Paglilipat ng bato

Kidney transplantation ay ang pinakakaraniwang uri ng solid organ transplantation; ang pangunahing indikasyon ay end-stage na sakit sa bato. Ang mga ganap na kontraindikasyon ay kinabibilangan ng mga komorbididad na maaaring makompromiso ang kaligtasan ng graft (hal., malubhang sakit sa puso, malignancy) at makikita sa pagsusuri. Ang isang kamag-anak na kontraindikasyon ay ang diyabetis na hindi kinokontrol, na maaaring humantong sa pagkabigo sa bato. Ang mga pasyenteng higit sa 60 taong gulang ay maaaring maging mga kandidato para sa paglipat kung sila ay karaniwang malusog, independiyente sa pagganap, na may mahusay na suporta sa lipunan, na may medyo magandang prognosis para sa kaligtasan ng buhay, at kung ang paglipat ng bato ay inaasahan na makabuluhang mapabuti ang kalidad ng buhay nang walang dialysis. Ang mga pasyenteng may type I diabetes ay maaari ding maging mga kandidato para sa paglipat sa kondisyon na sila ay sumailalim sa sabay-sabay na pancreas-kidney o pancreas-after-kidney transplantation.

Mahigit sa 1/2 ng mga donor na bato ay nagmumula sa mga malulusog at patay sa utak na mga indibidwal. Humigit-kumulang 1/3 ng mga batong ito ay nasa gilid, na may mga kapansanan sa pisyolohikal o pamamaraan, ngunit ginagamit dahil napakalaki ng pangangailangan. Ang natitirang donor kidney ay nagmumula sa mga buhay na donor; dahil limitado ang suplay ng organ, lalong ginagamit ang mga aplotransplant mula sa maingat na napiling mga nabubuhay na walang kaugnayang donor.

Ang mga pangunahing paraan ng paggamot sa mga pasyente na may terminal stage chronic renal failure ay programmed hemodialysis at kidney transplantation. Ang pangangailangan para sa tuluy-tuloy na mga pamamaraan ng hemodialysis para sa detoxification ay pinipilit ang pasyente na bumisita sa isang dalubhasang klinika tuwing dalawa o tatlong araw at kadalasang sinasamahan ng mga makabuluhang komplikasyon ng iatrogenic (pagdurugo, anemia, pagkahilo, pagkahilo, ang posibilidad ng impeksyon sa viral hepatitis, atbp.). Kasabay nito, ang paglipat ng bato ay maaaring magbigay ng radikal na mas mahusay na mga resulta sa kaso ng matagumpay na operasyon, na nagbibigay ng halos pinakamainam na kalidad ng buhay. Malaki ang pagkakaiba ng antas ng perioperative mortality at life expectancy pagkatapos ng transplantation sa mga katulad na indicator sa mga pasyenteng nasa hemodialysis. Samakatuwid, ang malaking bilang ng mga nasa hustong gulang na may terminal stage na sakit sa bato ay mga kandidato para sa paglipat ng bato.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anatomical at physiological features ng urinary system at mga pathophysiological na pagbabago sa terminal renal failure

Mayroong maraming mga sanhi ng end-stage renal failure: diabetic nephropathy, glomerulonephritis ng iba't ibang etiologies, polycystic kidney disease, talamak na pyelonephritis, obstructive uropathy, Alport syndrome, lupus nephritis at iba pa, kabilang ang mga kaso ng hindi kilalang etiology. Ang kapansanan sa pag-andar ng bato ng anumang etiology sa huli ay humahantong sa pag-unlad ng uremic syndrome. Sa uremia, hindi makontrol ng mga pasyente ang dami at komposisyon ng mga likido sa katawan, na humahantong sa labis na karga ng likido, acidemia at kawalan ng balanse ng mga electrolyte tulad ng potassium, phosphorus, magnesium at calcium. Ang mga palatandaan ng progresibong pangalawang dysfunction sa ibang mga sistema ng katawan ay nabubuo. Kahit na ang mga pasyenteng sinusuportahan ng hemodialysis ay maaaring makaranas ng peripheral neuropathy, pericardial o pleural effusions, renal osteodystrophy, gastrointestinal at immunological dysfunction.

[ 6 ], [ 7 ]

Premedication

Diazepam IM 10-20 mg, isang beses 25-30 minuto bago dalhin ang pasyente sa operating room o Midazolam IM 7.5-10 mg, isang beses 25-30 minuto bago dalhin ang pasyente sa operating room

Chloropyramine IM 20 mg, isang beses 25-30 minuto bago dalhin ang pasyente sa operating room

Cimetidine IM 200 mg, isang beses 25-30 minuto bago dalhin ang pasyente sa operating room

+

Betamethasone IM 4 mg, isang beses 25-30 minuto bago dalhin ang pasyente sa operating room.

Ang mga pasyente ay maaaring bigyan ng mga immunosuppressant bago ang operasyon. Mayroong iba't ibang mga opsyon sa paggamot, ngunit ang pinakakaraniwang ginagamit ay cyclosporine, azathioprine, at corticosteroids. Ang methylprednisolone ay kadalasang ibinibigay sa intravenously sa induction ng anesthesia o bago maibalik ang daloy ng dugo sa graft. Ang mga immunosuppressant ay may maraming side effect, ngunit ang partikular na atensyon ay dapat bayaran sa muromonab-CD3 (isang monoclonal antibody laban sa T lymphocytes), na maaaring magdulot ng pulmonary edema at mga seizure.

Preoperative paghahanda at pagtatasa ng kondisyon ng pasyente bago ang operasyon

Sa paglipat ng donor na may kaugnayan sa buhay, ang detalyadong pagsusuri ng donor ay halos walang limitasyon sa oras at dapat isagawa nang maingat at regular.

Ang mga tatanggap ng cadaveric kidney ay maaaring tawagan kaagad sa ospital kapag may magagamit na angkop na organ at pagkatapos ay ituring bilang mga pasyente ng emergency na operasyon. Kabilang sa mga pangunahing pangunahing pagsisiyasat ang:

• pagpapasiya ng hemoglobin, creatinine, urea at mga antas ng electrolyte;
• ECG;
• x-ray ng dibdib.

Depende sa fluid balance at metabolic status, ang mga pasyente ay maaaring sumailalim sa hemodialysis bago ang operasyon upang itama ang hyperkalemia at acid-base balance disorder. Pagkatapos ng dialysis, mahalagang itatag ang katayuan ng volume ng mga pasyente, ang huling antas ng hematocrit, electrolyte at bikarbonate, at kung mayroong natitirang epekto ng heparin. Ang mga antas ng potassium at calcium sa plasma ay dapat na normal upang ibukod ang paglitaw ng mga arrhythmias, mga sakit sa puso, at mga seizure. Ang hypovolemia ay dapat na iwasan, dahil ang hypotension ay nagdaragdag ng posibilidad ng acute tubular necrosis (ATN) sa graft.

Ang mga pasyente na may malubhang uremia, kahit na sa dialysis, ay may antas ng hematocrit na 6-8 g/dl. Ang oras ng prothrombin at bahagyang oras ng thromboplastin ay karaniwang normal, ngunit ang natitirang hypocoagulation pagkatapos ng dialysis ay dapat itama bago ang operasyon. Dapat tandaan na ang uremia ay humahantong sa pagpapahaba ng oras ng pagdurugo.

Maraming mga pasyente ang nagkaroon ng matinding anemia bago gumamit ng recombinant erythropoietins at kadalasang nangangailangan ng perioperative blood transfusions. Ngayon, ang paggamot na may mga erythropoietin ay ginagamit upang mapanatili ang Hb sa 9.5 g/dL upang mapabuti ang pagpapaubaya sa ehersisyo. Gayunpaman, ang mga erythropoietin ay maaaring magpalala ng hypertension at humantong sa pagtaas ng coagulation.

Kung mayroong kapansanan sa paggana dahil sa pleural o pericardial effusions, maaaring kailanganin itong gamutin. Dahil maraming tatanggap ng nasa hustong gulang ang may diyabetis, ang pagkakaroon ng magkakatulad na ischemic heart disease ay karaniwang tinutukoy sa pamamagitan ng pagsusuri sa ehersisyo at, kung kinakailangan, coronary angiography.

Ang mga kandidato ng renal transplant ay karaniwang may naantalang pag-alis ng tiyan dahil sa diabetes, peripheral neuropathy, at preoperative na pagkabalisa. Ang preoperative na paggamit ng H2-receptor antagonist, antiemetics, metoclopramide, o sodium citrate ay maaaring angkop. Maaaring kailanganin ang premedication na may anxiolytics tulad ng midazolam o diazepam. Tulad ng lahat ng emerhensiya, ang mabilis na induction at intubation ng pasyente ay mahalaga.

Mga pangunahing pamamaraan ng kawalan ng pakiramdam

Sa kasalukuyan, ang paglipat ng bato ay gumagamit ng iba't ibang uri ng pangkalahatang pinagsamang kawalan ng pakiramdam, ang mga bahagi nito ay maaaring kabilang ang:

• IA;
• IV anesthesia;
• RAA.

Sa pangkalahatang pinagsamang kawalan ng pakiramdam, kasama ang maaasahang analgesia, pagpapahinga ng kalamnan at proteksyon ng neurovegetative, ang kontrol ng mekanikal na bentilasyon ay natiyak, na nagiging lalong mahalaga sa panahon ng mga manipulasyon ng kirurhiko malapit sa diaphragm, samakatuwid, ang OA ay karaniwang ang paraan ng pagpili.

Matagumpay na gumagamit ang kidney transplantation ng mga pamamaraan ng RAA - epidural at spinal anesthesia bilang mga bahagi ng general combined anesthesia. Gayunpaman, ang panganib ng mga komplikasyon sa neurological na may pangmatagalang presensya ng isang catheter sa epidural space ay maaaring tumaas dahil sa isang kumbinasyon ng posibleng hypotension at hypocoagulation, lalo na laban sa background ng paunang labis na heparinization pagkatapos ng hemodialysis. Maaaring gawing kumplikado ng RAA ang pagtatasa ng dami ng intravascular at ang sitwasyon na may preload ng dami. Induction ng anesthesia: Hexobarbital IV 3-5 mg / kg, solong dosis o Thiopental sodium IV 3-5 mg / kg, solong dosis

+

Fentanyl IV 3.5-4 mcg/kg, solong dosis

+

Midazolam IV 5-10 mg, solong dosis milyon

Propofol intravenously 2 mg/kg, solong dosis

+

Fentanyl intravenously 3.5-4 mcg/kg, solong dosis.

Pagpapahinga ng kalamnan:

Atracurium besylate IV 25-50 mg (0.4-0.7 mg/kg), solong dosis o Pipecuronium bromide IV 4-6 mg (0.07-0.09 mg/kg), solong dosis o Cisatracurium besylate IV 10-15 mg (0.15-0.3 mg/kg), solong dosis. Ang induction ng anesthesia ay maaaring isagawa gamit ang propfol, thiopental o etomidate habang sinusubaybayan ang mga parameter ng hemocytic. Ang mga gamot na may mataas na kaugnayan sa mga protina (hal. thiopental) ay dapat ibigay sa pinababang dosis. Ang propofol ay matagumpay na ginagamit para sa TIVA, ang kalamangan nito ay itinuturing na isang pagbawas sa PONV syndrome.

Kung pinaghihinalaan ang hindi kumpletong pag-alis ng gastric (lalo na sa pagkakaroon ng gastroesophageal reflux o peripheral neuropathy), ipinapahiwatig ang mabilis na induction at intubation.

Dahil karamihan sa mga pasyenteng ito ay may hypertension, ang benzodiazepines (midazolam 5-15 mg) at fentanyl 0.2-0.3 mg ay malawakang ginagamit upang bawasan ang stress response sa laryngoscopy at tracheal intubation.

Ang nondepolarizing muscle relaxant (atracurium besylate at cisatracurium besylate) ay pangunahing ginagamit para sa intubation. Ang kanilang paggamit ay makatwiran dahil ang paglabas ng mga gamot na ito ay hindi nakasalalay sa paggana ng bato at sila ay nawasak sa pamamagitan ng pag-aalis ng Hoffman. Ang Atracurium besylate at cisatracurium besylate ay ang ginustong mga relaxant ng kalamnan dahil ang mga ito ay hindi gaanong umaasa sa metabolismo ng bato, bagaman ang laudanosine, isang metabolite ng atracurium, ay maaaring maipon sa mga pasyente na may end-stage na renal failure. Pinapataas ng Laudanosine ang MAC ng halothane sa mga hayop sa laboratoryo ngunit hindi nagdudulot ng katulad na klinikal na resulta sa mga tao. Ang tugon sa vecuronium bromide ay maaaring hindi mahuhulaan sa sakit sa bato, at ang neuromuscular monitoring ay inirerekomenda sa panahon ng pagbawi ng renal metabolic function pagkatapos ng paglipat. Ang paggamit ng pipecuronium bromide at pancuronium bromide ay pinakamahusay na iwasan, dahil ang kanilang pagkilos ay maaaring pahabain dahil sa katotohanan na 80% ng mga gamot na ito ay inalis sa pamamagitan ng mga bato.

Ang paglipat ng bato ay hindi gaanong gumagamit ng depolarizing muscle relaxant. Ang suxamethonium chloride sa dosis ng intubation sa mga pasyente na may kabiguan sa bato ay maaaring tumaas ang plasma potassium sa average na 0.5 mmol/L (maximum na 0.7 mmol/L). Ang pag-aresto sa puso at pagkamatay ay naiulat sa mga pasyente na may preexisting hyperkalemia kapag ang suxamethonium chloride ay muling pinangangasiwaan. Ang mga normal na antas ng potasa sa plasma na nakamit ng kamakailang hemodialysis ay hindi isang kontraindikasyon sa paggamit ng suxamethonium chloride. Hindi ito dapat ibigay sa mga pasyente na may mga antas ng potasa sa plasma na higit sa 5.5 mmol/L o sa mga may uremic neuropathy. Sa mga sitwasyong ito, ang pamamaraan ng sunud-sunod na mabilis na induction ay binago at hindi ginagamit ang suxamethonium chloride.

Pagpapanatili ng kawalan ng pakiramdam:

(pangkalahatang balanseng anesthesia batay sa isoflurane) Isoflurane sa pamamagitan ng paglanghap 0.6-2 MAC I (sa minimal-flow mode)

+

Dinitrogen oxide na may oxygen sa pamamagitan ng paglanghap 1:1 (0.25:0.25 l/min)

+

Fentanyl intravenously bolus 0.1-0.2 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan +

Midazolam IV bolus 0.5-1 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan o (TVVA) I Propofol IV 1.2-3 mg/kg/h

+

Fentanyl intravenously bolus 0.1-0.2 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan o

(pangkalahatang pinagsamang kawalan ng pakiramdam batay sa matagal na epidural block)

Lidocaine 2% na solusyon, epidural I 2.5-4 mg/kg/h

+

Bupivacaine 0.5% na solusyon, epidural 1-2 mg/kg/h

+

Fentanyl IV bolus 0.1 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan

+

Midazolam intravenously bolus 1 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan.

Pagpapahinga ng kalamnan:

Atracurium besylate 1-1.5 mg/kg/h o Cisatracurium besylate 0.5-0.75 mg/kg/h. Ang Isoflurane ay ang piniling gamot sa mga inhalation anesthetics, dahil 0.2% lamang ng gamot na ito ang na-metabolize.

Ang Isoflurane ay gumagawa ng mga inorganic na fluoride ions sa napakaliit na dami at bihirang nagiging sanhi ng cardiac arrhythmias. Ang Isoflurane ay mayroon ding pinakamaliit na epekto sa CO at daloy ng dugo sa bato kumpara sa iba pang inhalational anesthetics.

Ang Sevoflurane ay napaka-promising para sa paggamit sa transplantology dahil sa kaunting epekto nito sa paggana ng atay at bato. Ipinakita ng mga kamakailang pag-aaral na maaari itong gamitin nang walang mga paghihigpit sa mga mode ng daloy ng sariwang gas na mababa at minimal.

Ang Enflurane ay walang makabuluhang epekto sa graft function, ngunit ang mga antas ng inorganikong fluoride ion ay umabot sa 75% ng antas ng nephrotoxic, at samakatuwid ay hindi inirerekomenda ang enflurane.

Ang Halothane ay malawakang ginagamit, ngunit dapat tandaan na sa mga pasyente na may CRF ang potensyal na arrhythmogenic nito ay maaaring tumaas.

Ang dinitrogen oxide ay madalas na hindi kasama sa gas anesthetic mixture upang maiwasan ang distension ng bituka, lalo na sa mga bata.

Ginagamit ang Fentanyl sa mga normal na dosis dahil ang paglabas nito ay pangunahing nangyayari sa pamamagitan ng metabolismo sa atay.

Ang morphine ay maaaring magdulot ng matagal na epekto tulad ng sedation at respiratory depression sa renal failure dahil sa akumulasyon ng aktibong metabolite nito, ang morphine-6-glucuronide.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Adjuvant therapy

Sa mga may sapat na gulang, ang bato ay itinanim nang retroperitoneally sa itaas na pelvis gamit ang paramedian lower abdominal approach. Sa mga bata na tumitimbang ng mas mababa sa 20 kg, karaniwang ginagamit ang pagtatanim sa lukab ng tiyan. Sa adult graft revascularization, ang renal vessels ay anastomosed sa iliac vein at artery. Ito ay maaaring mangailangan ng clamping ng mga karaniwang iliac vessel, na nagreresulta sa limb ischemia na karaniwang tumatagal ng hanggang 60 minuto. Kapag ang anastomosis ay kumpleto, ang sirkulasyon sa graft at limbs ay naibalik.

Matapos alisin ang mga vascular clamp, ang renal preservative solution at ang idinepositong venous blood mula sa paa ay pumasok sa pangkalahatang sirkulasyon. Ang umaagos na dugo na ito ay medyo mayaman sa potassium at acid metabolites, na maaaring magkaroon ng isang malinaw na systemic hypotensive effect kahit na sa mga matatanda. Ang huling yugto ng operasyon ay nagsasangkot ng ureteral implantation para sa pagpapatuyo ng ihi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pagpapasigla ng pangunahing renal transplant function

Upang pasiglahin ang renal perfusion, ang presyon ng dugo ay pinananatili sa itaas ng normal, na maaaring makamit alinman sa pamamagitan ng pagbabawas ng lalim ng anesthesia o sa pamamagitan ng bolus administration ng crystalloids at pansamantalang pagbubuhos ng dopamine. Ang mga pangunahing bahagi ng infusion therapy ay crystalloids (sodium chloride/calcium chloride, isotonic saline, K+-free balanced salt solution) at FFP:

Dopamine IV 2-4 mcg/kg/min, ang tagal ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan

+

Sodium chloride, 0.9% na solusyon, intravenously 6-8 ml/kg/h, ang tagal ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan

+

Fresh frozen plasma intravenously 4-6 ml/kg/h, ang tagal ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan

+

Albumin IV 3 ml/kg, ang tagal ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan. Bilang isang patakaran, inirerekomenda na bawasan ang IV fluid administration sa panahon ng operasyon sa mga pasyente na may end-stage CRF upang maiwasan ang labis na karga ng likido at mabawasan ang pangangailangan para sa postoperative dialysis. Ang paglipat ng bato ay kumakatawan sa isang mahalagang pagbubukod sa panuntunang ito. Kapag tinanggal ang mga vascular clamp, ang magandang perfusion ng bagong transplanted kidney ay mahalaga para sa agarang graft function, na direktang umaasa sa sapat na intravascular volume at ang kawalan ng hypotension. Ang target na CVP ay dapat na katumbas ng o higit sa 10-12 mmHg o, kung mayroong pulmonary artery catheter, ang diastolic PAP ay dapat na mas malaki sa o katumbas ng 15 mmHg. Ang mas mababang mga halaga ay nauugnay sa isang mas mataas na panganib ng AKI sa transplanted kidney. Gayunpaman, maaaring kailanganin ang makabuluhang mas malalaking volume ng fluid para makamit ang relative hypervolemia. Ang karaniwang dami sa ilang pag-aaral ay 60-100 ml/kg, na nagbibigay-diin sa pangangailangan para sa pagsubaybay sa CVP. Karamihan sa mga may-akda ay isinasaalang-alang ang uri ng IV fluid na hindi gaanong mahalaga. Ang isotonic 0.9% sodium chloride ay ang piniling gamot dahil naglalaman ito ng malaking halaga ng sodium (lalo na mahalaga kung mannitol ang ginamit) at walang potassium o lactate. Ang FFP at albumin ay isinasalin sa malalaking volume. Ang mga pagsasalin ng dugo ay ibinibigay lamang kapag ipinahiwatig. Ang pagkawala ng dugo sa intraoperative ay kadalasang mas mababa sa 500 ML, ngunit ang biglaang napakalaking pagdurugo ay hindi maaaring maalis. Minsan, ang pag-alis ng mga vascular clamp ay nagreresulta sa malaking pagkawala ng dugo, na dapat mabilis na palitan upang mapanatili ang perfusion ng inilipat na bato.

Ang mga diuretics ay ibinibigay upang pasiglahin ang agarang paggana ng inilipat na bato at pataasin ang produksyon ng ihi. Ang Furosemide ay ibinibigay bilang isang bolus kaagad bago alisin ang mga clamp mula sa naibalik na renal artery at vein sa isang dosis na 2 mg/kg at pagkatapos ay paulit-ulit sa isang dosis na 6 mg/kg sa loob ng isang oras gamit ang isang perfusor. Dapat pansinin na kung ang bato ay matagumpay na naisama sa daluyan ng dugo na may isang kanais-nais na larawan ng pagpuno nito ng dugo at may mabilis na pagpapanumbalik ng produksyon ng ihi ng bato, ang pangalawang dosis ng furosemide ay maaaring ibigay nang hindi kumpleto o ganap na kanselahin. Ito ay dahil sa panganib na magkaroon ng polyuria sa maagang postoperative period, na lalong mahalaga sa kaugnay na paglipat ng bato.

Kasabay ng pagbubuhos ng pangalawang dosis ng furosemide, ang dopamine ay ibinibigay sa isang "bato" na dosis na 2 mcg/kg/min gamit ang isang perfusor. Ang dopamine ay kadalasang ginagamit upang makamit ang dalawang layunin. Mayroong teoretikal na katwiran para sa paggamit nito bilang isang DA2 receptor agonist sa isang dosis na 2-3 mcg/kg/min upang matiyak ang daloy ng dugo sa bato. Gayunpaman, hindi ito ipinakita upang mapabuti ang kaligtasan ng graft, na maaaring dahil sa vasoconstriction na dulot ng cyclosporine. Sa mga dosis na 5-10 mcg/kg/min, ang beta-adrenergic effect ay maaaring makatulong na mapanatili ang normotension. Sa mas mataas na dosis, ang mga alpha-adrenergic effect ng dopamine ay nangingibabaw at ang daloy ng dugo sa grafted na bato ay maaaring aktwal na mabawasan. Kung nananatiling problema ang hypotension sa kabila ng sapat na volume resuscitation, mas gusto ang mga beta-agonist gaya ng dobutamine o dopexamine. Pagpapasigla ng diuresis:

Furosemide IV bolus 2 mg/kg, pagkatapos ay IV sa loob ng isang oras gamit ang perfusor 6 mg/kg

+

Dopamine intravenously 2 mcg/kg/min pagkatapos simulan ang daloy ng dugo sa pamamagitan ng bato, ang tagal ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan.

Pamamaraan ng kidney transplant

Ang bato ng donor ay tinanggal sa pamamagitan ng bukas o laparoscopic na operasyon at pinabanguhan ng mga cooled na solusyon na naglalaman ng medyo mataas na konsentrasyon ng mahinang pagtagos ng mga sangkap (mannitol, heta-starch) at isang electrolyte na konsentrasyon na papalapit sa mga antas ng intracellular; ang bato ay nakaimbak sa frozen na solusyon. Sa pamamaraang ito ng paghahanda, ang pag-andar ng bato ay napapanatili nang maayos, sa kondisyon na ang bato ay inilipat sa loob ng 48 oras. Kung hindi ginagamit ang kidney sa panahong ito, ang ex vivo viability ng kidney ay maaaring tumaas sa 72 oras sa pamamagitan ng tuluy-tuloy na pulsatile hypothermic perfusion na may oxygenated, plasma-based perfusion solution.

Maaaring kailanganin ang dialysis bago ang paglipat upang matiyak ang isang medyo normal na estado ng metabolic, ngunit ang mga nabubuhay na donor allograft ay mas nabubuhay kaysa sa mga tatanggap na hindi pa nakaranas ng pangmatagalang dialysis bago ang paglipat. Ang nephrectomy ay karaniwang hindi kinakailangan maliban kung may impeksyon sa mga katutubong bato. Hindi alam kung ang pagsasalin ng dugo ay kapaki-pakinabang sa mga pasyenteng anemic na makakatanggap ng allograft; Ang pagsasalin ng dugo ay maaaring maging sensitize ng mga pasyente sa alloantigens, ngunit ang kaligtasan ng allograft ay maaaring mas mahusay sa transfused ngunit hindi sensitized na mga tatanggap; ito ay maaaring dahil ang pagsasalin ng dugo ay nag-uudyok ng ilang uri ng pagpapaubaya.

Ang inilipat na bato ay karaniwang inilalagay sa iliac fossa. Ang mga anastomoses ng mga daluyan ng bato na may mga daluyan ng iliac ay nabuo, ang donor ureter ay itinanim sa pantog o isang anastomosis ay nabuo sa ureter ng tatanggap. Ang Vesicoureteral reflux ay sinusunod sa 30% ng mga tatanggap, ngunit kadalasan ay walang malubhang kahihinatnan.

Iba-iba ang mga regimen ng immunosuppressive. Karaniwan, ang cyclosporine ay ibinibigay sa intravenously sa panahon o kaagad pagkatapos ng paglipat at pasalita pagkatapos noon sa mga dosis na nagpapababa ng toxicity at panganib ng pagtanggi, at upang mapanatili ang mga antas ng dugo sa itaas 200 ng/mL. Ang mga glucocorticoids ay binibigyan din ng intravenously o pasalita sa araw ng paglipat; ang dosis ay pinaliit sa pinakamababa sa susunod na 12 linggo.

Sa kabila ng paggamit ng mga immunosuppressant, karamihan sa mga tatanggap ay nakakaranas ng isa o higit pang mga yugto ng pagtanggi. Karamihan sa mga kaso ay malamang na menor de edad, subclinical, at samakatuwid ay hindi kailanman natukoy; gayunpaman, nag-aambag sila sa pagkabigo ng graft, pinsala, o pareho. Ang mga palatandaan ng pagtanggi ay nag-iiba depende sa uri.

Kung ang diagnosis ay hindi malinaw sa klinika, ang pagtanggi ay maaaring masuri sa pamamagitan ng percutaneous needle biopsy. Tinutulungan ng biopsy ang pagkakaiba sa pagitan ng antibody-mediated at T-cell-mediated na pagtanggi at tukuyin ang iba pang mga sanhi ng graft failure o pinsala (hal., calcineurin inhibitor toxicity, diabetic o hypertensive nephropathy, polyomavirus type 1 infection). Ang mga mas tiyak na pagsusuri upang linawin ang diagnosis ng pagtanggi ay kinabibilangan ng pagsukat ng mga mediator ng pagtanggi sa pag-encode ng ihi ng mRNA at pag-profile ng genetic expression ng mga biopsy specimen gamit ang mga microarray ng DNA.

Ang talamak na allograft nephropathy ay nagreresulta sa pagkabigo o pinsala sa graft sa loob ng 3 buwan ng paglipat. Karamihan sa mga kaso ay nangyayari para sa mga kadahilanang nakalista sa itaas. Iminumungkahi ng ilang eksperto na ang termino ay dapat na nakalaan para sa graft failure o pinsala kapag ipinakita ng biopsy na ang talamak na interstitial fibrosis at tubular atrophy ay hindi dahil sa anumang iba pang dahilan.

Ang intensive immunosuppressive therapy (hal., na may high-dose pulse glucocorticoids o antilymphocyte globulin) ay kadalasang binabaligtad ang pinabilis o talamak na pagtanggi. Kung ang mga immunosuppressant ay hindi epektibo, ang dosis ay pinaliit at ang hemodialysis ay ipinagpatuloy hanggang sa makita ang isa pang graft. Nephrectomy ng transplanted kidney ay kinakailangan kung ang hematuria, graft tenderness, o lagnat ay bubuo pagkatapos ihinto ang mga immunosuppressant.

Paglilipat ng bato sa mga bata

Hindi tulad ng mga nasa hustong gulang, ang mga pediatric kidney transplant ay gumagamit ng intra-abdominal placement ng organ. Ito ay nagpapahintulot sa isang may sapat na gulang na bato, ibig sabihin, isang malaking organ, na mailagay sa loob ng isang napakaliit na bata, sa gayon ay madaragdagan ang pool ng mga potensyal na donor. Gayunpaman, ang paglalagay ng isang cooled graft ay maaaring magdulot ng matinding hypothermia at tumagal ng medyo malaking sirkulasyon ng dami ng dugo ng bata. Ang hypotension na dulot ng mga salik na ito ay nangyayari sa sandaling kailangan ng sapat na graft perfusion. Upang maiwasan ang hypotension at acute nephropathy bilang agarang resulta nito, ginagamit ang mga vasoactive na gamot upang mapanatili ang presyon ng dugo sa loob ng normal na mga limitasyon. Bilang isang patakaran, ang mga bato na kinuha mula sa mga nabubuhay na nauugnay na donor ay kadalasang gumagana kaagad, habang ang mga cadaveric na bato ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang naantala na pag-andar - pagpapatuloy ng produksyon ng ihi lamang pagkatapos ng ilang oras. Dapat itong isaalang-alang kapag nagsasagawa ng infusion therapy. Sa anumang kaso, ang isang may sapat na gulang na bato ay lalabas sa simula ng dami ng ihi ng isang may sapat na gulang, na dapat isaalang-alang kapag nagsasagawa ng maintenance infusion therapy.

Pagwawasto ng mga paglabag

Ang mga pansamantalang panahon ng oliguria o anuria, na bunga ng AKI, ay nangyayari sa isang third ng cadaveric transplants. Samakatuwid, ang dami ng infusion therapy ay dapat kalkulahin sa paraang, na may sapat na antas ng kamag-anak na hypervolemia, ang panganib ng intra- at postoperative pulmonary edema ay maiiwasan. Ang ischemic time para sa mga organo na nakuha mula sa mga nabubuhay na nauugnay na donor ay minimal, at ang paglabas ng ihi ay kadalasang sinusunod kaagad (pangunahing graft function).

Ang paggising ay kadalasang sinasamahan ng pananakit at hypertension, na lalong mapanganib sa mga pasyenteng may diyabetis at magkakasamang sakit sa coronary artery. Sa ganitong mga kaso, ang makapangyarihang analgesic na gamot (opioids, tramadol o local anesthetics sa pamamagitan ng epidural catheter) at antihypertensive na gamot ay dapat gamitin upang maiwasan ang myocardial ischemia.

Ang iba pang mga maagang postoperative na komplikasyon ay kinabibilangan ng atelectasis, pagdurugo at trombosis ng mga vascular anastomoses, ureteral obstruction o leakage, at aspiration ng gastric contents. Maaaring mangyari ang hyperacute na pagtanggi, na humahantong sa anuria; Ang tiyak na diagnosis ay nangangailangan ng biopsy sa bato. Ang komplikasyong ito ay naging napakabihirang dahil ang ABO compatibility testing at cross-matching ng recipient serum sa donor lymphocytes ay regular na ginagawa.

Ang immunosuppression na may "triple therapy" (cyclosporine, azathioprine, prednisolone) ay karaniwang sinisimulan bago mabuhay ang nauugnay na donor organ transplant o pagkatapos ng cadaveric kidney transplantation.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Paglipat ng bato: contraindications

Ang mga pangunahing kontraindikasyon sa paglipat ng bato ay kinabibilangan ng aktibong malignancy o impeksyon, malubhang sakit sa cardiovascular, kamakailang myocardial infarction, at mga end-stage na sakit ng iba pang mga system. Ang mga kaugnay na kontraindikasyon na partikular sa paglipat ng bato ay kinabibilangan ng mga kondisyon na maaaring maulit sa inilipat na bato, tulad ng hemolytic uremic syndrome, membranoproliferative glomerulonephritis, at metabolic disorder na nagdudulot ng mga nakakalason na deposito sa bato (hal., gout, oxalosis). Gayunpaman, ang mga pasyente na may ganitong mga problema ay maaaring manatili sa mabuting kalagayan sa loob ng maraming taon pagkatapos ng paglipat, at ang pagpipiliang ito ay madalas na itinuturing na naaangkop. Ang diabetic nephropathy ay maaari ring maulit sa graft, ngunit ang diabetes mellitus ay hindi na itinuturing na kontraindikasyon sa paglipat, at ang pinakamatagumpay at maaasahan ay ang sabay-sabay na kidney at pancreas transplant. Ang pagkakaroon ng pinagsamang pinsala sa atay at bato na may clinical manifestation ng renal at hepatic failure ay hindi na rin isang hindi malulutas na balakid. Ang matagumpay na karanasan ng pinagsamang sabay na paglipat ng atay at bato, kabilang ang mula sa isang kaugnay na donor, ay nakakumbinsi sa malawak na posibilidad ng pagsasagawa ng mga naturang operasyon.

Ano ang pagbabala para sa paglipat ng bato?

Ang pinakamalaking bilang ng mga kaso ng pagtanggi at iba pang mga komplikasyon ay nangyayari sa loob ng 3-4 na buwan pagkatapos ng paglipat; karamihan sa mga pasyente ay bumabalik sa kanilang normal na kalusugan at aktibidad, ngunit dapat tumagal ng mga dosis ng pagpapanatili ng mga immunosuppressant sa patuloy na batayan.

Sa 1 taon, ang survival rate para sa mga nabubuhay na donor transplant ay 98% para sa mga pasyente at 94% para sa grafts; para sa cadaveric donor transplants, ang mga rate na ito ay 94% at 88%, ayon sa pagkakabanggit. Pagkatapos nito, ang taunang pagkawala ng graft ay 3-5% para sa mga nabubuhay na donor kidney transplant at 5-8% para sa cadaveric kidney transplant.

Sa mga pasyente na ang mga grafts ay nabubuhay nang mas mahaba kaysa sa 1 taon, 1/3 ang namamatay sa iba pang mga sanhi na may normal na gumaganang graft; 1/3 ay nagkakaroon ng talamak na allograft nephropathy na may graft dysfunction na nagaganap sa loob ng 1 hanggang 5 taon. Ang saklaw ng mga late disorder ay mas mataas sa mga itim na pasyente kaysa sa mga puting pasyente.

Ang pagsukat ng Doppler ultrasound ng peak systolic at trough end-diastolic flow sa renal segmental arteries 3 buwan o higit pa pagkatapos ng procedure gaya ng renal transplantation ay maaaring makatulong sa pagtatasa ng prognosis, ngunit ang "gold standard" ay nananatiling pana-panahong pagtukoy ng serum creatinine.

Pagsubaybay

Ang regular na pagsubaybay sa ECG (mas mabuti sa pagsubaybay sa ST-shift) ay dapat simulan bago ang induction ng anesthesia. Dapat ding gamitin ang neuromuscular at temperature monitoring (central at peripheral temperature). Ang hypothermia ay humahantong sa vasoconstriction, nagpapataas ng pagdurugo, at nagpapahirap sa pamamahala ng likido sa panahon ng rewarming. Ang Normothermia ay dapat mapanatili gamit ang mga pinainit na kutson, air warmer, at warming ng IV fluids.

Ang pagsubaybay sa CVP ay ipinag-uutos, dahil ito ang pangunahing magagamit na parameter sa pagtatasa ng dami ng intravascular, bagaman ang central venous stenosis ay medyo karaniwan sa mga pasyente na tumatanggap ng dialysis sa pamamagitan ng central venous lines. Maaaring kailanganin ang pagsubaybay gamit ang pulmonary artery catheter at invasive measurement ng BP sa mga pasyenteng may malubhang sakit sa cardiovascular. Ang patuloy na pagsubaybay sa systemic BP ay maaaring matiyak na ang alinman sa mga dinamika nito ay hindi mapapansin. Ang mga biglaan at napakabilis na pagbabago sa BP, tipikal para sa mga pasyente na may CRF, ay hindi katanggap-tanggap sa panahon ng talamak na reperfusion, dahil ang antas at bilis ng hypotension ay higit na tumutukoy sa saklaw ng AIO sa postoperative period. Ang gawain ng anesthesiologist ay agad na makita ang mga unang palatandaan ng hypotension at ang kanilang napapanahon at sapat na pagwawasto.

Pagsusuri ng kondisyon ng pasyente pagkatapos ng operasyon

Ang tagal ng operasyon (3-5 na oras), ang paggamit ng mga gamot na may nakararami na extrahepatic metabolism ay nagmumungkahi ng posibilidad ng maagang extubation sa operating table. Samakatuwid, ang pangunahing pansin sa maagang postoperative period ay dapat bayaran sa pag-iwas sa pagduduwal at pagsusuka, epektibong oxygenation gamit ang tuluy-tuloy na supply ng oxygen sa pamamagitan ng Hudson mask, inaalis ang mga kinakailangan para sa pagbuo ng hypothermia, na pumipigil sa paglitaw ng panginginig at panginginig ng kalamnan. Para sa layuning ito, ginagamit ang mga pinainit na kutson, mga thermal blanket, pagbabalot ng pasyente sa mga kumot, palara, atbp. Ang pagsunod sa isang sapat na rehimen ng temperatura ay napakahalaga, dahil ang pamamaraan para sa maagang extracorporeal detoxification gamit ang plasmapheresis, na kadalasang ginagamit kamakailan sa paglipat ng bato, ay maaaring makabuluhang bawasan ang temperatura ng katawan. Sa mga kondisyon ng aktibong pagpapatuloy ng infusion therapy, lalo na sa pagkakaroon ng paradoxical polyuria, ang patuloy na kontrol ng volemia ay napakahalaga, na isinasagawa ng pare-pareho o pana-panahong pagsubaybay sa central venous pressure.

Dapat pansinin na mayroong isang ugali para sa maagang pag-activate ng mga pasyente na may transplanted na bato. Ang isang malaking hanay ng paggalaw at ang kakayahang maglakad sa pagtatapos ng unang araw ng postoperative period ay dapat magpahiwatig ng labis na maingat na pagsubaybay ng mga pasyente ng mga kawani.

[ 23 ], [ 24 ]