Panginginig: sanhi, sintomas, diagnosis, paggamot

Ang panginginig ay isang hindi sinasadyang panginginig ng boses ng anumang bahagi ng katawan na dulot ng mga papalit-palit o sabay-sabay na pag-urong ng mga kalamnan na magkasabay na innervated.

Ang diagnosis ng pinagbabatayan na sakit ng panginginig ay kadalasang isang napaka-komplikadong gawain, ang solusyon kung saan ay nangangailangan, una sa lahat, ng isang tamang syndromic na paglalarawan ng panginginig. Kaugnay ng nabanggit, malaking kahalagahan ang nakalakip sa mga prinsipyo ng klinikal na paglalarawan ng panginginig.

• Ang pinakamahalagang prinsipyo ay isang malinaw na pagkakaiba sa pagitan ng tatlong uri ng panginginig: rest tremor, postural tremor at intensyon na panginginig. Kung ang parehong pasyente ay may hindi lamang rest tremor, kundi pati na rin ang postural o intensyon na panginginig, kung gayon ang lahat ng uri ng panginginig ay inilarawan at naitala bilang hiwalay na mga independiyenteng uri, na kinakailangang bigyang-diin ang kamag-anak na kalubhaan ng bawat isa sa kanila. Halimbawa, ang isang pasyente ay maaaring magkaroon ng matinding rest tremor, isang hindi gaanong binibigkas na postural tremor at isang hindi gaanong binibigkas na intensyon na panginginig. Ang ganitong larawan ay tipikal para sa matinding panginginig na anyo ng Parkinsonism. Ang parehong mga bahagi ng panginginig sa labas ng Parkinsonism ay karaniwang may iba't ibang ugnayan: alinman sa postural na panginginig ay nangingibabaw (na karaniwan para sa malubhang mahahalagang panginginig) o intensyon na panginginig (sa kaso ng mga cerebellar lesyon).
• Ang iba pang mahahalagang prinsipyo para sa paglalarawan ng pagyanig ay:
  • Lokalisasyon (mga bisig, ulo, kalamnan sa mukha, ibabang panga, dila, labi, pisngi, vocal cords, binti, katawan), mga tampok ng pamamahagi (ayon sa hemitype, pangkalahatan, atbp.), pati na rin ang iba pang mga tampok na topograpiko (halimbawa, panginginig ng mga kalamnan lamang sa hinlalaki o tiyan, panginginig ng mga eyeballs o orthostatic o proximal tremor, panginginig ng mga mata o orthostatic o proximor. symmetry/asymmetry).
  • Motor pattern ng mga panginginig (flexion-extension; pronation-supination; "rolling pills", "yes-yes", "no-no"; flapping).
  • Mga katangian ng amplitude-frequency, kalubhaan ng mga panginginig, mga tampok ng kurso nito (mga variant ng debut at kasunod na dinamika).
  • Syndromic na kapaligiran ng panginginig, iyon ay, isang paglalarawan ng mga neurological na sintomas kung saan lumilitaw ang mga panginginig.

Ang pagsunod sa mga prinsipyo sa itaas ng paglalarawan ng tremor syndrome ay isang kinakailangang kinakailangan para sa matagumpay na differential at nosological diagnosis ng tremor.

Ano ang nagiging sanhi ng panginginig?

• Panginginig sa pagpapahinga (3.5-6 Hz).
  • sakit na Parkinson.
  • Pangalawang (symptomatic) parkinsonism.
  • "Parkinsonism plus" syndromes at iba pang namamana na degenerative na sakit na sinamahan ng Parkinsonism syndrome (Wilson-Konovalov disease, Hallervorden-Spatz disease, atbp.).
• Panginginig ng postural (6-12 Hz).
  • Physiological na panginginig.
  • Tumaas (pinatingkad) physiological tremor (sa panahon ng stress, mga sakit sa endocrine, pagkalasing).
  • Benign essential tremor (4-12 Hz): autosomal dominant, sporadic, kasama ng ilang sakit ng central nervous system (Parkinson's disease, dystonia) at peripheral nervous system (polyneuropathy, reflex sympathetic dystrophy).
  • Sa kaso ng organic na patolohiya ng utak (nakakalason, tumor at iba pang mga sugat ng cerebellum, Wilson-Konovalov disease, neurosyphilis).
• Ang intensyon ng panginginig (3-6 Hz) ay sanhi ng pinsala sa brainstem, cerebellum at kanilang mga koneksyon (multiple sclerosis, degeneration at atrophy sa brainstem at cerebellum, Wilson-Konovalov disease, vascular disease, tumor, intoxication, TBI, atbp.).
• Panginginig ng rubral.
• Psychogenic na panginginig.

Mga pagbabago sa neurochemical sa panginginig

Ang pagsusuri sa utak ng mga namatay na pasyente na may mahahalagang panginginig ay hindi nagsiwalat ng anumang partikular na pagbabago sa pathological o isang partikular na depekto sa neurochemical. Bagama't ang mga sugat ng cerebellar efferent o afferent ay maaaring magdulot ng panginginig, kung anumang partikular na depekto sa neurochemical ang pinagbabatayan nito ay nananatiling hindi maliwanag. Ang mga pag-aaral ng neuroimaging ay tumutulong upang matukoy ang mga neural circuit na kasangkot sa pathogenesis ng panginginig.

Mga uri ng panginginig

Nagpapahinga panginginig

Ang resting tremor ay karaniwang may dalas na 3.5-6 Hz. Ang low-frequency (karaniwan ay 4-5 Hz) resting tremor ay isang tipikal na pagpapakita ng Parkinson's disease, pati na rin ang maraming iba pang mga sakit ng nervous system na sinamahan ng parkinsonism syndrome, kaya madalas itong tinatawag na parkinsonian tremor. Ang pangalawang (symptomatic) parkinsonism (vascular, postencephalitic, drug-induced, toxic, post-traumatic, atbp.) ay kadalasang nagpapakita ng sarili na may panginginig (bagaman ito ay hindi gaanong tipikal para sa mga vascular form ng parkinsonism), na may parehong mga katangian tulad ng sa Parkinson's disease (low-frequency resting tremor na may isang katangian na pamamahagi sa pangkalahatang kurso at pagkakatulad).

Panginginig ng postural

Ang postural tremor ay nangyayari sa isang paa kapag ito ay hawak sa isang tiyak na posisyon. Ang pagyanig na ito ay may dalas na 6-12 Hz. Kasama sa postural tremor ang physiological tremor (asymptomatic tremor), nadagdagan (accentuated) physiological tremor na nangyayari sa panahon ng emosyonal na stress o iba pang "hyperadrenergic" na kondisyon (thyrotoxicosis, pheochromocytoma, pangangasiwa ng caffeine, norepinephrine at iba pang mga gamot), mahahalagang panginginig, pati na rin ang panginginig sa ilang mga organikong sakit ng utak-Konova (s lever na sakit sa utak). neurosyphilis).

Panginginig ng intensyon

Ang intensyon ng panginginig ay may katangian na pattern ng motor, ang dalas nito ay 3-5 Hz. Ang intensyon ng panginginig ay tipikal para sa pinsala sa brainstem, cerebellum at mga koneksyon nito (multiple sclerosis, degeneration at atrophy ng cerebellum at brainstem, Wilson-Konovalov disease, pati na rin ang vascular, tumor at toxic lesions ng lugar na ito ng utak). Ang kanilang diagnosis ay isinasagawa sa pamamagitan ng katangian na kasama ng mga sintomas ng neurological na nagpapahiwatig ng paglahok ng kulay abo at puting bagay sa brainstem at cerebellum, madalas na may isang tipikal na larawan sa CT o MRI.

Dapat alalahanin na ang mga variant ng cerebellar ng panginginig ay kinabibilangan ng hindi lamang sinasadyang panginginig, kundi pati na rin ang mga phenomena tulad ng titubation, na nagpapakita ng sarili sa mga maindayog na oscillations ng ulo at kung minsan ang katawan ng tao (lalo na kapansin-pansin kapag ang pasyente ay nakatayo), at postural tremor ng proximal na bahagi ng mga limbs (mga hita o hita).

Panginginig ng rubral

Ang rubral tremor (mas tama na tinatawag na midbrain tremor) ay nailalarawan sa pamamagitan ng kumbinasyon ng resting tremor (3-5 Hz), kahit na mas malinaw na postural tremor at maximum na binibigkas na intensyon na panginginig (intention tremor → postural tremor → resting tremor). Lumilitaw ito na may pinsala sa midbrain dahil sa stroke, craniocerebral trauma o, mas madalas, na may tumor o demyelinating (multiple sclerosis) na proseso sa mga binti ng utak. Ang panginginig na ito ay lumilitaw sa mga limbs sa tapat ng gilid ng midbrain lesion.

Psychogenic na panginginig

Ang psychogenic tremor ay isa sa mga variant ng psychogenic movement disorders. Ang mga klinikal na pamantayan ng psychogenic tremor ay kinabibilangan ng biglaang (karaniwang emosyonal) na pagsisimula, static o parang alon (ngunit hindi progresibo) na kurso, pagkakaroon ng mga kusang pagpapatawad o pagpapatawad na nauugnay sa psychotherapy, "kumplikadong" kalikasan ng panginginig (lahat ng pangunahing uri ng panginginig ay maaaring pantay na kinakatawan), pagkakaroon ng mga klinikal na paghihiwalay (pumipili ng pangangalaga sa ilang lugar ng panginginig), epektibong pag-iingat sa pagkakaroon ng ilang bahagi ng paa, mabisa pati na rin ang ilang karagdagang mga palatandaan (kabilang ang mga reklamo, anamnesis at mga resulta ng neurological na pagsusuri) na nagpapatunay sa psychogenic na katangian ng disorder.

Physiological na panginginig

Ang physiological tremor ay naroroon sa pamantayan, ngunit nagpapakita ng sarili sa gayong maliliit na paggalaw na nagiging kapansin-pansin lamang sa ilalim ng ilang mga kundisyon. Kadalasan ito ay postural at intentional tremor, low-amplitude at mabilis (8-13 bawat 1 segundo), na inihayag kapag iniunat ang mga braso. Ang physiological tremor ay tumataas sa amplitude na may pagkabalisa, stress, pagkapagod, metabolic disorder (halimbawa, hyperadrenergic states sa panahon ng pag-alis ng alkohol o droga o thyrotoxicosis), bilang tugon sa paggamit ng ilang mga gamot (halimbawa, caffeine, iba pang phosphodiesterase inhibitors, beta-adrenergic agonists, glucocorticoids). Karaniwang pinipigilan ng alkohol at iba pang mga gamot na pampakalma ang panginginig.

Maliban kung may mga seryosong reklamo, walang kinakailangang paggamot. Ang physiologic tremor, na tumataas sa pag-alis ng alkohol o thyrotoxicosis, ay tumutugon sa paggamot sa mga kundisyong ito. Ang benzodiazepines na pasalita 3-4 beses araw-araw (hal., diazepam 2-10 mg, lorazepam 1-2 mg, oxazepam 10-30 mg) ay nakakatulong para sa panginginig na nauugnay sa talamak na pagkabalisa, ngunit ang pangmatagalang paggamit ng mga ito ay dapat na iwasan. Ang propranolol 20-80 mg pasalita 4 beses araw-araw (pati na rin ang iba pang beta-blockers) ay kadalasang epektibo para sa panginginig na nauugnay sa mga gamot o matinding pagkabalisa (hal., stage fright). Kung ang mga beta-blocker ay hindi epektibo o hindi pinahihintulutan, ang primidone na 50-250 mg pasalita 3 beses araw-araw ay maaaring subukan. Ang mga maliliit na dosis ng alkohol ay minsan epektibo.

Iba pang mga uri ng panginginig

Ang tinatawag na dystonic tremor (trembling spasmodic torticollis, trembling writer's cramp), "rabbit" syndrome (neuroleptic tremor ng lower jaw at lips) ay binanggit sa panitikan bilang mga independiyenteng phenomena. Phenomenologically, tulad ng rhythmic phenomena tulad ng asterixis (flapping, negatibong myoclonus), myorhythmia, segmental myoclonus ay kahawig ng panginginig, gayunpaman, ayon sa mekanismo ng pagbuo, hindi sila nabibilang sa panginginig.

Ang mga espesyal na anyo ng panginginig (orthostatic tremor, “smile tremor”, vocal tremor, chin tremor - geniospasm) ay itinuturing na mga variant ng essential tremor.

Ang pinakakaraniwang uri ng postural at kinetic tremor ay pinahusay na physiological tremor, na karaniwang may mababang amplitude at mataas na frequency (12 cycle/s). Ang physiological tremor ay tumataas pagkatapos ng pisikal na pagsusumikap, na may thyrotoxicosis, at sa paggamit ng iba't ibang mga gamot tulad ng caffeine, adrenergic agent, lithium, at valproic acid.

Mahalagang panginginig

Ang susunod na karaniwang uri ng panginginig ay ang tinatawag na essential o familial tremor, na kadalasang mas mabagal kaysa sa pinahusay na physiological tremor. Maaaring kabilang sa mahahalagang panginginig ang mga paa, gayundin ang ulo, dila, labi, at vocal cord. Ang panginginig ay tumitindi sa ilalim ng stress at sa mga malalang kaso ay maaaring humantong sa kapansanan ng pasyente. Ang mga pasyente na may ganitong uri ng panginginig ay kadalasang may malalapit na kamag-anak na dumaranas ng parehong sakit. Gayunpaman, ang lokalisasyon at kalubhaan ng pagyanig sa loob ng isang pamilya ay malaki ang pagkakaiba-iba. Ang mga limbs ay maaaring maging asymmetrically, ngunit ang mahigpit na unilateral tremor ay karaniwang nagpapahiwatig ng isa pang sakit. Ang panginginig ay madalas na bumababa pagkatapos uminom ng alak, ngunit pinalala pa ng caffeine, stress, o kasabay na thyrotoxicosis (tulad ng pinahusay na physiological tremor). Ang panginginig ay maaaring asynchronous sa iba't ibang limbs - kabaligtaran sa kasabay na resting tremor sa Parkinson's disease. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang isang pasyente na hindi nakakahawak ng isang tasa ng likido gamit ang isang kamay nang hindi natapon dahil sa mga panginginig ay higit na nakayanan ang gawaing ito sa pamamagitan ng paghawak sa tasa gamit ang parehong mga kamay - ang mga asynchronous na paggalaw ng mga kamay ay bahagyang nagpapahina sa mga panginginig ng boses ng bawat isa.

Ang benign essential tremor ay kasalukuyang kinabibilangan ng hindi lamang autosomal dominant at sporadic variants ng essential tremor, kundi pati na rin ang mga kumbinasyon nito sa iba pang mga sakit ng central at peripheral nervous system, kabilang ang dystonia, Parkinson's disease, peripheral neuropathies (CIDP, hereditary sensorimotor neuropathy type I at II, GBS, uremic, alcoholic at iba pang polyneuropathies).

Mayroong ilang mga opsyon para sa diagnostic na pamantayan para sa mahahalagang panginginig, sa ibaba ay isa sa mga pinakakaraniwang ginagamit.

Mga pamantayan sa diagnostic para sa mahahalagang panginginig (Rautakoppi et al., 1984).

1. Madalas (hindi bababa sa ilang beses sa isang linggo) o patuloy na panginginig ng mga paa at/o ulo.
2. Postural o kinetic na katangian ng panginginig (maaaring mayroon o walang sinadyang bahagi).
3. Kawalan ng iba pang mga sakit sa neurological na maaaring magdulot ng panginginig.
4. Walang kasaysayan ng paggamot sa anumang mga gamot na maaaring magdulot ng panginginig.
5. Isang family history ng mga katulad na panginginig sa ibang miyembro ng pamilya (nagpapatunay ng diagnosis).

Maaaring mangyari ang panginginig sa iba pang mga extrapyramidal na sakit, tulad ng myoclonic dystonia, na nailalarawan sa mabilis na pagkibot ng kalamnan. Ang orthostatic tremor at isolated postural tremor ay nakikilala bilang magkahiwalay na variant. Sa kasalukuyan, isinasagawa ang aktibong paghahanap para sa isang genetic na depekto sa mahahalagang pagyanig. Sa ngayon, posible na imapa ang gene lamang sa mga indibidwal na kaso ng pamilya, ngunit ang produkto nito ay hindi pa nakikilala. Posible na ang sakit ay nauugnay sa maraming mga gene. Ang iba't ibang mga pamilya ay madalas na naiiba sa kanilang reaksyon sa alkohol, ang pagkakaroon ng magkakatulad na extrapyramidal syndromes (myoclonus, dystonia, parkinsonism). Matapos matukoy ang genetic na depekto sa iba't ibang pamilya, posibleng matukoy kung aling mga klinikal na nuances ang genetically na tinutukoy at kung saan ay sumasalamin lamang sa phenotypic variability ng sakit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Panginginig ng cerebellar

Sa cerebellar lesions, ang panginginig ay kadalasang mayroon ding kinetic at postural character. Ang mga low-frequency oscillations ng paa ay nangyayari bilang isang resulta ng kawalang-tatag ng proximal na seksyon nito. Kasabay nito, lumilipas ang panginginig kung ang paa ay nagpapatatag. Ang pagkakaiba-iba ng cerebellar at mahahalagang uri ng panginginig ay karaniwang hindi nagdudulot ng mga kahirapan. Ang panginginig ng cerebellar ay tumitindi habang lumalapit ang paa sa target, samantalang sa mahahalagang panginginig ang amplitude ng hyperkinesis ay nananatiling halos pareho sa buong pagpapatupad ng buong target na paggalaw. Sa mga cerebellar lesyon, bilang karagdagan sa panginginig, mayroon ding binibigkas na kapansanan ng pinong koordinasyon ng motor, samantalang sa mahahalagang panginginig, ang koordinasyon ng motor ay karaniwang hindi apektado.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Paggamot ng panginginig

Maraming mga gamot ang ginagamit sa paggamot ng mahahalagang panginginig - beta-adrenergic receptor antagonist, benzodiazepines at primidone. Ang pinaka-epektibo ay mga beta-adrenergic blocker, na nagpapababa sa amplitude ng panginginig at kadalasang nagdudulot ng makabuluhang klinikal na pagpapabuti. Ang mababang dosis ng benzodiazepines (lalo na ang clonazepam) ay maaari ding mabawasan ang kalubhaan ng mahahalagang panginginig. Ginagamit ang mga ito bilang monotherapy o kasama ng mga beta-adrenergic blocker. Gayunpaman, dahil ang pagpapaubaya sa pagkilos ng mga gamot na ito ay maaaring umunlad sa paglipas ng panahon, inirerekomenda ang mga ito na huwag gamitin nang regular, ngunit kung kinakailangan - halimbawa, bago ang isang pampublikong kaganapan o sa panahon ng partikular na stress. Ang alkohol ay maaaring gamitin upang mabawasan ang panginginig, ngunit ang panganib na magkaroon ng alkoholismo ay naglilimita sa paggamit nito. Gayunpaman, ang pag-inom ng inuming may alkohol bago kumain ay maaaring magpapahintulot sa iyo na kumain at uminom nang mas mahinahon. Sa wakas, upang mabawasan ang mahahalagang panginginig, ang maliliit na dosis ng primidone (25-250 mg/araw) ay ginagamit bilang monotherapy o kasama ng mga beta-blocker.

Ang pharmacotherapy para sa cerebellar tremor ay karaniwang hindi epektibo. Gayunpaman, may mga ulat ng matagumpay na paggamot sa clonazepam at primidone. Ang stereootactic thalamotomy o thalamic microstimulation ay maaaring isang epektibong diskarte sa paggamot ng malubhang cerebellar tremor.