Paglipat ng cornea (keratoplasty)

Ang keratoplasty (corneal transplantation) ay ang pangunahing bahagi sa corneal surgery. Ang paglipat ng cornea ay may iba't ibang target setting. Ang pangunahing layunin ng operasyon ay optical, iyon ay, pagpapanumbalik ng nawawalang paningin. Gayunpaman, mayroong mga sitwasyon kung kailan hindi maaaring maabot ang optical target nang sabay-sabay, halimbawa, na may malubhang pagkasunog, malalim na ulser, na hindi gumagaling ng keratitis sa mahabang panahon. Ang pagpapalagay ng transparent engraftment sa transplant sa mga pasyente ay kaduda-dudang. Sa mga kasong ito, ang keratoplasty ay maaaring isagawa para sa isang therapeutic na layunin, iyon ay, para sa paglabas ng necrotic tissue at pag-save ng mata bilang isang organ. Sa ikalawang yugto, ang optical keratoplasty ay ginagawa sa isang kalmado na kornea, kapag walang impeksiyon, ang sobrang vascularization at ang graft ay hindi napapalibutan ng isang disintegrating tissue ng kornea. Ang dalawang uri ng paglipat ng corneal na ito, naiiba sa target setting, ay hindi magkakaiba sa bawat isa sa mga tuntunin ng aktwal na pamamaraan ng kirurhiko. Samakatuwid, sa klinikal na pagsasanay, ang mga kaso pagkatapos ng therapeutic keratoplasty ang transplant ay lumilipas ay hindi karaniwan, at ang pasyente ay sabay-sabay ay may parehong therapeutic at isang optical result.

Ang pagpapakilos ng corneal transplantation (keratoplasty) ay isang transplant na isinagawa upang mapabuti ang lupa bilang isang yugto ng paghahanda para sa kasunod na optical keratoplasty. Sa isang tectonic purpose, ang pagtitistis ay ginagawa para sa fistulas at iba pang depekto ng corneal. Maaaring ituring na ang mga operasyong meliorative at tektonik ay mga iba't ibang uri ng paglipat ng corneal.

Ang kosmetikong paglipat ng cornea (keratoplasty) ay ginagawa sa mga mata ng bulag, kung imposibleng ibalik ang paningin, ngunit ang pasyente ay nalilito sa pamamagitan ng isang maliwanag na puting lugar sa kornea. Sa kasong ito, ang lalamunan ay excised na may trephine ng naaangkop na diameter at ang depekto ay pinalitan ng isang transparent na kornea. Kung may mga puting lugar sa paligid na hindi nakuha sa trepanation zone, sila ay may masked na maskara o uling sa pamamagitan ng tattoo method.

Ang repraktibong corneal transplantation (keratoplasty) ay ginaganap sa malusog na mata upang baguhin ang optika ng mata, kung ang pasyente ay ayaw na magsuot ng baso at contact lenses. Ang mga operasyon ay naglalayong baguhin ang hugis ng buong transparent na kornea o lamang ang profile ng ibabaw nito.

Sa batayan ng mga pangunahing pagkakaiba sa pamamaraan ng operasyon, isang layered at sa pamamagitan ng paglipat ng kornea ay nakahiwalay.

Ang layered corneal transplantation (keratoplasty) ay ginagawa sa mga kaso kung saan ang mga opacities ay hindi nakakaapekto sa malalim na layers ng cornea. Ang operasyon ay ginaganap sa ilalim ng lokal na pangpamanhid. Ang mababaw na bahagi ng turbid cornea ay pinutol na isinasaalang-alang ang lalim ng labo at ang kanilang mga hangganan sa ibabaw. Ang nagresultang depekto ay pinalitan ng isang transparent na kornea ng parehong kapal at hugis. Ang graft ay pinalakas ng mga nodal sutures o sa isang tuloy-tuloy na tahiin. Ang centrally located round grafts ay ginagamit para sa optical stratified keratoplasty. Ang mga medikal na layer-by-layer na mga transplant na may iba't ibang uri ay maaaring gawin parehong sa gitna at sa paligid ng kornea sa loob ng zone ng pagkawasak nito. Ang graft ay maaaring magkaroon ng isang bilog at iba pang mga hugis.

Bilang materyal ng donor, ang kornea ng mata ng bangkay ng tao ay pangunahing ginagamit. Para therapeutic lamellar corneal transplant angkop na materyal napanatili sa iba't-ibang mga paraan (sobrang lamig, drying, storage sa pormalin, honey, iba't-ibang balms, suwero gamma globulin at t. D.). Kung ang transplant ay turbidly engrafted, isang ikalawang operasyon ay maaaring gumanap.

Ang end-to-end transplantation ng cornea (keratoplasty) ng cornea ay madalas na gumanap sa isang optical na layunin, bagaman maaaring ito ay parehong nakakagamot at kosmetiko. Ang kakanyahan ng operasyon ay binubuo sa pamamagitan ng pagbubukod ng sentral na bahagi ng maputik na kornea ng pasyente at kapalit ng depekto na may isang transparent na graft mula sa mata ng donor. Ang pagputol ng cornea ng tatanggap at ang donor ay ginawa gamit ang isang bilog na tubular na kutsilyo-trephine. Sa kirurhiko set may mga trephines na may pagputol na korona ng iba't ibang mga diameters mula 2 hanggang 11 mm.

Sa makasaysayang aspeto, ang mga magagandang resulta ng pamamagitan ng keratoplasty ay unang nakuha gamit ang maliit na diameter grafts (2-4 mm). Ang operasyong ito ay tinatawag na bahagyang sa pamamagitan ng keratoplasty at nauugnay sa mga pangalan ng Cyrram (1905), Elshniga (1908) at VP Filatov (1912).

Ang paglipat ng isang malaking kornea sa lapad (higit sa 5 mm) ay tinatawag na subtotal sa pamamagitan ng keratoplasty. Transparent transplant engraftment malaking unang pagkakataon nagtagumpay sa NA Puchkovskaya (1950-1954) - student Filatov. Mass matagumpay na kapalit ng mga malalaking corneal disc ay ginawa posible lamang pagkatapos ng operasyon ng microsurgical diskarte at ang pinakamasasarap atraumatic tahiin ang sugat. Ang isang bagong direksyon sa eye surgery - pagbabagong-tatag ng mga nauuna at puwit segment sa batayan ng libreng kirurhiko diskarte, na may malawak na pagbubukas trepanation ng kornea. Sa mga kasong ito, keratoplasty ani kasabay ng iba pang mga pamamagitan, tulad ng pagkakatay ng adhesions at pagpapanumbalik ng nauuna kamara, Iris at muling iposisyon plastic aaral katarata surgery, ang pagpapakilala ng mga artipisyal na lens, vitrectomy, lens at lyuksirovannogo pag-aalis ng mga banyagang katawan etc.

Kapag nagsagawa ng overtotal keratoplasty, ang isang mahusay na paghahanda ng anestesya ng pasyente at sobrang maingat na pagmamanipula ng siruhano ay kinakailangan. Ang isang bahagyang kalamnan pilay at kahit na punit-punit na paghinga ng pasyente ay maaaring humantong sa pagkawala ng ang lens sa sugat at iba pang mga komplikasyon, para sa mga bata at matatanda nababagabag na operasyon ay ginanap sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam.

Ang transverse corneal transplantation (keratoplasty), kung saan ang lapad ng transplanted na kornea ay katumbas ng diameter ng cornea ng tatanggap, ay tinatawag na kabuuang. Gamit ang optical na layunin, ang operasyong ito ay halos hindi ginagamit.

Ang biological na resulta ng keratoplasty ay tinasa ng kondisyon ng transplanted graft: transparent, translucent and turbid. Ang pagganap na kinalabasan ng operasyon ay nakasalalay hindi lamang sa antas ng transparency ng transplant, kundi pati na rin sa kaligtasan ng optic-nervous apparatus ng mata. Kadalasan, sa pagkakaroon ng isang transparent transplant, ang visual acuity ay mababa dahil sa paglitaw ng postoperative astigmatism. Sa bagay na ito, ang kahalagahan ng pagtugon sa mga panukalang-batas ng pag-iwas sa intraoperative sa astigmatismo.

Ang pinakamahusay na mga resulta ay maaaring makuha kapag gumaganap ng mga operasyon sa tahimik na mga mata na walang isang malaking bilang ng mga vessel. Ang pinakamababang pagganap na mga parameter pagkatapos ng operasyon ay nabanggit sa lahat ng uri ng pagkasunog, pangmatagalang pagpapagaling ulcers at labis na vascularized leukomas.

Ang paglipat ng cornea (keratoplasty) ay bahagi ng isang malaking pangkalahatang problema sa biology ng paglipat ng mga organo at tisyu. Dapat tandaan na ang kornea ay isang eksepsiyon sa iba pang mga tisyu upang itransplanted. Siya ay walang mga vessels ng dugo, at ay pinaghihiwalay mula sa vascular lagay ng intraocular fluid mata, na nagpapaliwanag ng mga kamag-anak paghihiwalay ng immune kornea upang matagumpay na maisagawa ang keratoplasty nang walang mahigpit na pagtutugma ng mga donor at recipient.

Sa mga kinakailangan donor materyal para sa matalim keratoplasty makabuluhang mas mataas kaysa sa kapag ang waterline. Ito ay dahil sa pamamagitan ng graft ay naglalaman ng lahat ng mga layer ng kornea. Kabilang dito ang isang layer na sensitibo sa pagbabago ng mga kondisyon ng pamumuhay. Ito - ang panloob na layer ng single-hilera rear corneal epithelial cell pagkakaroon ng isang partikular na, glial pinanggalingan. Ang mga selulang ito ay laging mamamatay muna, hindi sila kaya ng buong pagbabagong-buhay. Pagkatapos ng pagtitistis, ang lahat ng mga istraktura ay unti-unting papalitan ng donor kornea tissue tatanggap kornea sa puwit epithelial cell, na kung saan ay nakatira sa, na nagbibigay lamang ang buhay ng nakawan sa gubyerno, matalim keratoplasty samakatuwid minsan ay tinatawag na sining ng transplantation rear-hilera na layer ng epithelial cell. Ito ay nagpapaliwanag ng mataas na kalidad na mga kinakailangan ng donor materyal para sa matalim keratoplasty at maximum na pag-iingat na may paggalang sa hulihan ibabaw ng kornea sa lahat ng mga manipulations panahon ng pagtitistis. Para sa matalim keratoplasty gamit makabangkay kornea ay pinananatili para sa hindi hihigit sa 1 araw pagkatapos ng donor kamatayan nang walang pangangalaga. Ang kornea ay inilipat rin, napanatili sa mga espesyal na media, kabilang ang mababa at ultra-mababang temperatura.

Sa malalaking lungsod, ang mga espesyal na serbisyo ng mga bangko sa mata ay nakaayos, na kinukuha ang koleksyon, pag-iingat at kontrol sa pag-iimbak ng materyal na donor alinsunod sa mga iniaatas ng umiiral na batas. Ang mga pamamaraan ng pangangalaga ng kornea ay patuloy na pinabuting. Ang materyal ng donor ay kinakailangang susuriin para sa pagkakaroon ng AIDS, hepatitis at iba pang mga impeksiyon; isakatuparan ang biomicroscopy ng mata ng donor upang ibukod ang mga pathological na pagbabago sa kornea, upang ipakita ang mga kahihinatnan ng mga operasyon sa kirurhiko sa nauunang bahagi ng mata.

Ang paglipat ng cornea (keratoplasty) at ang pagtanggi reaksyon

Ito ay kilala na ang pangunahing papel sa pagkamit ng tagumpay sa transplanting aplogennyh organo at tisyu (kabilang ang kornea) i-play ang kanilang pagiging tugma sa mga organo at tisyu ng ang tatanggap ng mga gene HLA II klase (lalo DR) at antigens HLA-B I-klase, pati na rin ang ipinag-uutos na immunosuppression. Kapag kumpleto na pagiging tugma para sa DR at B gene at may hawak na operasyon matapos ang sapat na immunosuppressive therapy (pinakamainam na paraan na kinikilala cyclosporin A) ang isang mataas na probabilidad ng donor engraftment transparent kornea. Gayunpaman, kahit na may ganitong pinakamainam na diskarte, walang garantiya ng kabuuang tagumpay; Bilang karagdagan, malayo ito mula sa laging posible (kasama ang mga dahilan sa ekonomiya). Gayunpaman, maraming mga klinikal na kaso ay kilala kung saan walang mga espesyal na seleksyon ng mga donor at tatanggap nang walang ang naaangkop na immunosuppressive therapy sa pamamagitan ng katiwalian sponge ganap na transparent. Nangyayari ito halos sa mga kaso kung saan keratoplasty ginawa sa avascular cataracts, na humihiwalay sa limbus (isa sa mga "immune" mata zone), kung ang lahat ng mga teknikal na operasyon kondisyon. Mayroon ding mga iba pang mga sitwasyon kapag ang posibilidad ng isang kontrahan ng immunological pagkatapos ng operasyon ay napakataas. Una sa lahat ito ay tumutukoy sa mga post-burn walleye, malalim at pangmatagalang healing ulser ng kornea, marangya vascularized walleye, nabuo sa background ng diabetes at mga kaugnay na mga impeksiyon. Sa koneksyon na ito partikular na kaugnayan kumuha ng preoperative immunological pamamaraan mahulaan ang panganib ng transplant pagtanggi, at post-kirurhiko pagsubaybay (tuloy-tuloy na pagsubaybay).

Kabilang sa mga pasyente na tinutukoy sa keratoplasty, lalo na ang mga may sakit sa kaligtasan ay karaniwan. Kaya, halimbawa, 15-20% lamang ng mga pasyente na may post-burn na tiyan ang nakakita ng normal na mga parameter ng immunological. Palatandaan ng pangalawang immunodeficiency exhibit ng higit sa 80% ng mga pasyente: kalahati ng mga ito - nakararami systemic abnormalidad sa 10-15% - mapamili lokal na nagbabago, humigit-kumulang 20% - pinagsama gulo ng mga lokal at systemic kaligtasan sa sakit. Ito ay itinatag na ang isang tiyak na impluwensiya sa pag-unlad ng pangalawang immune deficiency ay may hindi lamang ang gravity at ang kalikasan ng paghihirap ng isang burn, ngunit surgery na ginawa nang mas maaga. Kabilang sa mga pasyente na dati nang sumailalim keratoplasty o anumang iba pang operasyon sa fired mata normoreaktivnye tao na natagpuan ng humigit-kumulang 2 beses mas mababa, at pinagsama gulo kaligtasan sa sakit sa mga pasyente napansin sa 2 beses na mas madalas kaysa sa dati pinatatakbo pasyente.

Ang paglipat ng cornea ay maaaring humantong sa paglala ng mga sakit sa kaligtasan na naobserbahan bago ang operasyon. Immunopathological manifestations ay pinaka binibigkas pagkatapos matalim keratoplasty (kamag-anak sa waterline), reoperation (sa parehong o kapwa mata), sa kawalan ng sapat na immunosuppressive therapy, at immunotherapy.

Upang mahulaan ang mga kinalabasan ng nagmumuling-tatag at optical keratoplasty ay napakahalaga para sa kontrol ng mga pagbabago sa ang ratio ng immunoregulatory subpopulation ng T-cells. Ang progresibong pagtaas sa dugo CD4 ⁺ lymphocytes (helper) at CD8 antas ng pagbabawas ⁺ -cells (suppressor) na may isang pagtaas sa CD4 / CD8 index nagpo-promote ng systemic tissue-tiyak autoimmunity. Ang pagtaas sa pagpapahayag (bago o pagkatapos ng operasyon) ng mga autoimmune reaksyon na itinuturo laban sa kornea ay kadalasang nauugnay sa isang di-kanais-nais na kinalabasan. Isang kinikilalang test ay isang prognostic "braking" leukocyte migration sa contact na may corneal antigens sa vitro (in RTML) ay nagpapahiwatig ng isang pagtaas sa mga tiyak na cellular immune tugon (immunological pangunahing kadahilanan sa transplantation). Nito nakita sa iba't ibang frequency (4 hanggang 50%) depende sa naunang kaligtasan sa sakit sa kaisipan, i-type keratoplasty kalikasan pre- at post-manggawa konserbatibo paggamot. Ang rurok ay karaniwang nabanggit sa 1-3 linggo pagkatapos ng operasyon. Ang panganib ng isang biological na reaksyon sa graft sa ganitong mga kaso ay lubhang nadagdagan.

Ang pagsusuri ng mga anti-coronary antibodies (sa RIGA) ay hindi masyadong nakapagtuturo, na, tila, ay dahil sa pagbuo ng mga partikular na immune complex.

Ang hula ng imunolohikal na mga resulta ng keratoplasty ay posible batay sa pag-aaral ng mga cytokine. Ang pagkakita (bago o pagkatapos ng operasyon) ng luha at / o suwero IL-1b (responsable para sa pagpapaunlad ng tugon ng cellular na tukoy sa antigen) ay nauugnay sa pagbabanta ng sakit sa graft. Sa luha tuluy-tuloy ang cytokine napansin lamang sa unang 7-14 araw matapos ang pagpapatakbo, at hindi lahat ng mga pasyente (humigit-kumulang 1/3) - Sa kanyang suwero ay maaaring magbunyag ng mas matagal (para sa 1-2 na buwan) at mas madalas (hanggang sa 50% ng mga kaso pagkatapos ng layer-by-layer, hanggang sa 100% - pagkatapos sa pamamagitan ng keratoplasty), lalo na sa hindi sapat na immunosuppressive therapy. Mahina prognostic sign detection ay din sa luha likido o iba pang mga suwero cytokines - tumor nekrosis kadahilanan-isang (IL-1 synergist kilala upang maging sanhi ng pamamaga, cytotoxic reaksyon). Ang mga katotohanan na ito ay dapat isaalang-alang kapag kinokontrol ang pagiging epektibo ng paggamot at pagtukoy ng tagal ng paggamit ng mga immunosuppressants na sugpuin ang produksyon ng mga proinflammatory cytokines.

Kahit na ang immunodeficiency sa mga pasyente na may matalas na sugat at Burns ng mga mata ay maaaring sanhi ng labis na produksyon ng prostaglandins, hadlang ang pagtatago ng IL-2 (isa sa mga pangunahing inducers ng immune tugon) at nakasalalay sa ito IFN-y, assignment ng IL-2 (Paghahanda Roncoleukin) o stimulants produkto nito corneal paglipat ay kontraindikado, tulad ng maaari nilang maging sanhi ng pag-activate ng cytotoxic lymphocyte, na nagreresulta sa mas mataas na peligro ng nakawan sa gubyerno.

Ang binibigkas na impluwensya sa kinalabasan ng keratoplasty ay ibinibigay ng katayuan ng interferon ng pasyente. Pagtaas ng konsentrasyon ng IFN-isang suwero (hanggang sa 150 pg / ml o higit pa), na-obserbahan sa bawat isa sa mga ika-limang post-burn pasyente na may cataracts at 1.5-2 beses na mas pagkatapos ng paglipat sinunog kornea (sa loob ng 2 buwan), ay nauugnay sa salungat na kinalabasan ng keratoplasty . Ang mga obserbasyon ay pare-pareho sa data sa mga salungat na pathogenic sobrang produksyon kabuluhan ng mga interferon at contraindications sa paggamit ng interferon (lalo recombinant at ₂ -interferon-reoferon) sa paglipat ng iba pang mga organo at tisiyu. Immunopathological epekto dahil sa ang kakayahan ng mga interferon ng lahat ng uri upang mapahusay ang expression ng mga molecule HLA ko klase (IFN-a, IFN-P, IFN-y) at II klase (IFN-gamma) upang pasiglahin produksyon ng IL-1, at sa gayon, IL-2, kaya nag-aambag sa kaya cytotoxic lymphocyte activation, autoimmune reaksyon at pag-unlad ng biological graft reaksyon, na sinusundan ng kanyang opacity.

Ang pagkabigong mag-moderate ng pagpaliwanag ng mga interferon (lalo IFN-a, IFN-b), m. E. Sa konsentrasyon kinakailangan para sa proteksyon laban sa tago, talamak viral impeksiyon (madalas exacerbated sa pamamagitan ng ang mga kondisyon immunosuppressive therapy), pati na rin ang labis na produksyon ng interferon hindi mabuting impluwensya sa mga resulta ng keratoplasty. Ang isang halimbawa ay ang pagmamasid ng mga pasyenteng nahawaan ng virus na hepatitis B, kung saan ang kakulangan ng INF ay partikular na katangian. Sa pangkat na ito, ang pagtanggi na reaksyon ng transplant ng corneal ay 4 na beses na mas madalas kaysa sa mga hindi namamalagi na pasyente. Ang mga obserbasyon magmungkahi na sa mga pasyente na may depekto na angkop interferonogenesis kanyang banayad pagpapasigla (upang i-activate ang antivirus proteksyon sa antas ng buong organismo) nang hindi kanais-nais na makakuha immunopathological reaksyon. Maaaring natupad tulad ng paggamot kasabay ng immunosuppressive therapy at nagpapakilala ahente gamit soft immunomodulators para sa systemic (ngunit hindi lokal!) Ng kanilang application.