Hypospadias - Pangkalahatang-ideya ng Impormasyon

Ang hypospadias ay isang congenital malformation ng ari ng lalaki, na nailalarawan sa pamamagitan ng isang split sa posterior wall ng urethra sa pagitan mula sa ulo hanggang sa perineum, isang split sa ventral edge ng preputial sac, ventral curvature ng shaft ng ari, o ang pagkakaroon ng isa sa mga nakalistang palatandaan.

Sa nakalipas na 30 taon, ang saklaw ng mga kapanganakan ng mga batang may hypospadias ay tumaas mula 1:450-500 hanggang 1:125-150 na bagong silang. Ang pagtaas sa saklaw ng mga kapanganakan ng mga bata na may iba't ibang anyo ng hypospadias at ang mataas na saklaw ng mga komplikasyon sa postoperative, na umabot sa 50%, ay humantong sa isang paghahanap para sa pinakamainam na pamamaraan ng kirurhiko paggamot ng urological na sakit na ito sa buong mundo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mga sanhi hypospadias

Ang mga sanhi ng hypospadias ay mga pathological na pagbabago sa endocrine system, bilang isang resulta kung saan ang panlabas na genitalia ng male fetus ay hindi sapat na virilized. Sa kasalukuyan, ang pakikilahok ng namamana na kadahilanan sa pagbuo ng hypospadias sa mga bata ay napatunayan. Ayon sa mga urologist, ang dalas ng familial hypospadias ay nag-iiba sa loob ng 10-20%. Sa kasalukuyan, maraming mga sindrom ang kilala kung saan nangyayari ang isa o isa pang anyo ng paglabag sa sekswal na pagkakaiba-iba ng panlabas na genitalia, na humahantong sa pagbuo ng hypospadias sa mga lalaki.

Minsan, ang paggawa ng tamang diagnosis ay isang mahirap na gawain, ang maling solusyon nito ay maaaring humantong sa mga maling taktika sa proseso ng paggamot at, sa ilang mga kaso, sa isang trahedya sa pamilya. Kaugnay nito, ang pagkilala sa antas kung saan naganap ang isang error sa kumplikadong proseso ng pagbuo ng mga maselang bahagi ng katawan ay isang mapagpasyang sandali sa yugto ng diagnosis sa isang pasyente na may hypospadias.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mga Form

Ang mga pangunahing gonad ay nabuo sa pagitan ng ika-4 at ika-5 linggo ng pag-unlad ng pangsanggol. Ang pagkakaroon ng Y chromosome ay nagsisiguro sa pagbuo ng mga testes. Ito ay ipinapalagay na ang Y chromosome code para sa synthesis ng Y-antigen protein, na nagpapadali sa pagbabago ng pangunahing gonad sa testicular tissue. Ang mga pagkakaiba sa embryogenic na phenotypic ay nabubuo sa dalawang direksyon: ang mga panloob na duct at panlabas na genitalia ay nag-iiba. Sa pinakamaagang yugto ng pag-unlad, ang embryo ay naglalaman ng parehong babae (paramesonephric) at lalaki (mesonephric) ducts.

Ang panloob na genitalia ay nabuo mula sa Wolffian at Müllerian ducts, na matatagpuan malapit sa isa't isa sa mga unang yugto ng pag-unlad ng embryonic sa parehong kasarian. Sa mga male embryo, ang mga Wolffian duct ay nagbubunga ng epididymis, vas deferens, at seminal vesicles, habang nawawala ang Müllerian ducts. Sa mga babaeng embryo, ang Müllerian ducts ay nagbubunga ng fallopian tubes, uterus, at upper vagina, habang ang Wolffian ducts ay bumabalik. Ang panlabas na genitalia at urethra sa mga fetus ng alinmang kasarian ay nabubuo mula sa isang karaniwang simula - ang urogenital sinus at genital tubercle, genital folds, at elevation.

Ang mga fetal testicle ay may kakayahang mag-synthesize ng isang protina na substansiya (anti-Müllerian factor), na nagpapababa ng paramesonephric ducts sa isang fetus ng lalaki. Bilang karagdagan, simula sa ika-10 linggo ng pag-unlad ng intrauterine, ang fetal testicle, una sa ilalim ng impluwensya ng human chorionic gonadotropin (hCG), at pagkatapos ay ang sarili nitong luteinizing hormone (LH), ay synthesize ang isang malaking halaga ng testosterone, na nakakaapekto sa walang malasakit na panlabas na genitalia, na nagiging sanhi ng kanilang pagkalalaki. Ang genital tubercle, na lumalaki, ay binago sa ari ng lalaki, ang urogenital sinus - sa prostate at ang prostatic na bahagi ng urethra, at ang mga genital folds ay sumanib. bumubuo ng male urethra. Ang meatus ay nabuo sa pamamagitan ng pagbawi ng epithelial tissue sa ulo at sumasama sa distal na dulo ng bumubuo ng urethra sa lugar ng scaphoid fossa. Kaya, sa pagtatapos ng unang trimester, ang pangwakas na pagbuo ng mga maselang bahagi ng katawan ay nangyayari.

Dapat pansinin na para sa pagbuo ng mga panloob na male genital organ (genital ducts), ang direktang pagkilos ng testosterone ay sapat, habang para sa pagbuo ng mga panlabas na genital organ, ang impluwensya ng aktibong metabolite na dihydrotestosterone nito, na nabuo nang direkta sa cell sa ilalim ng impluwensya ng isang tiyak na enzyme - 5-a-reductase, ay kinakailangan.

Sa kasalukuyan, maraming mga pag-uuri ng hypospadias ang iminungkahi, ngunit ang pag-uuri lamang ng Barcat ay nagbibigay-daan para sa isang layunin na pagtatasa ng antas ng hypospadias, dahil ang pagtatasa ng anyo ng depekto ay isinasagawa lamang pagkatapos ng surgical correction ng penile shaft.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ang pag-uuri ni Barcat ng hypospadias

• Mga nauunang hypospadia.
  • Mag-capitate.
  • Korona.
  • Fore-stemmed.
• Average na hypospadias.
  • Katamtaman ang laki.
• Posterior hypospadias.
  • Posterior na puno ng kahoy.
  • Hugis bariles.
  • Scrotal.
  • Perineal.

Sa kabila ng malinaw na kalamangan nito, ang pag-uuri ng Barcat ay may malaking sagabal. Hindi kasama dito ang isang espesyal na anyo ng anomalyang ito - hypospadias na walang hypospadias, na kung minsan ay tinatawag na chord-type hypospadias. Gayunpaman, batay sa pathogenesis ng sakit, ang "hypospadias na walang hypospadias" ay isang mas angkop na termino para sa ganitong uri ng anomalya, dahil sa ilang mga kaso ang sanhi ng ventral deviation ng penile shaft ay eksklusibong dysplastic na balat ng ventral surface na walang binibigkas na fibrous chord, at kung minsan ang fibrous chord ng mismong dysplastic na proseso ay pinagsama sa malalim na dysplastic na mga proseso.

Kaugnay nito, lohikal na palawakin ang pag-uuri ng Barcat sa pamamagitan ng pagdaragdag ng isang hiwalay na nosological unit - hypospadias na walang hypospadias.

Sa turn, mayroong apat na uri ng hypospadia na walang hypospadias:

• Uri I - ventral deviation ng penile shaft ay sanhi ng eksklusibo ng dysplastic na balat ng ventral surface nito;
• Uri II - ang kurbada ng baras ng ari ng lalaki ay sanhi ng isang fibrous chord na matatagpuan sa pagitan ng balat ng ventral surface ng ari ng lalaki at ng urethra;
• Uri III - kurbada ng baras ng ari ng lalaki ay sanhi ng isang fibrous chord na matatagpuan sa pagitan ng urethra at ng mga cavernous na katawan ng titi;
• Ang uri ng IV ay nagreresulta sa kurbada ng baras ng ari ng lalaki dahil sa isang binibigkas na fibrous chord na pinagsama sa isang matalim na pagnipis ng dingding ng urethra (dysplasia ng urethra).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostics hypospadias

Ang isang malalim na klinikal na pagsusuri, kabilang ang isang buong hanay ng mga urodynamic na pagsusuri, pati na rin ang X-ray urological, radioisotope at endoscopic diagnostics ng hypospadias, ay nagpapahintulot sa amin na matukoy ang mga taktika ng karagdagang paggamot sa pasyente.

Minsan sa pagsasanay ng isang pediatric urologist ay may mga sitwasyon kung kailan, dahil sa mga diagnostic error, ang isang bata na may 46 XX karyotype ngunit may virile genitals ay nakarehistro sa male gender, at isang bata na may 46 XY karyotype ngunit may feminized genital ay nakarehistro sa babaeng kasarian. Ang pinakakaraniwang sanhi ng mga problema sa grupong ito ng mga pasyente ay ang maling karyotyping o ang kawalan nito. Ang pagbabago sa kasarian ng pasaporte ng mga bata sa anumang edad ay nauugnay sa matinding psychoemotional trauma para sa mga magulang at bata, lalo na kung naganap na ang psychosexual orientation ng pasyente.

May mga kaso kapag ang mga batang babae na may congenital hyperplasia ng adrenal cortex at clitoral hypertrophy ay nasuri na may hypospadias, kasama ang lahat ng mga kahihinatnan na kasama, at, sa kabaligtaran, ang isang batang lalaki na may testicular feminization syndrome ay pinalaki bilang isang batang babae hanggang sa pagdadalaga. Kadalasan sa panahon ng pagdadalaga na ang kawalan ng napapanahong regla ay nakakaakit ng atensyon ng mga espesyalista, ngunit sa oras na ito ang bata ay nakabuo na ng isang sekswal na kamalayan sa sarili, o, sa madaling salita, isang panlipunang kasarian.

Kaya, ang sinumang bata na may mga abnormalidad ng panlabas na genitalia ay dapat suriin sa isang espesyal na institusyon. Bilang karagdagan, kahit na ang mga bata na may hindi nagbabagong ari ay dapat sumailalim sa pagsusuri sa ultrasound ng mga pelvic organ kaagad pagkatapos ng kapanganakan. Sa kasalukuyan, higit sa 100 genetic syndromes ang kilala na sinamahan ng hypospadias. Batay sa katotohanang ito, ipinapayong kumunsulta sa isang geneticist, na sa ilang mga kaso ay tumutulong upang linawin ang diagnosis at ituon ang pansin ng mga urologist sa mga tampok ng pagpapakita ng isang partikular na sindrom sa panahon ng paggamot.

Sa paglutas ng problemang ito, ang endocrinological na aspeto ay pinakamahalaga, dahil ang mga sanhi ng hypospadias ay batay sa mga karamdaman ng endocrine system, na, sa turn, ay nagpapaliwanag ng kumbinasyon ng hypospadias na may micropenia, scrotal hypoplasia, iba't ibang anyo ng cryptorchidism at mga karamdaman ng obliteration ng vaginal na proseso ng peritoneum at iba't ibang mga spermatic cordcele (ing spermatic cord).

Sa ilang mga kaso, ang mga batang may hypospadia ay napag-alamang may congenital malformations ng kidney at urinary tract, kaya ang ultrasound ng urinary system ay dapat gawin sa mga pasyente na may anumang anyo ng hypospadias. Ang mga urologist ay kadalasang nakatagpo ng VUR, pati na rin ang hydronephrosis, ureterohydronephrosis at iba pang mga abnormalidad sa pag-unlad ng sistema ng ihi. Kapag ang hypospadias ay pinagsama sa hydronephrosis o ureterohydronephrosis, ang plastic surgery ng apektadong bahagi ng ureter ay unang isinasagawa, at pagkatapos lamang ng 6 na buwan ay ipinapayong magsagawa ng paggamot sa hypospadias. Kung ang isang pasyente na may hypospadias ay natagpuang may vesicoureteral reflux, ang sanhi nito ay dapat na linawin at alisin.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Paggamot hypospadias

Ang pag-unawa sa pathogenesis ng hypospadias ay tumutukoy sa mga tamang taktika ng surgeon at nag-aambag sa matagumpay na paggamot ng hypospadias.

Ang paggamot ng hypospadias ay isinasagawa ng eksklusibo sa pamamagitan ng operasyon. Bago ang operasyon, kinakailangan na magsagawa ng isang komprehensibong pagsusuri sa pasyente, na nagpapahintulot sa pagkakaiba-iba ng hypospadias mula sa iba pang mga karamdaman ng pagbuo ng kasarian. Para sa layuning ito, bilang karagdagan sa isang pangkalahatang pagsusuri ng pasyente, ang karyotyping ay sapilitan (lalo na sa mga kaso kung saan ang hypospadias ay pinagsama sa cryptorchidism).

Ang kirurhiko paggamot ng hypospadias ay may mga sumusunod na layunin:

• kumpletong pag-aayos ng mga hubog na cavernous na katawan, na nagbibigay ng isang pagtayo na sapat para sa pakikipagtalik;
• paglikha ng isang artipisyal na urethra mula sa mga tisyu na walang mga follicle ng buhok na may sapat na diameter at haba na walang fistula at stricture;
• urethroplasty gamit ang sariling tissue ng pasyente na may sapat na suplay ng dugo, tinitiyak ang paglaki ng nilikhang urethra habang lumalaki ang mga cavernous body sa physiologically;
• pag-aalis ng panlabas na pagbubukas ng urethra sa tuktok ng ulo ng ari ng lalaki na may paayon na pag-aayos ng meatus;
• paglikha ng libreng pag-ihi nang walang paglihis o splashing ng stream;
• maximum na pag-aalis ng mga cosmetic defects ng titi para sa layunin ng psycho-emotional adaptation ng pasyente sa lipunan, lalo na kapag pumapasok sa mga sekswal na relasyon.

Matapos ang pagpapakilala ng mga pinakabagong pang-agham na tagumpay sa modernong medisina, malawak na mga pagkakataon ang nagbukas upang muling isaalang-alang ang ilang mga konsepto sa penile plastic surgery. Ang pagkakaroon ng microsurgical instruments, optical magnification, at ang paggamit ng inert suture material ay naging posible upang mabawasan ang surgical trauma at magsagawa ng matagumpay na operasyon sa mga bata mula 6 na buwan. Karamihan sa mga modernong urologist sa buong mundo ay mas gusto ang isang yugto ng pagwawasto ng hypospadias sa murang edad. Ang mga pagtatangka ng ilang urologist na magsagawa ng isang yugto ng operasyon sa mga bagong silang na lalaki o sa mga batang may edad na 2-4 na buwan ay hindi nabigyang-katwiran ang kanilang sarili. Kadalasan, ang pagwawasto ng hypospadias ay isinasagawa sa 6-18 na buwan, dahil sa edad na ito ang ratio ng mga sukat ng mga cavernous na katawan at ang supply ng plastik na materyal (ang balat ng ari ng lalaki mismo) ay pinakamainam para sa pagsasagawa ng interbensyon sa kirurhiko.

Bilang karagdagan, sa edad na ito, ang pagsasagawa ng mga corrective surgeries ay may kaunting epekto sa pag-iisip ng bata. Bilang isang patakaran, mabilis na nakakalimutan ng bata ang mga negatibong aspeto ng paggamot sa postoperative, na hindi nakakaapekto sa kanyang personal na pag-unlad sa hinaharap. Ang mga pasyente na sumailalim sa maraming operasyon para sa hypospadias ay kadalasang nagkakaroon ng inferiority complex.

Ang lahat ng mga uri ng mga binuo na teknolohiya ng mga interbensyon sa kirurhiko ay maaaring kondisyon na nahahati sa tatlong grupo:

• mga pamamaraan gamit ang sariling mga tisyu ng ari ng lalaki;
• mga pamamaraan gamit ang tissue ng pasyente na matatagpuan sa labas ng ari ng lalaki;
• mga pamamaraan gamit ang mga pagsulong sa tissue engineering.

Ang pagpili ng paraan ay kadalasang nakasalalay sa teknikal na kagamitan ng klinika, ang karanasan ng siruhano, ang edad ng pasyente, ang pagiging epektibo ng preoperative na paghahanda at ang mga anatomikal na katangian ng mga maselang bahagi ng katawan.

Algorithm para sa pagpili ng isang paraan ng kirurhiko paggamot ng hypospadias

Ang pagpili ng paraan ng paggamot sa kirurhiko ay direktang nakasalalay sa bilang ng mga pamamaraan na pinagkadalubhasaan ng siruhano, dahil ang isang bilang ng mga pamamaraan ay maaaring magamit na may pantay na tagumpay para sa parehong anyo ng depekto. Minsan ang meatotomy ay sapat na upang malutas ang problema, at kung minsan ang mga kumplikadong operasyon ng microsurgical ay kinakailangan, kaya ang mga kadahilanan sa pagtukoy para sa pagpili ng isang paraan ay ang mga sumusunod:

• lokasyon ng hypospadic meatus;
• pagpapaliit ng meatus;
• laki ng preputial sac;
• ang ratio ng mga sukat ng mga cavernous na katawan at ang balat ng ari ng lalaki;
• dysplasia ng balat ng ventral surface ng ari ng lalaki;
• antas ng kurbada ng mga cavernous na katawan;
• laki ng ulo ng ari ng lalaki;
• lalim ng uka sa ventral surface ng glans penis;
• antas ng pag-ikot ng ari ng lalaki;
• laki ng ari ng lalaki;
• ang pagkakaroon ng adhesions ng foreskin at ang antas ng kanilang kalubhaan;
• paksa ng baras ng ari ng lalaki, atbp.

Sa kasalukuyan, mayroong higit sa 200 kilalang mga paraan ng pagwawasto ng kirurhiko ng hypospadias. Gayunpaman, ang artikulong ito ay nagpapakita ng mga operasyon na may panimulang bagong direksyon sa plastic genital surgery.

Ang unang pagtatangka sa surgical correction ng hypospadias ay ginawa ni Dieffenbach noong 1837. Sa kabila ng kawili-wiling ideya ng operasyon mismo, sa kasamaang-palad, hindi ito matagumpay.

Ang unang matagumpay na pagtatangka sa urethroplasty ay isinagawa ni Bouisson noong 1861 gamit ang rotated scrotal skin.

Noong 1874, gumamit ang Anger ng isang asymmetrical displaced flap mula sa ventral surface ng penile shaft upang lumikha ng isang artipisyal na urethra.

Sa parehong taon, gumamit si Duplay ng tubularized ventral skin flap para sa urethral plastic surgery ayon sa prinsipyo ng Thiers, na iminungkahi para sa pagwawasto ng trunk epispadias noong 1960s. Ang operasyon ay isinagawa sa isa o dalawang yugto. Sa mga kaso ng distal hypospadias, ang operasyon ay isinagawa sa isang yugto, sa mga kaso ng proximal form, ang plastic surgery ng urethra ay ginanap ilang buwan pagkatapos ng paunang pagtuwid ng penile shaft. Ang operasyong ito ay naging laganap sa buong mundo, at sa kasalukuyan, maraming surgeon na walang pamamaraan ng one-stage hypospadias correction ang gumagamit ng teknolohiyang ito.

Noong 1897, inilarawan nina Nove at Josserand ang isang paraan para sa paglikha ng isang artipisyal na urethra gamit ang isang autologous free flap ng balat na kinuha mula sa isang hindi mabuhok na bahagi ng ibabaw ng katawan (panloob na ibabaw ng bisig, tiyan).

Noong 1911, sinubukan ni L. Ombredan ang isang buong yugto ng pagwawasto ng distal na anyo ng hypospadias, kung saan nilikha ang isang artipisyal na urethra gamit ang prinsipyo ng flip-flap gamit ang balat ng ventral surface ng ari ng lalaki. Ang nagresultang depekto sa sugat ay isinara gamit ang isang displaced split preputial flap gamit ang prinsipyong binuo ni Thiersch.

Noong 1932, si Mathieu, gamit ang prinsipyo ng Bouisson, ay nagsagawa ng matagumpay na pagwawasto ng distal na anyo ng hypospadias.

Noong 1941, iminungkahi ni Humby ang paggamit ng buccal mucosa upang lumikha ng bagong urethra.

Noong 1946, si Cecil, gamit ang prinsipyo ng Duplay at Rosenberger noong 1891, ay nagsagawa ng tatlong yugto na plastic surgery ng urethra sa trunk-scrotal form gamit ang trunk-scrotal anastomosis sa ikalawang yugto ng surgical procedure.

Noong 1947, inilarawan ni Memmelaar ang isang paraan para sa paglikha ng isang artipisyal na urethra gamit ang isang libreng flap ng mucosa ng pantog. Noong 1949, inilarawan ni Browne ang isang paraan ng distal urethroplasty nang hindi isinasara ang panloob na ibabaw ng artipisyal na urethra, na umaasa sa independiyenteng epithelialization ng non-tubularized na ibabaw ng artipisyal na urethra.

Ang tagapagtatag ng isang bilang ng mga operasyon na naglalayong lumikha ng isang artipisyal na urethra gamit ang isang vascular bundle ay Broadbent, na noong 1961 ay inilarawan ang ilang mga variant ng naturang mga operasyon.

Noong 1965, binuo at inilarawan ni Mustarde ang isang hindi pangkaraniwang paraan ng urethroplasty gamit ang isang tubularized rotated ventral skin flap na may tunnelization ng glans penis.

Noong 1969-1971 binuo nina N. Hodgson at Asopa ang ideya ng Broadbent at lumikha ng isang bilang ng mga orihinal na teknolohiya na naging posible upang iwasto ang mga malubhang anyo ng hypospadias sa isang yugto.

Noong 1973, binuo at ipinatupad ni Durham Smith ang prinsipyo ng isang halo-halong deepepithelial flap, na pagkatapos ay naging laganap sa buong mundo para sa pagwawasto ng hypospadias at pagtanggal ng urethral fistula.

Noong 1974, unang ginamit at inilarawan ng Cities at MacLaughlin ang artificial erection test, kung saan ang sodium chloride (sodium chloride isotonic injection solution 0.9%) ay na-injected intracavernously pagkatapos mailagay ang tourniquet sa base ng ari ng lalaki. Ang pagsusulit na ito ay nagpapahintulot sa isang layunin na pagtatasa ng antas ng curvature ng penile shaft.

Noong 1980, inilarawan ni Duckett ang isang variant ng one-stage hypospadias correction gamit ang balat ng panloob na leaflet ng prepuce sa isang vascular pedicle. Noong 1983, inilarawan ni Koyanagi ang isang orihinal na paraan ng isang yugto ng pagwawasto ng proximal form ng hypospadias na may double vertical urethral suture.

Noong 1987, binuo ni Snyder ang isang paraan ng urethroplasty gamit ang panloob na dahon ng prepuce sa isang vascular pedicle gamit ang prinsipyo ng dalawang flaps, o onlay urethroplasty.

Noong 1989, inilapat ni Rich ang prinsipyo ng longitudinal dissection ng ventral flap para sa distal hypospadias kasama ang Mathieu technique, na nagsasagawa ng urethroplasty na may mas kaunting tissue tension, at sa gayon ay binabawasan ang posibilidad ng postoperative complications.

Noong 1994, mas binuo ng Snodgrass ang ideya sa pamamagitan ng paggamit ng parehong ventral surface dissection technique kasama ng Duplay method.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Teknik ng operasyon

Upang magbigay ng teknikal na tulong sa surgical correction ng hypospadias, ang urologist ay dapat magkaroon ng masusing kaalaman sa anatomy ng titi. Ang kaalamang ito ay nagbibigay-daan para sa pinakamainam na pag-straightening ng mga cavernous na katawan, pagputol ng isang flap ng balat na dapat gamitin upang lumikha ng isang artipisyal na urethra habang pinapanatili ang vascular bundle, at pagsasara ng ibabaw ng sugat nang hindi nakakasira ng mahahalagang anatomical na istruktura. Ang pagmamaliit sa problemang ito ay maaaring humantong sa mga seryosong komplikasyon, kabilang ang kapansanan. Ang matagumpay na paggamot ng mga hypospadia ay higit na nakasalalay sa mga teknikal na kagamitan. Bilang isang patakaran, para sa surgical correction ng hypospadias, ang mga urologist ay gumagamit ng binocular magnifying glass na may 2.5-3.5-fold magnification o isang mikroskopyo, pati na rin ang mga microsurgical na instrumento. Kadalasan, ginagamit ang 15-mm abdominal scalpel, anatomical at surgical tweezers na may pinakamababang tissue capture area, atraumatic needle holder, "hummingbird" tweezers, maliit na single- at double-pronged hooks, at absorbable monofilament atraumatic suture material 6 0-8 0. Sa panahon ng operasyon ng tissue, dapat na iwasan ang pagdurog sa tissue, ang pagdurog sa tissue. Para sa layuning ito, dapat gamitin ang maliliit na kawit o microsurgical retractor. Para sa pangmatagalang pag-aayos ng mga tisyu sa isang tiyak na posisyon, ipinapayong gumamit ng mga may hawak na mga thread na hindi nagiging sanhi ng pinsala sa flap ng balat.

Kapag itinatama ang anumang anyo ng hypospadias, ito ay kanais-nais na magsagawa ng isang kumpletong pagpapakilos ng mga cavernous na katawan sa espasyo sa pagitan ng mababaw na fascia ng ari ng lalaki at ng Buck fascia. Ang pagmamanipula na ito ay nagbibigay-daan para sa isang kumpletong rebisyon ng mga cavernous na katawan at maingat na pagtanggal ng fibrous chord, na kahit na sa distal na anyo ng hypospadias ay matatagpuan mula sa ulo hanggang sa penoscrotal angle, na nililimitahan ang karagdagang paglaki ng ari ng lalaki. Ang mobilized na balat ng ari ng lalaki ay nagbibigay-daan para sa isang mas malayang yugto ng pagsasara ng mga cavernous na katawan, na inaalis ang posibilidad ng pag-igting ng tissue. Ang isa sa mga pangunahing prinsipyo ng plastic surgery ng mga maselang bahagi ng katawan, na nag-aambag sa pagkamit ng isang matagumpay na resulta, ay nananatiling prinsipyo ng malayang inilatag na mga flaps nang walang pag-igting sa tissue.

Minsan pagkatapos ng pagpapakilos ng balat ng penile, ang mga palatandaan ng microcirculation disorder sa flap ay nabanggit. Sa mga kasong ito, ang yugto ng urethral plastic surgery ay dapat na ipagpaliban hanggang sa susunod na pagkakataon, o, pagkatapos magsagawa ng urethral plastic surgery, ang lugar ng ischemic tissue ay dapat ilipat palayo sa vascular pedicle na nagpapakain sa urethra, upang maiwasan ang vascular thrombosis.

Matapos makumpleto ang yugto ng urethral plastic surgery, ipinapayong ilipat ang linya ng kasunod na mga tahi upang maiwasan ang pagbuo ng mga urethral fistula sa postoperative period. Ang pamamaraan na ito ay ginamit ni Thiersch higit sa 100 taon na ang nakalilipas upang itama ang trunk form ng epispadias.

Karamihan sa mga urologist ay sumasang-ayon na sa panahon ng operasyon ay kinakailangan upang mabawasan ang paggamit ng isang electrocoagulator o gumamit ng minimal na mga mode ng coagulation. Gumagamit ang ilang surgeon ng 0.001% na solusyon ng epinephrine (adrenaline) upang mabawasan ang pagdurugo ng tissue. Ang spasm ng mga peripheral vessel sa ilang mga kaso ay pumipigil sa isang layunin na pagtatasa ng kondisyon ng mga flap ng balat at maaaring humantong sa mga maling taktika sa panahon ng operasyon. Mas epektibong gumamit ng tourniquet na inilapat sa base ng cavernous bodies upang makamit ang parehong epekto. Gayunpaman, dapat tandaan na kinakailangan na alisin ang tourniquet mula sa mga cavernous na katawan nang ilang sandali tuwing 10-15 minuto. Sa panahon ng operasyon, inirerekomenda na patubigan ang sugat na may mga solusyon sa antiseptiko. Minsan ang mga urologist ay gumagamit ng isang solong pang-araw-araw na dosis ng isang malawak na spectrum na antibiotic sa isang dosis na angkop para sa edad para sa mga layunin ng prophylactic.

Sa pagtatapos ng operasyon, ang isang aseptic dressing ay inilalapat sa ari ng lalaki. Karamihan sa mga surgeon ay madalas na gumamit ng dressing na may glycerol (glycerin) kasama ng isang porous elastic bandage. Ang isang mahalagang punto ay ang paglalagay ng maluwag na gauze bandage na binabad sa sterile glycerol (glycerin) sa isang layer sa isang spiral mula sa ulo hanggang sa base ng ari ng lalaki. Pagkatapos, ang isang manipis na porous na elastic bandage (halimbawa, isang 3 M Conat bandage) ay inilapat sa ibabaw ng gauze bandage. Ang isang strip na 20-25 mm ang lapad ay pinutol mula sa bendahe. Pagkatapos, gamit ang parehong prinsipyo, ang isang layer ng bendahe ay inilapat sa isang spiral mula sa ulo hanggang sa base ng ari ng lalaki. Dapat ay walang pag-igting sa bendahe sa panahon ng paglalagay ng bendahe. Dapat lamang nitong ulitin ang mga contour ng baras ng ari ng lalaki. Ang pamamaraan na ito ay nagbibigay-daan sa pagpapanatili ng sapat na suplay ng dugo sa postoperative period, habang nililimitahan ang pagtaas ng pamamaga ng titi. Sa ika-5-7 araw ng postoperative period, ang pamamaga ng ari ng lalaki ay unti-unting bumababa, at ang bendahe ay lumiliit dahil sa mga nababanat na katangian nito. Ang unang pagbabago ng bendahe ay kadalasang ginagawa sa ika-7 araw kung hindi ito nababad sa dugo at nananatili ang pagkalastiko nito. Ang kondisyon ng bendahe ay sinusuri nang biswal at sa pamamagitan ng palpation. Ang isang bendahe na babad sa dugo o lymph ay mabilis na natutuyo at hindi gumaganap ng tungkulin nito. Sa kasong ito, dapat itong mabago, paunang basain ito ng isang antiseptikong solusyon at hawakan ito ng 5-7 minuto.

Paglihis ng ihi sa postoperative period

Ang isang mahalagang aspeto sa plastic surgery ng ari ay nananatiling diversion ng ihi sa postoperative period. Sa mahabang kasaysayan ng operasyon sa ari, ang problemang ito ay nalutas sa pamamagitan ng iba't ibang pamamaraan - mula sa pinaka-kumplikadong sistema ng paagusan hanggang sa banal na transurethral diversion. Ngayon, itinuturing ng karamihan sa mga urologist na kinakailangan na maubos ang pantog sa loob ng 7 hanggang 12 araw.

Maraming mga urologist ang gumagamit ng cystostomy drainage sa postoperative period, kung minsan ay pinagsama sa transurethral diversion. Itinuturing ng ilang may-akda na ang puncture urethrostomy ang pinakamainam na paraan para sa paglutas ng problemang ito, dahil tinitiyak nito ang sapat na pagpapatapon ng ihi.

Itinuturing ng karamihan ng mga urologist ang epektibong paglihis ng ihi, na nagpapahintulot sa pagbibihis na manatili sa ari ng lalaki nang walang kontak sa ihi sa loob ng mahabang panahon, bilang isang mahalagang bahagi ng isang hanay ng mga hakbang na naglalayong maiwasan ang mga posibleng komplikasyon.

Maraming mga taon ng karanasan sa surgical correction ng hypospadias ay layunin na nagpapatunay sa pagiging makatwiran ng paggamit ng transurethral urinary diversion sa mga pasyente na may anumang anyo ng depekto.

Ang isang pagbubukod ay maaaring mga pasyente kung saan ginamit ang mga nagawa ng tissue engineering upang lumikha ng isang artipisyal na urethra. Sa grupong ito ng mga pasyente, makatuwirang gamitin ang pinagsamang urinary diversion - puncture cystostomy kasama ng transurethral diversion hanggang 10 araw.

Ang pinakamainam na catheter para sa pag-alis ng pantog ay isang urethral catheter na may mga bukas na dulo at gilid No. 8 CH. Ang catheter ay dapat na ipasok sa pantog nang hindi lalampas sa 3 cm upang maiwasan ang hindi sinasadyang mga contraction ng detrusor at pagtagas ng ihi.

Hindi inirerekomenda na gumamit ng mga catheter na may lobo, na nagiging sanhi ng pangangati ng leeg ng pantog at patuloy na pag-urong ng detrusor. Bilang karagdagan, ang pagtanggal ng isang Foley catheter ay nagdaragdag ng panganib ng pinsala sa artipisyal na urethra. Ang dahilan nito ay ang lobo, na pinalaki sa loob ng 7-10 araw, ay hindi maaaring bumagsak sa orihinal nitong estado sa postoperative period. Ang overstretched balloon wall ay humahantong sa pagtaas ng diameter ng inalis na catheter, na maaaring mag-ambag sa isang bahagyang o kumpletong pagkalagot ng artipisyal na urethra.

Sa ilang mga kaso, nagpapatuloy ang pagtagas ng ihi sa kabila ng urethral catheter sa kabila ng pinakamainam na paglalagay ng drainage. Ang sitwasyong ito ay kadalasang nauugnay sa posterior na posisyon ng leeg ng pantog, na nagreresulta sa patuloy na pangangati ng pader ng pantog sa pamamagitan ng catheter. Sa mga kasong ito, mas epektibong mag-iwan ng stent sa urethra, na ipinasok sa proximal sa hypospadias meatus, kasama ang pag-alis ng pantog sa pamamagitan ng puncture cystostomy [Fayzulin AK 2003].

Ang urethral catheter ay nakadikit sa ulo ng ari ng lalaki sa layo (15-20 mm) para sa mas madaling pagtawid ng ligature kapag inaalis ang catheter. Maipapayo na maglagay ng duplicate na interrupted suture sa likod ng gilid ng benda at itali ito ng karagdagang buhol sa urethral catheter. Sa ganitong paraan, hindi hihilahin ng urethral catheter ang ulo ng ari ng lalaki, na nagdudulot ng pananakit sa pasyente. Ang panlabas na dulo ng catheter ay konektado sa isang urinary receiver o inililihis sa isang lampin o lampin.

Karaniwan, ang urethral catheter ay tinanggal sa pagitan ng 7 hanggang 14 na araw, na binibigyang pansin ang likas na katangian ng stream. Sa ilang mga kaso, ito ay kinakailangan upang bougienage ang artipisyal na yuritra. Dahil ang pagmamanipula na ito ay lubhang masakit, ito ay ginagawa sa ilalim ng kawalan ng pakiramdam. Matapos mapalabas ang pasyente mula sa ospital, kinakailangan na magsagawa ng isang control examination pagkatapos ng 1, 2 linggo, pagkatapos ng 1, 3 at 6 na buwan, at pagkatapos ay isang beses sa isang taon hanggang sa katapusan ng paglaki ng titi, na nakatuon sa atensyon ng mga magulang sa likas na katangian ng stream at pagtayo.

Pag-alis ng sugat

Ang pagpapatuyo ng postoperative na sugat ay isinasagawa lamang sa mga kaso kung saan imposibleng mag-aplay ng isang compression bandage sa buong lugar ng interbensyon sa kirurhiko: halimbawa, kung ang urethral anastomosis ay inilapat proximal sa penoscrotal angle.

Para sa layuning ito, ang isang manipis na tubo No. 8 CH na may maraming mga butas sa gilid o isang goma na alisan ng tubig, na inilabas mula sa gilid ng linya ng tahi ng balat, ay ginagamit. Karaniwan, ang paagusan ay tinanggal sa araw pagkatapos ng operasyon.

Mga katangian ng mga indibidwal na pamamaraan ng pagwawasto ng kirurhiko ng hypospadias

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Paraan ng MAGPI

Ang indikasyon para sa paggamit ng pamamaraan na ito ay ang lokasyon ng hypospadic meatus sa lugar ng coronary groove o ang ulo ng ari ng lalaki na walang ventral deformation ng huli.

Ang operasyon ay nagsisimula sa isang bordering incision sa paligid ng glans penis, 4-5 mm mula sa coronary groove, na ang ventral surface incision ay ginawang 8 mm proximal sa hypospadic meatus.

Kapag gumagawa ng isang paghiwa, kinakailangang mag-ingat dahil sa pagnipis ng tissue ng distal na bahagi ng urethra kung saan ginawa ang paghiwa, at ang panganib ng pagbuo ng isang urethral fistula sa postoperative period.

Ang balat ay pinutol hanggang sa buong kapal nito hanggang sa Buck fascia. Pagkatapos nito, ang balat ng ari ng lalaki ay pinapakilos, na nagpapahintulot sa mga sisidlan na nagpapakain sa balat na mapangalagaan. Matapos ang balat ng ari ng lalaki mismo ay hiwa, ang mababaw na fascia ay itinaas gamit ang mga sipit at hiniwa gamit ang mga vascular scissors. Ang mga tisyu ay tahasang pinaghihiwalay sa pagitan ng mababaw na fascia at Buck fascia. Sa wastong fascia dissection, ang pagpapakilos ng balat ay nangyayari halos walang dugo.

Pagkatapos, gamit ang vascular scissors, dahan-dahang ikalat ang malambot na mga tisyu ng ari ng lalaki sa kahabaan ng paghiwa ng balat, unti-unting lumilipat mula sa ibabaw ng dorsal patungo sa mga gilid ng ari ng lalaki sa interfascial space. Ang partikular na atensyon ay dapat bayaran sa mga manipulasyon sa lugar ng ventral surface, dahil dito na ang balat ng ari ng lalaki, ang mababaw na fascia at ang lamad ng protina (Buck's fascia) ay malapit na pinagsama, na maaaring humantong sa pinsala sa dingding ng urethra.

Ang balat ay inalis mula sa baras ng ari ng lalaki hanggang sa base, tulad ng isang medyas, na nagbibigay-daan para sa pag-aalis ng pamamaluktot ng balat, na kung minsan ay sinasamahan ng mga distal na anyo ng hypospadias, at gayundin para sa paglikha ng isang mobile flap ng balat.

Ang susunod na hakbang ay ang paggawa ng longitudinal incision sa kahabaan ng scaphoid fossa ng ari ng lalaki, kabilang ang dorsal wall ng hypospadias meatus, para sa layunin ng meatotomy, dahil ang mga distal na anyo ng hypospadias ay kadalasang sinasamahan ng meatal stenosis.

Ang paghiwa ay ginawang malalim para tumawid sa connective tissue bridge na matatagpuan sa pagitan ng hypospadic meatus at ng distal na gilid ng navicular fossa. Sa ganitong paraan, nakakamit ng siruhano ang pagpapakinis ng ventral surface ng glans, na inaalis ang ventral deviation ng stream sa panahon ng pag-ihi.

Ang sugat sa dorsal wall ng meatus ay may hugis na brilyante, na tinitiyak ang pag-aalis ng anumang pagpapaliit ng karne. Ang ventral na sugat ay tinatahi ng 2-3 transverse suture gamit ang monofilament thread (PDS 7/0).

Para sa glanuloplasty, ginagamit ang isang single-pronged hook o microsurgical tweezers, sa tulong ng kung saan ang gilid ng balat na proximal sa hypospadic meatus ay nakataas patungo sa ulo upang ang ventral edge ng surgical na sugat ay kahawig ng isang baligtad na V.

Ang mga gilid na gilid ng sugat sa ulo ay tinatahi ng 2-3 U-shaped o interrupted sutures nang walang pag-igting sa isang urethral catheter ng laki ng edad.

Kapag isinasara ang isang depekto sa sugat sa mga labi ng mobilized na balat, walang iisang paraan na unibersal para sa lahat ng mga kaso ng skin grafting, dahil ang antas ng ventral skin dysplasia, ang dami ng plastic na materyal sa baras ng ari ng lalaki at ang laki ng preputial sac ay malaki ang pagkakaiba-iba. Ang pinakakaraniwang ginagamit na paraan ng pagsasara ng depekto sa balat ay ang iminungkahi ni Smith, na kinabibilangan ng paghahati ng preputial sac na may longitudinal incision sa kahabaan ng dorsal surface. Ang nagreresultang mga flap ng balat ay balot sa paligid ng baras ng ari ng lalaki at tahiin nang magkasama o isa sa ilalim ng isa sa ibabaw ng ventral.

Sa karamihan ng mga kaso, ang natitirang balat ay sapat na upang malayang isara ang depekto nang walang anumang paggalaw ng tissue, at ang pag-alis ng mga labi ng prepuce ay isang ipinag-uutos na hakbang mula sa isang cosmetic point of view.

Sa ilang mga kaso, ang prinsipyo ng Tiersh-Nesbit ay ginagamit upang isara ang depekto sa ventral na sugat, kung saan ang isang butas ay nilikha sa avascular zone ng dorsal skin flap kung saan ang glans penis ay inilipat sa dorsal, at ang depekto sa ventral surface ay natatakpan ng tissue mula sa fenestrated prepuce. Ang coronal na gilid ng balat ng sugat ay tinatahi sa gilid ng butas na ito, at ang sugat sa ventral na ibabaw ng penile shaft ay tinatahi nang pahaba na may tuluy-tuloy na tahi.

Megalomeatus urethroplasty nang walang paggamit ng prepuce (MIP)

Ang indikasyon para sa paggamit ng teknolohiyang ito ay ang coronal form ng hypospadias na walang ventral deformation ng penile shaft, na kinumpirma ng isang artipisyal na pagsubok sa pagtayo.

Ang prinsipyo ng operasyon ay batay sa teknolohiyang Tiersch-Duplay nang walang paggamit ng prepuce tissue. Ang operasyon ay nagsisimula sa isang hugis-U na paghiwa sa kahabaan ng ventral na ibabaw ng glans penis na may hangganan ng megameatus sa kahabaan ng proximal na gilid (Larawan 18-89a). Ang mga matalim na gunting ay ginagamit upang maingat na ihiwalay ang mga lateral wall ng hinaharap na urethra nang hindi nagsasalubong sa split spongy body ng urethra. Kadalasan, hindi na kailangan ng malalim na paghihiwalay ng mga dingding, dahil pinapayagan ng malalim na scaphoid fossa ang pagbuo ng isang bagong urethra nang walang kaunting pag-igting.

Ang urethra ay nabuo sa isang urethral catheter. Ang transurethral catheter ay dapat malayang gumagalaw sa lumen ng nilikhang channel. Ang pinakamainam na materyal ng suture ay isang monofilament absorbable thread 6/0-7/0.

Upang maiwasan ang pagtagas ng ihi ng paraurethral sa panahon ng postoperative, isang tuluy-tuloy na precision urethral suture ang ginagamit. Ang isang skin suture ay inilapat sa katulad na paraan.

Relokasyon ng urethral na may glanuloplasty at prepuce plasty para sa distal hypospadias

Ang mga indikasyon para sa pamamaraang ito ay glans at coronal forms ng hypospadias na walang mga palatandaan ng dysplasia ng distal urethra. Sa simula ng operasyon, ang pantog ay catheterized. Ang operasyon ay nagsisimula sa isang submeatal crescent-shaped skin incision, na ginawa 2-3 mm sa ibaba ng meatus.

Ang paghiwa na ito ay pinahaba nang patayo, na humahanggan sa meatus sa magkabilang gilid at nagpapatuloy paitaas hanggang sa magsanib ang mga ito sa tuktok ng glans penis. Ang meatus ay nakahiwalay gamit ang isang matalim at mapurol na paraan, pagkatapos ay ang distal urethra ay pinakilos. May fibrous layer sa likod ng urethra. Napakahalaga na huwag mawala ang layer sa panahon ng paghihiwalay ng urethra at hindi makapinsala sa dingding at cavernous na katawan nito. Sa yugtong ito ng operasyon, ang espesyal na atensyon ay binabayaran sa pagpapanatili ng integridad ng urethra at ang manipis na balat ng ari ng lalaki, na tumutulong na mabawasan ang panganib ng postoperative fistula. Ang pagpapakilos ng urethra ay itinuturing na kumpleto kapag ang urethral meatus ay umabot sa tuktok ng glans penis nang walang pag-igting. Upang excise ang natitirang chord malapit sa coronary groove, dalawang incisions ang ginawa, ang bawat isa ay humigit-kumulang 1/4 ng circumference nito. Matapos ang kumpletong pagpapakilos ng yuritra, nagsisimula ang muling pagtatayo nito. Ang meatus ay tinatahi sa tuktok ng glans penis na may naputol na tahi. Ang ulo ay sarado sa ibabaw ng displaced urethra na may interrupted sutures. Ang balat ng prepuce ay binibigyan ng natural na anyo sa pamamagitan ng transversely dissecting nito ventral part sa magkabilang gilid at patayo na pagkonekta. Kaya, ang ulo ay natatakpan ng naibalik na balat ng masama. Pagkatapos ng operasyon, ang titi ay nakakakuha ng isang normal na hitsura, ang meatus ay nasa tuktok ng ulo, ang balat ng prepuce ay hangganan ng ulo. Ang transurethral catheter ay tinanggal sa ika-7 araw pagkatapos ng operasyon.

Paraan ng urethroplasty ng uri ng Mathieu (1932)

Ang indikasyon para sa paggamit ng teknolohiyang ito ay ang glans form ng hypospadias na walang pagpapapangit ng penile shaft na may mahusay na binuo scaphoid fossa, kung saan ang urethral defect ay 5-8 mm kasama ng ganap na balat ng ventral surface na walang mga palatandaan ng dysplasia.

Ang operasyon ay isinasagawa sa isang yugto. Dalawang parallel longitudinal incisions ang ginawa sa kahabaan ng lateral edges ng navicular fossa lateral to the hypospadic meatus at proximal sa huli para sa haba ng urethral tube deficiency. Ang lapad ng flap ng balat ay kalahati ng haba ng circumference ng nilikha urethra. Ang mga proximal na dulo ng mga incisions ay konektado sa bawat isa.

Upang mapagkakatiwalaang masakop ang nilikhang urethra, ang spongy tissue ng glans penis ay pinapakilos. Ito ay isang napaka-pinong gawain, ito ay isinasagawa sa pamamagitan ng maingat na pag-dissection sa kahabaan ng connective tissue bridge sa pagitan ng cavernous body ng glans at ng cavernous bodies hanggang sa ang rotated flap ay mailagay sa bagong likhang niche, at ang mga gilid ng glans ay malayang nakasara sa nabuong urethra.

Ang proximal na dulo ng flap ng balat ay pinapakilos sa hypospadic meatus at pinaikot sa malayo, inilalapat ito sa base flap upang ang mga sulok ng tuktok ng nakahiwalay na flap ay tumutugma sa mga apices ng mga incisions sa base flap ayon sa uri ng flip-flap. Ang mga flaps ay tinatahi kasama ng isang lateral na tuluy-tuloy na intradermal precision suture mula sa tuktok ng ulo hanggang sa base ng flap sa urethral catheter.

Ang susunod na hakbang ay tahiin ang pinakilos na mga gilid ng glans penis na may mga naputol na tahi sa ibabaw ng nabuong urethra. Ang sobrang preputial tissue ay tinatanggal sa antas ng coronal groove. Ang operasyon ay nakumpleto sa pamamagitan ng paglalagay ng compression bandage na may glycerol (glycerin). Ang catheter ay tinanggal sa ika-10-12 araw pagkatapos ng operasyon.

Tiersch-Duplay type urethroplasty na paraan

Ang indikasyon para sa operasyong ito ay ang coronal o glans na anyo ng hypospadias sa pagkakaroon ng isang mahusay na binuo na ulo ng ari ng lalaki na may binibigkas na scaphoid groove.

Ang prinsipyo ng operasyon ay batay sa paglikha ng isang tubularized flap sa ventral surface ng ari ng lalaki at samakatuwid ay may mahusay na itinatag na mga kontraindiksyon. Ang operasyon na ito ay hindi kanais-nais na isagawa sa mga pasyente na may trunk at proximal na anyo ng hypospadias, dahil ang urethra na nilikha ayon sa prinsipyo ng Tiersch at Duplay ay halos wala sa mga pangunahing feeding vessel at, nang naaayon, ay walang mga prospect ng paglago. Ang mga bata na may proximal na anyo ng hypospadias, na pinatatakbo gamit ang teknolohiyang ito, ay nagdurusa sa sindrom ng "maikling yuritra" sa panahon ng pagbibinata. Bilang karagdagan, ang dalas ng mga komplikasyon sa postoperative pagkatapos gamitin ang diskarteng ito ay ang pinakamataas.

Ang operasyon ay nagsisimula sa isang hugis-U na paghiwa sa kahabaan ng ventral na ibabaw ng ari ng lalaki na may hangganan ng hypospadic meatus sa kahabaan ng proximal na gilid. Pagkatapos, ang mga gilid ng sugat sa glans ay pinakilos, na tumatagos kasama ang connective tissue septum sa pagitan ng spongy tissue ng glans at ng mga cavernous na katawan. Pagkatapos, ang gitnang flap ay tahiin sa isang tubo sa isang No. 8-10 CH catheter na may tuluy-tuloy na katumpakan na tahi, at ang mga gilid ng glans ay tahiin kasama ng mga naputol na tahi sa ibabaw ng nabuong urethra. Ang operasyon ay nakumpleto sa pamamagitan ng paglalagay ng compression bandage na may glycerol (glycerin).

Paraan ng urethroplasty gamit ang buccal mucosa Noong 1941, unang iminungkahi ni GA Humby ang paggamit ng buccal mucosa bilang isang plastic na materyal para sa surgical correction ng hypospadias. Maraming mga surgeon ang gumamit ng pamamaraang ito, ngunit aktibong isinulong ni J. Duckett ang paggamit ng buccal mucosa para sa muling pagtatayo ng urethra. Maraming mga surgeon ang umiiwas sa paggamit ng teknolohiyang ito dahil sa mataas na dalas ng mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon, na nag-iiba mula 20 hanggang 40%.

Mayroong isang yugto at dalawang yugto na operasyon sa muling pagtatayo ng yuritra gamit ang mauhog lamad ng pisngi. Sa turn, ang isang yugto ng operasyon ay nahahati sa tatlong grupo:

• plastic surgery ng urethra na may tubularized flap ng buccal mucosa;
• plastic surgery ng yuritra gamit ang "patch" na prinsipyo;
• pinagsamang pamamaraan.

Sa anumang kaso, ang buccal mucosa ay unang nakolekta. Kahit na sa isang may sapat na gulang, ang maximum na laki ng flap na maaaring makuha ay 55-60 x 12-15 mm. Ito ay mas maginhawa upang kolektahin ang flap mula sa kaliwang pisngi kung ang siruhano ay kanang kamay, nakatayo sa kaliwa ng pasyente. Mahalagang tandaan na ang flap ay dapat na mahigpit na kinuha mula sa gitnang ikatlong bahagi ng lateral surface ng pisngi upang maiwasan ang pinsala sa mga duct ng salivary gland. Ang isang mahalagang kondisyon ay ang distansya mula sa sulok ng bibig, dahil ang isang postoperative scar ay maaaring humantong sa pagpapapangit ng linya ng bibig. Ang Ranslеу (2000) para sa parehong dahilan ay hindi inirerekomenda ang paggamit ng mauhog lamad ng ibabang labi para sa layuning ito. Sa kanyang opinyon, ang isang postoperative scar ay humahantong sa pagpapapangit ng ibabang labi at may kapansanan sa diction.

Bago kunin ang flap, ang isang iniksyon ng 1% lidok ai na o 0.5% procaine (novocaine) na solusyon ay ginawa sa ilalim ng mauhog lamad ng pisngi. Ang flap ay pinutol nang husto at ang depekto ng sugat ay tinatahi ng mga naputol na tahi gamit ang 5/0 chromic catgut thread. Pagkatapos, din nang husto, ang mga labi ng pinagbabatayan na mga tisyu ay inalis mula sa panloob na ibabaw ng mauhog lamad. Pagkatapos ang naprosesong flap ay ginagamit para sa nilalayon nitong layunin. Sa mga kaso kung saan ang urethra ay nabuo ayon sa prinsipyo ng isang tubular flap, ang huli ay nabuo sa catheter na may tuluy-tuloy o nagambala na tahi. Pagkatapos ang nabuong urethra ay tahiin ang dulo hanggang dulo kasama ang hypospadiac meatus at ang meatus ay nilikha, na isinasara ang mga gilid ng dissected na ulo sa ibabaw ng artipisyal na urethra.

Kapag lumilikha ng urethra gamit ang "patch" na prinsipyo, dapat itong alalahanin na ang laki ng implanted mucous flap direkta ay depende sa laki ng base ng balat flap. Sa kabuuan, dapat silang tumutugma sa diameter ng edad ng nabuo na urethra. Ang mga flaps ay tinatahi kasama ng isang lateral na tuloy-tuloy na tahi gamit ang absorbable thread 6/0-7/0 sa isang urethral catheter. Ang sugat ay sarado sa mga labi ng balat ng baras ng ari ng lalaki.

Hindi gaanong karaniwan, ang buccal mucosa ay ginagamit kapag may kakulangan ng plastic na materyal. Sa ganitong mga sitwasyon, ang bahagi ng artipisyal na urethra ay nabuo gamit ang isa sa mga inilarawan na pamamaraan, at ang kakulangan ng urethral tube ay inalis gamit ang isang libreng flap ng buccal mucosa.

Ang mga katulad na operasyon sa mga pasyente na may kumpletong paglaki ng mga cavernous na katawan ay tiyak na interesado. Gayunpaman, tungkol sa pediatric urological practice, ang tanong ay nananatiling bukas, dahil imposibleng ibukod ang lag sa pagbuo ng artipisyal na urethra mula sa paglaki ng mga cavernous na katawan ng ari ng lalaki. Sa mga pasyente na may hypospadias, na pinamamahalaan sa isang maagang edad gamit ang teknolohiyang ito, ang pagbuo ng short urethra syndrome at pangalawang ventral deformation ng penile shaft ay posible.

Pamamaraan ng urethroplasty gamit ang tubularized inner prepuce leaflet sa isang vascular pedicle

Ang Duckett technique ay ginagamit para sa isang yugto ng pagwawasto ng posterior at gitnang anyo ng hypospadias depende sa reserba ng plastik na materyal (laki ng balat ng masama). Ginagamit din ang teknolohiya sa mga malubhang anyo ng hypospadia na may malinaw na kakulangan sa balat upang lumikha ng isang artipisyal na urethra sa mga seksyon ng scrotal at scrotal-trunk. Ang isang mahalagang punto ay ang paglikha ng isang proximal fragment ng urethral tube mula sa balat na walang mga follicle ng buhok (sa kasong ito, mula sa panloob na layer ng foreskin), na may pag-asam ng distal urethroplasty na may mga lokal na tisyu. Ang pagtukoy sa kadahilanan ay ang laki ng preputial sac, na naglilimita sa mga posibilidad ng plastic surgery ng artipisyal na urethra.

Ang operasyon ay nagsisimula sa isang border incision sa paligid ng glans penis, 5-7 mm mula sa coronal groove. Ang balat ay pinapakilos sa base ng ari ng lalaki ayon sa prinsipyong inilarawan sa itaas. Pagkatapos ng pagpapakilos ng balat ng penile at pagtanggal ng fibrous chord, isang pagtatasa ng tunay na kakulangan ng urethra ay ginawa. Pagkatapos ang isang nakahalang balat na flap ay pinutol mula sa panloob na layer ng balat ng masama. Ang isang paghiwa sa panloob na ibabaw ng prepuce ay ginawa sa lalim ng balat ng panloob na layer ng foreskin. Ang haba ng flap ay depende sa laki ng depekto ng urethral tube at limitado sa lapad ng preputial sac. Ang flap ay tinatahi sa isang tubo sa isang catheter na may tuluy-tuloy na precision intradermal suture gamit ang atraumatic monofilament absorbable threads. Ang mga labi ng panloob at panlabas na mga layer ng foreskin ay pinagsasapin-sapin sa avascular zone at pagkatapos ay ginagamit upang isara ang depekto ng sugat ng ventral surface ng ari ng lalaki. Ang isang mahalagang yugto ng operasyong ito ay ang maingat na pagpapakilos ng artipisyal na urethra mula sa panlabas na epithelial plate nang hindi napinsala ang vascular pedicle. Pagkatapos ang mobilized urethral tube ay pinaikot sa venous surface sa kanan o kaliwa ng penis shaft depende sa lokasyon ng vascular pedicle upang mabawasan ang kinking ng feeding vessels. Ang nabuong urethra ay tinatahi sa hypospadiac meatus end-to-end na may nodal o tuloy-tuloy na tahi.

Ang anastomosis sa pagitan ng artificial urethra at ng glans penis ay isinasagawa gamit ang Hendren method. Upang gawin ito, ang epithelial layer ay hinihiwalay hanggang sa mga cavernous na katawan, pagkatapos kung saan ang distal na dulo ng nilikha na urethra ay inilalagay sa nabuo na lukab at tinahi sa mga gilid ng scaphoid fossa na may mga nagambalang mga tahi sa ibabaw ng nabuong urethra. Minsan, sa mga bata na may maliit na glans titi, imposibleng isara ang mga gilid ng glans. Sa mga kasong ito, ginagamit ang Browne technique na inilarawan noong 1985 ni B. Belman. Sa klasikong bersyon, ginamit ang tunneling ng glans penis upang lumikha ng anastomosis ng distal na seksyon ng artipisyal na urethra. Ayon sa may-akda, ang stenosis ng urethra ay naganap na may dalas na higit sa 20%. Ang paggamit ng prinsipyo ng Hendren at Browne ay nagbibigay-daan para sa 2-3-tiklop na pagbaba sa saklaw ng komplikasyon na ito pagkatapos ng operasyon. Upang isara ang mga cavernous na katawan ng ari ng lalaki, ang dating pinakilos na balat ng panlabas na layer ng prepuce ay ginagamit, dissected kasama ang dorsal surface at pinaikot sa ventral surface ayon sa prinsipyo ng Culp.

Ang paraan ng island urethroplasty sa isang vascular pedicle ayon sa prinsipyo ng patch ng Snyder-III

Ang teknolohiyang ito ay ginagamit sa mga pasyenteng may coronal at shaft forms ng hypospadias (anterior at middle forms ayon kay Barcat) na walang curvature ng penile shaft o may minimal na curvature. Ang mga pasyente na may binibigkas na curvature ng penile shaft ay mas madalas na nangangailangan ng transection ng ventral skin track para sa kumpletong straightening ng cavernous bodies. Ang isang pagtatangka na ituwid ang ari ng lalaki na may binibigkas na fibrous chord sa pamamagitan ng dorsal plication ay humahantong sa isang makabuluhang pagpapaikli ng haba ng baras ng penile.

Ang operasyon ay hindi ipinahiwatig sa mga pasyente na may hypoplastic foreskin. Bago ang operasyon, kinakailangan upang masuri ang pagsusulatan ng mga sukat ng panloob na leaflet ng prepuce at ang distansya mula sa hypospadic meatus hanggang sa tuktok ng glans.

Ang operasyon ay nagsisimula sa isang hugis-U na paghiwa sa kahabaan ng ventral na ibabaw ng ari ng lalaki na may hangganan ng hypospadic meatus sa kahabaan ng proximal na gilid. Ang lapad ng ventral flap ay nabuo na hindi bababa sa kalahati ng haba na nauugnay sa edad ng circumference ng urethra. Pagkatapos ay ang paghiwa ay pinalawak sa mga gilid, na may hangganan sa glans penis, retreating 5-7 mm mula sa coronal groove. Ang pagpapakilos ng balat ay isinasagawa gamit ang pamamaraang inilarawan sa itaas. Ang fibrous chord ay excised kasama ang mga gilid ng ventral flap. Sa kaso ng paulit-ulit na kurbada ng baras ng ari ng lalaki, ang plication ay ginagawa sa kahabaan ng dorsal surface.

Ang susunod na hakbang ay upang i-cut ang isang nakahalang balat flap mula sa panloob na layer ng prepuce, naaayon sa laki sa ventral flap. Ang paghiwa ay ginawa sa lalim ng aktwal na balat ng panloob na layer ng balat ng masama. Pagkatapos ang preputial flap ay pinakilos sa avascular zone, na pinagsasapin-sapin ang mga layer ng prepuce. Ang balat na "isla" ay pinakilos hanggang sa ito ay lumipat sa ventral surface nang walang pag-igting. Ang mga flaps ay tahiin kasama ng tuloy-tuloy na subcutaneous suture sa isang urethral catheter. Una, ang gilid ng mesenteric ay tahiin, pagkatapos ay ang kabaligtaran. Ang pinakilos na mga gilid ng glans ay tinatahi ng mga naputol na tahi sa ibabaw ng nabuong urethra. Ang nakalantad na mga cavernous na katawan ay natatakpan ng mga labi ng pinakilos na balat.

Pinagsamang paraan ng urethroplasty gamit ang FIII-Duplaу method

Ang indikasyon para sa operasyon ay ang scrotal o perineal form ng hypospadias (posterior ayon sa klasipikasyon ng Barcat), kung saan ang meatus ay unang matatagpuan sa scrotum o sa perineum sa layo na hindi bababa sa 15 mm proximally.

Ang operasyon ay nagsisimula sa isang border incision sa paligid ng ulo ng ari ng lalaki, 5-7 mm mula sa coronal groove. Sa kahabaan ng ventral surface, ang paghiwa ay pinahaba nang pahaba sa anggulo ng penoscrotal. Pagkatapos, ang balat ng ari ng lalaki ay pinakilos sa paglipat sa scrotum sa kahabaan ng ventral surface. Sa kahabaan ng dorsal at lateral surface, ang balat ay pinapakilos sa penosyphyseal space na may dissection ng lig. suspensorium titi.

Sa susunod na yugto, ang urethroplasty ay isinasagawa gamit ang F III na teknolohiya, at ang agwat mula sa hypospadic meatus hanggang sa penoscrotal angle ay isinasagawa gamit ang Duplay method. Iminumungkahi ni N. Hodgson na tahiin ang mga fragment ng artipisyal na urethra mula sa dulo sa isang No. 8 CH urethral catheter. Ito ay kilala na ang bilang ng mga postoperative na komplikasyon kapag gumagamit ng end anastomoses ay umabot sa 15-35%. Upang mabawasan ang mga komplikasyon, ang onlay-tube o onlay-tube-onlay na prinsipyo na inilarawan sa ibaba ay kasalukuyang ginagamit. Ang depekto ng sugat ay tinatahi ng tuluy-tuloy na twisting suture. Ang operasyon ay tradisyonal na nakumpleto sa pamamagitan ng paglalagay ng isang dressing na may gliserol (glycerin).

Ang pinagsamang prinsipyo ng urethroplasty para sa mga proximal na anyo ng hypospadias ay maaari ding binubuo ng isang island tubularized na flap ng balat mula sa inner layer ng foreskin (Duckett principle) at ang Duplay method, pati na rin ang Asopa technology kasama ang Duplay method.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Paraan ng urethroplasty F-II

Ang pamamaraang ito ng surgical correction ng hypospadias ay batay sa prinsipyong binuo ni N. Hodgson (1969-1971). Ngunit sa esensya ito ay isang pagbabago ng isang kilalang pamamaraan. Ginagamit ito para sa anterior at middle forms ng hypospadias.

Sa 50% ng mga pasyente na may distal hypospadias, ang congenital meatus stenosis ay nasuri. Nagsisimula ang operasyon sa isang bilateral lateral meatotomy ayon kay Duckett. Ang haba ng mga incisions ay nag-iiba mula 1 hanggang 3 mm, depende sa edad ng pasyente at sa kalubhaan ng stenosis. Ang linya ng paghiwa ay paunang dinurog ng isang hemostatic clamp na uri ng lamok, at pagkatapos ng dissection ng meatus, ang isang nodal suture ay inilalapat sa lugar ng paghiwa, ngunit kung ang pagtagas ng dugo mula sa mga gilid ng sugat ay nabanggit. Matapos alisin ang meatus stenosis, nagsisimula ang pangunahing yugto ng interbensyon sa kirurhiko.

Ang isang hugis-U na paghiwa ay ginawa sa ventral na ibabaw ng ari ng lalaki na may hangganan ng meatus sa kahabaan ng proximal na gilid. Sa klasikong bersyon, ang lapad ng base flap ay ginawang katumbas ng kalahati ng haba ng circumference ng urethra. Ang isang binagong paghiwa sa ventral surface ay ginawa sa gilid ng scaphoid fossa, na hindi palaging tumutugma sa kalahati ng haba ng circumference ng urethra. Kadalasan, ang hugis ng paghiwa na ito ay kahawig ng isang plorera na may pinalawak na leeg, isang makitid na leeg at isang pinalawak na base.

Sa mga kasong ito, ang kabaligtaran na flap ay nabuo sa isang paraan na kapag ang mga flaps ay inilapat, isang perpektong pantay na tubo ay nakuha. Sa mga lugar kung saan nabuo ang isang pagpapalawak sa base flap, ang isang pagpapaliit ay nilikha sa flap ng donor, at kabaliktaran.

Ang isang hugis na paghiwa sa ibabaw ng ventral ay ginawa upang lubos na mapanatili ang glans tissue para sa huling yugto ng glanuloplasty at upang magbigay ng mas maginhawang access sa connective tissue intercavernous groove na naghihiwalay sa spongy tissue ng glans penis at ng cavernous body.

Ang pagpapakilos ng balat ng penile ay isinasagawa gamit ang karaniwang teknolohiya hanggang sa penoscrotal angle. Sa mga kaso kung saan ang malalim na dorsal vein ng ari ng lalaki ay may butas na sisidlan na konektado sa flap ng balat, sinisikap ng mga surgeon na huwag tumawid dito. Ang maximum na pangangalaga ng venous angioarchitectonics ng titi ay nakakatulong upang mabawasan ang venous stasis at, nang naaayon, bawasan ang antas ng penile edema sa postoperative period. Para sa layuning ito, ang butas-butas na sisidlan ay pinapakilos hanggang sa antas kung saan ang dorsal flap ay malayang inilatag, nang walang kaunting pag-igting pagkatapos ilipat ang balat ng balat sa ibabaw ng ventral. Sa mga kaso kung saan ang pagpapakilos ng flap ay imposible dahil sa pag-igting ng sisidlan, ang ugat ay pinag-ligad at hinihiwalay sa pagitan ng mga ligature nang walang coagulation. Ang coagulation ng perforating vessel ay maaaring humantong sa trombosis ng pangunahing venous trunks.

Ang preputial flap para sa pagbuo ng urethra ay pinutol sa kapal ng balat ng panlabas na layer ng foreskin. Ang balat lamang ang pinutol nang hindi napinsala ang mga subcutaneous tissue na mayaman sa mga sisidlan na nagpapakain sa preputial flap.

Ang baras ng ari ng lalaki ay inilipat gamit ang Tiersch-Nesbit technique. Dahil sa pagkakaroon ng meatotomy incisions, naging kinakailangan na baguhin ang prinsipyo ng pagtahi ng mga flaps ng balat. Sa kasong ito, ang pangunahing nodal suture ay inilapat sa 3:00 mula sa kanang gilid ng meatus, at pagkatapos, sa panahon ng suturing ng urethral flaps, ang dorsal flap ay sutured sa tunica albuginea sa malapit sa ventral edge. Ang pamamaraan na ito ay nagbibigay-daan para sa paglikha ng isang hermetic line ng urethral suture nang walang mga teknikal na paghihirap at pag-iwas sa mga pagtagas ng ihi.

Ayon sa pamamaraang iminungkahi ni N. Hodgson, ang ventral surface ng glans penis ay nananatiling gawa sa prepuce skin, na lumilikha ng isang halatang cosmetic defect na may magandang functional na resulta. Nang maglaon, kapag ang pasyente ay pumasok sa sekswal na buhay, ang ganitong uri ng glans ay nagdudulot ng walang taktika na mga tanong at kahit na mga reklamo mula sa mga kasosyo sa sekswal, na kung minsan ay humahantong sa mga pagkasira ng nerbiyos at pagbuo ng isang inferiority complex sa pasyente na sumailalim sa operasyon.

Sa pagbabago ng huling yugto ng operasyong ito (F-II) isang variant ng solusyon ng problemang ito ang inaalok. Ang kakanyahan ay nakasalalay sa de-epithelialization ng distal na seksyon ng artipisyal na urethra gamit ang microsurgical scissors at pagtahi sa mga gilid ng ulo ng ari sa ibabaw ng nabuong urethra, ang pamamaraan na ito ay nagbibigay-daan upang gayahin ang natural na hitsura ng ulo ng ari ng lalaki.

Para sa layuning ito, ang epidermis ay excised gamit ang microsurgical scissors na nakakurba sa kahabaan ng eroplano nang hindi kinukuha ang pinagbabatayan na mga tisyu upang mapanatili ang mga sisidlan ng flap ng balat, umatras ng 1-2 mm mula sa artipisyal na meatus, ang meepithelialization ay isinasagawa sa antas ng projection ng coronal groove. Pagkatapos ang mga lateral na gilid ng sugat sa ulo ng ari ng lalaki ay tahiin nang magkasama sa ibabaw ng nilikhang urethra na may nagambalang mga tahi nang hindi pinapaigting ang tisyu ng balat, sa gayon, posible na isara ang ventral na ibabaw ng ulo ng ari ng lalaki, na nagpapahintulot sa hitsura ng ulo ng ari ng lalaki na dalhin nang mas malapit hangga't maaari sa physiological na estado. Ang huling yugto ng operasyon ay hindi naiiba sa karaniwang pamamaraan na inilarawan sa itaas.

Paraan ng urethroplasty para sa hypospadias na walang hypospadias type IV (F-IV, FV)

Ang isa sa mga opsyon para sa pagwawasto ng hypospadias na walang type IV hypospadias ay ang teknolohiya ng pagpapalit ng isang fragment ng dysplastic urethra batay sa mga operasyon ng mga uri ng N. Hodgson (F-IV) at Ducken (FV). Ang prinsipyo ng operasyon ay upang mapanatili ang ulo na bahagi ng urethra at palitan ang dysplastic fragment ng trunk na bahagi ng urethra na may pagpasok ng balat mula sa dorsal surface ng ari ng lalaki o ang panloob na leaflet ng prepuce sa isang pedicle na may double urethral anastomosis ng onlay-tube-onlay type.

Ang operasyon ng F-IV ay nagsisimula sa isang paghiwa sa hangganan sa paligid ng glans penis. Ang balat sa ventral surface sa hypospadias na walang hypospadias ay madalas na hindi nagbabago, kaya ang isang longitudinal incision sa kahabaan ng ventral surface ay hindi ginagawa. Ang balat ay tinanggal mula sa ari ng lalaki tulad ng isang medyas sa base ng baras. Ang pag-excision ng mababaw na fibrous strands ay isinasagawa. Pagkatapos, ang pagputol ng dysplastic urethral tube, na wala ang corpus cavernosum, ay isinasagawa mula sa coronary groove hanggang sa simula ng corpus spongiosum ng urethra. Sa ilang mga kaso, ang fibrous chord ay matatagpuan sa pagitan ng dysplastic urethra at ng mga cavernous body. Ang chord ay excised nang walang anumang partikular na problema dahil sa malawak na pag-access. Ang antas ng pag-straightening ng penile shaft ay tinutukoy gamit ang isang artipisyal na pagsubok sa pagtayo.

Ang susunod na hakbang ay upang gupitin ang isang hugis-parihaba na flap ng balat sa dorsal surface ng flap ng balat, ang haba nito ay tumutugma sa laki ng urethral defect, at ang lapad sa haba ng circumference ng urethra, na isinasaalang-alang ang edad ng pasyente.

Pagkatapos, dalawang butas ang nabuo sa proximal at distal na mga seksyon ng nilikha na flap para sa karagdagang paggalaw ng baras ng ari ng lalaki. Ang epithelial flap ay tinatahi sa catheter na may tuluy-tuloy na tahi, umatras ng 4-5 mm mula sa mga dulo ng flap. Ang pamamaraan na ito ay nagpapahintulot sa pagtaas ng cross-sectional area ng terminal anastomoses at, nang naaayon, pagbabawas ng dalas ng urethral stenosis, dahil ang karanasan ng surgical treatment ng hypospadias ay nagpakita na sa halos lahat ng mga kaso, ang pagpapaliit ng urethra ay nangyayari nang tumpak sa lugar ng terminal joints.

Ang ari ng lalaki ay ginagalaw nang dalawang beses sa kahabaan ng Nesbit: una sa pamamagitan ng proximal na pagbubukas sa ibabaw ng dorsal, at pagkatapos ay sa pamamagitan ng distal na pagbubukas sa ventral na bahagi. Ang huling paggalaw ay nauuna sa pamamagitan ng paglikha ng isang onlay-tube anastomosis sa pagitan ng proximal na dulo ng artipisyal na urethra at ng hypospadic meatus. Pagkatapos ng ikalawang paggalaw ng penile shaft sa pamamagitan ng distal opening, isang distal anastomosis ang nalikha sa pagitan ng efferent end ng bagong urethra at ng afferent end ng glans section ng tamang urethra gamit ang tube-onlay na prinsipyo na katulad ng una. Ang urethral anastomoses ay nilikha gamit ang No. 8-10 CH urethral catheter.

Upang isara ang depekto sa balat sa ibabaw ng dorsal ng ari ng lalaki, ang banayad na pagpapakilos ng mga gilid ng gilid ng sugat ng dorsal flap ay isinasagawa. Pagkatapos nito, ang sugat ay sarado sa pamamagitan ng pagtahi sa mga gilid kasama ng tuluy-tuloy na tahi. Ang natitirang balat sa paligid ng glans ay patuloy ding tinatahi sa distal na gilid ng mobilized flap. Ang depekto sa ventral surface ng ari ng lalaki ay sarado na may longitudinal intradermal suture. Kapag nagsasagawa ng urethroplasty, kinakailangan upang maiwasan ang pinakamaliit na pag-igting ng tissue, na humahantong sa marginal necrosis at divergence ng suture line.

Ang isang binagong Duckett (FV) na pamamaraan ay maaari ding gamitin upang itama ang mga hypospadia na walang mga hypospadia kasama ng urethral dysplasia.

Ang pagtukoy sa kadahilanan para sa pagsasagawa ng operasyong ito ay ang pagkakaroon ng isang mahusay na binuo na foreskin, na may lapad ng panloob na leaflet na sapat upang lumikha ng nawawalang fragment ng urethra. Ang natatanging tampok ng operasyong ito kumpara sa klasikal na operasyon ng Duckett ay ang pagpapanatili ng glans section ng urethra na may double urethral anastomosis ng onlay-tube-onlay type pagkatapos lumikha ng isang artipisyal na urethra mula sa panloob na leaflet ng prepuce at inilipat ito sa ventral surface ng ari ng lalaki. Ang depekto sa balat ay sarado ayon sa prinsipyong inilarawan sa itaas.

Pamamaraan ng urethroplasty gamit ang isang lateral flap (F-VI)

Ito ay isang pagbabago ng operasyon ng Broadbent (1959-1960). Ang pangunahing pagkakaiba ng teknolohiyang ito ay ang kabuuang pagpapakilos ng mga cavernous na katawan sa mga pasyente na may posterior hypospadias. Ang pamamaraan ay nagsasangkot din ng paghahati sa balat ng balat na ginamit upang lumikha ng isang artipisyal na urethra na may hypospadic meatus. Gumamit ang teknolohiya ng Broadbent ng urethral anastomosis ayon sa prinsipyo ng Duplay, at sa isang binagong bersyon ayon sa end-to-end na prinsipyo, onlay-tube o onlay-tube-onlay.

Ang operasyon ay nagsisimula sa isang bordering incision sa paligid ng ulo ng ari ng lalaki. Ang paghiwa ay pagkatapos ay pinalawak sa kahabaan ng ventral surface sa hypospadic meatus na may hangganan ng huli, retreating 3-4 mm mula sa gilid. Pagkatapos mobilizing ang balat ng ari ng lalaki sa base ng puno ng kahoy sa intersection ng lig. suspensorium titi, ang pagtanggal ng fibrous chord ay ginaganap.

Ang pagkakaroon ng pagtatasa ng tunay na kakulangan ng urethra pagkatapos ituwid ang ari ng lalaki, ito ay malinaw na ito ay karaniwang makabuluhang lumalampas sa reserba ng plastik na materyal ng ari ng lalaki mismo. Samakatuwid, upang lumikha ng isang artipisyal na urethra, ang isa sa mga gilid ng sugat sa balat, na may kaunting mga palatandaan ng ischemia, ay ginagamit sa buong haba nito. Para dito, apat na may hawak ang inilapat sa dapat na lugar ng paggawa ng flap. naaayon sa haba sa kakulangan ng urethra. Pagkatapos, ang mga hangganan ng flap ay minarkahan ng isang marker at ang mga paghiwa ay ginawa kasama ang mga itinalagang contour. Ang lalim ng paghiwa sa gilid ng dingding ay hindi dapat lumampas sa kapal ng balat mismo, upang mapanatili ang vascular pedicle. Ang hugis ng flap ay ginawa gamit ang onlay-tube-onlay na teknolohiya na inilarawan sa itaas.

Ang isang partikular na mahalagang punto ay ang paghihiwalay ng vascular pedicle, dahil ang kapal ng full-layer flap ay hindi palaging pinapayagan ang pagmamanipula na ito na madaling maisagawa. Sa kabilang banda, ang haba ng vascular pedicle ay dapat sapat para sa libreng pag-ikot ng bagong urethra sa ventral surface na may urethral suture line na nakadirekta patungo sa cavernous bodies. Ang artipisyal na urethra ay nabuo ayon sa prinsipyo ng onlay-tube-onlay. Pagkatapos ilipat ang urethra sa ventral surface, minsan nangyayari ang pag-ikot ng ehe ng baras ng ari ng 30-45*, na inaalis sa pamamagitan ng pag-ikot ng flap ng balat sa tapat na direksyon. Ang operasyon ay nakumpleto sa pamamagitan ng paglalagay ng compression bandage na may glycerol (glycerin).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Paraan ng pagwawasto ng hypospadias batay sa onlay-tube-onlay at onlay-tube na prinsipyo (F-VllI, F IX)

Ang stenosis ng urethra ay isa sa mga pinaka-seryosong komplikasyon na lumitaw pagkatapos ng plastic surgery nito sa posterior at gitnang anyo ng hypospadias. Ang bougienage ng urethra at endoscopic dissection ng makitid na seksyon ng urethra ay kadalasang humahantong sa pagbabalik ng stenosis at, sa huli, sa paulit-ulit na operasyon.

Ang stenosis ng urethra ay kadalasang nabubuo sa lugar ng proximal urethral anastomosis, na ipinataw sa prinsipyo ng end-to-end. Sa proseso ng paghahanap para sa isang makatwirang paraan ng pagwawasto ng depekto, isang paraan ay binuo na nagbibigay-daan upang maiwasan ang paggamit ng end anastomosis, na tinatawag na onlay-tube-onlay.

Ang operasyon ay nagsisimula sa isang hugis na paghiwa. Upang gawin ito, ang isang flap na kahawig ng titik U ay pinutol sa kahabaan ng ventral na ibabaw ng glans penis. Ang lapad ng flap ay nabuo ayon sa diameter ng edad ng urethra, ito ay kalahati ng haba ng circumference ng urethra. Pagkatapos ang paghiwa ay pinalawak sa kahabaan ng midline ng ventral na ibabaw ng puno ng kahoy mula sa base ng hugis-U na paghiwa hanggang sa hypospadiac meatus. retreating h = 5-7 mm mula sa distal na gilid nito. Sa paligid ng meatus, isang flap ng balat ay pinutol, nakaharap sa anggulo sa distal na direksyon. Ang lapad ng flap ay kalahati rin ng haba ng circumference ng urethra. Ang susunod na hakbang ay gumawa ng isang hangganan na paghiwa sa paligid ng glans penis hanggang sa magsanib ang mga linya ng paghiwa sa ibabaw ng ventral.

Ang balat ng baras ng ari ng lalaki ay pinapakilos ayon sa prinsipyong inilarawan sa itaas. Pagkatapos ang fibrous chord ay excised hanggang ang cavernous body ay ganap na ituwid. Pagkatapos nito ay nagsisimula silang lumikha ng isang artipisyal na yuritra.

Sa dorsal surface ng skin flap, ang isang hugis na isla ay pinutol, na kahawig ng isang dalawang-kamay na rolling pin. Ang haba ng buong dorsal flap ay nabuo depende sa kakulangan ng urethral tube. Ang proximal narrow fragment ng flap ay dapat na tumutugma sa lapad at haba sa proximal skin island ng ventral surface, at ang distal na makitid na fragment ng mobilized na balat ay nilikha katulad ng distal na isa sa shaft ng ari ng lalaki. Ang pangunahing sandali sa proseso ng pagbuo ng mga flaps ay nananatiling eksaktong ratio ng mga anggulo ng paghiwa. Ito ay ang spatial na pag-unawa sa pagsasaayos ng hinaharap na urethra na nagpapahintulot sa iyo na maiwasan ang stenosis sa postoperative period.

Ang skin island na nabuo sa dorsal skin flap ay pinapakilos gamit ang dalawang microsurgical tweezers. Pagkatapos, ang isang window ay nilikha sa base ng flap gamit ang isang mapurol na paraan, kung saan ang mga nakalantad na cavernous na katawan ay inililipat sa likod. Ang proximal narrow dorsal fragment ay tinatahi sa proximal ventral one gamit ang onlay na prinsipyo na may tuluy-tuloy na intradermal suture sa puntong ipinahiwatig sa figure sa pamamagitan ng numero 3. Ang mga panimulang punto sa dorsal at ventral flaps ay dapat magkasabay. Ang pangunahing fragment ng artipisyal na urethra ay tinatahi din sa isang tubo nang tuluy-tuloy. Ang distal na seksyon ay nabuo nang katulad ng proximal sa isang mirror na imahe. Ang urethra ay nilikha sa isang No. 8 CH urethral catheter.

Ang onlay-tube-onlay na prinsipyo ay ginagamit kapag ang glans penis ay kulang sa pag-unlad at ang surgeon ay may mga pagdududa sa yugto ng pagsasara nito. Sa mga pasyente na may mahusay na binuo glans, ang onlay-tube prinsipyo ay ginagamit (Fig. 18-96).

Upang gawin ito, ang isang isla ng balat ay pinutol sa ibabaw ng ventral, na may hangganan sa meatus ayon sa prinsipyong inilarawan sa itaas. Sa ibabaw ng dorsal, ang isang flap ay nilikha na kahawig ng isang isang kamay na rolling pin, ang hawakan ay nakaharap sa base ng baras ng ari ng lalaki. Pagkatapos lumikha ng urethral tube, ang distal na seksyon ng artipisyal na urethra ay na-deepithelialize nang sapat lamang upang isara ang mga mobilized na gilid ng ulo sa ibabaw ng urethra. Ang mga gilid ng ulo ay tinatahi kasama ng mga naputol na tahi sa ibabaw ng nilikhang urethra. Ang nakalantad na mga cavernous na katawan ay natatakpan ng pinakilos na balat ng ari ng lalaki.

Paraan ng urethroplasty sa mga batang may posterior hypospadias gamit ang urogenital sinus (F-VII)

Ang urogenital sinus ay madalas na nakikita sa mga bata na may malubhang anyo ng hypospadias. Karaniwan, sa panahon ng pagbuo ng mga maselang bahagi ng katawan, ang sinus ay binago sa prostate at posterior urethra. Gayunpaman, sa 30% ng mga pasyente na may malubhang anyo ng hypospadias, ang sinus ay napanatili. Ang laki ng sinus ay variable at maaaring magbago mula 1 hanggang 13 cm, at mas mataas ang antas ng paglabag sa sekswal na pagkita ng kaibhan, mas malaki ang sinus. Halos lahat ng mga pasyente na may binibigkas na sinus ay walang prostate, at ang mga vas deferens ay alinman sa ganap na obliterated o bukas sa sinus. Ang panloob na lining ng urogenital sinus ay karaniwang kinakatawan ng urothelium, na inangkop sa mga epekto ng ihi. Dahil sa sitwasyong ito, lumitaw ang ideya na gamitin ang tissue ng urogenital sinus para sa plastic surgery ng urethra.

Ang ideyang ito ay unang isinagawa sa isang pasyente na may tunay na hermaphroditism na may 46 XY karyotype at virile genital.

Sa panahon ng klinikal na pagsusuri, ang bata ay nasuri na may perineal hypospadias, ang pagkakaroon ng isang gonad sa scrotum sa kanan at isang gonad sa inguinal canal sa kaliwa. Sa panahon ng operasyon, sa panahon ng rebisyon ng inguinal canal sa kaliwa, nakita ang isang ovotestis, nakumpirma sa histologically, ibig sabihin, isang halo-halong gonad na may mga selulang mikrobyo ng babae at lalaki. Ang pinaghalong gonad ay tinanggal. Ang urogenital sinus ay nakahiwalay, pinakilos at pinaikot sa malayo.

Ang sinus ay na-modelo sa isang tubo gamit ang prinsipyo ng Mustarde hanggang sa anggulo ng penoscrotal. Ang distal na bahagi ng artipisyal na urethra ay nabuo gamit ang paraan ng Hodgson-III.

Tissue-engineered urethral plastic surgery (FVX)

Ang pangangailangan na gumamit ng plastik na materyal na walang mga follicle ng buhok ay idinidikta ng mataas na dalas ng mga malalayong komplikasyon sa postoperative. Ang paglago ng buhok sa urethra at ang pagbuo ng mga bato sa lumen ng nilikhang urethra ay lumikha ng mga makabuluhang problema para sa buhay ng pasyente at malaking paghihirap para sa plastic surgeon.

Sa kasalukuyan, ang mga teknolohiyang batay sa mga tagumpay ng tissue engineering ay nagiging laganap sa larangan ng plastic surgery. Batay sa mga prinsipyo ng paggamot sa mga pasyenteng nasusunog gamit ang mga allogeneic keratinocytes at fibroblast, lumitaw ang ideya ng paggamit ng mga autologous na selula ng balat para sa pagwawasto ng hypospadias.

Para sa layuning ito, ang isang sample ng balat na 1-3 cm2 ay kinuha mula sa pasyente sa isang nakatagong lugar, inilubog sa isang preservative, at inihatid sa isang biological laboratoryo.

Ang mga keratinocyte ng tao ay ginagamit sa trabaho, dahil ang mga relasyon sa epithelial-mesenchymal ay hindi partikular sa mga species (Cunha et al., 1983: Hatten et al., 1983). Ang mga flap ng balat na may sukat na 1x2 cm ay inilalagay sa medium ng Eagle na naglalaman ng gentamicin (0.16 mg/ml) o 2000 U/ml benzylpenicillin at 1 mg/ml streptomycin. Ang mga inihandang flaps ng balat ay pinutol sa mga piraso na may sukat na 3x10 mm. hugasan sa isang buffer solution, inilagay sa isang 0.125% dispase solution sa DMEM medium at incubated sa 4 °C para sa 16-20 h o sa isang 2% dispase solution para sa 1 h sa 37 °C. Pagkatapos nito, ang epidermis ay nahihiwalay mula sa mga dermis kasama ang basement membrane line. Ang suspensyon ng mga epidermal keratinocytes na nakuha sa pamamagitan ng pipetting ay sinala sa pamamagitan ng isang nylon mesh at na-precipitate sa pamamagitan ng centrifugation sa 800 rpm sa loob ng 10 min. Ang supernatant ay pagkatapos ay pinatuyo at ang sediment ay sinuspinde sa isang medium ng kultura at ibinhi sa mga plastic flasks (Costaf) sa isang konsentrasyon na 200 libong mga cell/ml ng medium. Pagkatapos, ang mga keratinocyte ay lumaki sa loob ng 3 araw sa isang kumpletong nutrient medium: DMEM: F12 (2:1) na may 10% fetal calf serum, 5 μg/ml na natutunaw na insulin (human genetically engineered), 10"6 M isoproterenol*3, 5 μg/ml transferrin. Pagkatapos ang mga cell ay lumaki sa 25%:F1 serum ng dugo (DMEM:F1) serum ng dugo. ng/ml epidermal growth factor, insulin at transferrin at ang daluyan ay regular na binago Matapos ang mga selula ay bumuo ng isang multilayer na layer, ang iba't ibang mga suprabasal keratinocytes ay aalisin, kung saan ang kultura ay incubated sa loob ng tatlong araw sa DMEM medium na walang Ca Pagkatapos nito, ang keratinocyte culture ay inililipat sa isang kumpletong daluyan at, pagkatapos ng 24 na oras, ipinapasa sa pamamagitan ng isang nabubuhay na fibroblast na naka-enclose sa ibabaw ng tissue. collagen gel.

Paghahanda ng katumbas na buhay na tissue

Ang mesenchymal base ng transplant, collagen gel na may fibroblasts, ay inihanda tulad ng inilarawan sa itaas at ibinuhos sa mga Petri dish na may Spongostan sponge. Ang huling polymerization ng gel na may sponge at fibroblast na nakapaloob sa loob ay nangyayari sa 37 °C sa loob ng 30 minuto sa isang CO2 incubator. Sa susunod na araw, ang mga epidermal keratinocytes ay itinanim sa ibabaw ng katumbas ng dermal sa isang konsentrasyon na 250 libong mga cell/ml at nilinang para sa 3-4 na araw sa isang CO2 incubator sa isang kumpletong daluyan. Ang araw bago ang paglipat, ang katumbas na buhay ay inilipat sa isang kumpletong daluyan na walang suwero.

Bilang isang resulta, pagkatapos ng ilang linggo, ang isang three-dimensional na cellular na istraktura ay nakuha sa isang biodegradable matrix. Ang dermal equivalent ay inihahatid sa klinika at nabuo sa urethra, na tinahi sa isang tubo o gamit ang onlay na prinsipyo para sa urethroplasty. Kadalasan, ang teknolohiyang ito ay ginagamit upang palitan ang mga seksyon ng perineal at scrotal ng artipisyal na urethra, kung saan ang banta ng paglago ng buhok ay pinakamalaki. Ang urethral catheter ay tinanggal sa ika-10 araw. Pagkatapos ng 3-6 na buwan, ang distal urethroplasty ay isinasagawa gamit ang isa sa mga pamamaraan sa itaas.

Kapag sinusuri ang mga resulta ng kirurhiko paggamot ng hypospadias, kinakailangang bigyang-pansin ang mga functional at cosmetic na aspeto na nagpapahintulot sa pagliit ng sikolohikal na trauma ng pasyente at mahusay na pag-angkop sa kanya sa lipunan.

Pag-iwas

Ang pag-iwas sa sakit na ito ay dapat isaalang-alang ang pagbubukod ng mga gamot, panlabas na kapaligiran na mga kadahilanan at mga produktong pagkain na nakakasagabal sa normal na pag-unlad ng fetus at tinatawag sa panitikan sa pamamagitan ng terminong "mga nakakagambala". Ang mga disruptor ay mga kemikal na compound na nakakagambala sa normal na hormonal status ng katawan.

Kabilang dito ang lahat ng mga uri ng mga hormone na humaharang sa synthesis o pinapalitan ang sariling mga hormone ng katawan, halimbawa, kapag may panganib ng pagkakuha, ang mga gynecologist ay madalas na gumagamit ng hormonal therapy - kadalasang mga hormone ng babaeng katawan, na, sa turn, ay humahadlang sa synthesis ng mga male hormone na responsable para sa pagbuo ng mga maselang bahagi ng katawan. Kasama rin sa mga disruptor ang mga non-hormonal chemical compound na pumapasok sa katawan ng isang buntis na may pagkain (gulay at prutas na ginagamot sa insecticides, fungicides).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]