Diagnosis ng talamak na obstructive bronchitis

Iminungkahi ni Vermeirc (1996) ang sumusunod na pamantayan sa diagnostic para sa talamak na nakahahadlang na brongkitis:

• wastong pagbara ng bronchial (mga klinikal na pagpapakita at pagbaba ng FEV1 hanggang mas mababa sa 84% at/o pagbaba sa Tiffeneau index hanggang sa ibaba ng 88% ng mga hinulaang halaga);
• irreversibility o bahagyang reversibility ng bronchial obstruction, variability (spontaneous variability) ng FEV values ng mas mababa sa 12% sa araw;
• patuloy na nakumpirma na bronchial obstruction - hindi bababa sa 3 beses sa loob ng isang taon na panahon ng pagmamasid;
• edad, karaniwang higit sa 50 taon;
• ang sakit ay kadalasang nakikita sa mga naninigarilyo o mga taong nalantad sa mga pang-industriyang pollutant sa hangin;
• pisikal at radiographic na mga palatandaan ng pulmonary emphysema;
• matatag na pag-unlad ng sakit sa kawalan ng sapat na paggamot, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng pagtaas ng igsi ng paghinga at isang taunang pagbaba sa FEV1 ng higit sa 50 ml.

Pagtatasa ng kalubhaan ng talamak na obstructive bronchitis

Ayon sa mga rekomendasyong pamamaraan na "Chronic obstructive bronchitis" ng Russian Pulmonology Society (Moscow, 1997), ang kalubhaan ng talamak na obstructive bronchitis ay tinasa ng halaga ng FEV1. Ang diskarte sa pagtatasa ng kalubhaan ng mga pasyente na may talamak na obstructive bronchitis ay pupunan sa pamamagitan ng pagtukoy sa yugto ng sakit batay sa pangkalahatang larawan ng kalubhaan ng sakit, bronchial obstruction disorder ayon sa mga rekomendasyon ng American Thoracic Society.

• Stage I. Ang FEV1 ay higit sa 50% ng hinulaang halaga. Ang sakit ay may maliit na epekto sa kalidad ng buhay. Ang mga pasyente ay hindi nangangailangan ng madalas na pagsusuri ng isang pangkalahatang practitioner. Ang pagkakaroon ng matinding dyspnea sa naturang mga pasyente ay nangangailangan ng karagdagang pagsusuri at konsultasyon sa isang pulmonologist.
• Ang Stage II FEV1 ay 35-49% ng hinulaang halaga. Ang sakit ay makabuluhang binabawasan ang kalidad ng buhay. Ang mga madalas na pagbisita sa isang institusyong medikal at pagmamasid ng isang pulmonologist ay kinakailangan.
• Stage III. Ang FEV1 ay mas mababa sa 34% ng hinulaang halaga. Ang sakit ay kapansin-pansing binabawasan ang kalidad ng buhay. Ang mga madalas na pagbisita sa mga institusyong medikal at pagmamasid ng isang pulmonologist ay kinakailangan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Programa ng eksaminasyon para sa talamak na obstructive bronchitis

1. Pangkalahatang pagsusuri ng dugo at ihi.
2. BAC: nilalaman ng kabuuang mga fraction ng protina at protina, fibrin, haptoglobin, seromucoid, sialic acid, bilirubin, aminotransferases, glucose, creatinine.
3. IAC: nilalaman ng dugo at pagpapasiya ng kapasidad ng pagganap ng T- at B-lymphocytes, pagpapasiya ng mga subpopulasyon ng T-lymphocyte, immunoglobulins, nagpapalipat-lipat na mga immune complex.
4. X-ray na pagsusuri ng mga baga.
5. Spirometry; peak flowmetry o pneumotachometry.
6. ECG.
7. Echocardiography.
8. Pangkalahatan at bacteriological na pagsusuri ng plema.

Mga diagnostic sa laboratoryo at instrumental

Sa mga unang yugto ng sakit, ang isang masusing pagtatanong sa pasyente, pagtatasa ng anamnestic data at posibleng mga kadahilanan ng panganib ay napakahalaga. Sa panahong ito, ang mga resulta ng isang layunin na klinikal na pagsusuri, pati na rin ang laboratoryo at instrumental na data, ay may maliit na halaga ng impormasyon. Sa paglipas ng panahon, kapag lumitaw ang mga unang palatandaan ng broncho-obstructive syndrome at respiratory failure, ang layunin ng klinikal, laboratoryo at instrumental na data ay nakakakuha ng pagtaas ng diagnostic na kahalagahan. Bukod dito, ang isang layunin na pagtatasa ng yugto ng pag-unlad ng sakit, ang kalubhaan ng COPD, at ang pagiging epektibo ng therapy ay posible lamang sa paggamit ng mga modernong pamamaraan ng pananaliksik.

X-ray na pagsusuri

Ang pagsusuri sa X-ray ng mga organ ng dibdib sa dalawang projection ay isang ipinag-uutos na paraan ng pagsusuri ng lahat ng mga pasyente na may COPD. Ang pag-aaral ay nagbibigay-daan upang matukoy ang pagkakaroon ng mga palatandaan ng broncho-obstructive syndrome, kabilang ang pulmonary emphysema, ilang mga komplikasyon ng COPD (bronchiectasis, pneumonia, pneumothorax, pulmonary arterial hypertension, talamak na pulmonary heart disease, atbp.), at hindi direktang tinatasa ang yugto ng sakit.

Ang isang mahalagang layunin ng pag-aaral ay ang radiological differential diagnosis ng COPD na may mga sakit na sinamahan din ng matagal na ubo at igsi ng paghinga (kanser sa baga, pulmonary tuberculosis, bronchiectasis, cystic fibrosis, atbp.).

Sa unang yugto ng COPD, maaaring wala ang radiographic na pagbabago. Habang lumalaki ang sakit, ang mga natatanging radiographic na palatandaan ng pulmonary emphysema ay nagsisimulang lumitaw, na sumasalamin, una sa lahat, isang pagtaas sa airiness ng mga baga at isang pagbawas sa vascular bed. Ang mga naturang radiographic sign ay kinabibilangan ng:

• pagtaas sa kabuuang lugar ng mga patlang ng baga;
• patuloy na pagbaba sa transparency ng baga;
• pag-ubos ng pulmonary pattern sa paligid ng mga patlang ng baga;
• ang hitsura ng mga limitadong lugar ng ultra-high transparency, na tumutugma sa malalaking emphysematous bullae;
• pagyupi ng simboryo ng diaphragm at makabuluhang limitasyon ng kadaliang mapakilos nito sa panahon ng paghinga (mas mababa sa 3-5 cm);
• pagbawas sa mga transverse na sukat ng puso ("drop" o "hanging" heart);
• pagpapalaki ng retrosternal space at iba pa.

Ang mga nakalistang radiological sign ng pulmonary emphysema ay ang pinakamahalagang kumpirmasyon ng pagkakaroon ng broncho-obstructive syndrome sa pasyente.

Mas mahirap tuklasin ang mga radiographic na palatandaan ng nagpapaalab na mga sugat sa bronchial. Sa mga pasyente na may katamtaman hanggang malubhang COPD, ang pamamaga ng bronchial ay maaaring sinamahan ng edema, na sinusundan ng pag-unlad ng sclerosis ng peribronchial at interstitial tissue at isang kakaibang stringiness ng pulmonary pattern. Sa medyo bihirang mga kaso, bilang panuntunan, na may pangmatagalang kasaysayan ng sakit, ang isang reticular deformation ng pulmonary pattern ay sinusunod sa anyo ng reticular pneumosclerosis, na naisalokal pangunahin sa mas mababang mga bahagi ng baga. Ang pagpapapangit ng pattern ng pulmonary ay isang pagbabago sa normal na kurso at hugis ng mga elemento ng pattern ng pulmonary, na bumubuo ng isang random na sumasanga na network. Ang mga pagbabagong ito ay dahil sa sclerosis ng peribronchial tissues, pati na rin ang interlobular at intersegmental septa.

Ang isa sa mga dahilan para sa kahirapan ng pulmonary pattern ay ang binibigkas na kapansanan ng bronchial patency sa mga pasyente na may COPD, madalas na sinamahan ng pag-unlad ng microatelectasis. Sa mga kasong ito, ang kahirapan ng pulmonary pattern ay sanhi ng sabay-sabay na nagaganap na compensatory overstretching ng tissue ng baga sa isang limitadong lugar na direktang katabi ng lugar ng microatelectasis.

Sa wakas, sa mga malalang kaso, ang mga radiographic na palatandaan ng pulmonary arterial hypertension at talamak na pulmonary heart disease na may hypertrophy at dilation ng right ventricle ay maaaring makita. Ang pag-unlad ng pulmonary arterial hypertension ay napatunayan ng pagpapalawak ng lahat ng malalaking sanga ng pulmonary artery sa mga ugat (higit sa 1.5-1.6 cm) at isang pagbawas sa kalibre ng maliliit na peripheral arteries ng muscular type (ang sintomas ng "caliber jump"). Ang bulging ng kono ng pulmonary artery trunk sa anyo ng isang pagtaas sa 2nd arch ng kaliwang tabas ng puso ay sinusunod din.

Ang mga kilalang radiographic na senyales ng right ventricular hypertrophy sa mga pasyenteng may COPD ay hindi palaging nakikita, pangunahin dahil sa pagbaba sa kabuuang transverse size ng puso ("nakabitin" na puso) at pagkakaroon ng matinding emphysema, na nagpapataas ng retrosternal space at tila inililipat ang pader ng kanang ventricle palayo sa anterior chest wall.

Ang X-ray computed tomography (CT) ay may makabuluhang pakinabang kaysa sa tradisyonal na X-ray na pagsusuri at nagbibigay-daan upang matukoy ang mga palatandaan ng nagpapasiklab na pinsala sa bronchi at pulmonary emphysema kahit na sa pinakamaagang yugto ng sakit.

Para sa diagnosis ng pulmonary emphysema, halimbawa, ang pamamaraan ng CT ay ginagamit na may quantitative measurement ng transparency ng baga sa panahon ng paglanghap at pagbuga. Gayunpaman, sa kabila ng mataas na nilalaman ng impormasyon nito, ang pamamaraan ng CT ay bihirang ginagamit sa mga pasyente na may COPD upang kumpirmahin ang pinsala sa bronchi at pulmonary parenchyma. Mas madalas, ang CT ay ginagamit upang ibukod ang mga tumor sa baga, tuberculosis, o iba pang mga sakit na kahawig ng klinikal na larawan ng COPD.

Pagsusuri ng dugo

Ang exacerbation ng COPD ay maaaring sinamahan ng neutrophilic leukocytosis na may pagbabago sa formula ng dugo sa kaliwa at isang pagtaas sa ESR, bagaman ang mga pagbabagong ito ay hindi sapilitan.

Sa kaso ng isang pangmatagalang kurso ng sakit, na sinamahan ng pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa paghinga at hypoxemia, ang mga palatandaan ng pangalawang erythrocytosis ay maaaring matukoy sa peripheral na dugo (isang pagtaas sa bilang ng mga erythrocytes, isang pagtaas sa nilalaman ng hemoglobin, isang pagtaas sa lagkit ng dugo at hematocrit (sa mga kababaihan na higit sa 47% sa background na ito), at sa mga lalaki ay higit sa 47% sa background na ito, at sa mga lalaki ay higit sa 47% sa background na ito. Ang 1-3 mm/h ay madalas na napapansin.

Ang isang pagtaas sa serum na nilalaman ng mga acute phase protein (a1-antitrypsin, a2-glycoprotein, a2-macroglobulin, haptoglobulin, ceruloplasmin, seromucoid, C-reactive protein), pati na rin ang a2- at beta-globulins, ay sinusunod din, na nagpapahiwatig ng aktibidad ng nagpapasiklab na proseso sa bronchi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pagsusuri ng plema

Ang pagsusuri ng plema sa mga pasyenteng may COPD ay kaunti lamang ang pagkakaiba sa kaukulang pamamaraan sa mga pasyenteng may pulmonya. Sa panahon ng microscopy ng mucopurulent plema, na kadalasang tumutugma sa katamtamang aktibidad ng nagpapasiklab na proseso sa bronchi, neutrophils (hanggang sa 75%) at alveolar macrophage ay namamayani sa mga smears. Ang purulent endobronchitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas mataas na nilalaman ng neutrophils (hanggang sa 85-95%) at mga dystrophically altered na mga cell ng bronchial epithelium.

Sa mga pasyente na may matinding exacerbation ng obstructive bronchitis, purulent plema o madalas na relapses ng bronchial pamamaga, ito ay kinakailangan upang matukoy ang causative agent ng endobronchitis. Para sa layuning ito, isinasagawa ang isang bacteriological study ng plema o BAL.

Kadalasan, ang mga exacerbations ng talamak na brongkitis ay sanhi ng Haemophilus influenzae o isang kaugnayan ng Haemophilus influenzae sa Moraxella. Ang asosasyong ito ay karaniwan lalo na sa mga naninigarilyo, kabilang ang mga taong hindi dumaranas ng talamak na nakahahadlang na brongkitis. Sa ibang mga kaso, ang causative agent ng endobronchitis ay pneumococci at iba pang streptococci.

Sa mga matatanda, ang mga mahinang pasyente na may malubhang COPD, staphylococci, pseudomonas aeruginosa at klebsiella ay maaaring mangibabaw sa plema.

Sa wakas, sa mga nagdaang taon, sa mga medyo bata at nasa katanghaliang-gulang na mga pasyente, ang causative agent ng nagpapasiklab na proseso sa bronchi ay lalong naging intracellular ("atypical") microorganisms: chlamydia, legionella o mycoplasma (sa ilang mga bansa hanggang 20-30%).

Bronchoscopy

Ang bronchoscopy ay kasalukuyang isa sa mga pinaka-karaniwan at nagbibigay-kaalaman na paraan ng pagsusuri sa respiratory tract. Pinapayagan ng pamamaraan ang:

1. biswal na tasahin ang mga anatomical na tampok ng respiratory tract, ang kondisyon ng trachea, pangunahing, segmental at subsegmental na bronchi;
2. magsagawa ng biopsy ng mga lugar ng interes sa tracheobronchial tree at kumuha ng materyal para sa histological at cytological na pagsusuri;
3. gamit ang aspirasyon ng bronchial lavage water upang makakuha ng materyal para sa cytological, immunological at bacterioscopic na pagsusuri
4. para sa mga layuning panterapeutika, magsagawa ng bronchial lavage.

Ang bronchoscopy sa mga pasyente na may COPD ay ipinapayong sa mga sumusunod na kaso:

• sa pagkakaroon ng mga klinikal at radiological na palatandaan na kahina-hinala sa pagkakaroon ng tumor sa baga;
• kung ang plema ay purulent;
• kung pinaghihinalaang tracheobronchial dyskinesia;
• kapag tinutukoy ang pinagmulan ng pulmonary hemorrhage;
• kung kinakailangan upang makakuha ng materyal na aspirasyon upang linawin ang etiology ng sakit (halimbawa, upang makilala ang causative agent ng nakakahawang proseso sa bronchi at baga);
• kung kinakailangan, para sa mga layuning panterapeutika, lokal na pangangasiwa ng mga gamot (halimbawa, mga antibiotics) nang direkta sa apektadong lugar;
• kapag nagsasagawa ng therapeutic bronchial lavage.

Ang pangunahing contraindications para sa bronchoscopy ay:

• talamak na myocardial infarction o hindi matatag na angina;
• malubhang circulatory failure stage II6-III at/o hemodynamic instability;
• paroxysmal cardiac arrhythmias;
• arterial hypertension na may pagtaas sa presyon ng dugo sa itaas 200 at 110 mm Hg o hypertensive crisis;
• talamak na aksidente sa cerebrovascular;
• mabilis na pag-unlad ng hypercapnia;
• walang malay na estado ng pasyente, kumpletong kawalan ng pakikipag-ugnay sa pasyente;
• talamak na nagpapaalab na sakit o mga bukol sa itaas na respiratory tract (talamak na laryngitis, kanser sa laryngeal, atbp.);
• hindi sapat na instrumental na kagamitan at pagsasanay ng mga medikal na tauhan.

Dapat itong bigyang-diin na sa mga pasyente na may arterial hypoxemia at kahit na sa mga pasyente na may mga karamdaman sa sistema ng coagulation ng dugo at thrombocytopenia, ang bronchoscopy ay medyo ligtas. Gayunpaman, kahit na sa mga huling kaso, ang biopsy ng bronchial mucosa at pulmonary parenchyma at iba pang mga invasive na pamamaraan ay hindi ipinahiwatig.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Teknik ng pananaliksik

Ang bronchoscopy, na isang medyo kumplikadong teknikal na instrumental na paraan ng pagsusuri na nauugnay sa isang tiyak na panganib para sa pasyente, ay dapat isagawa lamang sa mga dalubhasang departamento ng pulmonology ng mga ospital na mayroong serbisyo ng resuscitation. Ang pagsusuri ay isinasagawa sa mga espesyal na X-ray bronchology room na nakakatugon sa mga kinakailangan ng isang maliit na operating room o surgical dressing room, o sa isang endoscopic room na nilagyan ng mobile X-ray unit, mas mabuti na may electron-optical converter at isang telebisyon.

Sa mga pasyenteng may COPD, ang pagsusuri ay isinasagawa gamit ang isang flexible bronchofiberscope sa ilalim ng local anesthesia na may 2.4% trimecaine, 2-4% lidocaine, o 1% dicaine. Sa una, sa pamamagitan ng patubig o pagpapadulas na may lokal na pampamanhid, kawalan ng pakiramdam ng itaas na respiratory tract - ang oropharynx at vocal cords ay nakamit. Pagkatapos ng 5 minuto, ang bronchofiberscope ay ipinasok sa pamamagitan ng lower nasal passage o oral cavity at, habang humihinga, ito ay dumaan sa glottis. Sa pamamagitan ng pag-install ng aseptics sa pamamagitan ng bronchoskop, ang anesthesia ng trachea at malaking bronchi ay nakakamit.

Kasama sa pagsusuri gamit ang isang bronchofibroscope ang ilang mga yugto:

Visual na pagtatasa ng kondisyon ng vocal folds, subglottic space, trachea, main, segmental at subsegmental bronchi.

Aspirasyon ng mga nilalaman ng bronchial gamit ang isang espesyal na bronchofibroscope. Ang mga nilalaman ng bronchial ay hinahangad para sa kasunod na bacteriological, cytological at iba pang mga uri ng pagsusuri. Sa isang maliit na halaga ng pagtatago ng bronchial, humigit-kumulang 20 ML ng isotonic na solusyon ang unang inilagay sa bronchus, at pagkatapos ay ang solusyon na ito ay hinihigop kasama ang mga nilalaman ng bronchial, na nakakakuha ng tinatawag na mga mode ng bronchial lavage, na kasunod na sumasailalim sa pagsusuri sa bacteriological at cytological.

Diagnostic subsegmental bronchoalveolar lavage (BAL) para sa cytological at bacteriological na pagsusuri ng mga nilalaman ng bronchoalveolar. Upang maisagawa ang pamamaraang ito, ang isang bronchofiberscope ay dinadala sa ilalim ng visual na kontrol sa bibig ng subsegmental bronchus at humigit-kumulang 50-60 ml ng isotonic sodium chloride solution ay ipinakilala sa bronchus sa pamamagitan ng aspiration channel ng bronchofiberscope, pagkatapos ay ang likido na nagmumula sa lumen ng bronchus ay hinihigop sa isang espesyal na polyethylene cup (BAL). Ang pagpapakilala ng solusyon at aspirasyon ng BAL ay inuulit ng 2~3 beses. Ang BAL ay naglalaman ng cellular, protina; at iba pang mga bahagi ng alveolar at, sa mas mababang lawak, mga nilalaman ng bronchial. Upang mabawasan ang admixture ng bronchial secretions, ang ikalawa o ikatlong bahagi ng nakuha na BAL ay ginagamit para sa bacteriological at cytological na pagsusuri, kaysa sa una. Bronchial biopsy, na ginagawa gamit ang mga espesyal na flexible forceps (direct bronchial biopsy) o isang brush na may diameter na humigit-kumulang 2 mm (brush, o brush biopsy), na dinadala sa lugar ng interes sa pamamagitan ng aspiration channel ng bronchofibroscope sa ilalim ng visual endoscopic control. Matapos makuha ang materyal na biopsy, ang mga smear ay agad na inihanda mula dito.

Kung kinakailangan, maaaring isagawa ang transbronchial (intrapulmonary) biopsy at puncture biopsy ng trachobronchial lymph nodes.

Ang ilan sa mga nakalistang pamamaraan ay napaka-kumplikado at hindi ligtas para sa pasyente, kaya ang pagpili ng bawat isa sa kanila ay nakasalalay sa mga tiyak na indikasyon at contraindications para sa bronchoscopy, ang kagamitan ng bronchoscopic room, sa partikular na X-ray na kagamitan sa telebisyon at ang mga kwalipikasyon ng endoscopist. Ang isang visual na pagtatasa ng kondisyon ng trachea at bronchi ay isinasagawa sa lahat ng mga kaso ng bronchofibroscopy.

Visual na pagtatasa ng kondisyon ng trachea at bronchi

Ang pagiging epektibo ng pag-diagnose ng mga sakit sa paghinga gamit ang bronchoscopy ay nakasalalay hindi lamang sa kagamitan ng endoscopy room at ang mga kwalipikasyon ng endoscopist, kundi pati na rin sa tamang pagpili ng isang partikular na paraan ng pananaliksik, pati na rin sa kaalaman ng dumadating na manggagamot-therapist ng mga diagnostic na kakayahan ng pamamaraan.

Ang isang masusing pagsusuri sa vocal folds, subglottic space, trachea at bronchi ay nagpapahintulot sa amin na masuri ang mga anatomical na tampok ng upper at lower respiratory tract, kilalanin ang nagpapasiklab, neoplastic at iba pang mga pagbabago sa mucosa, at masuri din ang ilang mga dysfunction ng trachea at bronchi.

Hypotonic tracheobronchial dyskinesia. Para sa mga pasyente na may COPD, ang isang napaka-karaniwang tampok ay ang paglabag sa mga nababanat na katangian ng mga pader ng bronchial na may paglitaw sa ilang mga kaso ng isang klinikal na larawan ng hypotonic tracheobronchial dyskinesia, ang diagnosis na kung saan ay maaari lamang kumpirmahin sa endoscopically.

Ang tracheobronchial dyskinesia ay isang prolaps ng posterior membranous na bahagi ng mucous membrane ng mga organo na ito sa lumen ng trachea o malaking bronchi, na nagiging sanhi ng mga pag-atake ng masakit, pag-hack ng ubo, na sinamahan ng isang pag-atake ng inis, stridor paghinga at kahit pagkawala ng malay. Dapat alalahanin na ang tanging maaasahan at sa parehong oras na naa-access na paraan para sa pag-detect ng tracheobronchial dyskinesia ay bronchoscopy.

Ang pangunahing endoscopic sign ng tracheobronchial dyskinesia ay isang makabuluhang pagtaas sa amplitude ng respiratory movements ng membranous wall ng trachea at main bronchi kumpara sa pamantayan at, nang naaayon, ang antas ng kanilang expiratory narrowing. Alalahanin natin na karaniwan, sa panahon ng isang tahimik na pagbuga, ang isang bahagyang kapansin-pansin na pag-umbok ng may lamad na bahagi ng mucosa sa lumen ng trachea at bronchi ay sinusunod; sa panahon ng paglanghap, bumabalik ito sa orihinal nitong posisyon. Sa sapilitang paghinga o pag-ubo, ang expiratory bulging ng dingding ng trachea at pangunahing bronchi ay tumataas; gayunpaman, karaniwan, ang naturang expiratory narrowing ng lumen ay hindi hihigit sa 30%.

Sa grade I dyskinesia, mayroong expiratory narrowing ng trachea at main bronchi sa 2/3 ng kanilang lumen habang pinapanatili ang kanilang normal (round) configuration o ilang flattening ng lumen. Ang grade II dyskinesia ay nailalarawan sa pamamagitan ng kumpletong pagsasara ng posterior at anterior membranous walls sa panahon ng pagbuga at makabuluhang pagyupi ng lumen ng trachea at bronchi.

Ang tracheobronchial dyskinesia sa mga pasyente na may COPD ay maaaring makabuluhang tumaas ang resistensya ng trachea at pangunahing bronchi sa panahon ng sapilitang pagbuga at magpapalubha ng expiratory obstruction ng mga daanan ng hangin.

Mga nagpapasiklab na pagbabago sa mauhog lamad. Ang mga endoscopic na palatandaan ng mga nagpapaalab na pagbabago sa mauhog lamad ng trachea at bronchi ay kinabibilangan ng:

• hyperemia ng mauhog lamad ng trachea at bronchi;
• pamamaga ng mauhog lamad;
• pagdurugo ng mauhog lamad sa panahon ng instrumental palpation;
• mga pagbabago sa vascular pattern ng mauhog lamad;
• mga indibidwal na akumulasyon ng mucous o mucopurulent secretions (sa catarrhal endobronchitis) o masaganang purulent na nilalaman sa lumen ng bronchi (halimbawa, sa purulent endobronchitis), atbp.

Ang huling pag-sign ay may isang independiyente at napakahalagang halaga ng diagnostic at nagpapahiwatig ng isang suppurative na proseso sa baga, bagaman hindi ito palaging sanhi ng purulent bronchitis (ang nana ay maaaring pumasok sa lumen ng bronchi mula sa alveolar tissue, abscess, atbp.). Ang ganitong endoscopic na larawan ay palaging nangangailangan ng karagdagang malalim na pagsusuri sa mga pasyente.

Ayon sa pinakakaraniwang pag-uuri ni J. Lemoine (1965), mayroong tatlong pangunahing anyo ng nagpapaalab na bronchial lesyon, na ipinahayag sa pamamagitan ng visual na pagsusuri:

1. Ang nagkakalat na endobronchitis, na nailalarawan sa pamamagitan ng pagkalat ng pamamaga sa lahat ng nakikitang bronchi at ang kawalan ng distal na hangganan ng pamamaga ng mucosal.
2. Bahagyang nagkakalat na endobronchitis, kung saan ang mga palatandaan ng pamamaga ay nananatili sa lahat ng nakikitang bronchi, maliban sa upper lobe bronchi.
3. Limitado (lokal) na endobronchitis na may malinaw na tinukoy na mga hangganan ng mga nagpapasiklab na pagbabago na naisalokal sa pangunahing at lobar bronchi at wala sa segmental at subsegmental na bronchi.

Kapag pinag-aaralan ang visual na endoscopic na larawan, pati na rin ang mga pagbabago sa histological at cytological sa loob ng inilarawan na mga anyo ng endobronchitis, ang iba't ibang mga morphological na uri ng brongkitis ay maaaring makilala:

• simple (catarrhal) endobronchitis;
• purulent endobronchitis;
• atrophic endobronchitis.

Ang Catarrhal (simple) na endobronchitis ay pinakakaraniwan sa mga pasyenteng may COPD. Sa kasong ito, ang endoscopic na pagsusuri ay nagpapakita ng hyperemia, edema, at pagtaas ng pagdurugo ng bronchial mucosa. Ang purulent endobronchitis ay nailalarawan, una sa lahat, sa pamamagitan ng pagkakaroon ng purulent na plema sa lumen ng bronchi. Sa wakas, ang atrophic endobronchitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng paggawa ng malabnaw at pagkatuyo ng mauhog lamad, nadagdagan na pattern ng vascular, ang hitsura ng katangian na pinong natitiklop ng mucosa, pagkawasak at pagpapalawak ng mga bibig ng mga glandula ng bronchial, at isang pagkahilig sa pagdurugo.

Kapag sinusuri ang mga resulta ng isang endoscopic na pagsusuri, dapat itong alalahanin na ang isang visual na pagsusuri ng mucosa ay maaari lamang isagawa hanggang sa antas ng 5-7 gradation ng segmental bronchi. Upang makakuha ng impormasyon tungkol sa pinsala sa mas maliit na bronchi, tipikal para sa mga pasyente na may COPD, maaaring gamitin ng isa ang mga resulta ng isang pag-aaral ng bronchial washings o BAL na materyales.

Ang pagsusuri sa BALF na nakuha sa panahon ng bronchoscopy ay kinabibilangan ng:

1. pag-aaral ng cellular na komposisyon ng mga nilalaman ng bronchoalveolar;
2. pagtuklas ng mga pathogenic microorganism at, kung maaari, pagkilala sa causative agent ng nakakahawang proseso ng pamamaga at, kung kinakailangan,
3. biochemical analysis ng BALF (pagtukoy ng nilalaman ng mga protina, lipid, enzymes, immunoglobulins, atbp.).

Ang saklaw ng pag-aaral ng BALF ay tinutukoy sa bawat oras ng mga partikular na gawaing diagnostic na kinakaharap ng manggagamot.

Cytological analysis ng BALF. Upang pag-aralan ang cellular na komposisyon ng mga nilalaman ng bronchoalveolar, ang BALF ay na-centrifuge sa temperatura na +4°C at ang mga smear ay inihanda mula sa sediment, na nabahiran ng Romanovsky-Giemsa o iba pang mga tina at sumailalim sa mikroskopya. Ang kabuuang bilang ng mga cell sa 1 ml ng BALF ay binibilang sa isang hemocytometer o sa isang awtomatikong hemoanalyzer.

Karaniwan, ang bilang ng mga cell sa 1 ml ng BAL ay 0.5-10.5 x 10 ⁵. Sa mga ito, ang mga alveolar macrophage ay nagkakahalaga ng higit sa 90% ng lahat ng mga elemento ng cellular, lymphocytes - tungkol sa 7% at neutrophils - mas mababa sa 1%. Ang iba pang mga elemento ng cellular ay napakabihirang.

Ang diagnosis ng mga sakit sa baga batay sa mga resulta ng cytological na pagsusuri ng BALF ay batay sa mga pagbabago sa ratio ng mga pangunahing elemento ng cellular (alveolar macrophage, lymphocytes at neutrophils), pagtuklas ng mga karagdagang inklusyon sa mga cell na ito at pagkagambala sa kanilang morpolohiya at histochemical properties, pati na rin ang pagtuklas ng mga bagong pathological cells. Sa mga pasyente na may COPD, ang isang pagtaas sa nilalaman ng neutrophils at lymphocytes ay napansin sa BALF.

Microbiological na pagsusuri ng BALF

Ang malaking praktikal na kahalagahan ay ang pagtuklas ng mga pathogens ng nagpapasiklab na proseso sa mga baga sa mga nilalaman ng bronchial at bronchoalveolar. Ang diagnostic significance ng microbiological examination ng tracheobronchial washings (bronchial lavage waters) at BALF ay medyo mas mataas kaysa sa kaukulang pagsusuri ng plema, dahil ang materyal para sa pagsusuri ay maaaring makuha nang direkta mula sa sugat. Ang microbiological examination ng BALF ay may partikular na mataas na diagnostic value sa respiratory tract infections na dulot ng Pneumocystis carini, mycobacterium tuberculosis, cytomegalovirus, fungi at iba pang pathogens.

Kasabay nito, ang pagiging kumplikado ng pamamaraan ng bronchoscopy na may aspirasyon ng mga nilalaman ng bronchial o bronchoalveolar ay hindi pa pinapayagan ang pamamaraang ito na malawakang magamit upang makilala ang causative agent ng proseso ng nagpapasiklab at matukoy ang sensitivity ng microflora sa mga antibiotics. Samakatuwid, sa karamihan ng mga kaso, ang microbiological na pagsusuri ng plema ay nananatiling mas kanais-nais.

Ang bronchoscopic na paraan ng pagkuha ng BALF upang matukoy ang sanhi ng ahente ng nakakahawang proseso ay maliwanag na makatwiran lamang sa mga kaso kung saan, para sa iba't ibang mga kadahilanan, ang plema ay wala o ang mga resulta ng microbiological na pagsusuri nito ay kaduda-dudang, at ang klinikal na mabilis na pag-unlad ng proseso ng pamamaga at ang kakulangan ng epekto mula sa iniresetang therapy ay napansin. Sa klinikal na kasanayan, ang paraan ng microbiological na pagsusuri ng BALF na nakuha sa panahon ng bronchoscopy ay karaniwang ginagamit kung may iba pang mga indikasyon para sa bronchoscopy.

Ang biochemical na pagsusuri ng BALF na may pagpapasiya ng nilalaman ng protina, sialic acid, haptoglobin, mga produkto ng lipid peroxidation, antioxidant at iba pang mga sangkap ay isang napaka-promising na direksyon para sa pagtatasa ng aktibidad at antas ng proseso ng nagpapasiklab sa mga baga at bronchi at kaugalian na diagnostic ng ilang mga anyo ng pinsala sa bronchial. Gayunpaman, hindi pa sila nakakahanap ng malawak na aplikasyon sa klinikal na kasanayan.

Pagsusuri ng materyal na nakuha sa panahon ng biopsy

Pagsusuri ng cytological. Ang materyal para sa pagsusuri sa cytological ay mga smear na nakuha sa panahon ng bronchoscopy, mga scrapings ng brush mula sa apektadong lugar, mga aspirate ng mga nilalaman ng bronchial, BALF, mga puncture, pati na rin ang mga kopya ng isang biopsied na piraso ng tissue. Ang pagsusuri sa cytological ng materyal na nakuha sa panahon ng biopsy ay nagbibigay-daan sa isang mataas na antas ng posibilidad na masuri ang mga pagbabago sa morphological sa mga cell na katangian ng malalaking grupo ng mga sugat sa baga (halimbawa, talamak o talamak na nagpapaalab na sakit) o kahit na mga palatandaan ng pathognomonic ng mga indibidwal na sakit.

Kaya, ang mga talamak na nagpapaalab na pagbabago sa mga baga at bronchi (bronchitis, pneumonia, abscess) ay nailalarawan sa pagkakaroon ng amorphous necrotic masa, isang malaking bilang ng mga polymorphonuclear leukocytes, reaktibo na pagbabago sa istruktura sa mga epithelial cell hanggang sa pag-unlad ng kanilang atypia.

Sa mga talamak na nagpapaalab na sakit, ang biopsy na materyal ay nagpapakita ng mga nagpapaalab na infiltrate na selula (polymorphonuclear leukocytes, lymphocytes, monocytes, plasma cells, macrophage, atbp.), mga reaktibong pagbabago sa bronchial epithelial cells, at goblet cell hyperplasia.

Histological na pagsusuri ng mga biopsy. Para sa pagsusuri sa histological, ginagamit ang mga micropreparations, na inihanda mula sa isang piraso ng tissue na nakuha sa pamamagitan ng direktang biopsy ng mucous membrane ng trachea at bronchi, transbronchial, transbronchial at iba pang mga uri ng biopsy ng tracheobronchial tree, tissue ng baga, lymph nodes at pleura.

Sa mga pasyente na may COPD, ang pamamaraang ito ay maaaring gamitin upang makilala ang mga katangian ng morphological na mga palatandaan ng talamak na pamamaga ng bronchial mucosa - mga pagbabago sa bronchial epithelium, edema at leukocyte infiltration ng bronchial walls, hyperplasia ng bronchial glands, atbp. epithelium, at ang mga histological na palatandaan ng pagkasayang at metaplasia ng bronchial epithelium ay napansin.

Pagsusuri ng panlabas na paggana ng paghinga

Ang pinakamahalagang paraan na nagbibigay-daan sa dami ng pagtatasa ng antas ng mga karamdaman sa bentilasyon sa mga pasyente na may COPD, ang kalubhaan ng sakit at ang likas na katangian ng bronchial obstruction ay ang pagpapasiya ng panlabas na respiratory function (ERF).

Ang pinaka kumpletong larawan ng mga karamdaman na ito ay maaaring makuha sa pamamagitan ng pagsusuri sa istraktura ng kabuuang kapasidad ng baga, na tinutukoy gamit ang paraan ng kabuuang plethysmography ng katawan. Gayunpaman, ang paggamit ng kumplikadong mamahaling paraan ng pananaliksik ay limitado sa malawak na klinikal na kasanayan. Samakatuwid, ang pagsusuri ng FVD sa mga pasyente na may COPD ay karaniwang isinasagawa gamit ang paraan ng computer spirography at quantitative analysis ng flow-volume loop. Sa mga pasyente na may COPD, ang pamamaraang ito ay nagbibigay ng lubos na katanggap-tanggap na mga resulta para sa pagtatasa ng antas ng pagpapahayag ng broncho-obstructive syndrome.

Ayon sa mga modernong konsepto, ang pangunahing spirographic sign ng obstructive syndrome ay isang pagbagal sa sapilitang pagbuga dahil sa pagtaas ng resistensya sa daanan ng hangin. Ang mga pangunahing tagapagpahiwatig ng spirogram na sumasalamin sa mga karamdamang ito ay:

• FEV1 - sapilitang dami ng expiratory sa 1 segundo;
• FEV1/FVC (Tiffeneau index);
• Ang average na forced expiratory flow rate ay 25-75% ng FVC (FEV 25%-75%).
• Maximum na forced expiratory flow rate sa 25%, 50% at 75% ng FVC (FVC25%, FVC50%, FVC75%).

Sa malawak na klinikal na kasanayan, ginagamit ang tagapagpahiwatig ng FEV1, na itinuturing na isang marker ng broncho-obstructive syndrome. Ito ay pinaniniwalaan na ang pagbaba sa tagapagpahiwatig na ito sa ibaba ng 80% ng mga inaasahang halaga ay isang tanda ng broncho-obstructive syndrome.

Kasabay nito, dapat tandaan na ang mga ganap na halaga ng FEV1 ay maaaring bumaba hindi lamang sa bronchial obstruction, kundi pati na rin sa malubhang paghihigpit na mga karamdaman dahil sa isang proporsyonal na pagbaba sa lahat ng mga volume at kapasidad ng baga, kabilang ang FVC at FEV1. Samakatuwid, ang isang mas maaasahang tagapagpahiwatig ng broncho-obstructive syndrome ay ang Tiffio index - ang ratio ng FEV1 sa FVC (FEV1/FVC). Ang pagbaba sa tagapagpahiwatig na ito na mas mababa sa 70% sa karamihan ng mga kaso ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng bronchial obstruction syndrome.

Ang isang mas nakapagtuturong tagapagpahiwatig ng maliit na sagabal sa daanan ng hangin ay marahil ang tagapagpahiwatig ng SOC25-75%, ibig sabihin, ang average na volumetric na airflow rate sa panahon ng sapilitang pag-expire, na sinusukat sa antas ng medyo maliit na volume ng baga. Halimbawa, ipinakita na ang indicator ng SOC25-75% ay isang mas maaga at mas sensitibong spirographic marker ng tumaas na maliit na airway resistance. Sa kasong ito, nagbabago ang hugis ng flow-volume loop: ang terminal region ng expiratory part ng loop ay nagiging malukong. Ipinahihiwatig nito na ang bahagi ng FVC sa antas ng maliliit na volume ng baga ay inilalabas sa medyo mababang volumetric rate, na tipikal ng maliit na sagabal sa daanan ng hangin.

Kasabay nito, dapat tandaan na ang ibinigay na interpretasyon ng mga pagbabago sa mga tagapagpahiwatig ng SOC25-75% at ang hugis ng huling bahagi ng daloy-volume loop ay hindi pa karaniwang tinatanggap.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Pagtatasa ng antas ng bronchial obstruction

Ayon sa mga rekomendasyon ng European Respiratory Society (ERS) noong 1995, upang masuri ang antas ng bronchial obstruction sa mga pasyente na may COPD at, nang naaayon, ang kalubhaan ng COPD, ang mga halaga ng FEV1 ay kasalukuyang ginagamit sa klinikal na kasanayan, dahil, sa kabila ng lahat ng mga limitasyon, ang tagapagpahiwatig na ito ay napakadaling sukatin at sapat na muling gawin. Tatlong antas ng pagbawas sa mga kamag-anak na halaga ng FEV1 ay nakikilala

• banayad na antas - FEV1 > 70% ng mga hinulaang halaga;
• katamtamang antas - FEV1 sa loob ng 50 hanggang 69%;
• malubhang antas - FEV1 < 50%.

Ang antas ng pagbawas sa mga ganap na halaga ng FEV1 ay mahusay na nauugnay sa pagbabala ng sakit. Kaya, sa mga pasyente na may katamtamang mga palatandaan ng pagbara sa daanan ng hangin at FEV1 na higit sa 1 l, ang 10-taong dami ng namamatay ay bahagyang lumampas sa mga indibidwal na hindi nagdurusa sa COPD. Kung sa mga pasyente na may COPD absolute value ng FEV1 ay mas mababa sa 0.75 l, ang namamatay lamang sa unang taon mula sa simula ng pagmamasid ay humigit-kumulang 30%, at higit sa 10 taon ng pagmamasid umabot ito sa 90-95%.

Ang pamantayan para sa pag-uuri ng mga pasyente na may COPD ayon sa mga yugto ng sakit na inirerekomenda ng American Thoracic Society at malawakang ipinakita sa modernong literatura medikal ng Russia ay pangunahing nakabatay din sa pagtatasa ng antas ng pagbawas ng FEV1. Gayunpaman, medyo naiiba ang mga ito sa mga rekomendasyon sa itaas ng EPO. Ayon sa panukala ng American Thoracic Society, tatlong yugto ng COPD ang dapat makilala:

• Stage 1 - Ang FEV1 ay higit sa 50% ng inaasahang halaga. Ang sakit ay bahagyang binabawasan ang kalidad ng buhay at nangangailangan ng pana-panahong pagbisita sa isang pangkalahatang practitioner (therapist). Ang mas malalim na pagsusuri ng mga pasyente, kabilang ang pag-aaral ng komposisyon ng gas ng arterial na dugo at dami ng baga, ay hindi kinakailangan.
• Stage 2 - FEV1 mula 35% hanggang 49% ng inaasahang halaga. Mayroong isang makabuluhang pagbaba sa kalidad ng buhay. Ang mga madalas na pagbisita sa mga institusyong medikal, pagmamasid ng isang pulmonologist at pagpapasiya ng komposisyon ng gas ng dugo, ang istraktura ng kabuuang kapasidad ng baga, ang kapasidad ng pagsasabog ng mga baga at iba pang mga parameter ay kinakailangan.
• Stage 3 - Ang FEV1 ay mas mababa sa 35% ng inaasahang halaga. Ang sakit ay kapansin-pansing binabawasan ang kalidad ng buhay. Ang mga madalas na pagbisita sa mga institusyong medikal, pagmamasid ng isang pulmonologist, malalim na pagsusuri sa mga pasyente, kabilang ang pagpapasiya ng komposisyon ng gas ng dugo, ang istraktura ng kabuuang kapasidad ng baga, ang kapasidad ng pagsasabog ng mga baga, paglaban sa bronchial, atbp. Kung ang arterial hypoxemia ay napansin (PaO2 mas mababa sa 55 mm Hg), ang mga pasyente ay mga kandidato para sa oxygen therapy.

Kaya, ayon sa pag-uuri na ito, ang pagbaba sa FEV1 hanggang mas mababa sa 50% ay maaaring ituring bilang isang senyales ng ikalawang yugto ng sakit (at katamtamang kalubhaan ng COPD), samantalang ayon sa pamantayan ng antas ng bronchial obstruction na inirerekomenda ng ERS, ang parehong pagbaba sa indicator na ito ay tumutugma sa matinding bronchial obstruction.

Ang pamantayan para sa antas ng bronchial obstruction na inirerekomenda ng European Respiratory Society ay mas pare-pareho sa mga layunin ng domestic medical practice, dahil ginagabayan nila ang doktor sa mas maagang paglahok ng mga espesyalista (pulmonologist) sa pamamahala ng isang pasyente na may COPD. Bilang karagdagan, ito ay magiging mas tama upang ipahiwatig sa diagnosis hindi ang yugto ng kurso ng COPD, na, sa pamamagitan ng paraan, ay nakasalalay hindi lamang sa mga halaga ng FEV1, ngunit ang layunin ng functional at morphological na mga katangian ng sakit: ang antas ng bronchial obstruction at respiratory failure, ang pagkakaroon ng pulmonary emphysema, ang antas at likas na katangian ng mga gas exchange disorder, pati na rin ang pagkakaroon ng mga pulmonary arterial decompensated na mga senyales ng arterial hypertension. talamak na sakit sa puso sa baga, atbp.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pagpapasiya ng reversibility ng broncho-obstruction

Upang matukoy ang reversibility ng bronchial obstruction sa mga pasyente na may COPD, ipinapayong gumamit ng bronchodilator tests. Kadalasan, ang pagsubok ay isinasagawa sa pamamagitan ng paglanghap ng short-acting beta ₂ - adrenergic receptor agonists:

• salbutamol (2.5-5 mg);
• fenoterol (0.5-1.5 mg);
• tebutamine (5-10 mg).

Ang epekto ng bronchodilator ay nasuri pagkatapos ng 15 minuto.

Posible ring gumamit ng mga anticholinergic na gamot, halimbawa, ipratropium bromide sa isang dosis na 0.5 mg (inhalation) na may pagsukat ng bronchodilating effect 30 minuto pagkatapos ng paglanghap.

Ang pagtaas sa mga halaga ng FEV1 ng 15% o higit pa ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng isang nababaligtad na bahagi ng bronchial obstruction, sa partikular na bronchospasm, na tiyak na ginagawang ipinapayong magreseta ng naaangkop na mga bronchodilator para sa paggamot ng mga pasyenteng ito. Kasabay nito, dapat tandaan na ang kawalan ng tugon sa paglanghap ng bronchodilator sa panahon ng isang pagsubok ay hindi isang dahilan para sa hindi pagrereseta ng bronchodilator therapy.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Pagsubaybay sa FEV1

Ang paulit-ulit na pagpapasiya ng FEV1 (pagsubaybay) ay nagbibigay-daan upang sa wakas ay kumpirmahin ang diagnosis ng COPD, dahil ang taunang pagbaba ng FEV1 ng higit sa 50 ml ay itinuturing na katangian ng sakit na ito. Karaniwan, sa mature at katandaan, simula sa 35-40 taon, ang pisyolohikal na pagbaba sa tagapagpahiwatig na ito ay karaniwang hindi hihigit sa 25-30 ml bawat taon. Ang laki ng taunang pagbaba ng FEV1 sa mga pasyenteng may COPD ay nagsisilbing pinakamalakas na tagapagpahiwatig ng prognostic na nagpapahiwatig ng rate ng pag-unlad ng broncho-obstructive syndrome. Bukod dito, ang rate ng pagbaba sa FEV1 sa mga pasyente na may COPD ay depende sa edad ng mga pasyente, ang tagal ng paninigarilyo, ang bilang ng mga sigarilyo na pinausukan araw-araw sa kasalukuyang panahon, ang dalas at kalubhaan ng taunang exacerbations ng nagpapasiklab na proseso sa bronchi. Ipinakita na ang mga klinikal na makabuluhang exacerbations ng talamak na nakahahadlang na brongkitis ay humantong sa isang matalim na pagbaba sa FEV1, na nagpapatuloy hanggang 3 buwan pagkatapos ng pag-alis ng pamamaga.

Pagpapasiya ng istraktura ng kabuuang kapasidad ng baga (TLC)

Sa karamihan ng mga kaso, upang makilala ang antas ng bronchial obstruction sa mga pasyente na may COPD, sapat na upang matukoy ang FEV1, FEV1/FVC, at SEF25-75%. Gayunpaman, na may isang makabuluhang pagbaba sa FEV1 (mas mababa sa 50% ng inaasahang halaga), bilang isang panuntunan, mayroong pangangailangan para sa isang mas detalyadong pag-aaral ng mga mekanismo ng nabawasan na bentilasyon ng baga. Alalahanin natin na ang nagpapasiklab at mga pagbabago sa istruktura sa malaki at maliit na bronchi, expiratory tracheobronchial dyskinesia, expiratory collapse ng maliit na bronchi, pulmonary emphysema, atbp. ay maaaring mag-ambag sa paglitaw ng mga karamdamang ito. Ang isang mas detalyadong paglalarawan ng pakikilahok ng mga mekanismong ito sa pagbawas ng pulmonary ventilation ay posible lamang kapag pinag-aaralan ang istraktura ng kabuuang kapasidad ng baga (TLC).

Sa pangkalahatan, ang mga pasyente na may COPD ay nagpapakita ng pagtaas sa kabuuang kapasidad ng baga (TLC), functional residual capacity (FRC), residual volume (RV), at ang RV/TLC ratio. Gayunpaman, hindi lahat ng mga pasyente ay nagpapakita ng isang proporsyonal na pagtaas sa TLC at TLC, dahil ang huling tagapagpahiwatig ay maaaring manatiling normal. Ito ay ipinaliwanag, una sa lahat, sa pamamagitan ng mga pagkakaiba sa antas ng bronchial obstruction. Kaya, kung ang pagharang ng malalaking daanan ng hangin ay nangingibabaw, ang pagtaas ng TLC ay sinusunod, habang ang TLC ay karaniwang hindi tumataas. Sa kabaligtaran, sa pagbara ng mas maliit na peripheral bronchi, ang parehong mga tagapagpahiwatig ay tumataas nang magkatulad.

Ang mga pasyente na may emphysematous COPD ay may makabuluhang pagtaas ng RVC at TLC, na sumasalamin sa binibigkas na overstretching ng parenchyma ng baga. Ang mga pasyenteng ito ay nagpapakita ng makabuluhang pagbaba sa FEV1, habang ang kabuuang bronchial inspiratory resistance ay nananatiling normal.

Sa mga pasyente na may bronchitis na uri ng COPD, mayroong isang makabuluhang pagtaas sa natitirang dami (RV), bagaman ang kabuuang kapasidad ng baga (TLC) ay maaaring manatiling normal o bahagyang tumaas lamang. Bumababa ang FEV1 kasabay ng pagtaas ng resistensya ng bronchial sa panahon ng inspirasyon.

Sa paglaganap ng mga paghihigpit na karamdaman, ang RVC at TLC ay nananatiling normal o bumababa kasama ng FRC. Sa obstructive syndrome, tumataas ang RVC/TLC (higit sa 35%) at ang FRC/TLC (higit sa 50%). Sa halo-halong mga karamdaman sa bentilasyon, ang pagbaba sa halaga ng TLC at isang sabay-sabay na pagtaas sa mga ratio ng RVC/TLC at FRC/TLC ay sinusunod.

Dapat tandaan, gayunpaman, na ang pagtukoy sa istraktura ng kabuuang kapasidad ng baga ay nananatiling prerogative ng malalaking dalubhasang medikal na sentro.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Pag-aaral ng kapasidad ng pagsasabog ng mga baga

Ang kapansanan sa kapasidad ng pagsasabog ng baga ay isa rin sa pinakamahalagang ritmo para sa pagbuo ng arterial hypoxemia sa mga pasyenteng may COPD at pulmonary emphysema. Ang pinababang kapasidad ng diffusion ng baga ay nauugnay sa isang pagbawas sa epektibong lugar ng alveolar-capillary membrane, na napaka-typical para sa mga pasyente na may pangunahing pulmonary emphysema. Sa uri ng brongkitis ng COPD, ang kapasidad ng pagsasabog ng baga ay naghihirap sa mas mababang lawak.

Komposisyon ng gas ng dugo

Ang pagpapasiya ng komposisyon ng gas (PaO2, PaCO2) at pH ng dugo ay kabilang sa mga pinakamahalagang katangian ng pag-unlad ng respiratory failure sa mga pasyenteng may malubhang COPD. Alalahanin natin na ang sanhi ng arterial hypoxemia (nabawasan ang PaO2) sa mga pasyente na may COPD ay isang paglabag sa mga relasyon sa bentilasyon-perfusion sa mga baga, sanhi ng binibigkas na hindi pagkakapantay-pantay ng alveolar ventilation, pati na rin ang isang paglabag sa kapasidad ng pagsasabog ng mga baga sa panahon ng pagbuo ng emphysema. Ang hypercapnia (pagtaas ng PaCO2 > 45 mm Hg), na nagaganap sa mga huling yugto ng sakit, ay nauugnay sa ventilatory respiratory failure sanhi ng pagtaas ng functional dead space at pagbaba sa function ng respiratory muscles ng diaphragm).

Ang respiratory acidosis (pagbaba ng pH ng dugo sa mas mababa sa 7.35), na karaniwan para sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa paghinga, ay binabayaran sa loob ng mahabang panahon sa pamamagitan ng pagtaas ng produksyon ng sodium bikarbonate ng mga bato, na siyang dahilan ng pagpapanatili ng isang normal na antas ng pH.

Ang pangangailangan upang matukoy ang komposisyon ng gas ng dugo at ang balanse ng acid-base ay lumitaw, bilang panuntunan, sa mga pasyente na may COPD na nasa isang kritikal na kondisyon, halimbawa, sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa paghinga. Ang mga sukat na ito ay isinasagawa sa mga intensive care unit (resuscitation). Dahil ang pagtukoy sa komposisyon ng gas ay nangangailangan ng pagkuha ng arterial blood sample sa pamamagitan ng pagbutas ng femoral o brachial artery, ang pamamaraan ay hindi maituturing na karaniwan at ganap na ligtas. Samakatuwid, sa pagsasagawa, ang isang medyo simpleng paraan, pulse oximetry, ay kadalasang ginagamit upang masuri ang kakayahan ng mga baga na mababad ang dugo na may oxygen (oxygenation).

Ang pulse oximetry ay isang paraan para sa pagtukoy ng oxygen saturation ng hemoglobin (SaO2) sa mga pulsating arterial vessel.

Hindi pinapayagan ng pamamaraan na tantyahin ang antas ng PaCO2, na makabuluhang nililimitahan ang mga kakayahan sa diagnostic nito. Bilang karagdagan, dapat tandaan na ang tagapagpahiwatig ng O2 ay naiimpluwensyahan ng maraming mga kadahilanan, tulad ng temperatura ng katawan, konsentrasyon ng hemoglobin sa dugo, pH ng dugo at ilang mga teknikal na katangian ng aparato.

Ito ay pinaniniwalaan na kapag ang tagapagpahiwatig ng SaO2 ay bumaba sa ibaba 94%, ipinapayong magsagawa ng isang invasive na pagpapasiya ng komposisyon ng gas ng arterial blood kung ang kondisyon ay nangangailangan ng isang mas tumpak na pagtatasa ng oxygenation at bentilasyon ng mga baga.

Pagsusuri ng mga pasyente

Ang data ng pagsusuri ay nakasalalay sa kalubhaan at tagal ng talamak na nakahahadlang na brongkitis. Walang mga tampok na katangian sa mga unang yugto ng sakit. Habang umuunlad ang talamak na nakahahadlang na brongkitis dahil sa pag-unlad ng pulmonary emphysema, nagbabago ang hugis ng dibdib, nagiging hugis bariles, maikli ang leeg, pahalang ang mga buto-buto, tumataas ang laki ng anteroposterior ng dibdib, nagiging binibigkas ang kyphosis ng thoracic spine, bumubukol ang mga puwang ng supraclavicular. Ang ekskursiyon ng dibdib sa panahon ng paghinga ay limitado, ang pagbawi ng mga intercostal space ay mas malinaw.

Sa mga malubhang kaso ng talamak na nakahahadlang na brongkitis, ang jugular veins ay namamaga, lalo na sa panahon ng pagbuga; sa panahon ng paglanghap, bumababa ang pamamaga ng jugular veins.

Sa pag-unlad ng respiratory failure at arterial hypoxemia, lumilitaw ang nagkakalat na mainit na cyanosis ng balat at nakikitang mauhog lamad. Sa pag-unlad ng pulmonary heart failure, ang acrocyanosis ay bubuo, ang edema ng mas mababang mga paa't kamay, lumilitaw ang epigastric pulsation, at ang orthopnea ay nagiging katangian.

Ang isang tipikal na palatandaan ng talamak na nakahahadlang na brongkitis ay isang pagbagal sa sapilitang pagbuga. Upang matukoy ang sintomas na ito, hinihiling ang pasyente na huminga ng malalim at pagkatapos ay huminga nang mabilis at ganap hangga't maaari. Karaniwan, ang buong sapilitang pagbuga ay tumatagal ng mas mababa sa 4 na segundo, ngunit sa talamak na obstructive bronchitis ito ay tumatagal ng mas matagal.

Pagsusuri sa baga

Ang tunog ng percussion sa panahon ng pagbuo ng pulmonary emphysema ay may isang box-like shade, ang mas mababang mga hangganan ng mga baga ay binabaan, ang kadaliang mapakilos ng mas mababang gilid ng baga ay makabuluhang nabawasan.

Ang auscultation ng mga baga ay nagpapakita ng matagal na pagbuga at isang malupit na vesicular na pattern ng paghinga. Ang klasikong auscultatory sign ng talamak na obstructive bronchitis ay ang pagsipol ng mga tuyong rales sa panahon ng normal na paghinga o sapilitang pagbuga. Dapat pansinin na sa banayad na bronchial obstruction, whistling o buzzing rales ay maaari lamang makita sa isang pahalang na posisyon, lalo na sa panahon ng sapilitang pagbuga ("latent bronchial obstruction"). Sa matinding bronchial obstruction, maririnig ang whistling dry rale kahit sa malayo.

Upang masuri ang bronchial obstruction, maaaring gamitin ang exhalation palpation at match test na iminungkahi ng BE Votchal.

Ang palpation ng pagbuga ay isinasagawa bilang mga sumusunod. Sa isang nakatayong posisyon, ang pasyente ay humihinga nang malalim, pagkatapos ay huminga nang may pinakamataas na puwersa sa palad ng doktor, na matatagpuan sa layo na 12 cm mula sa bibig ng pasyente. Tinutukoy ng doktor ang puwersa ng exhaled air stream (malakas, mahina, katamtaman), inihambing ito sa lakas ng kanyang sariling pagbuga. Kasabay nito, ang tagal ng pagbuga ay tinutukoy (mahaba - higit sa 6 segundo, maikli - mula 3 hanggang 6 segundo, napakaikli - hanggang 2 segundo). Kung ang bronchial patency ay may kapansanan, ang lakas ng pagbuga ay nabawasan, ang tagal nito ay pinahaba.

Ang pagsusulit sa tugma ay isinasagawa bilang mga sumusunod. Ang isang nasusunog na posporo ay inilalagay sa layong 8 cm mula sa bibig ng pasyente at hinihiling sa pasyente na hipan ito. Kung ang pasyente ay hindi maaaring pumutok, ito ay nagpapahiwatig ng isang makabuluhang kapansanan ng bronchial patency.

Pagsusuri sa cardiovascular

Kapag sinusuri ang cardiovascular system, madalas na napansin ang tachycardia, at maaaring tumaas ang arterial pressure. Ang mga pagbabagong ito ay ipinaliwanag ng hypercapnia na may peripheral vasodilation at pagtaas ng cardiac output.

Maraming mga pasyente ang may epigastric pulsation dahil sa right ventricle. Ang pulsation na ito ay maaaring dahil sa hypertrophy ng right ventricle (sa talamak na pulmonary heart disease) o positional shifts ng puso dahil sa pulmonary emphysema.

Ang mga tunog ng puso ay nahihilo dahil sa emphysema, at ang isang accentuation ng pangalawang tunog sa pulmonary artery ay kadalasang tinutukoy dahil sa pulmonary hypertension.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Pagsusuri ng digestive system

Sa malalang talamak na obstructive bronchitis, ang talamak na gastritis na may nabawasan na paggana ng pagtatago ay madalas na natukoy, at maaaring magkaroon ng gastric ulcer o duodenal ulcer. Sa matinding pulmonary emphysema, ang atay ay binabaan, ang diameter nito ay normal; hindi tulad ng congestive liver, ito ay walang sakit at hindi nagbabago ang laki nito pagkatapos gumamit ng diuretics.

Mga klinikal na pagpapakita ng hypercapnia

Sa patuloy na pag-unlad ng bronchial obstruction, ang talamak na hypercapnia ay maaaring bumuo. Ang mga unang klinikal na palatandaan ng hypercapnia ay:

• kaguluhan sa pagtulog - hindi pagkakatulog, na maaaring sinamahan ng bahagyang pagkalito;
• sakit ng ulo, na tumindi pangunahin sa gabi (sa oras na ito ng araw, tumindi ang hypercapnia dahil sa pagkasira ng bentilasyon);
• nadagdagan ang pagpapawis;
• isang matalim na pagbaba sa gana;
• pagkibot ng kalamnan;
• panginginig ng malalaking kalamnan.

Kapag pinag-aaralan ang komposisyon ng gas ng dugo, natutukoy ang isang pagtaas sa bahagyang presyon ng carbon dioxide.

Habang patuloy na tumataas ang hypercapnia, tumataas ang pagkalito. Ang matinding pagpapakita ng matinding hypercapnia ay hypercapnic hypoxemic coma, na sinamahan ng mga seizure.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Spirography

Ang kapansanan sa bronchial patency ay ipinahiwatig ng pagbaba ng forced vital capacity ng baga (FVC) at ang forced expiratory volume sa unang segundo (FEV1).

Ang FVC ay ang dami ng hangin na mailalabas sa pinakamabilis, sapilitang pagbuga. Sa malusog na tao, ang FVC ay lumampas sa 75% ng VC. Sa bronchial obstruction, ang FVC ay makabuluhang nabawasan.

Sa kawalan ng bronchial obstruction, hindi bababa sa 70% ng hangin ang umaalis sa mga baga sa unang segundo ng sapilitang pagbuga.

Karaniwan ang FEV1 ay kinakalkula bilang isang porsyento ng mahahalagang kapasidad - ang Tiffeneau index. Ito ay karaniwang 75-83%. Sa talamak na obstructive bronchitis, ang Tiffeneau index ay makabuluhang nabawasan. Ang pagbabala para sa talamak na obstructive bronchitis ay nauugnay sa mga halaga ng FEV1. Sa isang FEV1 na higit sa 1.25 l, ang sampung-taong survival rate ay humigit-kumulang 50%; na may FEV1 na 1 l, ang average na pag-asa sa buhay ay 5 taon; na may FEV1 na 0.5 l, ang mga pasyente ay bihirang mabuhay nang higit sa 2 taon. Ayon sa mga rekomendasyon ng European Respiratory Society (1995), ang kalubhaan ng talamak na obstructive bronchitis ay tinasa na isinasaalang-alang ang halaga ng FEV1. Ang paulit-ulit na pagtukoy ng FEV1 ay ginagamit upang matukoy ang pag-unlad ng sakit. Ang pagbaba ng FEV1 ng higit sa 50 ml bawat taon ay nagpapahiwatig ng pag-unlad ng sakit.

Ang bronchial obstruction ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbaba sa maximum expiratory flow rate sa hanay na 25-75% ng FVC (MEF25%), na tinutukoy sa pamamagitan ng pagsusuri sa volume-flow curve.

Ang MEF25-75 ay hindi gaanong umaasa sa pagsisikap kaysa sa FEV1 at samakatuwid ay nagsisilbing isang mas sensitibong tagapagpahiwatig ng pagbara sa daloy ng hangin sa mga unang yugto ng sakit.

Sa talamak na obstructive bronchitis, ang maximum na bentilasyon ng mga baga (MVL) ay makabuluhang nabawasan - ang maximum na dami ng hangin na na-ventilate ng mga baga sa loob ng 1 minuto na may malalim at madalas na paghinga.

Mga normal na halaga ng MVL:

• mga lalaking wala pang 50 taong gulang - 80-100 l/min;
• mga lalaking higit sa 50 taong gulang - 50-80 l/min;
• kababaihan sa ilalim ng 50 taong gulang - 50-80 l/min;
• kababaihan na higit sa 50 taong gulang - 45-70 l/min;

Ang naaangkop na maximum na bentilasyon (IMV) ay kinakalkula gamit ang formula:

DMVL = YEL x 35

Karaniwan, ang MVL ay 80-120% ng DMVL. Sa COB, ang MVL ay makabuluhang nabawasan.

Pneumotachometry

Gamit ang pneumotachometry, ang volumetric na bilis ng daloy ng hangin sa panahon ng paglanghap at pagbuga ay tinutukoy.

Sa mga lalaki, ang maximum na expiratory flow rate ay tungkol sa 5-8 l / s, sa mga kababaihan - 4-6 l / s. Ang mga indicator na ito ay nakadepende rin sa edad ng pasyente. Iminungkahi na tukuyin ang tamang maximum expiratory flow rate (PMEF).

DMSF = aktwal na VC χ 1.2

Kapag ang bronchial patency ay may kapansanan, ang bilis ng daloy ng hangin sa panahon ng pagbuga ay makabuluhang nabawasan.

Peak flowmetry

Sa mga nagdaang taon, ang pagpapasiya ng estado ng bronchial patency gamit ang peak flowmetry - pagsukat ng maximum expiratory flow rate (l/min) - ay naging laganap.

Sa katunayan, ang peak flowmetry ay nagpapahintulot sa amin na matukoy ang peak expiratory flow rate (PEF), ibig sabihin, ang pinakamataas na bilis kung saan ang hangin ay maaaring umalis sa mga daanan ng hangin sa panahon ng sapilitang pagbuga pagkatapos ng pinakamaraming paglanghap.

Ang mga halaga ng PSV ng pasyente ay inihambing sa mga normal na halaga, na kinakalkula depende sa taas, kasarian at edad ng pasyente.

Sa kaso ng bronchial patency disorder, ang PSV ay makabuluhang mas mababa kaysa sa normal. Ang halaga ng PSV ay malapit na nauugnay sa mga halaga ng forced expiratory volume sa unang segundo.

Ang peak flowmetry ay inirerekomenda na isagawa hindi lamang sa ospital, kundi pati na rin sa bahay upang masubaybayan ang estado ng bronchial patency (PSV ay tinutukoy sa iba't ibang oras ng araw bago at pagkatapos kumuha ng bronchodilators).

Para sa isang mas detalyadong paglalarawan ng estado ng bronchial patency at ang pagtatatag ng isang nababaligtad na bahagi ng bronchial obstruction, ang mga pagsubok na may bronchodilators (anticholinergics at beta2-adrenergic stimulants) ay ginagamit.

Ang berodual test (isang pinagsamang paghahanda ng aerosol na naglalaman ng anticholinergic ipratropium bromide at ang beta2-adrenergic agonist fenoterol) ay nagbibigay-daan para sa isang layunin na pagtatasa ng parehong adrenergic at cholinergic na bahagi ng bronchial obstruction reversibility. Sa karamihan ng mga pasyente, pagkatapos ng paglanghap ng mga anticholinergic o beta2-adrenergic agonist, mayroong isang pagtaas sa FVC. Ang bronchial obstruction ay itinuturing na mababalik kapag ang FVC ay tumaas ng 15% o higit pa pagkatapos ng paglanghap ng mga ipinahiwatig na gamot. Bago magreseta ng paggamot sa mga bronchodilator, inirerekumenda na magsagawa ng ipinahiwatig na mga pagsusuri sa pharmacological. Ang resulta ng pagsubok sa paglanghap ay tinasa pagkatapos ng 15 minuto.

Pagbubuo ng diagnosis

Kapag bumubuo ng isang diagnosis ng talamak na brongkitis, kinakailangan na ipakita ang mga sumusunod na katangian ng sakit nang buo hangga't maaari:

• anyo ng talamak na brongkitis (nakakaharang, hindi nakahahadlang);
• klinikal, laboratoryo at morphological na mga katangian ng nagpapasiklab na proseso sa bronchi (catarrhal, mucopurulent, purulent);
• yugto ng sakit (exacerbation, clinical remission);
• kalubhaan (ayon sa pag-uuri ng ERS);
• pagkakaroon ng mga komplikasyon (pulmonary emphysema, respiratory failure, bronchiectasis, pulmonary arterial hyperthermia, talamak na pulmonary heart disease, heart failure).

Bilang karagdagan, kung maaari, ang nakakahawang kalikasan ng sakit ay na-decipher, na nagpapahiwatig ng posibleng pathogen ng nagpapasiklab na proseso sa bronchi. Sa mga kaso kung saan posible na malinaw na matukoy ang nosological affiliation ng sakit (bronchitis), ang terminong "COPD" ay maaaring tanggalin. Halimbawa:

• Chronic catarrhal simple (non-obstructive) bronchitis, exacerbation phase, sanhi ng pneumococcus.
• Talamak na non-obstructive purulent bronchitis, exacerbation phase.
• Talamak na obstructive catarrhal bronchitis, pulmonary emphysema. Banayad na kalubhaan. Exacerbation phase. Pagkabigo ng paghinga ng unang antas.

Ang terminong "COPD" ay kadalasang ginagamit kapag bumubuo ng isang diagnosis sa mas malubhang mga kaso (katamtaman at malubhang kalubhaan), kapag ang pagkilala sa nosological affiliation ng sakit ay nagiging sanhi ng ilang mga paghihirap, ngunit may mga klinikal na pagpapakita ng broncho-obstructive syndrome at pinsala sa mga istruktura ng paghinga ng mga baga. Sa kasong ito, ang terminong "COPD" ay, kung maaari, ay binibigyang kahulugan sa pamamagitan ng pagpahiwatig ng mga sakit na humantong sa pag-unlad nito. Halimbawa:

• COPD: talamak na obstructive catarrhal bronchitis, pulmonary emphysema. Katamtamang kalubhaan. Exacerbation phase. Pagkabigo sa paghinga grade II. Talamak na sakit sa puso sa baga, nabayaran.
• COPD: talamak na obstructive purulent bronchitis, obstructive pulmonary emphysema. Matinding kurso. Yugto ng klinikal na pagpapatawad. Pagkabigo sa paghinga grade II. Polycythemia. Talamak na sakit sa pulmonary heart, decompensated. Talamak na pagpalya ng puso II FC.
• COPD: bronchial hika, talamak na obstructive purulent bronchitis, pulmonary ampysema. Matinding kurso. Exacerbation phase na sanhi ng samahan ng Haemophilus influenzae at Moraxella. Pagkabigo sa paghinga grade II. Talamak na sakit sa pulmonary heart, decompensated. Talamak na pagpalya ng puso II FC.