Paggamot ng septic shock

Ang intensive therapy para sa septic shock ay isinasagawa nang magkasama ng isang resuscitator at isang obstetrician-gynecologist, kung kinakailangan, na may paglahok ng isang nephrologist, urologist at hematologist-coagulologist.

Ang pagsasagawa ng mga therapeutic measure ay nangangailangan ng patuloy na pagmamasid (mas mainam na pagsubaybay). Kinakailangan na magsagawa ng ipinag-uutos na pagsubaybay sa temperatura ng katawan, kondisyon ng balat, respiratory rate at pulso, CVP at hematocrit index, ECG, oras-oras na diuresis, acid-base at electrolyte na komposisyon ng plasma, proteinogram, nilalaman ng nitrogenous wastes at bilirubin sa dugo, coagulogram. Ito ay kanais-nais upang matukoy ang BCC at ang halaga ng cardiac output: Ang paggamot ay isinasagawa sa isang komprehensibong paraan. Ito ay naglalayong labanan ang pagkabigla at impeksyon, pag-iwas at paggamot sa mga komplikasyon ng septic shock: acute renal at respiratory failure at pagdurugo dahil sa mga karamdaman ng sistema ng coagulation ng dugo.

Ang pamamahala ng shock ay dapat tumuon sa pagpapanumbalik ng daloy ng dugo ng tissue, pagwawasto ng mga metabolic disturbance, at pagpapanatili ng sapat na gas exchange.

Ang unang dalawang gawain ay malulutas sa pamamagitan ng pagsasagawa ng infusion therapy, na dapat magsimula nang mabilis hangga't maaari at isagawa sa mahabang panahon. Para sa mga layuning ito, ang isang permanenteng catheter ay ipinasok sa isang malaking ugat (karaniwan ay subclavian).

Dahil ang hypovolemia ay nangyayari nang maaga sa septic shock, na bunga ng pagkakaiba sa pagitan ng kapasidad ng vascular bed at ng volume ng BCC, ang paglaban sa pagkabigla ay pangunahing binubuo ng muling pagdadagdag ng BCC.

Ang mga derivatives ng Dextran (400-800 ml ng rheopolyglucin at/o polyglucin) at polyvinylpyrrolidone (400 ml ng Hemodez) ay mas mainam bilang infusion media sa mga unang yugto ng paggamot. Ang mga gamot na ito ay nagpapanumbalik at nagpapabuti sa mga rheological na katangian ng dugo at sa gayon ay nakakatulong na bawasan ang lagkit, alisin ang stasis at pagsasama-sama ng mga nabuong elemento, at mapabuti ang microcirculation. Bilang karagdagan, ang mga pamalit na ito ng dugo ay makabuluhang nagpapataas ng BCC sa pamamagitan ng pag-akit ng interstitial fluid. Ang isang mahalagang bentahe ng mga infusion media ay ang kanilang kakayahang mag-adsorb ng mga lason at alisin ang mga ito mula sa katawan.

Ang mga solusyon sa gelatin, lalo na ang decalcified gelatinol, na maaaring ibigay ng hanggang 1000 ml, ay nakakahanap ng kanilang lugar sa infusion therapy para sa septic shock. Ang gamot na ito ay mahusay na disimulado ng mga pasyente, maaaring ihalo sa dugo ng donor sa anumang sukat nang hindi nagiging sanhi ng pagsasama-sama ng erythrocyte, at mabilis na pinalabas ng mga bato, na nagpapadali sa detoxification.

Kapag nagsasagawa ng infusion therapy sa mga pasyente ng shock, kinakailangan na sumunod sa mga average na dosis ng mga kapalit ng plasma, dahil sa kaso ng labis na dosis, maaaring lumitaw ang mga hindi kanais-nais na epekto ng mga media na ito. Ang malalaking molekular na dextrans ay may kakayahang harangan ang reticuloendothelial system, ang mga mababang molekular - nagiging sanhi ng osmotic nephrosis. Ang Gelatinol ay maaaring magsulong ng pagpapalabas ng histamine at magkaroon ng pinagsama-samang epekto sa mga selula ng dugo.

Upang mapataas ang colloid-osmotic pressure para sa layunin ng pagdadala ng likido mula sa interstitial space papunta sa daluyan ng dugo, ginagamit ang mga paghahanda ng protina: 400 ml ng 5-10% na solusyon sa albumin, 500 ml ng protina. Ang mga paghahanda na ito ay nag-aalis ng hypoproteinemia, na palaging naroroon sa septic shock, at mayroon ding binibigkas na detoxifying effect. Ang pagsasalin ng tuyo at katutubong plasma ay kapaki-pakinabang, na nagpapanatili ng osmotic pressure nang maayos at sa gayon ay nagtataguyod ng pagpapanumbalik ng BCC.

Ang pagsasalin ng dugo ay hindi ang pangunahing paraan para maalis ang hypovolemia sa septic shock. Ang pagsasalin ng dugo, o mas mabuti pa, ang mass ng red blood cell, ay kinakailangan kung ang hematocrit index ay mas mababa sa 30. Karaniwan, ang isang maliit na halaga ng dugo o mass ng red blood cell ay ibinibigay nang hindi lalampas sa ika-3 araw ng pag-iimbak (300-500 ml). Ang mga pagsasalin ng dugo ay isinasagawa kasabay ng pagbubuhos ng rheologically active plasma substitutes o crystalloid solution sa hemodilution mode. Ang pinakamahusay na epekto ay nakakamit sa pamamagitan ng paggamit ng "mainit" na heparinized na dugo. Kung ang septic shock ay pinagsama sa pagdurugo, kung gayon ang mga pagsasalin ng dugo ay dapat na tumutugma sa antas ng pagkawala ng dugo.

Kasama sa infusion therapy ang 10% o 20% glucose solution sa halagang 300-500 ml na may sapat na dosis ng insulin. Ang bentahe ng puro solusyon sa glucose ay ang mga ito, habang pinupunan ang paggasta ng enerhiya ng katawan, nang sabay-sabay ay mayroong isang osmotic diuretic na ari-arian, na mahalaga sa paggamot ng mga pasyente na may septic shock.

Ang rate at dami ng infused fluid ay depende sa tugon ng pasyente sa therapy. Ang pulso, arterial pressure, central venous pressure, at minutong diuresis ay dapat masuri pagkatapos ng pagbubuhos ng bawat 500 ML ng likido. Ang kabuuang dami ng likido sa unang araw ay karaniwang 3000-4500 ml, ngunit maaaring umabot sa 6000 ml. Ang dami ng infusion media ay dapat ihambing sa diuresis, pagkawala ng likido sa pamamagitan ng balat at baga (700 ml - 400 ml para sa bawat antas ng pagtaas ng temperatura ng katawan), pagsusuka, atbp.

Ang pangunahing klinikal na pamantayan na nagpapahiwatig ng pag-aalis ng hypovolemia at pagpapanumbalik ng sirkulasyon ng dami ng dugo ay normalisasyon ng kulay ng balat, pinakamainam na halaga ng CVP (5.0-100 mm H2O), sapat na diuresis (higit sa 30 ml / h nang walang paggamit ng diuretics, 60-100 ml / h - na may sapilitang diuresis). Kung maaari, ito ay kanais-nais upang matukoy ang sirkulasyon ng dami ng dugo at ang halaga ng cardiac output. Ang presyon ng dugo sa septic shock ay maaaring manatili sa medyo mababang halaga sa loob ng mahabang panahon - 90 mm Hg. Hindi na kailangang pilitin ang pagtaas nito sa lahat ng paraan kung may mga palatandaan ng pinabuting microcirculation (kulay ng balat, sapat na oras-oras na diuresis).

Laban sa background ng muling pagdadagdag ng BCC at pagpapabuti ng mga rheological na katangian ng dugo, kinakailangan na gumamit ng mga ahente ng cardiac at vasoactive upang iwasto ang hemodynamics at ibalik ang daloy ng dugo ng tissue. Ang mga cardiac glycosides ay ibinibigay sa intravenously kasama ng 20 ml ng 40% glucose solution sa karaniwang dosis: 0.5-1 ml ng 0.05% strophanthin solution, o 0.5-1 ml ng 0.06% corglycon solution, o 1-2 ml ng 0.02% celanide, a10.2 ml solution. solusyon ng digoxin. Matapos alisin ang hypovolemia, ipinapayong gumamit ng 0.5% na solusyon ng curantil, na, dahil sa isang posibleng pagbaba sa systemic arterial pressure, ay dapat ibigay nang dahan-dahan sa halagang 2-4 ml. Ang Curantil ay nagpapalawak ng mga coronary vessel, pinatataas ang myocardial tolerance sa hypoxia at, bilang karagdagan, pinipigilan ang pagsasama-sama ng platelet.

Matagumpay na ginagamit ang maliliit na dosis ng dopamine (dopamine). Ang gamot na ito ay nagpapataas ng presyon ng dugo, nagpapataas ng mga contraction ng puso at nagpapataas ng cardiac output. Bilang karagdagan, ang mga maliliit na dosis ng dopamine (1-5 mcg / (kg • min) ay nagbabawas ng renal vascular resistance, nagpapataas ng daloy ng dugo sa bato at glomerular filtration, na nagpapataas ng bisa ng gamot sa septic shock. 5 ml ng 0.5% dopamine solution ay natunaw sa 125 ml ng isotonic sodium chloride solution o 5% intravenously drop na solusyon sa glucose-10 at napakabagal sa intravenously.

Pagkatapos ng muling pagdadagdag ng dami ng BCC, na may patuloy na pagbagsak ng vasomotor, maaaring gamitin ang isang mabagal na pagtulo ng angiotensinamide (maingat). Karaniwan, ang pagbubuhos ng gamot ay sinisimulan sa bilis na 3-5 mcg/min, pinatataas ang dosis sa 10-20 mcg/min kung kinakailangan. Kapag nakamit ang ninanais na epekto (pagtaas ng presyon ng dugo sa 90-100 mm Hg), ang ibinibigay na dosis ay maaaring mabawasan. Upang maghanda ng isang konsentrasyon ng 1 mcg/ml, 1 vial (1 mg) ng gamot ay dissolved sa 1000 ml ng isotonic sodium chloride solution o 5% glucose solution, at para sa isang konsentrasyon ng 2 mcg/ml - sa 500 ml ng solvent.

Sa paggamot ng septic shock, ang mga vasodilator tulad ng euphyllin, papaverine, no-shpa o complamine ay malawakang ginagamit upang palawakin ang mga peripheral vessel. Ang mga gamot na ito ay inireseta pagkatapos mapunan ang BCC na may mandatoryong pagsubaybay sa mga arterial pressure figure. Ang dosis ng mga gamot ay karaniwan: 5-10 ml ng isang 2.4% na solusyon ng euphyllin, 2 ml ng isang 2% na solusyon ng papaverine. 2-4 ml ng isang 2% na solusyon ng no-shpa. Ang reklamo ay napaka-aktibong nagpapalawak ng mga arteriole at venule. Kasabay nito, kasama ang pagbaba sa peripheral resistance, ang cardiac output ay tumataas. Ang isang 15% na solusyon ng gamot sa isang halaga ng 2 ml ay ibinibigay sa intravenously nang napakabagal.

Ang mga beta-blocker tulad ng anaprilin o oxyprenolone ay nagpapabuti ng sirkulasyon ng dugo sa mga baga, sa mga organo ng tiyan, na-optimize ang daloy ng dugo sa coronary, at pinapadali ang pagsasara ng mga arteriovenous shunt. Ang mga katangian ng mga gamot na ito ay sinubukang gamitin sa paggamot ng mga pasyente na may septic shock. Gayunpaman, ang mga negatibong inotropic at chronotropic na epekto sa puso ay naglilimita sa kanilang saklaw ng aplikasyon.

Ang isyu ng paggamit ng corticosteroids para sa paggamot ng septic shock ay patuloy na pinagtatalunan. Sinusuportahan ng data ng literatura at ng aming sariling klinikal na karanasan ang mga gamot na ito. Ang mga corticosteroid ay hindi lamang nagpapabuti ng hemodynamics, ngunit mayroon ding positibong epekto sa maraming mga pathogenetic na link ng septic shock. Glucocorticoids, pagtaas ng output ng puso, pag-optimize ng aktibidad ng puso; pagkakaroon ng katamtamang vasodilator na ari-arian, mapabuti ang microcirculation; pagbabawas ng daloy ng tissue thromboplastin at pagpigil sa pagtaas ng platelet aggregation, bawasan ang kalubhaan ng DIC syndrome. Bilang karagdagan, ang mga gamot na ito ay nagpapahina sa epekto ng endotoxin, pinasisigla ang aktibidad ng mga enzyme na kasangkot sa mga proseso ng oxidative, pinatataas ang cellular tolerance sa kakulangan ng oxygen, nagtataguyod ng stabilization ng lamad, pinipigilan ang pagbuo ng shock lung, at may mga katangian ng antihistamine.

Ang anti-shock na epekto ng corticosteroids ay makikita kapag ang medium at mataas na dosis ng mga gamot ay ibinibigay. Ang 250-500 mg ng hydrocortisone ay ibinibigay sa isang pagkakataon; o 60-120 mg ng prednisolone, o 8-16 mg ng dexamethasone. Pagkatapos ng 2-4 na oras, ang pangangasiwa ng gamot ay paulit-ulit.

Ang pamantayan para sa pagiging epektibo ng pagsasama ng corticosteroids sa isang kumplikadong mga therapeutic measure ay ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente, ang kulay at temperatura ng balat, presyon ng dugo at oras-oras na diuresis.

Ang 1000-3000 mg ng hydrocortisone o katumbas na halaga ng prednisolone at dexamethasone ay ibinibigay araw-araw. Ang ganitong mga dosis ay ginagamit para sa 1-2 araw, kaya hindi na kailangang matakot sa isang negatibong epekto ng exogenous corticosteroids sa functional na aktibidad ng adrenal glands at ang immune properties ng katawan. Ang kakulangan ng epekto sa makabuluhang dosis ng glucocorticoids (1000 mg ng hydrocortisone o katumbas na halaga ng prednisolone o dexamethasone) ay nagpapahiwatig ng mga advanced na hindi maibabalik na pagbabago sa mga mahahalagang organ at ito ay isang mahinang prognostic sign. Sa ganitong mga kaso, hindi na kailangang ipagpatuloy ang steroid therapy.

Isinasaalang-alang ang mga pagbabago sa sistema ng histamine-histaminase sa septic shock, kinakailangan na magbigay ng antihistamines: 1-2 ml ng 1% diphenhydramine solution, 1-2 ml ng 2.5% pipolfen solution, 1-2 ml ng 2% suprastin solution o 2 ml ng tavegil.

Kasama ng normalisasyon ng hemodynamics, ang infusion therapy para sa septic shock ay dapat na naglalayong iwasto ang acid-base at electrolyte homeostasis.

Sa septic shock, ang metabolic acidosis ay mabilis na bubuo, na sa una ay maaaring mabayaran ng respiratory alkalosis. Upang iwasto ang acidosis, kinakailangang isama ang 500 ml ng lactasol, 500 ml ng Ringer's lactate o 150-200 ml ng 4-5% na solusyon ng sodium bikarbonate sa infusion therapy. Ang eksaktong dami ng solusyon ay tinutukoy depende sa base deficit (-BE).

Upang mapabuti ang mga proseso ng pagbabawas ng oksihenasyon, inirerekumenda na gumamit ng isang solusyon ng glucose na may sapat na dami ng insulin at bitamina: 1-2 ml ng 6% na solusyon ng bitamina B2, 1-2 ml ng 5% na solusyon ng bitamina B6, 400-500 mcg ng bitamina B12, 100-200 mg ng cocarboxylase ng 5-10 ml na solusyon ng cocarboxylase, 5-10% ng solusyon ng bitamina B6. Dapat tandaan na ang mga bitamina B ay hindi maaaring ihalo sa parehong syringe. Upang mapabuti ang pag-andar ng atay, bilang karagdagan sa mga bitamina at coenzymes, ipinapayong gumamit ng choline chloride sa halagang 200 ml bilang isang 1% na solusyon, 10-20 ml ng Essentiale, 2 ml ng Sirepar o iba pang mga ahente ng hepatotropic.

Ang septic shock ay mabilis na humahantong sa electrolyte imbalance. Nasa mga unang yugto ng pag-unlad nito ay may pagbawas sa nilalaman ng K, Na, Ca, Mg ions sa plasma. Sa unang araw ng paggamot, kinakailangan upang iwasto ang kakulangan ng mga ions na ito sa pamamagitan ng intravenous drip infusion. Para sa layuning ito, maaari mong gamitin ang Panangin sa halagang 10-20 ml o 4% potassium chloride solution sa halagang 10-20 ml, o 4% potassium chloride solution sa halagang 50 ml na may 400-500 ml ng isotonic glucose solution, huwag kalimutang ipakilala ang 10 ml ng 10% na solusyon ng calcium chloride ng parehong gamot o 10% na solusyon ng calcium chloride ng parehong gamot. Ang matagumpay na paggamit ng isang masiglang polyionic solution ng sumusunod na komposisyon ay iniulat: 3 g ng potassium chloride, 0.8 g ng calcium chloride at 0.4 g ng magnesium chloride ay idinagdag sa 1 litro ng 25% na solusyon ng glucose. Ang sapat na dosis ng insulin ay dapat ibigay. Ang pangangailangan para sa karagdagang pangangasiwa ng mga solusyon sa electrolyte ay dapat kumpirmahin ng data ng laboratoryo, at ang partikular na pag-iingat ay dapat gawin sa pagkakaroon ng mga palatandaan ng talamak na pagkabigo sa bato.

Kaayon ng pagpapanumbalik ng mga hemodynamic disorder at pagwawasto ng mga metabolic disorder, napakahalaga na matiyak ang sapat na oxygenation. Ang pangangasiwa ng oxygen ay dapat magsimula sa mga unang minuto ng paggamot, gamit ang lahat ng magagamit na pamamaraan para dito, kabilang ang artificial lung ventilation (ALV). Ang isang ganap na indikasyon para sa ALV ay ang pagbaba ng P ₀₂ sa ibaba 8-9.3 kPa (60-70 mm Hg) sa panahon ng paglanghap ng 100% oxygen sa pamamagitan ng maskara.

Kasama ng mga hakbang na anti-shock, isang mahalagang bahagi ng intensive care para sa septic shock ay ang paglaban sa impeksyon.

Kung ang causative agent ng sepsis ay kilala, pagkatapos ay ang naka-target na therapy, tulad ng antipseudomonal (antipseudomonal) therapy, ay isinasagawa. Gayunpaman, sa karamihan ng mga kaso, dahil sa kakulangan ng sapat na pagsusuri sa bacteriological, ang empirical na paggamot ng sepsis ay isinasagawa, na, dahil sa reseta ng mga gamot na may pinakamalawak na posibleng spectrum ng pagkilos, ay madalas na matagumpay. Kaya, ang paunang empirical antimicrobial therapy sa mga pasyente na may sepsis ay epektibo sa 91% ng mga kaso at pinalawig pagkatapos malaman ang mga resulta ng pagsusuri sa dugo ng bacteriological.

Ang paggamot ay isinasagawa na may maximum na solong at pang-araw-araw na dosis, ang tagal nito ay 6-8 araw. Ipinagpatuloy ang paggamot hanggang sa maging normal ang temperatura ng katawan nang hindi bababa sa 3-4 na araw. Sa ilang mga kaso, kinakailangan na baguhin ang antibyotiko at ipagpatuloy ang kurso ng therapy.

Muli, nais kong bigyang-diin na ang konserbatibong paggamot ay epektibo lamang sa kaso ng surgical sanitation ng purulent focus, at ang pagtitiyaga at, lalo na, ang pagtaas sa mga klinikal na palatandaan ng pagkalasing at iba pang mga pagpapakita ng nakakahawang proseso laban sa background ng sapat na antibacterial therapy ay maaaring magpahiwatig ng di-radikal na katangian ng operasyon o ang hitsura ng malaking pyemic na focitation, na nangangailangan ng kanilang pyemic focitation.

Sa klinikal na kasanayan, ang mga sumusunod na gamot o ang kanilang mga kumbinasyon ay matagumpay na ginagamit upang gamutin ang sepsis:

• monotherapy na may beta-lactam antibiotics na may beta-lactamase inhibitors - TIC/CC - ticarcillin/clavulanic acid (timentin) sa isang solong dosis na 3.1, araw-araw na dosis na 18.6 g;
• ikatlong henerasyong cephalosporins kasama ng nitroimidazoles, halimbawa, cefotaxime (claforan) + clion (metronidazole) o ceftazidime (fortum) + clion (metronidazole); cefotaxime (claforan) sa isang solong dosis ng 2 g, isang pang-araw-araw na dosis ng 6 g, isang kurso na dosis ng 48 g;
  • aminoglycosides, cephalosporins (III generation), ampicillin + sulbactam, amoxicillin + clavulanic acid, piperacillin + tazobactam, ticarcillin + clavulanic acid.
  • ceftazidime (Fortum) sa isang solong dosis ng 2 g, araw-araw na dosis ng 6 g, kurso dosis ng 48 g;
  • clion (metronidazole) sa isang solong dosis na 0.5 g, araw-araw na dosis ng 1.5 g, dosis ng kurso na 4.5 g;
• mga kumbinasyon ng lincosamines at aminoglycosides, halimbawa, lincomycin + gentamicin (netromycin) o clindamycin + gentamicin (netromycin);
  • lincomycin sa isang solong dosis ng 0.9 g, araw-araw na dosis ng 2.7 g; clindamycin sa isang solong dosis ng 0.9 g, araw-araw na dosis ng 2.7 g; gentamicin sa araw-araw na dosis na 0.24 g; netromycin sa isang pang-araw-araw na dosis ng 0.4 g, kurso dosis ng 2.0 g intravenously;
• monotherapy na may meropenems, halimbawa: meronem sa isang solong dosis ng 1 g, araw-araw na dosis ng 3 g; gienam sa isang solong dosis ng 1 g, araw-araw na dosis ng 3 g.

Kasama ng mga antibiotics, sa mga partikular na malubhang kaso, ang paggamit ng mga antiseptiko ay inirerekomenda: dioxidine hanggang sa 1.2 g / araw - 120 ml ng 1% na solusyon sa intravenously o furagin hanggang sa 0.3-0.5 g / araw.

Ang infusion therapy para sa sepsis ay naglalayong mapanatili ang sirkulasyon ng dami ng dugo, sapat na tissue perfusion, iwasto ang mga homeostasis disorder at matugunan ang mga pangangailangan sa enerhiya.

Dahil sa paglaganap ng mga proseso ng catabolic sa mga pasyente na may sepsis, ang mga pangangailangan ng enerhiya ng katawan sa panahon ng nutrisyon ng parenteral ay 200-300 g ng glucose/araw na may insulin at hindi bababa sa 1.5 g/kg ng protina.

Ang mga ito ay pinupunan ng mga pagbubuhos ng crystalloids (mga solusyon sa glucose na may insulin, glucasteryl, ionosteryl), colloids (pangunahin na mga solusyon ng oxyethyl starch-plasmasteryl, 6 at 10% HAES-steryl), mga solusyon ng sariwang frozen na plasma at albumin. Ang dami ng mga pagbubuhos ay indibidwal at tinutukoy ng likas na katangian ng central venous pressure at ang dami ng diuresis. Sa karaniwan, 2-2.5 litro ng infusion media ang ibinibigay.

Ang antibacterial therapy para sa septic shock ay kagyat, walang oras upang makilala ang mga flora at matukoy ang pagiging sensitibo nito sa mga antibiotics, kaya ang paggamot ay nagsisimula sa pagpapakilala ng malawak na spectrum na antibiotics. Ang mga dosis ay karaniwang mas mataas kaysa sa karaniwan. Ang Benzylpenicillin sodium salt ay pinangangasiwaan ng hanggang 40,000,000-60,000,000 IU bawat araw sa intravenously sa 2-3 dosis. Ang Benzylpenicillin potassium salt ay ibinibigay sa intravenously lamang sa laboratory-confirmed hypokalemia. Dapat itong isaalang-alang na ang 1,000,000 IU ng benzylpenicillin potassium salt ay naglalaman ng 65.7 mg ng potassium, ibig sabihin, ang 25,000,000 IU ng antibiotic ay maaaring magbigay ng pinakamababang pang-araw-araw na pangangailangan ng katawan para sa potassium.

Ang mga semisynthetic penicillin ay malawakang ginagamit. Ang methicillin sodium salt ay ibinibigay sa 1-2 g tuwing 4 na oras intramuscularly o intravenously. Para sa intravenous drip infusion, ang bawat gramo ng gamot ay diluted sa 100 ML ng isotonic sodium chloride solution. Ang maximum na pang-araw-araw na dosis ay 12 g. Ang oxacillin at dicloxacillin sodium salt ay ginagamit sa 1 g tuwing 4 na oras intramuscularly o intravenously (para sa intravenous drip administration, ang gamot ay natunaw sa 100 ML ng isotonic sodium chloride solution), ang maximum na pang-araw-araw na dosis ay 6 g. Ang Ampicillin sodium salt (pentrexil) ay ginagamit sa 1.5-2 g tuwing 4 na oras intramuscularly o intravenously na may 20 ml ng isotonic sodium chloride solution; Ang maximum na pang-araw-araw na dosis ay 12 g. Ang Carbenicillin disodium salt (pyopen) ay ibinibigay sa 2 g tuwing 4 na oras intramuscularly o intravenously sa 40 ml ng isotonic sodium chloride solution; ang pang-araw-araw na dosis ay 12 g.

Kapag pumipili ng gamot, dapat tandaan na ang ampicillin at carbenicillin ay may pinakamalawak na spectrum ng pagkilos. Ang methicillin, dicloxacillin at oxacillin ay nailalarawan sa pamamagitan ng paglaban sa penicillinase, samakatuwid mayroon silang binibigkas na epekto sa mga microorganism na gumagawa ng penicillinase. Ang Carbenicillin ay may bactericidal effect sa Pseudomonas aeruginosa, na lumalaban sa iba pang antibiotics ng penicillin series.

Matagumpay na ginagamit ang mga gamot ng grupong Cephalosporin. Ang Cephaloridine (ceporin), cefazolin (kefzol), cephalexin ay inireseta sa 1 g tuwing 4 na oras o 2 g bawat 6 na oras intramuscularly o intravenously; ang maximum na dosis ay 8 g.

Ang aminoglycoside antibiotics ay may malawak na spectrum ng antimicrobial action. Ang maximum na pang-araw-araw na dosis ay: kanamycin sulfate - 2 g (0.5 g ibinibigay tuwing 6 na oras); gentamicin sulfate - 240 mg (ang gamot ay pinangangasiwaan ng 80 mg tuwing 8 oras); Ang tobramycin sulfate ay ginagamit sa parehong mga dosis; amikacin (semi-synthetic kanamycin sulfate) - 2 g (0.5 g ibinibigay tuwing 6 na oras). Ang mga aminoglycosides ay karaniwang ibinibigay sa intramuscularly, ngunit sa mga kaso ng malubhang sepsis, ang intravenous drip administration ay posible sa loob ng 2-3 araw. Ang isang solong dosis ng gamot ay diluted sa 200 ML ng isotonic sodium chloride solution o 5% glucose solution; ang rate ng pangangasiwa ay 60-80 patak kada minuto.

Ang sodium succinate levomycetin (chloramphenicol) ay hindi nawala ang kahalagahan nito sa antibacterial therapy ng septic shock; maaari itong gamitin sa intravenously o intramuscularly sa 1 g tuwing 6-8 na oras; ang maximum na pang-araw-araw na dosis ay 4 g. Bilang karagdagan sa mga nabanggit na napatunayang gamot, posibleng gumamit ng mga pinakabagong henerasyon ng malawak na spectrum na antibiotic.

Ang dosis ng mga gamot ay higit na tinutukoy ng excretory function ng mga bato. Sa normal, at lalo na sa mataas na diuresis, ang maximum na dami ng antibiotics ay ginagamit.

Upang mapahusay ang epekto ng antimicrobial at palawakin ang spectrum ng pagkilos, ang mga antibiotic ay maaaring pagsamahin sa bawat isa. Kapag pumipili ng isang kumbinasyon ng mga gamot, kinakailangang isaalang-alang ang likas na katangian ng kanilang pakikipag-ugnayan (walang malasakit, additive, serotonin o antagonistic), ang posibleng pagsasama-sama ng kanilang mga side effect at ang posibilidad ng intravenous administration ng hindi bababa sa isa sa kanila. Ang pinakakaraniwang ginagamit na kumbinasyon ng mga antibiotic ay: ampicillin na may oxacillin, natural at semi-synthetic penicillins na may aminoglycosides, cephalosporins na may aminoglycosides, chloramphenicol na may gentamicin o lincomycin.

Isinasaalang-alang ang malawakang pagkalat ng anaerobic infection, ang mga paghahanda ng metronidazole (100 ML ng 0.5% na solusyon 2-3 beses sa isang araw) ay dapat isama sa complex ng mga antibacterial agent.

Tulad ng nalalaman, ang paglaban sa impeksiyon ay kinabibilangan ng pag-aalis ng pinagmulan ng impeksiyon. Sa pagsasanay sa kirurhiko, ang isyu ng maaga at kumpletong pag-alis ng septic focus ay walang pag-aalinlangan. Hindi napakadali na lutasin ang isyu ng pag-aalis ng pinagmumulan ng impeksiyon sa gynecological practice kung ang pinagmulang ito ay ang matris. Samakatuwid, maraming may mataas na awtoridad na may-akda sa pagkabigla na dulot ng septic abortion ang nagrerekomenda nang sabay-sabay sa napakalaking anti-shock at antibacterial therapy upang maisagawa ang maingat na instrumental na pag-alis ng laman ng matris. Naniniwala ang iba pang mga may-akda na ang mga manipulasyon sa cavity ng matris ay negatibong nakakaapekto sa kurso ng septic shock at lumalala ang pagbabala. Kinukumpirma ng aming karanasan ang panganib ng naturang mga interbensyon. Siyempre, ang opinyon na ang patuloy na pag-agos ng mga mikroorganismo o ang kanilang mga lason sa daluyan ng dugo ng pasyente ay mas mapanganib kaysa sa kanilang isang beses na pambihirang tagumpay sa panahon ng instrumental na pag-alis ng matris. Gayunpaman, ipinapakita ng klinikal na kasanayan na sa septic shock, lalo na ang pagbuo sa foyer ng isang out-of-hospital abortion, ang impeksyon ay bihirang limitado sa fetal egg. Mas madalas, myomstriae, uterine veins ay kasangkot sa proseso, o ang impeksyon ay lumampas sa matris. Sa ganitong mga kaso, ang instrumental na pag-alis ng ovum ay hindi humahantong sa nais na epekto.

Ang karanasan sa gynecological practice ay nagpapakita na ang diskarte sa pag-aalis ng pinagmulan ng impeksiyon sa septic shock ay dapat na mahigpit na indibidwal. Sa kaso ng isang nahawaang maagang pagkakuha, sa kawalan ng mga palatandaan ng isang nagpapasiklab na proseso sa myometrium at sa labas ng matris, ang pag-alis ng laman ng uterine cavity sa pamamagitan ng banayad na curettage ay katanggap-tanggap; Ang curettage ay tiyak na ipinahiwatig para sa pagdurugo na hindi bunga ng DIC syndrome. Sa kaso ng late miscarriage, ang infected na ovum ay inaalis sa pamamagitan ng pagsasagawa ng labor-stimulating therapy na may intravenous drip administration ng oxytocin o prostaglandin; ang nananatiling inunan ay inalis gamit ang instrumento.

Ang pinaka-radikal na paraan upang labanan ang pinagmulan ng impeksiyon ay ang pag-alis ng matris. Ang operasyon na ito ay dapat gawin kapag ang intensive therapy para sa pagkabigla, na isinasagawa sa loob ng 4-6 na oras, ay hindi matagumpay. Ang pangunahing pagkakaiba sa pagitan ng septic shock at iba pang mga uri ng pagkabigla ay ang rate ng pag-unlad ng malalim at hindi maibabalik na mga pagbabago sa mga mahahalagang organo, kaya ang kadahilanan ng oras ay napakahalaga kapag ginagamot ang mga naturang pasyente. Ang pagkaantala sa radikal na pag-alis ng septic focus, na nauugnay sa parehong pagtagumpayan sa moral na hadlang ng hindi maiiwasang pag-alis ng matris sa mga kabataang babae at ang pangangailangan para sa interbensyon sa kirurhiko sa mga pasyente sa isang lubhang malubhang kondisyon, ay maaaring magdulot ng buhay ng pasyente. Ang operasyon ng pagpili ay extirpation ng matris na may pag-alis ng mga fallopian tubes, pagpapatuyo ng parametrium at lukab ng tiyan. Sa ilang mga kaso, sa mga pasyente sa isang lubhang malubhang kondisyon, sa kawalan ng macroscopically ipinahayag na mga pagbabago sa may isang ina tissue, supravaginal amputation ng matris ay pinahihintulutan. Ang pag-alis ng mga fallopian tubes at pagpapatuyo ng cavity ng tiyan ay ipinag-uutos din sa mga kasong ito.

Ang pagbuo ng septic shock laban sa background ng limitado o nagkakalat na peritonitis ay tiyak na nangangailangan ng interbensyon sa kirurhiko, pag-alis ng pinagmumulan ng impeksiyon (uterus, mga appendage) na may malawak na pagpapatuyo ng lukab ng tiyan.

Pagwawasto ng mga immune disorder sa mga pasyente na may sepsis

Ang immunotherapy para sa sepsis ay napakasalimuot at maaaring mabisa at may layuning isagawa lamang sa naaangkop na pag-aaral ng immunological, mas mabuti ng isang immunologist, dahil ang anumang link sa immune system o marami sa mga link nito ay maaaring masira.

Sa kaso ng kakulangan ng mga cellular factor (T-system), ipinapayong ibigay ang suspensyon ng leukocyte (3-4 na dosis ng 300 ml), interferon ng leukocyte ng tao sa isang dosis na 10,000-20,000 IU. Sa kaso ng kakulangan ng humoral immunity factor (B-system), epektibong gumamit ng partikular na hyperimmune plasma 5-7 ml/kg hanggang sa 10 dosis bawat kurso. Para sa paggamot ng pinagsamang immunodeficiency, inirerekumenda na gumamit ng suspensyon ng leukocyte, paghahanda ng thymus - T-acgavin, thymalin. Sa kaso ng pinagsamang kakulangan ng mga subpopulasyon ng T- at B-lymphocyte o isang pagtaas sa nagpapalipat-lipat na mga immune complex sa plasma, ayon sa mga may-akda, ang hemosorption ay ipinapayong, na may immunomodulatory effect.

Kung ang pathogen ay kilala, ang paggamit ng naaangkop na mga tiyak na immunized serums (antistaphylococcal, antipseudomonal) ay epektibo.

Kamakailan lamang, may mga ulat sa literatura sa pagiging epektibo ng mga pamamaraan ng paggamot sa pathogenetic, na tiyak na isang tunay na nakapagpapatibay na katotohanan. Ito ay ang paggamit ng polyclonal immunoglobulins (pentaglobin) sa mataas na konsentrasyon ng endotoxin sa plasma ng mga pasyente na may gram-negative na septic-toxic na sakit.

Maraming mga pag-aaral ang nag-ulat ng matagumpay na paggamit ng mga monoclonal antibodies sa endotoxin at mga indibidwal na cytokine na may kakayahang magbigkis ng TNF, IL-1 at IFN-gamma sa paggamot ng sepsis at mga komplikasyon nito.

Ang symptomatic therapy ay ginagamit sa lahat ng mga pasyente na may sepsis. Ito ay indibidwal at kasama ang paggamit ng analgesics, antihistamines, antispasmodics, sedatives, bitamina, coenzymes, mga ahente na nagpapabuti sa tissue vascularization at mga proseso ng reparation, at, kung ipinahiwatig, mga ahente ng cardiac, hepatotropic, neurotropic.

Ang pag-aalis ng mga hemocoagulation disorder ay nakakamit sa pamamagitan ng pagreseta ng mga inhibitor ng protease ng dugo: gordox sa dosis na 300,000-500,000 U, contrical sa dosis na 800,000-1,500,000 U, o trasylol sa dosis na 125,000-200,.

Ang pangangasiwa ng Heparin ay ipinapayong lamang sa ilalim ng kontrol ng isang coagulogram o aggregogram sa pagkakaroon ng talamak na DIC syndrome at pagtaas ng mga katangian ng pagsasama-sama ng dugo. Ang average na dosis ng heparin ay 10 libong mga yunit bawat araw (2.5 libong mga yunit x 4 na beses subcutaneously).

Sa kasalukuyan, mas epektibong magreseta ng matagal na low-molecular analogues ng heparin - fraxiparin sa 0.4 ml isang beses sa isang araw o clexane sa isang dosis ng 20 mg (0.2 ml) isang beses sa isang araw, sila ay pinangangasiwaan ng subcutaneously sa anterior o posterolateral na rehiyon ng dingding ng tiyan sa antas ng baywang. Kapag nangangasiwa ng mga gamot, ang isang bilang ng mga kondisyon ay dapat sundin: kapag nag-inject, ang karayom ay dapat na nakaposisyon nang patayo at dumaan sa buong kapal ng balat, na naka-clamp sa isang fold; ang lugar ng iniksyon ay hindi dapat kuskusin. Para sa mga napakataba na pasyente na tumitimbang ng higit sa 100 kg, ang mga dosis ng heparin at ang mga analogue nito ay nadoble.

Ang lahat ng mga pasyente ay inireseta ng mga ahente ng antiplatelet. Ang rheopolyglucin ay kasama sa infusion therapy, at ginagamit din ang curantil (trental). Ang huli ay kasama sa infusion media sa average na 100-200 mg / araw, at kung kinakailangan (imposibleng gumamit ng direktang anticoagulants), ang dosis ay maaaring tumaas sa 500 mg / araw na may unti-unting pagpapakilala ng gamot.

Ang paggamit ng sariwang frozen na plasma ay nakakatulong din upang maalis ang mga sakit sa coagulation, habang ang sariwang frozen na plasma ay isang unibersal na gamot na nag-aalis ng parehong hypo- at hypercoagulation, at ipinahiwatig para sa lahat ng mga pasyente na may sepsis.

[ 1 ], [ 2 ]

Extracorporeal na pamamaraan ng detoxification

Ang mga indikasyon para sa paggamit ng mga pamamaraan ng extracorporeal detoxification sa mga pasyente na may sepsis ay:

• pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa hepatorenal;
• nakakalason na pagpapakita mula sa central nervous system (intoxication delirium, comatose state);
• hindi epektibo ng konserbatibong therapy.

Ang mga extracorporeal na paraan ng detoxification ay ginagamit sa mga pasyente na may malubhang pagkabigo ng maramihang organ. Ang pagpili ng paraan ng detoxification ay depende sa mga gawain na kailangang malutas, batay, bilang panuntunan, sa kalubhaan ng kondisyon ng pasyente (malubha o napakalubha), at pinaka-mahalaga, sa mga teknikal na kakayahan ng ospital. Kung ang paraan ng ultraviolet irradiation of blood (UVI) ay magagamit at dapat na malawakang ginagamit para sa paggamot ng purulent na mga pasyente sa halos lahat ng mga ospital, pagkatapos ay para sa paggamot sa pamamagitan ng iba pang mga pamamaraan ay kinakailangan na gamitin ang naaangkop na mga departamento ng mga multidisciplinary na ospital.

Kaya, ang sepsis ay ang pinaka matinding komplikasyon ng purulent na proseso, ang paggamot na mahirap at hindi palaging epektibo. Samakatuwid, napakahalaga na isagawa ang lahat ng mga hakbang sa pag-iwas para sa mabigat na komplikasyon na ito sa isang napapanahong paraan, ang mga pangunahing ay ang pagtuklas at kalinisan ng purulent na pokus.

Tulad ng nabanggit sa itaas, ang kumplikado ng mga therapeutic na hakbang para sa septic shock ay dapat magsama ng mga ahente na pumipigil sa pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato o mapadali ang pag-aalis nito. Ang pag-iwas sa talamak na kabiguan ng bato ay nakamit sa pamamagitan ng mabilis at sapat na muling pagdadagdag ng BCC kasama ang pagsasama ng mga rheologically active fluid at ahente (rheopolyglucin, polyglucinn, hemodez, trental) sa infusion media, na sinusundan ng intravenous administration ng 10 ml ng 2.4% na solusyon ng euphyllin, 2-3 ml ng no.

Sa kaso ng talamak na pagkabigo sa bato, ang first aid ay ibinibigay ng isang gynecologist kasama ang isang resuscitator. Ang kurso ng karagdagang paggamot ay inaayos ng isang nephrologist, o ang pasyente ay inilipat sa naaangkop na departamento. Ang paggamot ng talamak na pagkabigo sa bato ay nagsisimula sa muling pagdadagdag ng BCC, kung saan ginagamit ang mga solusyon na nagpapabuti sa microcirculation: rheopolyglucin, polyglucin, hemodez. Pagkatapos, ang mga ahente na nagpapaginhawa sa vascular spasm ay inireseta: 5-10 ml ng isang 2.4% na solusyon ng euphyllin at 2-4 ml ng isang 2% na solusyon ng no-shpa ay ibinibigay tuwing 4 na oras. Maaaring gumamit ng glucose-novocaine mixture (250 ml ng 20% glucose solution, 250 ml ng 0.25% solution ng novocaine at 12 U ng insulin). Ang mga diuretics ay ginagamit kasabay ng mga vasoactive agent. Ang saluretic lasix ay ibinibigay sa 80-120 mg bawat 3-4 na oras. Ang mabilis na kumikilos na osmotic diuretic mannitol ay ibinibigay bilang isang 15% na solusyon sa halagang 200 ml. Na may positibong diuretic na epekto, ang infusion therapy ay nagpapatuloy alinsunod sa dami ng ihi na pinalabas. Kung walang epekto sa pangangasiwa ng mannitol, ang rate ng fluid infusion ay dapat na pabagalin at, upang maiwasan ang intercellular edema ng parenchymatous organs, ang osmotic diuretics ay hindi dapat gamitin muli. Ang patuloy na anuria na may replenished na sirkulasyon ng dami ng dugo ay nagdidikta ng isang ipinag-uutos na limitasyon ng infused fluid sa 700-1000 ml / araw.

Sa septic shock, ang talamak na pagkabigo sa bato sa yugto ng oligoanuria ay nailalarawan sa pamamagitan ng mabilis na pag-unlad ng azotemia at hyperkalemia, samakatuwid, hindi bababa sa 500 ml ng 20% na solusyon ng glucose na may insulin ay dapat isama sa infusion therapy. Pinipigilan ng glucose ang catabolism ng protina at nakakatulong din na mabawasan ang hyperkalemia. Ang isang 10% na solusyon ng calcium gluconate o chloride at isang 4-5% na solusyon ng sodium bikarbonate ay ginagamit din bilang isang antidote sa potassium. Upang mapabuti ang pag-alis ng nitrogenous na basura, kasama ang mga hakbang na normalize ang pag-andar ng bato, hindi dapat kalimutan ng isa ang tungkol sa mga simpleng pamamaraan tulad ng gastric lavage na may solusyon ng sodium bikarbonate na sinusundan ng pagpapakilala ng Almagel at siphon enemas na may solusyon ng sodium bikarbonate.

Ang konserbatibong paggamot ng talamak na pagkabigo sa bato ay maaari lamang gamitin sa isang mabagal na rate ng pagtaas sa azotemia at dyselectremia. Karaniwang tinatanggap na mga indikasyon para sa paglipat ng isang pasyente para sa hemodialysis sa departamento ng artipisyal na bato ay: isang pagtaas sa antas ng serum potassium sa 7 mmol / l o higit pa, antas ng urea - hanggang sa 49.8 mmol / l o higit pa, antas ng creatinine - hanggang sa 1.7 mmol / l o higit pa, pH na mas mababa sa 7.28, - BE / l.

Para sa pag-iwas at paggamot ng acute respiratory failure, ang mga sumusunod na hakbang ay kinakailangan:

• mahigpit na pagwawasto ng balanse ng tubig, na binubuo, sa isang banda, sa napapanahong muling pagdadagdag ng BCC at, sa kabilang banda, sa pag-iwas o pag-aalis ng hyperhydration;
• pagpapanatili ng kinakailangang antas ng oncotic pressure ng dugo sa pamamagitan ng pangangasiwa ng mga paghahanda ng protina;
• napapanahong paggamit ng corticosteroid therapy;
• ipinag-uutos na cardiac therapy at ang paggamit ng mga vasodilator;
• sapat na oxygenation, at kung tumaas ang hypoxia, napapanahong paglipat sa mekanikal na bentilasyon.

Kaya, ang lahat ng mga pangunahing hakbang na naglalayong alisin ang septic shock ay nagsisilbi upang maalis ang mga sintomas ng acute respiratory failure.

Ang DIC syndrome ay isang mahalagang link sa pathogenesis ng septic shock, samakatuwid, ang pag-iwas sa pagdurugo na nauugnay dito, kabilang ang pagdurugo ng may isang ina, mahalagang binubuo ng napapanahon at sapat na paggamot ng shock na naglalayong i-optimize ang perfusion ng tissue. Ang pagsasama ng heparin bilang isang tiyak na anticoagulant sa complex ng therapy ay hindi mapag-aalinlanganan. Sa kabila ng lahat ng mga positibong katangian ng heparin, kabilang ang kakayahang mapataas ang resistensya ng katawan sa tissue hypoxia at ang pagkilos ng bacterial toxins, ang paggamit ng anticoagulant na ito ay dapat na mahigpit na indibidwal. Karaniwan, ang paggamot ay isinasagawa ng isang hematologist sa ilalim ng kontrol ng isang coagulogram, na isinasaalang-alang ang yugto ng DIC at ang indibidwal na sensitivity ng pasyente sa heparin.

Ang anticoagulant at antithrombotic effect ng heparin ay nauugnay sa nilalaman ng antithrombin III, ang antas kung saan bumababa sa septic shock, samakatuwid ang heparin therapy ay dapat na pinagsama sa pagsasalin ng sariwang dugo ng donor sa halagang 200-300 ml.

Ang paggamot sa huling yugto ng septic shock na may hitsura ng hemorrhagic syndrome, kabilang ang pagdurugo ng may isang ina, ay nangangailangan din ng magkakaibang diskarte. Sa sepsis, ang katawan ng pasyente, kahit na pagkatapos ng sanitasyon ng pinagmulan ng impeksiyon, ay nakakaranas ng isang matinding double breakdown ng hemostasis: malawakang intravascular blood coagulation na may kapansanan sa microcirculation sa mga organo at kasunod na pag-ubos ng mga mekanismo ng hemostasis na may hindi makontrol na pagdurugo.

Depende sa mga resulta ng coagulogram, ang kapalit na therapy ay isinasagawa ("mainit" na dugo ng donor, lyophilized plasma, tuyo, katutubong at sariwang frozen na plasma, fibrinogen) at/o mga antifibrinolytic na gamot ay ibinibigay (contrycal, gordox).

Ang mga pamantayan para sa pagiging epektibo ng kumplikadong therapy para sa septic shock ay pinahusay na kamalayan ng pasyente, pagkawala ng cyanosis, pag-init at pag-rosas ng balat, pagbaba ng tachycardia at dyspnea, normalisasyon ng central venous pressure at arterial pressure, pagtaas ng rate ng pag-ihi, at pag-aalis ng thrombocytopenia. Depende sa kalubhaan ng septic shock na nauugnay sa mga katangian ng microflora at ang reaktibiti ng microorganism, ang pagiging maagap ng pagsisimula at kasapatan ng therapy, ang normalisasyon ng mga tagapagpahiwatig sa itaas ay nangyayari sa loob ng ilang oras o ilang araw. Gayunpaman, ang pag-alis ng pasyente sa pagkabigla ay hindi dapat magsilbi bilang isang senyas para sa pagtatapos ng intensive therapy para sa purulent-septic na sakit na naging sanhi ng pag-unlad ng shock. Ang naka-target na antibacterial, detoxifying at hemostimulating therapy, muling pagdadagdag ng mga mapagkukunan ng enerhiya at isang pagtaas sa sariling mga panlaban ng katawan, normalisasyon ng balanse ng acid-base at electrolyte homeostasis ay dapat magpatuloy hanggang sa ganap na maalis ang nakakahawang proseso.

Pagkatapos ng paglabas mula sa ospital, ang pasyente ay nangangailangan ng pagmamasid sa dispensaryo sa loob ng 5 taon upang agad na matukoy at magamot ang mga posibleng pangmatagalang kahihinatnan ng septic shock: talamak na pagkabigo sa bato, Sheehan's syndrome, diencephalic syndrome tulad ng Itsenko-Cushing's disease, diabetes, Waterhouse-Friderichsen syndrome.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]