Diagnosis ng myocarditis sa mga bata

Ang lahat ng mga pasyente na may pinaghihinalaang myocarditis ay dapat sumailalim sa mga sumusunod na pag-aaral:

• koleksyon ng kasaysayan ng buhay, kasaysayan ng pamilya, at kasaysayan ng sakit;
• pisikal na pagsusuri;
• mga pagsubok sa laboratoryo;
• instrumental na pag-aaral.

Ang diagnostic na paghahanap ay kinakailangang kasama ang isang masusing pagsusuri ng anamnesis ng sakit, pagbibigay ng espesyal na pansin sa koneksyon ng mga sintomas ng puso sa mga nakaraang yugto ng viral, bacterial infection at hindi malinaw na lagnat, lahat ng uri ng allergic reactions, pagbabakuna. Gayunpaman, sa pagsasanay ng bata, madalas na may mga kaso ng myocarditis, kung saan walang tiyak na link sa pagitan ng sakit sa puso at mga partikular na sanhi ng etiological.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mga klinikal na diagnostic ng myocarditis sa mga bata

Sa panahon ng pagsusuri, ang cyanosis ng isang tiyak na lokalisasyon (acrocyanosis, cyanosis ng mauhog lamad) ay karaniwang napansin; ito ay madalas na lumilipas, na nakikilala ito mula sa mga sakit sa baga. Ang isang mahina at bahagyang lumipat sa kaliwang apical impulse, pinalawak o normal na mga hangganan ng pagkapurol ng puso ay tinutukoy. Posible ang mga basa-basa na fine-bubble rale sa itaas ng ibabang bahagi ng parehong baga. Ang mga tunog ng puso ay madalas na napipigilan, maaaring mayroong "gallop ritmo" at iba pang mga kaguluhan ng ritmikong aktibidad. Ang tachycardia ay hindi tumutugma sa temperatura ng katawan at emosyonal na pagpukaw ng bata, ay lumalaban sa therapy sa droga, at nagpapatuloy sa pagtulog. Maaaring lumilitaw ang mababang intensity na umiihip ng systolic murmur sa tuktok ng puso, o humihina ang intensity ng dati nang kasalukuyang murmur. Ang pagpapalaki ng atay, at sa maliliit na bata at pali, ang peripheral edema at ascites ay tinutukoy sa kanang ventricular o kabuuang kakulangan.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mga diagnostic ng laboratoryo ng myocarditis sa mga bata

Sa proseso ng pag-verify ng myocarditis, ang mga diagnostic sa laboratoryo ay isinasagawa sa mga sumusunod na lugar:

• pagpapasiya ng aktibidad ng cardioselective enzymes sa plasma, na sumasalamin sa pinsala sa cardiomyocytes;
• pagkakakilanlan ng mga biochemical marker ng pamamaga;
• pagtatasa ng kalubhaan ng pamamaga ng immune; pagkakakilanlan ng mga etiological na kadahilanan;
• diagnostic ng foci ng malalang impeksiyon.

Ito ay kilala na sa kaso ng pinsala sa cardiomyocytes ng anumang etiology (hypoxic, nagpapasiklab o nakakalason), isang pagtaas sa aktibidad ng cardioselective enzymes at protina (CPK, CPK-MB, LDH, troponin T) ay sinusunod. Gayunpaman, dapat itong isipin na ang mga biochemical marker na ito ay nagpapakita ng pinsala sa mga cardiomyocytes na may iba't ibang antas ng pagtitiyak.

Ang konsentrasyon ng LDH (pangunahin ang LDH fraction I) sa dugo ay sumasalamin sa intensity ng anaerobic glycolysis at ang pagkakaroon ng lactic acidosis sa myocardium.

Ang pinsala sa cardiomyocytes o pagpapahina ng paghinga ng tissue ay sinamahan ng isang pagtaas sa antas ng anaerobic glycolysis, na humahantong sa lactic acidosis at isang pagtaas sa aktibidad ng LDH, kaya ang pagtaas sa konsentrasyon nito ay posible nang walang pagkasira ng mga cardiomyocytes.

Ang pagtaas ng aktibidad ng CPK ay maaaring mangyari na may pinsala sa anumang myocytes, kabilang ang mga striated na kalamnan. Sa kasong ito, ang pagtaas sa konsentrasyon ng cardiac isoenzyme CPK-MB nito sa dugo ay bunga ng pagkasira ng cardiomyocytes lamang.

Ang mga cardioselective protein na troponin T at troponin I ay lumalabas lamang sa plasma kapag nasira ang mga cardiomyocyte dahil sa maraming dahilan.

Ang antas ng pinsala at pagkasira ng cardiomyocytes sa myocarditis sa karamihan ng mga kaso ay hindi napakalaking, samakatuwid ang konsentrasyon ng cardioselective enzymes ay tumataas lamang ng 1.5-2 beses.

Ang nagpapasiklab na proseso ng anumang lokalisasyon ay nagdudulot ng mga pagbabago sa komposisyon ng protina ng dugo (mga proporsyon ng alpha-, beta-, y-globulins, ang nilalaman ng sialic acids, fibrinogen, C-reactive protein, atbp.). Gayunpaman, ang mga pagbabago sa mga pangkalahatang tinatanggap na biochemical marker ng pamamaga, pati na rin ang leukocytosis, isang pagtaas sa ESR ay hindi tiyak para sa myocardial na pamamaga, samakatuwid hindi sila isinasaalang-alang bilang pamantayan para sa myocarditis mismo.

Sa mga nakalipas na taon, ang pagtaas sa bilang ng CD4 at pagbabago sa ratio ng CD4/CD8, ang pagtaas sa bilang ng CD22, IgM, IgG, IgA at CIC ay itinuturing na isang salamin ng nagpapasiklab na pinsala sa myocardial. Ang isa sa mga pinaka-sensitibong pagsusuri sa laboratoryo ay ang lymphocyte migration inhibition reaction na may cardiac antigen. Sa myocarditis, ang basophil degranulation test ay sensitibo rin, na sumasalamin sa porsyento ng mga degranulated form sa peripheral blood. Ang isang sensitibong immunological test ay ang pagtukoy ng isang cardiac antigen at mga partikular na nagpapalipat-lipat na immune complex na naglalaman ng isang cardiac antigen, mga antibodies sa cardiomyocytes, sa cardiac conduction system, na nagsisilbing isang uri ng indicator ng autoimmune na pamamaga sa kalamnan ng puso.

Ang data mula sa iba't ibang pag-aaral ay nagpapahiwatig ng pagtaas sa pagbuo ng mga proinflammatory cytokine (IL-1beta, 6, 8, 10, tumor necrosis factor a [TNF-a]), na sumusuporta sa proseso ng immune inflammation sa mga pasyente na may myocarditis.

Mahalagang matukoy ang sanhi ng myocarditis (lalo na ang viral), ngunit napakabihirang ihiwalay ang pathogen sa mga kaso ng talamak na nagpapaalab na sakit sa puso. Ang paghahanap para sa pathogen ng talamak at talamak na nakakahawang pathogens sa dugo, nasopharynx, tracheal aspirate (mga virus, bacteria, spirochetes, protozoa, atbp.) at mga antibodies sa kanila ay isinasagawa gamit ang mga kultural na pamamaraan, PCR, ELISA, atbp. Ang pagtaas sa titer ng virus-neutralizing antibodies sa plasma ay may 4 na beses o higit pang kahalagahan ng diagnostic na pamamaraan, ngunit ang diagnostic na pamamaraan na ito ay hindi pa gaanong mahalaga. napatunayan.

Kasama ang paghahanap para sa causative agent ng myocarditis sa mga bata, ito ay kinakailangan upang makilala at sanitize foci ng talamak impeksiyon (talamak tonsilitis, talamak sinusitis, periapical dental granulomas, pulpitis, talamak cholecystitis, atbp.). Ang pagsusuri sa mga mapagkukunang pampanitikan ay nagpapahiwatig na, sa isang banda, ang talamak na focal infection ay maaaring maging isang mapagkukunan ng pag-unlad ng impeksyon na tumagos sa myocardium, sa kabilang banda, maaari itong maging isang hindi kanais-nais na background para sa pagbuo ng isang hindi sapat na immune response sa pagtagos ng isa pang nakakahawang ahente sa myocardium. Dapat itong isaalang-alang na ang patuloy na pagkalasing at sensitization ng katawan ay isang hindi kanais-nais na background para sa pagbuo ng myocarditis.

Mga instrumental na diagnostic ng myocarditis sa mga bata

Ang ECG at echocardiography ay may malaking kahalagahan sa pagtatatag ng diagnosis ng myocarditis. Ito ay lalong mahalaga na tandaan ang pangangailangan para sa Holter (araw-araw) na pagsubaybay sa ECG data, na nagpapahintulot sa pagtukoy ng ritmo at mga kaguluhan sa pagpapadaloy na hindi nakita ng isang regular na ECG.

Data ng pagsubaybay sa Electrocardiography at Holter

Ang likas na katangian ng mga pagbabago sa ECG ay malawak na nag-iiba, ang pinaka-madalas na nabanggit ay ang mga sumusunod:

• sinus tachycardia;
• pagbabawas ng boltahe ng ngipin;
• mga kaguluhan sa ritmo (karaniwan ay extrasystole) at pagpapadaloy (AV block I-II degree) ng puso, na kadalasang nakikita sa panahon ng pagsubaybay ng Holter ng data ng ECG;
• di-tiyak na mga pagbabago sa ST segment at T wave.

Ang mga pagbabago sa data ng ECG sa panahon ng talamak na panahon ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mabilis na pagbabago sa mga pathological na palatandaan, madalas na isang kumbinasyon ng mga ito; sa pagbawi, ang kumpletong normalisasyon ng mga parameter ay nangyayari.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Data ng echocardiography

Ang echocardiographic na pagsusuri ay madalas na nagpapakita ng mga sumusunod na pagbabago:

• paglabag sa systolic at/o diastolic function ng kaliwang ventricle;
• pagluwang ng mga cavity ng puso, pangunahin ang kaliwang ventricle;
• sintomas ng mitral regurgitation dahil sa kamag-anak na mitral valve insufficiency;
• exudate sa pericardial cavity.

Sa focal myocarditis, maaaring mayroon ding mga normal na halaga. Ang halaga ng echocardiography sa cardiomegaly ay pangunahin sa pagbubukod ng iba pang posibleng dahilan ng pagkasira ng kondisyon ng bata (congenital heart disease, atbp.).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

X-ray ng dibdib

Ang isang mahalagang papel sa pagkilala sa cardiomegaly sa mga bata ay nilalaro ng paraan ng pagsusuri ng X-ray, dahil pinapayagan nito ang isa na makakuha ng isang mas tumpak na ideya ng antas ng pagpapalaki ng puso kaysa sa pagtambulin, pati na rin upang masuri ang estado ng sirkulasyon ng baga (pulmonary congestion).

Myocardial scintigraphy

Ang mga necrotic at nagpapasiklab na pagbabago sa myocardium ay nakita gamit ang scintigraphy na may ⁶⁷ Ga at antimyosin antibodies na may label na ¹¹¹ In. Gayunpaman, ang halaga ng pamamaraang ito para sa klinikal na kasanayan sa mga bata ay hindi pa napatunayan.

Cardiac catheterization at transvenous endomyocardial biopsy

Ang cardiac catheterization ay nagbibigay-daan para sa histological at immunological na pagsusuri ng myocardium upang makita ang mga palatandaan ng pamamaga. Gayunpaman, sa kabila ng mataas na nilalaman ng impormasyon nito, ang myocardial biopsy, lalo na sa mga bata, ay ginagamit nang matipid, na dahil sa maraming mga kadahilanan: maraming mga kahirapan sa pagbibigay kahulugan sa mga resulta (posibilidad ng pagkuha ng maling positibo at maling negatibong mga resulta), ang pamamaraan ay kumplikado sa teknikal at nangangailangan ng espesyal na sinanay na mga tauhan, ang gastos ay mataas, at may panganib ng malubhang komplikasyon.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Mga pamantayan sa diagnostic para sa myocarditis sa mga bata

Ang diagnosis ng myocarditis sa mga bata ay batay sa dinamika ng mga pathological na pagbabago sa ECG, data ng EchoCG, ang pagkakaroon ng cardiomegaly, talamak na simula at pag-unlad ng congestive heart failure, at pagtaas ng aktibidad ng mga enzyme na partikular sa puso. Ang mga pagbabagong ito ay nakita 2-3 linggo pagkatapos ng nakakahawang proseso, at sinamahan ng mga tipikal na subjective na palatandaan.

Ang klinikal na larawan ng talamak na myocarditis ay binubuo ng sunud-sunod na serye ng mga exacerbations na nagaganap sa mga hindi tiyak na agwat. Ang bawat isa sa mga exacerbations ay unang kinuha para sa ARI, at tanging ang mga kasunod na kaguluhan sa functional na estado ng puso ay nagpapahintulot sa amin na makilala ang tunay na sanhi ng pagkasira ng kondisyon.

Walang karaniwang tinatanggap na pamantayan para sa pagtatatag ng diagnosis ng myocarditis. Ang pinakakilala ay ang pamantayan ng NYHA (1964-1973), na dinagdagan at pino sa paglipas ng panahon.

• Malaking palatandaan:
  • mga pathological na pagbabago sa data ng ECG (repolarization disorder, ritmo at conduction disorder);
  • nadagdagan ang konsentrasyon ng mga cardioselective enzymes at protina sa dugo (CPK, CPK-MB, LDH, troponin T):
  • pagpapalaki ng puso ayon sa radiography o echocardiography;
  • congestive circulatory failure;
  • cardiogenic shock.
• Mga menor de edad na palatandaan:
  • kumpirmasyon sa laboratoryo ng isang nakaraang sakit na viral (paghihiwalay ng pathogen, mga resulta ng reaksyon ng neutralisasyon, reaksyon ng pag-aayos ng pandagdag, reaksyon ng hemagglutination, pagtaas ng ESR, hitsura ng C-reactive na protina);
  • tachycardia (minsan bradycardia);
  • pagpapahina ng unang tono;
  • "gallop ritmo".

Ang diagnosis ng myocarditis ay may bisa kapag ang isang nakaraang impeksiyon ay pinagsama sa isang major at dalawang minor na palatandaan.

Ang pamantayan ng NYHA ay ang paunang yugto ng diagnostic ng mga non-coronary myocardial disease. Upang magtatag ng pangwakas na diagnosis sa mga modernong kondisyon, kinakailangan ang karagdagang pagsusuri na may visual (single-photon emission CT, magnetic resonance imaging [MRI]) o histological confirmation ng clinical (preliminary) na diagnosis.

Pamantayan para sa panghuling pagsusuri ng myocarditis

Survey	Nagpapaalab na myocardial lesyon	Myocarditic cardiosclerosis
Histology	Cellular infiltration (higit sa 5 cell bawat field of view sa 400 magnification) sa myocardial morphobiopsy specimens	Ang pagkakaroon ng "reticular" fibrosis sa myocardial morphobioptates
Isang photon emission CT	Ang akumulasyon ng radiopharmaceutical sa myocardium sa panahon ng single-photon emission CT na may label na leukocytes o gallium citrate	Mga abnormalidad ng myocardial perfusion sa panahon ng single-photon emission CT na may Tc-tetraphosmin
MRI	Ang pagtuklas ng extracellular na tubig sa cardiac MRI na may kaibahan	Mga abnormalidad ng myocardial perfusion sa panahon ng cardiac MRI na may kaibahan
Mga pamamaraan sa laboratoryo	Lumampas sa pamantayan ng basophil degranulation test, ipinapakita ang pagkakaroon ng cardiac antigen at antibodies sa myocardium, pati na rin ang isang positibong reaksyon ng pagsugpo sa paglilipat ng lymphocyte na may cardiac antigen.

Ang mga instrumental at laboratoryo na pamamaraan ng pananaliksik ay maaaring kumpirmahin ang pagkakaroon ng myocarditis, ngunit ang mga negatibong resulta ay hindi itinuturing na isang pamantayan para sa pagbubukod ng diagnosis.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Differential diagnosis ng myocarditis sa mga bata

Dahil sa hindi tiyak na klinikal na larawan ng myocarditis at ang data ng mga instrumental na pag-aaral, ang pagkilala sa sakit na ito sa ilang mga kaso ay isang tiyak na kumplikado at nauugnay sa isang malaking bilang ng mga diagnostic error. Samakatuwid, kapag ang myocarditis ay pinaghihinalaang, ang differential diagnostics ay napakahalaga.

Kapag ang cardiomegaly at mga palatandaan ng myocardial dysfunction ay napansin sa mga bagong silang, kinakailangang ibukod ang post-hypoxic syndrome ng cardiovascular maladaptation, drug-induced morpho-functional na pinsala sa myocardium, diabetic fetopathy, at genetically determined pathology.

Sa maliliit na bata, kailangan munang ibahin ang myocarditis mula sa congenital heart defects, tulad ng coarctation ng aorta, anomalyang pinagmulan ng kaliwang coronary artery mula sa pulmonary trunk, at mitral insufficiency.

Sa mas matatandang mga bata, dapat isagawa ang differential diagnosis na may rayuma, infective endocarditis, arrhythmogenic myocardial dysfunction, at vasorenal hypertension.

Ang pinakamahirap na differential diagnosis ay malubhang myocarditis na may dilated cardiomyopathy; sa kasong ito, madalas na imposibleng gawin nang walang myocardial biopsy.

[ 30 ], [ 31 ]