Pagpili ng donor at operasyon ng liver transplant

Ang proseso ng pagpili ng mga donor para sa pag-transplant sa atay ay standardized. Gayunpaman, ang pamantayan para sa "mabuti" o "masamang" atay sa iba't ibang klinika ay iba. Ang lumalaking pangangailangan para sa paglipat ng atay ay humantong sa paggamit ng mga organo ng donor, na dati ay maaaring itinuturing na hindi karapat-dapat. Walang makabuluhang pagtaas sa bilang ng mga pagkabigo na nauugnay sa mahihirap na function ng graft.

Ang pinapayuhang pahintulot ay ibinibigay ng mga kamag-anak ng donor. Ang edad ng donor ay maaaring mula sa 2 buwan hanggang 55 taon. Ang donor ng atay ay isang tao na nakatanggap ng pinsala sa craniocerebral, na nagresulta sa pagkamatay ng utak.

Sinusuportahan nila ang sapat na aktibidad ng cardiovascular system, upang isagawa ang function ng paghinga, ang artipisyal na bentilasyon ng mga baga ay ginawa. Ang paglipat ng atay at iba pang mahahalagang bahagi ng katawan mula sa mga donor na may puso sa pagkontrata ay nagpapabawas sa ischemia na lumilitaw sa normal na temperatura ng katawan at lubos na nakakaimpluwensya sa kinalabasan ng paglipat.

Ang donor ay hindi dapat magkaroon ng iba pang mga sakit, kabilang ang diyabetis at labis na katabaan. Ang pagsusuri sa histological ay dapat mamuno sa mga pagbabago sa taba sa atay. Ang donor ay hindi dapat magkaroon ng mga panahon ng matagal na arterial hypotension, hypoxia, o pag-aresto sa puso.

Ang pag-transplant sa atay na hindi isinasaalang-alang ang pangkat ng dugo sa sistema ng ABO ay maaaring magresulta sa isang malubhang reaksiyong pagtanggi. Ang gayong atay ay maaaring gamitin sa kaso ng emerhensiya sa mga emerhensiyang sitwasyon.

Ito ay mas mahirap na pumili ng isang donor sa pamamagitan ng HLA system. Ito ay pinatunayan na ang hindi pagkakatugma sa ilang mga antigens ng HLA class II ay nagbibigay ng mga pakinabang, lalo na sa pagpigil sa pagpapaunlad ng sindrom ng pagkawala ng mga ducts ng bile.

Ang mga donor ay napagmasdan para sa mga marker ng viral hepatitis B at C, antibodies sa CMV at HIV.

Ang mga detalye ng pagpapatakbo ng donor at tatanggap ay tinalakay sa maraming mga gawa. Pagkatapos ng paghihiwalay ng atay, ito ay pinalamig sa pamamagitan ng iniksyon ng solusyon ng Ringer sa pamamagitan ng pali ng ugat at bukod pa sa pamamagitan ng aorta at portal ugat 1000 ML ng solusyon sa University of Wisconsin. Ang ipinasok sa distal na dulo ng mababa ang vena cava ay maaaring magbigay ng venous outflow. Pagkatapos ng pagbubukod, ang cooled atay ay din na hugasan sa pamamagitan ng hepatic arterya at portal ugat na may 1000 ML ng Wisconsin University solusyon at naka-imbak sa solusyon na ito sa isang plastic bag sa yelo sa isang portable refrigerator. Ang karaniwang pamamaraang ito ay pinapayagan upang madagdagan ang oras ng pag-imbak ng donor atay sa 11-20 oras, ginawa ang pagpapatakbo ng "semi-planong" na tatanggap at magagawa sa isang mas maginhawang oras. Ang parehong siruhano ay maaaring magsagawa ng mga operasyon sa donor at tatanggap. Ang karagdagang pagpapabuti ng pagpapanatili ng organo ay nagsasangkot sa paggamit ng isang awtomatikong kagamitan sa perfusion pagkatapos na maihatid ang atay sa sentro ng transplantasyon. Ang posibilidad ng paglipat ng transplant ay maaaring ma-imbestigahan gamit ang nuclear magnetic resonance.

Kapag pumipili ng donor atay, kinakailangan na ito, kung maaari, ay magkasya sa anatomikal na katangian ng tatanggap sa sukat at hugis. Ang laki ng donor atay ay hindi dapat mas malaki at, kung maaari, ay hindi dapat mas mababa kaysa sa tatanggap. Kung minsan ang atay ng maliliit na laki ay itinatanim sa isang malaking tatanggap. Ang atay ng donor ay nagdaragdag sa lakas ng tunog sa isang rate na humigit-kumulang na 70 ML kada araw hanggang sa maabot nito ang mga sukat na naaayon sa timbang ng katawan, edad at kasarian ng tatanggap.

Operasyon sa tatanggap

Ang average na tagal ng operasyon ng liver transplantation ay 7.6 oras (4-15 na oras). Sa average, 17 (2-220) dosis ng erythrocyte masa ay ibinubuhos. Ang ginamit na kasangkapan, na recovers erythrocytes, ay nagbibigay-daan sa pag-imbak ng tungkol sa isang third ng dami ng dugo poured sa lukab ng tiyan. Sa kasong ito, ang aspirado ng dugo at ang mga pulang selula ng dugo pagkatapos ng paulit-ulit na paghuhugas at resuspension ay ibinibigay sa pasyente.

Ihiwalay ang mga anatomikong istruktura ng mga pintuan ng atay, isang guwang na ugat sa itaas at sa ibaba ng atay. Ang mga nakahiwalay na mga sisidlan ay tinatakpan, tumawid, at pagkatapos ay alisin ang atay.

Sa panahon ng pagtatanim ng donor atay, ang daloy ng dugo sa splenic at guwang na mga sistema ng ugat ay dapat na magambala. Sa panahon ng mahinahon, ang veno-venous shunting sa tulong ng isang pump ay pumipigil sa pag-aalis ng dugo sa mas mababang bahagi ng katawan at edema ng cavity ng tiyan. Ang mga cannula ay inilagay sa mas mababang guwang (sa pamamagitan ng femoral vein) at ang portal vein, ang pag-agos ng dugo ay isinasagawa sa subclavian vein.

Binibigyang-daan ng bypass Venkenous upang mabawasan ang pagdurugo, dagdagan ang oras na pinahihintulutang operasyon at mapadali ang pagpapatupad nito.

Ang aplikasyon ng lahat ng vascular anastomoses ay nakumpleto bago ang pagpapanumbalik ng daloy ng dugo sa itinanim na atay. Ito ay kinakailangan upang ibukod ang trombosis ng portal ugat. Kadalasan mayroong mga anomalya ng hepatic artery, at para sa pagbabagong-tatag nito, dapat gamitin ang donor vascular grafts.

Ang mga anastomoses ay karaniwang ipinapataw sa sumusunod na pagkakasunud-sunod: ang supra-hepatic department ng guwang na ugat, ang papotic na seksyon ng guwang na ugat, ang portal na ugat, ang hepatic artery, ang ducts ng bile. Ang biliary reconstruction ay karaniwang ginagawa sa pamamagitan ng paglalapat ng choledocho choledohaanastomosis sa T-shaped drainage. Kung ang tatanggap ay apektado o walang bile duct, choledochojonostomomy dulo sa gilid na may neuromuscular loop naka-off sa pamamagitan ng Roux. Bago suturing ang lukab ng tiyan, ang surgeon ay karaniwang naghihintay nang halos 1 oras upang makilala at matanggal ang natitirang mga pinagkukunan ng pagdurugo.

Paglipat ng mga bahagi ng atay (nabawasan o hinati sa atay)

Dahil sa mga kahirapan sa pagkuha ng mga organo ng donor ng maliit na sukat para sa paglipat, ang mga bata ay nagsimulang gumamit ng isang bahagi ng atay ng isang adult donor. Ang pamamaraang ito ay nagbibigay ng dalawang mabubuhay na grafts mula sa isang organ donor, bagaman karaniwan lamang ang kaliwang umbok o ang kaliwang lateral segment na ginagamit. Ang ratio ng timbang ng katawan ng tatanggap at ang donor ay dapat na humigit-kumulang 3: 4. Sa 75% ng mga kaso ng pag-transplant sa atay sa mga bata ay gumagamit ng pinababang organ donor ng taong may sapat na gulang.

Ang mga resulta ay hindi bilang kasiya-siya tulad ng sa transplant ang buong organ (isang-taon kaligtasan ng buhay rate ay ayon sa pagkakabanggit 75 at 85%. May ay isang malaking bilang ng mga komplikasyon, kabilang ang nadagdagan pagkawala ng dugo sa panahon ng pagtitistis at hindi sapat na supply ng dugo sa graft dahil sa hypoplasia ng ugat na lagusan. Ang pagkawala ng nakawan sa gubyerno at ng apdo komplikasyon sa mga bata ay mas karaniwan kaysa sa matatanda.

Pag-transplant sa atay mula sa isang donor na may kaugnayan sa buhay

Sa mga espesyal na pangyayari, karaniwan sa mga bata, ang kaliwang lateral segment ng atay mula sa isang donor na may kaugnayan sa buhay ay maaaring magamit bilang transplant. Ang mga namumuhay na donor dugo ay mga kamag-anak ng pasyente ng dugo na dapat magbigay ng boluntaryong pahintulot sa operasyon. Pinapayagan nito ang pagkuha ng isang transplant sa kawalan ng isang cadaveric organ donor. Ang ganitong operasyon ay ginagawa sa mga tatanggap na may terminal stage ng sakit sa atay o sa mga bansa kung saan ipinagbabawal ang paglipat ng mga organong cadaver. Sa isang mataas na antas ng kirurhiko pamamaraan at kawalan ng pakiramdam, pati na rin ang intensive care, ang panganib para sa donor ay mas mababa sa 1%. Ang panahon ng ospital ay tumatagal ng isang average na 11 araw, at ang pagkawala ng dugo ay 200-300 ml lamang. Paminsan-minsan, ang donor ay maaaring bumuo ng mga komplikasyon sa panahon ng operasyon at pagkatapos nito, halimbawa, pinsala sa bile duct at spleen o abscess formation.

Ang operasyong ito ay pangunahin sa mga bata. Ginamit ito sa pangunahing biliary cirrhosis, pati na rin sa FPN, nang walang posibilidad na mapilit ang pagkuha ng isang cadaveric atay. Ang kawalan ng operasyon ay ang kakulangan ng oras para sa preoperative paghahanda ng donor, kabilang ang sikolohikal, at ang paghahanda ng autologous blood.

Heterotopic na pandagdag sa liver transplantation

Sa heterotopic transplantation, ang isang malusog na tisyu ng atay ng donor ay inilipat sa tatanggap, na iniiwan ang kanyang sariling atay. Ang operasyon na ito ay maaaring gumanap sa FPN, kapag may pag-asa para sa pagbabagong-buhay ng atay, pati na rin para sa paggamot ng ilang mga metabolic defect.

Karaniwan ang nabawasang graft ay ginagamit. Ang kaliwang bahagi ng donor atay ay inalis, at ang mga sisidlan ng kanang umbok ay anastomosed sa portal vein at ang aorta ng tatanggap. Ang atay ng donor ay hypertrophied, at ang sariling atay ng tumatanggap ay nasa atrophied.

Pagkatapos ng pagpapanumbalik ng pag-andar ng atay ng pasyente, tumigil ang immunosuppressive therapy. Sa pamamagitan ng oras na ito, ang mga karagdagang atay ay atrophied at maaaring alisin.

Xenotransplantation

Ang transplantation ng atay ng baboy ay isinagawa sa pasyente ng HBV at HIV-positibo na may terminal stage ng cirrhosis. Ang mga maagang resulta ay mabuti, ngunit pagkatapos ng 70 araw namatay ang pasyente mula sa isang kumbinasyon ng mga bacterial, viral at fungal infection. Ang ganitong mga operasyon ay hindi natupad sa hinaharap, na dahil sa hindi nalutas na bilang ng mga isyu, kabilang ang mga nauugnay sa etikal na bahagi ng problema at ang proteksyon ng mga karapatan ng hayop.

Pag-transplant sa atay sa pediatric practice

Ang average na edad ng mga may sakit na mga bata ay humigit-kumulang sa 3 taon; Ang transplant ay matagumpay na isinagawa sa isang bata na wala pang 1 taong gulang. Ang pangunahing kahirapan ay nakasalalay sa pagpili ng isang donor para sa mga bata, na nangangailangan ng paggamit ng mga piraso ng graft na nagmula sa pagbabawas o paghihiwalay ng adult donor liver.

Ang paglago ng mga bata at ang kalidad ng buhay pagkatapos ng pag-transplant sa atay ay hindi nagdurusa.

Ang mga maliliit na sukat ng mga daluyan ng dugo at mga duct ng apdo ay nagiging sanhi ng mga problema sa teknikal. Bago ang operasyon, kinakailangan upang siyasatin ang anatomikal na katangian ng pasyente sa CT o, mas mas mabuti, ang magnetic resonance imaging. Ang trombosis ng hepatic artery ay sinusunod sa hindi bababa sa 17% ng mga kaso. Kadalasang kailangan ng muling pag-transplant. Ang dalas ng komplikadong biliary ay mataas din.

Sa mga batang wala pang 3 taon, ang taunang rate ng kaligtasan ay 75.5%. Ang pag-andar ng bato ay maaaring lumala pagkatapos ng paglipat, na angkop hindi lamang sa paggamit ng cyclosporine. Ang mga nakakalason na komplikasyon, lalo na ang pox ng manok, pati na rin ang mga sakit na dulot ng virus na EBV, mycobacteria, fungi ng genus Candida at CMV ay kadalasang nagkakaroon .

Immunodepression

Kadalasan, natupad ang multicomponent therapy, ang pagpili ng protocol ay tinutukoy ng partikular na sentro ng transplantasyon. Sa karamihan ng mga klinika gumamit ng isang kumbinasyon ng cyclosporine at corticosteroids.

Ang Cyclosporine ay maaaring inireseta sa panahon ng preoperative. Kapag imposibleng gawin ang gamot sa loob nito ay ibinibigay sa intravenously. Ang pangangasiwa ng cyclosporine ay sinamahan ng intravenous administration ng methylprednisolone.

Pagkatapos ng paglipat, ang cyclosporine ay ibinibigay sa intravenously sa fractional doses kung ang oral administration ng gamot ay hindi sapat. Sa parallel, intravenously injected methylprednisolone, pagbabawas ng dosis nito sa 0.3 mg / kg bawat araw sa pagtatapos ng unang linggo. Kung posible, patuloy ang therapy sa pamamagitan ng prescribing ang bawal na gamot sa pasalita. Sa iba pang mga sentro ng paglipat, ang cyclosporine ay hindi ginagamit bago ang paglipat, ngunit ang azathioprine ay inireseta kasama ng methylprednisolone; Ang Cyclosporine ay nagsimula na pumasok, tinitiyak ang kasapatan ng pag-andar ng bato. Ang pang-matagalang maintenance therapy ay karaniwang ginagawa sa cyclosporine sa isang dosis ng 5-10 mg / kg kada araw.

Ang mga side effects ng cyclosporine ay kinabibilangan ng nephrotoxicity, ngunit ang glomerular filtration ay karaniwang nagpapatatag pagkatapos ng ilang buwan. Nephrotoxicity increases sa appointment ng mga droga tulad ng aminoglycosides. Kasama sa mga electrolyte disorder ang hyperkalemia, hyperuricemia, at pagbaba sa serum magnesium. Ang hypertension ng arterya, pagbaba ng timbang, hirsutismo, gingival hypertrophy at diabetes mellitus ay posible rin. Ang mga sakit sa lymphoproliferative ay maaaring sundin sa mahabang panahon. Posibleng pagpapaunlad ng cholestasis. Ang neurotoxicity ay ipinakita sa pamamagitan ng mga sakit sa isip, seizure, tremors at headaches.

Ang konsentrasyon ng cyclosporine at tacrolimus sa dugo ay maaaring magbago sa sabay na pangangasiwa ng iba pang mga gamot.

Ang Cyclosporine ay isang mahal na gamot; Dahil sa maliit na lawak ng therapeutic effect, kailangang maingat na pagmamanman ng paggamot. Kinakailangang matukoy ang tunay na konsentrasyon nito sa dugo, sa una, at madalas na regular sa pagitan. Ang pagpili ng dosis ay batay sa nephrotoxicity ng gamot. Ang mga side effect ay maaaring mangailangan ng pagbabawas ng dosis hanggang ang cyclosporine ay pinalitan ng azathioprine.

Ang Tacrolimus (FK506) ay isang antibiotiko mula sa macrolide group, medyo katulad sa istraktura sa erythromycin. Ang paghahanda na ito ay nagiging sanhi ng mas malakas na pagsugpo ng interleukin-2 (IL-2) synthesis at IL-2 receptor expression kaysa sa cyclosporine. Ang gamot ay ginamit upang iligtas ang mga pasyente na may paulit-ulit na krisis ng pagtanggi ng transplanted atay. Sa epekto nito sa kaligtasan ng mga tatanggap at ang posibilidad ng transplant, ito ay maihahambing sa cyclosporine. Ang Tacrolimus ay mas madalas na nagiging sanhi ng mga episodes ng talamak at matigas ang ulo sa paggamot ng pagtanggi at ang pangangailangan para sa corticosteroid therapy. Gayunpaman, ang bilang ng mga side effect na nangangailangan ng paghinto ng paggamot ay mas malaki kaysa sa cyclosporine. Kabilang dito ang nephrotoxicity, diabetes mellitus, pagtatae, pagduduwal at pagsusuka. Ang mga komplikasyon ng neurologic (panginginig at sakit ng ulo) na may tacrolimus ay mas karaniwan kaysa sa cyclosporine. Ang pangunahing indikasyon para sa appointment ng tacrolimus ay nananatiling matigas ang ulo pagtanggi.

Pakikipag-ugnayan sa pagitan ng cyclosporine (at tacrolimus) at iba pang mga gamot

Dagdagan ang konsentrasyon ng cyclosporine

• Erythromycin
• Ketoconazole
• Corticosteroids
• Metoclopramide
• Verapamil
• Diltiazem
• Tacrolimus

Bawasan ang konsentrasyon ng cyclosporine

• Octreotide
• Phenobarbital
• Phenytoin
• Rifampicin
• Nahuhulog
• Omeprazole

Ang mga epekto ng azathioprine - depresyon sa utak ng buto, cholestasis, peliosis, perisinusoidal fibrosis at sakit na veno.

Paglipat ng mga selula at chimerism

Ang mga donor cell ay natagpuan sa mga tatanggap ng donor atay. Ang chimerism na ito ay maaaring makaapekto sa immune system ng host, na nagdudulot ng pag-unlad ng pagpapaubaya sa mga donor tissues. Pagkatapos ng 5 taon, ang pagtigil ng immunosuppressive therapy ay maaaring tumigil nang walang takot sa pagbubuo ng pagtanggi ng pagtanggol. Sa kasamaang palad, ang kumpletong pagkawala ay posible lamang sa humigit-kumulang 20% ng mga kaso, at isang makabuluhang pagbabawas sa dosis ng droga - sa 55% ng mga tatanggap. Sa mga pasyente na may liver transition na isinagawa may kaugnayan sa autoimmune hepatitis, ang pagbaba sa dosis ng immunosuppressants ay maaaring humantong sa isang pagbabalik ng sakit.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]