Ischemic stroke: diagnosis

Ang ischemic stroke ay nangyayari kapag ang daloy ng dugo sa isang rehiyon ng utak ay biglang naputol. Sa loob ng ilang minuto, ang mga neuron sa ischemic "core" zone ay namamatay, na nag-iiwan ng "penumbra"—tissue na maaari pa ring i-save sa mabilis na pagpapanumbalik ng perfusion. Samakatuwid, ang layunin ng diagnosis sa mga unang oras ay hindi lamang upang "mag-diagnose" ngunit upang kumpirmahin ang ischemic na kalikasan, alisin ang pagdurugo, at piliin ang pasyente para sa reperfusion therapy sa lalong madaling panahon. Ang mga pangunahing benchmark ng oras para sa mga sistema ng kalidad ay kinabibilangan ng pagsisimula ng neuroimaging sa loob ng 15-25 minuto ng pagdating at pagkamit ng thrombolytic administration sa loob ng 45-60 minuto. [1]

Sa loob ng mga programang "Layunin: Stroke," natukoy ang mga intermediate na "milestones": pagtatasa ng doktor sa loob ng unang 5-10 minuto, pag-activate ng stroke team sa loob ng 10-15 minuto, pagsisimula ng CT o MRI sa loob ng 20-25 minuto, at interpretasyon ng imahe sa loob ng 35-45 minuto. Ang mga agwat na ito ay hindi lamang "papel" na mga panukala: ang pagsunod sa mga ito ay nauugnay sa mas mababang dami ng namamatay at pinahusay na kalayaan sa pagganap. [2]

Kaagad bago simulan ang intravenous thrombolysis, mayroon lamang isang pagsubok sa laboratoryo na sapilitan para sa lahat: pagsukat ng glucose. Ang iba pang mga pagsusuri ay inireseta nang paisa-isa at hindi dapat ipagpaliban ang therapy maliban kung may mga palatandaan ng mga sakit sa coagulation o kamakailang paggamit ng anticoagulant. [3]

Ang isang hiwalay na layunin ng maagang pagsusuri ay ang agarang stratification ng mga potensyal na kandidato para sa mechanical thrombectomy. Sa layuning ito, ang data sa major artery occlusion ay nakuha sa paunang yugto, pangunahin gamit ang computed tomography angiography. Sa karamihan ng mga kaso, hindi na kailangang maghintay para sa mga mapa ng perfusion bago gumawa ng paunang desisyon. [4]

Talahanayan 1. Mga layunin sa diagnostic ayon sa mga yugto ng panahon

entablado	Layunin ng mga diagnostic	Ano ang itinuturing na sapat?
Bago makarating sa ospital	Kilalanin ang pinaghihinalaang stroke at mabilis na ruta	Pag-screen gamit ang validated scale, pagtawag ng ambulansya
0-20 minuto mula sa pagdating	Ibukod ang intracerebral hemorrhage at kumpirmahin ang ischemic na kalikasan	Non-contrast computed tomography; kung maaari, agad na nakalkula tomographic angiography
20-45 minuto	Gumawa ng desisyon tungkol sa reperfusion	Magsimula ng thrombolysis kung walang contraindications; buhayin ang endovascular team kung pinaghihinalaan ang major vessel occlusion
Hanggang 6 na oras at higit pa	Linawin ang bintana at mga indikasyon para sa mechanical thrombectomy	Computed tomography angiography; kung hindi sigurado, perfusion imaging o magnetic resonance imaging

Prehospital recognition at routing

Sa labas ng mga setting ng ospital, inirerekomenda ang mga na-validate na tool sa screening gaya ng "face-hand-speech-time" na pagsubok. Ito ay simple ngunit maaaring makaligtaan ang posterior circulation stroke. Ang pagdaragdag ng mga sintomas ng "balanse" at "mga mata" ay nagpapataas ng sensitivity para sa brainstem at cerebellar lesions, kahit na binabawasan nito ang specificity. Ang pagpili ng mga sheet ng impormasyon ng pasyente para sa publiko at mga serbisyong pang-emerhensiya ay dapat na iayon sa mga mapagkukunang pangrehiyon upang mapataas ang mga rate ng pagtuklas at maiwasan ang labis na karga ng mga departamento. [5]

Ipinapakita ng mga pag-aaral na karamihan sa mga na-validate na kaliskis ay nakakakilala ng stroke na kasiya-siya, ngunit lahat sila ay hindi gaanong maaasahan para sa mga kaganapan sa posterior circulation. Samakatuwid, ang biglaang kawalan ng timbang, diplopia, matinding kahirapan sa titig, at matinding pagkahilo, lalo na sa dysmetria, ay dapat magtaas ng alalahanin. Sa ganitong mga kaso, ang parehong "red carpet" ng emergency routing ay kinakailangan tulad ng para sa mga klasikong sintomas. [6]

Kung pinaghihinalaan ang isang stroke, ang pasyente ay dapat dalhin sa pinakamalapit na ospital na inihanda para sa reperfusion therapy. Sa pagsasagawa, nangangahulugan ito ng pagkakaroon ng 24 na oras na pag-scan ng CT, napapanahong interpretasyon ng imahe, at pag-access sa paggamot sa endovascular on-site o sa pamamagitan ng napagkasunduang ruta ng paglipat. [7]

Sa panahon ng emergency phase, mahalagang ipaalam kaagad sa emergency department ang oras ng "huling normal na estado" at anumang anticoagulants o antiplatelet agent na naibigay na. Ang impormasyong ito ay nakakaimpluwensya sa diagnostic priority at ang window ng paggamot. [8]

Talahanayan 2. Mga tool sa screening ng outpatient: mga lakas at limitasyon

Tool	Mga lakas	Mga paghihigpit
Face-hand-speech-time	Ang pagiging simple, pagkakilala	Mga pagtanggal ng posterior circulation stroke
Balanse at Mata kasama ang Basic Test	Mas mahusay na sensitivity sa mga stroke ng brainstem at cerebellum	Mas maraming false positive cases
Mga antas ng pangunahing pagtatasa ng ospital	Maginhawa para sa pag-uuri	Nangangailangan ng pagsasanay sa kawani

Paunang pagtatasa sa departamento ng emerhensiya: mga kaliskis, mahahalagang palatandaan, mga pagsusuri

Sa ospital, ang pagtatasa ay nagsisimula nang sabay-sabay sa dalawang lugar: pamamahala sa daanan ng hangin, hemodynamic stabilization, at isang neurological na pagsusuri na may quantitative assessment ng mga deficit gamit ang National Institute of Neurological Disorders at Stroke Stroke Severity Scale. Ang sukat na ito ay nagsa-standardize sa paglalarawan ng mga sintomas, nakakatulong na mahulaan ang resulta, at gumagabay sa mga desisyon sa paggamot. [9]

Ang tanging ipinag-uutos na pagsusuri sa laboratoryo bago simulan ang thrombolysis ay isang antas ng glucose sa dugo upang ibukod ang hypoglycemia bilang isang tulad-stroke na kondisyon. Ang isang ECG at pagsukat ng troponin ay inirerekomenda bago simulan ang paggamot ngunit hindi dapat maantala ang pagsisimula ng reperfusion. Ang isang coagulogram at bilang ng platelet ay kinakailangan lamang kung ang coagulopathy o kamakailang paggamit ng anticoagulant ay pinaghihinalaang. [10]

Ang mga inirerekomendang timeframe para sa pag-scan ay 20-25 minuto bago magsimula ang pag-scan at 35-45 minuto bago ang ulat ng imaging. Ang mga timeframe na ito ay nauugnay sa pinababang dami ng namamatay at kapansanan at nagsisilbing gabay para sa logistik ng emergency room. [11]

Mahalaga rin ang stroke severity scale (SSS) para sa komunikasyon sa endovascular team. Ang mataas na SSS at mga palatandaan ng proximal occlusion ay nagpapataas ng posibilidad na makinabang mula sa mechanical thrombectomy, kaya mas mainam na i-activate ang team nang sabay-sabay sa paunang imaging kaysa pagkatapos ng mahabang paghihintay. [12]

Talahanayan 3. Pinakamababa bago simulan ang thrombolysis at kung ano ang hindi dapat maantala

Posisyon	Katayuan bago ang thrombolysis	Magkomento
Antas ng glucose	Kinakailangan	Ibukod ang hypoglycemia bilang isang "mask" ng stroke
Non-contrast computed tomography ng ulo	Kinakailangan	Alisin ang pagdurugo
ECG at troponin	Inirerekomenda, walang pagkaantala	Pagtatasa ng mga panganib sa puso at pinagmumulan ng embolism
Coagulogram at platelet	Ayon sa mga pagbasa	Kung umiinom ka ng anticoagulants o kung pinaghihinalaan ang coagulopathy

Pang-emergency na neuroimaging

Ang una at ipinag-uutos na hakbang ay isang non-contrast CT scan upang maalis ang pagdurugo. Dapat itong isagawa sa lalong madaling panahon pagkatapos ng pagdating ng pasyente; ang target na tagapagpahiwatig ng sistema ng kalidad ay hindi hihigit sa 20-25 minuto bago magsimula ang pag-scan at hindi hihigit sa 35-45 minuto bago ang interpretasyon. [13]

Higit pa rito, sa karamihan ng mga sitwasyon, ipinapayong ang computed tomography angiography mula sa aortic arch hanggang sa cranial apices, na mabilis na sinasagot ang pangunahing praktikal na tanong: mayroon bang malaking artery occlusion na nangangailangan ng mechanical thrombectomy? Maaaring makatulong ang perfusion mapping sa mga huling yugto o hindi tiyak na pagsisimula ng mga kaso, ngunit ang regular na pagpapaliban ng mga desisyon para sa perfusion ay hindi inirerekomenda. [14]

Ang magnetic resonance imaging ay nagbibigay ng pinakamataas na sensitivity para sa acute infarction at mas mahusay sa pag-imaging sa posterior regions ng utak. Kapag hindi alam ang oras ng pagsisimula, partikular na kahalagahan ang pagkakaiba sa pagitan ng diffusion-weighted na mga larawan at ang pattern ng pagsugpo sa signal ng CSF: ang pattern na ito ay nagpapahiwatig ng isang "kamakailang" kaganapan at maaaring bigyang-katwiran ang thrombolysis. [15]

Sa mga praktikal na termino, ganito ang sequence na ito: non-contrast computed tomography upang ibukod ang pagdurugo; computed tomographic angiography upang maghanap para sa occlusion; kung ipinahiwatig, mga mapa ng perfusion o magnetic resonance imaging sa kaso ng hindi malinaw na simula, mga sintomas ng posterior circulation, o pagdududa tungkol sa diagnosis. Ang algorithm na ito ay nagpapaliit ng mga pagkaantala at hindi nakapipinsala sa pagpili ng mga pasyente para sa endovascular therapy. [16]

Talahanayan 4. Paano pumili ng paraan ng visualization para sa isang klinikal na gawain

Klinikal na gawain	Ginustong pamamaraan	Alternatibo
Alisin ang pagdurugo	Non-contrast computed tomography	Magnetic resonance imaging kung magagamit
Maghanap ng occlusion ng isang malaking arterya	Computed tomography angiography	Magnetic resonance angiography
Hindi malinaw na oras ng pagsisimula	Magnetic resonance imaging na may disparity analysis	Perfusion computed tomography
Posterior circulation lesion	Magnetic resonance imaging at angiography	Computed tomography angiography kapag hindi available ang magnetic resonance imaging

Windows ng reperfusion therapy at ang papel ng imaging sa hindi malinaw na simula

Ang klasikong window ng oras para sa intravenous thrombolysis ay hanggang 4 na oras 30 minuto mula sa "huling normal na estado." Ang pangunahing pagsusuri sa diagnostic bago simulan ang paggamot ay upang ibukod ang pagdurugo at kumpirmahin ang ischemic na katangian ng sugat. Sa kawalan ng mga kadahilanan ng panganib para sa coagulopathy, hindi na kailangang maghintay para sa mga resulta ng laboratoryo maliban sa mga antas ng glucose. [17]

Kapag hindi alam ang oras ng pagsisimula, ang magnetic resonance imaging na may paghahanap para sa isang CSF diffusion-suppression mismatch ay nagbibigay-daan sa pagpili ng mga pasyente para sa thrombolysis na may pinabuting functional na mga resulta, bagaman ang panganib ng symptomatic hemorrhage ay nananatili at dapat isaalang-alang sa desisyon. [18]

Para sa mekanikal na thrombectomy, mas malawak ang window ng oras. Sa mga kaso ng napatunayang occlusion ng isang malaking cerebral artery, ang thrombectomy ay ipinahiwatig sa loob ng 6 na oras, at kapag pinili batay sa clinical at imaging mismatch at perfusion criteria, ito ay ipinahiwatig sa loob ng 16-24 na oras, bilang nakumpirma ng randomized na mga pagsubok. Ang layunin ng diagnostic ay upang mabilis na kumpirmahin ang pagkakaroon ng occlusion at ang dami ng napanatili na penumbra. [19]

Para sa posterior circulation, ang diskarte ay magkatulad: kung ang basilar artery ay occluded sa loob ng 24 na oras, inirerekomenda na suriin ang mga indikasyon para sa endovascular intervention batay sa kalubhaan ng lesyon sa sukat at ang lawak ng ischemic lesion sa mga pag-aaral ng imaging. Nangangailangan ito ng malinaw na diagnosis sa entry point, pangunahin ang paggamit ng angiography. [20]

Talahanayan 5. Therapeutic windows at key diagnostic criteria

Therapy	Karaniwang bintana	Ano ang kailangang patunayan para sa mga diagnostic?
Intravenous thrombolysis	Hanggang 4 na oras 30 minuto; kung ang simula ay hindi malinaw - ayon sa magnetic resonance imaging na may pagkakaiba	Hindi kasama ang pagdurugo; nakumpirma ang ischemic stroke
Mechanical thrombectomy	Hanggang 6 na oras para sa lahat ng karapat-dapat na pasyente; hanggang 16-24 na oras batay sa pamantayan sa pagpili ng klinikal at perfusion	Pagbara ng isang malaking arterya; limitadong infarct core; napanatili ang penumbra
Posterior na sirkulasyon	Hanggang 24 na oras na may basilar artery occlusion at malubhang klinikal na sintomas	Occlusion sa angiography; kawalan ng malawak na pagbabago sa ischemic

Differential diagnosis: stroke at stroke-like na kondisyon

Humigit-kumulang isang-kapat ng mga pinaghihinalaang kaso ng stroke ay lumabas na dahil sa iba pang mga kondisyon. Ang pinakakaraniwang "mga maskara" ay kinabibilangan ng post-ictal paresis, migraine na may aura, functional neurological disorder, metabolic disturbances gaya ng hypoglycemia, space-occupying lesions, at demyelinating disease. Ang pag-unawa sa spectrum na ito ay mahalaga upang maiwasan ang hindi kinakailangang paggamot at mapanganib na mga pagkaantala para sa mga talagang nangangailangan ng therapy. [21]

Nakakatulong ang emergency CT scanning na alisin ang pagdurugo at malalaking sugat, ngunit hindi nito palaging nakikilala ang tunay na stroke mula sa ilang partikular na "mga maskara." Ang magnetic resonance imaging, lalo na ang diffusion imaging, ay nagpapakita ng cytotoxic edema sa loob ng unang ilang oras at, sa ilang mga kaso, kinukumpirma ang ischemia kapag ang mga CT scan ay hindi tiyak. Ang klinikal na pagsusuri at glucometry ay nananatiling mandatoryong suplemento sa imaging. [22]

Ang pagdududa tungkol sa diagnosis ay hindi dapat humantong sa "diagnostic paralysis." Kung ang mga klinikal na natuklasan ay pare-pareho, ang pagdurugo ay hindi kasama, at ang palugit ng oras ay nagbibigay-daan para sa paggamot, ang desisyon sa reperfusion ay ginawa batay sa pinaka-kaalaman ngunit mabilis na imaging at balanse ng mga panganib. Ito ang kakanyahan ng mga modernong pamamaraang diagnostic. [23]

Para sa mga lumilipas na ischemic na pag-atake kung saan ang mga sintomas ay ganap na bumabalik, ang mga partikular na prinsipyo ng diagnostic ay nalalapat: agarang pagsusuri ng isang espesyalista, neuroimaging sa loob ng 24 na oras, at maagang carotid imaging kung ang interbensyon ay binalak. Ang diffusion magnetic resonance imaging ay mas sensitibo kaysa sa computed tomography at tumutulong na kumpirmahin ang ischemic na katangian ng episode. [24]

Talahanayan 6. Mga karaniwang kondisyong "tulad ng stroke" at mga pahiwatig sa tamang diagnosis

Estado	Ano ang babalang senyales ng stroke?	Ano ang nangangailangan ng karagdagang visualization
Post-ictal paresis	Nauuna ang pagkibot, pagkalito, unti-unting pagpapanumbalik ng lakas	Magnetic resonance imaging kapag may pagdududa
Migraine na may aura	Batang edad, umuulit na mga stereotypical na episode, "running" aura	Magnetic resonance imaging upang maalis ang ischemia
Hypoglycemia	Pagpapawis, panginginig, pagpapabuti pagkatapos ng glucose	Muling pagsusuri pagkatapos ng glycemic correction
Mga karamdaman sa pag-andar	Pagkakaiba sa pagitan ng neurological deficit at layunin na mga palatandaan	Magnetic resonance imaging kapag may pagdududa

Etiological diagnosis pagkatapos ng pagpapapanatag: mula sa pinagmulan ng embolism hanggang sa pag-iwas sa pag-ulit

Pagkatapos gumawa ng mga kritikal na desisyon, mahalagang sagutin ang tanong na "bakit ito nangyari." Nakakaapekto ito sa pangalawang pag-iwas. Ang isang makabuluhang proporsyon ng mga pasyente ay nasuri na may atrial fibrillation, parehong manifest at latent. Samakatuwid, ang electrocardiography, pagsubaybay sa ritmo, at, kung kinakailangan, ang pangmatagalang pag-record ay ipinahiwatig. [25]

Sa mga kaso ng stroke sa internal carotid artery system, kinakailangan ang maagang pagtatasa ng mga carotid para sa mga kritikal na stenoses, na maaaring isang indikasyon para sa endarterectomy o stenting. Duplex scanning at, kung ang mga resulta ay hindi tiyak, angiography na may computed tomography o magnetic resonance angiography ay inirerekomenda, mas mabuti sa loob ng unang 24 na oras. [26]

Tinutulungan ng echocardiography na matukoy ang thrombi, mga sugat sa balbula, at iba pang pinagmumulan ng cardioembolic. Sinusuri din ang mga profile ng risk factor, kabilang ang mga lipid, glycosylated hemoglobin, at posibleng prothrombotic na kondisyon sa mga batang pasyente nang walang malinaw na dahilan. Ang partikular na hanay ng mga pagsubok ay pinili sa isang indibidwal na batayan. [27]

Ang resulta ng etiological diagnosis ay isang link na "mechanism-prevention": anticoagulation para sa cardioembolism, antiplatelet agent at risk factor correction para sa atherothrombosis, at vascular intervention para sa mga kritikal na stenoses. Ang buong planong ito ay umaasa sa tumpak na maagang pagsusuri at mataas na kalidad na imaging. [28]

Talahanayan 7. Etiological diagnostics

Pinaghihinalaang mekanismo	Ano ang hahanapin	Pamamaraan
Cardioembolism	Arrhythmias, intracardiac thrombi, valvular lesions	Electrocardiography, pagsubaybay sa ritmo, echocardiography
Carotid atherothrombosis	Kritikal na stenosis	Duplex, computed tomography angiography, magnetic resonance angiography
Mga maliliit na mapagkukunan	Magnetic resonance imaging patterns, prothrombotic states	Mga panel ng laboratoryo ayon sa mga indikasyon

Ano ang kailangang isama sa sistema ng pagpasok ng pasyente para sa pinaghihinalaang stroke

Ang matagumpay na diagnosis ay nangangailangan hindi lamang ng mga algorithm kundi pati na rin ng isang proseso: direktang paghahatid ng pasyente sa CT scanner, pakikipagtulungan ng koponan, naghanda ng mga "stroke kit," malinaw na pamantayan para sa pag-activate ng endovascular team, at mga kasunduan sa paglilipat. Nakakatulong ang mga standardized na door-to-time na pagitan sa pagsubaybay sa kalidad at pagtukoy ng mga bottleneck. [29]

Ang edukasyon sa pamilya at komunidad ay bahagi din ng proseso ng diagnostic: kailangang kilalanin ng mga tao ang mga sintomas at gumawa ng naaangkop na aksyon. Mga tulong na may maigsi na hanay ng mga palatandaan, inangkop sa lokal na konteksto, pataasin ang rate ng napapanahong mga referral at bawasan ang mga pagkaantala bago ang ospital. [30]

Para sa mga departamento, ang praktikal na konklusyon ay simple: ang mas kaunting "sa-ospital" na paghinto sa pagitan ng mga yugto, mas mataas ang pagkakataon ng isang kanais-nais na resulta. Ang pagtaas ng proporsyon ng mga pasyente na may maagang pag-imaging at pagtugon sa mga target na pagitan ay dapat na isang priyoridad para sa mga serbisyong pang-emergency. [31]

Talahanayan 8. Inirerekumendang target na mga pagitan ng oras ng pinto

Tagapagpahiwatig	Target
Bago makipag-ugnayan sa isang doktor	Hanggang 5-10 minuto
Bago ang pag-activate ng pangkat ng stroke	Hanggang 10-15 minuto
Bago ang CT o MRI	Hanggang 15-25 minuto
Bago bigyang-kahulugan ang mga larawan	Hanggang 35-45 minuto
Bago ang thrombolysis	Hanggang 45-60 minuto