Diagnosis ng isang ruptured aneurysm

Ang diagnosis ng aneurysm rupture ay batay sa klinikal na larawan na inilarawan sa itaas at mga karagdagang pamamaraan ng pananaliksik. Ang edad at impormasyon tungkol sa mga magkakatulad na sakit (vasculitis, diabetes, sakit sa dugo, renal hypertension, hypertension) ay palaging isinasaalang-alang.

Kadalasan, ang mga aneurysm ay pumutok sa mga kabataan at nasa katanghaliang-gulang na mga indibidwal na walang kasaysayan ng arterial hypertension, bagaman ang pagkakaroon ng huli ay hindi nagbubukod ng posibilidad ng aneurysm rupture. Kung ang mga katulad na pag-atake ng biglaang pananakit ng ulo na may kapansanan sa kamalayan at mga focal neurological na sintomas ay naganap sa nakaraan, malaki ang posibilidad na mayroong pagdurugo mula sa isang aneurysm. Kasabay nito, kung mayroong higit sa tatlong mga naturang pag-atake at ang pasyente ay napanatili sa pagganap, ito ay nagkakahalaga ng pagsasaalang-alang ng isang pagkalagot ng isang arteriovenous malformation, dahil ang kanilang kurso ay hindi gaanong malala.

Ang isang mahalagang paraan ay ang pagsukat ng presyon ng dugo sa parehong brachial arteries. Ang arterial hypertension sa mga indibidwal na hindi pa nagkakaroon nito ay nagpapatunay sa pagpapalagay ng posibleng pagdurugo mula sa isang aneurysm.

Ang isang simple, naa-access at diagnostic na mahalagang paraan ng pag-verify ng subarachnoid hemorrhage ay lumbar puncture. Maaari itong isagawa sa susunod na ilang oras pagkatapos ng pagkalagot at ganap na ipinahiwatig sa pagkakaroon ng meningeal syndrome.

Ang mga kontraindikasyon sa lumbar puncture ay:

• dislokasyon syndrome;
• occlusion ng cerebrospinal fluid pathways;
• malubhang karamdaman sa vital function: mga sakit sa paghinga ng mga uri ng Cheyne-Stokes, Biot, at terminal; hindi matatag na presyon ng dugo na may posibilidad na bumaba (systolic pressure 100 mm at mas mababa);
• ang pagkakaroon ng isang intracranial hematoma sa likod
• cranial fossa.

Hindi inirerekumenda na alisin ang maraming cerebrospinal fluid, dahil ito ay maaaring makapukaw ng paulit-ulit na pagdurugo. Kinakailangan lamang na sukatin ang presyon ng cerebrospinal fluid at kumuha ng 2-3 ml para sa pagsusuri upang matiyak na ang admixture ng dugo sa cerebrospinal fluid ay hindi resulta ng isang teknikal na hindi tamang pagmamanipula. Tulad ng nalalaman, ang isang pathognomonic na tampok ng pagdurugo na naganap ay isang makabuluhang admixture ng dugo sa cerebrospinal fluid. Kadalasan ay mahirap na biswal na maunawaan kung ito ay purong dugo o cerebrospinal fluid na matinding nabahiran ng dugo. Ang kumpirmasyon ng huli ay ang mataas na presyon ng cerebrospinal fluid na sinusukat sa pamamagitan ng isang manometer at isang simpleng pagsubok na binubuo ng paglalapat ng isang patak sa isang gauze napkin (isang patak ng dugo ay may pare-parehong pulang kulay, habang ang cerebrospinal fluid na nabahiran ng dugo ay nag-iiwan ng dalawang-kulay na patak: sa gitna ay isang matinding kulay na lugar na napapalibutan ng isang orange o pink na halo). Kung ito ay dugo na nagmula sa mga puwang ng cerebral subarachnoid, pagkatapos ay sa panahon ng centrifugation magkakaroon ng maraming hemolyzed erythrocytes sa sediment, at libreng hemoglobin sa supernatant, dahil sa kung saan ang kulay nito ay magiging pink o iskarlata. Kapag nagsasagawa ng isang pag-aaral sa naantalang panahon, kapag ang proseso ng sanitasyon ng cerebrospinal fluid ay isinasagawa na, ang huli ay magkakaroon ng xanthochromic na kulay. Kahit na sa kaso ng late hospitalization, posible na matukoy ang pagkakaroon ng dugo sa cerebrospinal fluid gamit ang spectrophotometric analysis ng cerebrospinal fluid, na nagbibigay-daan para sa pagtuklas ng mga produkto ng pagkasira ng hemoglobin pagkatapos ng 4 na linggo.

Ang isang mahalagang modernong paraan para sa pag-diagnose ng aneurysm rupture at pagsubaybay sa constrictive-stenotic arteriopathy ay transcranial Doppler ultrasound, ang kahalagahan nito sa mga diagnostic at pagpili ng mga taktika sa paggamot ay napakahalaga. Ang pamamaraan ay batay sa kilalang Doppler effect: ang isang ultrasound signal na makikita mula sa paglipat ng mga selula ng dugo ay nagbabago ng dalas nito, ang antas kung saan tinutukoy ang linear na bilis ng daloy ng dugo. Ang pagpabilis nito ay nagpapahiwatig (ayon sa batas ni Bernoulli) isang pagpapaliit ng lumen ng daluyan sa ilalim ng pag-aaral - angiospasm o arteriopathy. Ang multisegmental at diffuse arteriopathy ay katangian ng aneurysm rupture, at mas malinaw ang pagpapaliit ng lumen, mas malaki ang bilis ng daloy ng systolic na dugo at mas mataas ang pulsation index (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; kung saan LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

Depende dito, ang katamtaman, malubha at kritikal na arteriopathy ay nakikilala. Ang mga data na ito ay nagbibigay-daan sa pagpili ng tamang mga taktika sa paggamot. Kung ang pasyente ay may kritikal na arteriopathy, ang paggamot sa kirurhiko ay kontraindikado. Ang Transcranial Dopplerography sa dynamics ay ginagawang posible upang masuri ang estado ng daloy ng dugo ng tserebral, batay sa kung saan pipiliin ang pinakamainam na oras para sa interbensyon sa kirurhiko na may pinakamababang antas ng pagkasira sa indibidwal na pagbabala. Tulad ng nabanggit na, ang gayong panahon ay kadalasang nangyayari 12-14 araw pagkatapos ng pagkalagot ng aneurysm. Ang paggamit ng Nimotop mula sa unang araw ng pagdurugo ay nagbibigay-daan sa pagsasagawa ng operasyon sa mas maagang petsa. Ang dynamics ng pagpapaliit ng vascular lumen ay nauugnay sa klinikal na larawan: ang pagpapalalim ng ischemia ay sinamahan ng pagkasira ng kondisyon ng pasyente, isang pagtaas sa mga focal neurological na sintomas, at isang progresibong kapansanan ng kamalayan.

Ang isang katulad na ugnayan ay sinusunod sa axial computed tomography (ACT) data. Ang huli ay hindi lamang diagnostic kundi pati na rin ang prognostic na halaga, na nagbibigay-daan upang piliin ang tamang mga taktika sa paggamot at mahulaan ang kinalabasan. Ang data ng ACT ay maaaring magbunyag ng SAH, sa ilang mga kaso ang lokal na akumulasyon ng dugo sa basal cisterns ay maaaring magbigay ng impormasyon sa lokalisasyon ng ruptured aneurysm. Sa 15-18% ng mga pasyente, ang ACT ay nagpapakita ng intracerebral hematomas ng iba't ibang dami, intraventricular hemorrhages. Ang kalubhaan ng dislocation syndrome ay may malaking kahalagahan: deformation at displacement ng cerebral ventricles, visualization at kondisyon ng nakapaloob na pontine cistern. Sa kaso ng temporotentorial herniation, ang nasabing cistern ay deformed o hindi nakikita sa lahat, na may mahinang prognostic value. Kasama nito, ginagawang posible ng ACT na maisalarawan ang zone ng ischemic edema ng utak na may detalye ng laki at lokalisasyon nito.

Depende sa kalubhaan ng kondisyon, klinikal na larawan, transcranial Doppler sonography, ACT, electroencephalography (EEG), tatlong antas ng kalubhaan ng cerebral ischemia na sanhi ng angiospasm - arteriopathy ay nakikilala: nabayaran, subcompensated at decompensated.

1. Ang compensated ischemia ay nailalarawan sa pamamagitan ng: ang kalagayan ng mga pasyente na tumutugma sa I-II degrees ayon sa HN; mahina ipinahayag focal sintomas; CSA na may paglahok ng 2-3 mga segment ng mga arterya ng base ng utak; ischemia ayon sa axial computed tomography, na sumasaklaw sa 1-2 lobes ng utak; type II EEG (ayon kay VV Lebedev, 1988 - katamtamang kaguluhan ng bioelectrical na aktibidad ng utak, ang mga pagbabago sa zonal ay napanatili. Sa occipital lead, ang isang polymorphic alpha ritmo ay naitala, sa anterior-central leads - banayad na ipinahayag a - 0 aktibidad).
2. Subcompensated ischemia: ang kondisyon ng mga pasyente na tumutugma sa grade III ayon sa HH; isang binibigkas na sintomas complex na naaayon sa lugar ng arterial spasm at ischemia; ang pagkalat ng CSA sa 4-5 na mga segment ng mga arterya; ang pagkalat ng proseso ng ischemic ayon sa ACT sa 2-3 lobes; type III EEG (binibigkas na mga kaguluhan ng aktibidad ng elektrikal, kaguluhan ng a-ritmo laban sa background ng polymorphic na aktibidad ng hanay ng a-0 na may pagpaparehistro ng mga pagsabog ng high-amplitude bilaterally synchronous slow-wave na aktibidad na tumatagal ng higit sa 1 ms).
3. Decompensated ischemia: kalubhaan ng kondisyon ayon sa HN grade IV-V; gross focal neurological sintomas, hanggang sa kumpletong pagkawala ng mga function; Ang CSA ay umaabot sa 7 segment ng basal arteries o higit pa; Ang pagkalat ng ischemia ayon sa ACT ay 4 lobes o higit pa; type IV EEG mga pagbabago (gross disturbances ng bioelectrical na aktibidad ng utak, aktibidad ng isang bilaterally synchronous na kalikasan ng A-range ay nangingibabaw sa lahat ng mga lead).

Ang kalubhaan ng kondisyon ng mga pasyente sa unang araw mula sa sandali ng pagkalagot ng aneurysm ay hindi gaanong nakasalalay sa arteriopathy (na hindi pa nagkaroon ng oras upang mabuo at ang pagpapaliit ng mga arterya ay dahil sa myogenic na mekanismo at maaaring mauri bilang arteriospasm), tulad ng sa massiveness ng SAH, paglusob ng dugo sa cerebral ventricles, habang ang presensya at lokalisasyon ng intracerebral 7 araw, habang ang presensya at lokalisasyon ng dugo. lalo na sa ika-2 linggo, ang kalubhaan ng kondisyon ay pangunahing tinutukoy ng kalubhaan ng arteriopathy. Isinasaalang-alang ang pattern na ito, ang gradation sa itaas ay hindi ganap na katanggap-tanggap para sa lahat ng mga panahon ng pagdurugo at ginagawang posible upang matukoy ang panganib sa operasyon dahil sa nabuong ischemia na may huli na pagpasok ng mga pasyente gamit ang multifactorial analysis. Kaya, sa kaso ng kompensasyon ng cerebral ischemia, ang interbensyon sa kirurhiko ay maaaring isagawa kaagad, sa isang subcompensated na estado, ang tanong ng interbensyon ay napagpasyahan sa isang indibidwal na batayan. Ang decompensated ischemia ay isang kontraindikasyon para sa surgical treatment at ang mga naturang pasyente ay napapailalim sa aktibong konserbatibong therapy hanggang sa mapabuti ang kanilang kondisyon (bilang panuntunan, ito ay nagiging posible pagkatapos ng 3-4 na linggo sa mga nakaligtas na pasyente).

Ang "pamantayan ng ginto" sa diagnosis ng arterial aneurysms ng cerebral vessels ay cerebral angiography. Ito ay nagbibigay-daan upang matukoy ang aneurysmal sac, ang arterya na nagdadala nito, ang kalubhaan ng leeg at kung minsan ang anak na babae sac (rupture site), ang pagkakaroon ng thrombi sa loob ng aneurysm, ang kalubhaan at pagkalat ng arteriopathy. Ang nilalaman ng impormasyon ng angiography ay nakasalalay sa paraan ng pananaliksik at ang paglutas ng kakayahan ng diagnostic ng angiographic apparatus. Ang mga modernong angiograph ay nilagyan ng isang sistema ng computer mathematical processing ng angiographic na imahe, na nagbibigay-daan upang madagdagan ang kaibahan ng kinakailangang seksyon ng arterya, dagdagan ang laki nito, alisin ang imahe ng mga istruktura ng buto at pangalawang mga sisidlan na nakapatong sa napagmasdan na lugar (digital subtraction angiography). Ang pamamaraang ito ay may mga pakinabang kaysa sa maginoo na multi-series na paraan dahil sa mga sumusunod na kakayahan: contrasting ng lahat ng pool sa isang pag-aaral na may minimal na paggamit ng contrast agent, patuloy na pagpapakita ng paggalaw ng contrast agent sa pamamagitan ng vascular bed (video monitoring) na may kakayahang kalkulahin ang linear velocity ng daloy ng dugo; gumaganap ng multi-axial angiography sa anumang kinakailangang anggulo.

Ang katumpakan ng diagnostic gamit ang diskarteng ito ay umabot sa 95%. Gayunpaman, ang isang angiographic na pag-aaral na ginawa sa talamak na panahon ay maaaring maling negatibo. Sa ilang mga kaso (2%), ito ay posible dahil sa pagpuno ng aneurysmal sac na may thrombotic mass o matinding spasm ng katabing arterial segment na walang contrasting ng istraktura. Ang mga paulit-ulit na pag-aaral ay isinasagawa pagkatapos ng 10-14 na araw at pinapayagan na makita ang isang aneurysm. Ayon sa panitikan sa mundo, ang mga pathological na istruktura na ito ay napansin sa 49-61% ng mga pasyente na may SAH. Ang iba pang mga pagdurugo ay sanhi ng iba pang mga kadahilanan (microaneurysms na hindi nakikita sa angiographically, arterial hypertension, neoplasms, amyloid angiopathy, coagulopathy, atherosclerotic vascular wall lesions, vasculitis, hereditary hemorrhagic telangiectasia).

Ang mga kontraindikasyon para sa pag-aaral ay:

• malubhang sakit sa gitnang paghinga (tachypnea, abnormal na paghinga, kusang paghinto sa paghinga), matinding tachyarrhythmia;
• hindi matatag na systemic arterial pressure na may posibilidad na hypotension, kabilang ang suportado ng gamot sa isang antas na 100 mm (sa presyon sa ibaba 60 mm, sa panahon ng angiography, ang phenomenon ng "stop-contrast" o pseudocarotidothrombosis ay sinusunod, na sanhi ng labis na presyon sa cranial cavity na higit sa presyon sa panloob na carotid artery na hindi sumasalungat sa panloob na carotid artery, na hindi tumutugon sa mga daluyan ng dugo. ang diagnosis ng aneurysm ay imposible);
• respiratory disorders dahil sa airway occlusion (hanggang sa maalis ito).

Kung ang kondisyon ng pasyente ay IV-V ayon sa HH, ang pagsusuri ay maaaring isagawa lamang kung kinakailangan ang agarang operasyon; kung hindi, ipinapayong ipagpaliban ito hanggang sa mapabuti ang kondisyon ng pasyente.

Ang mga paraan ng pagsasagawa ng angiography ay iba, ngunit lahat sila ay maaaring nahahati sa dalawang grupo: pagbutas at catheterization. Ang mga pamamaraan ng pagbubutas ay ginagawa ayon sa Seldinger at naiiba lamang kung alin sa mga arterya ang nabutas upang magpakilala ng ahente ng kaibahan. Kadalasan, ang carotid angiography (pagpapakilala ng contrast sa karaniwang carotid artery) at axillary angiography (pagpapakilala ng contrast sa axillary artery) ay ginaganap. Ang huli ay nagpapahintulot sa vertebral artery na ma-contrast, at kung ito ay ginanap sa kanan, ang mga basin ng kanang vertebral at right carotid arteries ay sabay-sabay na contrasted.

Ang paraan ng pagbutas ay nagbibigay-daan para sa mahusay na contrasting ng mga arterya, ay mas mahusay na disimulado ng mga pasyente at may mas kaunting mga komplikasyon, dahil nangangailangan ito ng pagpapakilala ng isang mas maliit na halaga ng contrast agent. Ang kawalan nito ay ang imposibilidad ng pagkuha ng impormasyon tungkol sa lahat ng mga arterial basin ng utak sa isang pag-aaral. Samakatuwid, ang paraan ng catheterization o selective angiography ay kadalasang ginagamit sa diagnosis ng aneurysms. Karaniwan, ang isang catheter ay ipinapasok sa pamamagitan ng femoral artery sa aortic arch, at mula doon ay sunod-sunod na ipinapasa ito sa lahat ng mga arterya na nagbibigay ng dugo sa utak. Kaya, sa isang pag-aaral, posibleng makakuha ng impormasyon tungkol sa lahat ng arterial basin ng utak. Ito ay lalong mahalaga kapag ang klinikal na larawan at data mula sa mga karagdagang pamamaraan ng pananaliksik ay nabigo upang maitaguyod ang lokalisasyon ng aneurysm. Bilang karagdagan, ang impormasyon tungkol sa lahat ng mga palanggana ay kailangan din dahil, tulad ng nabanggit na, 10-15% ay may ilang mga aneurysm ng iba't ibang mga arterya. Ang kawalan ng pamamaraan ay ang lakas ng paggawa nito. Ang tagal ng pag-aaral at ang pangangailangan na gumamit ng isang malaking halaga ng contrast agent, na sa ilang mga kaso ay maaaring maging sanhi ng mga komplikasyon sa anyo ng deepening angiospasm at pagtaas ng cerebral ischemia. Bilang isang patakaran, ang mga phenomena na ito ay nababaligtad at matagumpay na naalis sa pamamagitan ng gamot.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]