Depresyon - Paggamot

Mga Algorithm sa Paggamot ng Depresyon

Mayroong ilang mga diskarte sa paggamot sa isang pasyente na may depresyon. Ang mga sumusunod na kadahilanan ay dapat isaalang-alang: ang pagkakaroon o kawalan ng mga episode ng major depression sa anamnesis, ang kalubhaan ng kasalukuyang episode, ang antas ng suporta para sa pasyente mula sa pamilya at mga kaibigan, comorbid mental o somatic disorder, ang pagkakaroon ng mga intensyon ng pagpapakamatay.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pagsisimula ng paggamot para sa depresyon

Ang susi sa epektibong paggamot ay isang tumpak na diagnosis ng isang pangunahing depressive episode, na may pagbubukod ng iba pang mga kondisyon na maaaring magpakita sa katulad na paraan, lalo na ang bipolar disorder. Ito ay kapaki-pakinabang upang mabilang ang paunang estado gamit ang mga antas ng rating. Ito ang Beck Depression Inventory, ang Carroll Depression Inventory, ang Zung Self-Rating Depression Scale, na mga questionnaire na pinunan ng mga pasyente, pati na rin ang mga clinical rating scale, na ginagamit ng doktor upang masuri ang kondisyon ng pasyente: ang Hamilton Depression Inventory, ang Montgomery-Asberg Depression Inventory. Ang paggamit ng mga kaliskis na ito ay nagbibigay-daan para sa isang quantitative assessment ng pagiging epektibo ng therapy at tumutulong upang matukoy ang estado ng kumpletong euthymia, ang pangwakas na layunin ng paggamot.

Basahin din ang: 8 Bagay na Kailangan Mong Malaman Tungkol sa Mga Antidepressant

Ang pharmacotherapy ay ang pangunahing paraan ng paggamot sa depression, ngunit maaari itong isama sa psychotherapy. Ang mga antidepressant ay ipinahiwatig para sa malubha o katamtamang depresyon. Sa kasalukuyan, mayroong malawak na hanay ng mga gamot na medyo ligtas at madaling gamitin. Inirerekomenda ang paggamot na magsimula sa mga bagong henerasyong gamot, habang ang mga MAO inhibitor at TCA ay naiwan sa reserba - kung sakaling hindi epektibo ang mga first-line na gamot.

Bago magreseta ng isang partikular na gamot, kinakailangan upang kumpirmahin ang diagnosis, ibukod ang posibleng somatic o neurological na mga sanhi ng depresyon, talakayin ang diagnosis at mga opsyon sa paggamot sa pasyente, sa kanyang pamilya o malapit na tao. Ang bawat pasyente na may affective disorder ay dapat suriin para sa ideya ng pagpapakamatay. Para dito, halimbawa, ang pasyente ay maaaring tanungin: "Ang mga bagay ba ay nangyayari nang napakasama para sa iyo na mayroon kang pagnanais na magpakamatay o saktan ang iyong sarili?" Ang dalas ng muling pagsusuri ng pasyente ay depende sa kalubhaan ng depressive episode at sa pagiging epektibo ng paggamot.

Ang mga sumusunod na salik ay nakakaimpluwensya sa pagpili ng antidepressant.

1. Kasaysayan ng pagiging epektibo ng nakaraang therapy sa pasyente o sa kanyang mga kamag-anak. Kung ang anumang gamot o klase ng mga gamot ay naging mabisa, kung gayon ang paggamot ay dapat magsimula sa kanila. Ang desisyon sa maintenance therapy ay dapat gawin depende sa bilang at kalubhaan ng mga nakaraang episode.
2. Kaligtasan sa droga. Bagaman ang mga modernong antidepressant ay mas ligtas, kabilang ang kaso ng labis na dosis, kaysa sa mga TCA at MAO inhibitors, kapag pumipili ng isang antidepressant, dapat isaalang-alang ng isa ang posibilidad ng mga pakikipag-ugnayan sa droga, pati na rin ang pagkakaroon ng magkakatulad na mga sakit na maaaring mapataas ang panganib ng mga epekto.
3. Spectrum ng mga side effect. Karamihan sa mga bagong henerasyong gamot ay may pinakakanais-nais na ratio ng panganib/epektibo. Mahalagang ipaalam sa pasyente ang tungkol sa mga posibleng epekto at magagamit na mga opsyon sa paggamot.
4. Pagsunod. Halos lahat ng mga bagong henerasyong antidepressant ay kinukuha ng hindi hihigit sa dalawang beses sa isang araw, at karamihan - isang beses sa isang araw. Dahil sa kadalian ng paggamit at mahusay na pagpapaubaya, ang pagsunod sa paggamot sa mga modernong antidepressant ay makabuluhang mas mataas kaysa sa mga tradisyonal na gamot.
5. Halaga ng gamot. Kahit na ang halaga ng therapy ay maaaring mukhang mataas (madalas mula 60 hanggang 90 US dollars bawat buwan - depende sa dosis), gayunpaman ay mas mababa ito kaysa sa mga gastos na hindi maiiwasan sa kawalan ng paggamot o sa kaso ng mababang pagsunod ng pasyente kapag gumagamit ng mga generic na TCA, na mas mura ngunit mas madalas na nagiging sanhi ng mga side effect.
6. Posibilidad at pangangailangan ng pagsubaybay sa konsentrasyon ng gamot sa dugo. Nalalapat lamang ito sa ilang mas lumang henerasyong TCA, dahil ang therapeutic na konsentrasyon ng gamot sa plasma para sa mga bagong henerasyong antidepressant ay hindi pa naitatag.
7. Mekanismo ng pagkilos. Ang pharmacological effect ng isang antidepressant ay mahalagang isaalang-alang kapag pumipili hindi lamang ng paunang gamot, kundi pati na rin ang kasunod na gamot kung ang una ay hindi epektibo.

Sa maraming mga pasyente, lalo na ang mga may kaakibat na mga karamdaman sa pagkabalisa at sa mga matatanda, ang pagpapaubaya ng gamot ay maaaring mapabuti sa pamamagitan ng pagsisimula ng paggamot na may mas mababang dosis kaysa sa inirerekomenda sa insert na pakete. Ang pagpapaubaya ng serotonin reuptake inhibitors sa simula ng paggamot ay maaaring mapabuti sa pamamagitan ng pag-inom ng gamot na may pagkain.

Upang simulan ang paggamot, maginhawang gumamit ng tinatawag na "starter" na mga pakete, na mga sample at ibinibigay nang walang bayad. Ito ay nagliligtas sa mga pasyente mula sa pagbili ng gamot na maaaring hindi angkop dahil sa hindi matitiis na mga epekto. Kung ang gamot ay may bahagyang epekto lamang, kung gayon, sa kawalan ng malubhang epekto, ang dosis nito ay maaaring tumaas sa itaas na limitasyon ng therapeutic range.

Bilang isang patakaran, sa paggamot sa outpatient, 4-6 na linggo ng paggamot ay sapat sa karamihan ng mga kaso upang suriin ang pagiging epektibo ng gamot. Ang tugon ng indibidwal na pasyente sa mga antidepressant ay malawak na nag-iiba, at, sa kasamaang-palad, imposibleng matukoy nang maaga kung ang epekto ay magiging mabilis o mas mabagal. Ang mga siyentipiko ay nagsagawa ng isang meta-analysis ng mga resulta ng pag-aaral ng pagpaparehistro ng mga gamot para sa paggamot ng mga pangunahing depresyon upang matukoy: kung ang pasyente ay hindi tumugon sa paggamot sa unang linggo, kung gayon ano ang posibilidad ng pagpapabuti sa ika-6 na linggo ng therapy (6 na linggo ay ang karaniwang tagal ng paggamot sa mga klinikal na pagsubok ng mga antidepressant). Sa grupong ito ng mga pag-aaral, ipinakita na kung walang pagpapabuti sa ika-5 linggo, kung gayon ang posibilidad ng pagpapabuti sa ika-6 na linggo ay hindi mas mataas kaysa sa control group na kumukuha ng placebo.

Ang iba pang mga mananaliksik ay nakahanap ng mga katulad na resulta. Ang isang open-label na pag-aaral ng fluoxetine sa major depression ay hinahangad na matukoy kung ang tugon sa mga linggo 2, 4, at 6 ng paggamot ay maaaring mahulaan ang antas ng pagpapabuti pagkatapos ng linggo 8 ng therapy.

Kung ang antidepressant ay hindi epektibo sa loob ng 6-8 na linggo, mas mainam ang mga sumusunod na taktika.

1. Subukan ang isa pang antidepressant (hindi isang MAO inhibitor) na may iba't ibang mga katangian ng pharmacological mula sa nauna.
2. Magdagdag ng lithium o thyroid hormone sa orihinal na antidepressant.
3. Magdagdag ng pangalawang antidepressant.

Ang ibang mga alituntunin ay nagbibigay ng mga katulad na rekomendasyon, na ipinapalagay din na ang kakulangan ng epekto ay nangangailangan ng pagbabago sa therapy. Ayon sa mga rekomendasyon ng APA, kung ang paggamot ay hindi matagumpay, ang paglipat sa isa pang antidepressant na may iba't ibang mga katangian ng parmasyutiko o pagdaragdag ng pangalawang antidepressant sa orihinal ay dapat gawin. Ang desisyon na paigtingin ang therapy o baguhin ang gamot ay depende sa mga katangian ng pasyente, sa bisa ng nakaraang therapy, at sa karanasan ng doktor.

[ 8 ]

Tagal ng paggamot para sa depression

Pagkatapos ng unang yugto ng matinding depresyon, ang paggamot sa antidepressant ay dapat na karaniwang ipagpatuloy sa loob ng 6 hanggang 12 buwan, pagkatapos nito ay dahan-dahang inalis ang gamot sa loob ng 4 hanggang 12 na linggo o higit pa (depende sa uri ng gamot at dosis na ginamit). Sa yugto ng pagpapatuloy, ang parehong dosis na naging epektibo sa simula ng paggamot ay ginagamit. Pagkatapos ng tatlo o higit pang mga episode ng major depression o dalawang matinding episode, ang pangmatagalang maintenance therapy ay ipinahiwatig, na kinabibilangan din ng pagrereseta ng epektibong dosis ng antidepressant.

Kung walang epekto, ang unang hakbang ay upang matiyak na ang paggamot ay sapat. Dapat na muling bisitahin ang diagnosis, na may partikular na atensyon sa posibilidad ng mga komorbid na karamdaman (mga karamdaman sa pagkabalisa, pag-abuso sa sangkap), hindi nakikilalang bipolar disorder, o isang pangkalahatang (somatic o neurological) na sakit. Sa mga matatandang pasyente na may unang episode ng major depression, lalong mahalaga na maingat na ibukod ang isang somatic disease o iatrogenic na kondisyon (hal., isang komplikasyon ng drug therapy), na maaaring ang pinagbabatayan ng mga sintomas ng affective. Ang pagiging hindi epektibo ng therapy ay maaari ding ipaliwanag sa pamamagitan ng hindi magandang pagsunod ng pasyente, hindi pagsunod sa iniresetang regimen ng paggamot, o hindi tamang paggamit ng gamot (mababang dosis o masyadong maikli ang tagal ng paggamot).

Gaya ng inirerekomenda sa itaas, kung ang unang piniling paraan ng paggamot ay hindi epektibo, ito ay maaaring papalitan ng isang bagong paraan ng paggamot o pinahusay sa pamamagitan ng pagdaragdag ng mga karagdagang ahente. Sa unang kaso, sa halip na isang antidepressant, isa pa ang inireseta, na kabilang sa pareho o ibang klase, o ECT ang ginagawa. Ang pagpapalakas ng epekto ng unang iniresetang ahente ay kinabibilangan ng pagdaragdag ng gamot na may ibang mekanismo ng pagkilos.

[ 9 ]

Pagbabago ng Depression Therapy

Kapag pinapalitan ang isang antidepressant, ang unang desisyon na gagawin ay kung pipili ng gamot mula sa parehong klase o pamilya o hindi. Ang pagpapalit ng isang TCA para sa isa pa ay matagumpay sa 10-30% ng mga kaso. Kapag lumipat mula sa isang TCA sa isang heterocyclic antidepressant (karaniwang mataas na dosis ng trazodone o buspirone), ang pagpapabuti ay nakakamit sa 20-50% ng mga kaso. Ang pagrereseta ng mga MAO inhibitor pagkatapos ng hindi matagumpay na paggamot sa mga TCA ay nagdudulot ng pagpapabuti sa 65% ng mga pasyente. Kapag pinapalitan ang isang MAO inhibitor ng serotonin reuptake inhibitor (o vice versa), kinakailangan ang isang sapat na panahon ng paghuhugas, ang tagal nito ay depende sa kalahating buhay ng gamot. Ang ECT sa mga pasyenteng lumalaban sa mga TCA o pagpapalit ng mga SSRI para sa mga TCA ay humahantong sa pagpapabuti sa 50-70% ng mga kaso. Ang mga pag-aaral na kinokontrol ng placebo ng pagiging epektibo ng pagpapalit ng isang SSRI para sa isa pa ay hindi isinagawa, ngunit sa mga bukas na pag-aaral, ang epekto ay nakuha sa 26-88% ng mga kaso.

Kapag huminto sa pagkuha ng serotonin reuptake inhibitor, maaaring magkaroon ng partikular na "serotonin withdrawal syndrome". Ito ay nagpapakita ng sarili bilang karamdaman, gastrointestinal disorder, pagkabalisa, pagkamayamutin, at kung minsan ay isang pakiramdam ng electric current na dumadaloy sa mga braso at binti. Ang sindrom na ito ay maaaring umunlad kapag biglang umiinom ng gamot o kapag ang isa o higit pang mga dosis ay napalampas (dahil sa hindi pag-iingat). Ang posibilidad ng pagbuo ng sindrom ay inversely proporsyonal sa kalahating panahon ng pag-aalis. Kaya, ito ay nangyayari nang mas madalas kapag nagpapagamot sa mga gamot na may maikling kalahating panahon ng pag-aalis (halimbawa, paroxetine o venlafaxine) kaysa sa mga gamot na may mahabang kalahating panahon ng pag-aalis (halimbawa, fluoxetine). Ang pagpapalit ng isang SSRI para sa isa pa ay karaniwang isinasagawa sa loob ng 3-4 na araw, ngunit kung lumitaw ang mga palatandaan ng "serotonin withdrawal syndrome", ito ay ginagawa nang mas mabagal. Kapag pinapalitan ang isang SSRI ng isang gamot na may ibang mekanismo ng pagkilos, ang paglipat ay dapat palaging unti-unti, dahil ang bagong gamot ay hindi pumipigil sa pagbuo ng "serotonin withdrawal syndrome".

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Adjuvants para sa paggamot ng depression

Sa kaso ng paglaban sa paggamot o hindi kumpletong epekto, ang therapy ay maaaring mapahusay sa iba't ibang paraan. Upang mapahusay ang epekto ng isang antidepressant, ang mga paghahanda ng lithium, thyroid hormone (T3), buspirone, psychostimulants, pindolol ay maaaring idagdag dito. Kung ang epekto ng SSRI ay hindi sapat, ang mga TCA ay idinagdag dito. Ang dalawang pinaka-pinag-aralan na pantulong na paraan ay lithium at T3 na paghahanda.

Ang pagdaragdag ng lithium sa mga TCA ay matagumpay sa 40% hanggang 60% ng mga kaso. Maaaring makita ang pagpapabuti sa loob ng 2 hanggang 42 araw, ngunit karamihan sa mga pasyente ay nagpapakita ng bisa sa loob ng 3 hanggang 4 na linggo. Sinuri ng isang kamakailang double-blind, placebo-controlled na pag-aaral ang bisa ng lithium na karagdagan sa 62 mga pasyente na ang mga marka ng Hamilton Depression Rating Scale ay bumaba ng mas mababa sa 50% pagkatapos ng 6 na linggo ng paggamot na may fluoxetine (20 mg/araw) o lofepramine (70 hanggang 210 mg/araw). Ang mga pasyente ay binigyan ng lithium sa isang dosis na nagpapanatili ng mga antas ng lithium ng plasma sa 0.6 hanggang 1.0 mEq/L. Pagkalipas ng 10 linggo, nakita ang pagpapabuti sa 15 sa 29 (52%) na mga pasyente na kumukuha ng lithium at antidepressants, kumpara sa 8 sa 32 (25%) na mga pasyente na kumukuha ng placebo at antidepressants.

Sa mga matatandang pasyente, lumilitaw na ang lithium ay hindi gaanong epektibo bilang isang pantulong na therapy kaysa sa mga mas batang pasyente. Zimmer et al. (1991) sinusuri ang bisa ng lithium bilang isang adjuvant sa 15 mga pasyente na may edad na 59 hanggang 89 taon na nabigo (n = 14) o nagkaroon lamang ng bahagyang epekto (n = 2) sa 4 na linggong nortriptyline therapy. Sa pag-aaral, ang pagpapanumbalik ng euthymia ay naobserbahan sa 20% ng mga pasyente, at bahagyang pagpapabuti ay nakita sa 47%.

Ang mga predictors ng pagiging epektibo ng adjuvant therapy na may lithium ay kinabibilangan ng bipolar disorder, hindi gaanong matinding depresyon, mas bata na edad ng mga pasyente, at mabilis na pagpapabuti pagkatapos ng lithium administration. Ang mga pasyente na tumugon sa paggamot sa lithium ay mas malamang na magkaroon ng paulit-ulit na episode ng depression kaysa sa mga pasyente na lumalaban sa lithium.

Ang Lithium therapy ay karaniwang nagsisimula sa isang dosis na 300-600 mg/araw, pagkatapos ay titrated upang mapanatili ang mga antas ng lithium ng plasma sa 0.6-1.0 mEq/L. Ang mabagal na paglabas ng mga paghahanda ng lithium ay mas malamang na magdulot ng mga side effect. Kinakailangan ang pagsusuri sa laboratoryo bago magreseta ng lithium, gaya ng tinalakay sa ibang pagkakataon sa pagtalakay ng bipolar disorder.

Ang potensyal ng mga thyroid hormone ay pinag-aralan nang mabuti kapag idinagdag sa mga TCA. Gayunpaman, may mga ulat na maaari din nilang mapahusay ang mga epekto ng SSRI at MAO inhibitors. Ang pagiging epektibo ng T3 bilang isang adjunctive therapy ay napatunayan sa bukas at double-blind na kinokontrol na pag-aaral. Ang pagdaragdag ng T3 sa mga TCA ay nagdudulot ng pagpapabuti sa 50-60% ng mga kaso. Dapat bigyang-diin na ang T3, hindi ang T4, ang ginagamit bilang pandagdag na therapy para sa major depression, dahil mas epektibo ang T3. Ang pagkuha ng T4 para sa hypothyroidism ay hindi nakakasagabal sa paggamit ng T3 para sa paggamot ng depression. Sa isang pag-aaral, lima sa pitong pasyenteng may depresyon na hindi tumugon sa antidepressant na paggamot sa loob ng 5 linggo ay nabawasan ng higit sa 50% ang kanilang mga marka ng Hamilton Depression Rating Scale pagkatapos magdagdag ng T3 sa dosis na 15-50 mcg/araw. Ang adjunctive therapy na may T3 ay karaniwang mahusay na disimulado. Ang paggamot na may T3 ay karaniwang nagsisimula sa isang dosis na 12.5-25 mcg/araw, na may matinding pagkabalisa ay dapat na mas mababa ang paunang dosis. Ang therapeutic dosis ay mula 25 hanggang 50 mcg bawat araw. Sa panahon ng paggamot, kinakailangan upang subaybayan ang function ng thyroid, dapat piliin ang dosis ng T3 upang hindi sugpuin ang pagtatago ng thyroid-stimulating hormone.

Ang ilang iba pang mga gamot ay ginagamit din bilang adjuvant therapy sa mga pasyenteng lumalaban sa paggamot. Karamihan sa mga ito ay nasubok lamang sa maliit, open-label na pag-aaral.

Ang Buspirone, isang bahagyang 5-HT1D receptor agonist, ay ginagamit sa pangkalahatan na anxiety disorder. Sa isang pag-aaral, ginamit ang buspirone bilang isang adjunctive agent sa 25 mga pasyente na may malaking depresyon na nabigong tumugon sa 5 linggo ng SSRI therapy (fluvoxamine o fluoxetine) at dalawa o higit pang mga nakaraang kurso ng antidepressant na paggamot. Ang pagdaragdag ng buspirone sa isang dosis na 20-50 mg/araw sa regimen ng paggamot ay nagresulta sa kumpleto o bahagyang pagbawi (ayon sa Clinical Global Impression scale) sa 32% at 36% ng mga pasyente, ayon sa pagkakabanggit.

Ang Pindolol ay isang beta-adrenergic receptor antagonist na ginagamit upang gamutin ang hypertension. Ito rin ay epektibong hinaharangan ang 5-HT1A receptors. Ang mga mananaliksik ay nagbigay ng pindolol 2.5 mg tatlong beses araw-araw sa walong pasyente na hindi tumugon sa antidepressant na paggamot sa loob ng 6 na linggo. Lima sa walong pasyente ang nagpakita ng mabilis na pagpapabuti sa loob ng 1 linggo, na ang kanilang mga marka ng Hamilton Depression Rating Scale ay bumaba sa ibaba 7. Gayunpaman, dapat tandaan na ang mga gamot mula sa iba't ibang kumpanya ay maaaring may iba't ibang potensyal, dahil naiiba ang mga ito sa ratio ng mga racemate sa pinaghalong.

Ang iba pang mga gamot na ginagamit bilang adjuvant na paggamot ay kinabibilangan ng mga psychostimulant (gaya ng methylphenidate, amphetamine, dexedrine), na ginagamit kasama ng mga SSRI, TCA, at MAO inhibitors. Gayunpaman, ang pag-iingat ay dapat gamitin kapag nagdaragdag ng psychostimulant sa isang MAO inhibitor dahil sa panganib ng pagtaas ng presyon ng dugo. Kapag nagdaragdag ng TCA sa isang SSRI, ang posibilidad ng pakikipag-ugnayan sa pagitan ng TCA, sa isang banda, at paroxetine, sertraline, o fluoxetine, sa kabilang banda, ay dapat isaalang-alang. Sa ganitong kumbinasyon, posible ang isang makabuluhang pagtaas sa konsentrasyon ng mga TCA sa dugo. Mayroon ding data sa paggamit ng bupropion upang mapahusay ang epekto ng mga SSRI. Sa bipolar affective disorder type II (BAD II), ang pagdaragdag ng mga normothymic agent ay epektibo sa panahon ng isang episode ng major depression.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]