Septic shock sa ginekolohiya

Ang isa sa mga pinaka-malubhang komplikasyon ng purulent-septic na proseso ng anumang lokalisasyon ay septic (o bacterial-toxic) shock. Ang septic shock ay isang espesyal na reaksyon ng katawan, na ipinahayag sa pagbuo ng malubhang systemic disorder na nauugnay sa pagkagambala ng sapat na perfusion ng tissue, na nagaganap bilang tugon sa pagpapakilala ng mga microorganism o kanilang mga lason.

Ang prosesong ito ng pathological ay unang inilarawan noong 1956 nina Studdiford at Douglas. Sa mga tuntunin ng dalas ng paglitaw, ang bacterial toxic shock ay pangatlo pagkatapos ng hemorrhagic at cardiac shock, at sa mga tuntunin ng dami ng namamatay, ito ang una. Mula 20 hanggang 80% ng mga pasyente ay namamatay mula sa septic shock.

Ang septic (bacterial, endotoxic, infectious-toxic) shock ay maaaring bumuo sa anumang yugto ng purulent na sakit, ngunit mas madalas na ito ay bubuo sa panahon ng isa pang exacerbation ng purulent na proseso o sa oras ng surgical intervention, pati na rin sa anumang oras sa mga pasyente na may sepsis.

Ang saklaw ng pagkabigla sa mga pasyente na may sepsis ay 19%.

Dapat pansinin na sa mga gynecological na pasyente na may purulent na sakit ng pelvic organ, ang septic shock ay kasalukuyang nangyayari nang mas madalas (mas mababa sa 1%, samantalang noong 80s ang komplikasyon na ito ay naobserbahan sa 6.7% ng mga pasyente).

Ang pagkabigla ay kapansin-pansing nagpapalala sa kurso ng sakit, at ito ay kadalasang direktang sanhi ng pagkamatay ng mga pasyente. Ang dami ng namamatay ng mga pasyente na may septic shock ay umabot sa 62.1%.

Sa gynecological practice, ang septic shock ay nagpapalubha ng mga infected out-of-hospital abortions, limitado at nagkakalat na peritonitis, at impeksyon sa sugat. Tulad ng nalalaman, sa mga nakaraang dekada ang saklaw ng purulent-septic na sakit sa mga buntis na kababaihan at mga pasyenteng ginekologiko ay patuloy na tumataas. Ang kalakaran na ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng maraming mga salik na sanhi:

• mga pagbabago sa likas na katangian ng microflora, ang paglitaw ng mga antibiotic-resistant at kahit na antibiotic-dependent na mga anyo ng mga microorganism;
• mga pagbabago sa cellular at humoral immunity ng maraming kababaihan dahil sa malawakang paggamit ng antibiotics, corticosteroids at cytostatics;
• nadagdagan ang allergy ng mga pasyente;
• ang malawakang pagpapakilala sa gynecological practice ng diagnostic at therapeutic na mga pamamaraan na nauugnay sa pagpasok sa uterine cavity.

Sa pagtaas ng saklaw ng purulent-septic na mga sakit, ang nagsasanay na manggagamot ay lalong kailangang harapin ang septic shock, ang kakila-kilabot na patolohiya na ito na nagdudulot ng isang mortal na banta sa buhay ng pasyente.

Ang septic shock sa obstetrics ay kasalukuyang hindi gaanong madalas na nararanasan. Gayunpaman, sinasakop pa rin nito ang isa sa mga nangungunang lugar sa istraktura ng pagkamatay ng ina sa mga umuunlad na bansa, na nauugnay sa iba't ibang mga sanhi, lalo na sa dalas ng mga septic abortion at postpartum endometritis. Ang namamatay sa ina mula sa kumplikadong pagpapalaglag sa Africa ay 110 sa bawat 100 libong live na panganganak. Sa mga binuo na bansa, ang dalas ng mga komplikasyon ng septic ay mas mababa at para sa mga indibidwal na nosologies ay maaaring mag-iba ng daan-daang beses. Halimbawa, sa USA, ang maternal mortality mula sa komplikadong abortion ay 0.6 kada 100 thousand live births. Ang dalas ng endometritis pagkatapos ng kusang paggawa ay nasa average na 2-5%, pagkatapos ng seksyon ng cesarean - 10-30%. Ang kurso ng sepsis at septic shock sa obstetrics ay sinamahan ng mas mababang dami ng namamatay kaysa sa iba pang mga kategorya ng mga pasyente (sa obstetrics - 0-28%, hindi buntis - 20-50%). Ito ay dahil sa ang katunayan na sa obstetric shock ang mga pasyente ay karaniwang mas bata kaysa sa iba pang mga uri ng shock. Mayroon silang hindi gaanong kumplikadong premorbid background, ang pangunahing pinagmumulan ng impeksiyon ay matatagpuan sa pelvic cavity - isang lugar na naa-access para sa diagnostic at surgical interventions, ang microflora ay sensitibo sa malawak na spectrum na antibacterial na gamot.

Sa mga nagdaang taon, ang mga lokal at dayuhang mananaliksik ay malinaw na nakabalangkas sa mga pangunahing prinsipyo ng diagnosis at masinsinang pangangalaga ng sepsis at septic shock.

ICD-10 code

• O08.0 Impeksyon ng genital tract at pelvic organs pagkatapos ng abortion, ectopic at molar pregnancy
• O08.3 Shock dahil sa abortion, ectopic at molar pregnancy
• O41.1 Impeksyon ng amniotic cavity at membranes
• O75.1 Maternal shock sa panahon o pagkatapos ng panganganak at panganganak
• O.85 Postpartum sepsis
• O.86 Iba pang impeksyon sa postpartum
• 086.0 Impeksyon ng surgical obstetric wound
  • O86.1 Iba pang impeksyon sa genital tract pagkatapos ng panganganak
  • O86.2 Postpartum urinary tract infection
  • O86.3 Iba pang impeksyon sa genitourinary tract pagkatapos ng panganganak
  • O86.4 Hyperthermia ng hindi kilalang pinanggalingan pagkatapos ng paghahatid
  • O86.8 Iba pang tinukoy na impeksyon sa puerperal
  • O88.3 Obstetric pyemic at septic embolism

Ano ang nagiging sanhi ng septic shock?

Ang pangunahing foci ng impeksyon sa septic shock sa obstetrics ay ang matris sa kaso ng kumplikadong pagpapalaglag at postpartum endometritis, ang mga glandula ng mammary sa kaso ng mastitis, at ang postoperative na sugat sa kaso ng suppuration nito. Ang pinakamahalagang kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng septic shock ay kinabibilangan ng maraming mga kadahilanan:

• Mababang katayuan sa sosyo-ekonomiko.
• Estado ng immunodeficiency.
• Talamak na foci ng impeksiyon (urogenital tract).
• Diabetes mellitus.
• Mga interbensyon sa kirurhiko (section ng caesarean).
• Infected abortion sa labas ng ospital.
• Premature birth.
• Pagkawala ng dugo, hemorrhagic shock (placenta previa, placental abruption).
• Mga pagmamanipula sa intrauterine.
• Anemia.
• Preeclampsia at eclampsia.

Ang mga pangunahing pathogens ng sepsis at septic shock sa obstetrics ay kinabibilangan ng Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Enterococcus spp, Peptococcus spp, Peptococcus spp, Enterobacter spp, Proteus spp, at iba't ibang uri ng fungi.

Septic abortion

Ang impeksiyon ay kadalasang nangyayari nang paitaas sa panahon ng pagpapalaglag o pagkatapos ng pagpapalaglag. Ang hindi gaanong karaniwan ay ang pangunahing impeksiyon ng mga fetal membrane (amnionitis, chorionitis) na sinusundan ng pagwawakas ng pagbubuntis. Ang etiologic spectrum ng mga pathogen na nagdudulot ng mga nakakahawang komplikasyon ng aborsyon ay halos magkapareho sa mga nagpapaalab na sakit ng pelvic organs. Ang polymicrobial etiology na may nangingibabaw na aerobic-anaerobic associations ng vaginal microflora microorganisms ay tipikal.

Ang mga pangunahing pathogen ay enterobacteria (madalas na E. coli), gram-positive cocci (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus, atbp.) at non-spore-forming anaerobes (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). Sa ilang mga kaso (lalo na sa mga kaso ng ilegal na pagpapalaglag), ang pathogen ay maaaring Clostridium peijhngens.

Ang postpartum endometritis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pataas na ruta ng impeksyon mula sa puki at cervix, polymicrobial etiology ng postpartum endometritis. Sa napakaraming obserbasyon (80-90%), ito ay mga asosasyon ng aerobic at anaerobic oportunistikong microorganism na bahagi ng normal na microflora ng babaeng genital tract. Kadalasan, ang mga causative agent ng postpartum endometritis ay enterobacteria at enterococci, at mula sa obligadong anaerobes - bacteroids.

• Facultative anaerobes: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), mas madalas Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Obligate anaerobes: Bacteroides fragilis (40-96%), mas madalas Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Mas madalang, ang Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%), atbp. ay nakita.

Paano nagkakaroon ng septic shock?

Ang pathogenesis ng septic shock sa obstetrics ay sa panimula ay hindi nakikilala mula sa mga pangunahing yugto ng septic shock ng anumang iba pang etiology. Gayunpaman, ang isang bilang ng mga kadahilanan ay maaaring mapabilis ang pagbuo ng MOF sa panahon ng pagbuo ng sepsis at septic shock sa obstetrics. Ang pag-unlad ng pagbubuntis mismo ay sinamahan ng isang nagpapasiklab na tugon sa pagsalakay ng trophoblast. Sa panahon ng pagbubuntis, ang bilang ng mga leukocytes, ang antas ng proinflammatory cytokines, ang konsentrasyon ng mga kadahilanan ng coagulation (fibrinogen, factor VIII), ang antas ng D-dimer, C-reactive na pagtaas ng protina, ang sistema ng pandagdag ay isinaaktibo, ang aktibidad ng fibrinolytic system, ang antas ng protina C at S, hemoglobin at ang bilang ng mga erythrocytes ay nabawasan. Ang pag-andar ng vascular endothelium ay nagbabago patungo sa mas mataas na pagkamatagusin.

Sa kumplikadong pagbubuntis, tulad ng gestosis, ang mga pagbabagong ito ay umuunlad at ang tinatawag na maternal inflammatory response ay bubuo bilang isang variant ng SIRS. Ang leukocytosis, band shift, pagtaas ng mga antas ng septic shock mediator, mga pagbabago sa coagulation, at organ dysfunction sa malubhang gestosis at eclampsia ay maaaring makabuluhang kumplikado sa napapanahong pagsusuri ng sepsis. Ito ay madalas na nakatagpo sa mga sitwasyon kung saan ang pasyente ay sumasailalim sa matagal na mekanikal na bentilasyon. Samakatuwid, ang antibacterial therapy ay ginagamit upang maiwasan ang sepsis sa panahon ng matagal na mekanikal na bentilasyon sa malubhang gestosis at eclampsia.

Ang isang tiyak na immunosuppression ay kinakailangan din para sa normal na pag-unlad ng pagbubuntis. Ang paunang impeksyon ng urogenital tract ay napakahalaga. Ang mga pagbabagong ito ay nag-aambag sa pag-unlad at pag-unlad ng nakakahawang proseso at makabuluhang kumplikado ang napapanahong pagsusuri ng sepsis, lalo na sa postpartum period.

Mga sintomas ng septic shock

Upang masuri ang septic shock, kinakailangang isaalang-alang ang klinikal na larawan:

• pagtaas ng temperatura ng katawan,
• kinakapos na paghinga,
• tachycardia,
• pagpapalaki at pananakit ng matris,
• purulent vaginal discharge,
• purulent discharge mula sa matris,
• dumudugo.

Diagnosis ng septic shock

• Ang bilang ng mga leukocytes at ang leukocyte formula (leukocytosis, band shift).
• C-reactive na protina (nakataas).
• Procalcitonin test (nakataas)

Upang masuri ang PON, kinakailangan upang matukoy:

• hemoglobin, pulang selula ng dugo (pagbaba),
• bilang ng platelet, APTT, INR, fibrinogen, antas ng D-dimer (mga palatandaan ng DIC),
• bilirubin, AST, AJIT, ALP (pagtaas),
• urea, plasma creatinine (pagtaas),
• electrolytes (mga pagkagambala sa electrolyte),
• konsentrasyon ng glucose sa dugo (hypo- o hyperglycemia),
• mga gas ng dugo (p02, pCO2),
• AAC (metabolic acidosis)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Instrumental na pananaliksik

Ang ultratunog ng mga pelvic organ ay nagpapahintulot sa amin na matukoy ang pagkakaroon ng mga pormasyon sa pelvis, masuri ang laki ng matris at ang pagkakaroon ng mga dayuhang pagsasama sa lukab nito.

Maaaring makita ng CT o MRI ang septic thrombophlebitis ng pelvic veins, pelvic abscesses, at ovarian vein thrombosis.

Ang chest X-ray ay nagpapakita ng mga palatandaan ng ARDS. Ang mga pag-aaral sa bakterya ay ginagamit upang magreseta ng etiotropic na paggamot: mga kultura mula sa paglabas ng matris, sugat sa operasyon, dugo at ihi. Para sa isang sapat na pagpili ng mga taktika sa paggamot, napakahalaga na agad na mapansin ang mga palatandaan ng sepsis, multiple organ failure at septic shock alinsunod sa karaniwang tinatanggap na pamantayan.

Ang dumadating na manggagamot ay dapat na alertuhan ng mga disfunction ng mga indibidwal na organo at sistema na hindi laging maipaliwanag, lalo na sa postpartum o postoperative period. Ang klinikal na kalubhaan ng nagpapasiklab na reaksyon ay maaaring maapektuhan ng preventive antibacterial therapy, infusion therapy, at pain relief sa panahon ng panganganak o cesarean section. Samakatuwid, kadalasan ang tanging sintomas ng generalization ng septic process at ang pag-unlad ng PON ay maaaring may kapansanan sa kamalayan o progresibong dysfunction ng atay, bato, baga, atbp.

Paggamot ng septic shock

Ang masinsinang pag-aalaga ng sepsis at septic shock sa obstetrics ay halos walang pagkakaiba mula sa kasalukuyang karaniwang tinatanggap na mga prinsipyo ng paggamot sa patolohiya na ito. Kaugnay nito, napakakaunting mga RCT at praktikal na mga patnubay na may mataas na antas ng ebidensya sa paggamot ng septic shock sa obstetrics. Ang pangunahing pansin ay binabayaran sa mga isyu ng pag-iwas at sapat na pagtatasa ng pagiging epektibo nito sa pagpapalaglag at postpartum endometritis.

Septic abortion

Manipulasyon:

• Curettage ng uterine cavity upang alisin ang mga nahawaang labi ng fertilized egg, paghuhugas ng matris na may antiseptic solution.

Antibacterial therapy:

Sa kasalukuyan, ang prophylactic na paggamit ng mga antibacterial na gamot ay sapilitan kapag nagsasagawa ng pagpapalaglag.

Kapag may nakitang septic abortion, ginagamit ang mga sumusunod na scheme:

• amoxicillin + clavulanic acid 1.2 g intravenously 3-4 beses sa isang araw,
• ticarcillin + clavulanic acid 3.2 g intravenously 4 beses sa isang araw,
• carbapenems (hal., imipenem + cilastatin o meropenem) 0.5 g intravenously 4 beses sa isang araw.

Mga alternatibong scheme:

• cephalosporins ng ikalawa at ikatlong henerasyon (cefuroxime 1.5 g intravenously 3 beses sa isang araw, ceftriaxone 2.0 g intravenously 1 oras bawat araw) at metronidazole 500 mg intravenously 3 beses sa isang araw,
• clindamycin 900 mg intravenously 3 beses sa isang araw at gentamicin 5-6 mg/kg intravenously o intramuscularly sa isang administrasyon,
• ofloxacin 400 mg intravenously 2 beses sa isang araw at metronidazole 500 mg intravenously 3 beses sa isang araw.

Kung ang C re$pshet ay nakita, ang mga paghahanda ng penicillin ay inireseta sa malalaking dosis - 10-20 milyong IU bawat araw.

Postpartum at postoperative endometritis

Sa panahon ng cesarean section, para sa prophylactic na layunin, ang isang solong intraoperative (pagkatapos ng pag-clamp ng umbilical cord) na pangangasiwa ng isang therapeutic dosis ng isang malawak na spectrum na antibiotic ay ipinahiwatig:

• I-II generation cephalosporins (cefazolin, cefuroxime),
• aminopenicillins at beta-lactamase inhibitors (ampicillin + sulbactam, amoxicillin + clavulanic acid).

Ang prophylactic administration ay binabawasan ang panganib na magkaroon ng postpartum infectious complications ng 60-70%.

Sa kaso ng postpartum at postoperative endometritis, pagkatapos ng pag-alis ng mga nilalaman ng matris at paghuhugas ng matris na may isang antiseptikong solusyon, ang mga sumusunod na antibacterial therapy regimens ay ginagamit:

• amoxicillin + clavulanic acid 1.2 g intravenously 3-4 beses sa isang araw,
• cephalosporins ng ikalawa at ikatlong henerasyon (cefuroxime 1.5 g intravenously 3 beses sa isang araw, ceftriaxone 2.0 g intravenously 1 oras bawat araw) at metronidazole 500 mg intravenously 3 beses sa isang araw,
• clindamycin 900 mg intravenously 3 beses sa isang araw at gentamicin - 5-6 mg/kg intravenously o intramuscularly sa isang administrasyon.

Kung ang pag-alis ng laman ng matris ng detritus, pagbabanlaw ng mga solusyon sa disimpektante at pagreseta ng mga antibiotic ay hindi epektibo, ang tanong ng pag-alis ng matris kasama ang mga tubo ay itinaas, na napakahalaga para sa kinalabasan.

Kung ang pinagmulan ng sepsis ay purulent mastitis, suppuration ng isang postoperative na sugat, pagkatapos ay ang malawak na pagbubukas ng abscess, ang pag-alis nito at pagpapatuyo ay ipinahiwatig.

Kung hindi man, pagkatapos alisin ang pangunahing pinagmumulan ng impeksyon, ang masinsinang pangangalaga para sa septic shock sa obstetrics ay sumusunod sa mga prinsipyong binuo ng mga domestic at foreign researcher para sa paggamot ng parehong sepsis at septic shock sa pangkalahatan.