Panic disorder na mayroon o walang agoraphobia - Paggamot

Kung ang panic disorder (mayroon o walang agoraphobia) ay nasuri at ang mga somatic o neurological na pathologies ay hindi kasama, kung gayon ang SSRI ay kadalasang mga gamot na pinili, ngunit ang mga pagbubukod ay ginawa sa ilang mga sitwasyon.

Sa karamihan ng mga pasyente na may panic disorder, lalo na ang mga may comorbid major depression o isang kasaysayan ng pag-abuso sa sangkap, ang paggamot ay dapat magsimula sa isang SSRI. Sa una, ang mga pasyente na may panic disorder ay inireseta ng napakababang dosis: 5-10 mg fluoxetine, 25 mg fluvoxamine, 25 mg sertraline, o 10 mg paroxetine. Ang pasyente ay dapat na ganap na ipaalam sa mga side effect ng SSRIs, na may partikular na atensyon sa posibleng pagtaas ng excitability. Dapat ding banggitin ang mga sexual side effect at ang panganib na magkaroon ng manic state. Dapat bigyang-pansin ng manggagamot ang magkakatulad na therapy. Sa una, ang mga SSRI ay inireseta sa umaga, na isinasaalang-alang ang posibilidad ng paggulo. Gayunpaman, ang ilang mga pasyente, sa kabaligtaran, ay nakakaranas ng pag-aantok - sa kasong ito, ipinapayong ilipat ang paggamit ng gamot sa gabi.

Ang dosis ng SSRI ay unti-unting tumataas, kadalasan isang beses sa isang linggo, na may maingat na pagsubaybay upang makita kung ang dosis ay tumataas sa pagkabalisa o panic attack. Pagkatapos ng ilang linggo, ang dosis ay maaaring tumaas nang mas mabilis. Kung tumaas ang pagkabalisa, ang dosis ay nabawasan o tumaas nang mas mabagal. Ang pagsubaybay sa mga konsentrasyon ng SSRI sa dugo ay hindi ginagamit sa klinikal na kasanayan, ngunit maaaring kailanganin na subaybayan ang konsentrasyon ng magkakasabay na mga gamot, tulad ng mga tricyclic antidepressant.

Ang anxiolytic effect ng SSRIs ay karaniwang lumilitaw nang hindi mas maaga kaysa sa isang linggo pagkatapos ng pagsisimula ng therapy. Ang therapeutic effect ay umabot sa maximum nito pagkatapos ng ilang linggo o buwan, depende sa tolerability ng gamot at, samakatuwid, ang rate ng pagtaas ng dosis. Ang parehong mga dosis ay epektibo para sa panic disorder tulad ng para sa major depression. Ang mas mababang limitasyon ng mga epektibong dosis ay tumutugma sa 20 mg/araw ng fluoxetine at paroxetine, 50 mg/araw ng sertraline, 150 mg/araw ng fluvoxamine, 40 mg/araw ng citalopram. Ang pang-araw-araw na dosis ng karamihan sa mga SSRI ay maaaring kunin isang beses sa isang araw.

Bagama't walang nakakumbinsi na katibayan ng higit na kahusayan sa bisa ng isang gamot o iba pa, may ilang salik na nakakaimpluwensya sa pagpili ng gamot para sa isang partikular na pasyente. Halimbawa, kung ang isang pasyente, kasama ang isang SSRI, ay dapat kumuha ng iba pang mga gamot, ang pagpili ng SSRI ay depende sa epekto nito sa cytochrome P450 - kinakailangan upang maiwasan ang pagrereseta ng isang gamot na, sa pamamagitan ng pag-apekto sa metabolismo ng isa pang gamot, ay maaaring magdulot ng mga komplikasyon. Bilang karagdagan, kinakailangang isaalang-alang ang mga pagkakaiba sa mga parameter ng pharmacokinetic. Kaya, ang mga "walang disiplina" na mga pasyente ay mas mahusay na magreseta ng mga gamot na may mahabang kalahating panahon ng pag-aalis, halimbawa, fluoxetine. Kung ang pasyente ay napalampas ang isang dosis ng isang gamot na may maikling kalahating panahon ng pag-aalis, pagkatapos ay ang withdrawal syndrome na may pagtaas ng rebound sa pagkabalisa ay maaaring umunlad. Ngunit kapag umiinom ng gamot na may mahabang kalahating panahon ng pag-aalis, ang mga hindi pangkaraniwang bagay na ito ay bihira. Ngunit kung ang pasyente ay kailangang magreseta ng iba pang mga gamot, pagkatapos ay mas mahusay na pumili ng isang SSRI na may mas maikling kalahating panahon ng pag-aalis. Kaya, dahil sa mahabang buhay ng fluoxetine, ang konsentrasyon ng fluoxetine sa dugo ay nananatiling mataas sa loob ng ilang linggo pagkatapos ihinto ang gamot. Ginagawa nitong mahirap na magreseta ng iba pang mga gamot, lalo na ang mga MAO inhibitor at tricyclic antidepressant, na kadalasang inireseta sa mga kaso na lumalaban sa paggamot.

Ang mga high-potency na benzodiazepine ay ipinahiwatig para sa panic disorder pangunahin sa dalawang sitwasyon. Una, ang benzodiazepines ay maaaring ang piniling gamot sa mga pasyenteng walang psychotropic drug dependence at comorbid major depression, kapag kinakailangan upang mabilis na mapawi ang nakakaparalisadong pagkabalisa ng pasyente (ang epekto ng SSRI ay masyadong mabagal). Ngunit kahit na sa kawalan ng anamnestic na mga indikasyon ng pag-abuso sa sangkap, ang pasyente ay dapat na lubusang alamin tungkol sa panganib ng pisikal na pag-asa. Ito ay dahil sa panganib na ito na ang benzodiazepines ay itinuturing na pangalawang linya na mga gamot sa paggamot ng panic disorder. Karaniwan, ang mga pasyente ay inireseta ng mga SSRI, at ang mga benzodiazepine ay ginagamit lamang sa paunang yugto para sa mabilis na pag-alis ng sintomas.

Bilang karagdagan, ang mga benzodiazepine ay ginustong sa mga pasyente na may kasaysayan ng kahibangan. Hindi tulad ng iba pang mga paggamot para sa panic disorder, ang benzodiazepines ay hindi nagpapalitaw ng kahibangan at maaaring magamit upang gamutin ang kundisyong ito.

Ang paggamot sa benzodiazepine, tulad ng mga SSRI, ay sinisimulan sa mababang dosis. Ang Clonazepam ay karaniwang ginustong, bahagyang dahil sa mas mataas na panganib ng withdrawal syndrome na may alprazolam. Gayunpaman, may mga nakahiwalay na ulat na ang clonazepam ay mas madalas na nagiging sanhi ng pagtaas ng depresyon kaysa sa alprazolam. Sa maraming mga pasyente, ang clonazepam ay epektibo sa isang dosis na 0.25-0.5 mg 2-3 beses sa isang araw (kung kinakailangan, ang isang karagdagang dosis ng parehong ay pinapayagan). Sa katamtamang panic disorder, ang epektibong pang-araw-araw na dosis ay karaniwang hindi hihigit sa 2 mg. Gayunpaman, kung minsan ang dosis ay kailangang tumaas sa 4 mg/araw upang makamit ang kumpletong pagpapatawad. Ang paggamot sa Alprazolam ay nagsisimula sa isang dosis na 0.25-0.5 mg 3 beses sa isang araw, na may kasunod na pagtaas sa 2-6 mg / araw. Gayunpaman, sa ilang mga kaso ang dosis ay kailangang tumaas sa 10 mg/araw, ang pinakamataas na inirerekomendang dosis. Dahil sa maikling kalahating buhay ng alprazolam, inireseta ito 4 beses sa isang araw, na may mga karagdagang dosis na pinapayagan kung kinakailangan.

Kung positibo ang epekto, ang paggamit ng gamot ay dapat na pahabain nang hindi bababa sa 6 na buwan. Ang mga sintomas ng withdrawal ay maaaring mangyari kapag ang benzodiazepines ay itinigil. Sa mga kasong ito, inirerekomenda ang mas mabagal na pagbawas sa mga dosis sa loob ng 1-2 buwan. Ang pag-withdraw ng benzodiazepines ay maaari ding mapadali ng auxiliary cognitive-behavioral psychotherapy. Kung ang pasyente ay hindi pinahihintulutan kahit isang mabagal na pagbawas sa dosis, inirerekumenda na palitan ang gamot ng isang benzodiazepine na may mas mahabang kalahating panahon ng pag-aalis o magdagdag ng isang SSRI at pagkatapos ay subukang ihinto ang benzodiazepine. Kung ang epekto ay mabuti, ipinapayong ipagpatuloy ang paggamot sa loob ng mahabang panahon. Gayunpaman, mas gusto ng maraming pasyente na ihinto ang mga gamot sa lalong madaling panahon.

Kung hindi epektibo ang mga SSRI, maaaring magreseta ng benzodiazepine, tricyclic antidepressant, o bagong mixed serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (hal., venlafaxine). Bago magreseta ng tricyclic antidepressant, ang ECG ay kinakailangan sa mga pasyente na may mga sakit sa somatic, mga bata, at mga matatanda upang ibukod ang mga pagkagambala sa pagpapadaloy ng puso. Ang mga pasyente ay dapat bigyan ng babala tungkol sa posibilidad ng anticholinergic side effect at orthostatic hypotension. Ang paggamot na may venlafaxine, tulad ng sa mga SSRI, ay dapat magsimula sa mababang dosis, dahil maaari itong magdulot ng lumilipas na pagtaas ng pagkabalisa.

Sa mga sakit sa pagkabalisa, ang mga tricyclic antidepressant ay epektibo sa parehong mga dosis tulad ng sa major depression. Ang paggamot ng panic disorder na may imipramine ay nagsisimula sa isang dosis ng 10 mg 1-2 beses sa isang araw, pagkatapos ay nadagdagan ito sa 200 mg / araw (1.5-3 mg / kg / araw). Ang pinakamainam na dosis ay itinuturing na 2.25 mg/kg/araw. Tulad ng SSRIs, ang dosis ng tricyclic antidepressant sa simula ng paggamot ay unti-unting tumataas, kadalasan ng 10 mg 1-2 beses sa isang linggo. Ang pinakamainam na antas ng imipramine at N-desmethylimipramine ay itinuturing na nasa loob ng 110-140 ng/ml.

Walang sapat na data sa pinakamainam na dosis at konsentrasyon ng dugo ng iba pang mga tricyclic antidepressant sa paggamot ng panic disorder, at kapag nagsasagawa ng therapy, dapat tumuon ang isa sa mga dosis at konsentrasyon na ginagamit sa paggamot ng major depression. Ang therapeutic blood concentration para sa desipramine ay 125 ng/ml, para sa nortriptyline - 50-150 ng/ml (ito ang tanging tricyclic antidepressant kung saan ang therapeutic range para sa major depression ay limitado mula sa itaas). Ang panimulang dosis ng desipramine ay karaniwang 25 mg / araw, pagkatapos ay tumaas ito sa 150-200 mg / araw, sa ilang mga kaso - hanggang sa 300 mg / araw. Ang paggamot na may nortriptyline ay karaniwang nagsisimula sa isang dosis ng 10-25 mg / araw, at pagkatapos ay tumaas ito sa 100-150 mg / araw. Sa karamihan ng mga somatically malusog na matatanda, hindi na kailangang subaybayan ang ECG, ngunit sa mga bata at matatanda, ang isang ECG ay dapat na naitala bago ang bawat pagbabago ng dosis, dahil sa posibilidad ng mga side effect na nauugnay sa mga pagkagambala sa pagpapadaloy ng puso.

Kung hindi epektibo ang paggamot sa una at pangalawang linyang mga gamot, maaaring magreseta ng MAO inhibitors. Ang mga MAO inhibitor ay lubos na epektibo sa panic disorder, ngunit ang kanilang paggamit ay limitado sa pamamagitan ng posibilidad ng malubhang epekto. Ang isa sa mga pangunahing abala sa paggamot ng mga MAOI ay ang pangangailangan para sa isang pahinga sa pag-inom ng gamot (isang panahon ng "washout") sa pagitan ng pag-alis ng mga SSRI at ang appointment ng isang inhibitor ng MAO. Kapag ang kanilang mga epekto ay nagsasapawan, ang serotonin syndrome ay posible. Pagkatapos ng paggamot sa isang short-acting SSRI, ang pahinga sa drug therapy ay dapat na hindi bababa sa dalawang linggo; pagkatapos uminom ng gamot na may mahabang kalahating buhay (halimbawa, fluoxetine), ang pahinga sa drug therapy ay dapat tumagal ng hanggang dalawang buwan. Ang paggamot sa mga MAOI ay karaniwang nagsisimula sa isang mababang dosis (15 mg phenelzine o 10 mg tranylcypromine), pagkatapos ay tinataasan ito ng isang beses o dalawang beses sa isang linggo.

Ang pagpapayo ng pagsubaybay sa aktibidad ng MAO sa mga platelet sa pangunahing depresyon ay pinagtatalunan, dahil ang therapeutic effect ay nakamit lamang sa makabuluhang pagsugpo sa aktibidad ng enzyme. Sa paggamot ng pagkabalisa, ang pangangailangan para sa pamamaraang ito ay lumitaw nang napakabihirang. Sa panic disorder, ang mga MAOI ay karaniwang inireseta ng 2-3 beses sa isang araw, na ang epektibong dosis ng phenelzine ay 60-75 mg/araw (humigit-kumulang 1 mg/kg), at tranylcypromine - 20-30 mg/araw.

Kung ang paggamit ng mga MAOI ay hindi kanais-nais, kung gayon sa mga lumalaban na kaso ay pinagsama ang dalawang antipanic na gamot, na maaaring mapahusay ang epekto ng bawat isa. Halimbawa, upang mapahusay ang epekto, ang isang benzodiazepine ay idinagdag sa isang SSRI o vice versa. Ang kumbinasyon ng mga tricyclic antidepressant na may benzodiazepines ay ginagamit din nang malawakan. Ang kawalan ng diskarteng ito ay ang mga side effect ng bawat gamot ay maaari ding magpalakas ng bawat isa. Bilang karagdagan, walang nakakumbinsi na data na magpapatunay sa pagiging epektibo ng diskarteng ito. Para sa karamihan ng mga kumbinasyon (kabilang ang kumbinasyon ng isa sa mga gamot na may psychotherapy), hindi isinagawa ang mga randomized na klinikal na pagsubok na magpapatunay ng kanilang kalamangan sa monotherapy. Kapag pinagsasama ang mga gamot, dapat mag-ingat, pag-iwas sa mga gamot na ang pakikipag-ugnayan ay maaaring humantong sa mga mapanganib na kahihinatnan (halimbawa, mga SSRI at MAOI). Sa kumbinasyong therapy, maaari ding gumamit ng mga third-line na gamot, kabilang ang mga anticonvulsant (kung may mga palatandaan ng bipolar disorder) o mga calcium antagonist.

Bagama't ang karamihan sa mga pasyente ay matagumpay sa isa sa mga regimen sa itaas, ang panic disorder ay madalas na talamak o paulit-ulit, kaya ang paggamot ay dapat na pangmatagalan. Matapos makamit ang epekto, dapat ipagpatuloy ng pasyente ang pag-inom ng gamot sa isang matatag na dosis nang hindi bababa sa 6 na buwan. Kung ang pasyente ay mabilis na tumugon sa paggamot, kung gayon ang isang pagtatangka na ihinto ang gamot sa loob ng isang taon ay makatwiran. Kung mahirap patatagin ang kondisyon ng pasyente, kailangan ng mas mahabang therapy. Para sa halos lahat ng mga gamot, ang isang mabagal na pagbawas sa dosis ay inirerekomenda upang maiwasan ang withdrawal syndrome. Ayon sa paunang data, ang adjuvant psychotherapy ay maaaring mapadali ang pamamaraan ng pagbabawas ng dosis sa mga pasyente na umiinom ng isang partikular na gamot sa loob ng mahabang panahon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]