Paglipat ng bato

Ang paglipat ng bato ay ang pinaka-karaniwang uri ng paglipat ng organ; ang pangunahing indikasyon ay ang terminal na yugto ng pagkabigo sa bato. Absolute contraindications isama ang mga kaugnay na sakit na maaaring makagambala sa ang pangunguwalta kaligtasan ng buhay (hal, malubhang sakit sa puso, kanser) at ay matatagpuan sa survey. Ang isang kamag-anak contraindication ay hindi mahusay na kinokontrol na diyabetis, na maaaring humantong sa pagkabigo ng bato. Ang mga pasyente ay mas matanda kaysa sa 60 taon ay maaaring maging mga kandidato para sa transplantation kung ang mga ito sa pangkalahatan ay malusog, functionally independiyenteng, na may mahusay na panlipunang suporta, na may isang relatibong mabuting prognosis na patungkol sa buhay pag-asa, at kung ito ay inaasahan na ang bato paglipat makabuluhang mapabuti ang kalidad ng buhay na walang dialysis. Mga pasyente na may Type I diabetes ay maaari ring maging kandidato para sa transplantation, ibinigay ang sabay-sabay na paglipat ng lapay at bato, o pancreas pagkatapos ng kidney.

Higit sa 1/2 donor kidney ang nakuha mula sa mga malusog na tao na may kamatayan sa utak. Humigit-kumulang sa 1/3 ng mga bato na ito ay nasa gilid ng mga physiological disorder o disorder na nauugnay sa pamamaraan ng paglipat, ngunit ginagamit ito sapagkat ang mga pangangailangan ay napakataas. Ang natitirang mga kidney donor ay kinuha mula sa mga live donor; dahil ang bilang ng mga bahagi ng katawan ay limitado, higit pa at higit pang mga implant ay ginagamit mula sa maingat na pinili live na walang-kaugnayang mga donor.

Ang pangunahing paraan ng pagpapagamot ng mga pasyente sa terminal stage ng talamak na pagkabigo ng bato ay ang program hemodialysis at kidney transplantation. Ang pangangailangan para sa patuloy na pagdaan ng mga pamamaraan ng hemodialysis upang detoxify pagpilit ng pasyente upang bisitahin ang isang espesyalista sa klinika sa bawat dalawa o tatlong araw, at ay madalas na sinamahan ng makabuluhang iatrogenic komplikasyon (dumudugo, anemya, pagkahilo, pagkahimatay, ang posibilidad ng impeksiyon na may viral hepatitis, at iba pa). Kasabay nito, ang paglipat ng bato ay maaaring magbigay ng mas mahusay na mga resulta sa kaso ng matagumpay na operasyon, na nagbibigay ng halos pinakamainam na kalidad ng buhay. Ang antas ng perioperative lethality at pag-asa sa buhay pagkatapos ng paglipat ay magkakaiba kaysa sa mga katulad na tagapagpahiwatig sa mga pasyente sa hemodialysis. Samakatuwid, ang isang malaking bilang ng mga may sapat na gulang na may end-stage na sakit sa bato ay mga kandidato para sa pag-transplant ng bato.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anatomiko-physiological mga tampok ng sistema ng ihi at pathophysiological mga pagbabago sa terminal kabiguan kabiguan

Mayroong maraming mga dahilan ng end stage renal disease: diabetes nephropathy, glomerulonephritis ng iba't ibang mga pinagmulan, polycystic bato, talamak pyelonephritis, nakasasagabal uropathy, Alport syndrome, lupus nepritis at iba pa, kabilang ang mga kaso ng hindi kilalang pinagmulan. Ang pinahina ng bato function ng anumang etiology huli humahantong sa pagbuo ng uremic syndrome. Kapag uremia pasyente ay hindi upang kontrolin ang lakas ng tunog at komposisyon ng likido sa katawan, na nagreresulta sa fluid overload, electrolyte imbalances at acidemia, tulad ng potasa, posporus, magnesiyo at kaltsyum. Pagbubuo ng mga palatandaan ng progresibong pangalawang dysfunction sa iba pang mga sistema ng katawan. Kahit na sa mga pasyente na may maintenance hemodialysis, paligid neuropasiya ay maaaring obserbahan, pericardial o pleural effusions, bato osteodystrophy, Gastrointestinal at immunological dysfunction.

[6], [7]

Premeditation

Diazepam / m 10-20 mg, isang beses sa bawat 25-30 minuto bago ang pag-file ng mga pasyente sa operating room o Midazolam / m 7.5-10 mg isang beses sa bawat 25-30 minuto bago ang pag-file ng mga pasyente sa operating room

Chloropyramamine IM 20 mg, isang beses para sa 25-30 minuto bago ang paghahatid ng pasyente sa operating room

Cimetidine sa / m 200 mg, isang beses para sa 25-30 minuto bago ang paghahatid ng pasyente sa operating room

+

Betamethasone IV IM 4 mg, isang beses para sa 25-30 minuto bago ang paghahatid ng pasyente sa operating room.

Kahit na bago ang operasyon, ang mga immunosuppressor ay maaaring itakda sa mga pasyente. Mayroong iba't ibang mga opsyon para sa therapy, ngunit higit sa lahat na ginagamit ay cyclosporine, azathioprine at GCS. Ang methylprednisolone ay kadalasang binibigyan ng intravenously sa pamamagitan ng induction ng kawalan ng pakiramdam o kaagad bago ang pagpapanumbalik ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng graft. Gawin immunosuppressants magkaroon ng maraming epekto, ngunit espesyal na pansin ay kinakailangan para sa pagpapakilala ng muromonab-CD3 (na kung saan ay isang monoclonal antibody na nakadirekta laban T cell), na kung saan ay maaaring maging sanhi ng baga edema at seizures.

Preoperative paghahanda at pagtatasa ng kondisyon ng pasyente bago ang operasyon

Kapag lumipat mula sa isang donor na may kaugnayan sa pamumuhay, ang isang detalyadong donor survey ay halos hindi limitado sa isang time frame at dapat na maingat na isinasagawa sa isang nakaplanong paraan.

Ang mga tatanggap ng cadaveric kidney ay maaaring mapilitang tumawag sa klinika kapag nakatanggap ng angkop na organ para sa kanila at sa kasong ito ay itinuturing bilang mga pasyente na napapailalim sa isang emergency operation. Kabilang sa mga pangunahing baseline studies ang:

• pagpapasiya ng hemoglobin, creatinine, urea at electrolytes;
• ECG;
• dibdib ng x-ray.

Depende sa balanse ng mga likido at metabolic na kalagayan, ang mga pasyente ay maaaring sumailalim sa hemodialysis bago ang operasyon - kinakailangan upang iwasto ang hyperkalemia at mga paglabag sa CBS. Pagkatapos ng dialysis, mahalaga na maitatag ang kalagayan ng katayuan ng vollemic ng pasyente, ang huling hematocrit, ang antas ng electrolytes at bikarbonate, kung may natitirang epekto ng heparin. Ang mga antas ng potasyum at kaltsyum plasma ay dapat na normal upang ibukod ang paglitaw ng mga arrhythmias, cardiac arrhythmias at seizures. Dapat na iwasan ang hipovolemia. Ang hypotension ay nagdaragdag ng posibilidad ng talamak na pantubo nekrosis (OCN) sa transplant.

Ang mga pasyente na may malubhang uremia kahit na sa dyalisis ay may antas ng hematocrit na 6-8 g / dL. Ang oras ng prothrombin at ang bahagyang oras ng tromboplastin ay kadalasang normal, ngunit ang hypocoagulation na natitira matapos ang dialysis ay dapat na naitama bago ang operasyon. Dapat tandaan na ang uremia ay humahantong sa isang pinalawig na oras ng pagdurugo.

Sa maraming mga pasyente, bago ang paggamit ng recombinant erythropoietins, ang malubhang anemya ay nabanggit at ang pagsasalin ng dugo ay madalas na kinakailangan sa panahon. Ngayon, ang paggamot na may erythropoietins ay ginagamit upang mapanatili ang Hb sa antas na 9.5 g / dL upang mapabuti ang pagpapahintulot ng ehersisyo. Gayunpaman, ang erythropoietins ay maaaring magtataas ng hypertension at humantong sa mas mataas na pagkakalbo.

Kung may mga functional disorder dahil sa pagkakaroon ng pleural o pericardial effusions, maaaring mangailangan ng paggamot. Dahil mayroong maraming mga pasyente na may diabetes sa mga tatanggap ng may sapat na gulang, ang pagkakaroon ng magkakatulad na sakit sa ischemic na sakit ay karaniwang natutukoy sa panahon ng mga pagsusulit sa ehersisyo at ang coronary angiography ay ginaganap kung kinakailangan.

Ang mga kandidato para sa paglipat ng bato ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkaantala ng paglisan mula sa tiyan, na sanhi ng diabetes, peripheral neuropathy at preoperative excitement. Bago ang operasyon, ipinapayong gamitin ang antagonists ng H2 receptors, antiemetics, metoclopramide o sodium citrate. Ang paghihintay sa anxiolytics, halimbawa midazolam o diazepam, ay maaaring kailanganin. Tulad ng sa lahat ng mga kaso ng pang-emergency, kailangan ang mabilis na pagtatalaga at pagpapalaganap ng pasyente.

Pangunahing pamamaraan ng kawalan ng pakiramdam

Sa kasalukuyan, ang paglipat ng bato ay gumagamit ng iba't ibang mga opsyon para sa pangkalahatang pinagsamang kawalan ng pakiramdam, kung saan ang mga bahagi ng bumubuo ay maaaring:

• IA;
• sa / sa anesthesia;
• RAA.

Kapag ang kabuuang pinagsamang kawalan ng pakiramdam kasama maaasahang analgesia, kalamnan relaxation at proteksyong ibinibigay autonomic control ventilator, na kung saan ay nagiging lalong mahalaga sa panahon ng kirurhiko pamamaraan na malapit sa dayapragm, gayunpaman OA ay karaniwang ang paraan ng pagpili.

Matagumpay na ginagamit ng paglipat ng bato ang mga pamamaraan ng RAA - epidural at panggulugod kawalan ng pakiramdam bilang mga bahagi ng pangkalahatang pinagsamang kawalan ng pakiramdam. Gayunman, ang panganib ng neurological komplikasyon sa ang pang-matagalang presensya ng sunda sa epidural space ay maaaring nadagdagan dahil sa isang kumbinasyon ng mga posibleng hypotension at anticoagulation, lalo na laban sa background ng paunang labis heparinization pagkatapos hemodialysis. Ang RAA ay maaaring kumplikado sa pagtatasa ng dami ng intravascular at ang sitwasyon na may dami ng preload. Induction of anesthesia: Haecobarbital IV 3-5 mg / kg, single o Thiopental sodium iv 5 hanggang 5 mg / kg, single dose

+

Fentanyl IV 3.5-4 μg / kg, solong dosis

+

Midazolam IV 5-10 mg, minsan-buwan

Propofol iv / 2 mg / kg, isang beses

+

Fentanyl IV 3.5-4 μg / kg, isang beses.

Myorelaxation:

Atracurium besylate in / 25-50 mg (0.4-0.7 mg / kg) nang isang beses o pipekuroniyu bromide / 4-6 mg (0.07-0.09 mg / kg) nang isang beses o cisatracurium besilate sa / sa 10-15 mg (0.15-0.3 mg / kg), isang beses. Ang pagtatalaga ng anesthesya ay maaaring isagawa sa propfol, thiopental o etomidate laban sa isang background ng pagmamanman ng mga hemocinamic parameter. Ang LS, na may mataas na pagkakahawig para sa mga protina (hal., Thiopental), ay dapat ibigay sa mga nabawasang dosis. Matagumpay na ginagamit ang Propofol para sa TBAV, ang kalamangan nito ay ang pagbaba sa POND syndrome.

Kung ang hinala ng hindi kumpletong pag-aalis ng o ukol sa tiyan (lalo na sa pagkakaroon ng gastroesophageal reflux o sa peripheral neuropathy), ang mabilis na induksiyon at intubation ay ipinahiwatig.

Dahil ang karamihan ng mga pasyente na may Alta-presyon, malawakang ginagamit benzodiazepine (midazolam 5-15 mg) at fentanyl 0.2-0.3 mg upang mabawasan ang pagkapagod tugon sa laryngoscopy at intubation.

Intubation advantageously ginamit nondepolarizing kalamnan relaxants (atracurium besylate at cisatracurium besilate). Ang kanilang paggamit ay nabigyang-katarungan dahil ang tae ng mga bawal na gamot ay malaya ng bato function, at sila ay nawasak sa pamamagitan hoffmanovskoy elimination. Atracurium besylate at cisatracurium besilate kalamnan relaxants ay ginustong dahil sila ay mas nakasalalay sa bato metabolismo, kahit na mga pasyente na may end-stage renal failure maaaring maipon laudanozin, atracurium metabolite. Ang Laudanosine ay nagtaas ng MAC galotan sa mga hayop sa laboratoryo, ngunit hindi nagiging sanhi ng katulad na klinikal na resulta sa mga tao. Bilang tugon sa vecuronium bromide ay maaaring maging mahuhulaan na may sakit sa bato, at sa pagbabawas ng metabolic function na pagkatapos ng kidney transplant ay inirerekomenda na ang isang neuromuscular pagsubaybay. Ang paggamit ng pipecuronium bromide at pancuronium bromide ay dapat na iwasan. Ang kanilang pagkilos ay maaaring matagal dahil sa ang katunayan na ang 80% ng mga gamot na ito ay inalis sa pamamagitan ng mga bato.

Ang paglipat ng bato ay halos hindi gumagamit ng depolarizing relaxants kalamnan. Ang suxamethonium chloride sa isang dosis para sa intubation sa mga pasyente na may kakulangan ng bato ay maaaring madagdagan ang antas ng potasiyo ng plasma sa pamamagitan ng isang average na 0.5 mmol / l (isang maximum na 0.7 mmol / l). May mga ulat ng pag-aresto sa puso at pagkamatay sa mga pasyente na may paunang hyperkalemia na may paulit-ulit na pangangasiwa ng suxamethonium chloride. Ang normal na antas ng plasma potassium na ibinigay ng huling hemodialysis ay hindi isang contraindication sa paggamit ng suxamethonium chloride. Hindi ito maaaring ibibigay sa mga pasyente na may antas ng plasma potassium na mas malaki kaysa 5.5 mmol / l o sa mga may uremic neuropathy. Sa ilalim ng mga kondisyong ito, ang pamamaraan ng sunud-sunod na mabilis na pagbabago sa induksiyon at suxamethonium chloride ay hindi ginagamit.

Pagpapanatili ng anesthesia:

(pangkalahatang balanced anesthesia batay sa isoflurane) Isoflurane na paglanghap 0.6-2 MAK I (sa minimal-flow mode)

+

Dinitrogen oxide na may oxygen na paglanghap 1: 1 (0.25: 0.25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay natutukoy sa pamamagitan ng clinical feasibility +

Midazolam IV bolus 0.5-1 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical feasibility o (TBVA) ko Propofol iv / 1.2-3 mg / kg / h

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical feasibility o

(pangkalahatang pinagsamang kawalan ng pakiramdam batay sa isang pinalawig na epidural block)

Lidocaine 2% rr, epidural I 2.5-4 mg / kg / h

+

Bupivacaine 0.5% rr, epidurally 1-2 mg / kg / h

+

Fentanyl IV bolusno 0.1 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay natutukoy ng clinical feasibility

+

Midazolam IV bolusno 1 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay natutukoy sa pamamagitan ng clinical feasibility.

Myorelaxation:

Atracuria bezylate 1-1.5 mg / kg / h o Cisatracurium bezylate 0.5-0.75 mg / kg / h. Ang Isoflurane ay ang droga ng pagpili sa mga inestational anesthetics, dahil Ang 0.2% lamang ng gamot na ito ay pinalalabas.

Ang mga Isoflurane ay bumubuo ng mga organikong pluraydong ions sa napakaliit na halaga; Bilang karagdagan, ito bihirang nagiging sanhi ng arrhythmias ng puso. Ang Isoflurane ay may hindi bababa sa epekto sa CB at daloy ng dugo ng bato kumpara sa iba pang mga inhaled anesthetics.

Tunay na maaasahan para sa paggamit sa transplantology, sevoflurane dahil sa minimal na epekto sa atay at kidney function. Ang mga pag-aaral ng mga nakaraang taon ay nagpakita na maaari itong gamitin nang walang mga limitasyon sa mga mababang- at minimal na daloy ng mga rehimen ng mga sariwang gas.

Ang Enflurane ay walang makabuluhang epekto sa graft function, ngunit ang mga antas ng inorganic fluoride ions ay umabot sa 75% ng nephrotoxic level, at samakatuwid ay hindi inirerekumenda na gamitin ang enflurane.

Ang Halothane ay malawakang ginagamit, ngunit dapat na maalala na sa mga pasyente na may CRF, maaaring makataas ang potensyal ng arrhythmogenic nito.

Ang Dinitrogen oxide ay madalas na ibinukod mula sa komposisyon ng gaseous na halo ng bawal na gamot upang maiwasan ang mga bituka ng bituka, lalo na sa mga bata.

Ang Fentanyl ay ginagamit sa karaniwang dosis, dahil Ang pagdumi nito ay pangunahin sa metabolismo sa atay.

Ang morpina ay maaaring maging dahilan ng matagal na epekto, tulad ng pagpapatahimik at depresyon ng paghinga sa bato, dahil sa akumulasyon ng aktibong metabolite nito, morphine-6-glucuronide.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Tulong sa pandiwang pantulong

Sa mga may sapat na gulang, ang bato ay itinatanaw retroperitonally sa itaas na bahagi ng pelvis, habang ginagamit ang paramedic mas mababang pag-access sa tiyan. Ang mga bata na may timbang na mas mababa sa 20 kg ay karaniwang gumagamit ng pagtatanim sa lukab ng tiyan. Sa revascularization ng graft sa matatanda, isang anastomosis ng mga vessel ng bato sa iliac ugat at arterya ay ginanap. Ito ay maaaring mangailangan ng pag-clamping ng mga karaniwang iliac vessels, na humahantong sa duration ng ischemia ng katawan na karaniwang hanggang 60 min. Matapos gumanap ang anastomosis, ang sirkulasyon ng dugo ng graft at limbs ay naibalik.

Pagkatapos alisin ang vascular clamps, ang solusyon ng rehabilitasyon ng bato at ang nadeposito na kulang sa dugo mula sa paa ay nagpapasok sa pangkalahatang sistema ng paggalaw. Ang dumadaloy na dugo ay medyo mayaman sa potassium at acid metabolites, na kahit na sa mga may sapat na gulang ay maaaring magkaroon ng isang malinaw na sistematiko hypotensive epekto. Ang huling yugto ng operasyon ay nagsasangkot ng ureteral implantation para sa urinary drainage.

[15], [16], [17], [18]

Pagpasigla ng pangunahing pag-andar ng transplant ng bato

Upang pasiglahin ang bato perpyusyon, ang presyon ng dugo ay pinananatili sa isang antas na mas mataas kaysa sa normal, na maaaring nakakamit alinman sa pamamagitan ng pagbabawas ng ang lalim ng kawalan ng pakiramdam o bolus kristaloyd pagbubuhos at temporal dopamine. Ang pangunahing sangkap ay kristaloyd infusion therapy (sodium chloride / kaltsyum klorido, sosa klorido isotonic solusyon, balanseng solusyon ng asin na hindi naglalaman ng K +) iSZP:

Dopamine iv / 2-4 mcg / kg / min, tagal ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical feasibility

+

Sodium chloride, 0.9% r-r, IV 6-8 ml / kg / h, ang tagal ng administrasyon ay tinutukoy ng clinical feasibility

+

Ang bagong frozen na plasma IV / 4-6 ml / kg / h, ang tagal ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical feasibility

+

Albumin sa / sa 3 ML / kg, tagal ng pangangasiwa ay natutukoy sa pamamagitan ng clinical feasibility. Bilang isang patakaran, sa panahon ng operasyon sa mga pasyente na may terminal CRF inirerekumenda na i-minimize ang IV iniksyon ng mga fluid upang maiwasan ang sobrang likido at mabawasan ang pangangailangan para sa postoperative dialysis. Ang paglipat ng bato ay isang mahalagang pagbubukod sa panuntunang ito. Kapag pag-alis ng vascular salansan magandang perpyusyon ng bagong transplanted bato - ang pangunahing kondisyon para sa agarang pag-andar graft, na kung saan ay depende sa ang sapat na intravascular dami at kawalan ng hypotension. Ang target na CVP ay dapat na katumbas ng o mas malaki kaysa sa 10-12 mm Hg. Art. O kung may catheter sa arterya ng baga, ang diastolic DLA ay dapat na mas malaki kaysa sa o katumbas ng 15 mm Hg. Art. Kung ang mga halaga na ito ay mas mababa, pagkatapos ay sa transplanted bato mas madalas na lilitaw OKH. Gayunpaman, upang makamit ang kamag-anak na hypervolemia, ang isang mas malaking dami ng likido ay maaaring kailanganin. Sa ilang mga pag-aaral, karaniwang mga volume ay 60-100 ml / kg, na nagbibigay diin sa pangangailangan para sa pagsubaybay sa CVP. Sa opinyon ng karamihan sa mga may-akda, ang uri ng IV sa iniksiyong likido ay mas mahalaga. Isotonic 0.9% solusyon ng sodium chloride - L C ng pagpili, t. Ito ay naglalaman ng isang malaking halaga ng sosa (na kung saan ay lalong mahalaga kung mannitol ay ginagamit) at hindi naglalaman ng potasa o lactate. Sa malalaking volume, ang FFP at albumin ay transfused. Ang pagsasalin ng dugo ay ginagawa lamang sa mga indikasyon. Ang pagkawala ng intraoperative na dugo ay karaniwang mas mababa sa 500 ML, ngunit ang posibilidad ng biglaang napakalaking pagdurugo ay hindi ibinubukod. Minsan ang pag-withdraw ng vascular clamps ay humahantong sa makabuluhang pagkawala ng dugo, na dapat na mabilis na replenished upang mapanatili ang perfusion ng transplanted kidney.

Upang pasiglahin ang agarang pag-andar ng transplanted kidney at dagdagan ang produksyon ng ihi, ang mga diuretika ay ibinibigay. Furosemide ay pinamamahalaan panandaliang bolus lang bago alisin ang clamps mula sa nakuhang bato arterya at ugat sa isang dosis ng 2 mg / kg, at pagkatapos ay muli sa isang dosis ng 6 mg / kg per hour gamit perfusors. Dapat ito ay nabanggit na ang matagumpay na pagsasama bato sa stream ng dugo sa isang kanais-nais na larawan ay maaaring punan ito na may dugo at mabilis na paggaling ng ihi produksyon sa pamamagitan ng kidney ikalawang furosemide dosis ay maaaring maibigay o incompletely kinansela lahatan. Ito ay dahil sa panganib ng pagpapaunlad ng polyuria sa maagang postoperative period, na kung saan ay lalong mahalaga sa kaugnay na pag-transplant ng bato.

Kasabay ng pagbubuhos ng ikalawang dosis ng furosemide, ang pangangasiwa ng dopamine sa dosis na "bato" na 2 μg / kg / min ay nagsisimula sa isang perfusor. Ang dopamine ay kadalasang ginagamit upang makamit ang dalawang layunin. May mga teoretikal na batayan sa paggamit nito bilang DA2-receptor agonist sa isang dosis ng 2-3 mcg / kg / min upang magbigay ng daloy ng dugo ng bato. Gayunpaman, hindi ito napatunayan na nagpapabuti ito ng kaligtasan ng transplant, na maaaring sanhi ng vasoconstriction na dulot ng cyclosporine. Sa dosis ng 5-10 μg / kg / min, ang beta-adrenergic effect ay makakatulong sa pagpapanatili ng normotension. Sa mas mataas na dosis, ang alpha-adrenergic effect ng dopamine ay nananaig at ang daloy ng dugo sa transplanted na bato ay maaaring maging kahit na binabaan. Kung, sa kabila ng sapat na muling pagdadagdag ng BCC, ang hypotension ay nananatiling isang problema, mas mainam na gamitin ang beta-agonists, tulad ng dobutamine o dopexamine. Pagpapasigla ng diuresis:

Furosemide IV bolus 2 mg / kg, pagkatapos ay intravenously para sa isang oras na may perfusor ng 6 mg / kg

+

Dopamine iv sa 2 mcg / kg / min matapos ang pagsisimula ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng bato, ang tagal ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kapaki-pakinabang.

Pamamaraan para sa paglipat ng bato

Ang donor bato ay inalis sa pamamagitan ng bukas o laparoscopic surgery, kung saan ang perpyusyon ay ginanap cooled solusyon na naglalaman ng relatibong mataas concentrations ng hindi maganda penetrating agent (mannitol, heta-almirol) at ang konsentrasyon ng electrolytes upang matantiya intracellular antas ng; ang bato ay naka-imbak sa isang nakapirming solusyon. Sa pamamaraang ito ng paghahanda, ang paggamot ng bato ay mahusay na napanatili kung ang pag-transplant ng bato ay nangyayari sa loob ng 48 oras. Kung sa panahon ng oras na ito ang kidney ay hindi na ginagamit, ito ay posible upang madagdagan ang posibilidad na mabuhay ng kidney ex Vivo bago ang 72 oras sa pamamagitan ng tuloy-tuloy na hypothermic tibukin perpyusyon ng oxygenated inihanda sa batayan ng plasma, ang perpyusyon solusyon.

Bago ang paglipat, ang dialysis ay maaaring kinakailangan upang matiyak ang isang medyo normal na estado ng metabolismo, ngunit ang allografts ng mga live donor ay nakataguyod ng mas mahusay kaysa sa mga tatanggap na hindi nagsimula ng pang-matagalang dyalisis bago itanim. Karaniwang hindi kinakailangan ang nephrectomy kung walang impeksyon sa iyong mga bato. Hindi alam kung ang pagsasalin ng dugo ay kapaki-pakinabang sa mga pasyente na may anemia na makakatanggap ng allograft; Ang pagsasalin ng dugo ay maaaring maging sensitibo sa mga pasyente sa lahat, subalit ang allograft ay maaaring mabuhay ng mas mahusay sa transfused ngunit hindi sensitized na mga tatanggap; marahil ito ay dahil sa ang katunayan na ang transfusion ay nagpapahiwatig ng ilang mga paraan ng pagpapaubaya.

Ang transplanted kidney ay karaniwang matatagpuan sa iliac fossa. Bumuo ng anastomoses ng mga daluyan ng bato na may iliac vessels, ang umbok ng yuriter ay itinatanim sa pantog o isang anastomosis na nabuo sa yuriter ng tatanggap. Ang pantog-urethral na kati ay sinusunod sa 30% ng mga tatanggap, ngunit karaniwan ay walang malubhang kahihinatnan.

Ang mga regimen ng immunosuppressive therapy ay magkakaiba. Ang Cyclosporine ay pinangangasiwaan ng intravenously intravenously sa panahon o kaagad pagkatapos ng paglipat, at pagkatapos ay pasalita sa dosis kung saan toxicity at pagtanggi panganib ay minimal, at ang konsentrasyon ng dugo ay pinananatili sa higit sa 200 ng / ml. Sa araw ng paglipat, glucocorticoids ay ibinibigay sa intravenously o pasalita; ang dosis ay nabawasan sa minimum sa loob ng susunod na 12 linggo.

Sa kabila ng paggamit ng immunosuppressants, karamihan sa mga tatanggap ay may isa o higit pang mga episode ng pagtanggi. Karamihan sa mga kaso ay maaaring menor de edad, subclinical, kaya hindi na nila nakita; ngunit nag-ambag sila sa pag-unlad ng kakulangan, pinsala sa graft o pareho. Ang mga senyales ng pagtanggi ay nag-iiba depende sa uri nito.

Kung ang diagnosis ay hindi malinaw, ang pagtanggi ay maaaring masuri sa pamamagitan ng percutaneous puncture biopsy. Biopsy tumutulong Ibigay ang kaibahan mediated sa pamamagitan ng antibodies at T-lymphocytes mediated pagtanggi at makilala ang iba pang mga dahilan ng graft kabiguan o pinsala (hal, intoxication calcineurin inhibitors, diabetes o hypertensive nephropathy, infection polyoma type ko). Higit pang mga tumpak na mga pagsusuri upang pinuhin ang diyagnosis ng pagtanggi isama pagtukoy ng antas ng mRNA encoding pagtanggi tagapamagitan sa ihi at genetic profile pagpapahayag ng biopsy samples gamit DNA microsample.

Ang talamak na allotransplant nephropathy ay humahantong sa kakulangan o pinsala sa transplant 3 buwan matapos ang paglipat. Ang isang mas malaking bilang ng mga kaso ay lumitaw para sa mga dahilan na nakalista sa itaas. Ang ilang mga eksperto ay nagpapahiwatig na ang katagang ito ay dapat ilapat sa isang paglalarawan ng kabiguan o pagkasira ng graft kapag ang isang biopsy ay nagtatatag na ang talamak na interstitial fibrosis at pantubo pagkasayang ay hindi mangyayari para sa anumang iba pang dahilan.

Ang intensive immunosuppressive therapy (halimbawa, gamit ang pulse therapy na may mataas na dosis ng glucocorticoids o antilymphocytic globulin) ay kadalasang hihinto ang pinabilis o talamak na pagtanggi. Kung ang mga immunosuppressant ay hindi epektibo, ang kanilang dosis ay mababawasan at ang hemodialysis ay magpapatuloy hanggang ang isa pang transplant ay napili. Ang nephrectomy ng transplanted kidney ay kailangan sa kaso ng hematuria, sakit sa lugar ng transplant o ang paglitaw ng lagnat pagkatapos itigil ang paggamit ng immunosuppressants.

Paglipat ng bato sa mga bata

Hindi tulad ng mga matatanda, ang pag-transplant ng bato sa mga bata ay gumagamit ng isang pag-aayos ng organ sa intra-tiyan. Pinapayagan nito ang pang-adultong bato, i E. Organo ng isang malaking sukat, magkasya sa loob ng isang napakaliit na bata at sa gayon ay pinatataas ang pool ng mga posibleng donor. Gayunpaman, ang paglalagay ng pinalamig na graft ay maaaring maging sanhi ng talamak na hypothermia at kumuha ng isang medyo malaking bcc ng bata. Ang hypotension na dulot ng mga salik na ito ay nanggagaling sa sandaling kailangan ang sapat na perfusion ng graft. Upang maiwasan ang hypotension at OKN bilang direktang kinahinatnan nito, ang mga vasoactive na gamot ay ginagamit upang mapanatili ang presyon ng dugo sa loob ng normal na limitasyon. Bilang isang patakaran, ang mga kidney na kinuha mula sa mga donor na may kaugnayan sa buhay ay kadalasang gumaganap kaagad, habang para sa mga cadaveric kidney isang pagkaantala na katangian ay katangian - ang produksyon ng ihi ay nagpapatuloy lamang pagkatapos ng ilang oras. Kapag nagdadala ng therapy sa pagbubuhos, dapat itong isaalang-alang. Sa anumang kaso, ang mga adult na bato ay magsisimulang magawa ang dami ng ihi ng mga adulto, na dapat isaalang-alang kapag nagsasagawa ng pagpapanatili na infusion therapy.

Pagwawasto ng mga paglabag

Ang mga yugto ng panahon ng oliguria o anuria, na bunga ng OKN, ay ipinahayag sa cadaveric transplantation sa isang ikatlong bahagi ng mga kaso. Samakatuwid, ang dami ng infusion therapy ay kinakalkula sa isang paraan na sa isang sapat na antas ng kamag-anak hypervolemia maiwasan ang panganib ng intra- at postoperative pulmonary edema. Ang oras ng ischemia para sa mga organo na nakuha mula sa mga kaugnay na mga donor ng buhay ay minimal, at kadalasan ang pag-ihi ay agad na sinusunod (ang pangunahing pag-andar ng transplant).

Ang pagkagising ay madalas na sinamahan ng sakit at hypertension, na lalo na mapanganib sa mga pasyente ng diabetes na may kasamang IHD. Sa naturang mga kaso, dapat mag-aplay malakas analgesic gamot (opioids, tramadol, o lokal na anesthetics sa pamamagitan ng epidural sunda) at antihypertensive gamot, upang maiwasan ang myocardial ischemia.

Ibang mga unang postoperative komplikasyon ay kinabibilangan ng atelectasis, pagsuka ng dugo at trombosis ng vascular anastomosis, ureteral sagabal o pagkabigo, pati na rin ang hangad ng o ukol sa sikmura nilalaman. Marahil ang pag-unlad ng isang hyper-talamak pagtanggi, na humahantong sa anuria; Para sa pangwakas na pagsusuri, kinakailangan ang isang biopsy sa bato. Pagkamagulo na ito ay naging relatibong bihirang since parehong pamamaraan ay ginanap routinely matukoy ang pagkakatugma ng ABO sistema at cross-reaksyon ( "cross-tugma") sa suwero ng recipient sa donor lymphocytes.

Immunosuppression sa "triple therapy" (cyclosporine, azathioprine, prednisone) ay karaniwang nagsisimula bago ang paglipat ng mga bahagi ng katawan mula sa buhay na mga kaugnay na mga donors o makabangkay bato pagkatapos ng paglipat.

[19], [20], [21], [22],

Pag-transplant ng bato: contraindications

Ang pangunahing contraindications para sa kidney transplantation ay kinabibilangan ng aktibong kapaniraan o impeksyon, malubhang cardiovascular sakit, kamakailang myocardial infarction at end-stage sakit sa iba pang mga sistema. Kamag-anak contraindications tiyak na para sa kidney transplantation, ang mga sakit na kung saan relapses sa transplanted bato - hemolytic uremic syndrome, membranoproliferative glomerulonephritis, proliferative at metabolic disorder na nagiging sanhi nakakalason deposito sa bato (halimbawa, gota, oksaloz). Gayunman, ang mga pasyente na may ganitong mga problema ay maaaring nasa mabuting kondisyon para sa maraming taon pagkatapos ng paglipat, at ang ganitong uri ay kadalasang itinuturing na angkop. Diabetes nephropathy ay maaari ding magbalik sa nakawan sa gubyerno, ngunit diyabetis ay hindi na itinuturing na isang kontraindikasyon sa paglipat, at ang pinaka-matagumpay at promising ang isa-stage kidney transplantation at lapay. Ang pagkakaroon ng pinagsama atay at bato na may bato clinical paghahayag ng atay pagkabigo rin ay hindi na isang hindi malulutas balakid. Ang isang matagumpay na karanasan ng pinagsamang sabay-sabay na pag-transplant sa atay at bato, kasama. Mula sa isang kaugnay donor, convinces ng malawak na posibilidad ng pagsasakatuparan ng naturang mga operasyon.

Ano ang pagbabala ng pag-transplant ng bato?

Ang pinakamalaking bilang ng mga kaso ng pagtanggi at iba pang mga komplikasyon ay nangyayari sa loob ng 3-4 na buwan pagkatapos ng paglipat; karamihan sa mga pasyente ay nakabawi ang kanilang normal na kalusugan at aktibidad, ngunit dapat na patuloy na tumagal ang mga dosis ng pagpapanatili ng mga immunosuppressant.

Sa unang taon, ang rate ng kaligtasan ng buhay para sa paglipat mula sa mga live donor ay 98% para sa mga pasyente at 94% para sa mga transplant; kapag gumagamit ng graft mula sa mga donor corpses, ang dalas na ito ay 94 at 88%, ayon sa pagkakabanggit. Dagdag pa, ang taunang pagkamatay ng transplant ay 3-5% para sa pag-transplant sa bato mula sa mga live donor at 5-8% para sa pag-transplant sa bato mula sa mga donor corpses.

Ng mga pasyente na ang kaligtasan ng buhay ng graft ay higit sa 1 taon, / ay namamatay mula sa iba pang mga sanhi na may normal na pag-transplant; y / bumuo ng talamak na allograft nephropathy laban sa background ng isang transplant function failure sa loob ng 1-5 taon. Ang dalas ng mga late na karamdaman ay mas mataas sa mga pasyente ng lahi ng Negroid kaysa sa puting mga pasyente.

Ang Doppler ultrasound pagsukat ng peak systolic at end-diastolic minimum kasalukuyang sa bato segmental arteries pagkatapos ng 3 buwan o higit pa pagkatapos ng isang pamamaraan na tulad ng bato paglipat ay maaaring makatulong sa masuri pagbabala, ngunit ang "gintong standard" ay ang panaka-nakang pagpapasiya ng suwero creatinine.

Pagsubaybay

Bago ang induction ng pangpamanhid, ang pagsasagawa ng regular na pagsubaybay ng ECG ay dapat magsimula (mas mabuti sa pagmamaneho ng ST-shift). Dapat ding gamitin ang pagsubaybay ng neuromuscular at temperatura (central at paligid na temperatura). Hypothermia ay humahantong sa vasoconstriction, nagdaragdag dumudugo, at kapag ang pasyente warms up, fluid pamamahala balanse ay kumplikado. Kinakailangan upang mapanatili at mapanatili ang mga kondisyon ng normothermy, gamit ang pinainit na kutson, mga heater sa hangin at pag-init ng mga likido para sa intravenous na pangangasiwa.

CVP monitoring ay kinakailangan dahil ito ay ang pangunahing tagapagpahiwatig sa pagsusuri ng mga magagamit na lakas ng tunog vnutrisosudis-sunod, kahit na sa mga pasyente pagtanggap ng dialysis sa pamamagitan ng isang gitnang kulang sa hangin line, medyo madalas na may mga gitnang kulang sa hangin stenosis. Ang pulmonary artery catheterization at invasive BP measurement ay maaaring kinakailangan sa mga pasyente na may malubhang cardiovascular disease. Ang pagsasagawa ng tuluy-tuloy na pagsubaybay sa sistema ng presyon ng dugo ay maaaring magbigay ng garantiya na ang alinman sa mga dinamika nito ay hindi napapansin. Sudden at labis na mabilis na pagbabago sa presyon ng dugo ay tipikal ng mga pasyente na may talamak na kabiguan ng bato, di-wasto sa panahon ng talamak reperfusion, dahil ang degree at bilis ng hypotension sa kalakhan matukoy ang saklaw ng postoperative Cach. Ang gawain ng anesthesiologist ay ang napapanahong pagtuklas ng mga unang palatandaan ng hypotension at ang kanilang napapanahong at sapat na pagwawasto.

Pagtatasa ng kondisyon ng pasyente pagkatapos ng operasyon

Tagal ng pagtitistis (3-5 oras), ang paggamit ng mga bawal na gamot sa nakararami extrahepatic metabolization iminumungkahi ang posibilidad ng maagang extubation sa operating table. Samakatuwid, ang focus sa mga unang postoperative panahon ay dapat na ibinigay sa pag-iwas sa pagduduwal at pagsusuka, mahusay oxygenation sa pamamagitan ng isang pare-pareho ang supply ng oxygen sa pamamagitan ng isang mask Hudson pagbubukod ng mga kinakailangan labis na lamig, panginginig at pag-iwas ng paglitaw ng kalamnan tremors. Sa layuning ito, pinainit na mga kutson, thermoplid, pambalot ng pasyente na may mga kumot, palara, atbp. Ay ginagamit. Compliance sapat na thermo malaking kahalagahan, dahil ang mga pamamaraan ng maagang detox extracorporeal plasmapheresis gamit napakadalas ginamit kamakailan sa bato paglipat, ay maaaring makabuluhang bawasan ang temperatura ng katawan. Ang mga kondisyon ay aktibong patuloy na pagbubuhos therapy, lalo na sa presensya ng makabalighuan polyuria napakahalaga volaemia pare-pareho ang control na ay ginanap sa pamamagitan ng tuloy-tuloy o periodic monitoring ng CVP.

Dapat itong pansinin ang trend patungo sa maagang pag-activate ng mga pasyente na may transplanted kidney. Ang isang malaking dami ng paggalaw at ang kakayahang maglakad sa katapusan ng unang araw ng postoperative period ay dapat magpahiwatig ng lubos na pagsasara ng mga pasyente ng kawani.

[23], [24], [25]