Paggamot ng sakit sa likod: mga diskarte para sa therapy sa droga

Ang isang pangkalahatang practitioner ay kumunsulta sa 20 sa 1,000 katao sa isang taon para sa pananakit ng likod, 10-15% sa kanila ay kailangang maospital. At wala pang 10% ng mga naospital ang inaalok ng operasyon sa pananakit ng likod.

Ang pananakit ng likod ay isang pangkaraniwang sintomas, na nakakaapekto sa 80% ng populasyon ng Kanlurang Europa sa isang punto sa kanilang buhay. Sa bawat 1,000 manggagawang pang-industriya, 50 ang hindi makapagtrabaho bawat taon dahil sa pananakit ng likod sa isang punto ng kanilang buhay. Sa UK, 11.5 milyong araw ng trabaho ang nawawala bawat taon dahil sa pananakit ng likod.

Sa karamihan ng mga kaso, kusang nawawala ang pananakit ng likod: sa mga kumukunsulta sa isang general practitioner, 70% ay nakakaranas ng pagpapabuti sa loob ng 3 linggo, 90% sa loob ng 6 na linggo, at hindi ito nakadepende sa paggamot na natatanggap ng pasyente. Gayunpaman, dapat itong alalahanin na ang sakit sa likod ay maaari ding maging isang pagpapakita ng isang malubhang karamdaman - isang malignant neoplasm, lokal na impeksyon, compression ng spinal cord o equine tail, at, siyempre, ang mga naturang kaso ay dapat na masuri nang mabilis. Pinipilit tayo ng matatandang edad ng pasyente na seryosohin ang mga reklamo ng pananakit ng likod. Kaya, ayon sa isang pag-aaral, sa mga pasyenteng nasa edad 20 hanggang 55 taong gulang na nagrereklamo ng pananakit ng likod, 3% lamang ang nasuri na may tinatawag na spinal pathology (tumor, impeksiyon, inflammatory disease), kumpara sa 11% sa mga taong wala pang 20 taong gulang at 19% sa mga taong mahigit 55 taong gulang.

Ang mga paggamot para sa pananakit ng likod ay kinabibilangan ng:

• paggamot ng matinding sakit sa likod;
• pahinga sa kama at ehersisyo;
• pisikal na mga kadahilanan;
• mga produktong panggamot;
• physiotherapy at mga pamamaraan;
• interbensyon sa kirurhiko;
• pagsasanay sa pag-iwas sa pananakit ng likod.

Ang paggamot sa sakit sa likod ay pangunahing nakasalalay sa likas na katangian ng pinagbabatayan na sakit. Ito ay nahahati sa undifferentiated at differentiated therapy.

Ang undifferentiated therapy ay naglalayong bawasan ang pain syndrome o ang mga reaksyon ng pasyente sa sakit at alisin ang mga vegetative reactions. Kabilang dito ang: bed rest hanggang sa mabawasan ang sakit; lokal na tuyong init; reflex-distracting agent (mga plaster ng mustasa, cupping, ointment); ehersisyo therapy, masahe, bitamina therapy, physiotherapy, reflexology, pagwawasto ng sikolohikal na katayuan.

Ang Kahalagahan ng Mga Pagsusuri sa Laboratory sa Differential Diagnosis ng Sakit sa Likod

Mga paglihis	Mga posibleng sakit
Tumaas na ESR	Spondyloarthritis, rheumatic polymyalgia, malignant na tumor, tuberculosis, osteomyelitis, abscess
Nadagdagang aktibidad ng alkaline phosphatase	Metastases sa buto, Paget's disease, osteomalacia, pangunahing hyperparathyroidism
Pathological peak sa serum protein electropherogram	Sakit sa Myeloma
Positibong kultura ng dugo	Sepsis na may pag-unlad ng osteomyelitis o abscess
Pagtuklas ng antigen na tiyak sa prostate	Kanser sa prostate
Pagtuklas ng HLA-B27	Spondyloarthritis
Mga pagbabago sa mga pagsusuri sa ihi	Mga sakit sa bato (mga bato, tumor, pyelonephritis), Reiter's disease
Mga positibong pagsusuri sa tuberculin	Tuberculosis ng buto o spinal cord

Ang magkakaibang paggamot ng sakit sa likod ng vertebrogenic na kalikasan ay nakasalalay sa kanilang mga mekanismo ng pathogenetic. Ang kumplikadong pathogenetic therapy ay naglalayong sa apektadong segment, pag-aalis ng muscular-tonic manifestations at myogenic trigger zone, foci ng neuromyo-osteofibrosis, visceral foci ng pangangati, mga proseso ng autoallergic.

Bilang karagdagan, ang paggamot ay dapat na naiiba depende sa yugto ng sakit. Sa mga unang yugto o sa panahon ng exacerbation, ang paggamot ay naglalayong bawasan at pagkatapos ay ganap na maalis ang sakit na sindrom, ang isang makabuluhang papel sa ito ay kabilang sa immobilization, decongestants, desensitizing, antispasmodic agent, therapeutic drug blockades, mga espesyal na uri ng masahe, bitamina therapy (neuroRubin). Ang pangunahing lugar ay inookupahan ng mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot (pangkasalukuyan - gels, ointments; oral at parenteral - diclac) at mga relaxant ng kalamnan - tolperisone hydrochloride (mydocalm) intramuscularly 100 mg (1 ml) 2 beses sa isang araw. Pagkatapos ng parenteral administration, ang 150 mg ng mydocalm ay inireseta 3 beses sa isang araw nang pasalita.

Differential diagnosis ng sakit sa likod

Mga palatandaan	Mga pangkat ng mga dahilan
	Mekanikal	Nagpapaalab	Malambot na tissue	Focal infiltrative
Magsimula	Variable, madalas talamak	Subacute	Subacute	Unti-unti
Lokalisasyon	Nagkakalat	Nagkakalat	Nagkakalat	Focal
Symmetry ng proseso	Unilateral	Kadalasan ay bilateral	Pangkalahatan	Unilateral o midline
Intensity	Variable	Katamtaman	Katamtaman	Ipinahayag
Mga sintomas ng neurological	Katangian	Hindi	Hindi	Kadalasan hindi
Paninigas ng umaga	Hanggang 30 min	Higit sa 30 min	Variable	Hindi
Masakit na tugon sa pahinga	Nanghihina	Makakuha	Variable	Hindi (patuloy ang sakit)
Ang tugon ng sakit sa pisikal na aktibidad	Makakuha	Nanghihina	Variable	Hindi (patuloy ang sakit)
Sakit sa gabi	Mahina, depende sa posisyon	Katamtaman	Katamtaman	Malakas
Mga sistematikong pagpapakita	Hindi	Katangian	Hindi	Posible
Mga posibleng sakit	Osteochondrosis, herniated/nasira na disc, vertebral fracture, spondylolisthesis	Spondyloarthritis, polymyalgia rheumatica	Fibromyalgia, myofascial syndrome, muscle-ligament strain	Tumor, impeksyon sa mga buto o malambot na tisyu

Sa pag-abot sa nakatigil na yugto at yugto ng pagbabalik, ang iba pang mga pamamaraan ay nakakakuha ng pangunahing kahalagahan, karamihan sa mga ito ay nauugnay sa physiotherapy: manual therapy, stretching, traction treatment, masahe, iba't ibang paraan ng electrotherapy, acupuncture, lokal na kawalan ng pakiramdam, therapeutic gymnastics, iba't ibang mga programa sa rehabilitasyon: dosed physical at rational na aktibidad ng motor, pagtuturo sa pasyente ng bago, indibidwal na paggamit ng mga bandagesoles ng paa, ang flat na paggamit ng mga bandagesole ng paa, ang flat na paggamit ng mga bendahe ng paa. Ang lahat ng mga ito ay ginagamit sa paggamot ng mga katulad na sakit, at kung alin sa mga ito ang dapat na mas gusto ay napagpasyahan ng doktor, at pinipili niya ang paraan na siya ay mas mahusay.

Sa iba't ibang yugto ng paggamot, ang mga resorption agent at regeneration stimulants, chondroprotectors (teraflex) ay inireseta. Inirerekomenda ng maraming may-akda ang paggamit ng mga antidepressant sa buong kurso ng paggamot, anuman ang mga klinikal na pagpapakita ng depresyon.

Mga pagkakamali: paggamit ng hindi epektibong paggamot; hindi sapat na paggamit ng oras kapag nagtatrabaho kasama ang pasyente; mga opioid.

Ang tanong ng interbensyon sa kirurhiko sa bawat partikular na kaso ay napagpasyahan nang magkasama sa mga doktor ng iba't ibang mga specialty: cardiologist, neurologist, rheumatologist, orthopedist at neurosurgeon.

Ang mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot ng mga komplikasyon ng neurological ay nahahati sa ganap at kamag-anak. Ang mga ganap na indikasyon para sa surgical intervention ay kinabibilangan ng: acute compression ng equine tail o spinal cord, irreducible hernia na may kumpletong liquorodynamic at myelographic block. Kasama sa mga kaugnay na indikasyon ang unilateral o bilateral na pananakit na hindi tumutugon sa konserbatibong therapy at humahantong sa kapansanan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mga palatandaan na maaaring magpahiwatig ng isang prognostically malubhang patolohiya

Ang sakit na dulot ng pisikal na aktibidad at pagkawala pagkatapos ng pahinga ay bihirang malignant, at vice versa. Ang alternating o bilateral sciatica, lalo na kung sinamahan ng mga sintomas ng pandama o panghihina sa ibabang paa o paa, ay nagpapahiwatig ng sugat sa buntot ng kabayo (sinusuportahan din ito ng urination disorder).

Ang mga sintomas ng pagkabalisa ay maaari ding kabilangan ng sakit-sapilitan limitasyon ng lumbar spine mobility sa lahat ng direksyon, naisalokal na lambot ng buto sa palpation, bilateral neurological "dropout", mga pagbabago sa neurological na tumutugma sa mga antas ng ilang mga ugat ng gulugod nang sabay-sabay (lalo na kung ang sacral nerves ay nasasangkot), bilateral na mga sintomas ng pag-igting ng ugat ng gulugod (halimbawa, ayon sa sintomas ng straight leg raise). Ang pagpabilis ng ESR (higit sa 25 mm / h) ay isang medyo mahalagang pagsusuri sa screening para sa iba't ibang mga malubhang pathologies.

Ang mga pasyente na pinaghihinalaang may spinal cord o cauda equina compression o nakakaranas ng paglala ng mga unilateral na sintomas ay dapat na agad na i-refer sa isang espesyalista, at ang mga pasyente na pinaghihinalaang may kanser o impeksyon ay dapat na i-refer sa isang espesyalista nang walang pagkaantala.

Paggamot para sa "mekanikal" na pananakit ng likod

Karamihan sa mga taong may sakit sa likod ay ginagamot nang konserbatibo. Ang mga pasyente ay dapat magpahinga, humiga sa isang pahalang na posisyon o may bahagyang tuwid na likod, mas mabuti sa isang matigas na kutson (maaaring ilagay ang isang board sa ilalim ng kutson). Ito ay kinakailangan upang maiwasan ang straining ang likod: ang pasyente ay dapat na maingat na bumaba sa kama, hindi dapat yumuko pasulong, yumuko, mag-inat paitaas, umupo sa mababang upuan. Ang analgesics ay makakatulong na masira ang mabisyo na bilog - pananakit ng kalamnan - spasm: halimbawa, paracetamol hanggang 4 g / araw nang pasalita, NSAIDs, tulad ng naproxen 250 mg bawat 8 oras na binibigkas pagkatapos kumain, ngunit sa mga talamak na yugto ay maaaring kailanganin ang mga opioid. Nakakatulong din ang init. Kung ang spastic na pag-urong ng kalamnan ay nagpapatuloy, pagkatapos ay kinakailangan na isaalang-alang ang paggamit ng diazepam 2 mg tuwing 8 oras nang pasalita. Ang physiotherapy na ginagamit sa talamak na yugto ng sakit ay maaaring mabawasan ang sakit at kalamnan pulikat. Ang nagpapagaling na pasyente ay dapat bigyan ng mga tagubilin kung paano tumayo at kung anong mga pisikal na ehersisyo ang dapat gawin upang palakasin ang mga kalamnan sa likod. Mas gusto ng maraming pasyente na humingi ng tulong mula sa mga espesyalista sa bone pathology o chiropractor, ngunit kadalasan ay gumagamit sila ng parehong paraan ng paggamot gaya ng mga physical therapist. Ang mga espesyal na obserbasyon ay nagpapakita na ang manual therapy ay maaaring mapawi ang matinding sakit, ngunit ang epekto ay karaniwang panandalian. Kung ang sakit ay hindi nawala pagkatapos ng 2 linggo, pagkatapos ay kinakailangan na isaalang-alang ang isang pagsusuri sa X-ray, epidural anesthesia o isang corset. Sa ibang pagkakataon, kung nagpapatuloy pa rin ang pananakit, maaaring kailanganin na kumunsulta sa isang espesyalista upang linawin ang diagnosis, dagdagan ang pagiging epektibo ng mga hakbang sa paggamot at upang makaramdam ng tiwala sa iyong sariling mga aksyon.

Impeksyon ng pyogenic

Minsan medyo mahirap gumawa ng diagnosis ng ganitong uri, dahil maaaring walang karaniwang mga palatandaan ng impeksyon (lagnat, lokal na lambing sa palpation, leukocytosis ng peripheral blood), ngunit ang ESR ay madalas na nakataas. Ang pyogenic infection ay maaaring pangalawa sa isang pangunahing septic focus. Ang spasm ng kalamnan ay nagdudulot ng sakit at limitasyon ng anumang paggalaw. Humigit-kumulang kalahati ng mga impeksyong ito ay sanhi ng staphylococcus, ngunit ang Proteus, E. coli, Salmonella typhi at mycobacterium tuberculosis ay maaari ding maging sanhi nito. Ang X-ray ng gulugod ay nagpapakita ng rarefaction o erosion ng buto, pagpapaliit ng interarticular space (sa isa o ibang joint) at kung minsan ay bagong pagbuo ng buto sa ilalim ng ligament. Ang pag-scan ng buto gamit ang technetium ay may pinakamalaking halaga ng diagnostic para sa patolohiya na ito. Paggamot: tulad ng para sa osteomyelitis, kasama ang bed rest, may suot na corset o plaster na "jacket".

Tuberculosis ng gulugod

Sa kasalukuyan, ang sakit na ito ay medyo bihira sa Kanlurang Europa. Ang mga kabataan ay mas madalas na apektado. May sakit at limitasyon ng lahat ng paggalaw sa likod. Karaniwang nakataas ang ESR. Sa kasong ito, maaaring mangyari ang isang abscess at compression ng spinal cord. Ang mga intervertebral disc ay apektado sa paghihiwalay o sa pagkakasangkot ng mga vertebral na katawan sa magkabilang kanan at kaliwang gilid, kadalasan ang nauunang gilid ng vertebra ay unang apektado. Ang mga radiograph ay nagpapakita ng pagpapaliit ng mga apektadong disc at lokal na osteoporosis ng vertebrae, sa kalaunan ay napansin ang pagkasira ng buto, na kasunod ay humahantong sa isang hugis-wedge na bali ng vertebra. Kung ang thoracic spine ay apektado, ang paraspinal (paravertebral) abscesses ay maaaring makita sa radiograph, at ang kyphosis ay napansin din sa pagsusuri ng pasyente. Sa kaso ng pinsala sa lower thoracic o lumbar regions, maaaring mabuo ang mga abscess sa mga gilid ng lumbar muscle (psoas abscess) o sa iliac fossa. Paggamot: anti-tuberculosis chemotherapy na may sabay-sabay na pagpapatuyo ng abscess.

Prolaps (protrusion) ng disc sa gitnang direksyon

Ang pangangailangan para sa kagyat na neurosurgical intervention ay dapat isaalang-alang sa pagkakaroon ng bilateral sciatica, perineal o saddle anesthesia, at may kapansanan sa pagdumi at paggana ng pantog.

Ang agarang decompression ay kinakailangan upang maiwasan ang paralisis ng parehong mga binti.

Ang therapy sa droga para sa sakit sa likod ay dapat na pinagsama, na isinasaalang-alang ang kontribusyon ng nociceptive, neuropathic at psychogenic na mga bahagi; sa madaling salita, ito ay ang pinakamahalaga hindi lamang upang masuri ang mga pagbabago sa istruktura sa gulugod, kundi pati na rin upang matukoy ang nangungunang mga mekanismo ng pathophysiological ng sakit. Sa mga praktikal na termino, ipinapayong isaalang-alang ang mga estratehiya para sa pagkakaiba-iba ng pharmacotherapy depende sa mga pagbabago sa istruktura, pathophysiology ng sakit, mga mekanismo at target ng pagkilos ng gamot at mga pamamaraan ng paggamit ng mga ito.

Diskarte sa therapy sa droga depende sa mga pagbabago sa istruktura

• Kinakailangang linawin kung ang sakit sa neuropathic ay sanhi ng lumilipas na compression ng ugat at ang pamamaga nito, na nagpapakita ng sarili bilang panaka-nakang sakit, o sa pamamagitan ng patuloy na pag-compress. Sa kaso ng lumilipas na compression, ipinapayong magreseta ng lokal na pampamanhid (lidocaine plates), isang opioid analgesic at mga NSAID. Sa kaso ng patuloy na pag-compress ng ugat ng ugat, ang mga plato ng lidocaine, tricyclic antidepressants at anticonvulsant ay pinaka-epektibo.
• Ang mga NSAID ay epektibo sa pamamaga ng mga tisyu na nakapalibot sa intervertebral disc at sa facet syndrome. Kasabay nito, ang mga NSAID ay hindi epektibo sa pamamaga ng mga panloob na seksyon ng intervertebral disc, dahil halos hindi sila tumagos mula sa dugo patungo sa mga seksyong ito (angkop na alalahanin na walang mga daluyan ng dugo sa intervertebral disc, gayundin sa iba pang mga cartilaginous na tisyu). Sa kasong ito, ang pinakamahusay na pagpipilian ay maaaring isang opioid analgesic na nakakaapekto sa mga sentral na mekanismo ng sakit. Sa kaso ng vertebral fractures o sa panahon ng mga proseso ng pagbawi pagkatapos ng operasyon ng kirurhiko, hindi kanais-nais na magreseta ng mga NSAID, dahil pinipigilan nila ang pagbuo ng tissue ng buto.

Diskarte sa therapy ng gamot batay sa pathophysiology ng sakit

Ang pagsusuri sa mga mekanismo ng pathophysiological ay nagbibigay-daan para sa mas tumpak na pagpili ng mga gamot.

• Kung mayroong isang halatang nagpapasiklab na bahagi, ang mga NSAID ay dapat irekomenda. Sa kaso ng allodynia, ang mga lidocaine patch, anticonvulsant, at antidepressant ay ipinahiwatig. Ang parehong mga gamot ay maaaring inireseta para sa nagkakasundo na sakit.
• Para sa lokal na hypertonicity ng kalamnan, ang mga relaxant ng kalamnan ay epektibo; para sa myofascial pain syndrome, ang mga lokal na iniksyon ng local anesthetics sa mga trigger point ay epektibo.
• Sa patuloy na pag-activate ng mga receptor ng NMDA, ang pagsugpo sa GABA-mediated ay nagambala. Samakatuwid, ang mga gamot na GABA-ergic ay maaaring maging epektibo sa pag-alis ng sakit. Kabilang sa mga anticonvulsant, ang mga naturang gamot ay kinabibilangan ng topiramate at, sa ilang lawak, gabapentin. Ang grupong ito ay maaari ding isama ang baclofen, na may GABA-ergic effect sa antas ng gulugod.

Diskarte sa therapy sa droga batay sa mga mekanismo ng pagkilos ng gamot

• Ang mga NSAID at opioid ay mas epektibo sa mga peripheral lesion dahil ang dating ay kumikilos sa kaskad ng mga proinflammatory reaction, habang ang huli ay nakakapagpababa ng pagpapalabas ng substance P.
• Tulad ng nabanggit na, ang mga anticonvulsant ay maaaring maging kapaki-pakinabang kung ang mga istruktura ng neural sa labas ng agarang lesyon zone ay kasangkot. Ang mga opioid ay pinaka-aktibo sa posterior horns ng spinal cord, ngunit dapat itong alalahanin na ang pagpapaubaya ay maaaring umunlad, na pinapamagitan ng pag-activate ng mga receptor ng NMDA. Upang maiwasan ang pagbuo ng pagpapaubaya sa mga opioid, maaaring gamitin ang mga tricyclic antidepressant sa maliliit na dosis, na bahagyang humaharang sa mga receptor ng NMDA.
• Ang GABA receptor agonists ay maaaring irekomenda para sa tumaas na pagkabalisa at mga karamdaman sa pagtulog (benzodiazepines, zolpidem). Ang depresyon at pagkabalisa ay palaging "mga kasama" ng malalang sakit, at ang mga antidepressant ay maaaring gamitin upang mapawi ang mga ito (sertraline, escitalopram, venlafaxine ang may pinakamahusay na profile sa kaligtasan).

Diskarte sa therapy sa droga na isinasaalang-alang ang iba't ibang ruta ng pangangasiwa ng gamot

Karamihan sa mga gamot sa pananakit ay ibinibigay nang pasalita. Gayunpaman, ito ay madalas na nauugnay sa panganib ng systemic side effect, kabilang ang mga mula sa central nervous system. Kaugnay nito, ang mga gamot na lokal na inilapat (halimbawa, lidocaine patch) ay may kalamangan. Ang isa pang maaasahang paraan ay ang paggamit ng mga transdermal system na may opioid analgesic (sa partikular, na may fentanyl), na nagbibigay ng mabagal na supply ng gamot sa mahabang panahon. Ang intramuscular at intravenous administration ng mga gamot ay karaniwang inirerekomenda para sa mga pasyente sa ospital. Minsan ang mga intrathecal pump ay itinatanim para sa tuluy-tuloy na pagbubuhos ng baclofen at/o opioid analgesics sa maliliit na dosis. Nakakatulong ito upang maiwasan ang mga hindi gustong epekto, ngunit ang pump implantation mismo ay isang surgical procedure at maaaring sinamahan ng mga komplikasyon. Sa konklusyon, dapat tandaan na sa kasalukuyan, ang pangunahing prinsipyo ng therapy ng gamot para sa sakit sa likod ay makatuwirang polypharmacotherapy. Hindi laging posible na mapawi ang sakit sa isang gamot lamang. Kapag nagrereseta ng mga gamot, mahalagang mapanatili ang balanse sa pagitan ng pagiging epektibo nito at ang panganib ng mga salungat na epekto, at sa kumbinasyon ng therapy, upang isaalang-alang ang posibilidad ng kanilang pakikipag-ugnayan.