Nahihirapan sa pagkahulog sa ginekolohiya

Ang isa sa mga pinaka-seryosong komplikasyon ng purulent-septic na proseso ng anumang lokalisasyon ay shock (o bacterial-toxic) shock. Ang nahawaang pagkatakot ay isang espesyal na reaksyon ng katawan, na ipinakita sa pag-unlad ng malubhang mga disorder na may kaugnayan sa isang paglabag sa sapat na perfusion ng tisyu, na tumutugon sa pagpapakilala ng mga microorganism o kanilang mga toxin.

Sa unang pagkakataon, ilarawan ang prosesong ito sa patolohiya noong 1956 na sina Studdiford at Douglas. Ayon sa dalas ng paglitaw, ang bacterial-toxic shock ay nasa ikatlong lugar pagkatapos ng hemorrhagic at cardiac shock, at sa kabagsikan - sa una. Sa septic shock, 20 hanggang 80% ng mga pasyente ang namamatay.

Septic (bacterial, endotoxic, nakakahawa at nakakalason) shock ay maaaring bumuo sa anumang yugto ng suppurative sakit, ngunit mas madalas ito develops sa susunod na pagpalala ng purulent proseso o sa panahon ng pagtitistis, pati na rin sa anumang oras sa mga pasyente na may sepsis.

Ang saklaw ng shock sa mga pasyente na may sepsis ay 19%.

Dapat ito ay nabanggit na sa ginekologiko mga pasyente na may sakit purulent pelvic naimpeksyon shock kasalukuyan ay nangyayari mas mababa (mas mababa sa 1%, samantalang ang kaguluhan na ito ay na-obserbahan sa 6.7% sa 80 taon pasyente).

Ang shock ay tumataas sa kurso ng sakit, at kadalasan ay ang agarang dahilan ng pagkamatay ng mga pasyente. Ang dami ng namamatay ng mga pasyente na may septic shock ay umabot sa 62.1%.

Sa ginekologikong pagsasagawa, ang septic shock ay nakakapinsala sa mga impeksyon ng out-of-hospital abortions, limitado at nagkakalat na peritonitis, impeksyon sa sugat. Tulad ng nakilala, sa mga nakalipas na dekada ang dalas ng purulent-septic na sakit ng mga buntis at ginekologiko mga pasyente ay patuloy na pagtaas. Ang kalakaran na ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng maraming mga salik na dahilan:

• pagbabago sa likas na katangian ng microflora, ang hitsura ng antibacterial-lumalaban at kahit antibyotiko-nakasalalay paraan ng microorganisms;
• isang pagbabago sa cellular at humoral na kaligtasan sa sakit ng maraming babae dahil sa malawakang paggamit ng mga antibiotics, corticosteroids at cytostatics;
• nadagdagan ang allergization ng mga pasyente;
• malawak na pagpapakilala sa gynecologic practice ng mga pamamaraan ng diagnosis at therapy na nauugnay sa pagpasok sa cervity ng may isang ina.

Sa isang pagtaas sa paglago ng purulent-septic diseases, ang praktikal na doktor ay lalong nakikitang septic shock, ang mabigat na patnubay na ito, na nagdudulot ng mortal na banta sa buhay ng pasyente.

Ang nahuhulog na pagkabigla sa karunungan ng kabayo ay kasalukuyang nakatagpo nang mas madalas. Gayunman, ito pa rin ay isa sa mga nangungunang mga lugar sa ang istraktura ng maternal mortality sa pagbubuo ng mga bansa, dahil sa iba't ibang dahilan, lalo na sa dalas ng septic abortion at post-partum endometritis Maternal mortality mula sa komplikasyon ng pagpapalaglag sa Africa ay 110 per 100 thousand live births. Sa mga bansang binuo, ang pagkakasakit ng septic complications ay mas mababa, at para sa mga indibidwal na nosologies ay maaaring magkaiba ng daan-daang beses. Halimbawa, sa US, ang namamatay ng ina mula sa isang komplikadong pagpapalaglag ay 0.6 bawat 100,000 live na kapanganakan. Ang dalas ng endometritis pagkatapos ng spontaneous delivery ay sa average na 2-5%, pagkatapos ng caesarean section - 10-30%. Para sa sepsis at nahawa shock sa karunungan sa pagpapaanak accompanies mas mababang dami ng namamatay rate kaysa sa iba pang mga kategorya ng mga pasyente (obstetrics - 0-28%, non-buntis - 20-50%). Ito ay dahil sa ang katunayan na ang mga pasyente na may obstetric shock ay karaniwang mas bata kaysa sa iba pang mga uri ng pagkabigla. Ang mga ito ay mas mababa burdened na may premorbid background, ang pangunahing site ng impeksiyon ay matatagpuan sa pelvis - ang lugar na magagamit para sa diagnostic at kirurhiko pamamaraan, microflora ay sensitibo sa antibiotics ng isang malawak na spectrum ng mga pagkilos.

Sa mga nakalipas na taon, malinaw na inisyu ng mga mananaliksik sa loob at labas ng bansa ang mga pangunahing prinsipyo ng diagnosis at masinsinang terapiya ng sepsis at septic shock.

ICD-10 code

• O08.0 Impeksyon ng genital tract at pelvic organs na dulot ng pagpapalaglag, extra-mammary at molar na pagbubuntis
• A08.3 Shock sanhi ng pagpapalaglag, ectopic at molar na pagbubuntis
• O41.1 Impeksyon ng amniotic cavity at membranes
• O75.1 Ina shock sa panahon ng paghahatid o pagkatapos ng panganganak at paghahatid
• A.85 Postpartum sepsis
• O.86 Iba pang mga impeksyon sa postpartum
• 086.0 Impeksiyon ng isang operasyon ng sugat na obstetrikal
  • O86.1 Iba pang mga impeksiyong genital tract pagkatapos ng panganganak
  • O86.2 Impeksyon sa ihi sa lagay pagkatapos ng panganganak
  • O86.3 Iba pang mga impeksyon ng urogenital tract pagkatapos ng panganganak
  • O86.4 Hyperthermia ng di-kilalang pinagmulan na lumitaw pagkatapos ng paghahatid
  • O86.8 Iba pang tinukoy na mga impeksiyong postpartum
  • O88.3 Obstetrical pyemic at septic embolism

Ano ang nagiging sanhi ng septic shock?

Ang pangunahing foci ng impeksyon sa septic shock sa obstetrics - ang matris na may kumplikadong pagpapalaglag at postnatal endometritis, mga glandula ng mammary na may mastitis, isang postoperative wound na may suppuration nito. Ang pinaka-makabuluhang mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng septic shock ay may maraming mga kadahilanan:

• Mababang kalagayan ng socio-ekonomiya.
• Katayuan ng immunodeficiency.
• Talamak foci ng impeksiyon (urogenital tract).
• Diabetes mellitus.
• Operative interventions (caesarean section).
• Impeksyon na nakuha sa komunidad na may pagpapalaglag.
• Wala pang panahon kapanganakan.
• Pagkawala ng dugo, hemorrhagic shock (plasenta previa, placental abruption).
• Pag-manipula ng intrauterine.
• Anemia.
• Preeclampsia at eclampsia.

Ang punong-guro kausatiba ahente ng sepsis at nahawa shock sa karunungan sa pagpapaanak ay kinabibilangan ng Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, iba't ibang mga uri ng fungi.

Septic abortion

Ang impeksiyon ay kadalasang nangyayari sa pataas na paraan sa panahon ng pagpapalaglag o postabortion na panahon. Mas madalas na sinusunod pangunahing impeksyon ng lamad (amnionitis, chorionitis) na may kasunod na pagwawakas ng pagbubuntis. Ang etiologic ahente ng nakahahawang komplikasyon spectrum abortion halos katulad na sa nagpapaalab sakit ng pelvic organo Typical polymicrobial sa pamamayani ng aerobic-anaerobic microbial association vaginal microflora.

Main pathogens enterobacteria (E. Higit coli), Gram-positive cocci (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus, at iba pa) at asporogenous anaerobes (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, peptostreptococcus spp). Sa ilang mga kaso (lalo na kapag kriminal na pagpapalaglag) agent ay maaaring Clostridium peijhngens.

Ang postpartum endometritis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pataas na paraan ng impeksyon mula sa puki at serviks, ang polymicrobial etiology ng postpartum endometritis. Sa napakaraming mga obserbasyon (80-90%), ang mga ito ay mga asosasyon ng aerobic at anaerobic na kondisyon na mga pathogenic microorganism na pumasok sa normal na microflora ng genital tract sa mga kababaihan. Kadalasan, ang mga pathogens ay enterobacteria at enterococci, at ang obligadong anaerobes ay bacteroides.

• Pakultatibo anaerobic bacteria: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), mas mababa Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Obligatory anaerobes: Bacteroides fragilis (40-96%), mas madalas Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) at iba pa ay mas bihirang napansin.

Paano gumagana ang septic shock?

Ang pathogenesis ng naimpeksyon shock sa karunungan sa pagpapaanak mahalagang hindi maulinigan mula sa pangunahing yugto ng naimpeksyon shock anumang iba pang mga pinagmulan. Gayunman, ang isang bilang ng mga kadahilanan ay maaaring mapabilis ang pagbuo ng OPA sa pagpapaunlad ng sepsis at nahawa shock sa karunungan sa pagpapaanak. Sa pamamagitan ng kanyang sarili ang pag-unlad ng pagbubuntis ay sinamahan ng isang nagpapasiklab tugon sa trophoblast pagsalakay. Sa panahon ng pagbubuntis, ang nadagdagan leukocyte count, mga antas ng proinflammatory cytokines, ang konsentrasyon ng pagkakulta kadahilanan (fibrinogen, Factor VIII), ang antas ng D-dimer, C-reaktibo protina aktibo ang pampuno system, nabawasan aktibidad ng fibrinolytic system, na antas ng protina C at S, pula ng dugo at pulang dugo cell count . Ang endothelial function ng vessels ay nagbabago sa direksyon ng pagtaas ng permeability.

Sa pamamagitan ng isang kumplikadong kurso ng pagbubuntis, halimbawa, may gestosis, ang mga pagbabagong ito ay umuunlad at nagpapaunlad ng tinatawag na pang-aabuso na tugon ng ina bilang isang variant ng SSRM. Leukocytosis, ulos shift pagtaas ng mediators ng naimpeksyon shock, pagkakulta pagbabago, kapansanan organ function na sa malubhang preeclampsia at eclampsia ay maaaring makabuluhang makahadlang napapanahong diyagnosis ng sepsis. Kadalasan ay nakatagpo ito sa mga sitwasyong iyon kapag ang pasyente ay binibigyan ng matagal na bentilasyon. Samakatuwid, para sa pag-iwas sa sepsis na may matagal na bentilasyon para sa malubhang gestosis at eklampsia, ginagamit ang antibiotic therapy.

Para sa normal na pagpapaunlad ng pagbubuntis, kinakailangan din ang ilang mga immunosuppression. Ang pinakamahalaga ay ang unang impeksyon ng urogenital tract. Ang mga pagbabagong ito ay nakakatulong sa pag-unlad at pag-unlad ng nakahahawang proseso at makabuluhang makahadlang sa napapanahong pagsusuri ng sepsis, lalo na sa panahon ng postpartum.

Mga sintomas ng septic shock

Upang mag-diagnose ng septic shock, kinakailangang isaalang-alang ang klinikal na larawan:

• nadagdagan ang temperatura ng katawan,
• igsi ng paghinga,
• tachycardia,
• pagtaas at sakit ng matris,
• purulent discharge mula sa puki,
• purulent discharge mula sa matris,
• dumudugo.

Pag-diagnose ng septic shock

• Ang bilang ng mga leukocytes at ang leukocyte formula (leukocytosis, stab-shift).
• C-reaktibo protina (nadagdagan).
• Pagsubok ng Procalcitonin (nadagdagan)

Upang masuri ang NON, kinakailangan upang matukoy ang:

• hemoglobin, erythrocytes (pagbaba),
• bilang ng mga platelet, APTT, INR, fibrinogen, D-dimer na antas (palatandaan ng ICE),
• bilirubin, ACT, AJIT, AP (pagtaas),
• urea, plasma creatinine (pagtaas),
• electrolytes (electrolyte disturbances),
• ang konsentrasyon ng glucose sa dugo (hypo- o hyperglycemia),
• dugo gases (p02, pCO2),
• CBS (metabolic acidosis)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Nakatutulong na pananaliksik

Ang ultrasound ng pelvic organs ay nagbibigay-daan upang maitaguyod ang presensya ng mga formasyon sa maliit na pelvis, upang tantyahin ang sukat ng matris at ang pagkakaroon ng mga dayuhang inclusions sa cavity nito.

Ang CT o MRI ay maaaring makakita ng septic thrombophlebitis ng pelvic veins, abscesses ng maliit na pelvis, thrombosis ng ovarian vein.

Ang radiology ng baga ay maaaring magbunyag ng mga tanda ng ARDS. Ang mga pag-aaral ng bakterya ay ginagamit para sa layunin ng etiotropic na paggamot ng paghahasik mula sa maihihiwalay na matris, sugat sa operasyon, dugo at ihi. Para sa isang angkop na pagpipilian ng mga taktika sa paggamot, napakahalaga na mapansin ang mga palatandaan ng sepsis, PON at septic shock alinsunod sa pangkalahatang tinatanggap na pamantayan sa napapanahong paraan.

Ang nag-aaral na manggagamot ay dapat na alarmed sa pamamagitan ng hindi laging maiipaliwanag na mga paglabag sa pag-andar ng mga indibidwal na organo at mga sistema, lalo na sa postpartum o postoperative period. Ang klinikal na kalubhaan ng nagpapaalab na reaksyon ay maaaring maimpluwensiyahan sa pamamagitan ng pagsasagawa ng preventive antibiotic therapy, infusion therapy at analgesia ng labor o cesarean section. Samakatuwid, kadalasan ang tanging sintomas ng pagkatawan ng septic process at ang pagpapaunlad ng PNS ay maaaring isang paglabag sa kamalayan o isang progresibong pagpapahina ng pag-andar ng atay, bato, baga,

Paggamot ng septic shock

Ang intensive therapy ng sepsis at septic shock sa obstetrics ay halos hindi naiiba sa mga karaniwang tinatanggap na mga prinsipyo ng paggamot sa patolohiya na ito. Sa bagay na ito, napakakaunting RCTs at mga praktikal na patnubay para sa mataas na antas na katibayan para sa paggamot ng septic shock sa obstetrics. Ang pokus ay ang pag-iwas at sapat na pagsusuri sa pagiging epektibo nito sa pagpapalaglag at postpartum endometritis.

Septic abortion

Manipulasyon:

• Ang kuletage ng cavity ng may isang ina upang tanggalin ang mga nahawaang nananatiling ng pangsanggol na pangsanggol, na nakakakuha ng matris na may antiseptikong solusyon.

Antibiotic therapy:

Sa kasalukuyan, ang pag-iwas sa paggamit ng mga antibacterial na gamot sa panahon ng pagpapalaglag ay ipinag-uutos.

Kapag natagpuan ang isang septic abortion, ang mga sumusunod na scheme ay ginagamit:

• amoxicillin + clavulanic acid 1.2 g intravenously 3-4 beses sa isang araw,
• ticarcillin + clavulanic acid sa pamamagitan ng 3.2 g intravenously 4 beses sa isang araw,
• carbapenems (halimbawa, imipenem + cilastatin o meropenem) sa pamamagitan ng 0.5 g intravenously 4 beses sa isang araw.

Mga alternatibong pamamaraan:

• cephalosporins henerasyon II-III (1.5 g cefuroxime intravenously 3 beses sa isang araw, ciprofloxacin 2.0g intravenously isang beses sa isang araw 1) at metronidazole 500 mg intravenously 3 beses sa isang araw,
• clindamycin 900 mg intravenously 3 beses sa isang araw at gentamicin 5-6 mg / kg intravenously o intramuscularly para sa isang administrasyon,
• ofloxacin 400 mg intravenously dalawang beses sa isang araw at metronidazole 500 mg intravenously 3 beses sa isang araw.

Kapag natagpuan ang C, ito ay inireseta penicillin paghahanda sa malaking dosis - 10-20 milyong mga yunit sa bawat araw.

Postpartum at postoperative endometritis

Sa panahon ng seksyon ng Caesarean para sa layunin ng prophylaxis, ang isang solong intraoperative (pagkatapos ng umbilical cord clamping) pangangasiwa ng isang therapeutic dosis ng isang malawak na spectrum antibyotiko ay ipinapakita:

• cephalosporin I-II na henerasyon (cefazolin, cefuroxime),
• aminopenicillins at beta-lactamase inhibitors (ampicillin + sulbactam, amoxicillin + clavulanic acid).

Pinipigilan ng pangangasiwa sa pag-iwas ang panganib ng mga komplikasyon ng postpartum na nakakahawa sa pamamagitan ng 60-70%.

Sa postpartum at postoperative endometritis, pagkatapos alisin ang mga nilalaman ng may isang ina at paghuhugas ng matris gamit ang isang antiseptiko solusyon, ang mga sumusunod na antibiotic therapy regimens ay ginagamit:

• amoxicillin + clavulanic acid 1.2 g intravenously 3-4 beses sa isang araw,
• cephalosporins henerasyon II-III (1.5 g cefuroxime intravenously 3 beses sa isang araw, para sa ciprofloxacin ng 2.0 g ng 1 intravenously isang beses sa isang araw) at metronidazole 500 mg intravenously 3 beses sa isang araw,
• clindamycin 900 mg intravenously 3 beses sa isang araw at gentamicin 5-6 mg / kg intravenously o intramuscularly para sa isang administrasyon.

Kung ang hindi epektibong pag-alis ng uterus mula sa detritus, ang paghuhugas ng mga solusyon sa disimpektante at pag-uulat ng mga antibiotiko ay nagtataas ng isyu ng pag-alis ng bahay-bata kasama ang mga tubo, na mahalaga sa kahihinatnan.

Kung ang pinagmulan ng sepsis ay suppurative mastitis, suppuration ng postoperative wound, pagkatapos ay isang malawak na pagbubukas ng abscess, ang pagtanggal at pagpapatapon ng tubig nito ay ipinapakita.

Sa iba pang mga aspeto, matapos ang pag-alis ng pangunahing pokus ng impeksiyon, ang intensive therapy ng septic shock sa obstetrics ay sumusunod sa mga alituntunin na binuo ng mga domestic at foreign researchers para sa paggamot at sepsis, at septic shock sa pangkalahatan.