Paglipat ng puso

Ang paglipat ng puso ay isang pagkakataon para sa mga pasyenteng may end-stage na heart failure, coronary artery disease, arrhythmias, hypertrophic cardiomyopathy o congenital heart disease, na may mataas na panganib ng kamatayan at mga sintomas nang napakalubha na napipigilan nila ang pinakamainam na paggamit ng mga gamot at kagamitang medikal.

Ang paglipat ng puso ay maaaring ipahiwatig sa mga pasyente na hindi maaaring alisin sa pansamantalang mga aparato para sa suporta sa puso pagkatapos ng myocardial infarction o pagkatapos ng nontransplant na operasyon sa puso, o sa mga pasyente na may mga komplikasyon sa puso dahil sa mga sakit sa baga na nangangailangan ng paglipat ng baga. Ang isang ganap na contraindication ay pulmonary hypertension; Ang mga kamag-anak na contraindications ay kinabibilangan ng organ failure (pulmonary, renal, hepatic) at mga lokal o systemic infiltrative disorder (cardiac sarcoma, amyloidosis).

Ang lahat ng mga organo ay kinokolekta mula sa mga brain-dead cadaveric donor na dapat wala pang 60 taong gulang, may normal na paggana ng puso at baga, at walang kasaysayan ng coronary heart disease o iba pang sakit sa puso. Ang donor at recipient ay dapat may magkatugmang uri ng dugo at laki ng puso. Humigit-kumulang 25% ng mga tatanggap ang namamatay bago makahanap ng angkop na organ ng donor. Ang mga bentilador at artipisyal na puso ay nagbibigay ng pansamantalang hemodynamics para sa mga pasyenteng naghihintay ng transplant. Gayunpaman, kung ang mga device na ito ay naiwan sa lugar sa loob ng mahabang panahon, may panganib ng sepsis, pagkabigo ng device, at thromboembolism.

Ipinakikita ng mga istatistika sa buong mundo na pagkatapos ng mabilis na pagtaas noong kalagitnaan ng dekada 1980, ang taunang bilang ng mga transplant ng puso ay umabot sa average na humigit-kumulang 3000 at hindi nagbago nang malaki mula noon dahil sa limitadong kakayahang magamit ng mga organo ng donor. Ang pagtaas sa bilang ng mga transplant sa puso ay sinamahan ng natural na akumulasyon ng karanasan sa pagsasagawa ng mga operasyon at pagtaas ng kaligtasan ng mga tatanggap. Bago ang pagpapakilala ng cyclosporine, ang isang taong kaligtasan ay humigit-kumulang 40%. Ang pagpapakilala ng cyclosporine sa malawakang klinikal na kasanayan, kasama ang intensive immunological monitoring sa pamamagitan ng endomyocardial biopsy at aktibong paggamot ng pagtanggi na may lymphospecific monoclonal antibodies, ay nagpapataas ng kaligtasan ng mga tatanggap sa 80% sa isang taon at higit sa 70% sa 5 taon ng follow-up. Ang ilang mga sentro ay nag-ulat na ang 4-taong survival rate ay umabot sa 90%. Ang iba pang mga kondisyon na resulta, tulad ng pagtatasa ng kalidad ng buhay ng mga pasyente, ay itinuturing din na lubhang nakapagpapatibay.

Ang kawalan ng pakiramdam sa panahon ng orthotopic na paglipat ng puso ay may ilang partikular na tampok na nauugnay sa paunang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente, ang pangangailangang pigilan ang puso ng tatanggap, ikonekta ito sa makina ng puso-baga, ang partikular na epekto ng mga gamot sa denervated na puso, atbp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mga pagbabago sa pathophysiological sa terminal heart failure

Karamihan sa mga pasyente na kasama sa listahan ng naghihintay para sa isang transplant ng puso ay nasa terminal na yugto ng pagpalya ng puso, na halos hindi pumapayag sa mga pamamaraan ng therapeutic na paggamot laban sa background ng naubos na mga kakayahan sa compensatory. Ang huling yugto ng sakit ay maaaring bunga ng congenital o nakuha na mga sakit ng puso o vascular system. Ang mga pangunahing sanhi ay ischemic at valvular heart disease, pati na rin ang pangunahing cardiomyopathy. Depende sa dahilan, ang simula ng decompensation ay nauuna sa mga panahon ng physiological adaptation ng iba't ibang tagal, na kadalasang nagtatapos sa pagpapakita ng congestive heart failure. Mula sa sandaling lumitaw ang sindrom na ito, ang pagbabala para sa 5-taong kaligtasan ay nagiging mas mababa sa 50%, at sa mga pasyente na may mabilis na pag-unlad ng mga sintomas, ang figure na ito ay mas mababa pa.

Ang paglitaw ng mga abala sa ritmo at data na nagpapahiwatig ng pagkabigo ng bomba (hal. mababang bahagi ng pagbuga) ay lubhang hindi kanais-nais sa prognostically. Sa mga sugat sa LV, ang pangunahing mekanismo ng compensatory ay isang pagtaas sa LV end-diastolic volume, na nagpapataas ng panahon ng pahinga ng myocardial fibers at pinasisigla ang kanilang mas epektibong pag-urong. Ang ganitong mga pagbabago ay nagpapanumbalik ng dami ng stroke sa halaga ng tumaas na presyon ng LA at tumaas na pulmonary venous overload. Kasama sa iba pang mga mekanismo ng kompensasyon ang pagtaas ng antas ng catecholamine at pagtaas ng produksyon ng renin, na humahantong sa pagpapanatili ng asin at tubig sa katawan.

Ang pag-unlad ng mga pathophysiological na mekanismong ito sa kalaunan ay binabawasan ang lakas at pagiging epektibo ng pag-aresto sa puso at humahantong sa malubhang congestive heart failure, refractory sa conventional pharmacotherapy. Sa puntong ito, ang ilang mga pasyente ay maaari pa ring gamutin sa isang outpatient na batayan, na may maliit na functional reserves, habang ang iba ay hindi maaaring gamutin sa isang outpatient na batayan dahil sa matinding dyspnea o pag-asa sa mga intravenous inotropic na gamot, mekanikal na suporta sa sirkulasyon, at/o mekanikal na bentilasyon.

Ang matagal na panahon ng mababang CO ay nakompromiso ang iba pang mahahalagang organ function, na nagiging sanhi ng passive liver overload at prerenal azotemia. Ang unti-unting pag-unlad ng hindi sapat na perfusion ng puso mismo ay nagtatapos sa hindi maibabalik na pagbaba sa paggana ng puso. Ang paglipat ng puso ay maaaring ipahiwatig sa alinman sa mga yugtong ito at kahit na pagkatapos ay kinakailangan ang mekanikal na suporta sa sirkulasyon. Ang mga rate ng kaligtasan ay ipinakita na medyo mataas kahit na sa mga pasyente na nangangailangan ng mekanikal na suporta sa sirkulasyon bilang pansamantalang panukala bago ang paglipat, gayundin sa mga tumatanggap ng pansamantalang artipisyal na puso.

Ang mga karaniwang diagnosis para sa paglipat ay ischemic cardiomyopathy na may LVEF na mas mababa sa 20%, idiopathic at viral cardiomyopathy, at ilang congenital defects. Ang isang indikasyon para sa paglipat ng puso ay ang kondisyon ng isang pasyente na naaayon sa klase IV ng New York Heart Association (napakalubha) at isang hindi kanais-nais na pagbabala na nagpapatuloy sa kabila ng masinsinang therapy sa droga.

Ang matinding pulmonary hypertension na may mean PAP values na higit sa 50 mm Hg ay itinuturing na kontraindikasyon para sa paglipat ng puso, at ang katamtamang pagtaas ng pulmonary pressure ay isang salik na predisposing sa dysfunction ng donor heart. Ang mga ganap na contraindications ay kinabibilangan ng malubhang pulmonary hypertension, dahil ang RV ng isang normal na donor na puso ay hindi mabilis na makayanan ang matinding pagtaas, itinatag na paglaban ng mga pulmonary vessel at mabilis na nabubulok.

Sa ganitong mga pasyente, ang pagkakataong mabuhay ay isang heart-lung transplant o isang heart-lung complex transplant.

Heart o heart-lung complex transplantation ay ang paraan ng pagpili para sa mga pasyente na may end-stage na mga sakit sa baga na kumplikado ng right ventricular failure, o sa end-stage ng congenital heart disease na may pangalawang paglahok ng pulmonary vessels - Eisenmenger syndrome. Ang partikular na pathological symptom complex sa mga potensyal na tatanggap ay kinabibilangan ng pangunahing pulmonary hypertension, emphysema, multiple pulmonary embolism, cystic fibrosis, granulomatous at fibrotic lung disease. Ang mga angkop na organo ng donor ay naglalaman ng puso at baga, kabilang ang isang bahagi ng tracheal na may sapat na haba.

Ang pagpili ng mga potensyal na donor ay maaaring magpakita ng ilang mga paghihirap na may kaugnayan sa posibleng impeksyon, pinsala, neurotoxic pulmonary edema at aspirasyon ng mga nilalaman ng sikmura. Para sa pinakamainam na pangangalaga ng mga baga, dapat na iwasan ang hyperoxia - Ang FiO2 ay hindi dapat mas mataas kaysa sa 0.4-0.5, ang saturation ng oxygen sa dugo ay dapat na 90-100%. Ang labis na pagbubuhos ng crystalloids ay mapanganib, dahil mahalaga na maiwasan ang akumulasyon ng likido sa baga.

Preoperative na paghahanda

Sa kabila ng katotohanan na ang mga kandidato para sa paglipat ng puso ay tumatanggap ng intensive drug therapy sa preoperative period, karamihan sa kanila ay may mga palatandaan ng dysfunction ng iba't ibang mga sistema ng katawan. Ang mababang CO ay maaaring humantong sa talamak na passive liver overload, hepatomegaly, at pagkakaroon ng ascites sa cavity ng tiyan. Sa bahagi ng baga, ang pulmonary venous overload at interstitial edema ay sinusunod. Ang mga palatandaan ng venous congestion ay pinalala ng pagbuo ng oliguria at prerenal azotemia, isang pagtaas sa antas ng renin at plasma catecholamines. Ang mga pana-panahong pagkagambala ng kamalayan bilang resulta ng mababang CO ay hindi karaniwan.

Ang mga kandidato para sa isang pamamaraan tulad ng paglipat ng puso ay karaniwang tumatanggap ng oral o intravenous inotropic na gamot (hal., digoxin, amrinone), vasodilators (captopril), diuretics, at, kung kinakailangan, antiarrhythmics. Ang mga pasyente na may malaki, dilat na puso at mababang cardiac output ay madaling kapitan ng pagbuo ng intracardiac thrombus at samakatuwid ay nangangailangan ng mga anticoagulants (warfarin, LMWH). Ang partikular na atensyon ay dapat bayaran sa pag-iwas sa mga nakakahawang komplikasyon, dahil ang mga ito ay halos kalahati ng mga pagkamatay pagkatapos ng paglipat at mas mapanganib kaysa sa transplant rejection syndrome.

Premedication

Diazepam IM 10-20 mg, isang beses 25-30 minuto bago dalhin ang pasyente sa operating room o Midazolam IM 7.5-10 mg, isang beses 25-30 minuto bago dalhin ang pasyente sa operating room

+

Diphenhydramine 50-100 mg, isang beses 25-30 minuto bago dalhin ang pasyente sa operating room o Chloropyramine IM 20 mg, isang beses 25-30 minuto bago dalhin ang pasyente sa operating room

+

Cimetidine IM 200 mg, isang beses 25-30 minuto bago dalhin ang pasyente sa operating room

+

Betamethasone IM 4 mg, isang beses 25-30 minuto bago dalhin ang pasyente sa operating room.

Mga pangunahing pamamaraan ng kawalan ng pakiramdam

Induction ng anesthesia:

Diazepam IV 0.15-0.2 mg/kg, solong dosis o Midazolam IV 0.2-0.25 mg/kg, solong dosis o Flunitrazepam IV 0.02-0.025 mg/kg, solong dosis

+

Fentanyl IV 4-5 mcg/kg, solong dosis

+

Atracurium besylate IV 25-50 mg (0.4-0.7 mg/kg), solong dosis o Pipecuronium bromide IV 4-6 mg, solong dosis o Cisatracurium besylate IV 10-15 mg (0.15-0.3 mg/kg), solong dosis

+

Ketamine intravenously 1.5-1.1 mg/kg, isang beses.

Ang mga kandidato para sa paglipat ng puso ay madalas na nasa listahan ng naghihintay para sa mahabang panahon. Kapag pumipili ng mga gamot para sa premedication at induction, kinakailangang isaalang-alang ang antas ng asthenia at mental na katatagan ng mga pasyenteng ito, ang pagkakaroon ng mga palatandaan ng encephalopathy. Samakatuwid, kapag nagrereseta ng premedication, ang preoperative sedation ay dapat gamitin nang may pag-iingat, lalo na dahil ang hindi epektibong gawain ng puso ng mga pasyente sa terminal stage ng pagpalya ng puso ay higit sa lahat ay nakasalalay sa pagtaas ng antas ng endogenous catecholamines. Ang mga pasyente na ito ay lubhang sensitibo sa mga gamot na nagpapahirap sa aktibidad ng central nervous system, dahil sa isang kamag-anak na pagbaba sa dami ng pamamahagi, mahinang sirkulasyon ng paligid at mataas na konsentrasyon ng mga gamot sa mga organo at tisyu na may mahusay na perfused.

Matagal nang nasa ospital ang pasyente o na-admit pa lang bilang emergency, lumalabas na karamihan sa mga pasyenteng ito ay kumain kamakailan, at ang sitwasyon ng pagtanggap ng donor heart ay nangangailangan ng mabilis na pagsisimula ng operasyon. Ang pag-alis ng tiyan sa pamamagitan ng isang tubo ay kinakailangan, ngunit ang sandali ng posibleng oral cyclosporine administration, na inireseta bago ang operasyon, ay dapat isaalang-alang.

Sa panahon ng induction, ginagamit ang pinababang dosis ng bolus ng mga gamot. Ang isang bilang ng mga pag-aaral ay nagpapahiwatig ng pagpapayo ng mabagal na pagbubuhos ng mga induction na gamot at ang kanilang mga pamamaraan ng titration. Ang mga pangunahing ahente para sa induction ay intravenous anesthetics (ketamine, etomidate), analgesics (fentanyl), non-depolarizing muscle relaxants (pipecuronium bromide, cisatracurium besylate, atbp.). Ang iba't ibang uri ng ataralgesia (diazepam 0.15-0.2 mg/kg, midazolam 0.2-0.25 mg/kg, flunitrazepam 0.02-0.025 mg/kg) kasama ng analgesic na fentanyl (4-5 mcg/kg) at/o ketamine (1.7-1.9 mg) ay matagumpay na ginamit bago ang heart transplant. Pagpapanatili ng kawalan ng pakiramdam: (pangkalahatang balanseng anesthesia na nakabatay sa isoflurane)

Isoflurane inhalation 0.6-2 MAC (sa minimal-flow mode)

+

Dinitrogen oxide na may oxygen sa pamamagitan ng paglanghap 1:1 (0.25:0.25 l/min)

+

Fentanyl intravenously bolus 0.1-0.2 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan

+

Midazolam intravenously bolus 0.5-1 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan o

Ketamine IV 1.1-1.2 mg/kg/h, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan

+

Diazepam IV 0.08-0.13 mg/kg/h, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan

+

Fentangsh 4-7 mcg/kg/h, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan.

Pagpapahinga ng kalamnan:

Atracurium besylate IV 1-1.5 mg/kg/h o Pipecuronium bromide IV 0.03-0.04 mg/kg/h o Cisatracurium besylate IV 0.5-0.75 mg/kg/h. Sa panahon ng orthotopic transplantation sa yugto bago ikonekta ang artipisyal na pump ng puso, ang lahat ng mga manipulasyon sa puso ay dapat na minimal upang maiwasan ang pag-alis ng intracardiac thrombi. Ang pangunahing gawain ng anesthesiologist ay upang mapanatili ang hemodynamic stability at ibukod ang paggamit ng malalaking dosis ng inotropic na gamot, intra-aortic balloon pump, artipisyal na LV at emergency start ng artipisyal na heart pump. Posibleng maiwasan ang circulatory depression kapag nakakamit ang malalim na anesthesia kung maiiwasan mo ang paggamit ng anesthetics na may cardiodepressant at binibigkas na mga katangian ng vasodilatory, na nagbibigay ng kagustuhan sa fentanyl o maliit na dosis ng ketamine. Ang kinakalkula na dosis ng mga gamot na ibinibigay gamit ang perfusor ay 1.1-1.2 mg/kg/h ng ketamine, 0.08-0.13 mg/kg/h ng diazepam, 4-7 mcg/kg/h ng fentanyl, at 0.03-0.04 mg/kg/h ng pipecuronium bromide. Karamihan sa mga mananaliksik ay nakakakuha ng pansin sa pangangailangan para sa isang napaka-maingat na saloobin sa pagbabawas ng afterload sa mga pasyente na may pangunahing pulmonary hypertension at hypertrophic cardiomyopathy, dahil ang puso ng mga pasyenteng ito ay hindi nakakapagpataas ng produktibo bilang tugon sa vasodilation.

Pagkatapos ng sunud-sunod na cannulation ng vena cava at aorta, ang extrapulmonary cardiopulmonary bypass ay sinisimulan, at ang mga pasyente ay pinapalamig tulad ng sa routine cardiac surgery sa 26-28°C. Ang volumetric perfusion rate ay 2.4-2.6 L/min. Sa mga tatanggap na may malubhang metabolic acidosis at mataas na utang sa oxygen, maaaring kailanganin na mag-perfuse sa mas mataas na rate hanggang sa ma-normalize ang mga parameter na ito. Sa panahon ng hypothermia, ang may sakit na puso ay tinanggal. Ang mga surgical anastomoses ay isinasagawa sa pagitan ng atrial walls ng donor heart at ng atrial stump ng tatanggap. Ang partikular na pangangalaga ay dapat gawin upang panatilihing malamig ang anterior wall ng donor heart kahit na sa panahon ng anastomosis ng posterior wall, dahil ang maagang pag-init ay maaaring magdulot ng hindi sapat na RV function. Ang puso ay puno ng malamig na asin upang paalisin ang karamihan sa hangin, ang isang aortic anastomosis ay isinasagawa, at pagkatapos ng paulit-ulit na pag-alis ng hangin, ang mga clamp ay pinakawalan (nagtatapos sa oras ng ischemia). Kadalasan, ang aktibidad ng electromechanical ay kusang naibalik, at ang huling bahagi ng pamamaraan ay ang pulmonary artery anastomosis.

Maraming mga pasyente na may end-stage na sakit sa puso ang tumatanggap ng maintenance therapy na may diuretics - mannitol o furosemide.

Sa intraoperatively, maaaring kailanganin nilang mapanatili ang sapat na diuresis, kaya sa ilang mga kaso kinakailangan na ikonekta ang hemofiltration o plasmapheresis. Sa kasong ito, mahalaga na patuloy na subaybayan ang balanse ng electrolyte, na isinasaalang-alang ang espesyal na sensitivity ng transplanted na puso sa antas ng potasa sa plasma ng dugo. Kinakailangan na mapanatili ang mga antas ng potasa sa plasma ng hindi bababa sa 4.5 mmol / l para sa epektibong pag-iwas at pagbawas ng dalas ng mga arrhythmias sa puso.

Sa maraming mga sentro, ang 500 mg ng methylprednisolone ay ibinibigay sa intravenously kaagad bago alisin ang arterial clamp upang maiwasan ang isang "hyperacute" na immune reaction:

Methylprednisolone intravenously 500 mg, solong dosis.

Kaagad pagkatapos ng paglabas ng arterial clamp, ang isang mabagal na ritmo ng atrioventricular o AV block ay karaniwang sinusunod. Sa puntong ito, madalas na sinisimulan ang pagbubuhos ng isoproterenol o isa pang catecholamine na may positibong chronotropic effect upang pansamantalang mapanatili ang tibok ng puso. Karamihan sa mga arrhythmias ay nalulutas, ngunit sa ilang mga kaso nananatili silang matigas ang ulo kahit na walang reaksyon sa pagtanggi. Sa huli, humigit-kumulang 5% ng mga tatanggap ay nangangailangan ng pagtatanim ng isang permanenteng pacemaker. Kung ang tibok ng puso ay mas mababa sa 60-70 bpm, inilalagay ang mga epicardial lead at sinimulan ang pacing.

Kaagad pagkatapos ng paglipat, ang puso ay madalas na suboptimal, at maraming mga sentro ng transplant ang regular na gumagamit ng tuluy-tuloy na pagbubuhos ng mga inotropic na gamot. Ang mga tugon sa pagbubuhos ng catecholamine ay karaniwang katulad ng mga nakikita sa ibang mga pasyente ng cardiac surgery.

Ang isang kapansin-pansing mataas na PVR ay isang kontraindikasyon sa orthotopic transplantation. Gayunpaman, ang lumilipas na pulmonary vasospasm ay maaaring mangyari sa oras ng pag-awat mula sa CPB kahit na sa mga pasyenteng may normal na PAP sa simula, na nagiging sanhi ng nakamamatay na right heart failure. Ang pagbubuhos ng alprostadil, isang sintetikong PG E1, sa bilis na 0.025-0.2 mg/kg/min ay maaaring maging epektibo sa pagbabawas ng tamang puso. Gayunpaman, upang mapanatili ang systemic vascular resistance, ang sabay-sabay na pagbubuhos ng alprostadil at norepinephrine ay kinakailangan kung minsan:

Alprostadgsh IV 0.025-0.2 mg/kg/min

+

Norepinephrine IV 10-20 ng/kg/min.

Ang pagtaas ng PVR sa panahon ng operasyon ay kadalasang bumababa, na nagpapahintulot sa paghinto ng pagbubuhos ng alprostadil. Sa mga kritikal na kaso, maaaring gamitin ang mga mekanikal na paraan ng suporta, na matagumpay na ginagamit sa iba't ibang yugto ng operasyon.

Ang pagsubaybay at induction ng anesthesia para sa isang pamamaraan tulad ng cardiac o heart-lunga transplantation ay karaniwang kapareho ng para sa cardiac transplantation, ngunit mahalagang tandaan na ang kumpletong paghinto ng bentilasyon sa panahon ng pamamaraan at pulmonary hypertension ay mga karagdagang salik na maaaring humantong sa hemodynamic instability. Ang CPB ay dapat na handa na magsimula anumang oras. Ang mga paghihirap sa palitan ng gas sa panahon ng induction ay maaaring humantong sa hypercarbia o hypoxia at pagtaas ng PVR. Ang mga pasyente na may CHD ay maaaring magkaroon ng bidirectional intracardiac shunt, karamihan sa kanan-papuntang-kaliwa, na humahantong sa matinding hypoxemia. Ang ganitong mga shunt ay maaari ding maging sanhi ng paradoxical air embolism, kaya dapat mag-ingat upang maiwasan ang mga bula sa mga linya ng pagbubuhos. Ang mga pasyenteng may talamak na cyanotic ay madalas na may markang polycythemia (haematokrit> 60%) at nagpapakita ng mga sakit sa coagulation. Mas gusto ang malalaking endotracheal tube para sa lahat ng tatanggap upang mapadali ang therapeutic bronchoscopy. Ang espesyal na pansin ay dapat bayaran sa mga hakbang upang maiwasan ang pinsala sa tracheal mucosa, upang ipasok ang endotracheal tube sa pinakamababang lalim, at iposisyon ang inflatable cuff sa itaas ng tracheal anastomosis.

Sa panahon ng pre-CPB, ang mga manipulasyon sa operasyon ay maaaring kumplikado ng maraming pleural adhesion at posibleng pagdurugo. Sa panahon ng CPB, ang heart-lung block ay itinatanim, na medyo simple at ginagawa ng sunud-sunod na tracheal, right atrial, at aortic anastomoses. Ang pagsasagawa ng tracheal anastomosis ay nagsasangkot ng isang tiyak na pamamaraan upang maiwasan ang pagkakaiba-iba ng tahi, tulad ng pagbabalot sa linya ng suture na may vascularized omentum. Upang mabawasan ang panganib ng pinsala sa anastomotic sutures, ang presyon sa tracheobronchial tree ay nabawasan sa pamamagitan ng pagpapababa ng tidal volume na may pagtaas sa respiratory rate. Bilang karagdagan, ang bahagi ng oxygen sa gas anesthetic mixture ay nabawasan, na binabawasan ang bahagyang presyon ng oxygen sa mga baga.

Sa panahon ng operasyon, ang pulmonary compliance at gas exchange ay maaaring lumala dahil sa pulmonary hemorrhage o hindi sapat na proteksyon, kaya ang PEEP ay madalas na kinakailangan. Ang bronchoscopy ay ginagamit upang palakihin ang inilipat na mga baga upang mapawi ang mekanikal na pagbara ng pagtatago. Ang postoperative bronchospasm ay maaaring mangailangan ng intensive therapy na may bronchodilators, kabilang ang beta-adrenergic agonists, aminophylline, at halothane.

Ang mga kakaiba ng interbensyon sa kirurhiko ay kinabibilangan ng katotohanan na ang phrenic, vagus at paulit-ulit na laryngeal nerves ay maaaring mapinsala ng parehong transection at lokal na paglamig. Dahil sa malawak na dissection ng mediastinum at pleura, ang maagang panahon pagkatapos ng CPB ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng pagdurugo, na humahantong sa coagulopathy.

Kaagad mula sa sandali ng pagpapanumbalik ng sirkulasyon ng dugo sa pamamagitan ng transplanted heart-lung complex, inotropic support na may catecholamines (isoproterenol, dobutamine, dopamine, atbp.) Nagsisimula, na nagpapatuloy sa postoperative period sa loob ng ilang araw. Upang maiwasan ang pulmonary edema, pinapanatili ang negatibong balanse ng likido.

Adjuvant therapy

Ang mga ito ay tumutugma sa mga nasa ibang operasyon ng organ transplant at sa mga operasyon sa puso.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Paglipat ng puso sa mga bata

Noong kalagitnaan ng dekada 1990, ang bilang ng mga transplant ng puso para sa CHD ay lumampas sa mga para sa dilated cardiomyopathy, na isang malinaw na tagapagpahiwatig ng priyoridad na paggamit ng pamamaraang ito sa mga bata, dahil karamihan sa mga tatanggap ay wala pang 5 taong gulang. Gayunpaman, ang kabuuang dami ng namamatay ng maliliit na bata ay nananatiling mas mataas kaysa sa mga kabataan at matatanda (1-taong kaligtasan ng buhay ay 76% kumpara sa 81%). Karamihan sa mga maagang pagkamatay ay dahil sa mga komplikasyon sa puso - nangyayari ito sa pagkakaroon ng kumplikadong vascular anatomy, na may tumaas na PVR, at sa nakaraang operasyon sa puso. Ang pulmonary hypertension ay isang kilalang kontraindikasyon sa paglipat ng puso sa mga nasa hustong gulang, ngunit kadalasan ay mahirap na tumpak na mabilang ang magnitude ng hypertension sa mga bata. Kung mataas ang mga halaga ng PVR, ang RV ng isang normal na graft ay hindi makakaangkop nang mabilis sa afterload, at nagkakaroon ng refractory right heart failure. Ang pangmatagalang kaligtasan ay maaaring limitado sa pamamagitan ng pinabilis na anyo ng coronary atherosclerosis, tulad ng sa mga nasa hustong gulang.

Kabaligtaran sa karaniwang pagsasanay para sa iba pang mga organo na maaaring ilipat, ang mga bagong panganak ay karaniwang tumatanggap ng mga indikasyon para sa isang pamamaraan tulad ng cardiac transplantation, na tinukoy ng arterial atresia at hypoplastic left heart syndrome. Kung kinakailangan ang muling pagtatayo ng arko ng aorta, kadalasang kinakailangan ang malalim na hypothermia at circulatory arrest. Ang hindi pagkakatugma ng posisyon o di-proporsyon ng mga malalaking sisidlan at abnormal na paglalagay ng systemic at/o pulmonary veins ay maaaring makapagpalubha sa pamamaraang ito, at ang mga salik na ito ay pumipigil sa 1-taong kaligtasan ng mga neonates na sumasailalim sa operasyon na lumampas sa 66%.

Pamamaraan ng paglipat ng puso

Ang puso ng donor ay nakaimbak sa ilalim ng hypothermia. Dapat itong i-transplanted sa loob ng 4-6 na oras. Ang tatanggap ay inilalagay sa isang heart-lung machine; ang puso ng tatanggap ay inalis, pinapanatili ang posterior wall ng kanang atrium sa situ. Ang puso ng donor ay inililipat sa orthotopically na may pagbuo ng aortic, pulmonary artery at vein anastomoses; isang simpleng anastomosis ang nag-uugnay sa natitirang posterior wall ng atrium sa donor organ.

Ang mga immunosuppressive na regimen ay nag-iiba ngunit katulad ng mga ginagamit sa renal at liver transplantation (hal., anti-IL-2 receptor monoclonal antibodies, calcineurin inhibitors, glucocorticoids). Hindi bababa sa isang episode ng pagtanggi (average 2 o 3) ang nangyayari sa 50-80% ng mga pasyente; karamihan ay asymptomatic, ngunit 5% ang nagkakaroon ng pulmonary ventilation dysfunction o atrial arrhythmias. Ang saklaw ng talamak na pagtanggi ay tumataas sa unang buwan, bumababa sa susunod na 5 buwan, at talampas ng 1 taon. Ang mga salik na nagpapataas ng panganib ng pagtanggi ay kinabibilangan ng murang edad, babaeng tumatanggap at kasarian ng donor, lahi ng itim na donor, at hindi pagkakatugma ng HLA. Ang impeksyon ng cytomegalovirus ay nagdaragdag din ng panganib ng pagtanggi.

Dahil ang pinsala sa graft ay maaaring hindi maibabalik at sakuna, ang endomyocardial biopsy ay isinasagawa taun-taon upang suriin ang lawak at pamamahagi ng mga mononuclear cell infiltrates at ang pagkakaroon ng mga nasirang myocytes. Kasama sa differential diagnosis ang perioperative ischemia, cytomegalovirus infection, at idiopathic B-cell infiltration (Quilty changes). Ang banayad na pagtanggi (yugto 1) na walang makabuluhang klinikal na pagpapakita ay hindi nangangailangan ng paggamot; Ang katamtaman hanggang malubhang pagtanggi (mga yugto 2 hanggang 4) o banayad na pagtanggi na may mga klinikal na pagpapakita ay ginagamot sa glucocorticoids at antithymocyte globulin o, kung kinakailangan, OTZ.

Ang pangunahing komplikasyon ay ang vascular lesion ng cardiac allograft, isang anyo ng atherosclerosis kung saan nangyayari ang diffuse narrowing o obliteration ng vascular lumen (sa 25% ng mga pasyente). Ito ay isang polyetiological na sakit, at ang pag-unlad nito ay nakasalalay sa edad ng donor, sipon o reperfusion ischemia, dyslipidemia, ang paggamit ng mga immunosuppressant, talamak na pagtanggi, at impeksyon sa viral (adenovirus sa mga bata, cytomegalovirus sa mga matatanda). Para sa maagang pagsusuri, ang isang stress test o coronary angiography na may o walang intravascular ultrasound ay kadalasang ginagawa sa panahon ng endomyocardial biopsy. Binubuo ang paggamot ng agresibong pagbabawas ng lipid, diltiazem, at everolimus na 1.5 mg pasalita dalawang beses sa isang araw ay maaaring gamitin bilang prophylactic measure.

Ano ang pagbabala para sa isang transplant ng puso?

Ang 1-taong survival rate ay 85%, at ang taunang pagkamatay pagkatapos noon ay humigit-kumulang 4%. Kabilang sa mga pretransplant predictors ng 1 taong namamatay ang pangangailangan para sa preoperative ventilation o ALV, cachexia, babaeng tatanggap o donor sex, at mga sakit maliban sa pagpalya ng puso o coronary artery disease. Kasama sa mga prediktor ng posttransplant ang mataas na antas ng CRP at troponin. Ang pinakakaraniwang sanhi ng kamatayan sa unang taon ay talamak na pagtanggi at impeksiyon; Ang mga sanhi ng kamatayan pagkatapos ng unang taon ay ang cardiac allograft vasculopathy o lymphoproliferative disorder. Ang pagbabala para sa mga tatanggap na nakaligtas nang higit sa 1 taon ay mahusay; Ang kapasidad ng ehersisyo ay mas mababa kaysa sa normal ngunit sapat para sa pang-araw-araw na gawain at maaaring tumaas sa paglipas ng panahon dahil sa nakikiramay na reinnervation. Mahigit sa 95% ng mga pasyente ang nakakamit ng New York Heart Association (NYHA) functional class I, at higit sa 70% ang bumalik sa full-time na trabaho.

Pagsusuri ng kondisyon ng pasyente pagkatapos ng paglipat ng puso

Ang maagang postoperative period ay ang pinakamahirap at kritikal sa pag-angkop ng puso ng donor sa mga bagong kondisyon ng operating. Ang kinalabasan ng operasyon ay higit na tinutukoy ng paglitaw ng right ventricular failure, ang saklaw kung saan sa yugtong ito ay umabot sa 70%. Sa kabila ng maliwanag na bisa at kapangyarihan ng transplanted organ, dapat iwasan ng anesthesiologist ang tukso na mabilis na ihinto ang isoproterenol infusion sa postperfusion o maagang postoperative period. Kapag ang inotropic support ay naka-off, bradyarrhythmia o atrioventricular block ay maaaring obserbahan at pansamantalang cardiac stimulation ay maaaring kailanganin. Halos lahat ng mga pasyente sa postoperative period ay natagpuan na may mga kaguluhan sa ritmo (sa 81.2% - supraventricular, sa 87.5% - ventricular). Kasama ng mga kaguluhan sa ritmo ng puso ng donor, ang mga pasyente ay madalas na may mga arrhythmias ng natitirang atria ng tatanggap, sinus node weakness syndrome. Ang ilang mga pasyente ay nangangailangan ng pagtatanim ng mga permanenteng pacemaker. Ang pagkakaroon ng patuloy na mababang CO ay maaaring resulta ng pagtanggi o pinsala sa reperfusion. Ang tanging tiyak na paraan ng pagtatatag ng diagnosis sa kasong ito ay endomyocardial biopsy.

Ang mga sanhi ng RV dysfunction, na isang tipikal na komplikasyon ng maagang post-transplant period, ay maaaring kabilang ang nakahiwalay na right ventricular failure na may mataas at normal na PVR at right ventricular failure na sinamahan ng LV failure. Ang nakahiwalay na right ventricular failure ay maaaring matagumpay na gamutin ng sympathomimetics kasama ng mga vasodilator.

Ang pinaka-hindi kanais-nais ay ang kumbinasyon ng kanan at kaliwang ventricular failure, na maaaring resulta ng pagkakaiba sa pagitan ng mga laki ng puso ng donor at tatanggap, pati na rin ang myocardial contusion at hypoxic at metabolic na pinsala sa puso sa yugto ng donor ng paglipat. Ang masinsinang pangangalaga sa mga naturang pasyente ay nangangailangan ng paggamit ng malalaking dosis ng inotropic na gamot at sinamahan ng mataas na dami ng namamatay.

Karaniwang bumabalik ang function ng puso sa mga normal na halaga sa loob ng 3-4 na araw. Ang inotropic na drug therapy ay itinigil pagkatapos ng matatag na pagpapapanatag ng cardiac output. Ang mga IV na gamot ay unti-unting pinapalitan ng mga oral. Sa mga unang araw pagkatapos ng paglipat, ang kinakailangang rate ng puso upang mapanatili ang pinakamainam na output ng puso ay 90-120/min. Ang isang natatanging katangian ng isang inilipat na puso ay ang denervation symptom complex. Kabilang dito ang kawalan ng sakit sa puso kahit na sa pagkakaroon ng coronary insufficiency, katamtamang tachycardia sa pahinga, walang tugon sa atropine o ang Valsalva maniobra, ang pagkakaroon ng dalawang P wave, walang reflex na pagbabago sa rate ng puso habang humihinga, presyon sa carotid sinus, at biglaang pagbabago sa posisyon ng katawan. Ang mga sanhi ng mga pagbabagong ito ay ang kakulangan ng regulasyon ng aktibidad ng puso ng central nervous system, lalo na ang parasympathetic system.

Ang mga pasyente na dati nang sumailalim sa operasyon sa puso at nagamot sa mga tradisyonal na pamamaraan ay maaaring magkaroon ng makabuluhang mediastinal bleeding at coagulopathy. Sa patuloy na pagpapanatili ng hemodynamic stability, unti-unting nawawala ang mga katamtamang preoperative organ dysfunctions. Gayunpaman, kung ang transplanted na paggana ng puso ay mahina, ang paggana ng mga organo na may preoperative dysfunctions ay maaaring mabilis na ma-decompensate. Dahil mataas ang panganib ng mga nakakahawang komplikasyon, ang aktibong pag-iwas at pagtukoy sa mga posibleng pinagmumulan ng lagnat ay kinakailangan.

Karamihan sa mga pasyente ay tumatanggap ng triple immunosuppressive regimen (cyclosporine, azathioprine, prednisolone), at sa ilang mga sentro, muromonab-CDS. Sa unang bahagi ng postoperative period, mas karaniwan ang bacterial pneumonia na may mga tipikal na strain ng ospital. Sa ibang pagkakataon, maaaring mangyari ang oportunistikong impeksiyon na may CMV, pneumocystis, o legionella.

Sa panahon ng postoperative, pagkatapos ng mga pamamaraan tulad ng paglipat ng puso o puso-baga, ang mga yugto ng pagtanggi ay nangyayari nang madalas, na sinamahan ng mga infiltrate, lagnat, at pagkasira ng palitan ng gas. Ang lung grafts ay maaaring tanggihan nang walang makabuluhang abnormalidad sa endomyocardial biopsy specimens, upang ang mababang CO ay hindi kinakailangang tanda ng pagtanggi. Ang mga tatanggap ay lubhang madaling kapitan sa bacterial pneumonia, na may klinikal na larawan ng pagtanggi, kaya maaaring kailanganin ang bronchoalveolar lavage o transbronchial biopsy upang makapagtatag ng tumpak na diagnosis. Ang isang malubhang problema sa lalong madaling panahon pagkatapos ng paglipat ng puso-baga ay ang pagkabigo ng linya ng suture ng tracheal, na maaaring humantong sa nakamamatay na mediastinitis. Nang maglaon, malaking bilang ng mga nakaligtas ang nagkakaroon ng obliterating bronchiolitis. Ang etiology nito ay hindi pa rin alam, ngunit malinaw na nauugnay ito sa isang progresibong pagbaba sa pagpapaubaya sa ehersisyo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]