Pagkalumbay: Paggamot

Algorithm para sa pagpapagamot ng depression

Mayroong ilang mga diskarte sa pagpapagamot ng isang pasyente na may depression. Ito ay dapat isaalang-alang ang mga sumusunod na kadahilanan: ang pagkakaroon o kawalan ng mga episode ng major depression sa kasaysayan, ang kalubhaan ng episode, ang pasyente na antas ng suporta mula sa pamilya at mga kaibigan, comorbid psychiatric o somatic disorder, ng paniwala intensyon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Simula ng paggamot sa depression

Ang susi sa mabisang paggamot ay isang tumpak na diagnosis ng pangunahing depresyon episode, na may pagbubukod ng iba pang mga kondisyon na maaaring ipakita ang sarili nito sa paraang ito, lalo na bipolar disorder. Ang kauna-unahang estado ay kapaki-pakinabang upang tumyak ng dami gamit ang mga antas ng rating. Ito Beck Depression Imbentaryo, ang laki Carroll depression scale sarili Zung depression na kumakatawan sa mga questionnaires napuno out sa pamamagitan ng mga pasyente pati na rin ang clinical rating kaliskis na kung saan sinusuri ang kalagayan ng mga pasyente sa doktor ang kanyang sarili: Depression Scale Hamilton Depression Scale Montgomery-Asberg. Ang paggamit ng mga kaliskis ay nagbibigay-daan sa iyo upang tumyak ng dami ang pagiging epektibo ng therapy at tumutulong upang matukoy ang katayuan ng isang full euthymia - ang tunay na layunin ng paggamot.

Basahin din ang: 8 mga bagay na kailangan mong malaman tungkol sa antidepressants

Ang pharmacotherapy ay ang pangunahing paraan ng paggamot sa depression, ngunit maaari itong isama sa psychotherapy. Ang mga antidepressant ay ipinahiwatig para sa malubhang o banayad na depresyon. Sa kasalukuyan, may malawak na seleksyon ng mga gamot na medyo ligtas at maginhawa upang magamit. Ang paggamot ay inirerekomenda na nagsisimula sa mga bagong henerasyong gamot, habang ang mga inhibitor ng MAO at TCA ay naiwang reserba, sa kaso ng kawalan ng kakayahan ng mga first-line na gamot.

Bago ang paglalaan ng isang partikular na gamot ay dapat na sigurado sa diagnosis, mamuno out ang mga posibleng somatic o neurological mga dahilan ng depression, pag-usapan ang diagnosis at paggamot mga opsyon na may mga pasyente ang kanyang sarili, ang kanyang pamilya o mga taong malapit sa kanya. Ang bawat pasyente na may isang affective disorder ay dapat suriin para sa paniwala ideation. Para sa halimbawang ito, ang mga pasyente ay maaaring nagtanong: "ba ito nangyari na ang inyong mga bagay ay kaya masamang na mayroon ka ng pagnanais na magpakamatay o pahirapan self-pinsala sa katawan?" Ang dalas ng paulit-ulit na pagsusuri ng mga pasyente ay depende sa kalubhaan ng depressive episode at ang pagiging epektibo ng paggamot.

Ang mga sumusunod na bagay ay nakakaimpluwensya sa pagpili ng antidepressant.

1. Anamnestic data sa pagiging epektibo ng nakaraang therapy sa isang pasyente o sa kanyang mga kamag-anak. Kung ang anumang gamot o uri ng droga ay epektibo, dapat magsimula ang paggamot sa kanila. Ang desisyon sa pagpapanatili ng therapy ay dapat gawin depende sa bilang at kalubhaan ng nakaraang mga episode.
2. Kaligtasan ng paghahanda. Kahit na modernong antidepressants ay mas ligtas, misrepresented ang bilang sa kaso ng labis na dosis kaysa sa TCAs at MAOIs, dapat mong isaalang-alang ang posibilidad ng pakikipag-ugnayan ng bawal na gamot kapag pumipili ng isang antidepressant, pati na rin ang pagkakaroon ng kakabit sakit na maaaring taasan ang panganib ng side effects.
3. Spectrum ng mga side effect. Karamihan sa mga bagong henerasyon na gamot ay may pinaka-kanais-nais na balanse ng panganib at bisa. Mahalagang ipaalam sa mga pasyente ang mga posibleng epekto at magagamit na mga opsyon sa panterapeutika.
4. Pagsunod. Halos lahat ng antidepressants ng bagong henerasyon ay kinuha hindi na mas madalas kaysa dalawang beses sa isang araw, at karamihan - isang beses sa isang araw. Dahil sa kaginhawahan ng paggamit at mabuting pagpapaubaya, ang pagsunod sa mga modernong antidepressant ay mas mataas kaysa sa tradisyonal na mga gamot.
5. Gamit ang gastos ng droga. Kahit na ang mga gastos ng therapy ay maaaring mukhang mataas na (madalas sa pagitan ng 60 at 90 US dollars bawat buwan - depende sa dosis), ngunit gayon pa man ito ay mas mababa kaysa sa mga gastos na hindi maiwasan sa kawalan ng paggamot o sa kaso ng mababang pagsunod ng mga pasyente paggamit ng generic TCAs mas mura, ngunit mas madalas na nagiging sanhi ng mga epekto.
6. Ang posibilidad at pangangailangan ng pagkontrol sa konsentrasyon ng gamot sa dugo. Nalalapat lamang ito sa ilang TCAs ng mas lumang henerasyon, dahil ang antidepressants ng bagong henerasyon ay may therapeutic na konsentrasyon ng gamot sa plasma upang matukoy.
7. Mekanismo ng pagkilos. Ang pharmacological effect ng isang antidepressant ay mahalaga upang isaalang-alang kapag pinili hindi lamang ang unang gamot, kundi pati na rin ang kasunod na gamot, kung ang una ay hindi epektibo.

Sa maraming mga pasyente, lalo na ang mga may kasamang mga pagkabalisa disorder, pati na rin sa mga matatanda, ang tolerability ng bawal na gamot ay maaaring mapabuti kung nagsisimula paggamot na may isang mas mababang dosis kaysa inirerekomenda sa mga tagubilin para sa paggamit nito. Ang pagpapaubaya ng serotonin na muling makuha ang mga inhibitor sa simula ng paggamot ay maaaring mapabuti sa pamamagitan ng pagkuha ng gamot na may pagkain.

Upang simulan ang paggamot ito ay maginhawa upang gamitin ang tinatawag na "start" na mga pakete, na isang sample at binibigyan ng libre. Ito ay nagpapagaan sa mga pasyente mula sa pangangailangang bumili ng isang gamot na maaaring hindi angkop dahil sa hindi matutulak na epekto. Kung ang bawal na gamot ay may bahagyang epekto lamang, pagkatapos, sa kawalan ng malubhang epekto, ang dosis nito ay maaaring dalhin sa itaas na limitasyon ng panterapeutika.

Kadalasan, sa paggamot sa outpatient, sa karamihan ng mga kaso, ang 4-6 na linggo ng paggamot ay sapat upang suriin ang bisa ng bawal na gamot. Ang indibidwal na tugon ng mga pasyente sa mga antidepressant ay magkakaiba-iba, at, sa kasamaang-palad, imposibleng tiyakin nang maaga kung ang epekto ay mabilis o mas mabagal. Ang mga siyentipiko na isinasagawa ng isang meta-analysis ng registration pagsubok ng mga gamot sa paggamot sa mga pangunahing depresyon, upang matukoy kung ang mga pasyente ay hindi tumugon sa paggamot sa loob ng unang linggo, kung ano ay ang posibilidad ng pagpapabuti sa ang 6-linggong paggamot (6 na linggo - ang karaniwang tagal ng paggamot sa klinikal na pagsubok ng antidepressants). Sa pangkat na ito ng mga pag-aaral ay pinapakita na kung walang pagpapabuti sa ika-5 linggo, ang mga pagkakataon ng pagpapabuti sa ika-6 na linggo ay hindi mas mataas kaysa sa grupo ng control ginagamot sa placebo.

Nakuha ng iba pang mga mananaliksik ang katulad na mga resulta. Sa isang bukas na pagsubok ng pagiging epektibo ng fluoxetine sa pangunahing depression, ang mga pagtatangka ay ginawa upang malaman kung ang epekto sa ika-2, ika-apat at ika-6 na linggo ng paggamot ay maaaring mahuhulaan ang antas ng pagpapabuti pagkatapos ng ika-8 linggo ng therapy.

Kung ang antidepressant ay hindi epektibo sa loob ng 6-8 na linggo, mas mabuti ang sumusunod na taktika.

1. Subukan ang isa pang antidepressant (hindi isang MAO inhibitor), naiiba mula sa nakaraang mga pharmacological properties.
2. Idagdag sa orihinal na antithepressant lithium o thyroid hormone.
3. Magdagdag ng pangalawang antidepressant.

Ang iba pang mga patnubay ay nagbibigay ng mga katulad na rekomendasyon, na ipinapalagay din na ang kakulangan ng epekto ay nangangailangan ng pagbabago sa therapy. Ayon sa mga rekomendasyon ng APA, kung hindi matagumpay ang paggamot, dapat kang lumipat sa isa pang antidepressant sa iba pang mga pharmacological properties o idagdag sa paunang ikalawang antidepressant. Ang desisyon upang palakasin ang patuloy na therapy o palitan ang gamot ay kinuha depende sa mga katangian ng pasyente, ang pagiging epektibo ng nakaraang therapy at ang karanasan ng doktor.

[8]

Tagal ng paggamot para sa depression

Matapos ang unang episode ng major depression antidepressant paggamot ay karaniwang ay dapat na patuloy na para sa 6-12 na buwan, kung saan pagkatapos, ang paghahanda ay kinansela dahan-dahan para sa 4-12 na linggo o higit pa (depende sa uri ng mga bawal na gamot at dosis na ginagamit). Sa yugto ng patuloy na therapy, ang parehong dosis ay ginagamit, na kung saan ay epektibo sa simula ng paggamot. Matapos ang tatlo o higit pang mga episodes ng pangunahing depression o dalawang malubhang episodes, ipinahihiwatig na prolonged maintenance therapy, na nagtuturo din ng pangangasiwa ng isang epektibong dosis ng isang antidepressant.

Sa kawalan ng epekto, una sa lahat, dapat mong tiyakin na ang paggamot ay sapat. Ito ay kinakailangan upang bumalik sa diagnosis, nagbabayad partikular na atensiyon sa ang posibilidad ng comorbid karamdaman (pagkabalisa, pagtitiwala sa psychotropic sangkap) ng hindi nakikilalang mga bipolar disorder o pangkalahatang (somatic o neurological) karamdaman. Sa mga matatanda mga pasyente na may isang unang episode ng major depression ay dapat na maingat na pinasiyahan out pisikal na karamdaman o iatrogenic kondisyon (eg, isang pagkamagulo ng drug therapy), na kung saan ay maaaring ang root sanhi ng mga affective sintomas. Kawalan ng kaalaman therapy ay maaari ring maging dahil sa isang mababang pasyente pagsunod, hindi pagsunod sa mga inireseta pamumuhay o maling paggamit ng mga bawal na gamot (mababang dosis o masyadong maikli ang tagal ng paggamot).

Tulad ng inirerekomenda sa itaas, kung ang unang pamamaraan ng paggamot ay hindi epektibo, alinman ito ay pinalitan ng isang bagong pamamaraan ng paggamot, o reinforced sa pamamagitan ng pagdaragdag ng karagdagang pondo. Sa unang kaso, sa halip na isang antidepressant, ang isa ay itinalaga, kabilang sa pareho o sa ibang klase, o ECT ay ginaganap. Ang pagpapalakas sa epekto ng paunang iniresetang lunas ay nagsasangkot ng paglakip sa gamot na may isa pang mekanismo ng pagkilos.

[9]

Pagbabago ng Therapy Depression

Kapag pinapalitan ang isang antidepressant, kailangan mo munang magpasya kung dapat kang pumili ng isang gamot mula sa parehong klase o pamilya o hindi. Ang pagpapalit ng isang TCA ng isa ay matagumpay sa 10-30% ng mga kaso. Kapag lumilipat mula sa TCAs sa heterocyclic antidepressants (mas madalas na mataas na dosis ng trazodone o buspirone), ang pagpapabuti ay nakakamit sa 20-50% ng mga kaso. Ang appointment ng MAO inhibitors pagkatapos ng hindi matagumpay na paggamot ng TCAs ay nagiging sanhi ng isang pagpapabuti sa 65% ng mga pasyente. Kapag pinapalitan ang MAO inhibitor na may serotonin reuptake inhibitor (o sa kabaligtaran), kinakailangan ang isang sapat na panahon ng paghuhugas, ang haba ng panahon ay depende sa kalahating oras ng paghahanda. Ang pagpapadaloy ng ECT sa mga pasyente na lumalaban sa TCAs, o kapalit ng SSRI sa TCAs, ay humantong sa isang pagpapabuti sa 50-70% ng mga kaso. Ang mga pag-aaral na kontrolado ng Placebo ng pagiging epektibo ng pagpapalit ng isang SSRI ay hindi ginaganap ng iba, ngunit sa bukas na mga pagsubok ang epekto ay nakuha sa 26-88% ng mga kaso.

Sa pagtigil ng serotonin reuptake inhibitor, ang isang uri ng "serotonin withdrawal syndrome" ay maaaring bumuo. Ito manifests sarili bilang isang karamdaman, Gastrointestinal disorder, pagkabalisa, pagkamayamutin, at kung minsan ang isang pakiramdam ng isang electric kasalukuyang dumadaan sa pamamagitan ng mga armas at binti. Ang sindrom na ito ay maaaring bumuo ng isang biglaang paghinto ng gamot o isang miss (sa pamamagitan ng kawalan ng pansin) ng isa o higit pang mga dosis. Ang posibilidad ng pagbuo ng sindrom ay inversely proportional sa half-elimination period. Kaya, ito ay madalas na nangyayari sa mga paggamot ng mga bawal na gamot na may isang maikling eliminasyon kalahati-buhay (hal, paroxetine o venlafaxine) kaysa sa mga bawal na gamot na may isang mahabang eliminasyon kalahati-panahon (hal, fluoxetine). Ang pagpapalit ng isa SSRI sa pamamagitan ng isa pang ay karaniwang ginagawa sa loob ng 3-4 araw, ngunit sa paglitaw ng mga palatandaan ng "serotonin withdrawal syndrome" ito ay ginawa nang mas mabagal. Kapag pinapalitan ng SSRI ang isang gamot na may iba't ibang mekanismo ng pagkilos, ang paglipat ay dapat laging unti-unti, dahil ang bagong gamot ay hindi pumipigil sa pagpapaunlad ng "serotonin withdrawal syndrome".

[10], [11], [12]

Tulong para sa paggamot ng depression

Sa paglaban sa paggamot o di-kumpletong epekto, ang therapy ay maaaring palakasin ng iba't ibang paraan. Upang mapahusay ang epekto ng antidepressant, maaari kang magdagdag ng lithium drugs, thyroid hormone (T3), buspirone, stimulants, pindolol. Kapag ang epekto ng SSRI ay hindi sapat, ang mga TCA ay idinagdag dito. Ang pinaka-pinag-aralan ng dalawang tulong - mga droga ng lithium at T3.

Ang pagdaragdag ng lithium drugs sa TCAs ay matagumpay sa 40-60% ng mga kaso. Pagpapabuti ay maaaring mangyari sa loob ng 2-42 araw, ngunit maaaring makita sa 3-4 na linggo sa karamihan ng mga pasyente sa pagiging epektibo ng therapy. Sa isang kamakailan-lamang na double bulag placebo-kinokontrol na pag-aaral sinusuri ang pagiging epektibo ng pagdaragdag ng lithium sa 62 pasyente na ang pagsusuri sa pamamagitan ng scale Hamilton depression pagkatapos ng 6 na linggo ng paggamot na may fluoxetine (20 mg / araw), o lofepramine (70-210 mg / araw) mababawasan ng mas mababa sa 50 %. Mga pasyente ay itinalaga lithium paghahanda sa isang dosis sapat na upang mapanatili ang lithium konsentrasyon sa plasma sa isang antas ng 0.6-1.0 MEQ / litro. Pagkatapos ng 10 linggo, pagpapabuti ay nabanggit sa 15 ng 29 (52%) ng mga pasyente pagkuha antidepressants at lithium pagbabalangkas, at lamang 8 ng 32 (25%) mga pasyente ginagamot sa placebo at antidepressants.

Sa mas lumang mga pasyente, lithium ay lilitaw upang maging mas epektibo bilang isang adjuvant therapy kaysa sa mga batang pasyente. Zimmer et al. (1991) sinusuri ang pagiging epektibo ng lithium paghahanda bilang isang katulong sa 15 mga pasyente na may edad na 59-89 taon na may isang 4-linggo nortriptyline therapy alinman napatunayang hindi epektibo (n = 14) o sa isang naibigay na bahagyang tugon (n = 2). Sa kurso ng pag-aaral, ang pagbawi ng euthymia ay nabanggit sa 20% ng mga pasyente, bahagyang pagpapabuti sa 47% ng mga kaso.

Ang mga prediksyon ng pagiging epektibo ng adjunctive therapy na may lithium paghahanda ay bipolar disorder, mas malubhang depression, batang edad ng mga pasyente, mabilis na pagpapabuti pagkatapos ng appointment ng lithium. Sa mga pasyente na tumugon sa lithium treatment, ang probabilidad ng isang re-episode ng depression ay mas mababa kaysa sa mga pasyente na lumalaban sa lithium.

Paggamot sa lithium ay kadalasang sinimulan sa isang dosis ng 300-600 mg / araw, pagkatapos ito ay naitama upang ang concentration ng lithium sa plasma ay pinananatili sa isang antas ng 0.6-1.0 meq / l. Ang mga paghahanda ng lithium na may mabagal na pagpapalabas ng aktibong sangkap ay mas madalas na nagiging sanhi ng mga side effect. Bago ang appointment ng lithium drug, kinakailangan ang laboratory test, gaya ng tatalakayin mamaya sa talakayan ng bipolar disorder.

Lalo na rin ang mga posibilidad ng mga thyroid hormone ay pinag-aaralan kapag sila ay idinagdag sa TCAs. Ngunit may mga ulat na maaari rin nilang mapahusay ang epekto ng SSRIs at MAO inhibitors. Ang pagiging epektibo ng T3 bilang isang adjuvant therapy ay napatunayan sa bukas at double-blind, kinokontrol na mga pagsubok. Ang pagdaragdag ng T3 sa TCAs ay nagdudulot ng isang pagpapabuti sa 50-60% ng mga kaso. Dapat itong bigyang-diin na ang T 3, sa halip na T 4, ay ginagamit bilang pantulong na therapy para sa mga pangunahing depression, dahil ang T3 ay mas epektibo. Ang pagpasok ng T4 para sa hypothyroidism ay hindi pumipigil sa paggamit ng T 3 para sa paggamot ng depression. Sa isang pag-aaral ng limang ng pitong pasyente na may depresyon na hindi tumugon sa 5 linggo sa antidepressant treatment, pagkatapos ng T3 na dosis ng 15-50 μg / araw, ang Hamilton Depression Rating score ay bumaba ng higit sa 50%. Ang pantulong na therapy T3, bilang isang panuntunan, ay mahusay na disimulado. Paggamot ng T3 ay karaniwang nagsisimula sa isang dosis ng 12.5-25 μg / araw, na may malubhang pagkabalisa ang unang dosis ay dapat na mas mababa. Ang therapeutic doses ay umabot sa 25 hanggang 50 mcg / araw. Laban sa backdrop ng paggamot, ito ay kinakailangan upang subaybayan ang pag-andar ng thyroid gland, ang dosis ng T3 ay dapat mapili sa isang paraan na ang pagtatago ng teroydeo-stimulating hormone ay hindi pinigilan .

Bilang isang suportadong therapy, ang isang bilang ng iba pang mga gamot ay ginagamit din sa mga pasyente na lumalaban sa droga. Karamihan sa kanila ay nasubok lamang sa maliliit na bukas na pag-aaral.

Ang Buspirone, isang partial agonist ng 5-HT1D receptors, ay ginagamit sa pangkalahatan na mga sakit sa pagkabalisa. Sa isang pag-aaral ng buspirone ay ginamit bilang isang katulong sa 25 mga pasyente na may pangunahing depresyon huwag tumugon sa 5-linggong therapy SSRI (fluoxetine o fluvoxamine), pati na rin ang dalawa o higit pang naunang paggamot na may antidepressants. Ang pagdagdag ng buspirone sa pamumuhay ng paggamot sa isang dosis ng 20-50 mg / araw nagdulot ng isang kumpleto o bahagyang pagbabawas (sa scale klinikal na pandaigdigang impression) ayon sa pagkakabanggit sa 32% at 36% ng mga pasyente.

Pindolol - isang beta-adrenoreceptor na antagonist, na ginagamit upang gamutin ang hypertension. Bilang karagdagan, epektibo itong hinahati ang mga receptor ng 5-HT1A. Ang mga mananaliksik na itinalaga pindolol 2.5 mg tatlong beses sa isang araw sa walong mga pasyente na hindi tumugon sa antidepressant paggamot para sa 6 na linggo. Limang sa walong mga pasyente ang nagkaroon ng mabilis na pagpapabuti sa loob ng 1 linggo na may isang drop sa Hamilton Depression iskor sa ibaba 7. Ngunit dapat isaalang-alang na ang mga paghahanda ng iba't ibang mga kumpanya ay maaaring magkaroon ng iba't ibang aktibidad, dahil naiiba sa ratio ng racemates sa pinaghalong.

Kabilang sa iba pang mga gamot na ginagamit bilang pantulong na paraan upang mapapansin psychostimulants (tulad ng methylphenidate, amphetamines, Dexedrine) ay ginagamit sa kumbinasyon sa SSRIs, tricyclic antidepressants at Mao inhibitors. Gayunpaman, kapag nagdadagdag ng isang psychostimulant sa MAO inhibitor, ang pag-aalaga ay dapat gawin dahil sa panganib ng pagtaas ng presyon ng dugo. Kapag nagdadagdag ng TCAs sa SSRIs, dapat isaalang-alang ng isa ang posibilidad ng pakikipag-ugnayan sa pagitan ng TCAs, sa isang banda, at paroxetine, sertraline o fluoxetine, sa kabilang banda. Sa ganitong kombinasyon, ang isang makabuluhang pagtaas sa konsentrasyon ng TCA sa dugo ay posible. Mayroon ding mga data sa paggamit ng bupropion upang mapahusay ang epekto ng SSRIs. Sa bipolar affective disorder II tina (BPAR II) sa panahon ng episode ng major depression, ang pagdaragdag ng mga normotimic agent ay epektibo.

[13], [14], [15], [16], [17]