Paglipat ng puso

Heart transplant - ay isang pagkakataon para sa mga pasyente sa end-stage pagpalya ng puso, na may coronary sakit sa puso, arrhythmias, hypertrophic cardiomyopathy o katutubo sakit sa puso na may isang mataas na panganib ng kamatayan at malubhang mga sintomas sa gayon ay pumipigil sa pinakamainam na paggamit ng mga gamot at mga medikal na kagamitan.

Heart transplant ay maaaring ipinahiwatig sa mga pasyente na hindi posible na mawalan ng koneksiyon sa pansamantalang aparato na sumusuporta sa mga gawain ng puso pagkatapos ng myocardial infarction o pagkatapos para puso pagtitistis walang kaugnayan sa transplantation o mga pasyente na may mga komplikasyon habang may cardiac pulmonary disorder na nangangailangan ng baga transplant. Ang absolute contraindication ay pulmonary hypertension; kamag-anak contraindications isama organ failure (pulmonary, bato, atay) at lokal o systemic infiltrative disorder (sarkoma puso amyloidosis).

Ang lahat ng mga organo ay kinuha mula sa mga donor corpses na may utak na kamatayan, na dapat na mas mababa sa 60 taon at kung saan ay dapat magkaroon ng normal na pag-andar ng puso at mga baga at walang kasaysayan ng coronary heart disease at iba pang sakit sa puso. Ang donor at tatanggap ay dapat magkaroon ng parehong mga grupo ng dugo at laki ng puso. Humigit-kumulang 25% ng mga nangangailangan ang mga tatanggap ay mamamatay bago pumili ng angkop na organ donor. Ang mga kagamitan ng artipisyal na bentilasyon at artipisyal na puso ay nagbibigay ng pansamantalang hemodynamics para sa mga pasyente na naghihintay ng transplant. Gayunpaman, kung ang kagamitang ito ay nananatiling mahabang panahon, may panganib na magkaroon ng sepsis, kakulangan ng hardware at thromboembolism.

Ang pandaigdigang mga istatistika ipakita na matapos ang mabilis na paglago sa mid-1980s, ang taunang bilang ng heart transplant ay umabot sa isang average na halaga ng tungkol sa 3000 at sa hinaharap ay hindi nagbabago nang malaki-laki dahil sa limitadong kakayahang magamit ng donor organo. Ang pagtaas sa ang bilang ng heart transplant ay sinamahan ng isang natural na akumulasyon ng karanasan sa pagpapatakbo at isang pagtaas sa kaligtasan ng buhay ng mga tatanggap. Bago ang pangangasiwa ng cyclosporine, ang taunang kaligtasan ay humigit-kumulang sa 40%. Ang pagpapakilala ng cyclosporin sa malawak na klinikal na kasanayan na may intensive immunological control gamit endomyocardial biopsies at aktibong paggamot ng pagtanggi limfospetsificheskimi monoclonal antibodies nadagdagan ang kaligtasan ng buhay rate sa 80% ng mga tatanggap sa mga taunang at higit sa 70% sa 5 taon ng pagmamasid. Ang ilang mga sentro ay nag-ulat na ang 4-taong antas ng kaligtasan ay 90%. Ang iba pang mga kondisyonal na mga resulta ay itinuturing na lubhang nakapagpapatibay, halimbawa, pagtasa sa kalidad ng buhay ng mga pasyente.

Kawalan ng pakiramdam para sa orthotopic puso paglipat ay may ilang mga tampok na nauugnay sa paunang kalubhaan ng mga pasyente, ang pangangailangan na huminto sa puso ng tatanggap, pagkonekta ito sa AIC, ang mga tiyak na impluwensiya ng bawal na gamot sa puso Denervaud-ment, at iba pa

[1], [2], [3], [4], [5]

Pathophysiological pagbabago sa terminal ng kabiguan ng puso

Ang karamihan ng mga pasyente na kasama sa listahan ng paghihintay ng paglipat ng puso ay nasa terminal stage ng HF, na halos hindi pinahahalagahan ang sarili sa therapeutic therapies laban sa mga nakakapagod na posibilidad na posibilidad. Ang terminong yugto ng sakit ay maaaring resulta ng congenital o nakuha na sakit sa puso o vascular system. Ang mga nangungunang sanhi ay iskema at valvular sakit sa puso, pati na rin ang pangunahing cardiomyopathy. Depende sa dahilan, ang simula ng pagkabulok ay nauna sa pamamagitan ng iba't ibang mga panahon ng physiological adaptation, na karaniwang natatapos sa manifestation ng congestive heart failure. Dahil sa pagpapakita ng sindrom na ito, ang pagbabala para sa 5-taong kaligtasan ay mas mababa sa 50%, at sa mga pasyente na may mabilis na pag-unlad ng symptomatology ang figure na ito ay mas mababa pa.

Prognostically lubhang nakapipinsala na pangyayari ng mga ritmo disturbances at data na nagpapahiwatig ng isang pumping function kakulangan (halimbawa, isang mababang bahagi ng pagbuga). Sa LV lesions, ang pangunahing mekanismo ng pagpunan ay isang pagtaas sa diastolic volume ng LV, na nagdaragdag ng oras ng resting ng myocardial fibers at pinasisigla ang kanilang mas epektibong pagbawas. Ang mga pagbabagong ito ay nagpapanumbalik ng dami ng shock dahil sa pagtaas ng presyon sa LP at pagtaas sa labis na karga ng baga ng baga. Kasama sa iba pang mga mekanismong may bayad ang pagtaas ng antas ng catecholamines at pagdaragdag ng produksyon ng renin, na humahantong sa pagpapanatili ng asin at tubig sa katawan.

Ang paglala ng pathophysiological mekanismo ng data bilang isang resulta binabawasan ang kapangyarihan at kahusayan ng HR at ay humantong sa malubhang congestive heart failure masuwayin sa maginoo pharmacotherapy. Sa puntong ito, ang ilang mga pasyente ay maaari ring ginagamot sa isang autpeysiyent batayan, na may kaunti functional reserves, habang ang iba ay hindi napapailalim sa autpeysiyent paggamot sanhi ng pagkakaroon ng malubhang igsi sa paghinga, o depende sa / sa pagpapakilala ng inotropic mga bawal na gamot, mechanical gumagala suporta at / o mechanical bentilasyon.

Ang mahabang panahon ng mababang CB ay nagbabanta sa iba pang mahahalagang tungkulin ng mga organo, na nagdudulot ng pag-unlad ng sobrang passive liver at prerenal azotemia. Ang unti-unting pag-unlad ng hindi sapat na perfusion ng puso ay nagtatapos sa isang hindi maaaring pawalang-bisa na pagbaba sa aktibidad ng puso. Maaaring ipakita ang paglipat ng puso sa alinman sa mga yugto na ito at kahit na ito ay kinakailangan upang gamitin ang mekanikal na suporta ng sirkulasyon. Naihayag na ang mga rate ng kaligtasan ay mananatiling medyo mataas kahit na sa mga pasyente na nangangailangan ng mekanikal na suporta ng sirkulasyon ng dugo bilang isang pansamantalang panukala bago ang paglipat, pati na rin ang mga nakatanggap ng pansamantalang artipisyal na puso.

Typical diagnoses para sa paglipat ay ischemic cardiomyopathy na may kaliwa ventricular pagbuga fraction mas mababa sa 20%, idiopathic cardiomyopathy, viral at ilang mga katutubo malformations. Ang indications para sa heart transplant ng pasyente kaukulang klase ng IV ng New York Heart Association (lubhang mahirap), at mahinang pagbabala, stubbornly nagpatuloy, sa kabila ng patuloy na malakas sa mga medikal na therapy.

Ang ipinahayag na baga sa hypertension na may mga parameter ng isang average na DLA sa itaas 50 mm Hg. Art. Ay itinuturing na isang kontraindikasyon para sa paglipat ng puso, at isang katamtaman na pagtaas sa presyon ng baga ay isang kadahilanan na predisposing sa Dysfunction ng puso ng donor. Absolute contraindications isama ang malubhang baga Alta-presyon, pati na ang normal pancreas donor puso ay hindi upang mabilis na makaya sa biglaang matataas baga vascular paglaban ng mga itinatag at mabilis dekompensiruetsya.

Sa ganitong mga pasyente, ang isang pagkakataon para sa kaligtasan ay ang paglipat ng puso sa mga baga o isang komplikadong puso-baga.

Heart transplant o puso-baga ay ang paraan ng pagpili para sa mga pasyente na may end-stage sakit sa baga, kumplikado sa pamamagitan ng right ventricular pagkabigo, o end-stage AMS sa pangalawang paglahok ng baga vessels - Eisenmenger syndrome. Ang tiyak na pathological sintomas sa mga potensyal na mga tatanggap ay kabilang ang pangunahing baga Alta-presyon, sakit sa baga, ang maramihang mga pulmonary embolism, cystic fibrosis, granulomatous at fibrotic sa baga sakit. Ang mga angkop na organo ng donor ay naglalaman ng puso at baga, kabilang ang isang bahagi ng tracheal na sapat na haba.

Kapag pumipili ng mga potensyal na donor, maaaring may ilang mga paghihirap na nauugnay sa posibleng impeksiyon, pinsala, neurotoxic na edema ng baga, at aspirasyon ng mga nilalaman ng o ukol sa lagay. Para sa pinakamabuting kalagayan sa kaligtasan ng baga, dapat na iwasan ang hyperoxia - Ang FiO2 ay hindi dapat itaas sa 0.4-0.5, ang oxygen saturation ay dapat na 90-100%. Ang panganib ay ang labis na pagbubuhos ng crystalloids, dahil mahalaga na maiwasan ang akumulasyon ng likido sa baga.

Preoperative na paghahanda

Sa kabila ng katotohanan na sa mga preoperative period candidates para sa cardiac transplantation ay tumatanggap ng intensive medical treatment, karamihan sa kanila ay may mga palatandaan ng pagpapahina ng mga function ng iba't ibang mga sistema ng katawan. Ang mababang SV ay maaaring humantong sa talamak na overdise passive liver, hepatomegaly at pagkakaroon ng ascites sa cavity ng tiyan. Mula sa mga baga, sinusuri ang pulmonary venous congestion at interstitial edema. Ang mga palatandaan ng venous stasis ay pinalala ng pag-unlad ng oliguria at prerenal azotemia, isang pagtaas sa antas ng renin at plasma catecholamines. Ang mga periodic na disturbances ng kamalayan ay madalas bilang isang resulta ng mababang CB.

Kandidato para sa isang pamamaraan tulad ng heart transplant ay karaniwang handa sa loob o / inotropic mga bawal na gamot (hal, digoxin, amrinone), vasodilators LS (captopril) at diuretics at, kung saan naaangkop magbigay ng mga antiarrhythmic. Ang mga pasyente na may higit pang mga advanced na mga puso at mababang CB madaling kapitan ng intracardiac thrombus, at samakatuwid ito ay ipinapakita anticoagulants (warfarin, LMWH). Partikular na atensiyon ay dapat bayaran sa pag-iwas sa mga nakakahawang komplikasyon dahil ang mga ito ang sanhi ng halos kalahati ng mga pagkamatay pagkatapos ng paglipat at ipagsapalaran kahit na malampasan transplant pagtanggi syndrome.

Premeditation

Diazepam v / m 10-20 mg, isang beses para sa 25-30 minuto bago ang paghahatid ng pasyente sa operating room o Midazolam IM 7.5-10 mg, isang beses para sa 25-30 minuto bago ang pasyente ay ipadala sa operating room

+

Diphenhydramine 50-100 mg, isang beses para sa 25-30 minuto bago ang mga pasyente sa operating room o Chloropyramine IM 20 mg, isang beses para sa 25-30 minuto bago ang pasyente ay ipinadala sa operating room

+

Cimetidine sa / m 200 mg, isang beses para sa 25-30 minuto bago ang paghahatid ng pasyente sa operating room

+

Betamethasone IV IM 4 mg, isang beses para sa 25-30 minuto bago ang paghahatid ng pasyente sa operating room.

Pangunahing pamamaraan ng kawalan ng pakiramdam

Pagtatalaga ng anesthesia:

Diazepam / sa 0.15-0.2 mg / kg, isang beses o Midazolam / v 0.2-.25 mg / kg, isang beses o Flunitrazepam / in 0,02-0,025 mg / kg, isang beses

+

Fentanyl IV 4-5 μg / kg, solong dosis

+

Atracurium besylate in / 25-50 mg (0.4-0.7 mg / kg) nang isang beses o pipekuroniyu bromide / 4-6 mg, isa-isa o sa cisatracurium besilate / 10-15 mg (0.15 0,3 mg / kg), isang beses

+

Ketamine IV 1.5-1.1 mg / kg, isang beses.

Ang mga kandidato para sa paglipat ng puso ay madalas sa listahan ng naghihintay para sa isang mahabang panahon. Kapag pumipili ng mga gamot para sa pangunahin at pagtatalaga sa tungkulin, kinakailangang isaalang alang ang antas ng asthenia at mental na katatagan ng mga pasyente, ang presensya ng mga palatandaan ng encephalopathy. Samakatuwid, kapag nagtatalaga ng preoperative sedation premedication ito ay dapat gamitin nang maingat, lalo na dahil ang mga hindi sanay gawain ng puso sa mga pasyente na may end-stage pagpalya ng puso ay sa kalakhan nakasalalay sa mataas na antas ng endogenous catecholamines. Ang mga pasyente ay lubhang sensitibo sa mga gamot na nagpapahirap sa mga CNS, dahil sa isang kamag-anak na bumaba sa dami ng pamamahagi, mahihirap na sirkulasyon ng paligid at mataas na konsentrasyon ng mga gamot sa mga mahusay na mga organo at tisyu.

Hindi alintana kung ang pasyente ay na-ospital sa loob ng mahabang panahon o ay kumilos nang mapilit, lumalabas na ang karamihan sa mga pasyente na ito ay kamakailang nakuha ng pagkain, at ang sitwasyon ng puso ng donor ay nangangailangan ng mabilis na pagsisimula ng operasyon. Gayunpaman, kinakailangang alisin sa pamamagitan ng pag-urong ng ngat sa pamamagitan ng pagsisiyasat, kinakailangang isaalang-alang ang sandali ng posibleng pagkuha ng loob ng cyclosporine, na inireseta bago ang operasyon.

Kapag ginagamit ang induksiyon, pinababa ang mga dosis na bolus ng mga droga. Ang isang bilang ng mga pag-aaral na ipinahiwatig ang kakanais-naisan ng mabagal pagbubuhos induction gamot at mga pamamaraan ng titration. Ang pangunahing paraan para sa pampalaglag Isasama / in pampamanhid (ketamine, etomidate), analgesics (fentanyl), non-depolarizing kalamnan relaxants (pipekuroniya bromuro, cisatracurium besilate, atbp). Para sa induction ng kawalan ng pakiramdam bago heart transplant ay matagumpay na gamitin ang iba't ibang embodiments ataralge-sion (diazepam 0.15-0.2 mg / kg, midazolam 0.2-0.25 mg / kg, flunitrazepam 0.02- 0.025 mg / kg) kumbinasyon na may analgesic fentanyl (4.5 mcg / kg) at / o ketamine (1.7-1.9 mg / kg). Pagpapanatili ng pangpamanhid: (pangkalahatang balanseng kawalan ng pakiramdam batay sa isoflurane)

Isoflurane inhalation 0.6-2 MAK (sa minimal-flow mode)

+

Dinitrogen oxide na may oxygen na paglanghap 1: 1 (0.25: 0.25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, ang periodicity ng pagpapakilala ay natutukoy ng clinical feasibility

+

Midazolam IV bolus 0.5-1 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical feasibility o

Ketamine IV 1.1-1.2 mg / kg / h, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical feasibility

+

Diazepam iv sa 0,08-0,13 mg / kg / h, ang periodicity ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical feasibility

+

Fentangsh 4-7 mkg / kg / h, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical feasibility.

Myorelaxation:

Atracurium besylate I / 1-1.5 mg / kg / ho pipekuroniyu bromide / v 0.03-0.04 mg / kg / ho cisatracurium besilate / w ng 0.5-0.75 mg / kg / h. Sa panahon ng orthotopic transplantation sa entablado bago ang koneksyon ng AIC, ang lahat ng manipulasyon sa puso ay dapat na minimal upang maiwasan ang pag-aalis ng intracardiac thrombi. Ang pangunahing layunin ay upang mapanatili ang katatagan ng ang anesthetist hemodynamics at ibukod ang application ng malaking dosis ng inotropic mga bawal na gamot, intraaortic balloon kontrapulsatsii artipisyal na kaliwang ventricle at emergency start IR. Circulatory avoid pagpigil habang pagkamit ng malalim na kawalan ng pakiramdam ay posible kung upang maiwasan ang paggamit ng mga anesthetics at cardiodepressivny binibigkas vasodilating ari-arian, preferring fentanyl o maliit na dosis ng ketamine. Kinalkula PM dosis pinangangasiwaan sa pamamagitan ng perfusors bumubuo 1,1- 1.2 mg / kg / hr ketamine, 0,08-0,13 mg / kg / hr ng diazepam, 7.4 mg / kg / hr fentanyl at 0 03-0.04 mg / kg / h ng pipecuronium bromide. Karamihan sa mga mananaliksik iginuhit pansin sa ang pangangailangan para sa napakaingat attitude sa afterload pagbawas sa mga pasyente na may pangunahing baga Alta-presyon at hypertrophic cardiomyopathy, tulad bilang tugon sa vasodilation puso ng mga pasyente ay hindi magagawang upang taasan ang pagiging produktibo.

Pagkatapos cannulation serial vena cava at aorta ay nagsisimula cardiopulmonary IR, at mga pasyente ay cooled sa ordinaryong puso operations sa 26-28 ° C. Ang daloy rate ng perpyusyon ay 2.4-2.6 l / min. Sa mga tatanggap na may malubhang metabolic acidosis at mataas na utang sa oxygen, maaaring kailanganin ang pagganap ng perpyusyon sa isang mas mataas na rate bago gawing normal ang mga parameter na ito. Sa panahon ng hypothermia, ang sira na puso ay aalisin. Ang kirurhiko anastomoses ng mga pader ng atrial ng puso ng donor at ang atrial stump ng tatanggap ay gumanap. Ang partikular na pag-iingat ay dapat gamitin upang mapanatili ang nauunang pader ng puso ng donor kahit na sa panahon ng anastomosing ang posterior wall; Ang maagang pag-init ay maaaring humantong sa hindi sapat na pag-andar ng prosteyt. Ang puso ay napuno ng malamig na solusyon ng asin upang mapabalik ang karamihan ng hangin, ang aortic anastomosis ay ginanap, at pagkatapos ng paulit-ulit na pag-alis ng hangin ang mga clamp ay inalis (sa katapusan ng panahon ng ischemia). Kadalasan madalas na ang electromechanical activity ay naibalik spontaneously, at ang huling bahagi ng operasyon ay ang pagpapatupad ng isang anastomosis ng pulmonary arterya.

Maraming mga pasyente na may terminal heart disease ang tumatanggap ng maintenance therapy na may diuretics - mannitol o furosemide.

Sa intraoperatively, maaaring kailanganin nilang mapanatili ang sapat na diuresis, kaya sa ilang mga kaso ito ay kinakailangan upang kumonekta hemofiltration o plasmapheresis. Mahalaga na patuloy na masubaybayan ang balanse ng electrolyte, isinasaalang-alang ang espesyal na sensitivity ng transplanted na puso sa antas ng potasa sa plasma ng dugo. Kinakailangan na mapanatili ang mga halaga ng potasa sa plasma ng hindi bababa sa 4.5 mmol / l para sa epektibong pag-iwas at pagbabawas sa dalas ng mga kaguluhan sa ritmo ng puso.

Sa maraming mga sentro, ang 500 mg ng methylprednisolone ay iniksiyon kaagad bago alisin ang arterial clamp upang maiwasan ang "hyperosstra" ng immune reaksyon sa /

Methylprednisolone IV / 500 mg, isang beses.

Kaagad pagkatapos alisin ang salansan ng arterya, kadalasang sinusunod ang isang mahinang atrioventricular ritmo o AV blockade. Sa puntong ito, ang pagbubuhos ng isoproterenol o isa pang catecholamine na may positibong epekto ng chronotropic ay madalas na nagsisimula na pansamantalang mapanatili ang rate ng puso. Karamihan sa mga arrhythmias ay nawawala, ngunit sa ilang mga kaso sila ay nanatili pa rin kahit na sa kawalan ng pagtanggi reaksyon. Sa kalaunan, humigit-kumulang 5% ng mga tatanggap ang nangangailangan ng pagtatanim ng isang permanenteng pacemaker. Kung ang rate ng puso ay mas mababa sa 60-70 / min, ang epicardial electrodes ay inilalapat at nagsisimula ang pagbibigay-sigla.

Kaagad pagkatapos mag-transplant, ang pag-andar ng puso ay kadalasang hindi sapat na epektibo, at sa gayon, sa maraming mga sentro ng transplant, ang pang-matagalang pagbubuhos ng mga inotropic na gamot ay karaniwang ginagamit. Ang mga reaksyon sa pagpasok ng catecholamine ay karaniwang katulad sa mga naobserbahan sa ibang mga pasyente ng cardiosurgical.

Ang makabuluhang pagtaas ng LSS ay isang contraindication sa orthotopic transplantation. Ngunit ang panandalian na baga vasospasm ay maaaring mangyari sa panahon ng pag-disconnect mula sa IC kahit sa mga pasyente na may simula na normal na DLA, na nagiging sanhi ng isang nakamamatay na karapatan sa pagpalya ng puso. Pagbubuhos ng alprostadil - gawa ng tao PG E1 sa isang rate ng 0.025-0.2 mg / kg / min ay maaaring maging epektibo para sa paglabas ng tamang puso. Gayunpaman, upang mapanatili ang systemic vascular resistance, sabay-sabay na pagbubuhos ng alprostadil at norepinephrine kung minsan ay kinakailangan:

Alprostadz sa / sa 0.025-0.2 mg / kg / min

+

Norepinephrine i / sa 10-20 ng / kg / min.

Ang mataas na LSS sa panahon ng pagtitistis ay madalas na nabawasan, na nagpapahintulot sa pagtigil ng pagbubuhos ng alprostadil. Sa mga kritikal na kaso, posible na gumamit ng mga pamamaraan ng mekanikal na suporta na matagumpay na nailapat sa iba't ibang mga panahon ng operasyon.

Pagsubaybay at induction ng pangpamanhid sa panahon ng isang pamamaraan na tulad ng puso paglipat o puso-baga sa kabuuan ng parehong bilang para sa isang puso transplant, ngunit ito ay mahalaga na tandaan na ang isang kumpletong pagtigil ng bentilasyon sa yugto ng pagpapatakbo, at baga Alta-presyon ay mga karagdagang mga kadahilanan na maaaring humantong sa hemodynamic instability. Sa anumang oras, dapat kang maging handa upang simulan ang auxiliary IR. Hirap gas exchange sa panahon induction ay maaaring humantong sa hypoxia o hypercarbia at pagtaas sa PVR. Mga pasyente na may CHD ay maaaring bidirectional intracardiac shunts, nakararami mula kanan pakaliwa, na nagreresulta sa malubhang hypoxemia. Ang mga shunts ay maaari ding maging sanhi ng makabalighuan air embolism, samakatuwid ito ay kinakailangan upang maingat na maiwasan ang pagkakaroon ng mga bula sa pagbubuhos system. Sa chronically cyanotic mga pasyente madalas na sinusunod matinding polycythemia (hematocrit> 60%) at ipinahayag dumudugo disorder. Para sa lahat ng mga tatanggap ginustong endotracheal tube ng mga malalaking sukat upang mapadali therapeutic bronchoscopy. Partikular na atensiyon ay dapat ibigay sa intubation hakbang upang maiwasan ang pinsala sa tracheal mucosa, ang pagpapakilala ng mga endotracheal tube sa isang minimum na depth at lokasyon ng sampal napalaki sa itaas ng tracheal anastomosis.

Sa panahon bago ang IR, ang kirurhiko pagmamanipula ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng maramihang mga pleural spike at posibleng dumudugo. Sa panahon ng IR, isang yunit ng puso-baga ay itinatanim, na medyo simple at ginagampanan ng sunud-sunod na tracheal, kanang atrial at aortic anastomos. Ang pagpapatupad ng tracheal anastomosis ay nagsasangkot ng isang tiyak na pamamaraan na pumipigil sa pagkakalat ng mga kasukasuan, halimbawa ng pambalot ng linya ng seam na may isang vascularized gland. Upang mabawasan ang panganib ng pinsala sa sutures ng anastomosis, ang presyon sa puno ng tracheobronchial ay nabawasan sa pamamagitan ng pagbaba ng dami ng paghinga na may pagtaas ng antas ng respiratory. Bilang karagdagan, ang oxygen fraction sa gas-narkotiko pinaghalong ay nabawasan, pagbabawas ng bahagyang presyon ng oxygen sa baga.

Sa panahon ng pagtitistis, dahil sa pulmonary dumudugo o hindi sapat na proteksyon, ang pagpapatupad ng baga at gas exchange ay maaaring lumala, kaya ang mga PEEP ay madalas na kinakailangan. Kapag nagpapalaki ng mga transplanted baga, ginagamit ang bronchoscopy upang mapawi ang pag-iwas mula sa mekanikal na pag-abala. Para sa paggamot ng bronchospasm na nagmumula pagkatapos ng operasyon, ang masinsinang therapy na may mga bronchodilators, kabilang ang beta-adrenomimetics, euphyllin, halothane, ay maaaring kailanganin.

Sa mga tampok ng pag-opera, dapat pansinin na ang diaphragmatic, wandering at paulit-ulit na nerves nerves ay maaaring mapinsala sa pamamagitan ng parehong pagtawid at lokal na paglamig. Dahil sa malawak na pag-dissection ng mediastinum at pleura, ang maagang panahon pagkatapos ng infarction ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng pagdurugo na humahantong sa coagulopathy.

Kaagad pagkatapos pagpapanumbalik ng sirkulasyon ng dugo sa pamamagitan ng transplanted puso-baga suporta ay nagsisimula inotropic catecholamines (isoproterenol, dobutamine, dopamine, at iba pa), na kung saan ay patuloy sa postoperative panahon para sa isang ilang araw. Upang maiwasan ang edema ng baga, ang isang negatibong balanse ng likido ay pinananatili.

Tulong sa pandiwang pantulong

Ayos sa mga para sa iba pang operasyon ng transplant ng organ at para sa mga operasyon sa puso.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Pag-transplantasyon ng puso sa mga bata

Sa kalagitnaan ng 1990, ang bilang ng heart transplant sa CHD ay lumampas sa bilang ng mga transplants sa nakadilat cardiomyopathy, na kung saan ay isang malinaw na indikasyon ng priyoridad na paggamit ng ang operasyon na ito para sa mga bata, dahil karamihan sa mga tatanggap ay wala pang 5 taong gulang. Gayunpaman, ang kabuuang dami ng namamatay ng mga bata ay nananatiling mas mataas kaysa sa mga kabataan at mga matatanda (ang taunang kaligtasan ay 76% kumpara sa 81%). Ang sanhi ng karamihan sa mga maagang pagkamatay ay komplikasyon ng puso - lumitaw sila sa pagkakaroon ng komplikadong vascular anatomy, na may pagtaas sa LSS at ang presensya ng mga naunang operasyon sa puso. Ang kadahilanan ng pulmonary hypertension ay isang mahusay na kinikilala contraindication sa puso transplantation para sa mga matatanda, ngunit ito ay madalas na mahirap na quantify tumpak ang magnitude ng hypertension sa mga bata. Kung ang mga halaga ng LSS ay nasa isang mataas na antas, ang normal na transplant ay hindi maaaring mabilis na umangkop sa postnagruzka at bubuo ng isang hindi mapigil na karapatan sa pagpalya ng puso. Ang pangmatagalang kaligtasan ay maaaring limitado sa pinabilis na anyo ng coronary atherosclerosis, gayundin sa mga matatanda.

Kabaligtaran ng karaniwan na pagsasanay para sa iba pang mga organo ng transplant, ang mga bagong silang na sanggol ay may mga karaniwang indicasyon para sa isang pamamaraan tulad ng paglipat ng puso, natukoy na may arterial atresia at hypoplastic left heart syndrome. Kung kailangan ang pagreresobra ng aortic arch, karaniwan ay kailangan ang malalim na pag-aabuso at circulatory. Posisyonal pagkakaiba o hindi pagkakabagay sa pagitan ng mga dakilang vessels at abnormal lokasyon ng sistema at / o ang baga veins ay maaaring palubhain ang operasyon, at ang mga kadahilanang ito ay hindi magbigay ng isang isang-taon na kaligtasan ng buhay ng mga bagong panganak pinatatakbo sa itaas 66%.

Pamamaraan ng paglipat ng puso

Ang donor heart ay naka-imbak sa hypothermia. Dapat itong i-transplant sa loob ng 4-6 na oras. Ang tatanggap ay nasa kagamitan ng artipisyal na sirkulasyon; ang puso ng tatanggap ay aalisin, na pinapanatili ang kinaroroonan ng pader ng kanan ng atrium. Pagkatapos, ang puso ng donor ay inilipat na orthotopically sa pagbuo ng aortic anastomoses, anastomoses ng mga baga at mga ugat ng baga; Ang isang simpleng anastomosis ay nagkokonekta sa natitirang pader ng atrium sa organ donor.

Immunosuppressive regimens ay iba-iba ngunit katulad sa mga circuits na ginagamit sa paglipat ng mga bato at atay (hal, monoclonal antibodies sa IL-2 receptor, calcineurin inhibitors, glucocorticoids). Sa 50-80% ng mga pasyente, hindi bababa sa isang episode ng pagtanggi ay sinusunod (sa average na 2 o 3); sa karamihan ng mga pasyente ito ay asymptomatic, ngunit 5% ay nagkakaroon ng mga baga sa paggamot ng diarrhea o atrial arrhythmias. Ang maximum na bilang ng mga kaso ng talamak na pagtanggi ay bumaba sa unang buwan, ang kanilang bilang ay bumababa sa susunod na 5 buwan at nagpapatatag ng taon. Mga kadahilanan na dagdagan ang panganib ng pagtanggi, isama ang mga mas batang edad, babaeng kasarian ng mga tatanggap at mga donor, donor at Negroid lahi mismatch ng HLA-antigens. Ang impeksiyon sa cytomegalovirus ay nagdaragdag din sa panganib ng pagtanggi.

Dahil ang pinsala sa transplant ay maaaring hindi maibabalik at sakuna, ang isang endomyocardial biopsy ay ginaganap isang beses sa isang taon; tinutukoy ng mga sample ang lawak at pagkalat ng mononuclear na mga infiltrate ng cell at ang pagkakaroon ng mga nasira na myocytes. Sa kaugalian diagnosis, ischemia ay ibinukod sa paligid ng operating area, cytomegalovirus impeksyon, idiopathic B-cell paglusot (mga pagbabago sa Quilty). Ang isang mahinang degree ng pagtanggi (stage 1) na walang makabuluhang klinikal na manifestations ay hindi nangangailangan ng anumang paggamot; Ang average at malubhang antas ng pagtanggi (yugto 2 hanggang 4) o isang mahinang antas ng clinical manifestations ay ginagamot sa glucocorticoids at antitumocyte globulin o, kung kinakailangan, OKTZ.

Ang pangunahing komplikasyon - sugat ng dugo vessels puso allograft atherosclerosis kung saan nagkakalat kitid o pagwawasak ng vascular lumen (25% ng mga pasyente). Ito polietiologic sakit at pag-unlad nito ay depende sa edad ng mga donor, malamig ischemia o reperfusion, dyslipidemia, ang paggamit ng immunosuppressants, talamak pagtanggi, at viral impeksiyon (sa mga bata adenovirus, cytomegalovirus sa mga matatanda). Para sa layunin ng maagang pagsusuri sa panahon ng endopsiocardial biopsy, ang isang stress test o coronary angiography na may o walang intravascular ultrasound ay kadalasang ginaganap. Ang paggamot ay binubuo sa agresibong pagpapababa ng antas ng lipids, pagtatalaga ng diltiazem; Bilang isang panukala sa pag-iwas, maaari mong gamitin ang everolimus 1.5 mg na pasalita 2 beses sa isang araw.

Anong prognosis ang may transplant ng puso?

Ang rate ng kaligtasan ng buhay pagkatapos ng 1 taon ay 85%, at ang taunang dami ng namamatay sa hinaharap ay tungkol sa 4%. Pretransplant nagbabala kadahilanan sa dami ng namamatay 1st taon ay ang pangangailangan para sa pre venting o bentilasyon, cachexia, babaeng tatanggap o donor, iba pang mga sakit, bilang karagdagan sa puso pagkabigo o coronary arterya sakit. Kabilang sa mga prognostic factors ang post-transplantation na may mataas na antas ng SRV at troponin. Ang sanhi ng kamatayan sa unang taon ay kadalasang talamak na pagtanggi at impeksiyon; Mga sanhi ng pagkamatay pagkatapos ng unang taon - vasculopathy ng cardiac allograft o lymphoproliferative diseases. Ang pagbabala para sa mga tatanggap na nabuhay nang higit sa isang taon ay mainam; ang posibilidad ng pisikal na ehersisyo ay mas mababa kaysa sa normal, ngunit sapat para sa araw-araw na aktibidad at maaaring tumaas sa paglipas ng panahon na may kaugnayan sa nakikiramay reinervation. Higit sa 95% ng mga pasyente ang umabot sa I functional class ayon sa pag-uuri ng New York Heart Association (NYHA), at higit sa 70% na bumalik sa full-time na trabaho.

Pagtatasa ng kondisyon ng pasyente pagkatapos ng transplantasyon ng puso

Ang unang bahagi ng postoperative period ay ang pinakamahirap at responsable kapag inangkop ang puso ng donor sa mga bagong kondisyon ng paggana. Sa maraming aspeto ang kinalabasan ng operasyon ay natutukoy sa pamamagitan ng paglitaw ng tamang pagkabigo ng ventricular, ang dalas na sa yugtong ito ay umaabot sa 70%. Sa kabila ng maliwanag na pagiging epektibo at kapangyarihan ng transplanted organ, dapat na maiwasan ng anesthetist ang tukso na agad na itigil ang isoproterenol na pagbubuhos sa postperfusion o maagang postoperative period. Kapag hindi pinapagana ang inotropic na suporta, ang mga bradyarrhythmias o atrio-ventricular blockade ay maaaring mangyari at may pangangailangan para sa pansamantalang pacing. Halos lahat ng mga pasyente sa postoperative period ay may abnormalities ng ritmo (81,2% - supraventricular, 87,5% - ventricular). Bilang karagdagan sa arrhythmia sa puso ng donor, ang mga arrhythmias ng natitirang bahagi ng atria ng tatanggap, sindrom ng kahinaan ng sinus node, ay madalas na naitala sa mga pasyente. Sa ilang mga pasyente, kailangan ng pagtatanim ng mga permanenteng pacemaker. Ang pagkakaroon ng patuloy na mababang CB ay maaaring resulta ng pagtanggi o pinsala sa reperfusion. Ang tanging tumpak na paraan ng pagtatatag ng diagnosis sa kasong ito ay endopsyocardial biopsy.

Ang mga sanhi ng pancreatic dysfunction, na kung saan ay isang tipikal na pagkamagulo ng unang bahagi ng panahon ng post-transplant, ay maaaring maging nakahiwalay kanan pagpalya ng puso na may normal at mataas PVR at kanan pagpalya ng puso sa kumbinasyon na may kaliwa ventricular pagkabigo. Ang pinahihintulutan na karapatan ng ventricular failure ay maaaring matagumpay na tratuhin ng sympathomimetics kasama ang vasodilators.

Ang pinaka-salungat na kumbinasyon ay kabiguan ng kanan at kaliwang ventricles, na kung saan ay maaaring dahil sa ang sukat mismatch heart donor at recipient, at hypoxic pinsala sa katawan ng myocardium at puso at metabolic pinsala sa step donor transplant. Ang intensive therapy sa naturang mga pasyente ay nangangailangan ng paggamit ng mga malalaking dosis ng inotropic na gamot at sinamahan ng mataas na dami ng namamatay.

Ang pag-andar ng puso ay karaniwang nagbabalik sa normal pagkatapos ng 3 hanggang 4 na araw. Ang therapy na may mga inotropic na gamot ay natapos pagkatapos ng matatag na pagpapapanatag ng CB. Unti-unti, pinalitan ako ng pasalita. Sa unang ilang araw pagkatapos ng paglipat upang mapanatili ang optimal sa mga kinakailangang heart rate HR ng 90-120 / min. Ang pagkakaiba ng transplanted heart ay ang sintomas ng complex denervation. Upang ito ay ang kakulangan ng sakit sa puso, kahit na sa pagkakaroon ng coronary hikahos, katamtaman tachycardia mag-isa, kakulangan ng tugon sa atropine o pagtanggap ng mga Valsalva, ang pagkakaroon ng dalawang P waves, walang reflex pagbabago sa puso rate sa panahon ng paghinga, presyon sa carotid sinus at bigla mga pagbabago sa katawan na posisyon. Ang mga dahilan para sa mga pagbabagong ito ay ang kawalan ng regulasyon ng gitnang nervous system ng puso, lalo na ang parasympathetic sistema.

Sa mga pasyente na dati nang napasailalim sa operasyon sa puso at itinuturing na may mga maginoo na pamamaraan, ang malubhang mediastinal dumudugo at coagulopathy ay maaaring mangyari. Sa patuloy na pagpapanatili ng hemodinamik na katatagan, katamtaman ang tuluy-tuloy na mga disorder ng organ na unti-unting nawawala. Gayunpaman, kung may mahinang pag-andar ng transplanted heart, ang aktibidad ng mga organo na may mga preoperative disorder ay maaaring mabilis na mabulok. Dahil ang panganib ng mga nakakahawang komplikasyon ay mahusay, ang mga aktibong prophylaxis at ang pagpapasiya ng posibleng mga mapagkukunan ng lagnat ay kinakailangan.

Ang karamihan sa mga pasyente ay tumatanggap ng triple scheme ng immunosuppression (cyclosporine, azathioprine, prednisolone), at sa ilang mga sentro - at muromonab-CDS. Sa maagang postoperative period, ang bacterial pneumonia na may tipikal na strains ng ospital ay mas karaniwan. Sa ibang pagkakataon, ang oportunistikang impeksyon sa CMV, pneumocysts o legionella ay maaaring mangyari.

Sa postoperative period, na may mga pamamaraan tulad ng paglipat ng puso o komplikadong puso-baga, madalas na nangyayari ang mga episode ng pagtanggi, sinamahan ng mga infiltrate, lagnat at pagkasira ng gas exchange. Pulmonary graft Maaaring tanggihan nang walang makabuluhang mga nanalo sa endomyocardial biopsy samples, kaya na ang isang mababang SV ay hindi isang ipinag-uutos na katangian ng pagtanggi. Mga tatanggap ay din mataas na madaling kapitan sa bacterial pneumonia, kung saan ay ang clinical larawan ng pagtanggi, kaya upang magtatag ng isang tumpak na diagnosis ay maaaring mangailangan na ang bronchoalveolar lavage o transbronchial biopsy. Mabigat na hamon sa lalong madaling panahon matapos ang paglipat heart-lung ay isang kabiguan ng tahi linya ng trachea, na maaaring humantong sa malalang mediastinitis. Nang maglaon, isang makabuluhang bilang ng mga nakaligtas ang nagpapaunlad ng bronchiolitis. Ang pinagmulan ng mga ito ay hindi pa kilala, ngunit ito ay malinaw na kondisyon na ito ay nauugnay sa isang progresibong pagbaba sa pisikal na pagpapaubaya.

[12], [13], [14]