Paggamot ng mga paso: lokal, gamot, operasyon

Ang inpatient na paggamot ng mga paso, mas mabuti sa isang burn center, ay ipinahiwatig para sa kabuuang pagkakasangkot sa balat na>1% ng ibabaw ng katawan, bahagyang mga paso sa balat na>5% ng ibabaw ng katawan, anumang paso na>10%, at mababaw at malalim na paso ng mga kamay, mukha, paa, at perineum. Ang pagpapaospital ay karaniwang inirerekomenda para sa mga pasyenteng <2 taon at >60 taong gulang at sa mga sitwasyon kung saan ang pagsunod sa mga rekomendasyon ng doktor sa isang outpatient na setting ay mahirap o imposible (hal., kahirapan sa pagpapanatili ng patuloy na mataas na posisyon para sa mga kamay at paa sa bahay). Karamihan sa mga eksperto ay naniniwala na ang lahat ng paso maliban sa first-degree na paso <1% ng bahagi ng ibabaw ng katawan ay dapat tratuhin ng mga may karanasang manggagamot, at lahat ng mga pasyenteng may paso na>2% ng bahagi ng ibabaw ng katawan ay dapat na maospital nang hindi bababa sa sandali. Ang pagpapanatili ng sapat na lunas sa pananakit at ehersisyo para sa mga pasyente at kanilang mga mahal sa buhay ay maaaring maging mahirap.

Lokal na paggamot ng mga paso

Halos 70% ng mga pasyenteng naospital sa paso at ang karamihan sa mga pasyenteng sumasailalim sa paggamot sa outpatient ay may mga mababaw na paso, kaya ang papel ng lokal na konserbatibong paggamot ng mga sugat sa paso ay napakahalaga.

Ang lokal na paggamot ng mga paso ay dapat isagawa depende sa lalim ng sugat, ang yugto ng proseso ng sugat, ang lokasyon ng mga paso, atbp.

Ang lokal na paggamot ng isang paso ay nagsisimula sa pangunahing pangangalaga sa sugat. Ang balat sa paligid ng paso ay ginagamot ng isang tampon na binasa sa isang 3-4% na solusyon ng boric acid, gasolina o mainit na tubig na may sabon, pagkatapos ay alkohol. Ang mga dayuhang katawan at mga scrap ng epidermal ay tinanggal mula sa ibabaw ng paso, ang malalaking paltos ay pinutol, ang mga nilalaman nito ay inilabas, at ang epidermis ay inilalagay sa sugat. Ang katamtaman at maliliit na paltos ay maaaring iwanang hindi nakabukas. Ang sugat ay ginagamot ng 3% hydrogen peroxide solution, pinatubigan ng antiseptics [chlorhexidine, polyhexanide (lavasept), benzyl-dimethyl-myristoylamino-propylammonium (miramistin), atbp.] at tinatakpan ng benda.

Sa hinaharap, ang alinman sa bukas o saradong paraan ng paggamot ay ginagamit. Ang una ay bihirang ginagamit, pangunahin para sa mga paso sa mga naturang lokasyon kung saan ang mga inilapat na dressing ay maaaring makapagpalubha sa pangangalaga ng pasyente (mukha, perineum, maselang bahagi ng katawan). Ang bukas na paraan ay ginagamit din upang gamutin ang maramihang maliliit na natitirang sugat. Ang pangunahing paraan ng paggamot sa mga sugat sa paso ay sarado: ang inilapat na dressing ay hindi lamang pinoprotektahan ang mga sugat mula sa trauma, impeksyon mula sa labas, kontaminasyon at pagsingaw ng tubig mula sa ibabaw nito, ngunit nagsisilbi rin bilang isang conductor ng iba't ibang mga pathogenetic na epekto sa mga sugat. Dapat tandaan na ang dalawang pamamaraan na ito ay maaaring gamitin nang sabay-sabay. Ang mga disadvantages ng closed method ay ang labor intensity at sakit ng dressing, at ang mataas na pagkonsumo ng dressing material. Sa kabila ng katotohanan na ang bukas na pamamaraan ay wala sa mga disadvantages na ito, hindi ito nakahanap ng malawak na aplikasyon sa praktikal na combustiology.

Sa paggamot ng second-degree na pagkasunog, ginagamit ang mga emulsion o ointment [na may chloramphenicol (syntomycin emulsion) 5-10%, nitrofural (furacilin ointment) 0.2%, gentamicin (gentamicin ointment) 0.1%, chloramphenicol/dioxomethyltetralevypykolrim), dioxomethyltetrahydropyrimidine/sulfodimethoxine/trimecoine/chloramphenicol (levosin), benzyldimethyl-myristoylaminopropylammonium (miramistin ointment), sulfadiazine (dermazin), silvacin, atbp.]. Kadalasan, ang bendahe na inilapat sa unang pagbisita ng pasyente ay lumalabas na ang huling isa: ang pagpapagaling ng pangalawang antas ng pagkasunog ay nangyayari sa loob ng 5 hanggang 12 araw. Kahit na ang gayong mga paso ay nagiging purulent, ang kanilang buong epithelialization ay sinusunod pagkatapos ng 3-4 na dressing.

Para sa pagkasunog ng IIIA degree, sa unang yugto ng proseso ng pagpapagaling ng sugat, ginagamit ang basang pagpapatuyo na may mga solusyon sa antiseptiko [0.02% nitrofural (furacilin) na solusyon, 0.01% benzyldimethyl-myristoylamino-propylammonium (miramistin), chlorhexidine, polyhexanide (lavasept), atbp.]. Matapos ang pagtanggi ng necrotic tissue, ginagamit ang mga ointment dressing (tulad ng mga second-degree na paso). Ang mga physiotherapeutic procedure [ultraviolet irradiation (UVR), laser, magnetic laser therapy, atbp.] ay nagtataguyod ng pag-activate ng mga reparative na proseso. Ang IIIA degree burn ay sumasailalim sa epithelialization sa loob ng 3 hanggang 6 na linggo, kung minsan ay nag-iiwan ng cicatricial na pagbabago sa balat. Sa kaso ng hindi kanais-nais na kurso ng proseso ng sugat, sa mga bihirang kaso, kapag ang pasyente ay may malubhang magkakatulad na patolohiya (diabetes mellitus, atherosclerosis ng mga sisidlan ng mga paa't kamay, atbp.), Ang pagpapagaling ng sugat ay hindi nangyayari. Sa ganitong mga sitwasyon, ginagamit nila ang surgical restoration ng balat.

Ang lokal na paggamot ng malalim na pagkasunog ay naglalayong ihanda ang mga ito sa lalong madaling panahon para sa huling yugto - libreng paghugpong ng balat at depende sa yugto ng proseso ng pagpapagaling ng sugat. Sa panahon ng pamamaga at suppuration, ang mga hakbang ay dapat gawin upang i-convert ang wet necrosis sa isang dry scab. Upang sugpuin ang microflora sa sugat at tanggihan ang hindi mabubuhay na tisyu, ang mga wet-drying dressing na may antiseptics at antibacterial na gamot na ginagamit sa paggamot ng purulent na mga sugat ay ginagamit [mga solusyon ng nitrofuran (furacilin) 0.02%, benzyldimethyl-myristo-lamino-propylammonium (miramistin, chlorhexidine) 0.0.0. may tubig na paghahanda ng yodo]. Sa yugtong ito ng proseso ng pagpapagaling ng sugat, ang mga ointment sa isang taba na batayan ay hindi dapat gamitin dahil sa kanilang hydrophobicity. Sa kabaligtaran, ang mga ointment na nalulusaw sa tubig [chloramphenicol/dioxomethyltetrahydropyrimidine (levomekol), dioxomethyltetrahydropyrimidine/sulfodimethoxine/trimecaine/chloramphenicol (levosin), streptolaven] ay malawakang ginagamit sa paggamot ng malalalim na paso sa yugtong nagpapasiklab-mapanirang.

Ang mga dressing ay binago tuwing ibang araw, at sa kaso ng masaganang suppuration - araw-araw. Sa panahon ng dressing, ang staged necrectomy ay ginaganap - dahil ang tissue ay tinanggihan, ang mga non-viable tissues ay excised sa mga gilid ng sugat. Ang madalas na pagbabago ng dressing ay maaaring mabawasan ang suppurative process at bacterial contamination. Malaki ang kahalagahan nito para maiwasan ang mga nakakahawang komplikasyon at paghahanda ng mga sugat para sa paghugpong ng balat: mas aktibo ang lokal na paggamot, mas maagang posible ang surgical restoration ng nawala na balat.

Kamakailan lamang, maraming mga bagong gamot ang ginamit para sa lokal na paggamot ng malalalim na paso. Ang Streptolaven ointment ay hindi pa nakakahanap ng malawak na aplikasyon sa pagsasanay, ngunit ang unang karanasan ng paggamit nito ay nagpakita ng medyo mataas na kahusayan. Ito ay may malakas na keratolytic effect dahil sa plant-based enzyme na ultralysin na kasama sa komposisyon nito at isang binibigkas na antimicrobial effect ng benzyldimethyl-myristoylamino-propylammonium. Ang paggamit ng streptolaven ay nagtataguyod ng maagang pagbuo ng isang dry scab, isang pagbawas sa microbial contamination at, bilang isang resulta, mas mabilis (sa pamamagitan ng 2-3 araw) kumpara sa tradisyonal na paraan ng kahandaan ng sugat para sa autodermoplasty.

Upang labanan ang Pseudomonas aeruginosa, ang mga solusyon ng hydroxymethylquinoxyline dioxide (dioxidine) 1%, polymyxin M 0.4%, isang may tubig na solusyon ng mafenide 5%, at isang solusyon ng boric acid 3% ay ginagamit. Ang lokal na aplikasyon ng mga antibiotics ay hindi natagpuan ang malawak na aplikasyon dahil sa mabilis na pagbagay ng pathogenic microflora sa kanila at posibleng allergization ng mga medikal na tauhan.

Upang pasiglahin ang mga proseso ng reparative sa isang sugat na paso at upang gawing normal ang nababagabag na metabolismo sa mga tisyu, ang mga sangkap na may mga katangian ng antioxidant ay ginagamit [mga solusyon ng dioxomethyltetrahydropyrimidine (methyluracil) 0.8%, sodium dimercaptopropanesulfonate (unithiol) 0.5%. Ang kanilang paggamit ay nagtataguyod ng pinabilis na paglilinis ng mga sugat mula sa necrotic tissue at mabilis na paglaki ng mga butil. Upang pasiglahin ang mga proseso ng pagbawi, ang mga pyrimidine derivatives ay inireseta nang magkatulad (pentoxyl 0.2-0.3 g pasalita 3 beses sa isang araw). Pinasisigla nila ang hematopoiesis at may anabolic effect.

Ang mga keratolytic (necrolytic) agent at proteolytic enzymes ay may malaking kahalagahan sa paghahanda ng bed bed pagkatapos ng malalalim na paso para sa libreng skin grafting. Sa ilalim ng impluwensya ng mga ahente ng keratolytic, ang nagpapasiklab na proseso sa mga sugat ay tumindi, ang aktibidad ng mga proteolytic enzymes ay tumataas, at ang demarcation ng scab ay nagpapabilis, na nagpapahintulot sa pag-alis nito bilang isang buong layer. Para sa mga layuning ito, ang 40% na salicylic acid (salicylic ointment) o mga kumplikadong ointment na naglalaman ng salicylic at lactic acid ay malawakang ginagamit. Ang pamahid ay inilapat sa dry scab sa isang manipis na layer (2-3 mm), isang bendahe na may isang antiseptikong solusyon o walang malasakit na pamahid ay inilapat sa itaas, na binago tuwing ibang araw. Ang langib ay tinanggihan sa loob ng 5-7 araw. Ang pamahid ay maaaring gamitin nang hindi mas maaga kaysa sa 6-8 araw pagkatapos ng pinsala, sa kondisyon na ang isang malinaw na demarcation ng scab ay nabuo. Ang pamahid ay hindi dapat ilapat sa mga lugar na mas malaki kaysa sa 7-8% ng ibabaw ng katawan, dahil pinatindi nito ang nagpapasiklab na proseso, at kasama nito, pagkalasing. Para sa parehong dahilan, ang pamahid ay hindi dapat gamitin sa kaso ng isang pangkalahatang malubhang kondisyon ng pasyente, sepsis, o wet scab. Sa kasalukuyan, ang paggamit ng mga ahente ng keratolytic ay nakakahanap ng mas kaunti at mas kaunting mga tagasuporta sa mga espesyalista. Ito ay dahil sa pagpapalawak ng mga indikasyon para sa maagang radical necrectomy, ang pagpapatupad nito ay hindi kasama ang paggamit ng mga keratolytic agent.

Sa paggamot ng malalim na pagkasunog, ang mga paghahanda ng enzyme (trypsin, chymotrypsin, pancreatin, deoxyribonuclease, streptokinase, atbp.) ay kadalasang ginagamit. Ang kanilang pagkilos ay batay sa pagkasira at pagkabulok ng denatured na protina, pagtunaw ng mga hindi mabubuhay na tisyu. Ang mga enzyme ay hindi kumikilos sa siksik na langib. Ang mga indikasyon para sa kanilang paggamit ay ang pagkakaroon ng mga di-mabubuhay na residues ng tissue pagkatapos ng necrectomy, purulent-necrotic plaque sa granulations. Ang mga proteolytic enzymes ay ginagamit bilang isang pulbos sa isang sugat na pre-moistened na may isotonic sodium chloride solution o sa anyo ng mga 2-5% na solusyon. Sa kasalukuyan, ang mga proteolytic enzymes na hindi kumikilos sa isang cellulose matrix, natutunaw na mga pelikula at iba pang mga materyales ay natagpuan ang malawak na aplikasyon. Ang bentahe ng naturang mga ahente ay ang kanilang matagal na pagkilos, na inaalis ang pangangailangan para sa pang-araw-araw na mga pagbabago sa pagbibihis, at ang walang alinlangan na kadalian ng paggamit.

Matapos ang pagbuo ng granulation at paglilinis ng mga sugat mula sa mga labi ng necrotic tissue upang maghanda para sa autodermoplasty, ang mga dressing ay kahalili ng mga solusyon sa antiseptiko at mga pamahid sa isang batayan na nalulusaw sa tubig, depende sa kondisyon ng kama ng sugat. Sa kaso ng hindi sapat na pag-unlad at mahinang kondisyon ng granulation, ginagamit ang mga ointment dressing, sa kaso ng isang malaking halaga ng purulent discharge - mga dressing na may antiseptics; sa kaso ng labis na paglaki ng granulation - mga gamot na glucocorticosteroid [hydrocortisone/oxytetracycline (oxycort), triamcinolone (fluorocort)]. Pagkatapos ng kanilang paggamit, ang kondisyon ng granulation tissue ay kapansin-pansing nagpapabuti: ang mga butil ay patagin, nagiging antas sa nakapaligid na balat, nagiging maliwanag na pula; bumababa ang dami ng discharge, nawawala ang fine granularity, pinapagana ang marginal at insular epithelialization.

Ang malaking pag-asa na inilagay 20-25 taon na ang nakalilipas sa paraan ng bukas na paggamot ng mga paso sa isang kontroladong kapaligiran ng abacterial ay hindi nabigyang-katwiran ang kanilang sarili dahil sa pagiging kumplikado at bulkiness ng kagamitan. Ang pamamaraang ito, sa pamamagitan ng mahigpit na paghihiwalay sa pasyente o sa apektadong bahagi ng katawan sa mga espesyal na silid para sa patuloy na pagkakalantad ng ibabaw ng paso sa pinainit na sterile at paulit-ulit na pagbabago ng hangin, ay nag-ambag sa pagbuo ng isang tuyong langib, nabawasan ang pamamaga at kontaminasyon ng microbial, nabawasan ang oras ng epithelialization ng mababaw na pagkasunog at ang oras ng paghahanda bago ang operasyon. Kasabay nito, dahil sa pagbawas ng pagkalasing, bumuti ang pangkalahatang kondisyon ng mga biktima.

Sa pagkakaroon ng hindi sapat na mature granulations, ang UV irradiation, ultrasound at laser irradiation ay may positibong epekto sa proseso ng sugat. Ang mga pamamaraang ito ay nakakatulong upang mabuhay muli ang takip ng granulation. Ang paggamit ng hyperbaric oxygenation session ay maaari ding magkaroon ng isang kapaki-pakinabang na epekto sa proseso ng sugat, pagbabawas ng sakit sa mga sugat, aktibong lumalagong ganap na granulations, marginal epithelialization; mas mahusay na mga resulta ng engraftment ng libreng skin autografts.

Sa nakalipas na 15-20 taon, ang mga espesyal na fluidized na kama - clinitrons - ay naging matatag na itinatag sa pagsasanay ng paggamot sa mga pasyenteng malubha na nasunog. Ang mga ito ay puno ng mga microsphere na patuloy na gumagalaw sa ilalim ng impluwensya ng isang daloy ng pinainit na hangin. Inilagay sa naturang kama (natakpan ng isang filter sheet), ang pasyente ay nasa "suspinde na estado". Ang ganitong mga aparato ay kailangang-kailangan sa paggamot ng mga pasyente na may pabilog na pagkasunog ng puno ng kahoy o mga paa, inaalis nila ang presyon ng bigat ng katawan sa ibabaw ng sugat, na tumutulong upang maiwasan ang wet necrosis, at pagkatapos ng autodermoplasty, nagtataguyod ng mahusay na pag-engraft ng mga autografts. Gayunpaman, dahil sa mataas na halaga ng mga clinitron bed at ang kanilang mga bahagi (microspheres, diffusers, filter sheets), ang pagiging kumplikado ng kanilang pag-iwas at pagkumpuni, ang mga ito ay magagamit lamang sa malalaking ospital ng paso.

Mga kinakailangan sa likido at mga sistematikong komplikasyon

Ang pagpapalit ng likido at paggamot ng mga sistematikong komplikasyon ay nagpapatuloy hangga't ang kondisyon ng pasyente ang nagdidikta. Ang mga kinakailangan sa dami ng likido ay tinutukoy batay sa mga klinikal na pagpapakita sa halip na mga formula. Kabilang sa mga pangunahing layunin ang pagpigil sa pagkabigla, pagtiyak ng sapat na paglabas ng ihi, at pag-iwas sa labis na likido at pagpalya ng puso. Ang output ng ihi na>30 mL/hour (0.5 mL/kg/hour) sa mga matatanda at 1 mL/kg/hour sa mga bata ay itinuturing na sapat. Kung ang paglabas ng ihi ng pasyente ay hindi sapat sa kabila ng mataas na dosis ng crystalloid, kinakailangan ang konsultasyon sa burn center. Ang mga naturang pasyente ay maaaring tumugon sa isang halo na naglalaman ng mga colloid. Ang output ng ihi ay sinusukat sa pamamagitan ng bladder catheterization. Ang mga klinikal na parameter, kabilang ang paglabas ng ihi at mga palatandaan ng pagkabigla at pagpalya ng puso, ay naitala nang hindi bababa sa bawat oras.

Ang rhabdomyolysis ay ginagamot ng mga likidong sapat upang magbigay ng ihi na ilalabas na 100 mL/h sa mga matatanda o 1.5 mL/kg/h sa mga bata, na may mannitol na 0.25 mg/kg IV tuwing 4 hanggang 8 oras hanggang sa gumaling ang myoglobinuria. Kung malubha ang myoglobinuria (kadalasan ay may mga paso lamang na nag-aapoy sa malalaking bahagi ng balat o pagkatapos ng mataas na boltahe na pagkasunog ng kuryente), ang mga nasirang kalamnan ay debride sa pamamagitan ng operasyon. Karamihan sa mga paulit-ulit na arrhythmia ay nalulutas sa kanilang pinagbabatayan na mga sanhi (hal., electrolyte imbalance, shock, hypoxia). Ang pananakit ay karaniwang kinokontrol ng IV morphine. Ang mga kakulangan sa electrolyte ay ginagamot ng calcium, magnesium, potassium, o phosphate (ROD). Kinakailangan ang suporta sa nutrisyon sa mga pasyenteng may mga paso na higit sa 20% o sa mga malnourished. Ang pagpapakain sa tubo ay sinisimulan sa lalong madaling panahon. Ang nutrisyon ng parenteral ay bihirang kailanganin.

Ang spectrum ng pagkilos ng pangunahing empirical antibiotic therapy para sa mga klinikal na palatandaan ng impeksyon sa una

Dapat saklawin ng 7 araw ang staphylococci at streptococci (halimbawa, nafcillin). Ang impeksyon na nabubuo pagkatapos ng 7 araw ay ginagamot ng mas malawak na spectrum na antibiotic na sumasaklaw sa gram-positive at gram-negative na bacteria.

Kasunod nito, ang antibyotiko ay pinili batay sa mga resulta ng kultura at sensitivity ng mga nakahiwalay na microorganism.

Panggamot na paggamot ng mga paso

Upang mabawasan ang sakit kapag nagbibigay ng first at emergency aid, ginagamit ang tablet analgesics [metamizole sodium (analgin), tempalgin, baralgin, atbp.], mga gamot sa grupong opium (morphine, omnopon) o ang kanilang mga sintetikong analogue, tulad ng trimeperidine (promedol), ay maaaring gamitin. Ang mga aplikasyon ng lokal na anesthetics sa ibabaw ng paso ay ipinahiwatig [procaine (novocaine), lidocaine, tetracaine (dicaine), bumecaine (pyromecaine), atbp.], epektibo para sa mababaw na paso (ngunit hindi para sa IIIB-IV degree na pinsala).

Ang infusion-transfusion therapy ay pangunahing kahalagahan sa lahat ng panahon ng sakit sa paso, ang kinalabasan ng matinding pinsala sa paso ay kadalasang nakadepende sa karampatang at napapanahong pagpapatupad nito. Ito ay inireseta sa lahat ng mga biktima na may mga paso na sumasaklaw sa isang lugar na higit sa 10% ng ibabaw ng katawan (Frank index>30, "hundred rule">25).

Mga gawain:

• pagpapanumbalik ng BCC;
• pag-aalis ng hemoconcentration;
• pagtaas sa cardiac output;
• pagpapabuti ng microcirculation;
• pag-aalis ng mga karamdaman sa balanse ng tubig-asin at acid-base;
• pag-aalis ng kakulangan sa oxygen;
• pagpapanumbalik ng function ng bato.

Infusion media sa paggamot ng paso shock ay dapat palitan ang tatlong bahagi - tubig, asing-gamot at protina, at din ay mananatili sa vascular kama upang ibalik ang BCC, para puso output, transport function ng dugo at mapabuti ang metabolic proseso. Para sa layuning ito, ginagamit ang synthetic medium- at low-molecular blood substitutes [mga solusyon ng starch, dextran (polyglucin, rheopolyglucin), gelatin (gelatinol), hemodez], mga solusyon sa asin ng iba't ibang komposisyon, mga produkto ng dugo (katutubong plasma, albumin, protina). Ang mga indikasyon para sa pagsasalin ng mga pulang selula ng dugo sa panahon ng pagkabigla ay lumitaw na may kasabay na pagkawala ng dugo dahil sa mekanikal na trauma o pagdurugo ng gastrointestinal.

Ang kinakailangang halaga ng infusion media sa panahon ng burn shock period ay kinakalkula gamit ang mga espesyal na formula, kung saan ang Evans formula ay ang pinaka-malawak na ginagamit. Ayon sa formula na ito, ang mga sumusunod ay ibinibigay sa unang araw pagkatapos ng pinsala:

• mga solusyon sa electrolyte: 1 ml x % paso x timbang ng katawan, kg;
• koloidal na solusyon: 1 ml x % paso x timbang ng katawan, kg;
• solusyon ng glucose 5% 2000 ml.

Sa ikalawang araw, kalahati ng dami ng mga solusyon na nasalin noong nakaraang araw ay ibinibigay.

Para sa mga paso na sumasakop sa isang lugar na higit sa 50% ng ibabaw ng katawan, ang pang-araw-araw na dosis ng infusion-transfusion media ay nananatiling pareho sa para sa mga paso na sumasakop sa 50% ng ibabaw ng katawan.

Mga benda

Ang mga dressing ay karaniwang pinapalitan araw-araw. Ang mga paso ay ganap na nililinis sa pamamagitan ng pagbabanlaw at pag-alis ng mga labi ng mga antimicrobial ointment. Pagkatapos ang sugat ay sanitized kung kinakailangan at isang bagong layer ng lokal na antibyotiko ay inilapat; ang bendahe ay naayos nang hindi pinipiga ang tissue upang maiwasan ang pagtulo ng pamahid. Hanggang sa mawala ang pamamaga, ang nasunog na mga paa, lalo na ang mga binti at kamay, ay nakataas, kung maaari, sa itaas ng antas ng puso.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kirurhiko paggamot ng mga paso

Ang operasyon ay ipinahiwatig kung hindi inaasahan ang paggaling ng paso sa loob ng 3 linggo, na ang kaso sa karamihan ng malalalim na paso na may bahagyang pagkakasangkot sa balat at lahat ng paso na may ganap na pagkakasangkot sa balat. Ang mga eschar ay inalis sa lalong madaling panahon, sa pinakamainam na paraan sa loob ng unang 7 araw, na nakakatulong na maiwasan ang sepsis at nagbibigay ng mga kondisyon para sa maagang paghugpong ng balat, na nagpapaikli sa pananatili sa ospital at nagpapabuti sa mga resulta ng paggamot. Sa malawak, nakamamatay na paso, ang pinakamalaking eschar ay inalis muna upang masakop ang halos lahat ng apektadong lugar hangga't maaari. Ang ganitong mga paso ay dapat lamang gamutin sa mga sentro ng paso. Ang pagkakasunud-sunod ng pag-alis ng eschar ay depende sa mga kagustuhan ng isang bihasang burn surgeon.

Pagkatapos ng pagtanggal, isinasagawa ang skin grafting, na pinakamainam gamit ang split-section autografts (balat ng pasyente), na itinuturing na matibay. Maaaring i-transplant ang autograft bilang isang buong sheet (isang piraso ng balat) o mesh (isang sheet ng balat ng donor na may maraming maliliit na incisions na nakaayos sa isang regular na pattern, na nagpapahintulot sa graft na maiunat sa isang malaking ibabaw ng sugat). Ang mga mesh grafts ay ginagamit sa mga bahagi ng katawan na walang cosmetic value sa kaso ng mga paso >20% at kakulangan ng balat para sa paghugpong. Pagkatapos ng engraftment ng isang mesh graft, ang balat ay may bumpy, hindi pantay na hitsura, kung minsan ay bumubuo ng hypertrophic scars. Sa kaso ng mga paso> 40% at isang hindi sapat na supply ng autoskin, isang artipisyal na regenerating dermal sheet ang ginagamit. Posible, kahit na hindi gaanong kanais-nais, na gumamit ng mga allografts (mabubuhay na balat, kadalasang kinuha mula sa isang cadaveric donor); Tinatanggihan ang mga ito, minsan sa loob ng 10-14 na araw, at sa huli ay kailangang palitan ng mga autograft.

Kirurhiko paggamot ng malalim na paso

Ang interbensyon sa kirurhiko ay isang kinakailangang bahagi ng paggamot ng malalim na pagkasunog. Sa tulong lamang nito maibabalik ang nawalang balat at gumaling ang pasyente. Ang pangunahing pamamaraan ng operasyon na ginamit ay ang necrotomy, necrectomy at dermatome skin plastic surgery.

Ang necrotomy (pagputol ng burn eschar) ay ginagamit bilang isang emergency surgical intervention para sa malalim na pabilog na paso ng mga paa't kamay at dibdib. Ginagawa ito sa mga unang oras pagkatapos ng pinsala. Ang indikasyon para sa necrotomy ay ang pagkakaroon ng isang siksik na tuyo na eschar na pabilog na sumasaklaw sa braso o binti at nakakagambala sa sirkulasyon ng dugo, bilang ebidensya ng lamig at cyanosis ng balat ng mga malalayong bahagi ng nasunog na paa. Ang isang siksik na eschar sa dibdib ay mahigpit na naglilimita sa respiratory excursion at nagiging sanhi ng pagkabalisa sa paghinga. Pamamaraan para sa pagsasagawa ng necrotomy: pagkatapos ng paggamot na may disinfectant at antiseptic solution, ang eschar ay pinutol gamit ang isang scalpel. Maipapayo na gumawa ng ilang mga longitudinal incisions, habang walang anesthesia ang kinakailangan, dahil ang pagmamanipula ay ginagawa sa necrotic tissues na walang sensitivity. Ang necrotomy ay ginaganap hanggang sa maabot ang visually viable tissues (hanggang ang sakit at patak ng dugo ay lumitaw sa mga incisions); ang mga gilid ng mga sugat sa dulo ng interbensyon ay nag-iiba ng 0.5-1.5 cm, ang sirkulasyon ng dugo sa mga apektadong paa ay nagpapabuti, at ang pagtaas ng ekskursiyon sa dibdib.

Ang necrectomy ay ang pagtanggal ng mga patay na tisyu nang hindi naaapektuhan ang mga mabubuhay na tisyu. Maaari itong mekanikal, kung saan ang scab ay tinanggal sa operating room gamit ang isang scalpel, gunting o dermatome, o kemikal, kapag ang nekrosis ay tinanggal gamit ang iba't ibang mga kemikal (salicylic acid, urea, atbp.).

Ang mga hindi mabubuhay na tisyu (burn eschar) ay ang sanhi ng sakit sa paso at mga nakakahawang komplikasyon at nagpapasiklab. Ang mas malalim at mas malawak na paso, mas malaki ang posibilidad ng mga komplikasyon, kaya ang maagang pag-alis ng eschar ay pathogenetically justified. Ang pagpapatupad nito sa loob ng 5 araw pagkatapos ng pinsala ay tinatawag na maagang surgical necrectomy, pagkatapos - maantala. Kinakailangang tandaan na ang pag-aalis ng kirurhiko ng nekrosis ay maaari lamang magsimula pagkatapos na mailabas ang pasyente mula sa estado ng pagkabigla. Ang pinakamainam na oras ay itinuturing na 2-5 araw pagkatapos ng paso. Ang eschar ay maaaring ganap na alisin sa mabubuhay na mga tisyu (radical necrectomy) o bahagyang patong-patong (tangential necrectomy). Sa huling kaso, ang mga hindi mabubuhay na tisyu ay maaari ding magsilbi bilang ilalim ng depekto ng sugat. Depende sa lugar ng pag-alis ng nekrosis, ang necrectomy ay nahahati sa limitado (hanggang sa 10% ng ibabaw ng katawan), kung saan ang pangkalahatang kondisyon ng mga biktima ay hindi nagdurusa bilang resulta ng operasyon, at malawak, kapag, dahil sa malaking pagkawala ng dugo sa intraoperative, ang mga makabuluhang pagbabago sa mga tagapagpahiwatig ng homeostasis ay bubuo.

Ang pangunahing balakid sa pagsasagawa ng maagang radical necrectomy sa mga lugar na higit sa 20% ng ibabaw ng katawan ay trauma at malaking pagkawala ng dugo, na umaabot sa 2-3 litro. Ang ganitong mga operasyon ay madalas na kumplikado sa pamamagitan ng pag-unlad ng anemia at surgical shock. Para sa kadahilanang ito, ang radical necrectomy ay karaniwang ginagawa sa isang lugar na hindi hihigit sa 20% ng ibabaw ng katawan. Upang mabawasan ang pagkawala ng dugo sa intraoperative, maraming mga pamamaraan ang ginagamit:

• sa preoperative period, ang hemodilution ay ginaganap, pagkatapos ay isang medyo mas maliit na halaga ng nabuo na mga elemento ng dugo ay nawala intraoperatively;
• sa panahon ng mga operasyon sa mga limbs, ang kanilang mataas na posisyon ay ginagamit, na binabawasan ang pagkawala ng dugo;
• Ang pagpasok ng mga tisyu sa ilalim ng scab na may solusyon ng procaine (novocaine) na may pagdaragdag ng epinephrine (adrenaline) ay ginagamit.

Ang hemostasis sa panahon ng necrectomy ay nakamit sa pamamagitan ng electrocoagulation at ligation ng mga sisidlan. Posibleng i-excise ang burn scab gamit ang surgical laser, gayunpaman, dahil sa isang makabuluhang pagtaas sa oras ng operasyon, posibleng pinsala sa mga mata ng staff at balat ng pasyente sa pamamagitan ng sinasalamin na sinag, at posibleng pinsala sa thermocoagulation sa malusog na balat, ang mga surgical laser ay hindi nakahanap ng malawak na aplikasyon sa surgical treatment ng mga paso. Sa kondisyon na ang pag-alis ng patay na tisyu ay radikal at ang malalim na pagkasunog ay laganap sa loob ng 10% ng ibabaw ng katawan, ipinapayong agad na isara ang mga nagresultang sugat na may mga autologous na flaps ng balat.

Sa kaso ng mas malawak na mga sugat, ang mga sugat pagkatapos ng necrectomy ay maaaring sakop ng xenoskin, embryonic membrane, mga synthetic na kapalit. Samantala, ang pinakamahusay na pantakip ay kasalukuyang itinuturing na allogenic na balat, na nakuha mula sa mga bangkay nang hindi lalampas sa 6 na oras pagkatapos ng kamatayan. Ang ganitong mga taktika ay pumipigil sa impeksyon sa sugat, binabawasan ang pagkawala ng protina, tubig at mga electrolyte na may mga pagtatago, at inihanda din ang bed bed para sa paparating na autodermoplasty. Ang isang uri ng naturang paggamot ay brephoplasty - alloplasty gamit ang mga tisyu ng patay na mga fetus o namatay na mga bagong silang. Ginagamit din ang amniotic membrane. Ang mga sintetikong pantakip sa sugat, hindi katulad ng mga tisyu ng natural na pinagmulan, ay maaaring maimbak nang mahabang panahon, madaling gamitin, at hindi nangangailangan ng madalas na pagpapalit. Ang pinaka-epektibo sa kanila ay itinuturing na "Sispurderm", "Omniderm", "Biobran", "Foliderm".

Sa kaso ng malawak na pagkasunog, pagkatapos ng pagpapapanatag ng kondisyon ng pasyente at pagwawasto ng mga parameter ng homeostasis, ang necrectomy ay isinasagawa sa ibang bahagi ng katawan. Kapag tinatrato ang malawak na pagkasunog, ang prinsipyo ng itinanghal na paggamot ay palaging sinusunod: ang mga kasunod na yugto ng necrosis excision ay maaaring isama sa paghugpong ng balat sa lugar kung saan ang scab ay tinanggal nang mas maaga. Gamit ang taktika ng kirurhiko paggamot, na may isang kanais-nais na pagbabala para sa kinalabasan ng sakit, upang maiwasan ang paglitaw ng cicatricial contracture, ang mga aktibong bahagi ng katawan (mukha, leeg, kamay, mga lugar ng malalaking joints) ay pinamamahalaan muna. Sa pagkakaroon ng malalim na pagkasunog sa isang lugar na higit sa 40% ng ibabaw ng katawan, ang kumpletong paglabas ng mga hindi mabubuhay na tisyu ay madalas na nakumpleto sa pagtatapos ng 4-5 na linggo.

Sa malaking listahan ng mga pamamaraan para sa pagpapanumbalik ng balat ng mga biktima ng paso, ang libreng paglipat ng split autologous skin grafts ay itinuturing na pangunahing at nangunguna. Para dito, ginagamit ang manual, electric at pneumatic dermatomes ng dalawang pangunahing uri: na may reciprocating at rotary (rotary) na paggalaw ng cutting part. Ang kanilang layunin ay upang putulin ang mga flap ng balat ng isang naibigay na kapal. Minsan ginagamit din ang mga ito sa panahon ng necrectomy upang alisin ang mga langib. Ang cut flap ng 3/4 ng kapal ng balat ay nag-ugat nang maayos, ang kasunod na pagkunot nito ay hindi gaanong mahalaga, sa hitsura ito ay mas malapit sa normal, at, bilang karagdagan, ang lugar ng donor ay mabilis na gumaling.

Ang mga autograft ng balat ay maaaring mag-ugat sa anumang buhay na tisyu - subcutaneous fas, fascia, kalamnan, periosteum, granulation tissue. Ang pinakamainam na sugat ay nabuo pagkatapos ng maagang radical necrectomy. Ang mga kondisyon para sa autodermoplasty sa mga huling yugto ay itinuturing na ang kawalan ng mga palatandaan ng pamamaga at binibigkas na exudation sa sugat, ang pagkakaroon ng isang kapansin-pansing binibigkas na hangganan ng epidermis na sumusulong sa gitna. Ang mga butil ay dapat pula o rosas, hindi dumudugo, na may katamtamang paglabas at makinis na butil. Sa matagal na pag-iral ng mga sugat, labis na malubhang kondisyon ng mga pasyente na sanhi ng pagkahapo ng paso o sepsis, ang mga butil ay sumasailalim sa isang bilang ng mga pagbabago: sila ay nagiging maputla, malambot, malasalamin, manipis o hypertrophied. Sa sitwasyong ito, ang isa ay dapat na umiwas sa operasyon hanggang sa mapabuti ang kondisyon ng pasyente at ang recipient bed. Minsan, bago ang paghugpong ng balat, ipinapayong i-excise ang mga naturang pathological granulations, kung pinapayagan ito ng kondisyon ng pasyente.

Pinapayagan ng mga modernong dermatome ang pagputol ng mga flap ng balat mula sa halos anumang bahagi ng katawan, ngunit maraming mga pangyayari ang dapat isaalang-alang kapag pumipili ng mga site ng donor. Sa kawalan ng kakulangan ng mga mapagkukunan ng donor, ang mga balat ng balat ay karaniwang pinuputol mula sa parehong ibabaw ng katawan kung saan matatagpuan ang mga butil-butil na sugat na isasara. Sa kawalan ng kakulangan ng mga mapagkukunan ng donor, ang panuntunang ito ay napapabayaan at ang mga flap ay pinutol mula sa anumang bahagi ng katawan. Sa anumang kaso, sa postoperative period, kinakailangan na magbigay ng ganoong posisyon ng pasyente na magbubukod ng presyon ng katawan sa mga transplanted grafts at donor site. Sa kaso ng limitadong paso, mas mainam na putulin ang mga flaps mula sa anterior at panlabas na ibabaw ng mga hita. Ang mga flap ng balat na may kapal na 0.2-0.4 mm ay kadalasang ginagamit para sa surgical restoration ng balat. Sa kasong ito, ang mga sugat ng donor ay epithelialize sa loob ng 10-12 araw. Sa kaso ng malalim na pagkasunog ng mga aktibong lugar na gumagana (mga kamay, paa, leeg, mukha, mga lugar ng malalaking joints), ipinapayong gumamit ng makapal na flaps ng balat (0.6-0.9 mm). Ang mga ito ay pinutol mula sa mga bahagi ng katawan kung saan ang balat ay pinakamakapal (hips, pigi, likod). Sa mga kasong ito, gumagaling ang mga sugat ng donor sa loob ng 2.5-3 na linggo. Dapat tandaan na kapag kumukuha ng makapal na flap mula sa isang lugar na may manipis na balat (inner thighs, shins at balikat, tiyan), ang donor na sugat ay maaaring hindi gumaling sa sarili nitong at mangangailangan din ng skin grafting. Bilang isang patakaran, ang mga flap ng balat ay hindi pinutol mula sa mukha, pisngi, at magkasanib na mga lugar dahil sa mga alalahanin tungkol sa hitsura ng kosmetiko at ang posibleng pag-unlad ng cicatricial contracture sa kaganapan ng suppuration ng sugat. Sa pagsasanay ng paggamot sa mga biktima ng paso, ang puwit, hita, shins, likod, tiyan, balikat, bisig, dibdib at anit ay karaniwang ginagamit bilang mga lugar ng donor.

Sa mga kaso ng malawak na malalalim na paso, nahaharap ang mga surgeon sa problema ng kakulangan ng mga mapagkukunan ng donor. Sa kasalukuyan, ito ay nalutas sa pamamagitan ng paggamit ng "mesh transplant". Ito ay nakuha mula sa solid flaps, pagpasa sa kanila sa pamamagitan ng isang espesyal na aparato - isang perforator. Ang mga notch ng iba't ibang haba at sa iba't ibang distansya mula sa bawat isa na inilapat sa flap ay nagbibigay-daan sa pagtaas ng flap area sa pamamagitan ng pag-stretch ng 2, 4, 6, at kung minsan ay 9 na beses; at mas mababa ang koepisyent ng pagbubutas, mas mabilis na epithelialized ang mga selula sa pagitan ng septa ng balat.

Ang isang karagdagang paraan ay ang muling paggamit ng mga gumaling na sugat ng donor. Karaniwang posible itong ihanda para sa muling paggamit 2.5-3 linggo pagkatapos ng unang koleksyon ng graft. Ang pagmamanipula na ito ay maaaring paulit-ulit hanggang sa tatlong beses, ngunit ang kalidad ng mga transplant ay bumababa: sila ay nagiging mas nababanat, mahina ang pag-abot, ngunit hindi nawawala ang kakayahang mag-ukit nang maayos.

Sa kasalukuyan, pinag-aaralan ang isang paraan ng pagpapanumbalik ng balat gamit ang microautodermotransplants. Ang kakanyahan nito ay ang balat ng balat ay durog sa maliliit na piraso na may sukat na 1x1 mm. Sa pamamagitan ng paglalagay ng mga naturang lugar sa sugat sa layo na 10 mm mula sa isa't isa, posible na isara ang isang sugat na 1000 beses na mas malaki kaysa sa lugar ng cut flap. Ang pamamaraan ay batay sa prinsipyo ng pagpapalawak ng linya ng marginal epithelialization.

Ang mga biotechnological na pamamaraan ng pagpapanumbalik ng balat ay matagumpay ding umuunlad - higit sa lahat ay gumagamit ng iba't ibang bersyon ng pamamaraang Green. Ang pamamaraang ito ay nagbibigay-daan para sa medyo panandaliang paglaki ng mga epithelial layer, kung minsan ay 10,000 beses na mas malaki kaysa sa orihinal na flap ng balat. May mga ulat ng matagumpay na pagpapanumbalik ng balat sa malalaking lugar gamit ang paglipat ng keratinocyte layer. Ang ilang mga tagumpay ay nakamit sa paglipat ng mga autologous keratinocytes sa paggamot ng grade III burns at donor wounds, kasama ang mga may-akda na napansin ang isang makabuluhang pagbawas sa oras ng epithelialization. Ang epektong ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng nakapagpapasiglang epekto ng pansamantalang naka-engraft na mga keratinocytes sa mga reparative na proseso sa mga sugat na paso.

Ang paggamit ng mga allogeneic at xenogeneic na mga cell ng iba't ibang uri (keratinocytes, fibroblasts) ay tila mas maaasahan. Karaniwang ginagamit ang mga multilayer sheet ng allogeneic keratinocytes, fibroblast at dermal na katumbas ng balat. Ang mga allogeneic cell ay may isang bilang ng mga pakinabang: ang mga nakuha mula sa mga buhay na donor (sa panahon ng mga plastic surgeries) ay may mas malinaw na stimulating at growth effect, maaari silang makuha at ani sa walang limitasyong dami. Ang paglipat ng allogeneic keratinocytes ay ipinahiwatig para sa malawak na IIIA burns, alternating IIIA at IIIB burns, sa malubhang kondisyon ng pasyente na may mga palatandaan ng pagkahapo ng sugat, sepsis. Ang naobserbahang epekto ay nauugnay sa pinabilis na epithelialization ng mga sugat mula sa natitirang mga elemento ng epithelial ng mga appendage ng balat, kaya ang karamihan sa mga may-akda ay nakakuha ng mga positibong resulta sa paggamot ng mga mababaw na paso at mga donor na sugat.

Ang paggamit ng allogenic fibroblast ay batay sa kanilang kakayahang mag-synthesize ng maraming biologically active substances. Karaniwan, ang mga allogenic fibroblast ay nilinang at inililipat sa isang pelikula (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) o bilang bahagi ng isang buhay na katumbas ng balat (collagen gel na may mga buhay na fibroblast at epidermal cell sa ibabaw). Ayon sa mga eksperto, ang kanilang paggamit ay makabuluhang pinabilis ang epithelialization ng IIIA burns at donor wounds.

Kamakailan lamang, ang trabaho ay isinasagawa sa artipisyal na paglikha ng isang komposisyon na katulad ng isang ganap na istraktura ng balat (nakabubuhay na katumbas ng balat, mga artipisyal na kapalit ng balat). Gayunpaman, dapat itong isaalang-alang na ang mga biotechnological na pamamaraan sa paggamot ng mga malubhang nasunog na pasyente ay hindi pa nakakahanap ng malawak na aplikasyon. Bilang karagdagan, ang mga positibong resulta ng paggamit ng mga cell at mga komposisyon ng cell na binanggit sa panitikan ay higit sa lahat ay may kinalaman sa mababaw na pagkasunog; may mas kaunting mga publikasyon sa matagumpay na paggamot ng malalim na pagkasunog.

Physiotherapy para sa mga paso

Ang paggamot ay nagsisimula sa pagpasok at naglalayong mabawasan ang pagkakapilat at contracture, lalo na sa mga lugar ng balat na may mataas na pag-igting at madalas na paggalaw (hal., mukha, dibdib, kamay, kasukasuan, balakang). Ang mga pattern ng aktibo at passive na paggalaw ay pinasimple pagkatapos na humupa ang unang edema; ginagawa ang mga ito 1-2 beses sa isang araw hanggang sa paghugpong ng balat. Pagkatapos ng operasyon, ang mga ehersisyo ay sinuspinde ng 5 araw at pagkatapos ay ipagpatuloy. Ang mga kasukasuan na apektado ng pangalawa at pangatlong antas ng paso ay inilalagay sa isang functional na posisyon sa lalong madaling panahon at pinananatili sa posisyon na ito nang permanente (maliban sa mga ehersisyo sa motor) hanggang sa paghugpong ng balat at paggaling.

Paggamot ng mga paso sa mga setting ng outpatient

Kasama sa paggamot sa outpatient ang pagpapanatiling malinis ang ibabaw ng paso at ang apektadong bahagi ng katawan ay nakataas hangga't maaari. Ang mga ointment dressing ay inilalapat at pinapalitan nang madalas gaya ng sa ospital. Ang iskedyul ng mga pagbisita sa outpatient ay depende sa kalubhaan ng paso (hal., para sa napakaliit na paso pagkatapos ng unang pagbisita sa unang araw, pagkatapos ay tuwing 5-7 araw). Sa panahon ng pagbisita, ayon sa mga indikasyon, ang debridement ay isinasagawa, ang lalim ng paso ay muling sinusuri, at ang pangangailangan para sa physiotherapy at skin grafting ay tinutukoy. Ang impeksyon ay maaaring ipahiwatig ng mataas na temperatura ng katawan, purulent discharge, pataas na lymphangitis, sakit na tumitindi pagkatapos ng unang araw, pamumutla, o masakit na pamumula. Ang paggamot sa outpatient ay katanggap-tanggap para sa banayad na cellulitis sa mga pasyente na may edad na 2 hanggang 60 taon na walang kasabay na patolohiya; ang pagpapaospital ay ipinahiwatig para sa iba pang mga impeksyon.