Anesthesia sa panahon ng panganganak

Ang lahat ng kababaihan na pumapasok sa maternity ward ay mga potensyal na kandidato para sa nakaplanong o emergency anesthesia sa panahon ng panganganak. Sa bagay na ito, dapat malaman ng anesthetist ang tungkol sa bawa't buntis sa departamento, ang mga sumusunod na minimum: ang edad, ang bilang ng mga pregnancies at mga panganganak, ang panahon ng kasalukuyang pagbubuntis, magkakatulad na mga sakit at mga nakakapagod na bagay.

Ang isang listahan ng laboratory instrumental eksaminasyon, na kung saan ay kinakailangan upang nagsusumikap gestosis, kabilang HELLP-syndrome (H - hemolysis - hemolysis; EL - nakataas atay function na pagsubok - nakataas atay enzymes; LP - mababang platelet count - thrombocytopenia):

• isang pangkalahatang pagsusuri ng dugo, kabilang ang mga platelet, VSC, hematocrit;
• pangkalahatang ihi pagtatasa (pagtatasa ng proteinuria);
• hemostasiogram, kabilang ang mga paracoagulation test;
• kabuuang protina at mga fraction nito, bilirubin, urea, creatinine, glucose plasma ng dugo;
• electrolytes: sodium, potassium, chlorine, calcium, magnesium;
• ALT, ACT, SC, LDG, KFK;
• osmolality at CODpl. Dugo;
• tagapagpahiwatig ng CBS at mga gas ng dugo;
• pagpapasiya ng pagkakaroon ng libreng hemoglobin sa plasma ng dugo;
• ECG;
• kontrol ng CVP ayon sa mga indikasyon.

Kung eclampsia - ang pagkonsulta sa isang optalmolohista at isang neurologist, ayon sa patotoo at nakabatay sa availability: panlikod mabutas, magnetic resonance imaging ng utak at transcranial Doppler daluyan ng dugo sa utak.

[1], [2], [3], [4]

Premeditation:

Diphenhydramine / v bago induction ng 0.14 mg / kg, isang beses
+
Atropine / sa 0.01 mg / kg, isang beses sa bawat operating table o Metotsiniya yodido / sa 0.01 mg / kg, isang beses sa bawat operating table
+
Ketoprofen in / sa 100 mg, isang beses o Ketorolac IV sa 0.5 mg / kg, isang beses.

Anong paraan ang ginagamit ng anesthesia sa panahon ng panganganak?

May mga di-pharmacological at nakapagpapagaling na pamamaraan ng kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak.

Nag-postulate sa panahon ng analgesia at kawalan ng pakiramdam sa panahon ng paggawa:

• kung ang epekto ng mga gamot ay hindi nahuhulaang at / o ang saklaw ng mga epekto ay mataas, hindi ito ginagamit;
• Ginagamit ng anesthesiologist ang paraan ng kawalan ng pakiramdam (analgesia, puncture, atbp.), Na alam niya.

Ang manu-manong anesthesiologic sa karamdaman ay may kasamang 5 na seksyon.

Ang unang seksyon - kawalan ng pakiramdam sa panganganak, kabilang ang mga buntis na kababaihan na may pelvic presentation at maraming pregnancies:

• sa isang malusog na buntis na may buntis na pagbubuntis;
• sa isang buntis na may extragenital patolohiya;
• sa pagbubuntis na may gestosis;
• sa isang buntis na may gestosis sa isang background ng extragenital patolohiya.

Dapat pansinin na ang posibilidad ng pagpapaunlad ng mga abnormalidad ng paggawa (ARD) ay tataas mula sa una hanggang sa huling pangkat, ie. Ang bilang ng mga physiological births bumababa, na may kaugnayan sa kung saan ang mga sumusunod na seksyon ay nabuo.

Ang pangalawang seksyon ay kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan sa mga buntis na kababaihan ng mga grupo sa itaas na may ARD na gamutin, na may pelvic presentation at multiple pregnancies.

Minsan ang kahinaan ng RD at / o intrauterine pangsanggol hypoxia sa second period, kapag ang posibilidad ng cesarean nasagot na ipinapakita pansipit, na kung saan ay nangangailangan ng kawalan ng pakiramdam maintenance.

ARD pinakamadalas na bumuo sa mga buntis na kababaihan na may isang kasaysayan ng marunong sa pagpapaanak at ginekologiko kasaysayan (OAGA), extragenital patolohiya, preeclampsia, ngunit maaaring maging ang resulta ng hindi tamang taktika ng panganganak. Ang paulit-ulit na hindi paggamit ng uterotonika (oxytocin) ay maaaring isa sa mga dahilan para sa discoordination ng pag-andar ng contractile ng matris. Ang labis na dosis ng mga gamot na ito ay maaaring humantong sa hypoxia at kahit na pangsanggol na kamatayan. Dapat ito ay remembered na kapag discoordination labor (DFA) at hypertension ay kontraindikado paggamit ng ganglioblokatorov nagiging sanhi ng may isang ina hypotonia at nag-aambag sa pag-unlad ng ischemic pinsala sa neurons sa utak ng sanggol.

Kabilang sa ARD ang:

• kahinaan ng taxiway:
• pangunahing;
• pangalawang;
• kahinaan sa pagtatangka;
• sobrang malakas na taxiway;
• wheels ordinasyon RD;
• disco koordinasyon;
• hypertension ng mas mababang bahagi ng matris;
• convulsive contraction (tetany ng matris);
• cervical dystocia.

Sa presensya ng OASA, extragenital patolohiya, gestosis, talamak na hypoxia ng fetal, ang paggamot ng discoordination ng PD ay hindi ipinapahiwatig, ipinapayong maihatid ng caesarean section. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang lahat ng mga kadahilanan sa itaas ay mapanganib para sa buhay ng buntis at sanggol na may konserbatibong pamamahala ng paggawa. Discoordination RD ay upang komplikasyon tulad ng pagkakasira ng matris, amniotic fluid uri ng sakit sa dugo at abruptio placentae, na kung saan ay sinamahan ng hypotonic at / o coagulopathic dumudugo. Gestosis bilang preeclampsia, sakit sa puso at dugo, at HELLP-syndrome, pelvic prolaps ng pusod sa malposition at ay isang pahiwatig para sa tiyan paghahatid.

Bilang resulta, ang ikatlong seksyon kalooban na pampamanhid sa karunungan sa pagpapaanak pampamanhid maintenance cesarean seksyon mula sa mga buntis na itaas group na may ARA hindi madaling kapitan o sumasailalim sa paggamot, at ang pelvic malposition, maramihang pagbubuntis.

Sitwasyon tulad ng mga manual may isang ina lukab pagsusuri, manwal ng paghihiwalay / pagtanggal ng inunan, sa pagpapanumbalik ng perineyum, curettage pagkatapos ng late pagkakuha at abortion (plodorazrushayuschie operasyon), nagkakaisa sa pamamagitan ng ang katunayan na sa kanilang pampamanhid pamamahala ay hindi ang gawain ng pag-aalis ng mga mapanganib na epekto ng mga bawal na gamot sa mga sanggol - ito ay ang ika-apat na kabanata sa karunungan sa pagpapaanak pangpamanhid: pampamanhid pamamahala ng mga maliliit na marunong sa pagpapaanak operasyon sa pagbubuntis (postpartum kababaihan) sa mga grupo sa itaas.

Ang mga buntis na kababaihan ay maaaring mangailangan ng operasyon para sa mga sakit maliban sa pagbubuntis; samakatuwid, ang ikalimang seksyon ng kawalan ng pakiramdam sa karunungan ng kabayo ay ang kawalan ng pakiramdam ng mga operasyon ng kirurhiko na hindi nauugnay sa pagbubuntis sa mga buntis na kababaihan ng mga grupo sa itaas.

Ang pangangailangan para sa naturang gradation baseline at sa panahon ng pagbubuo / functional disorder dahil sa pagbubuntis dahil sa ang katunayan na sila ay maaaring makabuluhang bawasan ang kaya sa pagbagay ng mga organismo sa mga buntis at ang sanggol, at sa gayon ay baguhin ang kanilang mga tugon sa pharmacological epekto. Ang uniqueness ng isang physiologically nagaganap na pagbubuntis ay binubuo sa ang katunayan na ito ay pinagsasama ang adaptation syndromes, dahil ay isang physiological proseso, at disadaptation, dahil nagpapatuloy sa isang mataas na antas ng reaksyon ng mga mahahalagang bahagi ng katawan at mga sistema na hindi katangian ng isang malusog na taong may sapat na gulang. Samakatuwid, ang mas mataas ang antas ng functional disorder sa mga buntis, mas malaki ang panganib ng mga komplikasyon sa panahon ng pagbubuntis, panganganak (spontaneous at pagpapatakbo) at pampamanhid pamamahala dahil sa ang pagkalat ng kawalan ng pagtutugma proseso.

Ang indications para sa kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak ay isang pagpapahayag ng sakit sa background ng ang tumatag-RD (regular contraction) sa pagbubukas ng serviks 2-4 cm, at walang mga contraindications (tumutukoy sa mga dalubhasa sa pagpapaanak, ngunit ang uri ng kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak pinipili isang anesthesiologist).

Layunin na pamantayan upang masuri indibidwal sakit threshold buntis at taktika ng kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak ay ang ratio sa pagitan ng contraction at sakit kapanganakan, batay sa isang algorithm na kung saan analgesia ay itinayo:

• sa isang napakataas na threshold ng sakit, ang sakit sa panahon ng paggawa ay halos hindi nararamdaman at ang kawalan ng pakiramdam sa panahon ng paggawa ay hindi kinakailangan;
• sa isang mataas na threshold ng sakit, ang sakit ay nadama para sa 20 segundo sa taas ng pag-urong. Sa unang panahon, ang paggamit ng mga analgesic ay ipinapakita, sa pangalawang panahon - paulit-ulit na paglanghap sa dinitrogen oxide na may O2 sa ratio na 1: 1;
• sa normal na threshold ng sakit, ang unang 15 seg ng sakit ay walang sakit, at pagkatapos ay ang sakit ay lilitaw at tumatagal ng 30 segundo. Sa unang panahon, ang paggamit ng analgesics ay ipinapakita rin, sa pangalawang panahon - palaging paglanghap ng dinitrogen oxide na may O2 sa ratio na 1: 1;
• sa isang mababang antas ng sakit, nadarama ang sakit sa kabuuan ng buong labanan (50 segundo); nagpapakita ng isang alternatibong sagisag ng EA o - in / pangangasiwa ng analgesics at tranquilizers sa unang panahon at ang tapat na inhalation dinitrogenom oxide na may O2 sa isang ratio ng 2: 1 (nangangailangan ng monitoring dahil sa ang panganib ng pangsanggol hypoxia) - sa mga segundo.

Kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak dinitrogenom oxide sa ating bansa sa iba't ibang dahilan, hindi laganap, teknikal na kakayahan at saloobin sa mga rehiyonal na analgesia at kawalan ng pakiramdam na pamamaraan ay hindi matatag, na kung saan ay hindi pinapayagan sa isang napapanahong paraan sa isang malaking scale upang masuri ang kanilang mga kalakasan at kahinaan sa kasanayan. Ang saloobin sa paggamit ng anxiolytics (tranquilizers) sa panahon ng panganganak ay nabanggit sa itaas. Samakatuwid, mula sa algorithm sa itaas, maaari naming tumagal lamang ang unang bahagi: ang kahulugan ng mga indibidwal na sakit threshold ratio sa pagitan ng contraction at sakit kapanganakan.

Ang ikalawang bahagi ng algorithm - ang taktika ng kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak ay nangangailangan ng malubhang pagpapabuti, batay sa mga resulta ng mga nakaraang pag-aaral pagsusuri ng pagbubuntis mula sa kinatatayuan ng SIRS syndrome at ischemia / reperfusion ng inunan. Para sa isang mahabang oras sa mga layunin ng kawalan ng pakiramdam para sa panganganak advantageously ginagamit na pampamanhid (trimeperidine, fentanyl) at di-gamot na pampamanhid (metamizole sosa at iba pang mga NSAIDs) analgesics, input / v o v / m. Kamakailan lamang, ang isyu ng kabuuang withdrawal mula sa pagpapakilala ng opioids ay malawak na tinalakay. Mula sa pananaw ng mga pharmacokinetics at pharmacodynamics, ang ruta ng pangangasiwa ay itinuturing na hindi praktikal dahil sa kawalan ng kontrol. Ang pinakakaraniwang opioid na ginagamit sa ating bansa para sa kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak ay trimiperidine. Ito ay pinangangasiwaan in / sa hindi gumagalaw RD at servikal pagbubukas sa hindi mas mababa kaysa sa 2.4 cm. Ang application ng mga gamot na pampamanhid analgesics sa panahon latent o aktibo sa unang bahagi ng yugto ng labor ay maaaring magpahina isang ina contractions. Kasabay nito, ang kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak na may trimeperidine na may isang itinatag RD ay nag-aambag sa pag-aalis ng discoordination nito dahil sa pagbawas sa adrenaline release. Ang pangangasiwa ng trimepiperidine ay dapat na ipagpaliban ng 3-4 oras bago ang paghahatid. Ang posibilidad ng paggamit nito para sa 1-3 oras bago ang paghahatid (sa kawalan ng isang alternatibo) ay dapat na coordinated sa neonatologist, tk. Ang T1 / 2 trimepiperidine sa sanggol ay 16 oras, na nagdaragdag ng panganib ng depresyon ng central nervous system at paghinga sa paghinga sa isang bagong panganak. Dapat pansinin na ang agonists-opiate receptor antagonists at tramadol ay walang pakinabang sa mga agonist, t. Ang mga ito ay din magagawang upang pagbawalan ang paghinga at CNS function, ngunit dahil sa likas na katangian at kalagayan ng mekanismo ng pagkilos ng intrauterine pangsanggol na antas ng pagsugpo ay mahuhulaan.

Kaugnay nito, ang EA ay kasalukuyang pinakapopular na pamamaraan ng kawalan ng pakiramdam sa panganganak, dahil epektibo nito ang pag-aalis ng sakit nang hindi naaapektuhan ang kamalayan ng ina at ang posibilidad ng kooperasyon dito. Bukod pa rito, nagbibigay ito ng pagbawas sa metabolic acidosis at hyperventilation, pagbuga ng mga catecholamine at iba pang mga hormones ng stress, na nagpapabuti sa daloy ng daloy ng dugo at ng dalaga.

Upang ayusin indications para sa paggamit ng iba't-ibang mga gamot at mga pamamaraan ng kanilang gamit para sa pangpamanhid sa panahon ng panganganak ay kinakailangan upang bumuo ng isang bagong algorithm na batay hindi lamang sa isang pagtatasa ng pagbubuntis mula sa isang posisyon ng SIRS, ngunit pati rin sa mga pagkakakilanlan ng dysfunction ng di-tukoy na mga mekanismo ng pangkalahatang adaptation syndrome sa mga buntis na babae at ang fetus / bagong panganak sa proseso pagbubuntis / panganganak. Ito ay kilala na higit sa 70% ng mga pasyente ay pinatatakbo sympathotonics (CAC dysfunction - nonspecific trigger pagbuo yunit ng pangkalahatang adaptation syndrome). Bilang resulta, ang unang estado ng ANC sa mga kababaihan bago pagbubuntis ay madalas na nailalarawan sa sympathicotonia.

Sa bagay na ito, kahit na isang physiologically nangyari pagbubuntis ay sinamahan ng isang ugali sa vagotonia (ang rate ng pagbubuntis), at sympathicotonia. Ang pagkakaroon ng mga extragenital patolohiya (karaniwan ay sa pamamagitan ng cardiovascular system) at / o nag-aambag sa pag-unlad ng preeclampsia sympathicotonia 80% ng mga kategoryang ito ay buntis. Pain syndrome sa kapanganakan, lalo na malinaw negatibong tapos na problema ng impluwensiya sympathicotonia (ANS dysfunction) upang bumuo ng isang compensated metabolic reaksyon organismo manganganak at fetus (ang pangkalahatang adaptation syndrome) sa proseso ng kapanganakan, nagta-translate ito sa decompensated (komplikasyon).

Sa partikular, ang labis na release ng catecholamines (epinephrine) sa pamamagitan ng pagbibigay-sigla sa beta2 adrenergic receptors ay maaaring mabawasan ang dalas at lakas ng contraction, pagbagal ng proseso ng panganganak. Ang pagtaas ng Opss dahil hypercatecholaminemia makabuluhang binabawasan uteroplacental daloy ng dugo, na kung saan dahil sa hypoxia pinatataas ang transplacental pagkamatagusin at endothelial pinsala paglala. Bilang resulta, sa paglago sympathicotonia pagtaas indications para sa kawalan ng pakiramdam sa panahon ng paghahatid rehiyonal na mga diskarte analgesia / kawalan ng pakiramdam at gamot na may analgesic aktibidad neopiatnoy ipinatupad ng pag-impluwensya ang mga hindi aktibo bahagi ng sakit (gitnang alpha-agonists).

Kasabay nito ay dapat nating tandaan na ang CBP preeclampsia, kung saan, ini-di-tiyak, di-tukoy na syndrome ay sinamahan ng ischemia / reperfusion pinsala, sa kasong ito - ang inunan. Ang dahilan ay karamdaman ng placental ischemia formation trophoblast endothelin synthesis trimester ko depekto ng spiral arteries, inunan hypertrophy, vascular diseases, at immune disorders. Mahusay na mga resulta na may kaltsyum antagonists gestosis, tila dahil hindi kaya magkano sa impluwensiya ng bawal na gamot sa makinis na kalamnan ng vessels ng dugo, pati na sa mga kaltsyum pumipigil cell pinsala mekanismo (elimination dysfunction pangalawang sugo - kaltsyum) at bawasan ang aktibidad ng phagocytes. Role ng kaltsyum kumpirmahin cell pinsala mekanismo ng pag-aaral na natagpuan ng isang pagtaas sa intracellular kaltsyum konsentrasyon sa endothelium ng mga buntis na kababaihan na may preeclampsia kumpara sa malusog na mga buntis at di-buntis na kababaihan. Ang konsentrasyon ng kaltsyum ions sa endothelium sang-ayon sa ICAM-1 antas. Samakatuwid, bilang karagdagan sympathicotonia, tindi ng placental ischemia syndrome din ang tumutukoy sa likas na katangian ng metabolic reaksyon buntis na babae at pangsanggol / bagong panganak sa proseso ng kapanganakan. Kaya, endothelial at vascular hikahos manganganak placental Dysfunction mapilitan ang application na kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak neopiatnoy gamot na may analgesic aktibidad, maisasakatuparan sa pamamagitan pagtaas tissue paglaban sa hypoxia. Ang nasabing gamot ay kinabibilangan ng kaltsyum blocker channel (nifedipine, nimodi-pin, verapamil et al.) At sa ilang mga lawak ng beta-blockers (ProPro-nolol et al.).

Sa malubhang preeclampsia (SIRS - nonspecific mga reaksyon ng mga organismo), ang pathogenesis ng kung saan sa karagdagan sa dysregulation ng cytokine synthesis ng mahalagang papel mediators ng sakit at pamamaga, aktibo Hageman factor (hemostasis system, kinin-kallikrein, umakma at hindi direktang - arachidonic kaskad) ay ipinapakita PM sa neopiatnoy analgesic aktibidad dahil sa pagsugpo ng fusion at inactivation ng mga mediators. Ang nasabing gamot ay kinabibilangan ng protease inhibitors, kabilang ang kanilang synthetic analogue ng Tranexamic acid at mga NSAID na pagbawalan ang synthesis ng PG algogenov. Ang mga gamot ay partikular na epektibo para sa pag-iwas sa clinical manifestations ng ang pangalawang "iwagayway ang tagapamagitan" SIRS bilang tugon sa tissue pinsala sa katawan (caesarean seksyon, malawak na tissue pinsala sa katawan sa panahon ng panganganak).

Kaya, ang algorithm para sa kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak ay ang mga sumusunod.

Anesthesia na may kusang panganganak

[5], [6], [7], [8]

Intravenous analgesia

Kadalasan, ang kawalan ng pakiramdam sa panahon ng paggawa sa mga malusog na buntis na kababaihan na may physiological na pagbubuntis ay isinagawa gamit ang isang kumbinasyon ng mga gamot ng ilang mga grupong pharmacological na pinangangasiwaan ng intravenously (Scheme 1):

Trimeperidine / sa 0.26 mg / kg (20-40 mg), ang dalas ng administrasyon natutukoy sa pamamagitan ng clinical pagiging kapaki-pakinabang
+
Diphenhydramine / v 0.13-0.26 mg / kg (10-20 mg), ang dalas ng administrasyon natutukoy sa pamamagitan ng clinical pagiging kapaki-pakinabang
+
Atropine i / sa 0,006-0,01 mg / kg, isang beses o iodide iodide iv sa 0,006-0,01 mg / kg, isang beses.

Ang paggamit ng opioids sa 50% ng mga kaso ay maaaring sinamahan ng pagduduwal at pagsusuka, na sanhi ng pagpapasigla ng zone ng trigger ng chemoreceptor ng sentro ng pagsusuka. Narcotic analgesics inhibit ang motility ng gastrointestinal tract, na nagdaragdag ng panganib ng regurgitation at aspiration ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura sa trachea sa panahon ng pangkalahatang anesthesia. Ang kumbinasyon ng mga gamot ng mga grupo sa itaas ay maaaring hadlangan ang pag-unlad ng mga komplikasyon.

Sa pagkakaroon ng contraindications sa administrasyon ng trimeperidine, ang pagkakaroon ng unang sympathicotonia, ang sumusunod na pamamaraan ng kawalan ng pakiramdam sa panahon ng paggawa (Scheme 2) ay ipinapakita:

Clonidine / 1.5-3 ug / kg, isang beses
+
Ketorolac / sa 0.4 mg / kg, isang beses
+
Diphenhydramine / sa 0.14 mg / kg, osnokratno
+
Atropine / sa 0.01 mg / kg, isang beses. Na may sapat na analgesic epekto pagkatapos ng 30-40 min karagdagan pinangangasiwaan clonidine: clonidine in / 0.5-1 mg / kg (ngunit hindi higit sa 2.5-3.5 mcg / kg) dosis.

Buntis na may orihinal na sympathicotonia, extragenital patolohiya, preeclampsia, pigi at maramihang pagbubuntis (mas sakit at komplikasyon ng pagbubuntis, sinamahan ng dysfunction ng ANS - sympathicotonia) bilang karagdagan sa nasa itaas ay nagpapakita ng mga sumusunod na scheme (Scheme 3):

Trimeperidine / v 0.13-0.26 mg / kg (20 mg), ang dalas ng administrasyon natutukoy sa pamamagitan ng clinical pagiging kapaki-pakinabang
+
Diphenhydramine / v 0.13-0.26 mg / kg (10-20 mg), ang dalas ng administrasyon natutukoy sa pamamagitan ng clinical pagiging kapaki-pakinabang
+
Atropine / sa 0.01 mg / kg, isang beses o Metotsiniya yodido / sa 0.01 mg / kg, isang beses
+
clonidine in / 1.5-2.5 mg / kg (hanggang sa 0.15 -0.2 mg), ang periodicity ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical expediency. Sa matigas na leeg ng matris, ang mga buntis na kababaihan ng lahat ng mga grupo sa itaas ay dinagdagan ng sodium oxybate. Ang aming mahabang karanasan sa paggamit ng gamot na ito ay nagpakita na ang panganib ng pangangasiwa nito sa mga buntis na kababaihan na may AH ng anumang simula (kabilang ang gestosis) ay sobrang pinalaking:

Sodium oxybate iv 15-30 mg / kg (hanggang 1-2 g), ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical feasibility. Ang tanong ay maaaring lumabas: ano ang pangangailangan na makilala ang huling tatlong grupo, kung ang mga scheme sa itaas ay nalalapat sa lahat? Ang katotohanan ay na ang kalubhaan at ang clinical kabuluhan ng central nervous system at respiratory depression sa bagong panganak ay depende sa pharmacological properties at dosis ng mga gamot na ginagamit, ang mga kapanahunan at ang PH ng pangsanggol dugo. Ang pagtatapos ng dami ng tao, hypoxia at acidosis ay makabuluhang mapapabuti ang sensitivity sa mga droga, na napipigilan ang central nervous system. Ang antas ng kalubhaan ng mga karamdaman na ito sa sanggol ay depende sa pagkakaroon at kalubhaan ng mga manifestations ng gestosis at extragenital patolohiya. Bilang karagdagan, 10-30% ng mga pasyente ay hindi sensitibo o mahina na sensitibo sa mga gamot sa droga, na hindi nakakaapekto sa hindi aktibo na bahagi ng sakit. Kaugnay nito, ang pagpili ng mga bawal na gamot (droga at / o mga di-gamot na pampamanhid analgesics), dosis, rate at oras (hanggang sa kapanganakan) ng kanilang pagpapakilala sa mga buntis na kababaihan sa mga grupong dapat na pinakamainam (minimal, subalit magkaiba sa mga grupo na tinukoy ang sining at manggagamot kasanayan). Bilang resulta, buntis na may mataas at normal threshold ng sakit sa huling tatlong grupo ang mas naaangkop na gumamit ng isang kumbinasyon na may analgesics neopiatnym mekanismo ng pagkilos sa kumbinasyon (kung nakasaad) na may opioids (dosis pagbabawas), at / o EA kaysa sa kawalan ng pakiramdam para sa panganganak trimeperidine (opioids).

Ang sapat na kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak, na sinamahan ng isang abnormality of labor (ARD), ay maaaring mapabilis ang pagbubukas ng cervix sa 1.5-3 beses, i.e. Alisin ARD dahil sa isang pagbawas sa pagpapalabas ng catecholamines at normalisasyon ng daloy ng daloy ng daliri. Sa bagay na ito, ang mga prinsipyo (pamamaraan) ng kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak (na may diin sa epidural anesthesia), na nakabalangkas sa itaas, ay mananatiling may kaugnayan sa kategoryang ito ng mga buntis na kababaihan.

Depende sa kalubhaan ng sympathic at placental Dysfunction (preeclampsia), preference ay ibinibigay sa mga pamamaraan, kabilang ang clonidine, beta-blockers at kaltsyum antagonists. Imposibleng gumuhit ng isang malinaw na linya sa pagitan ng kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak at ARD therapy sa kategoryang ito ng mga buntis na kababaihan. Ang gabay ay hindi ang gawain ng paglalarawan treatment ARD (ito obstetric problema na sa maternity mga tahanan na may mataas na antas ng farmakoratsionalnosti magpasya upang bumuo ng komprehensibong marunong sa pagpapaanak at pampamanhid at neonatalogicheskogo benepisyo).

Anesthesia sa panganganak at calcium antagonists

Ito ay kilala na ang kaltsyum antagonists ay may anti-ischemic, tocolytic, moderate analgesic, sedative at mahina na myoplegic properties.

Mga pahiwatig para sa appointment ng kaltsyum antagonists:

• premature delivery;
• labis na malakas na aktibidad ng paggawa - na may layunin ng pagbawas ng hypertonus ng isang myometrium;
• hypertonic form ng mild labor - upang gawing normal ang nadagdagan basal tono ng matris;
• DRD (kontraksyon ng hindi regular na hugis, paglabag sa kanilang ritmo) - upang gawing normal ang tono ng matris;
• Intrauterine fetal hypoxia dahil sa ARD, intrauterine resuscitation;
• paghahanda para sa panganganak sa kawalan ng biological na kahandaan at isang pathological preliminar panahon.

Contraindications sa appointment ng kaltsyum antagonists:

• para sa lahat ng kaltsyum antagonists - arterial hypotension;
• para verapamil at diltiazem - sakit sinus sindrom, AV block II at III degree na ipinahayag LV dysfunction, WPW syndrome na may antegrade pagpapadaloy ng mga impulses ng karagdagang mga landas;
• para sa dihydropyridine derivatives - malubhang aortic stenosis at nakahahadlang na anyo ng hypertrophic cardiomyopathy.

Care ay dapat madala kapag gumagamit ng mga gamot sa panahon ng paggamot na may prazosin, aminophylline, magnesium sulfate, beta-blockers, lalo na kapag ang isang / pagpapakilala. Pagsasama sa mga scheme sa itaas sa malusog na mga buntis na kababaihan, mga buntis na kababaihan na may preeclampsia na may hypokinetic hemodynamics nifedipine o Valium bukod amplification analgesia ay sinamahan ng isang pagtaas sa stroke index, SI, at bawasan kabuuang paligid vascular paglaban (sa kawalan ng hypovolemia), kanais-nais na pagbabago cardiotocographic parameter fetus, na kung saan ay nagbibigay-daan sa pagsasaalang-alang ang paggamit ng mga bawal na gamot tulad ng intranatal kanyang proteksyon mula sa hypoxia: Nifedipine sublingvalno, transbukalno o loob sa 30-40 mg bawat paghahatid, ang dalas ng administrasyon natutukoy sa pamamagitan ng clinical Celes Valium-back o sa loob ng 30-40 mg bawat paghahatid, ang dalas ng administrasyon natutukoy sa pamamagitan ng klinikal na kapaki-pakinabang.

Ang buntis na may hyper- at eukinetic na uri ng hemodynamics ay nagpapakita ng paggamit ng verapamil o propranolol depende sa uri ng ARD.

Ang Verapamil ay inilalapat sa intravenously intravenously o sa pamamagitan ng infusomat, depende sa layunin at resulta (pagkatapos makamit ang tocolysis, ang pangangasiwa ay karaniwang tumigil):

Ang Verapamil IV maliit na patak 2.5-10 mg o sa pamamagitan ng infusomat na may bilis na 2.5-5 mg / h, ang tagal ng therapy ay natutukoy sa pamamagitan ng clinical feasibility.

Kaltsyum ions natagpuan sa saytoplasm ng cell ay ang initiators ng mga proseso na humahantong sa makapinsala sa pangsanggol utak sa panahon reoxygenation pagkatapos hypoxia dahil sa pag-activate ng release ng glutamate at aspartate proteases, phospholipase at lipoxygenase. Sa koneksyon na ito pharmacological pag-iwas posthypoxic pangsanggol pinsala sa utak, na kung saan ay nangyayari sa pag-unlad ng mga placental kondisyon hikahos dapat isama ang paggamit ng mga kaltsyum antagonists.

[9], [10], [11], [12], [13], [14],

Pangpamanhid sa panahon ng panganganak at beta-blocker

Propranolol (beta-blocker) potentiates ang epekto ng mga gamot na pampamanhid at di-gamot na pampamanhid analgesics, anesthetics, inaalis ang pakiramdam ng takot, stress, at rodoaktiviruyuschim ay may anti-stress epekto pinatataas ang neurovegetative pagsugpo (HBT) sa ilalim ng kawalan ng pakiramdam. Rodoaktiviruyuschy epekto ng propranolol dahil sa beta blockade ng matris at ang isang pagtaas sa ang pagiging sensitibo ng alpha-adrenergic receptors sa mediators (norepinephrine) at uterotonics. Gamot na ibinibigay sublingually (dapat bigyan ng babala ng mga lokal na pampamanhid epekto PM) matapos i / v iniksyon ng atropine, diphenhydramine at ketorolac (Scheme 1 at 2; kapag ipinahayag sakit syndrome, sa kumbinasyon sa trimeperidine - hindi hihigit sa 2/3 ng mga isinaad na dosis) na sinamahan na may calcium chloride, kung ang gawain ay upang gamutin ang DRD:

Propranolol sublingually 20-40 mg (0.4-0.6 mg / kg)
+
Calcium chloride, 10% rr, iv 2-6 mg.

Kung kinakailangan, ang dosis ng propranolol ay maaaring paulit-ulit na dalawang beses sa pagitan ng isang oras, kung nakikita ng obstetrician ang isang hindi sapat na epekto ng paggamot para sa DDD.

Contraindications sa beta-blockers - bronchial hika, COPD, gumagala hikahos II-III degree na pangsanggol bradycardia, sobra-sobra malakas na labors, hypertonicity ng mas mababang mga segment ng matris at tetany.

Sa panahon ng paggawa para sa 18 oras o higit pa, ang mga mapagkukunan ng enerhiya ng matris at ang katawan ng buntis ay naubos na. Kung sa loob ng 18 na oras na ito ay mayroong isang larawan ng pangunahing kahinaan ng aktibidad sa paggawa at ang posibilidad ng pagkumpleto ng paggawa sa susunod na 2-3 oras ay ganap na hindi kasama (tinutukoy ng obstetrician), ipinahiwatig ang pagkakaloob ng isang medikal na ina na may pagtulog. Ang isang anestesyong manu-manong ibinigay para sa isa sa mga scheme sa itaas, ngunit may sapilitang paggamit ng sodium oxybate:

Sodium oxybate IV 30-40 mg / kg (2-3 g).

Sa pagkakaroon ng ganap na contraindications sa paggamit nito gamitin Droperidol: Droperidol IV 2.5-5 mg.

Sa pangalawang kahinaan ng gawaing paggawa, ang taktika ng anestesista ay magkatulad, ngunit ang pagtulog-pahinga na dulot ng droga ay dapat na mas mahaba. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang dosis ng sodium oxybate ay nabawasan.

Sodium oxybate IV 20-30 mg / kg I (1-2 g).

Sa kaso ng pangangailangan ng superimposition ng obstetric forceps ay maaaring magamit: intravenous anesthesia batay sa ketamine o hexobarbital; Intravenous anesthesia sa panganganak batay sa ketamine o hexobarbital

[15], [16], [17], [18], [19]

Pagtatalaga at pagpapanatili ng pangpamanhid sa panahon ng paggawa:

Ketamine i / sa 1 mg / kg, isang beses o Hexobarbital iv sa 4-5 mg / kg, isang beses
±
Clonidine IV 1.5-2.5 mg / kg, isang beses.

Pagkatapos premedication na may ketamine pinangangasiwaan 1 mg / kg, opsyonal kasama clonidine (clonidine analgesic epekto bubuo pagkatapos ng 5-10 minuto pagkatapos ng on / in).

Sa IV kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak, maikli ang pagpapahinga ng matris ay maaari ring makamit sa pamamagitan ng pangangasiwa ng nitroglycerin (IV, sublingually o intranasally), kung ang hypovolemia ay inalis.

Inhalational anesthesia sa panahon ng panganganak

Sa mga kasamahang kababaihan na may gestosis, ang ketamine ay pinalitan ng hexenal o mask na kawalan ng pakiramdam (halothane o mas mahusay na mga analogue - para sa maikling panahon para sa matris na relaxation, dinitrogen oxide, oxygen):

Dinitrogen oxide na may oxygen na paglanghap (2: 1,1: 1)
+
Halothane na paglanghap hanggang 1.5 MAK.

Retinal anesthesia sa panahon ng panganganak

Kung epidural kawalan ng pakiramdam ay ginanap sa panahon ng panganganak, walang mga problema para sa pag-apply ng obstetric forceps.

Ang paraan ng pagpili ay din ang CA, na sumasaklaw sa mga segment T10-S5:

Bupivacaine 0.75% rr (rr hyperactivity), subarachnoid 5-7.5 mg, isang beses o lidocaine, 5% p-p (p-p hyperactivity), subarachnoid 25-50 mg isang beses.

Mga Bentahe:

• kadalian ng pagpapatupad at kontrol - ang paglitaw ng CSF;
• mabilis na pag-unlad ng epekto;
• mababa ang panganib ng nakakalason na epekto ng pampamanhid sa CCC at CNS;
• ay hindi nagpapahirap sa nakagagaling na aktibidad ng matris at kondisyon ng fetal (habang pinanatili ang matatag na hemodynamics);
• Ang spinal analgesia ay mas mura kaysa epidural at general anesthesia.

Mga Disadvantages:

• arterial hypotension (ito ay tumigil sa pamamagitan ng mabilis na pagbubuhos at / sa pangangasiwa ng ephedrine);
• limitadong tagal (ang presensya ng mga espesyal na manipis na mga catheters ay nalulutas ang problema);
• post-puncture headache (gamit ang mas maliit na lapad na karayom ay makabuluhang nagbawas ng saklaw ng komplikasyon na ito).

Kinakailangan:

• pagsubaybay sa kasapatan ng kusang paghinga at hemodynamics,
• buong kahandaan para sa paglipat ng pasyente sa makina bentilasyon at pagsasagawa ng pagpaparusa therapy.