Paggamot ng supraventricular tachyarrhythmias

Ang emerhensiyang paggamot ng paroxysmal supraventricular tachycardia ay naglalayong makagambala sa paroxysm ng tachycardia at normalizing hemodynamics.

Ang paghinto ng pag-atake ay nagsisimula sa mga pagsusuri sa vagal: pagbaligtad, pagtayo ng kamay, pagsusuri ni Aschner, pagsusuri ng Valsalva, pagmamasahe ng carotid sinus, pagpindot sa ugat ng dila. Sa maliliit na bata, ang pagtalikod sa loob ng ilang minuto ay pinaka-epektibo.

Ang mga taktika ng emergency na therapy sa gamot ay nakasalalay sa electrophysiological substrate ng paroxysmal supraventricular tachycardia. Ang emerhensiyang therapy ng paroxysmal supraventricular tachycardia na may makitid na QRS complex, pati na rin sa isang malawak na QRS dahil sa functional blockade ng His bundle branches, ay nagsisimula sa intravenous administration ng adenosine phosphate (1% na solusyon sa intravenously sa pamamagitan ng jet stream: hanggang 6 na buwan - 0.5 ml, mula 6 na buwan hanggang 1 taon, mula 1 taon hanggang 1 ml, mula 1 taon hanggang 1 ml. 8-10 taon - 1.5 ml, higit sa 10 taon - 2 ml). Kung hindi epektibo, ang pangangasiwa ay maaaring ulitin nang dalawang beses nang may pagitan ng hindi bababa sa 2 minuto. Ang adenosine phosphate ay nagpapabagal sa pagpapadaloy sa pamamagitan ng AV node, nakakagambala sa mekanismo ng muling pagpasok at tumutulong sa pagpapanumbalik ng ritmo ng sinus. Ang gamot ay maaaring maging sanhi ng pag-aresto sa puso, kaya dapat itong ibigay sa ilalim ng mga kondisyon na nagpapahintulot sa resuscitation kung kinakailangan. Kung ang triple administration ng adenosine phosphate ay hindi epektibo, ang class IV na antiarrhythmic na gamot na verapamil (0.25% na solusyon sa intravenous na dahan-dahan sa isang dosis na 0.1-0.15 mg/kg) ay ibinibigay. Kung nagpapatuloy ang tachycardia, inirerekomenda ang intravenous administration ng class III na gamot na amiodarone. Ang gamot ay napaka-epektibo sa pagpigil sa pag-unlad at paghinto ng ventricular fibrillation. Ito ay may mahabang kalahating buhay (mula 2 hanggang 10 araw). Ang pinakamataas na konsentrasyon ng gamot sa dugo ay naabot sa loob ng 30 minuto. Kung kinakailangan, ang gamot ay maaaring ibigay sa loob ng ilang araw (hindi hihigit sa 5 araw). Sa mga paroxysms ng atrial flutter, ectopic at ge-entry atrial tachycardia, orthodromic AV reciprocating tachycardia, ang pag-atake ay maaaring ihinto sa mas matatandang mga bata (7-18 taon) sa pamamagitan ng pagbibigay ng procainamide, na kabilang sa class 1a na antiarrhythmic na gamot (10% na solusyon sa intravenous na dahan-dahan sa isang dosis na 0.2.1kg). Ang pangangasiwa ay isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng ECG at data ng presyon ng dugo at huminto sa kaso ng isang matalim na pagbaba sa presyon ng dugo, ang hitsura ng progresibong pagpapalawak ng ventricular complex sa ECG. Kung may mga kundisyon, posibleng ihinto ang pag-atake sa pamamagitan ng radiofrequency catheter na pagkasira ng arrhythmogenic zone. Ang ganitong uri ng paggamot na hindi gamot ay isinasagawa sa isang X-ray operating room.

Ang pang-emergency na antiarrhythmic therapy para sa paroxysmal supraventricular tachycardia na may malawak na QRS complex (antidromic tachycardia) ay kinabibilangan ng mga klase I na gamot (procainamide) at ajmaline, na katulad ng mga katangian ng electrophysiological. Binabawasan nito ang rate ng depolarization, pinatataas ang tagal ng repolarization, mga refractory period sa atria, ventricles, at accessory conduction pathways [2.5% solution intravenously sa isang dosis na 1 mg/kg (1-2 ml) nang dahan-dahan sa loob ng 7-10 min sa 10 ml ng isotonic sodium chloride solution]. Ang mga gamot ay pinangangasiwaan sa ilalim ng kontrol ng ECG at data ng presyon ng dugo; Ang pangangasiwa ay huminto kapag ang progresibong intraventricular conduction delay at ang ECG phenotype ng Brugada syndrome ay lumitaw. Ang pangmatagalang hemodynamically makabuluhang antidromic paroxysmal supraventricular tachycardia, pati na rin ang mga pag-atake ng atrial flutter na may conduction sa pamamagitan ng karagdagang atrioventricular connections ay mga indikasyon para sa emergency radiofrequency catheter na pagkasira ng abnormal na karagdagang AV connection.

Upang lumikha ng kanais-nais na mga kondisyon, mula sa punto ng view ng neurogenic ritmo regulasyon, para sa drug-induced na lunas ng tachycardia paroxysm, sedatives, aminophenylbutyric acid (tranquilizer phenibut, na may isang sedative, anxiolytic effect at may mga elemento ng nootropic na aktibidad) at carbamazepine (may isang antidepressant na hindi aktibo sa ritmo at hindi nakakapinsalang epekto ng lamad. sodium current) ay inireseta kaagad sa pag-unlad ng paroxysm. Ang reseta ng mga gamot na ito ay lalong mahalaga sa mga kaso kung saan ang pag-atake ng tachycardia sa mga bata ay sinamahan ng binibigkas na psychoemotional arousal at may vegetative coloring. Sa kaso ng isang mahaba, matagal na pag-atake, inirerekomenda ang pangangasiwa ng diuretics. Sa mga kaso ng hindi epektibo ng kumplikadong therapy sa droga, ang pagtaas ng pagpalya ng puso, ang pagpapatupad ng pagtaas ng transesophageal stimulation at cardioversion hanggang sa 2 J / kg ay ipinahiwatig.

Ang rational therapy ng paroxysmal supraventricular tachycardia sa interictal period ay nakakaapekto sa neurogenic na batayan ng arrhythmia, na nagpo-promote ng pagpapanumbalik ng neurovegetative na balanse sa regulasyon ng ritmo ng puso. Ang mga gamot na tulad ng nootropic at nootropic [gamma-aminobutyric acid (aminalon), glutamic acid] ay may trophic na epekto sa mga vegetative centers ng regulasyon, nagtataguyod ng pagtaas ng metabolic activity ng mga cell, pagpapakilos ng mga reserbang enerhiya ng mga cell, regulasyon ng cortical-subcortical na relasyon, at may malambot at patuloy na stimulating effect sa sympathetic na regulasyon ng puso. Sa kaso ng psychoemotional disorder, ang aminophenylbutyric acid (phenibut) ay inireseta, na may sedative, anxiolytic effect at may mga elemento ng nootropic na aktibidad. Sa paroxysmal supraventricular tachycardia sa mga bata, ang pangmatagalang pangangasiwa ng mga klasikal na antiarrhythmic na gamot ay may makabuluhang mga limitasyon at masamang nakakaapekto sa pangmatagalang pagbabala ng paroxysmal supraventricular tachycardia.

Sa mga kaso kung saan ang tachycardia ay paulit-ulit at may pangangailangan na ikonekta ang mga klasikal na antiarrhythmic na gamot, ang radiofrequency catheter ablation ay nagiging paraan ng pagpili. Sa pagtukoy ng mga indikasyon, ang isa ay dapat sumunod sa makatwirang konserbatismo sa mga maliliit na bata, na nauugnay sa isang mataas na posibilidad ng kusang pagkawala ng ritmo ng kaguluhan sa edad na 8 buwan. Gayunpaman, sa 30% ng mga ito, ang arrhythmia ay kasunod na umuulit, na humahantong sa pangangailangan para sa pagmamasid at paggawa ng desisyon sa karagdagang mga taktika sa paggamot. Sa mga batang wala pang 10 taong gulang, ang panganib ng mga komplikasyon sa panahon ng interventional na paggamot ay mas mataas kaysa sa mas matandang pangkat ng edad. Sa mga bata na higit sa 10 taong gulang, ang mga indikasyon para sa mga interventional na pamamaraan ng pagpapagamot ng tachyarrhythmias ay maihahambing sa mga pasyenteng nasa hustong gulang. Ang pagiging epektibo ng radiofrequency ablation ng supraventricular tachycardias, ayon sa iba't ibang mga may-akda, ay mula 83 hanggang 96% at depende sa uri ng arrhythmia, mga teknikal na kakayahan at karanasan ng klinika. Sa kaso ng madalas na paroxysmal supraventricular tachycardia (buwanang pag-atake) at imposibilidad ng pagsasagawa ng interventional na paggamot ng arrhythmia (batang pasyente, lokalisasyon ng electrophysiological substrate sa malapit sa mga istruktura ng cardiac conduction system o epicardial), ang isang paulit-ulit na antiarrhythmic na epekto ay maaaring ibigay sa pamamagitan ng carbamazepine na gamot na perkg0/kg0. araw sa 2-3 dosis para sa isang mahabang panahon), na may isang antidepressant, lamad-stabilizing at antiarrhythmic epekto dahil sa inactivation ng papasok na sodium kasalukuyang. Sa mga batang preschool, na may patuloy na madalas at/o hemodynamically hindi matatag na pag-atake ng paroxysmal supraventricular tachycardia laban sa background ng pangunahing therapy ng gamot at ang hindi epektibo ng carbamazepine (finlepsin), ang isang kurso ng mga antiarrhythmic na gamot ay posible: amiodarone o propafenone.

Ang mga layunin ng rational drug therapy ng non-paroxysmal supraventricular tachycardia ay ang pagwawasto ng mga neurovegetative disorder na nag-aambag sa paggana ng mga abnormal na electrophysiological na mekanismo ng myocardial excitation (basic therapy) at direktang epekto sa electrophysiological substrate ng arrhythmia (antiarrhythmic na gamot). Ang pangunahing therapy ay tumutulong sa pagpapanumbalik ng proteksiyon na pag-andar ng sympathetic-adrenal system at may trophic na epekto sa mga sentro ng autonomic na regulasyon, pagpapanumbalik ng balanse ng autonomic na regulasyon ng ritmo ng puso, na inilipat sa mga bata na may non-paroxysmal supraventricular tachycardia patungo sa kamag-anak na pamamayani ng mga impluwensyang parasympathetic. Para sa layuning ito, ang mga bata na may non-paroxysmal supraventricular tachycardia ay inireseta ng mga nootropic at vegetotropic na gamot na may stimulating component ng pagkilos (gamma-aminobutyric acid (aminalon), glutamic acid, pyritinol (pyriditol). tolerance sa mga exogenous na stressors) aksyon. Ang mga kaguluhan sa proseso ng repolarization ayon sa data ng ECG, mga pagsubok sa stress, metabolic therapy ay isinasagawa Para sa layuning ito, ang mga antihypoxant at antioxidant, bitamina at mga ahente na tulad ng bitamina, macro- at microelements ay inireseta: levocarnitine pasalita 50-100 mg / araw para sa 1-2 buwan, kudesan pasalita sa bawat 10-15 na patak-3 na buwan. 20-40 mg para sa 5-10 araw.

Ang mga indikasyon para sa interventional na paggamot ng mga bata na may non-paroxysmal supraventricular tachycardia ay non-paroxysmal, paulit-ulit (patuloy na paulit-ulit) supraventricular tachycardias ng iba't ibang genesis na may pag-unlad ng arrhythmogenic myocardial dysfunction sa mga bata sa anumang edad na may ineffectiveness ng drug therapy at ang kawalan ng interventional therapy. Ang mga indikasyon para sa reseta ng klasikal na antiarrhythmic therapy (mga antiarrhythmic na gamot ng mga klase I-IV) ay katulad ng para sa interventional na paggamot. Iyon ang dahilan kung bakit ang reseta ng mga antiarrhythmic na gamot ay posible lamang sa pagkakaroon ng mga contraindications sa interventional na paggamot. Ang mga pamamaraan ng interventional na paggamot ng supraventricular tachycardia ay karaniwang kinikilala. Sa mga bata, mahalagang gamitin ang pinaka banayad na protocol ng mga epekto ng radiofrequency.

Sa paroxysmal supraventricular tachycardia, ang pagiging epektibo ng therapy na nakabatay sa droga ay nasuri nang hindi mas maaga kaysa pagkatapos ng 3-6 na buwan. Ang mga positibong dinamika sa mga tuntunin ng mga sintomas ay lilitaw nang pare-pareho at may ilang mga pattern. Sa una, mayroong isang pagbabago sa pattern ng circadian sa paglitaw ng mga pag-atake ng tachycardia: ang pinaka-hindi kanais-nais na mga paroxysm sa gabi at gabi ay pinalitan ng mga araw o umaga. Pagkatapos ay ang likas na katangian ng kaluwagan ng mga pag-atake ng supraventricular tachycardia ay nagbabago: ang mga pag-atake na dati ay hinalinhan lamang sa pamamagitan ng intravenous administration ng mga antiarrhythmic na gamot ay nagiging madaling kapitan ng lunas sa pamamagitan ng mga pagsusuri sa vagal. At sa wakas, mayroong pagbaba sa tagal at dalas ng mga pag-atake, na sinusundan ng paglaho ng mga paroxysms.

Ang pagiging epektibo ng radiofrequency catheter ablation ay sinusuri sa intraoperatively batay sa mga espesyal na pamantayan ng electrophysiological, pati na rin sa maaga at huli na postoperative period batay sa pagkawala ng mga pag-atake kapwa sa maaga at huli na mga panahon, at ang imposibilidad na pukawin ang paglitaw ng isang paroxysm ng tachycardia ng nakaraang morphology sa panahon ng isang espesyal na protocol ng transesophageal protocol. Ang pag-aaral ay isinasagawa nang hindi mas maaga kaysa sa 3 buwan pagkatapos ng interventional na paggamot. Sa mga kaso ng interventional na paggamot, kapag kumikilos sa isang lugar na anatomikong malapit sa mga istruktura ng normal na sistema ng pagpapadaloy ng puso, maaaring mangyari ang isang kumpletong transverse block, na hahantong sa pangangailangan para sa pagtatanim ng isang electric pacemaker. Ang posibilidad ng pagbuo ng komplikasyon na ito sa mga modernong teknolohiya para sa pagsasagawa ng pamamaraang ito ay mababa. Kapag ang electrophysiological substrate ng supraventricular tachycardia ay naisalokal subepicardially, malapit sa mga istruktura ng pangunahing sistema ng pagpapadaloy ng puso, coronary arteries, ang pamamaraan ng radiofrequency catheter ablation ay maaaring ituring na hindi naaangkop dahil sa panganib ng mga komplikasyon. Sa mga kasong ito, ang pangunahing diin ay dapat ilagay sa drug therapy - isang kumbinasyon ng basic at antiarrhythmic therapy; kung ang naturang paggamot ay hindi epektibo, ang pagbabala ay itinuturing na hindi kanais-nais.