Pagwawasto ng pagkawala ng dugo sa operasyon

Ang pagkawala ng dugo sa operasyon ay isang hindi maiiwasang aspeto ng surgical intervention. Sa kasong ito, hindi lamang ang lokalisasyon ng interbensyon sa kirurhiko ay mahalaga, kundi pati na rin ang dami, pagsusuri, pagkakaroon ng magkakatulad na patolohiya, at ang paunang estado ng mga parameter ng dugo. Samakatuwid, ito ay kinakailangan upang mahulaan ang dami ng inaasahang pagkawala ng dugo, ang panganib ng pagdurugo, at ang mga kakayahan sa compensatory ng katawan. Ang lahat ng nasa itaas ay nakakaapekto sa pagbabala at kinalabasan ng sakit para sa isang partikular na pasyente. Samakatuwid, ang mataas na kahalagahan ng diskarte ng napapanahon at tumpak na pagwawasto ng kondisyon ng dugo sa perioperative period.

Ang tumaas na pagkawala ng dugo ay tipikal para sa isang bilang ng mga surgical field. Sa partikular, kabilang dito ang neurosurgery, cardiac surgery, oncology, urology, obstetrics, at traumatology. Samakatuwid, may ilang mga aspeto na dapat isaalang-alang kapag binabayaran at itinatama ang homeostasis ng dugo sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko.

Ang matagumpay na solusyon ng gawaing ito ay tinutukoy ng pangangailangan na tumuon sa isang bilang ng mga pangunahing posisyon, sa sitwasyong ito - ito ay napapanahong kabayaran ng pagkawala ng dugo na may pagsunod sa physiological ratio ng plasma at nabuo ang cellular na komposisyon ng dugo upang mapanatili ang oncotic na balanse sa pagitan ng dami ng vascular at extravascular bed, pag-iwas sa pinsala sa vascular wall, pag-iwas at paggamot ng mga coagulation disorder. Ang bawat yunit ng nosological ay may sariling mga katangian at mekanismo ng pinsala na nangangailangan ng pagsasaalang-alang kapag pumipili ng mga taktika ng transfusiologist.

Ang isa sa mga pinaka-naa-access at laganap na mga pamamaraan ay ang paggamit ng mga frozen na autogenous erythrocytes. Ang posibilidad ng pangmatagalang pag-iimbak ng cryopreserved autogenous erythrocytes ay maaaring mapabuti ang mga resulta ng nakaplanong surgical intervention sa mga pasyente na may mas mataas na mga kinakailangan para sa kalidad ng transfused media. Ang sangkap na prinsipyo ng transfusion therapy ay lubos na naaangkop sa mga autogenous na pagsasalin. Ang pag-fraction ng inihandang autoblood upang makakuha ng autogenous red blood cell mass (auto EM) at fresh frozen autoplasma (auto FFP) ay makabuluhang nagpapahusay sa therapeutic effect ng kanilang paggamit sa muling paglalagay ng surgical blood loss. Ang paghahanda ng sariwang frozen na autoplasma sa departamento ng pagsasalin ng dugo (o opisina) ng isang institusyong medikal sa pamamagitan ng pamamaraan ng plasmapheresis ay nagbibigay-daan sa pag-iipon nito sa mga kinakailangang dami at paggamit nito kapwa upang mabayaran ang dami ng intravascular at upang mapunan ang kakulangan ng mga kadahilanan ng coagulation ng plasma. Ang pagkakaroon ng 1-3 dosis ng autogenous fresh frozen plasma ay nagbibigay ng karagdagang mga pagkakataon para sa pagwawasto ng talamak na mga karamdaman sa coagulation sa kaso ng napakalaking intraoperative na pagkawala ng dugo at/o intraoperative return ng erythrocytes. Ang natunaw at nahugasan na mga erythrocyte ay areactogenic, kulang sa mga protina ng plasma, leukocytes at platelet, samakatuwid ang kanilang mga pagsasalin ay partikular na ipinahiwatig para sa mga reaktibo, alloimmunized na mga pasyente.

Ang mga rekomendasyon ng ESMO (European Society for Medical Oncology) para sa pagsasalin ng pulang selula ng dugo: pagbaba ng hemoglobin sa mas mababa sa 80 g/l, ASCO (American Society for Clinical Oncology) - pagkakaroon ng mga klinikal na sintomas ng cardiac ng anemia (tachycardia), kapag umaangkop sa mababang antas ng hemoglobin (80 g/l) maaaring walang tachycardia, dito ito ay hindi ang itinatag na mga halaga ng mga pasyente.

Ang klinikal na paggamit ng erythropoietin ay naghatid sa isang bagong panahon ng transfusion na gamot na may pagsasama ng mga pharmacological agent sa mga diskarte sa pag-iingat ng dugo. Ang recombinant na human erythropoietin ay maaaring gumanap ng isang mahalagang papel sa mga elective na operasyon na may makabuluhang pagkawala ng dugo, kabilang ang kumplikadong rebisyon at bilateral na kabuuang pagpapalit ng magkasanib na bahagi. Ang preoperative na paggamit ng erythropoietin (Epoetin alfa) ay nagpapataas ng posibilidad ng preoperative autologous blood collection at perioperative red blood cell mass.

Ang mga klinikal na rekomendasyon para sa pagtatrabaho sa erythropoietins ay nagpapahiwatig ng mga pakinabang ng paggamit ng mga ito sa antas ng hemoglobin na 90 hanggang 110 g / l, sa mas mababang mga halaga, ang paunang pagsasalin ng mass ng pulang selula ng dugo na may kasunod na pangangasiwa ng mga erythropoietin ay kinakailangan, dahil ang mga pulang selula ng dugo na ipinakilala na may pulang selula ng dugo ay nawasak at ang pasyente ay muling bumalik sa anemia. Mayroong isang taktika ng maagang interbensyon, iyon ay, ang mas maaga (sa hemoglobin 90-110 g / l) ang pagpapakilala ng erythropoietins ay sinimulan, mas mabuti, nang hindi naghihintay para sa hemoglobin indicator na bumaba sa 80-90 g / l, lalo na sa cardiovascular pathology, o sa pagkakaroon ng cardiac sintomas ng anemia (tachycardia). Ang intravenous administration ng erythropoietins ay hindi lamang nakakatulong upang mapataas ang pagiging epektibo ng paggamot ng anemia, ngunit binabawasan din ang saklaw ng trombosis. May kaugnayan sa pagitan ng trombosis at anemia. Ang organ hypoxia ay nagdaragdag ng saklaw ng trombosis. Gayunpaman, ang paggamot na may erythropoietins lamang ay isang kadahilanan sa pag-unlad ng trombosis. Kinakailangan na ikonekta ang intravenous iron sa ika-7-10 araw ng paggamot na may erythropoietins, dahil ang bakal ay walang oras na umalis sa depot sa dugo, at ang sariling bakal ng pasyente sa dugo ay naubos na, sa gayon, nangyayari ang isang kakulangan sa pagganap na bakal. Ang isang talampas ay nabuo - ang hemoglobin ay tila nag-freeze, na itinuturing na hindi epektibo ng paggamot na may erythropoietins, at ang therapy ay tumigil. Ang pangunahing layunin ng erythropoietins ay hindi upang maibalik ang antas ng hemoglobin, ngunit upang maalis ang iba pang posibleng sanhi ng anemia. Kung ang antas ng endogenous erythropoietin ay umabot sa 1 IU, kung gayon ang pagpapakilala nito mula sa labas ay hindi malulutas ang problema, kasama ang kakulangan nito, ito ay isang ganap na indikasyon para sa pagpapakilala nito. Ang problema ng anemia ay hindi lamang isang problema ng pagpapababa ng hemoglobin, kundi pati na rin ang kaligtasan ng mga pulang selula ng dugo. Ito ay totoo lalo na para sa mga pasyente ng kanser. Ang posibleng pag-aalala na ang mga erythropoietin ay mga pro-oncogenes ay walang batayan, dahil sa kakulangan ng substrate at mga receptor ng expression para sa substrate na ito sa mga erythropoietin.

Kaya, tatlong apologist para sa paggamot ng perioperative blood loss ay napatunayan: red blood cell mass, erythropoietins at intravenous iron.

Gayunpaman, ang isa sa pinakamadaling ipatupad, mura at epektibong paraan ng pagtitipid ng dugo ay ang acute isovolemic hemodilution (AIHD). Ang paraan ng isovolemic hemodilution ay kasalukuyang malawak at matagumpay na ginagamit sa iba't ibang larangan ng operasyon, kabilang ang neurosurgery, kung saan hinuhulaan ang makabuluhang pagkawala ng dugo batay sa isang hanay ng mga klinikal at radiological na data - isang malaking dami ng tumor, malapit sa malalaking vessel, binibigkas na akumulasyon ng contrast agent (computer tomography, magnetic resonance imaging), ang pagkakaroon ng tumor sa sarili bilang intravent angivascular network ng mga pasyente. na may malawak na mga reconstruction ng cranioplasty. Ang pamamaraang ito ay nagbibigay-daan upang makabuluhang bawasan ang dami ng aktwal na kirurhiko pagkawala ng dugo at, nang naaayon, ang kinakailangang transfusion load sa pasyente.

Ang problemang ito ay lalong nauugnay sa mga interbensyon sa neurosurgical sa mga bata - mababang ganap na halaga ng BCC at pagpapaubaya sa pagkawala ng dugo, mabilis na pag-unlad ng circulatory decompensation, systemic hemodynamic at metabolic disorder. Sa mga bata, dahil sa napakalaking pagkawala ng dugo, isang kumbinasyon ng isovolemic hemodilution at ang paraan ng hardware reinfusion ng autoerythrocytes (Cell Saver Fresenius CATS) ay ginamit. Ang pamamaraang ito ay nagbibigay-daan upang makabuluhang bawasan ang dami ng aktwal na kirurhiko pagkawala ng dugo at, nang naaayon, ang kinakailangang transfusion load sa pasyente.

Ang hemotransfusion ay nananatiling isa sa mga pangunahing paraan ng paggamot sa talamak na pagkawala ng dugo ngayon, dahil ito ang tanging daluyan ng pagsasalin ng dugo na naglalaman ng hemoglobin.

Sa apat na pangunahing uri ng pagsasalin ng dugo (pagsasalin ng napanatili na dugo, direktang pagsasalin ng dugo, reinfusion at autohemotransfusion), ang direktang pagsasalin ng dugo ay kasalukuyang ipinagbabawal alinsunod sa utos ng Russian Ministry of Health No. 363. Ang reinfusion ng dugo ay binabawasan ang panganib ng mga komplikasyon ng pagsasalin ng dugo, inaalis ang panganib ng pasyente na mahawahan ng mga impeksyong dala ng dugo, at nagpapalawak ng mga posibleng interbensyon. Ang autohemotransfusion o reverse transfusion ng dati nang inihanda na dugo ay lalong kinikilala sa obstetric practice nitong mga nakaraang taon. Kabilang dito ang parehong pagkuha ng autologous plasma (karaniwang nagsisimula ang koleksyon 1-2 buwan bago ang paghahatid ng tiyan gamit ang plasmapheresis) at cryopreservation ng mga erythrocytes sa pamamagitan ng paglikha ng isang autologous blood bank bago ang pagbubuntis.

Ang mga likas na tagapagdala ng mga gas ng dugo ay kinabibilangan ng erythrocyte mass at erythrocyte suspension: ang isang dosis ng donor erythrocytes ay nagpapataas ng hemoglobin ng 10 g/l, at hematocrit ng 3-4%. Ang mga sumusunod na halaga ng hemogram ay nagpapahiwatig ng isang sapat na replenished na dami ng nagpapalipat-lipat na mga erythrocytes, na tinitiyak ang epektibong transportasyon ng oxygen: hematocrit - 27%, hemoglobin - 80 g/l.

Sa kasalukuyan, ang kagustuhan ay ibinibigay sa erythrocyte suspension, dahil kapag gumagamit ng erythromass sa paggamot ng talamak na pagkawala ng dugo, ang antas ng 2,3-diphosphoglycerate sa loob nito ay bumaba nang husto sa ika-2-3 araw ng imbakan; sa ilalim ng mga kondisyon ng pangkalahatang pinsala sa endothelial, na nangyayari sa decompensated shock, mabilis itong lumilitaw sa interstitial space; ang panganib na magkaroon ng acute lung injury syndrome (ALIS) kapag ginagamit ito sa kaso ng napakalaking pagkawala ng dugo ay tataas ng 2-3 beses kumpara sa buong dugo.

Ang plasma at albumin ay gumaganap ng isang espesyal na papel sa muling pagdadagdag ng BCC. Ang mga bentahe ng plasma ay kinabibilangan ng katotohanan na ito ay isang unibersal na hemocoagulation corrector. Ang isang negatibong aspeto ay ang kontaminasyon ng plasma ng pasyente na may mga microclots, mga pinagsama-samang selula ng dugo at kanilang mga fragment, na nagpapataas ng blockade ng microcirculation at dysfunction ng mga target na organo; isang pagtaas sa konsentrasyon ng mga coagulation-active phospholipid matrices sa plasma, na nagpapanatili ng hypercoagulation kahit na laban sa background ng intensive anticoagulant therapy; pati na rin ang pagtaas sa antas ng antiplasmin at tissue plasminogen activator.

Ang albumin ay may mataas na aktibidad ng oncotic, mahusay na pinapanatili ang colloid-osmotic pressure, na tumutukoy sa mataas na hemodynamic na epekto ng gamot. Ang kakayahan ng gamot na magbigkis ng iba't ibang mga sangkap, kabilang ang bilirubin (sa bagay na ito, ang albumin na may pagtaas ng kapasidad ng pagsipsip ay lalong epektibo), tinutukoy ang pag-andar ng transportasyon nito at ginagawa itong kailangang-kailangan para sa pag-aalis ng mga dayuhang sangkap at mga produkto ng pagkabulok, at ang epekto ng 100 ml ng isang 20% na solusyon sa albumin ay tumutugma sa oncotic na epekto ng humigit-kumulang 400 ml ng plasma. Dapat tandaan na ang paggamit ng albumin sa kaso ng matinding kapansanan sa vascular permeability dahil sa isang pagbabago sa anggulo ng pagmuni-muni bilang isang resulta ng malubhang hypoproteinemia ay maaaring humantong sa pulmonary edema at lumalalang hypovolemia dahil sa paglipat ng likido sa interstitium.

Sa mga kapalit ng dugo-mga carrier ng oxygen, ang pinakamahalaga ay ang mga solusyon sa hemoglobin na walang stroma (erygem) at fluorocarbons (perftoran, perfukol). Ang kanilang paggamit ay pinipigilan pa rin ng mga praktikal na pagkukulang tulad ng mababang kapasidad ng oxygen, maikling oras ng sirkulasyon sa katawan at reactogenicity. Sa mga kondisyon ng patuloy na pagtaas ng banta ng AIDS, pati na rin ang maraming mga pagkukulang ng napanatili na dugo, ang hinaharap sa transfusiology ay kabilang sa mga carrier ng oxygen.

Kapag tinatrato ang hypovolemia na may colloids o crystalloids, ipinapayong sumunod sa sumusunod na panuntunan: ang mga colloidal solution ay dapat na bumubuo ng hindi bababa sa 25% ng infused volume.

Ang karagdagang hemodynamic at inotropic na suporta na may adrenomimetics dopamine at dopamine ay nagbibigay ng positibong epekto sa daloy ng dugo sa bato at pinapaliit ang mga microcirculatory disorder; kinakailangan ding isama ang isang maikling kurso ng glucocorticoids, at, kung ipinahiwatig, fibrinolysis inhibitors, recombinant blood clotting factor (Novoseven).

Mahalagang isaalang-alang ang pangangailangan para sa isang mahusay na indibidwal na kumbinasyon ng mga pinakamainam na pamamaraan ng paggamot sa anemia sa panahon ng operasyon para sa pasyente, na binubuo sa kakayahang patuloy na tumugon nang pabago-bago. Kaya, ang pagwawasto ng pagkawala ng dugo sa perioperative period ay isang medyo maselan na marka sa mga dalubhasang mga kamay ng isang dalubhasa sa pagsasalin ng dugo, na kung saan ang papel ay madalas na nagiging isang anesthesiologist-resuscitator, habang pinapanatili ang mga pare-pareho ng klasikal na pagsasalin ng dugo, na hindi nakakasagabal, ngunit organikong pinagsama sa kalayaan ng malikhaing eksperimento.

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Ziyatdinov Kamil Shagarovich. Pagwawasto ng pagkawala ng dugo sa operasyon // Praktikal na Medisina. 8 (64) Disyembre 2012 / Volume 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]