Paggamot ng septic shock

Intensive therapy ng naimpeksyon shock ay isinasagawa ng sama-sama resuscitator at dalubhasa sa pagpapaanak, kung kinakailangan sa paglahok ng nephrologists, urologist at hematologist-pagkabuo.

Ang pagdadala ng mga aksyong medikal ay nangangailangan ng pag-obserba ng patuloy na (mas mahusay na monitor). Ito ay kinakailangan upang magsagawa ng isang sapilitan kontrol ng temperatura ng katawan, ang mga kondisyon ng balat, respiratory rate at pulse tagapagpabatid at CVP at hematocrit, EKG, oras-oras na diuresis, acid-base at electrolyte plasma komposisyon proteinogramma, mag-abo ng nilalaman ng nitrohenus at dugo bilirubin, pagkakulta. Ito ay kanais-nais upang matukoy ang laki ng bcc at para puso output: Paggamot ay isinasagawa comprehensively. Nilalayon nitong labanan ang shock at impeksyon, iwas at paggamot ng mga komplikasyon ng naimpeksyon shock: talamak ng bato at paghinga kabiguan, at dumudugo bilang resulta ng paglabag ng sistema ng pamumuo ng dugo.

Ang mga hakbang upang labanan ang pagkabigla ay dapat tumuon sa pagpapanumbalik ng daloy ng dugo ng dugo, pagwawasto ng metabolic abnormalities at pagpapanatili ng sapat na gas exchange.

Ang unang dalawang gawain ay malulutas sa pamamagitan ng pagsasagawa ng isang infusion therapy, na dapat na magsimula sa lalong madaling panahon at natupad sa loob ng mahabang panahon. Para sa mga layuning ito, ang isang permanenteng sunda ay ipinasok sa isang malaking ugat (karaniwang subclavian).

Dahil ang septic shock sa halip ay maagang nangyayari hypovolemia, na kung saan ay ang resulta ng isang pagkakaiba sa pagitan ng kapasidad ng vascular bed at ang dami ng bcc. At pagkatapos ay ang labanan laban sa shock sa unang lugar ay upang lagyang muli ang BCC.

Bilang ang pagbubuhos media sa maagang yugto ng paggamot na mabuti na gumamit ng dextran derivatives (sa 400-800 ml reopoliglyukina at / o poliglyukina) at polyvinylpyrrolidone (gemodez sa isang halaga ng 400 ml). Ang mga gamot na ito ay nagpapanumbalik at nagpapabuti sa mga rheological properties ng dugo at sa gayon ay tumutulong sa pagbawas ng lapot, pag-aalis ng stasis at pagsasama ng mga elemento ng uniporme, pagpapabuti ng microcirculation. Bilang karagdagan, ang mga pamalit na ito ng dugo ay makabuluhang tumaas ang BCC dahil sa interstitial fluid. Ang isang mahalagang kalamangan ng mga infusion media ay ang kanilang kakayahang mag-imbak ng mga toxin at alisin ang mga ito mula sa katawan.

Nahanap nila ang kanilang lugar sa pagbubuhos therapy ng septic shock solusyon ng gulaman, lalo na decalcified gulaman, na maaaring maibigay hanggang sa 1000 ML. Ang gamot na ito ay mahusay na pinahihintulutan ng mga pasyente, maaaring halo-halong may dugo ng donor sa anumang mga sukat na hindi nagdudulot ng pagsasama-sama ng mga pulang selula ng dugo, ay mabilis na excreted ng mga bato, na nag-aambag sa detoxification.

Ang pagdadala ng infusion therapy sa mga pasyente ng shock, kinakailangang sumunod sa mga daluyan ng dosis ng kapalit ng plasma, dahil sa kaso ng labis na dosis na hindi kanais-nais na epekto ng mga media na ito ay maaaring lumitaw. Maaaring i-block ng malaking-molekular dextrans ang reticuloendothelial system, mababang-molekular-timbang - upang maging sanhi ng osmotic nephrosis. Maaaring itaguyod ng Gelatinol ang pagpapalabas ng histamine at magkaroon ng pinagsamang epekto sa mga elemento ng dugo.

Upang madagdagan ang presyon ng osmotik na colloid para sa layunin ng likido na transportasyon mula sa interstitial space hanggang sa bloodstream, ginagamit ang mga paghahanda sa protina: 400 ML ng isang 5-10% na solusyon ng albumin, 500 ML ng protina. Ang mga gamot na ito ay puksain ang hypoproteinemia, na laging nasa septic shock, at mayroon ding isang malinaw na detoxification effect. Ito ay kapaki-pakinabang upang mag-transfuse dry at katutubong plasma, na humahawak ng mahusay ang osmotic presyon at sa gayon ay nag-aambag sa pagbawi ng bcc.

Hemotransfusions ay hindi ang pangunahing paraan para sa pag-aalis ng hypovolemia sa septic shock. Dugo pagsasalin ng dugo, mga pulang selula mas kailangan kung hematocrit index ibaba 30. Karaniwan, ang isang maliit na halaga ng dugo o red blood cells ay pinamamahalaan nang hindi lalampas sa ika-3 araw ng imbakan (300-500 ml). Ang mga Hemotransfusions ay isinasagawa sa kahanay ng pagbubuhos ng rheologically active substitutes ng plasma o crystalloid solution sa mode ng hemodilution. Ang pinakamainam na epekto ay nakamit sa paggamit ng "mainit" na heparinized na dugo. Kung ang septic shock ay pinagsama sa pagdurugo, dapat na tumutugma ang blood transfusion sa antas ng pagkawala ng dugo.

Ang komposisyon ng infusion therapy ay may kasamang 10% o 20% na glucose solution sa isang halaga ng 300-500 ml na may sapat na dosis ng insulin. Ang bentahe ng puro solusyon ng asukal ay na sila, habang pinapalitan ang mga gastos sa enerhiya ng organismo, ay sabay na nagtataglay ng osmodiuretic na ari-arian, na kung saan ay walang maliit na kahalagahan sa paggamot ng mga pasyente na may septic shock.

Ang rate at halaga ng pagbubuhos ng fluid ay nakasalalay sa tugon ng pasyente sa pagpapatakbo ng therapy. Ang pulse, presyon ng dugo, CVP, minutong diuresis ay dapat na masuri pagkatapos ng pagbubuhos ng bawat 500 ML ng likido. Ang kabuuang halaga ng likido sa unang araw, bilang isang patakaran, ay 3000-4500 ML, ngunit maaari itong umabot sa 6000 ML. Ang dami ng infusion media ay dapat kumpara sa diuresis, pagkawala ng likido sa pamamagitan ng balat at baga (700 ml - 400 ML kada antas ng pagtaas ng temperatura ng katawan), suka, atbp.

Ang pangunahing clinical pamantayan na nagpapahiwatig hypovolemia elimination at pagpapanumbalik ng bcc ay naging normal na kulay ng balat, pinakamainam na numero CVP (5,0-100 mm tubig. V.), Diuresis sapat na (higit sa 30 ml / oras nang walang application ng diuretics, 60-100 ML / h - pagpilit ng diuresis). Gamit ang mga naaangkop na kakayahan, ito ay kanais-nais upang matukoy ang BCC at ang magnitude ng cardiac output. Ang presyon ng arterial sa septic shock ay maaaring manatili sa loob ng mahabang panahon sa medyo mababa ang mga numero - 90 mm Hg. Ito ay hindi kinakailangan upang pilitin ang pagtaas nito sa lahat ng paraan kung may mga palatandaan ng pagpapabuti ng microcirculation (kulay ng balat, sapat na oras na diuresis).

Laban sa background ng muling pagdadagdag ng bcc at pagpapabuti ng rheological properties ng dugo para sa pagwawasto ng hemodynamics at pagpapanumbalik ng daloy ng tisyu ng dugo, kinakailangan ang paggamit ng cardiac at vasoactive ahente ay kinakailangan. Para puso glycosides ay ibinibigay intravenously na may 20 ML ng 40% asukal solusyon sa maginoo dosages: 0.5-1 ml ng 0,05% solusyon ng strophanthin, o 0.5-1 ml ng 0,06% solusyon Korglikon o 1-2 ml 0, 02% solusyon ng Celanide (isolanide), 1-2 ml ng 0.025% solusyon ng digoxin. Advantageously, pagkatapos ng pag-aalis ng hypovolemia paggamit curantyl 0.5% solusyon, na kung saan ay dahil sa isang posibleng pagbaba sa systemic na presyon ng dugo ay dapat na ibinibigay dahan-dahan sa isang halaga ng 2-4 ml. Pinalalabas ng Curantil ang coronary vessels, pinatataas ang pagpapaubaya ng myocardium sa hypoxia, at, bilang karagdagan, inhibits ang pagsasama-sama ng mga platelet.

Ang tagumpay ay gumagamit ng maliit na dosis ng dopamine (dopamine). Ang gamot na ito ay nagpapataas ng presyon ng dugo, nagpapataas ng mga contraction ng puso at nagpapataas ng cardiac output. Bilang karagdagan, mababang dosis ng dopamine (1-5 ug / (kg • min) bawasan ang bato vascular paglaban, dagdagan bato daloy ng dugo at glomerular pagsasala, na kung saan ay nagdaragdag ang pagiging epektibo ng mga bawal na gamot sa naimpeksyon shock. 5 ML ng isang 0.5% solusyon ng dopamine diluted sa 125 ML isotonic sodium chloride solution o 5% glucose solution at injected very slowly sa 2-10 drops kada minuto.

Pagkatapos na palitan ang dami ng bcc sa patuloy na pagbagsak ng vasomotor, maaari mong gamitin (maingat!) Ang mabagal na pagpapakilala ng drop ng angiotensinamide. Karaniwan, ang pagbubuhos ng gamot ay nagsisimula sa isang rate ng 3-5 μg / min, kung kinakailangan ang pagdaragdag ng dosis sa 10-20 μg / min. Kapag ang nais na epekto ay nakamit (ang presyon ng dugo ay nadagdagan sa 90-100 mm Hg), ang ibinibigay na dosis ay maaaring mabawasan. Upang maghanda ng isang konsentrasyon ng 1 .mu.g / ml 1 vial (1 mg) ng bawal na gamot ay dissolved sa 1000 ML ng isotonic solusyon ng sosa klorido o 5% asukal solusyon, at ang konsentrasyon ng 2 mg / ml - 500 ml ng panunaw.

Sa therapy ng septic shock, ang mga vasodilator tulad ng euphyllin, papaverine, no-shpy o complamine ay malawakang ginagamit upang mapalawak ang mga peripheral vessel. Ang mga gamot na ito ay inireseta pagkatapos ng muling pagdadagdag ng BCC na may sapilitang kontrol sa mga numero ng presyon ng dugo. Ang dosis ng gamot ay karaniwan: 5-10 ml ng isang 2.4% solusyon ng euphyllin, 2 ml ng isang 2% na solusyon ng papaverine. 2-4 ml ng isang 2% na solusyon ng no-shpa. Aktibong palawakin ang mga arterioles at venules ng pagsunod. Sa parehong oras habang bumababa ang paligid ng paglaban, ang dami ng dami ng puso ay nagdaragdag. Ang isang 15% na solusyon ng bawal na gamot sa halaga ng 2 ML ay ibinibigay nang intravenously nang mabagal.

Beta blocker propranolol uri o oksiprenolona mapabuti ang sirkulasyon ng dugo sa baga, tiyan bahagi ng katawan, i-optimize coronary daloy ng dugo, magsulong ng pagsasara ng arteriovenous shunts. Ang mga pag-aari ng mga gamot na ito ay ginagamit upang gamutin ang mga pasyente na may nakakahiyang shock. Gayunpaman, ang isang negatibong dayuhan at chronotropic na epekto sa puso ay naglilimita sa saklaw ng kanilang aplikasyon.

Ang tanong ng paggamit ng corticosteroids para sa paggamot ng septic shock ay patuloy na pinagtatalunan. Ang data sa panitikan at ang aming sariling klinikal na karanasan ay nagpapatotoo sa pabor sa mga gamot na ito. Ang corticosteroids ay hindi lamang nagbibigay ng kontribusyon sa pagpapabuti ng hemodynamics, ngunit mayroon ding positibong epekto sa maraming mga pathogenetic link sa septic shock. Glucocorticoids, pagtaas ng cardiac output, i-optimize ang aktibidad ng puso; pagkakaroon ng katamtamang ari-ariang vasodilating, pagbutihin ang microcirculation; pagbabawas ng daloy ng tromboplastin tissue at pagpigil sa pagtaas ng platelet aggregation, bawasan ang kalubhaan ng DIC syndrome. Higit pa rito, ang mga gamot pahinain ang epekto ng endotoxin pasiglahin ang aktibidad ng mga enzymes kasangkot sa oxidative proseso, nadagdagan cell tolerance sa oxygen kakulangan, mag-ambag sa stabilizing ang membranes, maiwasan ang pagbuo ng shock sa baga, nagtataglay antihistaminic properties.

Ang anti-shock effect ng corticosteroids ay ipinakita sa pamamagitan ng pangangasiwa ng daluyan at mataas na dosis ng droga. Kaagad, 250-500 mg ng hydrocortisone ang ibinibigay; o 60-120 mg ng prednisolone, o 8-16 mg ng dexamethasone. Pagkatapos ng 2-4 na oras, ang paghahanda ay paulit-ulit.

Ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente, ang kulay at temperatura ng balat, presyon ng dugo at oras-oras na diuresis ay nagsisilbi bilang isang pamantayan para sa pagiging epektibo ng pagsasama ng corticosteroids sa isang hanay ng mga therapeutic na mga panukala.

Sa isang araw, ang 1000-3000 mg ng hydrocortisone o katumbas na halaga ng prednisolone at dexamethasone ay ibinibigay. Ang ganitong mga dosages ay inilapat para sa 1-2 na araw, kaya hindi dapat feared salungat na epekto ng exogenous corticosteroid adrenal function na sa immune aktibidad at mga katangian ng isang organismo. Ang kakulangan ng makabuluhang epekto sa glucocorticoid dosis (1000 mg hydrocortisone o angkop na halaga ng prednisone o dexamethasone) ay nagpapahiwatig malayo darating maibabalik pagbabago sa mga mahahalagang bahagi ng katawan at ito ay isang mahinang prognostic sign. Sa ganitong mga kaso, hindi na kailangang magpatuloy ng steroid therapy.

Ang pagkuha sa account ang mga pagbabago sa histamine sistema histaminase sa naimpeksyon shock ay dapat na ibinibigay antihistamines: 1-2 ml ng 1% solusyon ng diphenhydramine, 2.1 ML ng isang 2.5% solusyon Pipolphenum, 1-2 ml ng 2% solusyon o 2 ML suprastina Tavegilum .

Kasama ang normalisasyon ng hemodinnamics, ang infusion therapy para sa septic shock ay dapat na bilang layunin nito ang pagwawasto ng acid-base at electrolyte homeostasis.

Sa septic shock metabolic acidosis ay lumalaki nang mabilis , na sa una ay maaaring mabayaran ng respiratory alkalosis. Para sa pagwawasto ng acidosis Ito ay kinakailangan upang isama ang 500 ML ng lactasol, 500 ML ng ricer-lactate o 150-200 ML ng 4-5% sosa bikarbonate solusyon sa infusion therapy. Ang eksaktong dami ng solusyon ay tinutukoy depende sa kakulangan ng mga base (-BE).

Upang mapabuti ang redox proseso ay nagpapakita ng paggamit ng isang solusyon ng asukal na may isang sapat na halaga ng insulin at bitamina: 1-2 ML ng isang 6% solusyon ng bitamina B2, 1.2 ML ng 5% solusyon ng bitamina B6, 400-500 micrograms ng bitamina B12, 100-200 mg cocarboxylase, 5-10 ml ng 5% na solusyon ng ascorbic acid. Dapat tandaan na ang B bitamina ay hindi maaaring halo sa isang hiringgilya. Upang mapabuti ang atay function na, maliban para sa mga bitamina at coenzyme, mas mabuti choline klorido ay ginagamit sa isang halaga ng 200 ml sa isang 1% solusyon, 10-20 ML Essentiale, 2 ml Syrepar hepatotropic o iba pang paraan.

Ang tuluy-tuloy na shock ay mabilis na humantong sa kawalan ng timbang ng electrolyte. Na sa mga unang yugto ng pag-unlad nito, mayroong isang pagbawas sa nilalaman ng K, Na, Ca, Mg ions sa plasma. Sa unang araw ng paggamot, kinakailangan upang iwasto ang kakulangan ng mga ions na ito sa pamamagitan ng pagbubuhos ng intravenous drip. Para sa layuning ito ay maaaring magamit sa isang halaga ng 10-20 Pananginum ml o 4% potasa klorido solusyon sa isang halaga ng 10-20 ML, at 4% potasa klorido solusyon sa isang halaga ng 50 ML na may 400-500 ML ng isotonic solusyon ng asukal, ay hindi dapat kalimutan ang pangangasiwa ng 10 ML ng isang 10% solusyon ng kaltsyum klorido o 100 ML ng isang 1% na solusyon ng parehong paghahanda. Naiulat na ang matagumpay na paggamit ng enerhiya polyionic solusyon sa mga sumusunod na komposisyon: 1 l ng 25% asukal solusyon ay idinagdag 3 g ng potasa klorido, 0.8 g ng kaltsyum klorido at 0.4 g ng magnesiyo klorido. Tiyaking ipakilala ang sapat na dosis ng insulin. Ang pangangailangan para sa karagdagang pangangasiwa ng mga solusyon sa electrolyte ay dapat kumpirmahan ng data ng laboratoryo, ang espesyal na pangangalaga ay dapat gamitin sa pagkakaroon ng mga palatandaan ng matinding pagbaling ng bato.

Kasabay ng pagbawi ng mga sakit sa hemodynamic at ang pagwawasto ng metabolic disorder, napakahalaga upang matiyak ang sapat na oxygenation. Ang pagpapakilala ng oxygen ay dapat magsimula sa mga unang minuto ng paggamot, gamitin para sa lahat ng magagamit na mga pamamaraan hanggang sa artipisyal na bentilasyon (IVL). Ang absolute indications para sa bentilasyon ay ang pagbagsak ng P _{02 sa} ibaba 8-9.3 kPa (60-70 mm Hg) na may 100% oxygen na paglanghap sa pamamagitan ng maskara.

Kasama ng mga panukalang anti-shock, ang paglaban sa impeksiyon ay isang mahalagang bahagi ng masinsinang terapiya ng septic shock .

Kung ang isang causative agent ng sepsis ay kilala, pagkatapos ituro, halimbawa, anti-pseudomonas (anti-synergic), therapy. Gayunpaman, sa napakaraming kaso, dahil sa kakulangan ng sapat na pananaliksik sa bacteriological, ang isang empirical treatment ng sepsis ay natupad, na kadalasang matagumpay dahil sa pangangasiwa ng mga gamot na may pinakamalawak na posibleng spectrum ng pagkilos. Kaya, ang unang empirical antimicrobial therapy sa mga pasyente na may sepsis ay epektibo sa 91% ng mga kaso at pinahaba matapos ang mga resulta ng bacteriological study ng dugo ay naging kilala.

Ang paggamot ay isinasagawa sa maximum na solong at araw-araw na dosis, ang tagal ng ito ay 6-8 na araw. Ang paggamot ay patuloy hanggang sa ang normal na temperatura ng katawan ay hindi bababa sa 3-4 na araw. Sa ilang mga kaso, ang pagpapalit ng antibyotiko at ang pagpapatuloy ng kurso ng therapy ay kinakailangan.

Muli gusto kong bigyang-diin na ang konserbatibo paggamot ay epektibo lamang sa kaso ng kirurhiko pagbabagong-tatag ng purulent center at pangangalaga at lalo na ang paglago ng mga klinikal na mga palatandaan ng pagkalasing, at iba pang mga manifestations ng impeksiyon sa background ng sapat na antibyotiko therapy ay maaaring magpahiwatig ng isang di-radikal surgery o hitsura ng mga malalaking piemicheskih sugat na nangangailangan ng mga ito pagtuklas at kalinisan.

Sa kanilang klinikal na kasanayan para sa paggamot ng sepsis ay matagumpay na ginamit ang mga sumusunod na gamot o ang kanilang mga kumbinasyon:

• monotherapy beta-lactam antibiotics na may beta-lactamase inhibitors - TEC / KK - ticarcillin / clavulanic acid (Timentin) 3.1 sa isang solong dosis, ang isang pang araw-araw na dosis ng 18.6 g;
• III henerasyon cephalosporins kasama ang nitroimidazole compound, hal, cefotaxime (Claforan) + Clione (metronidazole) o ceftazidime (Fortum) + Clione (metronidazole); cefotaxime (claforan) sa isang solong dosis ng 2 g, araw-araw na dosis ng 6 g, isang kurso na dosis ng 48 g;
  • aminoglikozidы, tsefalosporinы (III generation) ampitsillin + sulybaktam, amoxicillin + klavulanovaya Chisiloth, piperatsillin + tazobactam tikartsillin + klavulonovaya Chisiloth.
  • ceftazidime (fortum) sa isang solong dosis ng 2 gramo, isang pang-araw-araw na dosis ng 6 gramo, isang kurso na dosis ng 48 g;
  • clione (metronidazole) sa isang solong dosis ng 0.5 g, araw-araw na dosis ng 1.5 g, isang kurso na dosis ng 4.5 g;
• Mga kumbinasyon ng mga lincosamines at aminoglycosides, halimbawa, lincomycin + gentamycin (netromycin) o clindamycin + gentamycin (netromycin);
  • Lincomycin sa isang solong dosis ng 0.9 g, araw-araw na dosis ng 2.7 g; clindamycin sa isang solong dosis ng 0.9 g, araw-araw na dosis ng 2.7 g; gentamycin sa araw-araw na dosis ng 0, 24 g; netromycin sa araw-araw na dosis ng 0.4 g, isang dosis ng kurso ng 2.0 g intravenously;
• monotherapy sa meropenems, halimbawa: meronem sa isang solong dosis ng 1 g, araw-araw na dosis ng 3 g; hyena sa isang solong dosis ng 1 g, araw-araw na dosis ng 3 g.

Kasama ng mga antibiotics sa mga partikular na malubhang kaso, ang paggamit ng mga antiseptiko ay inirerekumenda: dioxinine hanggang 1.2 g / araw. -120 ml ng 1% na solusyon intravenously o furagina hanggang 0,3-0,5 g / araw.

Ang infusion therapy para sa sepsis ay naglalayong mapanatili ang lakas ng tunog ng sirkulasyon ng dugo, sapat na perfusion ng tisyu, pagwawasto ng mga sakit sa homeostasis at kasiyahan ng mga pangangailangan ng enerhiya.

May kaugnayan sa paglaganap ng mga proseso ng catabolic sa mga pasyente na may sepsis, ang mga pangangailangan ng enerhiya ng organismo para sa nutrisyon ng parenteral ay 200-300 g ng glucose / araw. Na may insulin at hindi bababa sa 1.5 g / kg protina.

Naibalik nila mula kristaloyd infusion (solusyon ng asukal na may insulin glyukasteril, yonosteril), colloids (pangunahin solusyon oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 at 10% HAES-sr), solusyon ng sariwang frozen plasma, at puti ng itlog. Ang dami ng infusions indibidwal at depende sa likas na katangian at ang kalakhan ng diuresis CVP. Sa average, 2-2.5 liters ng infusion media ang pinangangasiwaan.

Ang antibacterial therapy para sa septic shock ay isang emergency, walang oras upang makilala ang mga flora at sensitivity nito sa antibiotics, kaya ang paggamot ay nagsisimula sa pagpapakilala ng malawak na spectrum antibiotics. Dosis ay karaniwang lumampas sa gitna. Benzylpenicillin sosa asin niyaon ay pinamamahalaan sa 40,000 000-60 000 000 mga yunit sa bawat araw intravenously 2-3 oras benzylpenicillin potasa asin intravenously injected lamang na may nakumpirma ng laboratoryo hypokalemia. Dapat itong makitid ang isip sa isip na ang isang milyong IU benzylpenicillin potasa asin Binubuo potassium 65.7 mg, t. E. 25 milyong IU antibyotiko ay maaaring magbigay ng isang minimum na pang araw-araw na kinakailangan para sa potassium.

Ang mga semisynthetic penicillins ay malawakang ginagamit. Methicillin sosa asin pinangangasiwaan 1-2 gramo bawat 4 na oras intravenously o intramuscularly. Para sa intravenous drip pagbubuhos bawat gramo ng produkto ay diluted sa 100 ML ng isotonic solusyon ng sosa klorido. Ang maximum na araw-araw na dosis - 12 g oxacillin sosa asin at dikloksatsilliia inilapat sa 1 g bawat 4 h intramuscularly o intravenously (kumayat intravenous pagbabalangkas ay diluted sa 100 ML ng isotonic solusyon ng sosa klorido), ang pinakamataas na araw-araw na dosis - 6 g ampicillin Sodium Salt (pentreksil ) ay ginagamit sa 1.5-2 g bawat 4 na oras intravenously o intramuscularly may 20 ml isotonic solusyon ng sosa klorido; . Pinaka-mataas na dosis - 12 g Carbenicillin disodium asin (Piopi) pinangangasiwaan 2 g matapos ang 4 na oras, intramuscularly o intravenously sa 40 ml isotonic solusyon ng sosa klorido; araw-araw na dosis - 12 g.

Kapag pumipili ng gamot, dapat na maalala na ang ampicillin at carbenicillin ay may pinakamalawak na spectrum ng pagkilos. Ang methicillin, dicloxacillin at oxacillin ay lumalaban sa penicillinase, kaya mayroon silang malinaw na epekto sa mga mikroorganismo na gumagawa ng penicillinase. Ang Carbenicillin ay may bactericidal effect sa Pseudomonas aeruginosa, na lumalaban sa iba pang antibiotics ng penicillin series.

Ang mga paghahanda ng mga grupo ng cephalosporins ay matagumpay na ginagamit. Ang cephaloridine (cephrine), cefazolin (cephazole), cephalexin ay inireseta para sa 1 g bawat 4 na oras o 2 g tuwing 6 na oras intramuscularly o intravenously; ang maximum na dosis ay 8 g.

Ang isang malawak na spectrum ng pagkilos ng antimicrobial ay inaalihan ng mga antibiotics ng grupo ng aminoglycoside. Ang maximum na araw-araw na dosis: kanamycin sulfate - 2 g (injected 0.5 g tuwing 6 na oras); gentamycin sulfate 240 mg (ang gamot ay ibinibigay sa 80 mg tuwing 8 oras); sa parehong dosages tobramycin sulpate ay ginagamit; Amikacin (semisynthetic kanamycin sulfate) - 2 g (injected 0.5 g tuwing 6 na oras). Aminoglycosides ay karaniwang pinangangasiwaan ng intramuscularly, ngunit sa mga kaso ng malubhang sepsis sa loob ng 2-3 araw, posible ang pagpapatuyo ng intravenous. Ang isang solong dosis ng gamot ay sinipsip sa 200 ML ng isotonic sodium chloride solution o 5% glucose solution; ang rate ng pangangasiwa ay 60-80 patak kada minuto.

Hindi nawala ang kanilang kahulugan sa antibacterial therapy ng naimpeksyon shock, chloramphenicol sosa succinate (chloramphenicol) na maaaring magamit intravenously o intramuscularly sa 1 g ng 6-8 oras; ang maximum na pang-araw-araw na dosis ay 4 g. Bilang karagdagan sa mga aprubadong gamot na ito, posible na gamitin ang mga pinakabagong henerasyon ng antibiotics sa malawak na spectrum.

Ang mga dosis ng mga bawal na gamot ay higit na natutukoy sa pamamagitan ng paglaganap ng mga kidney. Sa normal, at ang mas mataas na diuresis ang pinakamataas na halaga ng mga antibiotics ay ginagamit.

Upang mapahusay ang antimicrobial effect at palawakin ang spectrum ng mga antibiotics ay maaaring isama sa bawat isa. Kapag pumili ka ng isang kumbinasyon ng mga bawal na gamot ay dapat isaalang-alang ang likas na katangian ng kanilang mga pakikipag-ugnayan (walang malasakit, additive, o antagonistic sikergidny), malamang kabuuan ng kanilang mga side effect at intravenous administration kakayahan ng hindi bababa sa isa sa kanila. Ang pinaka-karaniwang mga kumbinasyon ng mga antibiotics ay ang mga: ampicillin, oxacillin na may likas at semi-synthetic penicillin, aminoglycosides, cephalosporins, aminoglycosides, chloramphenicol at gentamicin at lincomycin.

Dahil sa malawak na pagkalat ng anaerobic infection, ang mga paghahanda ng metronidaine ay dapat na kasama sa isang komplikadong antibacterial agent (100 ml ng isang 0.5% na solusyon 2-3 beses sa isang araw).

Tulad ng nalalaman, ang paglaban sa impeksiyon ay nagsasangkot sa pag-aalis ng pokus ng impeksiyon. Sa kirurhiko pagsasanay, ang isyu ng maaga at kumpletong pag-alis ng septic focus ay hindi sinasadya. Ito ay hindi madali upang malutas ang isyu ng pag-alis ng pinagmulan ng impeksyon sa ginekologiko kasanayan, kung ang pinagmulan na ito ay ang matris. Samakatuwid, maraming napaka-makapangyarihan na mga may-akda sa kaso ng pagkabigla na dulot ng septic na pagpapalaglag ay inirerekomenda upang maisagawa ang maingat na instrumento sa pag-alis ng uterus nang sabay-sabay na may napakalaking anti-shock at antibacterial therapy. Ang iba pang mga may-akda ay naniniwala na ang manipulasyon sa may isang pag-aanak na may mabigat na epekto ay nakakaapekto sa kurso ng septic shock at lumala ang pagbabala. Kinukumpirma ng aming karanasan ang mga panganib ng gayong mga interbensyon. Siyempre, binibihag nito ang pananaw na ang patuloy na supply ng mga mikroorganismo o ang kanilang mga toxin sa daluyan ng dugo ng isang pasyente ay mas mapanganib kaysa sa isang isang yugto na pagsisimula sa proseso ng pag-alis ng instrumento ng matris. Gayunpaman, nagpapakita ng klinikal na kasanayan: may septic shock, lalo na na binuo sa pasukan ng nakuha na komunidad na pagpapalaglag, ang impeksiyon ay kakaunti lamang sa labas ng itlog ng pangsanggol. Karamihan mas madalas sa proseso ang kasangkot sa myomas, ang may isang ina veins o ang impeksiyon ay lampas sa matris. Sa gayong mga kaso, ang pag-alis ng pangsanggol ng pangsanggol na pangsanggol ay hindi humantong sa nais na epekto.

Ang karanasan ng ginekologiko na kasanayan ay nagpapakita na ang diskarte sa pag-alis ng pokus ng impeksyon sa septic shock ay dapat na mahigpit na indibidwal. Sa kaso ng isang nahawaang maagang pagkalaglag sa kawalan ng mga palatandaan ng isang nagpapaalab na proseso sa myometrium at sa labas ng matris, ang pag-alis ng laman ng lukab ay pinahihintulutan ng maingat na pag-scrape; Ang pag-scrape ay tiyak na ipinahiwatig para sa dumudugo na hindi resulta ng DIC syndrome. Sa simula ng isang huli na pagkakuha, ang pag-aalis ng isang nahawaang sanggol na pangsanggol ay ginagampanan sa pamamagitan ng pagsasagawa ng rhodostimulating therapy na may dropwise intravenous iniksyon ng oxytocin o prostaglandin; Ang naantala na muling pagpasok ay tinanggal sa pamamagitan ng instrumental na paraan.

Ang pinaka-radikal na paraan upang labanan ang isang foci ng impeksiyon ay alisin ang matris. Ang operasyon na ito ay dapat resorted sa kapag ang kabiguan shock intensive therapy na isinasagawa para sa mga 4-6 na oras. Ang pangunahing pagkakaiba ng naimpeksyon shock mula sa iba pang mga uri ng shock ay ang bilis ng pag-unlad ng malalim at hindi maibabalik ang mga pagbabago sa mga mahahalagang bahagi ng katawan, kaya ang oras na kadahilanan sa paggamot ng naturang mga pasyente ay mahalaga. Bimbin radikal pag-aalis ng septic focus, na may kaugnayan kapwa upang pagtagumpayan ang hadlang ng moral na kawalan ng kayang maiiwasan ng pagtanggal ng matris sa mga batang babae, at sa mga pangangailangan ng kirurhiko interbensyon sa mga pasyente na nasa kritikal na kondisyon, maaari gastos ng pasyente ay nabubuhay. Ang operasyon ng pagpipilian ay extirpation ng matris sa pag-alis ng fallopian tubes, pagpapatuyo ng parameter at lukab ng tiyan. Sa ilang mga kaso, ang mga pasyente na nasa kritikal na kondisyon, sa kawalan ng macroscopic malinaw na pagbabago sa may isang ina tissue, supravaginal hysterectomy ay katanggap-tanggap produksyon. Ang pag-alis ng fallopian tubes at paagusan ng cavity ng tiyan ay ipinag-uutos din sa mga kasong ito.

Ang pagbuo ng septic shock laban sa isang background ng limitado o nagkakalat na peritonitis ay tiyak na nangangailangan ng operasyon ng kirurhiko, pag-alis ng pokus ng impeksyon (matris, mga appendage) na may malawak na kanal ng cavity ng tiyan.

Pagwawasto ng mga sakit sa immune sa mga pasyente na may sepsis

Immunotherapy sa sepsis ay lubhang mahirap unawain at maaaring epektibong lamang isagawa mismo sa naaangkop na immunological mga pag-aaral, mas bihasang immunologist bilang nasira ay maaaring maging anumang bahagi ng kaligtasan sa sakit o maraming ng kanyang mga link.

Sa kaso ng cellular kadahilanan kakulangan (T system) pangangasiwa nararapat leykovzvesi (3-4 na dosis ng 300 ml), tao leukocyte interferon sa isang dosis ng 10 000-20 000 ME. Kung ang mga kadahilanan ng humoral kaligtasan sa sakit ay hindi sapat (B-system), ang paggamit ng mga tiyak na hyperimmune plasma ay epektibo 5-7 ml / kg sa 10 dosis bawat kurso. Para sa paggamot ng pinagsamang immunodeficiency, ang paggamit ng lukemya, mga paghahanda ng thymus - T-acacin, thymalin ay inirerekomenda. Kapag pinagsama kakulangan ng subpopulations ng T at B lymphocytes o pagtaas sa plasma lipat immune complexes, ayon sa mga may-akda, ay angkop hemosorbtion, na nagbibigay ng immunomodulatory epekto.

Kung kilala ang pathogen, ang paggamit ng angkop na partikular na bakuna na nabakunahan (antistaphylococcal, anti-synergic) ay epektibo.

Kamakailan lamang sa panitikan mayroong mga ulat tungkol sa pagiging epektibo ng mga pathogenetic pamamaraan ng paggamot, na, siyempre, ay isang nakapagpapatibay katotohanan. Ito ang paggamit ng polyclonal immunoglobulins (pentaglobin) na may mataas na konsentrasyon ng endotoxin sa plasma sa mga pasyente na may Gram-negatibong mga nakakalasong sakit na septiko.

Maraming pag-aaral na iniulat sa matagumpay na paggamit ng mga monoclonal antibodies tukoy sa endotoxin at cytokines may kakayahang nagbubuklod TNF, IL-1 at IFN-gamma para sa paggamot ng sepsis at komplikasyon nito.

Ang sintomas ng therapy ay ginagamit sa lahat ng mga pasyente na may sepsis. Ito ay mga indibidwal at may kasamang paggamit ng mga analgesics, antihistamines, antispasmodics, sedatives, bitamina, coenzyme, sangkap pagpapabuti ng mga proseso ng tissue vascularization at repair, para puso at indications, hepatotropic, neurotropic gamot.

Alis ng hemocoagulation disorder nakakamit appointment protease inhibitors dugo: gordoksa sa isang dosis ng 000 IU 300 000-500, kontrikala sa 800 000-1 500 000 o ED trasylol isang dosis ng 125 000-200 000 IU sa bawat araw.

Ang appointment ng heparin ay maipapayo lamang sa ilalim ng kontrol ng isang coagulogram o aggregogram sa pagkakaroon ng talamak na DVS-syndrome at isang pagtaas sa mga katangian ng pagsasama ng dugo. Ang average na dosis ng heparin ay 10 thousand units bawat araw (2.5 thousand units x 4 times subcutaneously).

Sa kasalukuyan mas mahusay na pagtatalaga ng matagal mababang molekular timbang heparin analogs - fraxiparin 0.4 ml 1 oras bawat araw o Clexane 20 mg (0.2 ml) isang beses sa bawat araw, ibinibigay subcutaneously sa harap o posterolateral rehiyon ng tiyan pader sa antas ng sinturon. Kapag pinangangasiwaan gamot ay dapat sumunod sa mga tiyak na mga kondisyon: ang iniksyon karayom ay dapat na nakaposisyon patayo at palawigin ang buong kapal ng balat clamp sa fold; Ang lugar ng pag-iniksyon ay hindi maaaring maging lupa. Para sa mga pasyente na napakataba na timbangin ng higit sa 100 kg, ang dosis ng heparin at mga analogue nito ay nadoble.

Ang lahat ng mga pasyente ay nagpakita ng paggamit ng disaggregants (antiaggregants). Sa komposisyon ng infusion therapy kasama ang rheopolyglucin, mag-aplay din kurantil (trental). Ang huli ay kasama sa daluyan ng pagbubuhos sa isang average ng 100-200 mg / araw, at kung kinakailangan (ang kawalan ng kakayahan upang ilapat ang direktang anticoagulants) ang dosis ay maaaring tumaas sa 500 mg / araw. Na may unti-unting pagpapakilala ng gamot.

Ang paggamit ng mga sariwang frozen plasma tumutulong din matanggal pagkakulta disorder, kung saan ang sariwang frozen plasma ay maraming nalalaman gamot ay nag-aalis ng parehong hypo at hypercoagulation at nagpapakita ng lahat ng mga pasyente na may sepsis.

[1], [2]

Extracorporeal pamamaraan ng detoxification

Ang mga pahiwatig para sa paggamit ng extracorporeal pamamaraan ng detoxification sa mga pasyente na may sepsis ay:

• paglala ng acute hepatic-renal insufficiency;
• nakakalason na manifestations mula sa gilid ng central nervous system (pagkalasing delirium, pagkawala ng malay);
• kawalan ng kakayahan ng konserbatibong therapy.

Ang mga extracorporeal na pamamaraan ng detoxification ay ginagamit sa mga pasyente na may malubhang multi-organ failure. Ang pagpili ng paraan ng detoxification ay depende sa mga gawain na kailangang malutas, magpatuloy, bilang isang patakaran, mula sa kalubhaan ng kondisyon ng pasyente (malubha o napaka-seryoso), at pinaka-mahalaga, mula sa mga teknikal na kakayahan ng ospital na ito. Kung ang paraan ng ultraviolet irradiation of blood (UFO) ay magagamit at dapat na malawakang gamitin upang gamutin ang purulent na mga pasyente sa halos lahat ng mga ospital, pagkatapos ay para sa paggamot ng iba pang mga pamamaraan na kinakailangan upang gamitin ang angkop na mga departamento ng mga multi-profile na ospital.

Kaya, ang sepsis ay ang pinaka-malubhang komplikasyon ng purulent na proseso, ang paggamot nito ay mahirap at hindi laging epektibo. Samakatuwid, napakahalaga na isagawa ang lahat ng mga hakbang na pang-iwas sa napakahirap na komplikasyon sa napapanahong paraan, ang pangunahing mga pag-detect at kalinisan ng purulent focus.

Tulad ng nabanggit sa itaas, sa hanay ng therapeutic interventions para sa naimpeksyon shock dapat isama ang ibig sabihin nito, pigilan ang pag-unlad ng talamak na kabiguan ng bato o mag-ambag sa kanyang pag-aalis. Pag-iwas ng talamak na kabiguan ng bato ay isang mabilis at sapat na dami ng kapalit na may pagsasama ng pagbubuhos media rheologically aktibong likido at ibig sabihin nito (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trental), na sinusundan ng ugat iniksyon ng 10 ML 2.4% solusyon ng aminophylline, 3.2 ml ng 2% solusyon ngunit-spines at 40 mg ng Lasix.

Sa pagbuo ng talamak na kabiguan sa bato, ang unang aid ay ibinibigay ng gynecologist kasabay ng reanimatologist. Ang kurso ng karagdagang paggamot ay nababagay ng nephrologist, o ang pasyente ay inilipat sa naaangkop na departamento. Paggamot ng talamak na kabiguan ng bato ay nagsisimula sa dami ng kapalit, para sa kung anong mga solusyon ay ginagamit, ang pagpapabuti ng microcirculation: reopoligljukin, polyglukin, gemodez. Pagkatapos ay magtalaga ng paraan, upang maalis ang vasospasm: tuwing 4 na oras 2.4 ML ay ibinibigay 5-10% solusyon aminophylline at 2-4 ml ng 2% solusyon shpy. Ito ay posible na gumamit ng asukal-novocaine pinaghalong (250 ML ng 20% solusyon ng asukal, 250 ML ng 0.25% novocaine solusyon at 12 units ng insulin). Kasabay ng mga sangkap na vasoactive, ginagamit ang mga diuretika. Saluretikami Lasix ibinibigay sa 80-120 mg bawat 3-4 na oras Osmodiuretik Fast -. Mannitol - pinangangasiwaan bilang 15% solusyon ng 200 ML. Kung ang isang positibong pagkilos infueionnuyu diuretiko therapy ay patuloy na ayon sa ang halaga ng ihi sa kawalan ng ang epekto ng sa pagpapakilala ng mannitol tuluy-tuloy na pagbubuhos rate ay dapat pabagalin at maiwasan ang mga selula edema parenchymatous mga laman-loob, muling osmodiuretiki hindi nalalapat. Paulit-ulit na anuria sa dami ng kapalit na dictates ang mga kinakailangang mga paghihigpit pagbubuhos likido sa 700- 1000 ML / araw.

Sa naimpeksyon shock, talamak na kabiguan ng bato sa hakbang oligoanuria nailalarawan sa pamamagitan ng mabilis na pag-unlad ng azotemia at hyperkalemia, gayunpaman sa infusion therapy ay kinakailangan upang isama ang hindi bababa sa 500 ML ng 20% asukal solusyon na may insulin. Ang asukal ay nagpipigil sa protina catabolism, at tumutulong din na mabawasan ang hyperkalemia. Bilang isang panlunas na ginamit potassium at 10% solusyon ng kaltsyum gluconate o chloride at 5.4% sosa hydrogen karbonat solusyon. Upang mapabuti ang pagdumi ng nitrohenus basura, kasama ang mga gawain ng normalizing ang function ng bato, hindi namin dapat kalimutan ang naturang simpleng proseso tulad ng o ukol sa sikmura lavage solusyon ng sosa hydrogencarbonate, na sinusundan ng administrasyon almagel at ipahigop labatiba na may sodium hydrogen carbonate solusyon.

Ang konserbatibong paggamot ng talamak na kabiguan ng bato ay maipapataw lamang sa isang mabagal na paglago ng azotemia at dyslexia. Ang karaniwang mga indikasyon para sa paglipat ng isang pasyente para sa hemodialysis sa departamento ng isang artipisyal na bato ay: pinataas na antas ng serum potasa hanggang 7 mmol / l at higit pa. Yurya antas - upang 49.8 mmol / l at higit pa, creatinine - 1.7 mmol / l o higit pa, isang PH ng mas mababa sa 7.28, - BE - 12 mmol / l, hyperhydration na may baga at utak maga phenomena.

Ang mga sumusunod na hakbang ay kinakailangan para sa pag-iwas at paggamot ng matinding paghinga sa paghinga:

• mahigpit na pagwawasto ng balanse ng tubig, na kung saan ay. Sa isang banda, sa napapanahong muling pagpapanatili ng bcc at, sa kabilang banda, sa pagpigil o pag-aalis ng hyperhydration;
• pagpapanatili ng kinakailangang antas ng oncotic na presyon ng dugo dahil sa pagpapakilala ng mga paghahanda ng protina;
• napapanahong paggamit ng corticosteroid therapy;
• ipinag-uutos na cardiac therapy at ang paggamit ng mga vasodilators;
• sapat na oxygenation, na may pagtaas ng hypoxia - isang napapanahong paglipat sa makina bentilasyon.

Samakatuwid, ang lahat ng mga pangunahing hakbang na naglalayong alisin ang septic shock, maglingkod upang maalis ang phenomena ng matinding respiratory failure.

ICE dugo syndrome ay isang mahalagang link sa pathogenesis ng naimpeksyon shock, kaya pag-iwas sa dumudugo na nauugnay dito, kabilang ang mga may isang ina, sa katunayan, ay isang napapanahon at sapat na paggamot ng shock, na naglalayong pag-optimize ng tissue perpyusyon. Ang pagsasama sa complex ng patuloy na therapy na may heparin, bilang isang partikular na anticoagulant, ay hindi mapag-aalinlanganan. Sa kabila ng lahat ng mga positibong katangian ng heparin, kabilang ang kakayahan upang taasan ang paglaban sa tissue hypoxia at pagkilos ng bacterial toxins, ang paggamit ng anticoagulant ay dapat na pulos indibidwal. Karaniwan, ang paggamot ay ginagawa ng isang hematologist sa ilalim ng kontrol ng coagulogram, isinasaalang-alang ang yugto ng ICD at ang indibidwal na sensitivity ng pasyente sa heparin.

Antithrombotic at anticoagulant epekto ng heparin ay may kaugnayan sa nilalaman ng antithrombin III, na kung saan sa naimpeksyon antas ng shock ay bumaba, kaya heparin ay dapat na sinamahan ng pagsasalin ng dugo ng sariwang dugo sa isang halaga ng 200-300 ml.

Paggamot para sa late stage ng naimpeksyon shock sa pagdating ng hemorrhagic syndrome, kabilang ang isang ina dumudugo, ay nangangailangan din differentsirovannogo.podhoda. Sa sepsis katawan ng pasyente kahit na pagkatapos ng pagbabagong-tatag ang pokus ng impeksyon ay nakararanas ng mabibigat na double pinsala hemostasis: lakit intravascular pagkakulta may kapansanan microcirculation sa mga laman-loob at ang mga kasunod na pag-ubos ng hemostasis na may walang pigil mekanismo dumudugo.

Depende sa mga parameter pagkakulta natupad kapalit na therapy ( "mainit-init" donor ng dugo, plasma lyophilized, tuyo, native at sariwang frozen plasma, fibrinogen) at / o pinangangasiwaan antifibrinolytic bawal na gamot (contrycal, gordoks).

Ang mga pamantayan ng kahusayan ng kumplikadong paggamot ng septic shock ay upang mapabuti ang pasyente kamalayan, pagkawala ng sayanosis, warming at pinkness ng balat, pagbabawas ng dyspnea at tachycardia, normalisasyon ng gitnang kulang sa hangin presyon at arterial presyon, pagtataas ng rate ng pag-ihi, pag-aalis ng thrombocytopenia. Depende sa tindi ng naimpeksyon shock-related katangian ng ang microflora at ang reaktibiti ng mikroorganismo mula sa simula timing at ang kasapatan ng therapy normalisasyon ng ang mga parameter sa itaas ay nangyayari sa loob ng ilang oras o ilang araw. Gayunpaman, ang pag-alis ng mga pasyente mula sa isang estado ng shock ay hindi dapat maging isang hudyat para sa katapusan ng intensive care unit ng purulent-septic sakit na ay ang sanhi ng shock. Naka-target na antibacterial, detoxification at hemostimulating therapy, supplementation ng mga mapagkukunan ng enerhiya at pagpapabuti ng kanilang sariling mga panlaban, CBS at electrolyte homeostasis normalization ay magpatuloy hanggang sa kumpletong pag-aalis ng impeksiyon.

Pagkatapos ng paglabas mula sa ospital ang pasyente para sa 5 taon ay nangangailangan ng medikal na pagmamasid para sa napapanahong detection at paggamot ng mga posibleng pang-matagalang kahihinatnan ng paghihirap naimpeksyon shock: talamak na kabiguan ng bato, Sheehan syndrome, diencephalic syndrome sa pamamagitan ng uri ng Cushing sakit, diabetes, syndrome Waterhouse-Friderichsen.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]