Pagpili ng donor at operasyon ng liver transplant

Ang proseso ng pagpili ng mga donor para sa paglipat ng atay ay na-standardize. Gayunpaman, ang pamantayan para sa isang "mabuti" o "masamang" atay ay nag-iiba sa bawat klinika. Ang lumalaking pangangailangan para sa paglipat ng atay ay humantong sa paggamit ng mga organo ng donor na maaaring dating itinuturing na hindi angkop. Gayunpaman, walang makabuluhang pagtaas sa mga pagkabigo dahil sa mahinang paggana ng graft.

Ang informed consent ay ibinibigay ng mga kamag-anak ng donor. Ang edad ng donor ay maaaring mula 2 buwan hanggang 55 taon. Ang donor ng atay ay isang taong dumanas ng traumatikong pinsala sa utak, na nagresulta sa pagkamatay ng utak.

Panatilihin ang sapat na cardiovascular function, at magsagawa ng artipisyal na bentilasyon ng mga baga upang maisagawa ang respiratory function. Ang paglipat ng atay at iba pang mahahalagang bahagi ng katawan mula sa mga donor na may pagkontrata ng puso ay nagpapaliit ng ischemia, na nangyayari sa normal na temperatura ng katawan at makabuluhang nakakaapekto sa kinalabasan ng transplant.

Ang donor ay hindi dapat magkaroon ng iba pang mga sakit, kabilang ang diabetes at labis na katabaan. Ang pagsusuri sa histological ay dapat ibukod ang mga pagbabago sa mataba sa atay. Ang donor ay hindi dapat magkaroon ng mga panahon ng matagal na arterial hypotension, hypoxia o cardiac arrest.

Ang paglipat ng atay nang hindi isinasaalang-alang ang pangkat ng dugo ng ABO ay maaaring magresulta sa matinding reaksyon ng pagtanggi. Ang ganitong atay ay maaaring gamitin sa kaso ng matinding pangangailangan sa mga emergency na sitwasyon.

Ang mas mahirap ay ang pagpili ng isang donor ayon sa sistema ng HLA. Napatunayan na ang hindi pagkakatugma ng indibidwal na HLA class II antigens ay nagbibigay ng mga pakinabang, lalo na sa pagpigil sa pag-unlad ng naglalaho na bile duct syndrome.

Ang donor ay sinusuri para sa mga marker ng viral hepatitis B at C, mga antibodies sa CMV at HIV.

Ang mga detalye ng donor at recipient na operasyon ay tinalakay sa maraming papel. Matapos ihiwalay ang atay, pinapalamig ito sa pamamagitan ng pag-inject ng Ringer's solution sa pamamagitan ng splenic vein at 1000 ml ng University of Wisconsin solution sa pamamagitan ng aorta at portal vein. Ang isang cannula na ipinasok sa distal na dulo ng inferior vena cava ay nagbibigay ng venous outflow. Pagkatapos ng pagtanggal, ang pinalamig na atay ay dagdag na hinuhugasan sa pamamagitan ng hepatic artery at portal vein na may 1000 ML ng solusyon sa Unibersidad ng Wisconsin at iniimbak sa solusyon na ito sa isang plastic bag sa yelo sa isang portable refrigerator. Ang karaniwang pamamaraan na ito ay nadagdagan ang oras ng pag-iimbak ng atay ng donor sa 11-20 na oras, ginawa ang operasyon ng tatanggap na "semi-planned" at magagawa sa mas maginhawang oras. Ang parehong surgeon ay maaaring magsagawa ng mga operasyon sa donor at tatanggap. Ang karagdagang mga pagpapabuti sa pangangalaga ng organ ay kinabibilangan ng paggamit ng isang awtomatikong perfusion device pagkatapos maihatid ang atay sa transplant center. Maaaring masuri ang graft viability gamit ang nuclear magnetic resonance.

Kapag pumipili ng donor liver, kinakailangang tumugma ito sa anatomical features ng recipient sa laki at hugis, kung maaari. Ang donor liver ay hindi dapat mas malaki at, kung maaari, ay hindi dapat mas maliit kaysa sa tatanggap. Minsan ang isang maliit na atay ay itinanim sa isang malaking tatanggap. Ang atay ng donor ay tumataas sa volume sa bilis na humigit-kumulang 70 ml bawat araw hanggang umabot ito sa sukat na tumutugma sa timbang ng katawan, edad, at kasarian ng tatanggap.

Surgery sa tatanggap

Ang average na tagal ng paglipat ng atay ay 7.6 na oras (4-15 na oras). Sa karaniwan, 17 (2-220) na unit ng mass ng red blood cell ang nasalin. Ang apparatus na ginamit upang ibalik ang mga pulang selula ng dugo ay nagbibigay-daan para sa pagpapanatili ng humigit-kumulang isang-katlo ng dami ng dugo na dumadaloy sa lukab ng tiyan. Ang dugo ay hinihigaan at ang mga pulang selula ng dugo ay itinurok sa pasyente pagkatapos ng paulit-ulit na paghuhugas at muling pagsususpinde.

Ang mga anatomical na istruktura ng mga pintuan ng atay, ang vena cava sa itaas at ibaba ng atay ay nakahiwalay. Ang mga nakahiwalay na sisidlan ay ikinakapit, tinawid, at pagkatapos ay aalisin ang atay.

Sa panahon ng pagtatanim ng donor liver, ang daloy ng dugo sa splenic at vena cava system ay dapat maputol. Sa non-invasive period, ang venovenous shunting na may pump ay pumipigil sa pagtitiwalag ng dugo sa ibabang kalahati ng katawan at edema ng mga organo ng tiyan. Ang mga cannulas ay ipinapasok sa inferior vena cava (sa pamamagitan ng femoral vein) at portal vein, at ang dugo ay dumadaloy palabas sa subclavian vein.

Ang venovenous bypass ay binabawasan ang pagdurugo, pinatataas ang pinahihintulutang oras ng pagpapatakbo at ginagawang mas madaling gawin.

Ang lahat ng mga vascular anastomoses ay nakumpleto bago ang daloy ng dugo sa itinanim na atay ay naibalik. Ang portal vein thrombosis ay dapat na hindi kasama. Ang mga anomalya ng hepatic artery ay karaniwan, at ang donor vascular grafts ay dapat gamitin para sa muling pagtatayo nito.

Ang mga anastomoses ay karaniwang ginagawa sa sumusunod na pagkakasunud-sunod: suprahepatic vena cava, infrahepatic vena cava, portal vein, hepatic artery, bile ducts. Ang muling pagtatayo ng biliary ay karaniwang ginagawa sa pamamagitan ng pagsasagawa ng choledochocholedochoastomosis sa isang T-shaped drain. Kung ang tatanggap ay may sakit o wala sa bile duct, ang isang end-to-side choledochojejunostomy ay isinasagawa gamit ang Roux-en-Y loop ng jejunum. Bago tahiin ang lukab ng tiyan, karaniwang naghihintay ang siruhano ng humigit-kumulang 1 oras upang matukoy at maalis ang anumang natitirang pinagmumulan ng pagdurugo.

Paglipat ng atay (nabawasan o hinati ang atay)

Dahil sa kahirapan sa pagkuha ng maliliit na organo ng donor, isang bahagyang adult na donor na atay ang ginamit para sa mga pediatric transplant. Ang pamamaraang ito ay gumagawa ng dalawang mabubuhay na grafts mula sa isang organ ng donor, bagama't kadalasan ay ang kaliwang umbok o kaliwang lateral segment lamang ang ginagamit. Ang ratio ng timbang ng katawan ng tatanggap sa donor ay dapat na humigit-kumulang 3:4. Sa 75% ng mga pediatric na transplant sa atay, ginagamit ang isang pinababang organ ng donor na nasa hustong gulang.

Ang mga resulta ay hindi kasing-kasiya-siya gaya ng buong organ transplantation (isang-taong survival rate ay 75% at 85%, ayon sa pagkakabanggit). Mayroong isang malaking bilang ng mga komplikasyon, kabilang ang pagtaas ng pagkawala ng dugo sa panahon ng operasyon at hindi sapat na suplay ng dugo sa graft dahil sa portal vein hypoplasia. Ang graft loss at mga komplikasyon ng biliary ay mas karaniwan sa mga bata kaysa sa mga matatanda.

Pag-transplant ng atay mula sa isang donor na may kaugnayan sa buhay

Sa mga espesyal na pagkakataon, kadalasan sa mga bata, ang kaliwang lateral na bahagi ng atay mula sa isang may kaugnayang buhay na donor ay maaaring gamitin bilang isang transplant. Ang mga nabubuhay na donor ay mga kadugo ng pasyente na dapat magbigay ng boluntaryong pahintulot para sa operasyon. Ito ay nagpapahintulot sa isang transplant na makuha sa kawalan ng isang cadaveric donor organ. Isinasagawa ang operasyong ito sa mga tatanggap na may terminal na sakit sa atay o sa mga bansa kung saan ipinagbabawal ang paglipat ng cadaveric organ. Sa isang mataas na antas ng surgical technique at anesthetic care, pati na rin ang intensive care, ang panganib sa donor ay mas mababa sa 1%. Ang panahon ng ospital ay tumatagal sa average na 11 araw, at ang pagkawala ng dugo ay 200-300 ml lamang. Bihirang, ang donor ay maaaring magkaroon ng mga komplikasyon sa panahon at pagkatapos ng operasyon, tulad ng pinsala sa mga duct ng apdo at pali o pagbuo ng abscess.

Ang operasyong ito ay pangunahing ginagawa sa mga bata. Ginamit ito para sa pangunahing biliary cirrhosis, pati na rin para sa FPN, kapag walang posibilidad na agarang makakuha ng cadaveric liver. Ang isa pang kawalan ng operasyon ay ang kakulangan ng oras para sa preoperative na paghahanda ng donor, kabilang ang sikolohikal na paghahanda, at ang koleksyon ng autologous na dugo.

Heterotopic accessory na paglipat ng atay

Sa heterotopic transplantation, ang malusog na tissue mula sa isang donor liver ay inilipat sa tatanggap, na iniiwan ang kanyang sariling atay. Ang operasyon na ito ay maaaring isagawa sa mga kaso ng FPN, kapag may pag-asa para sa pagbabagong-buhay ng sariling atay ng tatanggap, pati na rin para sa paggamot ng ilang mga metabolic defect.

Karaniwang ginagamit ang pinababang graft. Ang kaliwang umbok ng atay ng donor ay aalisin, at ang mga sisidlan ng kanang umbok ay anastomosed sa portal vein at aorta ng tatanggap. Ang donor liver hypertrophies, at ang sariling atay ng tatanggap ay sumasailalim sa atrophy.

Kapag naibalik na ang function ng atay ng pasyente, ang immunosuppressive therapy ay itinigil. Sa oras na ito, ang karagdagang atay ay atrophied at maaaring alisin.

Xenotransplantation

Ang isang baboon liver transplant ay isinagawa sa isang HBV- at HIV-positive na pasyente na may terminal cirrhosis. Maganda ang mga maagang resulta, ngunit namatay ang pasyente makalipas ang 70 araw mula sa kumbinasyon ng bacterial, viral at fungal infection. Ang mga katulad na operasyon ay hindi naisagawa sa hinaharap, dahil sa ilang hindi nalutas na mga isyu, kabilang ang mga nauugnay sa etikal na bahagi ng problema at ang proteksyon ng mga karapatan ng hayop.

Paglipat ng atay sa pagsasanay sa bata

Ang average na edad ng mga apektadong bata ay humigit-kumulang 3 taon; Ang paglipat ay matagumpay na naisagawa sa isang batang wala pang 1 taong gulang. Ang pangunahing kahirapan ay nakasalalay sa pagpili ng isang donor para sa mga bata, na nangangailangan ng paggamit ng mga fragment ng transplant na nakuha sa pamamagitan ng pagbawas o paghahati ng isang adult na donor atay.

Ang paglaki at kalidad ng buhay ng mga bata ay hindi apektado pagkatapos ng paglipat ng atay.

Ang maliit na sukat ng mga sisidlan at mga duct ng apdo ay nagdudulot ng mga teknikal na paghihirap. Bago ang operasyon, kinakailangang suriin ang anatomical features ng pasyente gamit ang CT o, mas mabuti, magnetic resonance imaging. Ang hepatic artery thrombosis ay nangyayari sa hindi bababa sa 17% ng mga kaso. Ang mga muling paglipat ay madalas na kinakailangan. Ang insidente ng mga komplikasyon ng biliary ay mataas din.

Sa mga batang wala pang 3 taong gulang, ang isang taong survival rate ay 75.5%. Maaaring lumala ang paggana ng bato pagkatapos ng paglipat, na hindi lamang dahil sa paggamit ng cyclosporine. Madalas na nagkakaroon ng mga nakakahawang komplikasyon, lalo na ang bulutong-tubig, gayundin ang mga sakit na dulot ng EBV virus, mycobacteria, Candida fungi at CMV.

Immunosuppression

Karaniwang ginagamit ang multicomponent therapy, ang pagpili ng protocol ay tinutukoy ng partikular na sentro ng transplant. Karamihan sa mga klinika ay gumagamit ng kumbinasyon ng cyclosporine at corticosteroids.

Ang cyclosporine ay maaaring inireseta nang pasalita sa panahon ng preoperative. Kung imposibleng kunin ang gamot nang pasalita, ito ay ibinibigay sa intravenously. Ang pangangasiwa ng cyclosporine ay pinagsama sa intravenous administration ng methylprednisolone.

Pagkatapos ng paglipat, ang cyclosporine ay ibinibigay sa intravenously sa hinati na dosis kung hindi sapat ang oral administration. Ang methylprednisolone ay ibinibigay sa intravenously sa parehong oras, patulis sa 0.3 mg/kg/araw sa pagtatapos ng unang linggo. Kung maaari, ipagpatuloy ang therapy sa bibig. Ang ibang mga transplant center ay hindi gumagamit ng cyclosporine bago ang paglipat ngunit gumagamit ng azathioprine na may methylprednisolone; Ang cyclosporine ay sinimulan pagkatapos ng renal function ay sapat. Ang pangmatagalang maintenance therapy ay karaniwang binibigyan ng cyclosporine sa isang dosis na 5-10 mg/kg/araw.

Ang mga side effect ng cyclosporine ay kinabibilangan ng nephrotoxicity, ngunit ang glomerular filtration ay karaniwang nagpapatatag pagkatapos ng ilang buwan. Ang nephrotoxicity ay nadagdagan ng mga gamot tulad ng aminoglycosides. Kabilang sa mga pagkagambala sa electrolyte ang hyperkalemia, hyperuricemia, at pagbaba ng antas ng serum magnesium. Ang hypertension, pagbaba ng timbang, hirsutism, gingival hypertrophy, at diabetes mellitus ay maaari ding mangyari. Ang mga lymphomaproliferative disorder ay maaaring mangyari sa mahabang panahon. Maaaring umunlad ang cholestasis. Kasama sa neurotoxicity ang mga sakit sa pag-iisip, mga seizure, panginginig, at sakit ng ulo.

Ang konsentrasyon ng cyclosporine at tacrolimus sa dugo ay maaaring magbago kapag kinuha nang sabay-sabay sa iba pang mga gamot.

Ang cyclosporine ay isang mamahaling gamot; ang makitid na therapeutic range nito ay nangangailangan ng maingat na pagsubaybay sa paggamot. Ang tunay na konsentrasyon nito sa dugo ay dapat matukoy, madalas sa una at pagkatapos ay regular sa ilang mga agwat. Ang dosis ay pinili batay sa nephrotoxicity ng gamot. Ang mga side effect ay maaaring mangailangan ng pagbawas ng dosis, kahit na sa punto ng pagpapalit ng cyclosporine ng azathioprine.

Ang Tacrolimus (FK506) ay isang macrolide antibiotic, medyo katulad sa istraktura sa erythromycin. Ang gamot na ito ay nagdudulot ng mas malakas na pagsugpo sa interleukin-2 (IL-2) synthesis at IL-2 receptor expression kaysa sa cyclosporine. Ang gamot ay ginamit upang iligtas ang mga pasyente na may paulit-ulit na mga krisis ng pagtanggi sa inilipat na atay. Sa epekto nito sa kaligtasan ng mga tatanggap at ang posibilidad na mabuhay ng mga grafts, ito ay maihahambing sa cyclosporine. Ang Tacrolimus ay mas malamang na maging sanhi ng mga yugto ng talamak at matigas na pagtanggi at ang pangangailangan para sa corticosteroid therapy. Gayunpaman, ang bilang ng mga side effect na nangangailangan ng paghinto ng paggamot ay mas malaki kaysa sa cyclosporine. Kabilang dito ang nephrotoxicity, diabetes mellitus, pagtatae, pagduduwal at pagsusuka. Ang mga komplikasyon sa neurological (panginginig at sakit ng ulo) ay mas karaniwan sa paggamot sa tacrolimus kaysa sa cyclosporine. Ang refractory rejection ay nananatiling pangunahing indikasyon para sa pagrereseta ng tacrolimus.

Mga pakikipag-ugnayan sa pagitan ng cyclosporine (at tacrolimus) at iba pang mga gamot

Pinatataas ang konsentrasyon ng cyclosporine

• Erythromycin
• Ketoconazole
• Corticosteroids
• Metoclopramide
• Verapamil
• Diltiazem
• Tacrolimus

Binabawasan ang konsentrasyon ng cyclosporine

• Octreotide
• Phenobarbital
• Phenytoin
• Rifampicin
• Septrin (bactrim)
• Omeprazole

Kasama sa mga side effect ng azathioprine ang bone marrow suppression, cholestasis, peliosis, perisinusoidal fibrosis, at veno-occlusive disease.

Cell migration at chimerism

Ang mga donor cell ay natukoy sa mga tatanggap ng donor liver. Ang chimerism na ito ay maaaring makaapekto sa host immune system, na nagiging sanhi ng pagpapaubaya sa mga tisyu ng donor. Pagkatapos ng 5 taon, ang immunosuppressant therapy ay maaaring ihinto nang walang takot sa pagtanggi sa graft. Sa kasamaang palad, ang kumpletong paghinto ay posible lamang sa humigit-kumulang 20% ng mga kaso, at isang makabuluhang pagbawas sa dosis ng gamot ay posible sa 55% ng mga tatanggap. Sa mga pasyente na nagkaroon ng liver transplantation dahil sa autoimmune hepatitis, ang pagbabalik ng sakit ay maaaring mangyari kapag nabawasan ang dosis ng immunosuppressant.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]