) - ay may malaking potensyal para sa klinikal na paggamit.

[8], [9], [10]

Pagpili ng isang paraan para sa pagpapagamot ng osteomyelitis

Ang paraan ng paggamot ng osteomyelitis ay pinili alinsunod sa uri ng sakit. Kapag medula osteomyelitis (type I) upang ganap na alisin ang mga impeksyon sa mga nilalaman ng medula kanal ay nangangailangan corticotomy buto trepanning o ng type "fenestrated pagputol".

Ang ilang mga may-akda ay naniniwala na ang medullary osteomyelitis, ang pagbabago ng paraan ng Veer (1892) - buto-plastic na pagpapanatili ng mahabang buto ay naging operasyon ng pagpili. Ang operasyong ito ay nagbibigay-daan upang magbigay ng malawak na access sa focus ng sugat at upang isakatuparan ang isang buong sequestrum-necrectomy, upang ibalik ang patency ng medullary canal. Ang ganitong pagkagambala ay itinuturing na plastic, dahil bilang resulta nito, ang mga depekto sa tisyu ay hindi nabuo at ang integridad ng buto ay hindi nakompromiso.

Sa paggamot ng mga uri ng lukab ng talamak na osteomyelitis ng femoral at tibia bones, ipinanukala namin ang isang bagong pagbabago ng bone-plastic trepanation - ang "bag" na operasyon. Ang kakanyahan ng paraan ay ang isang vascularized "buto flap" ay nabuo mula sa pader ng isang mahabang buto sa isang pagpapakain soft-tissue pedicle. Kasabay nito sa femur, ang musculo-muscular-bony valve ay nilikha, at sa tibia ang buto ng balat. Upang gawin ito, ang isang longhitudinal na osteotomy na may haba na 15-30 cm ay ginawa sa ibabaw ng sugat sa tulong ng electric saws. Ang isang pader ay ganap na natutunaw, ang kabaligtaran ng isa - ng 2/3 ng kapal. Ang mga dulo ng sawsaw ay umaabot sa nakahalang direksyon sa pamamagitan ng 1-1.5 cm Ang osteotomy ay nakuha sa anyo ng titik na "C". Sa pagpasok ng buto ng pagpasok ng ilang mga osteotome, na kung saan ang mga levers itulak ang osseous dahon sa gilid - bubukas malawak na access sa medullary kanal o sa cavity ng buto. Ang buto sa parehong oras ay kahawig ng isang bukas na karpet. Ang sequesternectectomy ay ginagawa bago ang hitsura ng sintomas ng "madugong hamog" na may sapilitang biopsy para sa bacteriological at morpolohiya na pag-aaral. Kapag ang medullary canal ay napapawi ng isang pamutol ng pamutol, muling ipangalan ito hanggang sa maibalik ang patency (Figure 36-3). Access sa hita buto - kasama ang panlabas at anterior-panlabas na ibabaw ng hita, sa tibia - kasama ang anterior ibabaw ng shin. Nagbibigay ito ng mas kaunting traumatiko arcuate incision ng balat sa ibabaw ng sugat. Ang mga kalamnan ay sumisipsip, ngunit hindi tumawid.

Ang panganib ng paggambala ng sirkulasyon ng dugo sa buto ay nangangailangan ng maingat na paggamot sa periosteum. Samakatuwid, ang huli ay napupunta sa pamamagitan ng isang panaklong kasama ang inaasahang linya ng osteotomy, nang hindi pinapalitan ang buto. Upang maubos ang medullary canal sa itaas at sa ibaba ng osseous flap, dalawang butas na may lapad na 3-4 mm ang drilled sa pamamagitan ng electric drill. Sa pamamagitan ng mga ito, ang isang sa pamamagitan ng butas na butas ay naipasa, ang mga dulo nito ay pinangungunahan sa balat sa pamamagitan ng hiwalay na mga incisions. Depende sa mga klinikal na sitwasyon paagusan tube sa medula kanal maaaring maging 2-4 na linggo .. Pagkatapos ay vascularized soft tissue at buto flap ay ibinalik sa orihinal nitong posisyon - "bag" ay sarado. Ang pag-aayos ng flap ay ibinibigay sa pamamagitan ng pagtahi ng malambot na tisyu.

Sa hita, ang malambot na mga tisyu ay pinatuyo ng isang pangalawang sa pamamagitan ng butas na butas, na, na may isang kanais-nais na kurso, ay aalisin 2-3 araw pagkatapos ng operasyon. Sa mga kaso ng malinaw na proseso ng nagpapaalab at sa kaso ng pag-aalinlangan sa radikal na likas na katangian ng kirurhiko paggamot, ang sugat ay sinampal. Ang sugat ay sarado na ipinagpaliban (7-10 araw) pagkatapos ng paulit-ulit na paggamot. Ang mga buhawi ay aalisin sa ika-10-14 na araw. Ang operasyong ito ay nagpapahintulot sa amin na magsagawa ng isang ganap na sequestralectomy at ibalik ang medullary canal nang hindi lumilikha ng depekto sa malusog na tisyu. Pagkatapos ng operasyon, kinakailangan ang antibacterial na paggamot. Depende sa klinikal na sitwasyon, ang tagal nito ay 2-4 na linggo.

Ang intraosseous reaming, isinasaalang-alang ang simpleng teknikal na pagpapatupad, ay maaari ring magkaroon ng karapatang umiral bilang isang alternatibo sa mga kumplikado at traumatiko na mga pamamaraan, kahit na nagbibigay ng mas mahusay na mga resulta.

Gamit ang mababaw na osteomyelitis (uri II) - ang pangunahing diin ay sa soft-tissue closure pagkatapos ng surgical treatment. Depende sa lokasyon at lawak ng depekto, maaari itong gawin gamit ang mga lokal na tisyu o nangangailangan ng transplant na malambot na tisyu. Sa talamak na osteomyelitis, ang paggamit ng mga kalamnan grafts ay mas ipinahiwatig, dahil ang mga ito ay mas lumalaban sa isang purulent impeksiyon. Ang paggamot ng mababaw na osteomyelitis ay nangangailangan ng malaking karanasan sa kumplikadong paggalaw ng malambot na mga tisyu. Ischemic soft tissue ay excised, at ang naked ibabaw ng buto ay inalis ng tangent (decortication) hanggang sa isang sintomas ng "duguan hamog" ay lilitaw. Ang plastic na may isang flap sa binti o isang libreng inilipat na flap ay isinagawa nang sabay-sabay o bilang isang naantala na operasyon.

Localized (makulong) osteomyelitis (III type) ay pinagsasama ang mga tampok ng nakaraang dalawang uri - cortical pagsamsam na may pamamaga sa medula lukab. Karamihan sa mga sugat na may limitadong osteomyelitis ay post-traumatic. Ang kirurhiko paggamot para sa ganitong uri ng osteomyelitis kadalasan ay kinabibilangan ng sequestralectomy, medullary decompression, excision ng peklat tissue at panlabas na decortication. Ang pag-iingat sa pag-iingat ay kinakailangan sa kaso ng bali ng bali pagkatapos ng malawak na pagproseso ng buto.

Ang muscular plastic ay may mahalagang papel sa paggamot ng ganitong uri ng osteomyelitis kasama ang kirurhiko paggamot at antibacterial therapy. Maraming klinikal na trabaho ay napatunayang epektibong lokal na flaps kalamnan sa pagpapakain pedikel at transplant tissue complexes gamit microvascular diskarte para sa pagpapalit ng buto cavities osteomyelitis. Ang mapagpasyang kundisyon para sa matagumpay na plastic surgery ay radikal na kirurhiko paggamot at ang tamang pagpili ng flap, ang laki ng kung saan ay magpapahintulot sa pagpapalit ng cavity ng buto nang hindi bumubuo ng isang "patay" puwang. Sa paggamot ng talamak pabalik-balik na osteomyelitis ng limbs, lalo na sa proseso ng localization sa malayo sa gitna metaphysis may malubhang Rubtsov proseso sa malambot na tisyu, patuloy na gamitin ang mas malaki omentum. Ang pagkakaroon ng mataas na pagtutol sa impeksiyon at purulent kalagkitan ng omentum flaps kayang punan malaking irregularly hugis cavities ng buto, kung saan mga lokal na balat at kalamnan plastic ay hindi maipapatupad. Ang nagpapaudlot sa paggamit ng isang malaking omentum ay maaaring ang pag-unlad ng iba't ibang mga komplikasyon sa zone ng donor - sakit sa tiyan, luslos at pinsala sa mga bahagi ng tiyan.

Ang nagkakaibang osteomyelitis (uri IV) ay pinagsasama ang mga katangian ng nakaraang tatlong uri ng pagkakasangkot ng buong bahagi ng buto at buto sa utak ng buto sa proseso ng nagpapasiklab. Ang lahat ng mga nahawaang bali ay tinutukoy sa ganitong uri ng osteomyelitis. Ang nagkalat na osteomyelitis ay mas madalas na nailalarawan sa pamamagitan ng segmental bone lesions. Ang buto sa ganitong uri ay biomechanically hindi matatag bago at pagkatapos ng kirurhiko paggamot. Ang panganib ng mga komplikasyon mula sa sugat at buto ay nagdaragdag ng makabuluhang (hindi paglago at pathological fractures). Ang mga pamamaraan na ginagamit sa paggamot ng mga diffuse osteomyelitis ay pupunan ng sapilitang pag-aayos ng paa bago o pagkatapos ng kirurhiko paggamot. Sa sobrang malubhang kaso, ang pagbabawas ay ipinahiwatig.

Ang karaniwang kirurhiko paggamot ng osteomyelitis ay hindi magagawa sa lahat ng mga kaso, at ang ilang mga pasyente ay sumasailalim sa konserbatibong paggamot o nagsagawa ng pagputol. Ang paggamit sa mga nakaraang taon ng mga pamamaraan ng paglipat ng flaps ng supply ng dugo, ang pagpapakilala ng mga aparato para sa panlabas na pag-aayos, ang paggamit ng kontroladong unti na paggambala ayon sa G.A. Ilizarov, ang paggamit ng mga modernong implants upang punan ang buto buto at sapat na antibyotiko paggamot na nilikha ang mga kondisyon para sa mas kumpletong kirurhiko paggamot. Nagresulta ito sa isang makabuluhang pagpapabuti sa mga resulta ng paggamot sa higit sa 90% ng mga obserbasyon.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Antibacterial na paggamot ng osteomyelitis

Ang isang sapilitang bahagi ng kumplikadong paggamot ng osteomyelitis sa loob ng higit sa 60 taon ay nananatiling antibacterial na paggamot. Antibiotic paggamot ng osteomyelitis, na kung saan ay likas pananahilan ay pinili batay sa isang bilang ng mga kadahilanan - ang uri ng pathogen, ang pagiging sensitibo sa mga bawal na gamot, ang mga bawal na gamot at ang mga katangian ng mga pasyente katawan. Antibyotiko paggamot ay isinasagawa sa lahat ng kaso ng malawak na spectrum gamot, nang isinasaalang-alang ang mga species komposisyon (aerobic, anaerobic) at microflora sensitivity. Sa karagdagan, ang karamihan ng mga nangungunang eksperto ngayon naniniwala na ang talamak osteomyelitis ng paggamit ng mga antibiotics ay hindi mabisa di-kirurhiko paggamot. Infected, deprived ng dugo supply ng mga fragment buto magagamit at ang mga epekto ng mga bawal na gamot ay perpekto breading paligid para sa mga pathogenic organismo. Kasabay nito sa serum, ang konsentrasyon ng mga gamot ay maaaring minsan maabot ang mga antas na hindi ligtas para sa pasyente. Long matagalang pangangalaga ng purulent focus, walang delikadesa paggamit ng antimicrobials hindi maaaring hindi humahantong sa mga pagpipilian ng isang ospital sumiklab osteomyelitic flora lumalaban sa conventionally ginagamit grupo ng mga antibiotics, ang pagbuo ng dysbiosis at fungal infection hanggang sa kanyang kalahatan. Pag-aaral ay pinapakita na sa mga pasyente na may talamak osteomyelitis ng mga paglabag ng kaligtasan sa sakit ay hindi sabihin kung bakit ang immune gamot (interferon alpha-2, immunoglobulins) ay inireseta lamang sa mga pasyente na may septic manifestations.

May perpektong, ang paggamit ng antibacterial na gamot ay dapat na batay sa mga resulta ng bakteryolohiko pananaliksik ng mga nakamamanghang buto na nakuha sa pamamagitan byopsya o sa panahon ng kirurhiko paggamot. Sa mga pasyente na may osteomyelitis fistulous anyo sa kawalan ng ipinahayag manifestations purulent proseso at pagkalasing walang kirurhiko paggamot antibyotiko therapy ay hindi naaangkop na pag-uugali. Gayunpaman, kung mayroong ay isang kagyat na klinikal na sitwasyon (bukas fractures na may malawak na soft tissue pinsala, talamak hematogenous osteomyelitis), antibacterial paggamot ay hindi dapat maantala habang naghihintay para sa data biopsy. Sa naturang mga kaso ang gamot pinili empirically batay sa kung ano ang mga localization at ang antas ng kalubhaan ng impeksiyon na kung saan microorganisms tulad ng mga mikrobyo na nagpapahiwatig kung ano ang pinaka-malamang na ang kanilang pagiging sensitibo sa antimicrobial ahente. Ang pagkuha sa account ang data ng aktibidad laban sa mga pangunahing pathogens ng kirurhiko impeksyon, Organotropona at kaligtasan ng mga antibiotics, sa sandaling ito, kasama ang mga tradisyunal na mga gamot (. Carbenicillin, gentamicin, lincomycin, atbp), magtalaga ng bagong grupo - fluoroquinolones, carbapenems at glycopeptides.

Magandang prospects na may kumplikadong mga kurso ng osteomyelitis lumitaw sa pagpapakilala sa klinikal na pagsasanay ng bawal na gamot mula sa fluoroquinolone group, pati na mayroon silang magandang Organotropona sa mga buto at malambot tisiyu. Ang bibig paggamot na may fluoroquinolones sa gram-negatibong mga impeksiyon ay malawakang ginagamit sa mga pasyenteng may sapat na gulang na may osteomyelitis. Ang Fluoroquinolones ay maaaring matagumpay na magsagawa ng mahabang kurso ng stepwise therapy (intravenously-inward). Ang paglalapat ng isang fluoroquinolone II generation (pefloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, lomefloxacin) sa talamak osteomyelitis ay mas epektibo, dahil ang mga bawal na gamot ay may mababang aktibidad laban streptococci, at anaerobes enterokokkokov. III henerasyon quinolones (levofloxacin, gatifloxacin) aktibong laban streptococci, ngunit isang minimal na epekto sa anaerobes.

Sa kasalukuyan ito ay may mahabang karanasan sa paggamit ng mga cephalosporins sa paggamot ng mga pasyente na may talamak at talamak osteomyelitis. Karamihan sa mga mananaliksik ginusto ciprofloxacin - III henerasyon cephalosporins, stable na beta-lactamases, ang isang malawak na spectrum ng aksyon, na kumikilos sa Gram-positive at Gram-negatibong aerobic at ang ilang mga anaerobic bacteria. Ciprofloxacin kalamangan sa iba pang mga beta-lactam antibiotics - mahabang half-life (tungkol sa 8 oras), na nagpapahintulot sa isang solong pangangasiwa sa panahon ng araw upang mapanatili ang antimicrobial konsentrasyon. Kabilang sa mga umiiral na mga gamot para sa paggamot ng osteomyelitis at malawak purulent sugat soft tissue sa paghanap ng sugat asosasyon anaerobic at aerobic microorganisms epektibong gamitin cephalosporins III (cefotaxime, ciprofloxacin) at IV (cefepime) henerasyon, carbapenems (imipenem + cilastatin) at sa kumbinasyon sa clindamycin netilmicin, ciprofloxacin o Dioxydinum.

Panimula sa klinikal na pagsasanay ng sa paghahanda ng oxazolidone grupo - linezolid, isang antibyotiko para sa oral at intravenous paggamit, Lumalawak ang mga posibilidad ng paggamot ng mga pasyente na may osteomyelitis, dulot ng mataas na lumalaban strains ng Gram-positive, kabilang methicillin-lumalaban staphylococci. Magandang pagtagos ng linezolid sa buto tissue, aktibidad laban vancomycin-lumalaban enterococci inilalagay ang gamot sa unang lugar sa paggamot ng mga pasyente na may osteomyelitis ng iba't ibang mga localization at pinagmulan, na may impeksyon matapos prosthetic joints.

Kahit na ang pinakamainam na tiyempo ng antibyotiko therapy para sa osteomyelitis ay hindi pa malinaw na tinutukoy sa petsa, karamihan sa mga espesyalista ay gumagamit ng mga gamot para sa 4-6 na linggo. Ito ay dahil sa ang katunayan na pagkatapos ng 4 na linggo pagkatapos ng kirurhiko paggamot, revascularization ng tissue ng buto ay nangyayari. Gayunman, dapat pansinin na ang mga pagkabigo ay hindi nakadepende sa tagal ng paggamot sa antibiotiko, ngunit higit sa lahat ay nauugnay sa paglitaw ng mga lumalaban na strain o hindi sapat na operasyon. Sa ilang mga kaso, kapag ang kirurhiko paggamot ay hindi magagawa, halimbawa, sa kaso ng impeksiyon sa paligid ng mga implant ng ortopedik, ang mga kurso ng pagpigil sa antibiotiko therapy ay isinasagawa. Ang mga mainam na gamot para sa mga ito ay dapat magkaroon ng isang mahusay na bioaccumulation, may mababang toxicity at may magandang organotropic properties sa bone tissue. Upang gawin ito, gamitin ang rifampicin sa kumbinasyon sa iba pang mga antibiotics, fusidic acid, ofloxacin, co-trimoxazole. Ang suppressive na paggamot ay ginaganap hanggang 6 na buwan. Kung ang isang relapse ay nangyayari pagkatapos ng pagtigil ng therapy, nagsisimula ang isang bagong pang-matagalang inhibitory na paggamot sa paggamot na may antibiotics.

Sa kasalukuyan, ang inabuso ng intra-arterial at endolymphatic ng antibiotics para sa osteomyelitis ay inabanduna. May posibilidad na palakihin ang paggamit ng mga form ng dosis para sa oral at pangkasalukuyan na pangangasiwa. Batay sa mga resulta ng maraming mga klinikal na pagsubok, ang mataas na ispiritu sa clindamycin, rifampin, co-trimoxazole, at fluoroquinolones ay ipinapakita upang maging epektibo. Kaya, ang clindamycin, na aktibo laban sa karamihan sa Gram-positive bacteria, ay ginagamit sa loob pagkatapos ng isang paunang (1-2 na linggo) na intravenous treatment.

Upang maiwasan ang pagbuo ng fungal impeksyon, kasama ng antibacterial na gamot sa bawat kaso magreseta nystatin, ketoconazole o fluconazole. Upang mapanatili ang normal na bituka ecology kinakailangang pagsasama kumplikadong paggamot monocomponent (bifidumbakterin, laktobakterin, baktisporin, baktisuptil), multicomponent (bifilong, atsilakt, atsinol. Lineks, biosporin) at pinagsama (bifidumbakterin forte bifiliz) probiotics.

Ang tagumpay ng paggamot para sa osteomyelitis ay higit sa lahat ay depende sa lokal na antibyotiko therapy na naglalayong pigilan reinfection ng ibabaw ng sugat na may mataas na lumalaban strains ng mga microorganisms hospital. Para sa mga layuning ito sa mga nakaraang taon, matagumpay na ginamit:

• antiseptic unguento sa isang nalulusaw sa tubig base - Levosin, 10% pamahid mafenidom, 5% dioksidinovuyu pamahid dioksikol, streptonitol, hinifuril, iodopironovuyu 1% ungguwento (ointment povidone-yodo), at ointments protogentin lavendula;
• antiseptics - 1% solusyon ng iodopyrone (povidone-yodo), 0.01% solusyon ng mystine mundo, 1% dioxygen solusyon, 0.2% polyhexanide solusyon;
• foaming aerosols - aminitrosol, dioxisole;
• coverings ng sugat: gentacil, algipor, algimaf.

Paggamot ng mga pasyente na may osteomyelitis necessitates hindi lamang ang paggamit ng mga bagong antimicrobial gamot, ngunit din alternatibong paraan ng kanilang administrasyon. Ito ay promising na gumamit ng iba't ibang bioimplants upang makapaghatid ng antibiotics nang direkta sa buto. Depende sa mga klinikal na sitwasyon, ang napapanatiling release formulations ay maaaring gamitin bilang isang alternatibo sa systemic antibyotiko therapy at bilang pandagdag dito. Bioimplants ay may pakinabang sa systemic antibyotiko therapy na kung saan ang drug penetration ay mahirap sa hindi maganda perfused buto sa pamamaga. Ang mga gamot para sa isang mahabang panahon (hanggang sa 2 linggo) na may kakayahang paglikha ng isang mataas na konsentrasyon ng bawal na gamot sa buto tissue na walang hindi kanais-nais systemic epekto ng bawal na gamot sa buong organismo. Upang petsa, ang pinaka-karaniwang carrier na may napatunayan na espiritu ng antibiotics itinuturing na non-biodegradable (PMMA semento at "Septopal") at biodegradable (gentatsikol, CollapAn, grinded allogeneic may alambrera buto, "Osteoset") implants. Para sa aktibidad ng antimicrobial, ang mga gamot na ito ay halos pareho. Ang pangunahing bentahe ng biodegradable implants ay hindi na kailangan upang alisin ang mga carrier antibiotic pagkatapos nakumpleto na seleksyon ng mga gamot.

[18], [19], [20], [21], [22],