Pag-transplant ng kornea (keratoplasty)

Keratoplasty (corneal transplant) ay ang pangunahing seksyon sa corneal surgery. Ang corneal transplant ay may iba't ibang layunin. Ang pangunahing layunin ng operasyon ay optical, ibig sabihin, pagpapanumbalik ng nawalang paningin. Gayunpaman, may mga sitwasyon kung saan ang optical na layunin ay hindi makakamit kaagad, halimbawa, sa matinding pagkasunog, malalim na ulser, pangmatagalang di-nakapagpapagaling na keratitis. Ang pagbabala ng transparent engraftment ng transplant sa mga naturang pasyente ay kaduda-dudang. Sa mga kasong ito, ang keratoplasty ay maaaring isagawa para sa mga therapeutic na layunin, ibig sabihin, para sa pagtanggal ng necrotic tissue at pag-save ng mata bilang isang organ. Sa ikalawang yugto, ang optical keratoplasty ay ginaganap sa isang kalmadong kornea, kapag walang impeksiyon, masaganang vascularization at ang transplant ay hindi napapalibutan ng nabubulok na tissue ng corneal. Ang dalawang uri ng corneal transplant na ito, na magkaiba sa kanilang mga layunin, ay may kaunting pagkakaiba sa isa't isa sa mga tuntunin ng aktwal na pamamaraan ng operasyon. Samakatuwid, sa klinikal na kasanayan, may mga madalas na kaso kapag, pagkatapos ng therapeutic keratoplasty, ang transplant ay nag-ugat nang malinaw at ang pasyente ay sabay na nakakaranas ng parehong therapeutic at optical na resulta.

Ang ameliorative corneal transplantation (keratoplasty) ay isang paglipat na ginagawa upang mapabuti ang lupa bilang yugto ng paghahanda para sa kasunod na optical keratoplasty. Para sa mga layuning tectonic, ang operasyon ay isinasagawa para sa mga fistula at iba pang mga depekto sa corneal. Maaaring isaalang-alang na ang ameliorative at tectonic operations ay mga uri ng therapeutic corneal transplantation.

Ang cosmetic corneal transplantation (keratoplasty) ay ginagawa sa mga bulag na mata kapag imposibleng maibalik ang paningin, ngunit ang pasyente ay nalilito sa isang maliwanag na puting spot sa kornea. Sa kasong ito, ang katarata ay excised na may trephine ng naaangkop na diameter at ang nagresultang depekto ay pinalitan ng isang transparent na kornea. Kung may mga puting lugar sa periphery na hindi nakuha sa trephine zone, natatakpan sila ng tinta o soot gamit ang paraan ng tattoo.

Ang refractive corneal transplantation (keratoplasty) ay ginagawa sa malusog na mga mata upang baguhin ang optika ng mata kung ang pasyente ay ayaw magsuot ng salamin o contact lens. Ang mga operasyon ay naglalayong baguhin ang hugis ng buong transparent na kornea o tanging ang ibabaw na profile nito.

Batay sa mga pangunahing pagkakaiba sa pamamaraan ng operasyon, ang pagkakaiba ay ginawa sa pagitan ng layer-by-layer at penetrating corneal transplantation.

Ang layered corneal transplantation (keratoplasty) ay isinasagawa sa mga kaso kung saan ang mga opacities ay hindi nakakaapekto sa malalim na mga layer ng cornea. Ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam. Ang mababaw na bahagi ng maulap na kornea ay pinutol na isinasaalang-alang ang lalim ng mga opacities at ang kanilang mga mababaw na hangganan. Ang nagresultang depekto ay pinalitan ng isang transparent na kornea ng parehong kapal at hugis. Ang transplant ay pinalalakas ng mga naputol na tahi o isang tuluy-tuloy na tahi. Sa optical layered keratoplasty, ginagamit ang mga round transplant na matatagpuan sa gitna. Ang mga therapeutic layered transplant ng iba't ibang uri ay maaaring isagawa kapwa sa gitna at sa paligid ng kornea sa loob ng apektadong lugar. Ang transplant ay maaaring bilog o ibang hugis.

Ang cornea ng isang cadaveric eye ng tao ay pangunahing ginagamit bilang donor material. Para sa therapeutic layer-by-layer corneal transplantation, ang materyal na napreserba sa iba't ibang paraan (nagyeyelo, pagpapatuyo, imbakan sa formalin, pulot, iba't ibang balms, blood serum, gamma globulin, atbp.) ay angkop. Kung ang transplant ay hindi nag-ugat ng mabuti, ang isang paulit-ulit na operasyon ay maaaring isagawa.

Ang penetrating corneal transplantation (keratoplasty) ng kornea ay kadalasang ginagawa para sa mga optical na layunin, bagaman maaari itong parehong therapeutic at cosmetic. Ang kakanyahan ng operasyon ay ang matalim na pagtanggal ng gitnang bahagi ng maulap na kornea ng pasyente at ang pagpapalit ng depekto sa isang transparent na transplant mula sa mata ng donor. Ang cornea ng tatanggap at donor ay pinutol gamit ang isang bilog na tubular trephine na kutsilyo. Kasama sa surgical kit ang trephines na may cutting crown ng iba't ibang diameters mula 2 hanggang 11 mm.

Sa makasaysayang aspeto, ang magagandang resulta ng penetrating keratoplasty ay unang nakuha gamit ang maliit na diameter transplant (2-4 mm). Ang operasyong ito ay tinawag na partial penetrating keratoplasty at nauugnay sa mga pangalan ni Zirm (1905), Elschnig (1908) at VP Filatov (1912).

Ang paglipat ng isang malaking diameter na cornea (higit sa 5 mm) ay tinatawag na subtotal penetrating keratoplasty. Ang transparent na engraftment ng isang malaking transplant ay unang nakamit ni NA Puchkovskaya (1950-1954), isang estudyante ng VP Filatov. Ang matagumpay na pagpapalit ng malalaking corneal disc ay naging posible lamang pagkatapos ng pagdating ng mga pamamaraan ng microsurgical surgery at ang pinakamahusay na atraumatic suture material. Ang isang bagong direksyon sa operasyon sa mata ay lumitaw - muling pagtatayo ng anterior at posterior na mga segment ng mata batay sa libreng surgical access na binuksan ng malawak na trepanation ng cornea. Sa mga kasong ito, ang keratoplasty ay isinasagawa kasabay ng iba pang mga interbensyon, tulad ng dissection of adhesions at pagpapanumbalik ng anterior chamber ng mata, iris plastic surgery at pupil repositioning, pagtanggal ng katarata, pagpasok ng isang artipisyal na lens, vitrectomy, pagtanggal ng luxated lens at foreign body, atbp.

Kapag nagsasagawa ng penetrating subtotal keratoplasty, ang mahusay na anesthetic na paghahanda ng pasyente at labis na maingat na pagmamanipula ng siruhano ay kinakailangan. Ang menor de edad na pag-igting ng kalamnan at kahit na hindi pantay na paghinga ng pasyente ay maaaring humantong sa pagkahulog ng lens sa sugat at iba pang mga komplikasyon, samakatuwid, sa mga bata at hindi mapakali na matatanda, ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam.

Ang isang penetrating corneal transplant (keratoplasty), kung saan ang diameter ng transplanted cornea ay katumbas ng diameter ng cornea ng recipient, ay tinatawag na kabuuan. Ang operasyong ito ay halos hindi ginagamit para sa optical na layunin.

Ang biological na resulta ng keratoplasty ay tinasa ng kondisyon ng transplanted graft: transparent, translucent, at cloudy. Ang pagganap na kinalabasan ng operasyon ay nakasalalay hindi lamang sa antas ng transparency ng graft, kundi pati na rin sa pangangalaga ng optic nerve apparatus ng mata. Kadalasan, na may isang transparent na graft, ang visual acuity ay mababa dahil sa paglitaw ng postoperative astigmatism. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang pagsunod sa mga hakbang sa pag-iwas sa intraoperative astigmatism ay napakahalaga.

Ang pinakamahusay na mga resulta ay maaaring makamit kapag nagsasagawa ng mga operasyon sa mga kalmadong mata na walang malaking bilang ng mga sisidlan. Ang pinakamababang functional indicator pagkatapos ng operasyon ay sinusunod sa lahat ng uri ng paso, pangmatagalang non-healing ulcers at abundantly vascularized leukomas.

Ang corneal transplantation (keratoplasty) ay bahagi ng isang malaking pangkalahatang biological na problema ng organ at tissue transplantation. Dapat tandaan na ang kornea ay isang pagbubukod sa iba pang mga tisyu na napapailalim sa paglipat. Wala itong mga daluyan at hinihiwalay mula sa vascular tract ng mata sa pamamagitan ng intraocular fluid, na nagpapaliwanag ng relatibong immune isolation ng cornea, na nagpapahintulot sa keratoplasty na matagumpay na maisagawa nang walang mahigpit na pagpili ng donor at recipient.

Ang mga kinakailangan para sa donor material sa penetrating keratoplasty ay mas mataas kaysa sa layer-by-layer keratoplasty. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na ang penetrating transplant ay naglalaman ng lahat ng mga layer ng kornea. Kabilang sa mga ito, mayroong isang layer na napaka-sensitibo sa pagbabago ng mga kondisyon ng pamumuhay. Ito ang panloob na single-row na layer ng mga cell ng posterior corneal epithelium, na may espesyal, glial, pinagmulan. Ang mga cell na ito ay palaging namamatay nang una, hindi nila kaya ng buong pagbabagong-buhay. Pagkatapos ng operasyon, ang lahat ng mga istraktura ng donor cornea ay unti-unting pinapalitan ng mga tisyu ng cornea ng tatanggap, maliban sa mga cell ng posterior epithelium, na patuloy na nabubuhay, na tinitiyak ang buhay ng buong transplant, kaya naman ang pagtagos ng keratoplasty ay tinatawag minsan na sining ng paglipat ng isang solong hilera na layer ng mga cell ng posterior epithelium. Ipinapaliwanag nito ang mataas na mga kinakailangan para sa kalidad ng materyal ng donor para sa pagtagos ng keratoplasty at pinakamataas na pag-iingat na may kaugnayan sa posterior surface ng cornea sa lahat ng mga manipulasyon sa panahon ng operasyon. Para sa penetrating keratoplasty, isang cadaveric cornea ang ginagamit, na napreserba nang hindi hihigit sa 1 araw pagkatapos ng kamatayan ng donor nang walang preserbasyon. Ang mga cornea na napreserba sa mga espesyal na kapaligiran, kabilang ang paggamit ng mababa at napakababang temperatura, ay inililipat din.

Sa malalaking lungsod, inayos ang mga espesyal na serbisyo sa eye bank na nangongolekta, nag-iingat, at nagkokontrol sa pag-iimbak ng materyal ng donor alinsunod sa mga kinakailangan ng umiiral na batas. Ang mga paraan ng pangangalaga ng kornea ay patuloy na pinagbubuti. Ang materyal ng donor ay kinakailangang suriin para sa pagkakaroon ng AIDS, hepatitis, at iba pang mga impeksiyon; Ang biomicroscopy ng donor eye ay isinasagawa upang ibukod ang mga pathological na pagbabago sa kornea at upang matukoy ang mga kahihinatnan ng mga interbensyon sa kirurhiko sa nauunang bahagi ng mata.

Corneal transplant (keratoplasty) at reaksyon ng pagtanggi

Ito ay kilala na ang mapagpasyang papel sa pagkamit ng tagumpay sa paglipat ng aplogic organs at tissues (kabilang ang cornea) ay nilalaro ng kanilang pagiging tugma sa mga organo at tisyu ng tatanggap sa mga tuntunin ng HLA class II genes (lalo na ang DR) at HLA-B class I antigens, pati na rin ang mandatoryong immunosuppression. Sa kumpletong compatibility sa mga tuntunin ng DR at B genes at sapat na immunosuppressive therapy pagkatapos ng operasyon (kinikilala ang cyclosporine A bilang pinakamainam na gamot), ang posibilidad ng transparent na engraftment ng donor cornea ay mataas. Gayunpaman, kahit na may ganitong pinakamainam na diskarte, walang garantiya ng kumpletong tagumpay; bukod pa rito, ito ay malayo sa laging posible (kabilang ang para sa mga kadahilanang pang-ekonomiya). Kasabay nito, maraming mga klinikal na kaso ang nalalaman kapag, nang walang espesyal na seleksyon ng isang donor at tatanggap at walang naaangkop na immunosuppressive therapy, ang isang matalim na transplant ay nai-engraft na ganap na malinaw. Nangyayari ito pangunahin sa mga kaso kung saan ang keratoplasty ay ginaganap sa mga avascular leukoma, na umaatras mula sa limbus (isa sa mga "immunocompetent" na mga zone ng mata), kung ang lahat ng mga teknikal na kondisyon ng operasyon ay natutugunan. Mayroon ding iba pang mga sitwasyon kapag ang posibilidad ng isang immunological conflict pagkatapos ng operasyon ay napakataas. Una sa lahat, nalalapat ito sa mga post-burn na leukomas, malalim at pangmatagalang non-healing corneal ulcers, abundantly vascularized leukomas na nabuo laban sa background ng diabetes at magkakasamang impeksyon. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang mga pamamaraan ng preoperative immunological prediction ng panganib ng pagtanggi sa transplant at postoperative monitoring (patuloy na pagsubaybay) ay may partikular na kaugnayan.

Sa mga pasyenteng tinutukoy para sa keratoplasty, ang mga indibidwal na may kapansanan sa kaligtasan sa sakit ay karaniwan lalo na. Halimbawa, 15-20% lamang ng mga pasyenteng may post-burn leukoma ang may normal na immunological index. Ang mga palatandaan ng pangalawang immunodeficiency ay matatagpuan sa higit sa 80% ng mga pasyente: kalahati sa kanila ay may higit na systemic deviations, 10-15% ay may mga pumipili na lokal na pagbabago, at humigit-kumulang 20% ay may pinagsamang mga karamdaman ng lokal at systemic na kaligtasan sa sakit. Ito ay itinatag na hindi lamang ang kalubhaan at likas na katangian ng paso, kundi pati na rin ang mga nakaraang operasyon ay may isang tiyak na epekto sa pag-unlad ng pangalawang kakulangan sa immune. Sa mga pasyente na dati nang sumailalim sa keratoplasty o anumang iba pang operasyon sa nasusunog na mga mata, ang mga normoreactive na indibidwal ay matatagpuan humigit-kumulang 2 beses na mas madalas, at ang pinagsamang immune disorder sa mga naturang pasyente ay napansin ng 2 beses na mas madalas kaysa sa mga hindi naoperahang pasyente.

Ang paglipat ng kornea ay maaaring humantong sa paglala ng mga sakit sa immune na naobserbahan bago ang operasyon. Immunopathological manifestations ay pinaka-binibigkas pagkatapos matalim keratoplasty (kumpara sa layer-by-layer), paulit-ulit na surgical interventions (sa pareho o kapwa mata), sa kawalan ng sapat na immunosuppressive at immunocorrective therapy.

Upang mahulaan ang mga kinalabasan ng optical at reconstructive keratoplasty, napakahalaga na subaybayan ang mga pagbabago sa ratio ng immunoregulatory T-cell subpopulasyon. Ang isang progresibong pagtaas sa nilalaman ng dugo ng CD4 ⁺ lymphocytes (helpers) at pagbaba sa antas ng CD8 ⁺ cells (suppressors) na may pagtaas sa CD4/CD8 index ay nakakatulong sa pagbuo ng systemic tissue-specific na autoimmunization. Ang pagtaas sa kalubhaan (bago o pagkatapos ng operasyon) ng mga reaksiyong autoimmune na nakadirekta laban sa kornea ay kadalasang nauugnay sa isang hindi kanais-nais na kinalabasan. Ang isang kinikilalang prognostic test ay "pagbabawal" ng paglipat ng leukocyte kapag nakipag-ugnayan sa corneal antigens in vitro (sa RTML), na nagpapahiwatig ng pagtaas sa partikular na cellular immune response (isang pangunahing immunological factor sa transplantology). Natutukoy ito na may iba't ibang dalas (mula 4 hanggang 50% ng mga kaso) depende sa mga nakaraang sakit sa immune, ang uri ng keratoplasty, at ang likas na katangian ng konserbatibong paggamot bago at pagkatapos ng operasyon. Ang peak ay karaniwang sinusunod sa ika-1 hanggang ika-3 linggo pagkatapos ng operasyon. Ang panganib ng isang biological na reaksyon ng transplant sa mga ganitong kaso ay tumataas nang malaki.

Ang pagsusuri ng mga anti-corneal antibodies (sa RIGA) ay hindi nakapagtuturo, na tila dahil sa pagbuo ng mga tiyak na immune complex.

Ang immunological na hula ng mga kinalabasan ng keratoplasty ay posible batay sa mga pag-aaral ng cytokine. Ang pagtuklas (bago o pagkatapos ng operasyon) ng IL-1b (responsable para sa pagbuo ng isang antigen-specific na cellular response) sa lacrimal fluid at/o blood serum ay nauugnay sa isang panganib ng transplant disease. Ang cytokine na ito ay nakita sa lacrimal fluid lamang sa unang 7-14 araw pagkatapos ng operasyon at hindi sa lahat ng pasyente (humigit-kumulang 1/3). Sa serum, maaari itong matukoy nang mas matagal (sa loob ng 1-2 buwan) at mas madalas (hanggang sa 50% ng mga kaso pagkatapos ng lamellar, hanggang 100% pagkatapos ng pagtagos ng keratoplasty), lalo na sa hindi sapat na immunosuppressive therapy. Ang pagtuklas ng isa pang cytokine, ang TNF-a (isang IL-1 synergist na may kakayahang magdulot ng nagpapasiklab, cytotoxic reactions), sa lacrimal fluid o serum ay isa ring prognostically unfavorable sign. Ang mga katotohanang ito ay dapat isaalang-alang kapag sinusubaybayan ang pagiging epektibo ng paggamot at tinutukoy ang tagal ng paggamit ng mga immunosuppressant na pumipigil sa paggawa ng mga proinflammatory cytokine.

Sa kabila ng katotohanan na ang estado ng immunodeficiency sa mga pasyente na may tumatagos na mga sugat at pagkasunog ng mata ay maaaring sanhi ng hyperproduction ng mga prostaglandin na pinipigilan ang pagtatago ng IL-2 (isa sa mga pangunahing inducers ng immune response) at ang IFN-γ na umaasa dito, ang pangangasiwa ng IL-2 (ang gamot na Roncoleukin) o ang mga stimulant na sanhi ng paggawa nito ay sa panahon ng pagpapasigla ng produksyon nito. cytotoxic lymphocytes, na nagreresulta sa mas mataas na panganib ng pinsala sa transplant.

Ang katayuan ng interferon ng pasyente ay may malinaw na epekto sa kinalabasan ng keratoplasty. Ang pagtaas sa konsentrasyon ng serum IFN-a (hanggang sa 150 pg/ml at higit pa), na sinusunod sa bawat ikalimang pasyente na may post-burn leukoma at 1.5-2 beses na mas madalas pagkatapos ng paglipat ng nasunog na kornea (sa loob ng 2 buwan), ay nauugnay sa hindi kanais-nais na mga resulta ng keratoplasty. Ang mga obserbasyon na ito ay pare-pareho sa data sa hindi kanais-nais na pathogenetic na kahalagahan ng interferon hyperproduction at contraindications sa paggamit ng interferon therapy (sa partikular, recombinant isang ₂ -interferon-reoferon) sa paglipat ng iba pang mga organo at tisyu. Ang immunopathological effect ay dahil sa kakayahan ng mga interferon ng lahat ng uri upang mapahusay ang pagpapahayag ng HLA class I (IFN-a, IFN-b, IFN-y) at class II (IFN-y) na mga molekula, upang pasiglahin ang produksyon ng IL-1 at, dahil dito, IL-2, at sa gayon ay nagtataguyod ng pag-activate ng mga cytotoxic lymphocyte na reaksyon at ang pag-unlad ng reaksyon ng biologically transplant. ang kasunod na labo nito.

Ang kawalan ng kakayahan na katamtamang makagawa ng mga interferon (lalo na ang IFN-a, IFN-b), ibig sabihin, sa mga konsentrasyon na kinakailangan upang maprotektahan laban sa nakatago, talamak na mga impeksyon sa viral (madalas na pinalala ng immunosuppressive therapy), pati na rin ang hyperproduction ng mga interferon, ay may masamang epekto sa mga resulta ng keratoplasty. Ang isang halimbawa ay ang mga obserbasyon ng mga pasyenteng nahawaan ng hepatitis B virus, kung saan ang kakulangan sa IFN-a ay partikular na katangian. Sa pangkat na ito, ang reaksyon ng pagtanggi ng corneal transplant ay 4 na beses na mas madalas kaysa sa mga hindi nahawaang pasyente. Ang mga obserbasyon na ito ay nagpapakita na sa mga pasyente na may depekto sa pagbuo ng interferon, ang katamtamang pagpapasigla nito ay ipinapayong (upang maisaaktibo ang proteksyon ng antiviral sa antas ng buong organismo) nang walang hindi kanais-nais na pagpapahusay ng mga immunopathological na reaksyon. Ang ganitong paggamot ay maaaring isagawa kasabay ng immunosuppressive at symptomatic therapy gamit ang soft immunocorrectors sa kanilang systemic (ngunit hindi lokal!) na paggamit.