Nephrogenic (renal) hypertension - Pangkalahatang-ideya ng Impormasyon

Nephrogenic (renal) hypertension - renovascular hypertension - ay isang pathological na kondisyon na nailalarawan sa pamamagitan ng patuloy na pagtaas ng presyon ng dugo.

Sa malaking bilang ng mga pasyenteng nagdurusa sa arterial hypertension, ang ikatlong bahagi nito ay may nephrogenic na kalikasan, ibig sabihin, sanhi ng sakit sa bato at kanilang mga daluyan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiology

Ang nephrogenic hypertension ay isa sa mga nangungunang pangalawang o symptomatic arterial hypertension at nangyayari sa 5-16% ng mga pasyente. Ito ay humahantong sa mga komplikasyon na nagdudulot ng pagbaba o pagkawala ng kapasidad sa pagtatrabaho at pagkamatay ng mga pasyente.

Ang Vasorenal hypertension ay nangyayari sa 1-7% ng mga pasyente na may arterial hypertension.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mga sanhi nephrogenic (bato) hypertension

Ang mga sanhi ng nephrogenic hypertension ay nakuha at congenital disease o pathological na kondisyon.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Mga sanhi ng congenital ng nephrogenic (renal) hypertension

• Fibromuscular dysplasia ng renal artery (ang pinakakaraniwang sanhi ng congenital), renal arteriovenous fistula, calcification, aneurysm, thrombosis o embolism ng renal artery, renal artery hypoplasia, developmental anomalya ng aorta at renal artery (renal artery atresia at hypoplasia), renal artery atresia, verombosis, renal artery hypoplasia, renal artery hypoplasia. dystopic at pathologically mobile na bato.
• Anomalya ng pantog, yuritra at ureter.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Nakuhang mga sanhi ng nephrogenic (renal) hypertension

Atherosclerosis ng renal artery (ang pinakakaraniwang sanhi ng renovascular hypertension), nephroptosis, thrombosis ng renal artery o malalaking sanga nito, nonspecific aortoarteritis (pulseless disease, Takayasu's disease) na may pinsala sa renal artery, nodular periarteritis, renal artery aneurysm, ang resulta ng traumatic ficom, arteriovenous na resulta ng renal ficom. arterya mula sa labas (tumor, kidney cyst, adhesions, hematoma).

Vasorenal hypertension sa 99% ng mga kaso ay tinutukoy ng dalawang sakit: atherosclerotic lesions ng renal artery (60-70%) at ang fibromuscular dysplasia nito (30-40%). Ang iba pang mga sanhi ay napakabihirang at sama-sama ay hindi hihigit sa 1% ng mga kaso.

Ang trombosis at embolism, na mga occlusive na anyo ng pinsala sa renal artery, ay kadalasang humahantong sa arterial hypertension. Sa wakas, ang vasorenal hypertension ay maaaring bumuo bilang isang resulta ng compression ng pangunahing mga arterya ng bato sa pamamagitan ng isang tumor, cyst, adhesions, organisadong hematoma, atbp.

Ang parenchymatous renal arterial hypertension ay maaaring mangyari sa konteksto ng talamak at talamak na glomerulonephritis, talamak na pyelonephritis, obstructive nephropathy, polycystic kidney disease, simpleng renal cysts, kabilang ang maramihang, diabetic nephropathy, hydronephrosis, congenital renal hypoplasia, renal trauma, renin-secreting tissue na mga kondisyon, renopritention system ng renin, pangunahing renopritention system ng sodium, renopritention system ng sodium. mga sakit (systemic lupus erythematosus, systemic scleroderma), at renal tuberculosis. Mas madalas (mga 20%), ang renal hypertension ay nakikita sa mga sakit sa bato na may mga tubular at interstitial lesyon (renal amyloidosis, interstitial drug-induced nephritis, tubulopathy).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Pathogenesis

Sa pagtatapos ng ika-19 na siglo, sina Tigerstedt at Bergman (1898), na nag-eksperimento sa mga extract mula sa renal cortex, natuklasan ang renin, isang hormone na may malaking papel sa pag-aaral ng arterial hypertension.

Ipinakita ng mga pag-aaral na ang anumang pagpapaliit ng mga arterya ng bato, na humahantong sa ischemia ng renal parenchyma, ay nagdudulot ng pagtaas sa produksyon ng renin sa juxtaglomerular apparatus (JGA) ng mga bato. Ang pagbuo ng renin ay isang kumplikadong proseso. Ang unang link sa prosesong ito ay ang synthesis ng preprorenin, isang protina na binubuo ng isang signal peptide at isang istraktura ng prorenin. Ang signal peptide ay pinuputol sa endoplasmic reticulum, at ang glycosylated prorenin ay dumadaan sa Golgi apparatus, kung saan ito ay binago sa aktibong renin. Ang mga molekula ng Renin ay bumubuo ng mga butil, na pagkatapos ay itinutulak sa intercellular space. Ang synthesis ng Renin ng mga selulang JGA ay nakasalalay sa tono ng afferent arterioles o sa kanilang intramural pressure. Ang pagtatago ng Renin ay kinokontrol ng renal baro-regulation. Renal artery stenosis, na humahantong sa isang pagbawas sa arterial pressure sa mga daluyan ng distal dito at pagbabawas ng tono ng afferent arterioles, pinasisigla ang mga baroreceptor ng macula densa, isang tubular na istraktura na malapit na nauugnay sa jugular vein, na nagreresulta sa pagtaas ng renin synthesis.

Ang isang bilang ng mga kadahilanan ay nakakaimpluwensya sa synthesis ng renin ng JGA ng mga bato. Ang pagpapasigla ng sympathetic neurohumoral na aktibidad ay humahantong sa pagtaas ng produksyon ng renin na independyente sa daloy ng dugo sa bato at glomerular filtration. Ang epektong ito ay pinamagitan ng pagkilos sa mga beta-adrenergic receptor. Bilang karagdagan, mayroong mga nagbabawal na alpha-adrenergic receptor sa mga bato. Ang tugon sa pagpapasigla ng parehong uri ng mga receptor ay nakasalalay sa pinagsamang epekto ng mga pagbabago sa presyon ng perfusion, daloy ng dugo sa bato, at glomerular filtration, na lahat ay maaaring mabago sa ilalim ng impluwensya ng sympathetic na aktibidad. Ang pag-load ng sodium ay pumipigil, at ang pag-ubos ng mga reserba nito ay nagpapasigla, ang pagpapahayag ng renin gene at ang pagtatago ng renin. Ang pagbaba sa presyon ng perfusion ay nagpapasigla, at ang pagtaas nito ay pinipigilan, ang pagtatago ng renin. Kasabay nito, maraming iba pang mga kadahilanan ang nakakaimpluwensya sa pagtatago ng renin, lalo na angiotensin II, isang aktibong produkto ng metabolismo ng renin, isang enzyme na may malakas na hypertensive effect. Pinipigilan ng Angiotensin II ang pagtatago ng renin sa pamamagitan ng mekanismo ng feedback.

Sa kasalukuyan ay kilala na ang renin na na-synthesize sa mga bato, sa ilalim ng impluwensya ng liver enzyme angiotensinogen, ay pinagsasama sa a1-globulin sa dugo, na bumubuo ng polypeptide angiotensin, na may vasopressor effect. Ang Angiotensin ay umiiral sa dalawang anyo: hindi aktibong angiotensin I at angiotensin II, na may malakas na epekto ng vasopressor. Ang unang anyo ay binago sa pangalawa sa ilalim ng impluwensya ng angiotensin-converting enzyme (ACE). Ito ay kabilang sa zinc-containing metalloproteases. Karamihan sa ACE ay nauugnay sa mga lamad ng cell. Ito ay umiiral sa dalawang anyo: endothelial at testicular. Ang ACE ay laganap sa karamihan ng mga tisyu ng katawan. Hindi tulad ng renin, ang ACE ay walang pagtitiyak at maaaring makaapekto sa maraming mga substrate. Ang isa sa mga substrate na ito ay bradykinin, isang sangkap na may mga katangian ng depressor at nauugnay sa sistema ng kallikrenne-kinin. Ang pagbaba sa aktibidad ng ACE ay nagdudulot ng pagbawas sa paggawa ng angiotensin II at sabay na pinatataas ang sensitivity ng mga daluyan ng dugo sa bradykinin, na humahantong sa pagbaba ng presyon ng dugo.

Ang Angiotensin II ay may hypertensive effect na parehong direkta, sa pamamagitan ng pag-impluwensya sa tono ng arterioles, at sa pamamagitan ng pagpapasigla sa pagtatago ng aldosterone. Ang hypertensive effect ng aldosterone ay nauugnay sa epekto nito sa sodium reabsorption. Bilang isang resulta, ang dami ng extracellular fluid at plasma ay tumataas, ang sodium content sa mga pader ng arterioles ay tumataas, na humahantong sa kanilang pamamaga, pagtaas ng tono at pagtaas ng sensitivity sa mga epekto ng pressor. Ang mga pakikipag-ugnayan ng renin, angiotensin at aldosterone, na nailalarawan sa parehong positibo at negatibong feedback, ay tinatawag na renin-angiotensin-aldosterone system.

Ito ay itinatag na ang kidney tissue ay may kakayahang gumawa ng mga sangkap na may direkta o hindi direktang mga katangian ng depressant. Natuklasan ang depressant action ng kallikrein-kinin system at ang vasodilatory action ng prostacyclin, na sabay-sabay na nagpapasigla sa pagtatago ng renin. May malapit na kaugnayan sa pagitan ng mga sangkap ng pressor at depressor na ginawa ng mga bato.

Kaya, ang pathogenesis ng nephrogenic arterial hypertension ay napaka-kumplikado at nauugnay sa ilang pangunahing mga kadahilanan: sodium at water retention, dysregulation ng pressor at depressor hormones (nadagdagang aktibidad ng renal at non-renal pressor hormones at kakulangan ng renal depressor function), pagpapasigla ng pagtatago ng vasopressin, pagsugpo sa pagpapalabas ng natriuretic na kadahilanan, at muling pagbuo ng mga radikal na kadahilanan na natriuretic, at muling pagbuo ng natriuretic na ischemia.

Maaaring normal ang pag-andar ng bato, ngunit mas madalas ito ay dahan-dahan ngunit unti-unting bumababa, na umaabot sa 85-90% deficit na may pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Mga sintomas nephrogenic (bato) hypertension

Ang mga sintomas ng nephrogenic hypertension ay sanhi ng kapansanan sa renal tissue perfusion dahil sa isang sakit o pathological na kondisyon na humahantong sa isang matalim na paghihigpit sa daloy ng dugo sa bato. Sa kasong ito, ang mga bato ay maaaring sabay na maging sanhi ng arterial hypertension at ang target na organ ng pathological na kondisyon na ito, na nagpapalubha sa kurso at sintomas ng nephrogenic (renal) hypertension. Ang pinakakaraniwang sanhi ng nephrogenic (renal) hypertension ay ang atherosclerotic na pagpapaliit ng pangunahing mga arterya ng bato. Ang Vasorenal hypertension sa nephroptosis ay karaniwang orthostatic sa kalikasan at sanhi ng isang kink o tensyon sa renal artery.

Kung ang nephrogenic (renal) arterial hypertension ay pinaghihinalaang, ang diagnostic algorithm ay kumplikado at binubuo ng ilang mga yugto, na nagtatapos sa paglilinaw ng sanhi nito (vasorenal o parenchymatous), pagpapasiya ng functional significance ng mga nakitang lesyon ng renal artery sa vasorenal hypertension, dahil ito ay pangunahing nakakaapekto sa pagpili ng mga taktika sa paggamot. Para sa isang urologist, ito ay halos bumababa sa pagkumpirma o pagbubukod ng vasorenal na sanhi ng hypertension. Sa kaso ng isang vasorenal na kalikasan ng sakit, ang pasyente ay nasa ilalim ng pangangasiwa ng isang urologist (vascular surgeon) kasama ang isang therapist (cardiologist), kung saan ang isyu ng posibilidad ng surgical treatment ng sakit upang mabawasan o patatagin ang presyon ng dugo ay napagpasyahan. Sa kawalan ng data para sa vasorenal hypertension o kung ang kondisyon ng pasyente ay hindi pinapayagan ang radical surgical treatment para sa vasorenal hypertension, siya ay inilipat sa pangangasiwa at paggamot ng isang therapist (cardiologist).

Ang unang yugto ay nagsasangkot ng isang masusing pangkalahatang medikal na pagsusuri, kabilang ang isang naka-target na pag-aaral ng mga reklamo at anamnesis ng pasyente, pagsukat ng presyon ng dugo sa mga braso at binti, auscultation ng puso at malalaking sisidlan. Sa kasamaang palad, ang anamnesis at kurso ng vasorenal hypertension ay walang sensitivity at specificity para sa pagtatatag ng diagnosis. Ang ilang anamnestic data at sintomas ay nagmumungkahi lamang ng pagkakaroon ng vasorenal hypertension.

Ang mga natuklasan sa pisikal na eksaminasyon ay may higit na paunang halaga sa pag-detect ng renovascular hypertension kaysa sa kasaysayan, ngunit ang kawalan ng naturang layunin ay hindi nagbubukod sa diagnosis ng renovascular hypertension. Ang pagtuklas ng mga vascular bruits o iba pang mga pagpapakita ng systemic vascular disease ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng renovascular hypertension ngunit hindi nagtatatag ng diagnosis. Kabilang sa mga karaniwang sintomas ng nephrogenic hypertension ang biglaang at mabilis na pagtaas ng presyon ng dugo, paglaban ng hypertension sa makapangyarihang kumbinasyong therapy, o "hindi maipaliwanag" na pagkawala ng kontrol sa presyon ng dugo. Ang renal artery stenosis ay mas karaniwan sa mga pasyenteng may systemic, at lalo na atherosclerotic, arterial disease. Bilang karagdagan, ang pagtambulin ay maaaring magbunyag ng markadong kaliwang ventricular hypertrophy dahil sa matagal na matinding hypertension.

Ang Vasorenal hypertension ay hindi kinakailangang magkaroon, ngunit napaka katangian ng, isang sintomas kapag ang pasyente ay may napakataas na presyon ng dugo laban sa background ng isang normal na rate ng puso, o kahit bradycardia.

Ang mga klinikal at biochemical na pagsusuri sa dugo ay isinasagawa (ang huli ay nagsasangkot ng pagtukoy sa nilalaman ng urea, creatinine at electrolytes sa dugo), pangkalahatang pagsusuri ng ihi, pagsusuri ng ihi ng Zimnitsky, pagsusuri sa Kakovsky-Addis at pagsusuri sa bacteriological na ihi. Ang pagsusuri sa fundus ay sapilitan. Ang isang pagsubok na may isang solong dosis ng captopril ay isinasagawa.

Ang mga instrumental na pamamaraan na ginamit sa yugtong ito ay kinabibilangan ng ultrasound ng mga bato, dynamic na nephroscintography na may I-hippuran. Sa ikalawang yugto, angiography ay ginaganap upang makita ang mga sugat ng renal arteries (tradisyonal na aortography, selective angiography ng renal arteries, o digital subtraction angiography).

Sa ikatlong yugto, upang linawin ang likas na katangian ng arterial hypertension, matukoy ang functional na kahalagahan ng renal artery lesions at i-optimize ang intraoperative tactics, sinusuri ang central hemodynamics, isang radioimmunological na pag-aaral ng antas ng renin sa dugo na nakuha mula sa renal veins at inferior vena cava ay ginanap, pati na rin ang isang pharmacoradiological test na may captopril.

Mga Form

Ang nephrogenic arterial hypertension ay nahahati sa dalawang anyo: vasorenal at parenchymal.

Ang Vasorenal hypertension ay isang symptomatic arterial hypertension na nangyayari bilang isang resulta ng ischemia ng renal parenchyma laban sa background ng pinsala sa pangunahing renal arterial vessels. Hindi gaanong karaniwan, ang vasorenal hypertension ay tinatawag na fibromuscular dysplasia ng mga arterya ng bato at arteriovenous malformation, ang vasorenal hypertension ay nahahati sa dalawang anyo: congenital at nakuha.

Halos lahat ng nagkakalat na sakit sa bato, kung saan ang hypertension ay nauugnay sa pinsala sa glomeruli at maliliit na arterial vessel sa loob ng organ, ay maaaring mangyari sa parenchymatous renal arterial hypertension.

[ 31 ], [ 32 ]

Diagnostics nephrogenic (bato) hypertension

Ang diagnosis ng nephrogenic hypertension ay kinabibilangan ng mga sumusunod na yugto:

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Pagpapasiya ng mga antas ng renin sa peripheral na dugo

Ito ay itinatag na ang pagbawas sa paggamit ng sodium at paglabas ay humahantong sa isang pagtaas sa antas ng renin. Sa mga tao, ang antas ng renin ng plasma ay nagbabago nang husto sa araw, at samakatuwid ang nag-iisang pagsukat nito ay hindi nakakaalam. Bilang karagdagan, halos lahat ng antihypertensive na gamot ay may malaking epekto sa antas ng renin ng dugo. Samakatuwid, dapat silang ihinto ng hindi bababa sa 2 linggo bago ang pag-aaral, na mapanganib para sa mga pasyente na may malubhang hypertension.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Single-use na pagsubok sa captopril

Matapos ang unang eksperimentong angiotensin II inhibitor ay nilikha, at pagkatapos ay ang iba pang angiotensin II at ACE inhibitors, ipinakita ng mga pag-aaral na sa ilalim ng impluwensya ng angiotensin II inhibitors sa renal artery stenosis, ang pagtatago ng renin ng ischemic kidney ay tumataas. Ang isang positibong resulta ng isang pagsubok sa captopril ay nagpapahiwatig ng likas na umaasa sa renin ng arterial hypertension, ngunit hindi pinapayagan ang diagnosis ng vasorenal hypertension. Iyon ang dahilan kung bakit ang paggamit ng isang solong captopril test para sa screening ng vasorenal hypertension ay hindi sapat.

[ 40 ], [ 41 ]

Kumpletong bilang ng dugo

Bihirang, maaaring mangyari ang erythrocytosis dahil sa labis na produksyon ng erythropoietin ng apektadong bato.

Sa kasong ito, ang nakahiwalay na pagpapasigla ng pulang mikrobyo ng utak ng buto ay sinusunod: reticulocytosis, isang labis na malaking bilang ng mga erythrocytes, isang labis na mataas, ngunit naaayon sa erythrocytosis, antas ng hemoglobin, bagaman ang bawat indibidwal na erythrocyte o reticulocyte ay ganap na normal.

Pangkalahatang pagsusuri ng ihi

Minor proteinuria (hanggang 1 g/araw), erythrocyturia, at, mas madalas, minor leukocyturia ay posible.

Biochemical blood test. Sa kawalan ng malubhang talamak na pagkabigo sa bato, ang mga pagbabago ay maaaring hindi napansin, at sa mga pasyente na may magkakatulad na sakit, ang mga pagbabago na katangian ng mga sakit na ito ay napansin (sa mga pasyente na may malawak na atherosclerosis - mataas na antas ng mababa at napakababang density ng lipoprotein, kolesterol, atbp.).

Pagsusuri sa Reberg - para sa lahat ng mga pasyente na may pangmatagalan at malubhang hypertension ng anumang pinagmulan, kabilang ang pinaghihinalaang nephrogenic, upang makita ang talamak na pagkabigo sa bato.

Ang pang-araw-araw na paglabas ng protina ay pinag-aaralan kapag kinakailangan ang differential diagnosis na may mga pangunahing glomerular lesyon.

Ang pagpapasiya ng aldosteron sa peripheral na dugo ay isinasagawa upang ibukod o kumpirmahin ang pangalawang hyperaldosteronism nang sabay-sabay sa isang pag-aaral ng antas ng renin.

Ang pagsubaybay sa Holter ng presyon ng dugo at ECG ay ipinahiwatig para sa differential diagnosis sa kumplikado at hindi maliwanag na mga kaso.

Mga instrumental na pamamaraan para sa pag-diagnose ng nephrogenic hypertension

Ang gawain ng mga instrumental na pamamaraan ng pananaliksik ay upang mahanap ang pinsala sa mga daluyan ng bato at patunayan ang asymmetric na kalikasan ng nephropathy. Kung ang pinsala sa bato ay simetriko, kadalasan ito ay nagpapahiwatig ng parenchymatous renal hypertension dahil sa iba't ibang nephropathy at pangunahing simetriko nephrosclerosis.

Ang mga pamamaraan ng pananaliksik na ito ay naglalayong pag-aralan ang istraktura ng mga bato, lalo na ang kanilang vascularization, at nagpapahintulot sa amin na hatulan ang paggana ng mga bato. Kasama sa mga pag-aaral sa istruktura at functional ang excretory urography, mga pamamaraan ng pananaliksik sa ultrasound, CT at magnetic resonance imaging ng urinary system.

Ang survey urography at excretory urography ay may ilang mga tampok ng kanilang pagpapatupad. Ang excretory urography ay karaniwang ginagawa sa panahon ng isang angiographic na pag-aaral upang masuri ang istruktura at functional na estado ng mga bato. Laban sa background ng halatang decompensation ng talamak na pagkabigo sa bato, ang pagpapakilala ng RCA ay kontraindikado dahil sa kanilang nephrotoxicity (panganib ng isang matalim na pagpalala ng talamak na pagkabigo sa bato). Bilang karagdagan, ang pag-aaral laban sa gayong background ay hindi nagbibigay-kaalaman.

Ito ay kinakailangan upang pigilin ang sarili mula sa excretory urography sa mga kaso ng labis na mataas na hypertension at upang maisagawa ito lamang pagkatapos ng hindi bababa sa isang pansamantalang pagbawas sa presyon ng dugo sa anumang short-acting na gamot (halimbawa, clonidine).

Ang unang larawan ay kinuha kaagad pagkatapos na maipakilala ang kaibahan, ang pangalawa - pagkatapos ng 3-5 minuto, pagkatapos ay ang mga desisyon ay ginawa batay sa mga resulta na nakuha sa mga unang larawan.

Kasama sa mga tampok na katangian ang naantala na contrasting ng kidney sa apektadong bahagi, renal asymmetry, naantalang paglabas ng contrast agent sa apektadong bahagi sa maagang radiographs, maaga at patuloy na nephrogram, hyperconcentration ng contrast agent sa late urograms sa apektadong bahagi, at sa malubhang nephrosclerosis, ang apektadong kidney ay maaaring hindi ma-contrast.

Pagsusuri sa ultratunog ng mga bato at mga arterya ng bato

Ang pagsusuri sa ultratunog ng laki ng bato ay hindi sapat na sensitibo. Kahit na may malubhang renal artery stenosis, ang laki ng bato ay nananatiling normal. Bilang karagdagan, ang pagtukoy sa ultrasound ng laki ng bato ay lubos na nakadepende sa paraan na ginamit. Samakatuwid, ang paghahambing ng laki ng bato ay napatunayang walang silbi para sa screening ng renal artery stenosis sa renovascular hypertension.

Ang Ultrasound Doppler at duplex scanning (isang kumbinasyon ng ultrasound scanning at Doppler) ay mas mabisang paraan para sa pagtatasa ng mga arterya sa bato. Ang arterial stenosis ay nakakaapekto sa likas na daloy ng intravascular na dugo, pinatataas ang bilis nito sa apektadong lugar at lumilikha ng turbulence sa lugar ng poststenotic dilation. Dahil ang duplex ultrasound ay nagbibigay ng impormasyon sa daloy ng dugo, ito ay mas mahalaga sa pag-detect ng hemodynamic disturbances sa renal arteries kaysa sa pag-detect ng renal artery stenosis.

Kaya, ang ultrasound at Doppler ultrasound ay maaaring magbunyag ng mga palatandaan ng kapansanan sa daloy ng dugo sa apektadong arterya ng bato, mga palatandaan ng nephrosclerosis sa apektadong bahagi at posibleng compensatory hypertrophy ng kabaligtaran na bato.

Ang intravascular ultrasound imaging ng renal arteries ay isang karaniwang paraan para sa pag-aaral ng kanilang anatomical features sa klinika. Sa karamihan ng mga kaso, pinapayagan nito ang pagtuklas ng vasorenal hypertension at differential diagnosis sa pagitan ng dalawang pangunahing sanhi nito - atherosclerosis at fibromuscular dysplasia. Gayunpaman, dahil sa invasive na katangian ng pamamaraan, hindi ito maituturing na angkop para sa mga layunin ng screening.

Radioisotope renal scintigraphy

Ang mga pamamaraan ng radioisotope diagnostics ng nephrogenic (renal) hypertension ay tumutukoy sa secretory function ng proximal tubules, urodynamics ng upper urinary tract, pati na rin ang topographic-anatomical, functional at structural features ng mga bato. Para sa layuning ito, ang dynamic na nephroscintigraphy ay ginagamit sa isang gamot, ang transportasyon na kung saan ay isinasagawa pangunahin sa pamamagitan ng pagtatago sa proximal tubules ng mga bato - 131 I-hippuran.

Ang renography o dynamic na nephroscintigraphy ay maaaring magbunyag ng asymmetry ng mga renographic curve o mga larawan sa bato. Gayunpaman, posible na ang pagbaba sa diameter ng arterya ng bato ay ganap na nabayaran ng pagtaas ng presyon ng dugo. Sa kasong ito, maaaring walang makabuluhang kawalaan ng simetrya. Pagkatapos ay hindi mo magagawa nang walang captopril test. Upang gawin ito, ang presyon ng dugo ng pasyente ay nabawasan na may captopril (karaniwan ay 25-50 mg sa isang pagkakataon), pagkatapos ay isang pag-aaral ng isotope ay paulit-ulit. Ang kawalaan ng simetrya ng mga curve o mga imahe ay dapat na lumitaw o tumaas (isang pagbaba sa pagsasala sa apektadong bahagi ng higit sa 10% ng paunang antas ay itinuturing na makabuluhan). Ang pamamaraang ito ay nagpapatunay ng dalawang katotohanan:

• Ang hypertension ay vasorenal, dahil mayroong isang makabuluhang pagbaba sa pagsasala sa apektadong bahagi bilang tugon sa isang pagbaba sa systemic arterial pressure;
• high-renin ang hypertension, na karaniwan para sa inilarawang sindrom at higit pang makakatulong sa pagrereseta ng regimen ng paggamot.

Gayunpaman, ang renovascular hypertension ay hindi palaging high-renin; minsan ito ay nangyayari sa normal na antas ng renin.

Dahil ang pangunahing gawain ng mga pamamaraan ng pagsasaliksik ng isotope ay upang kumpirmahin o pabulaanan ang simetrya ng nephropathy, ito ay walang kabuluhan at hindi naaangkop sa ekonomiya upang maisagawa ang mga ito sa kaso ng isang solong bato, kapag ang lahat ng mga katanungan na may kaugnayan sa pag-andar ng bato ay nalutas sa pamamagitan ng mga pagsusuri sa laboratoryo ng nephrological.

Ang computer tomography at magnetic resonance imaging (CT) ay nagbibigay-daan upang masuri ang kondisyon ng mga daluyan ng tiyan, pangunahin ang aorta at ang mga sanga nito, at upang makita ang mga sakit sa vascular sa bato. Ang paggamit ng intravenous administration ng RCA sa kaunting dami ay nakikita ang mga pader ng sisidlan. Ang data ng CT ay mahusay na nauugnay sa mga resulta ng angiography. Ang pinaka-maaasahan sa mga tuntunin ng pagkilala sa mga sanhi ng vasorenal hypertension ay ang MSCT, na ngayon ay halos pinalitan ang renal arteriography, na ginagawa para sa parehong layunin. Sa ilang mga kaso, ang MRI ay maaaring maging isang alternatibo sa angiography.

Angiography sa diagnosis ng renal artery lesions

Ang pinaka-maaasahang paraan ng pagsusuri sa mga arterya ng bato para sa pag-diagnose ng vasorenal hypertension ay ang X-ray contrast study. Tinutukoy ng Angiography ang kalikasan, lawak at lokalisasyon ng pinsala sa mga daluyan ng bato.

Intravital X-ray na pagsusuri ng mga daluyan ng dugo ng tao na may pagpapakilala ng isang ahente ng kaibahan ay unang isinagawa ni Sicard at Forestier noong 1923. Sa huling bahagi ng 1920s at unang bahagi ng 1930s, ang aortoarteriography, salamat sa gawain ng Dos Santos et al., ay unti-unting pumasok sa klinikal na kasanayan, ngunit hindi naging malawak na ginagamit sa pagsusuri ng mga arterial na sakit. Ang maingat na saloobin sa aortography sa oras na iyon ay ipinaliwanag ng mataas na toxicity ng mga contrast agent na ginamit at malubhang reaksyon sa kanilang pagpapakilala, pati na rin ang panganib ng mga komplikasyon na dulot ng pagbutas ng aorta at mga arterya. Bilang karagdagan, ang diagnosis ng maraming mga sakit ng arterial system, kabilang ang mga sugat ng arterial system ng mga bato, ay puro akademikong interes sa oras na iyon, dahil ang karamihan sa mga pasyente na may vasorenal hypertension ay sumailalim sa nephrectomy.

Ang isang bagong yugto sa pagbuo ng angiography ay nagsimula noong ikalawang kalahati ng 1930s. Ito ay pinadali ng synthesis ng medyo mababa ang nakakalason na RCA at ang unang matagumpay na mga radikal na operasyon sa aorta at malalaking arterya. Sa huling bahagi ng 1940s - unang bahagi ng 1950s, ang aortography ay naging lalong laganap bilang isang lubos na nagbibigay-kaalaman na paraan para sa pag-diagnose ng mga sakit ng arterial system, bato, retroperitoneal space, puso at utak. Noong 1953, iniulat ni SJ Seldinger ang percutaneous aortic catheterization technique na kanyang binuo. Ang pamamaraan na ito, gamit ang isang espesyal na konduktor, ay pinapalitan ang karayom sa aorta ng isang polyethylene catheter. Si NA Lopatkin, ang unang Russian researcher, ay nagsagawa ng renal angiography noong 1955.

Ang isang mahalagang papel sa ebolusyon ng paraan ng aortoarteriography ay nilalaro sa pamamagitan ng paglikha ng mga makapangyarihang X-ray unit para sa angiography na may electron-optical amplification at isang sistema ng pagmamasid sa telebisyon, pati na rin ang paggamit ng triiodide organic RCA. Ang pag-unlad sa electronics at teknolohiya ng computer sa huling bahagi ng 70s ay humahantong sa paglikha ng isang panimula na bagong paraan ng X-ray contrast na pagsusuri ng mga sisidlan - digital (o digital) subtraction angiography.

Ang karagdagang pagpapabuti ng pamamaraan ay posible dahil sa kumbinasyon ng X-ray at electronic computing na teknolohiya, gamit ang sabay-sabay na prinsipyo ng pagpapahusay ng imahe ng mga sisidlan at pagbabawas (pagbabawas) ng imahe ng malambot na mga tisyu at buto. Ang kakanyahan ng pamamaraan ay ang pagpoproseso ng computer ng X-ray na imahe ay pinipigilan ang background nito, ibig sabihin, inaalis ang imahe ng malambot na mga tisyu at buto at sabay na pinahuhusay ang kaibahan ng mga sisidlan. Nakikita nitong mabuti ang mga arterya at ugat. Gayunpaman, dapat tandaan ng doktor ang tungkol sa posibilidad ng isang teknikal na pagkakamali sa pagtukoy ng ilang mga anyo ng pinsala sa mga arterya ng bato at, kung mayroong iba pang mga nakakahimok na argumento na pabor sa diagnosis ng vasorenal hypertension, ipagpatuloy ang pananaliksik.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Mga indikasyon para sa angiography:

• mataas na stable o malignant arterial hypertension na lumalaban sa kumbinasyon ng antihypertensive therapy;
• mataas na presyon ng dugo na dulot ng iba pang mga sakit;
• mga sakit sa bato ng parenchymal (nagkakalat na glomerulonephritis o talamak na pyelonephritis);
• mga tumor na gumagawa ng hormone ng adrenal glands;
• coarctation ng aorta, lalo na sa mga batang pasyente;
• pangkalahatang mga sakit sa arterial (atherosclerosis, fibromuscular dysplasia, periarteritis nodosa, arteritis ng aorta at mga sanga nito);
• mga sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng trombosis at embolism ng mga arterya;
• nabawasan ang secretory function ng kidney ayon sa dynamic na data ng nephroscintigraphy.

Ang pagkakaroon ng mga palatandaan ng renal artery stenosis, na kinilala sa mga yugto ng nakaraang pagsusuri, ay nagsisilbing isang karagdagang criterion para sa pagiging angkop ng angiography. Ang angiography ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na posibleng sumailalim sa renal vascular reconstruction, at pinapayagan ang isa na matukoy ang hugis, dami at lokalisasyon ng renal vascular lesions. Sa kasong ito, sa panahon ng pag-aaral, ang dugo ay maaaring kunin nang hiwalay mula sa bawat bato para sa kasunod na pagpapasiya ng antas ng renin, na nagpapataas ng pagiging maaasahan ng pagsusuri.

Ang kawalan ng anumang mga reklamo sa isang pasyente na may mataas na stable arterial hypertension, matigas ang ulo sa kumplikadong therapy, hindi lamang ay hindi tumawag sa tanong ang advisability ng bato arterya angiography, ngunit, sa kabaligtaran, ay nagsisilbing isang karagdagang argumento sa pabor ng pagpapatupad nito.

Ang mga kontraindikasyon sa renal angiography ay kakaunti at karamihan ay hindi ganap. Kaya, kung ang pasyente ay hindi nagpaparaya sa mga paghahanda ng yodo, maaaring gumamit ng mga non-iodine contrast agent. Ang mga pasyente na may kabiguan sa bato, kung may malinaw na mga indikasyon para sa pagsusuri ng angiographic, ay sumasailalim sa arterial digital subtraction angiography sa halip na tradisyonal na angiography. Ang mga pasyente na dumaranas ng mga sakit na sinamahan ng pagtaas ng pagdurugo ay sumasailalim sa partikular na hemostatic therapy sa panahon ng paghahanda para sa pagsusuri. Ang angiography ay hindi rin dapat isagawa laban sa background ng mataas na hypertension, dahil ang posibilidad ng isang hematoma sa site ng pagbutas ng femoral artery ay tumataas nang maraming beses.

Ang mga ganap na contraindications ay decompensation ng talamak na kabiguan ng bato (posibilidad ng pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato), yugto ng terminal ng pagkabigo sa bato at labis na malubhang pangkalahatang kondisyon ng pasyente.

Mga komplikasyon ng angiography. May banayad at malubhang komplikasyon ng angiography. Ang mga banayad na komplikasyon ay kinabibilangan ng maliliit na hematoma sa lugar ng arterial puncture, sakit ng ulo, pagduduwal, pagsusuka, panandaliang pagtaas ng temperatura ng katawan, panginginig, panandaliang spasm ng mga arterya, atbp. Karamihan sa mga komplikasyon na ito ay sanhi ng pagkilos ng mga iodine compound na ginagamit bilang RCA. Sa pagpapakilala ng hindi gaanong nakakalason na RCA sa klinikal na kasanayan, ang dalas ng mga komplikasyon na ito ay makabuluhang nabawasan.

Malubhang komplikasyon ng angiography:

• talamak na cerebrovascular o coronary circulatory disorder:
• talamak na pagkabigo sa bato;
• malubhang arterial hypertension;
• napakalaking thromboembolism;
• pinsala sa intima ng arterya, na humahantong sa pag -ihiwalay ng pader nito;
• Perforation ng arterial wall, na sinamahan ng pagdurugo, pagbuo ng isang pulsating hematoma at arteriovenous anastomosis;
• catheter o guidewire detachment.

Ang isang matinding komplikasyon ay maaaring maging sanhi ng pagkamatay ng pasyente.

Ang pangkalahatang kawalan ng inilarawan na mga pamamaraan ng pagsusuri sa isang pasyente ay ang hindi direktang katangian ng impormasyon tungkol sa pinsala sa mga arterya ng bato sa vasorenal hypertension. Ang tanging pamamaraan na tumutukoy sa mga pagbabago sa istruktura sa mga bato sa panahon ng buhay ay isang pag -aaral ng morphological ng mga biopsies ng bato. Gayunpaman, ang biopsy ng bato ay hindi ligtas dahil sa panganib ng panloob na pagdurugo. Bilang karagdagan, sa ilang mga kaso mayroong mga medikal na kontraindikasyon sa pagpapatupad nito.

Mga indikasyon para sa konsultasyon sa iba pang mga espesyalista

Ang lahat ng mga pasyente na may pinaghihinalaang vasorenal hypertension ay dapat kumunsulta sa isang nephrologist, at kung walang nephrologist, isang cardiologist. Ang isang konsultasyon sa nephrologist ay partikular na ipinahiwatig para sa mga pasyente na may pinaghihinalaang bilateral na sakit sa arterya sa bato, sakit sa bato sa bato ng nag-iisa o tanging gumaganang bato, at talamak na pagkabigo sa bato. Ang lahat ng mga pasyente ay dapat kumunsulta sa isang ophthalmologist upang matukoy ang kondisyon ng fundus at matukoy ang mga palatandaan ng ophthalmological ng malignancy ng hypertension. Sa yugto ng pagtukoy ng mga taktika sa paggamot, inirerekomenda ang isang konsultasyon sa isang urologist o vascular surgeon at anesthesiologist.

Iba't ibang diagnosis

Ang Vasorenal hypertension ay dapat na naiiba mula sa lahat ng iba pang talamak na sintomas na hypertension, at mas madalas mula sa hypertension.

Renoparenchymatous arterial hypertension. Ang pagsasagawa ng radioisotope na pag-aaral na nagpapatunay sa simetrya ng pinsala sa bato ay nagbibigay-daan sa tiyak na ibukod ang vasorenal hypertension. Pagkatapos, ang pinsala sa mga daluyan ng bato ay tinutukoy o tinanggihan ng Doppler ultrasound. Ang huling yugto ng differential diagnostics ay isotope study na may captopril at angiography.

Pangunahing hyperaldosteronism. Karaniwan, ang kondisyon ng mga pasyenteng ito ay hindi natutukoy ng hypertension kundi ng hypokalemia, at ang kalubhaan ng kondisyon ay hindi nakasalalay sa lawak ng pinsala sa adrenal. Ang mga reklamo ng kahinaan ng kalamnan ay tipikal, at ito ay pabagu-bago sa oras at kung minsan ay matinding kalubhaan, maaaring mayroong edema, at ang diuretics (loop at thiazide) ay nagpapalala sa kanilang kondisyon. Ang hypotensive therapy ay mahirap piliin. Ang mga kaguluhan sa ritmo (na may kaukulang mga pagbabago sa electrocardiogram) at polyuria bilang resulta ng hypokalemic nephropathy ay posible. Ang isang mas mataas na antas ng renin, na nakita laban sa background ng paghinto ng therapy, ay nagpapahintulot sa amin na malinaw na ibukod ang pangunahing hyperaldosteronism.

Cushing's syndrome at sakit. Ang mga sakit na ito ay may kakaibang hitsura, skin dystrophy, mga sugat sa buto, at steroid diabetes. Ang pagpapanatili ng sodium at mababang renin ay maaaring naroroon. Ang diagnosis ay nakumpirma sa pamamagitan ng pag-detect ng mataas na antas ng corticosteroids sa dugo.

Ang tumor sa bato na gumagawa ng renin. Ang pinagmulan ng hypertension sa mga pasyenteng ito ay kapareho ng sa vasorenal form, ngunit walang mga pagbabago sa pangunahing mga arterya ng bato.

Pheochromocytoma at iba pang mga bukol na gumagawa ng catecholamine. Sa halos kalahati ng mga kaso, ang sakit ay nagpapakita ng sarili sa mga tipikal na catecholamin crises na may kaukulang mga reklamo at walang mga palatandaan ng pinsala sa bato. Ang krisis ay maaaring ihinto sa pamamagitan ng intravenous administration ng alpha-blocker phentolamine, ngunit dahil sa pambihira ng mga naturang pasyente at ang sobrang makitid na spectrum ng paggamit ng phentolamine, ang sodium nitroprusside ay kadalasang ginagamit. Ang diagnosis ng pheochromocytoma ay hindi dapat batay sa impormasyon tungkol sa bisa ng anumang gamot.

Sa kalahati ng natitirang mga kaso, ang hypertension ay medyo labile na may ilang vegetative component. Ang matinding pagkakaiba-iba ng klinikal na larawan ng sakit ay nagdidikta na kapag sinusuri ang mga pasyente na may pinaghihinalaang symptomatic arterial hypertension, ang isang pagsusuri ng pag-aalis ng mga produkto ng metabolismo ng catecholamine sa ihi ay dapat isama, na maaaring isagawa sa panahon ng therapy.

Coarctation ng aorta. Karaniwan ang mga batang pasyente, sa kabila ng mataas na hypertension, na may mabuting kalusugan at hindi mapagkakatiwalaang mahusay na pisikal na pagtitiis, ay may mahusay na binuo na mga kalamnan ng itaas na mga paa at kalamnan hypotrophy (lalo na sa mga binti) ng mga binti. Ang mataas na presyon ng dugo ay napansin lamang sa mga arterya ng itaas na paa. Ang isang magaspang na systolic murmur, na tinutukoy ng regular na auscultation ng puso at malalaking sisidlan, ay naririnig din sa pagitan ng mga blades ng balikat.

Ang hypertension ay isang sakit na nagsisimula nang dahan-dahan sa murang edad at, bilang panuntunan, nagpapatuloy nang benignly. Ang pag-asa ng mataas na presyon ng dugo sa pisikal at emosyonal na stress, ang paggamit ng likido ay malinaw na nakikita, ang mga hypertensive crises ay katangian. Ang pagtuklas ng nephropathy asymmetry ay tiyak na sumasalungat kahit na ang pinaka-nakamamatay na kurso ng hypertension.

Thyrotoxicosis. Sa panlabas, ang mga pasyenteng ito ay mukhang ganap na kabaligtaran ng mga pasyente na may vasorenal hypertension. Sa vasorenal hypertension, ang pasyente, anuman ang edad, ay hindi mukhang isang taong may malubhang sakit, siya ay sapat, kung minsan ay bahagyang inhibited, at maaaring magkaroon ng kapansanan sa memorya dahil sa encephalopathy mula sa matagal na malubhang hypertension. Sa matinding thyrotoxicosis, ang mga pasyente (karaniwan ay mga kabataang babae) ay nagbibigay ng impresyon na labis na hindi malusog sa pisikal o mental. Ang kanilang mga aksyon, paghatol, at pananalita ay masyadong mabilis at hindi produktibo, at ang mga kaisipan ay mahirap bumalangkas. Sa panahon ng pagsusuri, hindi gaanong hypertension ang nakakaakit ng pansin, tulad ng malakas, hindi maipaliwanag na tachycardia, kahit na sa pamamahinga, at isang pagkahilig sa mga kaguluhan sa ritmo ng puso (sa mga malubhang kaso, maaaring mangyari ang pare-parehong atrial fibrillation). Ang mga kaguluhan sa ritmo ng puso ay lubhang hindi karaniwan para sa vasorenal hypertension, at ang kaliwang ventricular hypertrophy ay karaniwan. Ang diagnosis ng pangunahing thyrotoxicosis ay nakumpirma sa pamamagitan ng pagtuklas ng mataas na antas ng thyroxine at napakababang antas ng thyroid-stimulating hormone.

Erythremia. Kadalasan ang mga matatanda ay dumaranas ng erythremia. Ang kanilang kutis ay pula, ngunit walang edema, halos palaging mataas ang presyon ng dugo, na kanilang pinahihintulutan na mas masahol pa kaysa sa mga taong nasa kanilang edad na may hypertension. Ang mga reklamo ng sakit ng iba't ibang mga lokalisasyon (sa mga kamay, paa, ulo, puso, kung minsan kahit na sa mga buto at pali), pangangati ng balat, dahil sa kung saan ang mga pasyente ay hindi natutulog sa gabi, ay karaniwan. Ang isang pangkalahatang pagsusuri sa dugo ay nagpapakita ng labis na aktibidad ng lahat ng tatlong buto ng utak ng buto, na hindi kailanman nangyayari sa sintomas na erythrocytosis. Ang Vasorenal hypertension ay sinasalungat ng sakit sa mga buto, lalo na ang pagtaas ng pagtambulin (isang tanda ng paglaganap ng bone marrow), isang pinalaki na pali at sakit dito. Ang pagtuklas ng mga pagbabago sa pagsusuri sa isotope ng mga bato ay hindi kinakailangang tanggihan ang diagnosis ng erythremia, dahil dahil sa hindi sapat na disinhibition ng platelet germ at ang nagreresultang thrombocytosis, ang sakit ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng trombosis ng anumang sisidlan, kabilang ang bato.

Paggamot nephrogenic (bato) hypertension

Ang paggamot sa nephrogenic hypertension ay binubuo ng mga sumusunod: pagpapabuti ng kagalingan, sapat na kontrol sa presyon ng dugo, pagpapabagal sa pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato, pagtaas ng pag-asa sa buhay, kabilang ang walang dialysis.

Mga indikasyon para sa ospital sa nephrogenic hypertension

Ang bagong diagnosed na nephrogenic hypertension o hinala nito ay isang indikasyon para sa ospital upang linawin ang sanhi ng sakit.

Sa mga setting ng outpatient, ang preoperative na paghahanda para sa operasyon para sa vasorenal genesis ng hypertension ay posible, pati na rin ang pamamahala ng mga pasyente kung saan ang isang parenchymatous form ng sakit ay napansin o, dahil sa kalubhaan ng kondisyon, ang surgical treatment para sa vasorenal hypertension ay kontraindikado.

Non-drug treatment ng nephrogenic hypertension

Ang papel ng paggamot na hindi gamot ay maliit. Ang mga pasyente na may nephrogenic hypertension ay karaniwang limitado sa paggamit ng table salt at fluid intake, bagaman ang epekto ng mga rekomendasyong ito ay kaduda-dudang. Ang mga ito ay kinakailangan upang maiwasan ang hypervolemia, na posible sa labis na pagkonsumo ng asin at likido.

Ang pangangailangan para sa mga aktibong taktika sa paggamot para sa mga pasyente na may mga sugat sa arterya ng bato ay karaniwang kinikilala, dahil ang kirurhiko paggamot ay naglalayong hindi lamang sa pag-aalis ng hypertensive syndrome, kundi pati na rin sa pagpapanatili ng pag-andar ng bato. Ang pag-asa sa buhay ng mga pasyente na may vasorenal hypertension na sumailalim sa operasyon ay mas mahaba kaysa sa mga pasyente na, sa isang kadahilanan o iba pa, ay hindi sumailalim sa operasyon. Sa panahon ng paghahanda para sa operasyon, kung ito ay hindi sapat na epektibo o kung hindi ito maisagawa, ang mga pasyente na may vasorenal hypertension ay dapat sumailalim sa paggamot sa droga.

Mga taktika ng manggagamot sa paggamot sa droga ng vasorenal hypertension

Ang kirurhiko paggamot ng mga pasyente na may vasorenal hypertension ay hindi palaging humahantong sa pagbaba o normalisasyon ng arterial pressure. Bukod dito, sa maraming mga pasyente na may renal artery stenosis, lalo na sa atherosclerotic genesis, ang pagtaas ng arterial pressure ay sanhi ng hypertension. Iyon ang dahilan kung bakit ang pangwakas na diagnosis ng vasorenal hypertension medyo madalas ay kailangang itatag ex juvantibui, batay sa mga resulta ng surgical treatment.

Ang mas malala ang arterial hypertension sa mga pasyente na may atherosclerosis o fibromuscular dysplasia, mas malaki ang posibilidad ng vasorenal genesis nito. Ang kirurhiko paggamot ay nagbibigay ng magandang resulta sa mga batang pasyente na may fibromuscular dysplasia ng renal arteries. Ang pagiging epektibo ng operasyon sa mga arterya ng bato ay mas mababa sa mga pasyente na may atherosclerotic stenosis, dahil marami sa mga pasyente na ito ay matatanda at dumaranas ng hypertension.

Mga posibleng variant ng kurso ng sakit na tumutukoy sa pagpili ng mga taktika sa paggamot:

• tunay na vasorenal hypertension, kung saan ang renal artery stenosis ay ang tanging sanhi ng arterial hypertension;
• hypertension kung saan ang mga atherosclerotic o fibromuscular lesyon ng mga arterya ng bato ay hindi kasangkot sa simula ng arterial hypertension;
• hypertension, kung saan ang vasorenal hypertension ay "superimposed".

Ang layunin ng paggamot sa droga ng mga naturang pasyente ay upang patuloy na panatilihing kontrolado ang presyon ng dugo, gumawa ng mga hakbang upang mabawasan ang pinsala sa mga target na organo, at subukang maiwasan ang mga hindi kanais-nais na epekto ng mga gamot na ginamit. Pinapayagan ka ng mga modernong antihypertensive na gamot na kontrolin ang presyon ng dugo ng isang pasyente na may vasorenal hypertension at sa panahon ng paghahanda para sa operasyon.

Mga indikasyon para sa drug therapy ng mga pasyente na may nephrogenic (renal) arterial hypertension, kabilang ang vasorenal genesis:

• katandaan,
• malubhang atherosclerosis;
• kaduda-dudang angiographic na mga palatandaan ng hemodynamically makabuluhang renal artery stenosis;
• mataas na panganib ng operasyon;
• imposibilidad ng kirurhiko paggamot dahil sa mga teknikal na paghihirap;
• pagtanggi ng pasyente sa mga invasive na paraan ng paggamot.

Paggamot ng droga ng nephrogenic hypertension

Ang antihypertensive drug therapy para sa nephrogenic hypertension ay dapat na mas agresibo, na nakakamit ng mahigpit na kontrol ng presyon ng dugo sa target na antas, bagaman ito ay mahirap makamit. Gayunpaman, hindi dapat mabilis na bawasan ng paggamot ang presyon ng dugo, lalo na sa renovascular hypertension, anuman ang gamot o kumbinasyon ng mga gamot na inireseta, dahil humahantong ito sa pagbaba ng SCF sa apektadong bahagi.

Karaniwan, para sa paggamot ng nephrogenic hypertension, at pangunahin ang parenchymatous form nito, ang iba't ibang mga kumbinasyon ng mga sumusunod na grupo ng mga gamot ay ginagamit: beta-blockers, calcium antagonists, ACE inhibitors, diuretics, peripheral vasodilators.

Sa mga pasyente na may tachycardia, na hindi tipikal para sa vasorenal hypertension, ang mga beta-blocker ay inireseta: nebivolol, betaxolol, bisoprolol, labetalol, propranolol, pindolol, atenolol, na nangangailangan ng mahigpit na kontrol sa talamak na pagkabigo sa bato.

Sa mga pasyente na may bradycardia o normal na rate ng puso, ang mga beta-blocker ay hindi ipinahiwatig at ang mga calcium antagonist ay ang mga first-line na gamot: amlodipine, felodipine (extended forms), felodipine, verapamil, diltiazem, extended-release forms ng nifedipine.

Ang mga inhibitor ng ACE ay itinalaga ang papel na ginagampanan ng mga pangalawang linya na gamot, at kung minsan ang mga first-line na gamot: trandolapril, ramipril, perindopril, fosinopril. Posibleng magreseta ng enalapril, ngunit ang mga dosis ng gamot ay malamang na malapit sa maximum.

Sa kaso ng vasorenal hypertension, na sa karamihan ng mga kaso ay high-renin, ang paggamit ng ACE inhibitors ay may sariling mga katangian. Ang presyon ng dugo ay hindi dapat mabawasan nang husto, dahil ito ay maaaring humantong sa isang binibigkas na kakulangan sa pagsasala sa apektadong bato, kabilang ang dahil sa isang pagbawas sa tono ng efferent arterioles, na nagpapataas ng kakulangan sa pagsasala sa pamamagitan ng pagbabawas ng gradient ng presyon ng pagsasala. Samakatuwid, dahil sa panganib ng talamak na pagkabigo sa bato o paglala ng talamak na pagkabigo sa bato, ang mga inhibitor ng ACE ay kontraindikado sa kaso ng bilateral na sakit sa bato sa bato o sa kaso ng sakit ng arterya ng isang solong bato.

Kapag nagsasagawa ng isang pharmacological test, ang lakas ng bono sa enzyme ay hindi mahalaga; isang gamot na may pinakamaikling pagkilos at mabilis na pagsisimula ng epekto ay kailangan. Kabilang sa mga inhibitor ng ACE, ang captopril ay may mga katangiang ito.

Ang mga centrally acting na gamot ay mga malalim na reserbang gamot sa paggamot ng mga pasyente na may nephrogenic hypertension, ngunit kung minsan, dahil sa mga kakaiba ng kanilang pagkilos, sila ay nagiging mga gamot na pinili. Ang pangunahing tampok ng mga gamot na ito ay mahalaga - ang posibilidad ng kanilang pangangasiwa sa mataas na hypertension nang walang kasabay na tachycardia. Hindi rin nila binabawasan ang daloy ng dugo sa bato kapag bumababa ang systemic arterial pressure at pinapahusay ang epekto ng iba pang antihypertensive na gamot. Ang Clonidine ay hindi angkop para sa patuloy na paggamit, dahil mayroon itong withdrawal syndrome at nagiging sanhi ng tachyphylaxis, ngunit ito ay isang gamot na pinili kapag kinakailangan upang mabilis at ligtas na bawasan ang arterial pressure.

Kabilang sa mga imidazoline receptor agonist sa merkado, ang rilmenidine ay may ilang kalamangan dahil sa mas mahabang kalahating buhay nito.

Kung ang pangalawang hyperaldosteronism ay napansin, ang spironolactone ay dapat na inireseta.

Ang mga diuretics para sa vasorenal hypertension ay mga malalim na reserbang gamot.

Ito ay dahil ang sanhi ng vasorenal hypertension ay hindi pagpapanatili ng likido, at ang pagreseta ng diuretics para sa kanilang diuretic na epekto ay hindi gaanong makatwiran. Bilang karagdagan, ang hypotensive effect ng diuretics, dahil sa pagtaas ng sodium excretion, ay kaduda-dudang sa vasorenal hypertension, dahil ang pagtaas ng sodium excretion ng isang conditionally healthy kidney ay humahantong sa pagtaas ng renin release.

Ang Angiotensin II receptor antagonists ay halos kapareho sa kanilang mga epekto sa ACE inhibitors, ngunit may mga pagkakaiba sa mga mekanismo ng pagkilos na tumutukoy sa mga indikasyon para sa kanilang paggamit. Kaugnay nito, kung ang epekto ng mga inhibitor ng ACE ay hindi sapat, kinakailangan na magreseta ng mga antagonist ng receptor ng angiotensin II: telmisartan, candesartan, irbesartan, valsartan. Ang pangalawang indikasyon para sa pagrereseta ng angiotensin II receptor antagonists ay tinutukoy ng ugali ng ACE inhibitors na pukawin ang ubo. Sa mga sitwasyong ito, ipinapayong baguhin ang ACE inhibitor sa isang angiotensin II receptor antagonist. Dahil ang lahat ng mga gamot sa pangkat na ito, kumpara sa mga inhibitor ng ACE, ay may mas kaunting epekto sa tono ng mga arterioles na naghahatid ng dugo at sa gayon ay mabawasan ang gradient ng presyon ng pagsasala, maaari silang magreseta para sa mga bilateral na sugat sa arterya ng bato at para sa mga sugat ng arterya ng isang bato sa ilalim ng kontrol ng mga antas ng creatinine at potassium sa dugo.

Ang mga alpha-blocker ay kadalasang hindi inireseta para sa nephrogenic hypertension, ngunit ang isang matandang lalaki na may nephrogenic hypertension dahil sa atherosclerosis at concomitant prostate adenoma ay maaaring karagdagang inireseta ng long-acting alpha-blocker sa pangunahing regimen.

Sa matinding kaso, ang hydralazine, isang peripheral vasodilator, nitrates (peripheral vasodilators) at ganglion blockers ay maaaring inireseta. Ang mga nitrates at ganglion blocker ay maaari lamang gamitin sa isang setting ng ospital upang bawasan ang presyon ng dugo.

Kinakailangang isaalang-alang na kapag isinasaalang-alang ang mga gamot, tanging ang katotohanan ng nephrogenic hypertension ang isinasaalang-alang, gayunpaman, sa mga kondisyon ng talamak na pagkabigo sa bato o mga komplikasyon sa puso, ang regimen ng paggamot ay nagbabago nang malaki.

Ang pagiging epektibo ng beta-adrenergic receptor blockers at lalo na ang ACE inhibitors ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng kanilang partikular na pagkilos sa renin-angiotensin-aldosterone system, na gumaganap ng isang nangungunang papel sa pathogenesis ng nephrogenic hypertension. Ang pagbara ng mga beta-adrenergic receptor, na pinipigilan ang pagpapakawala ng renin, ay patuloy na pinipigilan ang synthesis ng angiotensin I at angiotensin II - ang mga pangunahing sangkap na nagdudulot ng vasoconstriction. Bilang karagdagan, ang mga beta-blocker ay nakakatulong upang mabawasan ang presyon ng dugo, pagbabawas ng cardiac output, pagpapahirap sa central nervous system, pagbabawas ng peripheral vascular resistance at pagtaas ng sensitivity threshold ng mga baroreceptor sa mga epekto ng catecholamines at stress. Sa paggamot ng mga pasyente na may mataas na posibilidad ng nephrogenic hypertension, ang mabagal na mga blocker ng channel ng calcium ay medyo epektibo. Mayroon silang direktang vasodilating effect sa peripheral arterioles. Ang bentahe ng mga gamot ng pangkat na ito para sa paggamot ng vasorenal hypertension ay ang kanilang mas kanais-nais na epekto sa functional na estado ng mga bato kaysa sa ACE inhibitors.

Mga komplikasyon at epekto ng paggamot sa droga ng vasorenal hypertension

Sa paggamot ng vasorenal hypertension, ang isang bilang ng mga hindi kanais-nais na functional at organic na mga karamdaman ay mahalaga, tulad ng hypo- at hyperkalemia, acute renal failure, pagbaba ng renal perfusion, acute pulmonary edema at ischemic shrinkage ng kidney sa gilid ng renal artery stenosis.

Ang katandaan ng pasyente, diabetes mellitus at azotemia ay madalas na sinamahan ng hyperkalemia, na maaaring umabot sa isang mapanganib na antas kapag ginagamot sa mga blocker ng calcium channel at ACE inhibitors. Ang talamak na pagkabigo sa bato ay madalas na sinusunod kapag tinatrato ang mga pasyente na may bilateral renal artery stenosis o malubhang stenosis ng isang bato na may ACE inhibitors. Ang mga pag-atake ng pulmonary edema ay inilarawan sa mga pasyente na may unilateral o bilateral renal artery stenosis.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Kirurhiko paggamot ng vasorenal hypertension

Ang kirurhiko paggamot para sa vasorenal hypertension ay nabawasan sa pagwawasto ng pinagbabatayan na mga sugat sa vascular. Mayroong dalawang mga diskarte sa paglutas ng problemang ito:

• iba't ibang paraan ng pagpapalawak ng isang stenotic artery gamit ang mga device na naka-mount sa dulo ng isang catheter na ipinasok dito (isang lobo, isang hydraulic nozzle, isang laser waveguide, atbp.);
• iba't ibang uri ng operasyon sa mga bukas na daluyan ng bato, na isinasagawa sa lugar o extracorporeal.

Ang unang opsyon, na magagamit hindi lamang sa mga surgeon kundi pati na rin sa mga espesyalista sa larangan ng angiography, ay tinatawag sa ating bansa na X-ray endovascular dilation o percutaneous transluminal angioplasty.

Ang terminong "X-ray endovascular dilation" ay mas pare-pareho sa nilalaman ng interbensyon, na kinabibilangan hindi lamang angioplasty, kundi pati na rin ang iba pang mga uri ng X-ray surgical dilation ng renal arteries: transluminal, mechanical, laser o hydraulic atherectomy. Ang X-ray endovascular occlusion ng afferent artery ng arteriovenous fistula o ang fistula mismo ay kabilang din sa lugar na ito ng surgical treatment ng vasorenal hypertension.

X-ray endovascular balloon dilation

Ang X-ray endovascular dilation ng renal artery stenosis ay unang inilarawan ni A. Grntzig et al. (1978). Kasunod nito, pinasimple at pinahusay ni CJ Tegtmeyer at TA Sos ang pamamaraan ng pamamaraang ito. Ang kakanyahan ng pamamaraan ay binubuo ng pagpasok ng isang double-lumen catheter sa arterya, sa distal na dulo kung saan ang isang nababanat ngunit mahirap-unat na lobo ng isang tiyak na diameter ay naayos. Ang lobo ay ipinasok sa pamamagitan ng arterya sa stenotic area, pagkatapos kung saan ang likido ay pumped dito sa ilalim ng mataas na presyon. Sa kasong ito, ang lobo ay itinuwid nang maraming beses, na umaabot sa itinatag na diameter, at ang arterya ay pinalawak, ang pagdurog sa plaka o iba pang pormasyon ay nagpapaliit sa arterya.

Kasama sa mga teknikal na kabiguan ang agarang restenosis pagkatapos ng matagumpay na pagluwang ng arterya ng bato. Ito ay maaaring dahil sa pagkakaroon ng isang flap ng tissue na gumagana bilang balbula o sa pagpasok ng atheromatous debris sa renal artery mula sa isang plaque na matatagpuan sa aorta malapit sa pinanggalingan ng renal artery.

Kung hindi posible na magsagawa ng X-ray endovascular dilation dahil sa mga teknikal na paghihirap, ang drug therapy, stent placement, renal artery bypass grafting, atherectomy, kabilang ang laser energy, ay ginagamit. Minsan, na may mahusay na paggana ng contralateral na bato, ang nephrectomy o artery embolization ay ginaganap.

Mga malubhang komplikasyon ng X-ray endovascular dilation:

• pagbubutas ng renal artery sa pamamagitan ng isang guidewire o catheter, kumplikado sa pamamagitan ng pagdurugo:
• intimal detachment;
• pagbuo ng intramural o retroperitoneal hematoma;
• arterial trombosis;
• microembolism ng distal na bahagi ng renal vascular bed sa pamamagitan ng detritus mula sa nasirang plaka;
• isang matalim na pagbaba sa presyon ng dugo dahil sa pagsugpo sa paggawa ng renin kasabay ng pag-alis ng preoperative antihypertensive therapy:
• exacerbation ng talamak na pagkabigo sa bato.

Ang percutaneous transluminal angioplasty ay nakakamit ng pagiging epektibo sa 90% ng mga pasyente na may fibromuscular hyperplasia at sa 35% ng mga pasyente na may atherosclerotic renovascular hypertension.

Superselective embolization ng segmental renal artery sa arteriovenous fistula ng renal vessels

Sa kawalan ng epektibong gamot sa paggamot ng arterial hypertension, kinakailangan na gumamit ng mga operasyon, na dati ay limitado sa pagputol ng bato o kahit na nephrectomy. Ang mga pagsulong sa larangan ng X-ray endovascular surgery, at, sa partikular, ang paraan ng endovascular hemostasis, ay ginagawang posible na bawasan ang lokal na daloy ng dugo sa tulong ng endovascular occlusion, sa gayon ay pinapaginhawa ang pasyente ng hematuria at arterial hypertension.

Ang Roentgen-endovascular occlusion ng cavernous sinus fistula ay unang isinagawa noong 1931 ni Jahren. Sa huling dalawang dekada, ang interes sa paraan ng roentgen-endovascular occlusion ay tumaas, na dahil sa pagpapabuti ng angiographic na kagamitan at instrumento, ang paglikha ng mga bagong embolic na materyales at device. Ang tanging paraan para sa pag-diagnose ng intrarenal arteriovenous fistula ay angiography gamit ang mga selective at superselective na pamamaraan.

Ang mga indikasyon para sa X-ray endovascular occlusion ng afferent artery ay arteriovenous fistula na kumplikado ng hematuria, arterial hypertension, na nagmumula bilang isang resulta ng:

• traumatikong pinsala sa bato;
• congenital vascular anomalya;
• iatrogenic complications: percutaneous renal biopsy o endoscopic percutaneous renal surgery.

Ang mga kontraindiksyon sa X-ray endovascular dilation ay isang napakalubhang kondisyon lamang ng pasyente o hindi pagpaparaan sa X-ray endovascular dilation.

Buksan ang mga interbensyon sa kirurhiko para sa nephrogenic hypertension

Ang pangunahing indikasyon para sa kirurhiko paggamot ng vasorenal hypertension ay mataas na presyon ng dugo.

Ang pag-andar ng bato ay karaniwang isinasaalang-alang sa mga tuntunin ng panganib ng interbensyon, dahil ang kabuuang pag-andar ng bato sa karamihan ng mga pasyente na may renovascular hypertension ay nasa loob ng physiological norm. Ang kapansanan sa kabuuang pag-andar ng bato ay madalas na sinusunod sa mga pasyente na may bilateral renal artery disease, pati na rin sa mga kaso ng malubhang stenosis o occlusion ng isa sa mga arterya at may kapansanan sa pag-andar ng contralateral na bato.

Ang unang matagumpay na reconstructive surgeries sa renal arteries para sa paggamot ng vasorenal hypertension ay isinagawa noong 1950s. Ang mga direktang reconstructive na operasyon (transaortic endarterectomy, renal artery resection na may reimplantation sa aorta o end-to-end anastomosis, splenorenal arterial anastomosis, at mga operasyon gamit ang mga transplant) ay naging laganap.

Ang aortorenal anastomosis ay isinasagawa gamit ang isang seksyon ng vena saphena o isang sintetikong prosthesis. Ang anastomosis ay ginagawa sa pagitan ng infrarenal aorta at ng renal artery distal sa stenosis. Ang pamamaraang ito ay mas naaangkop sa mga pasyente na may fibromuscular hyperplasia, ngunit maaari ding maging epektibo sa mga pasyente na may mga atherosclerotic plaque.

Ang thromboendarterectomy ay ginagawa sa pamamagitan ng arteriotomy. Upang maiwasan ang pagpapaliit ng arterya, ang isang patch ng venous flap ay karaniwang inilalapat sa lugar ng pagbubukas.

Sa kaso ng malubhang atherosclerosis ng aorta, ang mga surgeon ay gumagamit ng mga alternatibong pamamaraan ng operasyon. Halimbawa, ang paglikha ng splenorenal anastomosis sa panahon ng operasyon sa mga sisidlan ng kaliwang bato. Minsan napipilitan silang magsagawa ng autotransplantation ng kidney.

Ang isa sa mga paraan ng pagwawasto ng vasorenal hypertension ay nephrectomy pa rin. Maaaring mapawi ng surgical intervention ang hypertension sa 50% ng mga pasyente at mabawasan ang dosis ng mga antihypertensive na gamot na ginagamit sa natitirang 40% ng mga pasyente. Ang pagtaas ng pag-asa sa buhay, epektibong kontrol ng arterial hypertension, proteksyon ng renal function ay nagpapahiwatig ng pabor sa agresibong therapy ng mga pasyente na may renovascular hypertension.

Karagdagang pamamahala sa nephrogenic hypertension

Hindi alintana kung ang operasyon ay ginawa o hindi, ang karagdagang pamamahala ng pasyente ay limitado sa pagpapanatili ng mga antas ng presyon ng dugo.

Kung ang pasyente ay sumailalim sa reconstructive surgery sa renal vessels, ang acetylsalicylic acid ay kinakailangang kasama sa regimen ng paggamot upang maiwasan ang renal artery thrombosis. Ang mga side effect sa gastrointestinal tract ay karaniwang pinipigilan sa pamamagitan ng pagrereseta ng mga espesyal na form ng dosis - mga effervescent tablet, buffer tablet, atbp.

Ang isang mas malinaw na antiaggregatory effect ay nagtataglay ng platelet ADP receptor blockers - ticlopidine at clopidogrel. Ang Clopidogrel ay may mga pakinabang dahil sa umaasa sa dosis at hindi maibabalik na pagkilos, ang posibilidad ng paggamit sa monotherapy (dahil sa karagdagang pagkilos sa thrombin at collagen), at mabilis na pagkamit ng epekto. Ang Ticlopidine ay dapat gamitin sa kumbinasyon ng acetylsalicylic acid, dahil ang angioaggregatory effect nito ay nakamit sa halos 7 araw. Sa kasamaang palad, ang malawakang paggamit ng modernong lubos na epektibong mga antiaggregant ay nahahadlangan ng kanilang mataas na halaga.

Impormasyon para sa pasyente

Kinakailangang turuan ang pasyente na malayang kontrolin ang antas ng presyon ng arterial. Ito ay mabuti kapag ang pasyente ay umiinom ng mga gamot na sinasadya, at hindi mekanikal. Sa sitwasyong ito, siya ay lubos na may kakayahang mag-isa na gumawa ng mga menor de edad na pagwawasto sa regimen ng therapy.

Pagtataya

Ang survival rate ng mga pasyente ay direktang nakasalalay sa kung gaano kahusay ang arterial pressure ay maaaring itama. Sa pag-aalis ng kirurhiko ng sanhi ng hypertension, ang pagbabala ay makabuluhang mas mahusay. Ang hypotensive effect ng restorative operations para sa vasorenal hypertension ay humigit-kumulang 99%, ngunit 35% lamang ng mga pasyente ang maaaring ganap na huminto sa pagkuha ng mga hypotensive na gamot. 20% ng mga operated na pasyente ay nagpapakita ng makabuluhang positibong dinamika ng functional index ng apektadong bato.

Ang posibilidad ng isang radikal na paglutas ng sitwasyon na may konserbatibong paggamot ay imposible, ngunit ang ganap na hypotensive therapy na may mga modernong gamot ay humahantong sa pagbaba ng presyon ng dugo sa 95% ng mga pasyente (nang hindi isinasaalang-alang ang antas ng pagwawasto, tibay ng epekto, gastos ng paggamot, atbp.). Sa mga hindi ginagamot na pasyente na may detalyadong klinikal na larawan ng malignant vasorenal hypertension, ang taunang rate ng kaligtasan ay hindi lalampas sa 20%.

[ 50 ]