Panic disorder na mayroon o walang agoraphobia: paggamot

Kung ang isang pagkasindak disorder ay diagnosed (na may o walang agoraphobia) at somatic o neurological pathologies ay hindi kasama, SSRIs ay karaniwang ginagamit bilang mga gamot ng pagpili, ngunit sa ilang mga sitwasyon ng isang pagbubukod ay ginawa.

Sa karamihan ng mga pasyente na may panic disorder, lalo na sa comorbid major depression o sa isang kasaysayan ng maling paggamit ng sangkap, ang paggagamot ay dapat magsimula sa SSRIs. Sa una, ang mga pasyente na may panic disorder ay inireseta ng napakababang dosis: 5-10 mg fluoxetine, 25 mg fluvoxamine, 25 mg sertraline o 10 mg paroxetine. Ang pasyente ay dapat na ganap na kaalaman tungkol sa mga side effect ng SSRIs, dapat bigyan ng espesyal na pansin ang posibleng pagtaas sa excitability. Dapat din itong banggitin ang mga epekto sa sekswal na kalagayan at ang panganib ng pagbuo ng isang kondisyon ng isang buhok. Ang doktor ay dapat magbayad ng pansin sa kasabay na therapy. Sa simula, ang mga SSRI ay inireseta sa umaga, binigyan ng posibilidad ng paggulo. Subalit ang ilang mga pasyente, sa kabaligtaran, ay nagdudurog na karanasan - sa kasong ito, maipapayo na ilipat ang gamot sa gabi.

Ang dosis ng SSRIs ay unti-unting nadagdagan, karaniwan minsan isang linggo, maingat na pagmamasid kung ito ay dahil sa isang pagtaas sa dosis ng pagtaas ng pagkabalisa o ang pagtaas sa pag-atake ng sindak. Makalipas ang ilang linggo, ang dosis ay maaaring tumaas nang mas mabilis. Sa pagtaas ng pagkabalisa, ang dosis ay nabawasan o nagdaragdag ng mas mabagal. Ang pagkontrol ng konsentrasyon ng SSRI sa dugo sa klinikal na kasanayan ay hindi ginagamit, ngunit maaaring kailanganin upang masubaybayan ang konsentrasyon ng magkakatulad na gamot, halimbawa, tricyclic antidepressants.

Ang anxiolytic effect ng SSRIs ay kadalasang nagpapakita mismo ng hindi mas maaga sa isang linggo pagkatapos ng pagsisimula ng therapy. Ang therapeutic effect ay umabot sa isang maximum sa ilang linggo o buwan - depende sa tolerability ng gamot at, dahil dito, ang rate ng dosis build-up. Sa panic disorder, ang parehong dosis ay epektibo tulad ng sa kaso ng mga pangunahing depression. Ang mas mababang limitasyon ng epektibong dosis katumbas sa 20 mg / araw ng fluoxetine at paroxetine, 50 mg / araw ng sertraline, 150 mg / araw ng fluvoxamine, 40 mg / araw ng citalopram. Ang pang-araw-araw na dosis ng karamihan sa mga SSRI ay maaaring madalang isang beses sa isang araw.

Bagama't walang makatwirang data sa mga benepisyo ng pagiging epektibo ng isang bawal na gamot, may ilang mga kadahilanan na nakakaimpluwensya sa pagpili ng gamot sa partikular na pasyente. Halimbawa, kung ang mga pasyente, kasama ang SSRIs ay dapat magsagawa ng iba pang mga bawal na gamot, ang mga SSRI pagpipilian ay depende sa epekto nito sa cytochrome P450 - kailangan upang maiwasan ang prescribing isang gamot na iyon, na nakakaapekto sa metabolismo ng ibang mga paraan, maaaring maging sanhi ng mga komplikasyon. Bilang karagdagan, kinakailangan upang isaalang-alang ang mga pagkakaiba sa mga parameter ng pharmacokinetic. Sa gayon, ginusto ng mga pasyente na "walang disiplinado" na magreseta ng mga gamot na may mahabang panahon ng pag-ikot ng masa, halimbawa, fluoxetine. Kung ang isang pasyente ay nakaligtaan sa pagkuha ng isang gamot na may isang maikling half-elimination period, maaaring magkaroon ng withdrawal syndrome na may rebound sa pagkabalisa. Ngunit kapag ang pagkuha ng isang gamot na may isang mahabang panahon ng half-eliminasyon ang mga phenomena ay bihirang. Ngunit kung kailangan ng pasyente na magreseta ng ibang mga gamot, mas mabuti na pumili ng isang SSRI na may mas maikling panahon ng pag-aalis ng half-eliminasyon. Kaya, dahil sa isang mahabang panahon ng buhay, ang konsentrasyon ng fluoxetine sa dugo ay nananatiling sapat na mataas sa loob ng ilang linggo pagkatapos na mapigil ang gamot. Nagiging mahirap na magreseta ng iba pang mga gamot, lalo na ang MAO inhibitors at tricyclic antidepressants, na kadalasang inireseta sa mga kaso na lumalaban sa paggamot.

Ang mataas na potensyal na benzodiazepine ay ipinahiwatig para sa panic disorder, pangunahin sa dalawang sitwasyon. Una, benzodiazepines ay maaaring ang bawal na gamot ng mga pagpipilian sa mga pasyente na hindi magkaroon ng isang pagpapakandili sa psychotropic gamot at comorbid pangunahing depresyon, kapag kailangan mo upang ihinto ang mabilis na paralyzing pagkabalisa ng pasyente (SSRI effect ay masyadong mabagal). Ngunit kahit na sa kawalan ng anamnestic indications ng pag-abuso ng mga psychotropic sangkap, ang pasyente ay dapat na alam nang detalyado tungkol sa panganib ng pisikal na pagpapakandili. Ito ay dahil sa panganib na ang benzodiazepines ay itinuturing na pangalawang linya na gamot sa paggamot ng panic disorder. Karaniwan ang mga pasyente ay inireseta SSRIs, at benzodiazepines ay ginagamit lamang sa unang yugto para sa mabilis na kaluwagan ng mga sintomas.

Bilang karagdagan, ang paggamit ng benzodiazepines ay lalong kanais-nais sa mga pasyente na may isang kondisyon ng manic sa anamnesis. Hindi tulad ng iba pang paggamot para sa disorder ng panic, ang benzodiazepine ay hindi nagpapalabas ng pagnanasa at maaaring magamit upang gamutin ang kundisyong ito.

Ang paggamot sa benzodiazepines, pati na rin ang mga SSRI, ay nagsisimula sa mababang dosis. Ang Clonazepam ay karaniwang ginustong, sa bahagi dahil sa mas mataas na panganib ng withdrawal syndrome kapag kumukuha ng alprazolam. Gayunpaman, may mga nakahiwalay na ulat na ang clonazepam ay madalas na nagiging sanhi ng pagtaas ng depresyon kaysa sa alprazolam. Sa maraming mga pasyente clonazepam ay epektibo sa isang dosis ng 0.25-0.5 mg 2-3 beses sa isang araw (kung kinakailangan, ang karagdagang paggamit ng parehong dosis ay pinahihintulutan). Sa isang banayad na ipinahayag pagkasindak disorder, ang epektibong araw-araw na dosis ay karaniwang hindi lalampas sa 2 mg. Ngunit kung minsan upang makamit ang ganap na pagpapatawad, ang dosis ay dapat na tumaas sa 4 mg / araw. Ang paggamot sa alprazolam ay nagsisimula sa isang dosis ng 0.25-0.5 mg 3 beses sa isang araw, na sinusundan ng isang pagtaas sa 2-6 mg / araw. Ngunit sa ilang mga kaso, ang dosis ay dapat na nadagdagan sa 10 mg / araw - ang pinakamataas na inirerekumendang dosis. Dahil sa maikling half-elimination period, ang alprazolam ay iniresetang 4 beses sa isang araw, kung kinakailangan, ang isang karagdagang dosis ay pinapayagan.

Sa isang positibong epekto, ang pagkuha ng gamot ay dapat na matagal para sa hindi bababa sa 6 na buwan. Gamit ang pag-withdraw ng benzodiazepines, ang mga sintomas ng pag-iwas ay maaaring mangyari. Sa mga kasong ito, ang mas mabagal na pagbaba sa dosis ay inirerekomenda sa loob ng 1-2 buwan. Ang pag-iwas sa benzodiazepine ay maaaring mapadali sa pamamagitan ng hindi pantay na psychotherapy ng isang kognitibong pag-uugali. Kung hindi pasensya ang pasyente kahit na mabagal ang pagbawas ng dosis, inirerekomenda na palitan ang gamot na may benzodiazepine na may mas mahabang half-life o magdagdag ng mga SSRI at pagkatapos ay subukan na kanselahin ang benzodiazepine. Sa pamamagitan ng isang mahusay na epekto, paggamot ay ipinapayong magpatuloy para sa isang mahabang panahon. Ngunit maraming mga pasyente pa rin ang ginagawang kanselahin ang mga gamot nang mabilis hangga't maaari.

Kapag ang kawalan ng kaalaman SSRIs ay maaaring benzodiazepines, tricyclic antidepressant o isang bagong mixed inhibitor ng serotonin reuptake at noradrenaline (hal venlafaxine). Bago ang appointment ng isang tricyclic antidepressant sa mga pasyente na may mga sakit sa somatic, mga bata at matatanda, isang ECG ay kinakailangan upang ibukod ang mga disorder sa pagpapadaloy ng puso. Ang mga pasyente ay dapat na binigyan ng babala tungkol sa posibilidad ng cholinolytic side effect at orthostatic hypotension. Ang paggamot sa venlafaxine, pati na rin ang SSRIs, ay dapat magsimula sa isang mababang dosis, dahil ito ay maaaring maging sanhi ng isang lumilipas na pagtaas sa pagkabalisa.

Sa mga sakit sa pagkabalisa, ang mga tricyclic antidepressant ay epektibo sa parehong dosis tulad ng sa mga pangunahing depression. Ang paggamot ng panic disorder na may imipramine ay nagsisimula sa isang dosis ng 10 mg 1-2 beses sa isang araw, at pagkatapos ay ito ay nadagdagan sa 200 mg / araw (1.5-3 mg / kg / araw). Ang pinakamainam na dosis ay 2.25 mg / kg / araw. Tulad ng mga SSRI, ang pagtaas sa dosis ng isang tricyclic antidepressant sa simula ng paggamot ay unti-unti, karaniwang 10 mg 1-2 beses sa isang linggo. Ang pinakamainam na antas ay imipramine at N-desmethylimipramine sa saklaw ng 110-140 ng / ml.

Walang sapat na data sa ang pinakamainam na dosis at mga antas ng dugo ng iba pang mga tricyclic antidepressants sa paggamot ng sindak disorder, at sa panahon ng therapy ay dapat na guided sa pamamagitan ng ang dosis at konsentrasyon nagtatrabaho sa paggamot ng mga pangunahing depresyon. Ang nakakagaling na konsentrasyon ng dugo ng desipramine ay 125 Ng / ML, nortriptyline - 50-150 ng / ml (ito ay lamang ng isang tricyclic antidepressant, na kung saan ay may isang mas higit na nakakagaling na saklaw para sa depression ay bounded sa itaas). Ang panimulang dosis ng desipramine ay kadalasang 25 mg / araw, pagkatapos ito ay nadagdagan sa 150-200 mg / araw, sa ilang mga kaso - hanggang sa 300 mg / araw. Ang paggamot na may nortriptyline ay karaniwang nagsisimula sa isang dosis ng 10-25 mg / araw, at sa dakong huli ito ay nadagdagan sa 100-150 mg / araw. Karamihan sa somatic malusog na mga matatanda hindi na kailangan upang masubaybayan ang ECG, ngunit sa mga bata at mga matatanda ay dapat na naitala ECG bago ang bawat pagbabago na dosis, na naibigay ang mga potensyal na epekto na kaugnay sa kapansanan para puso pagpapadaloy.

Kung ang mga gamot sa una at ikalawang serye ay hindi epektibo, ang MAO inhibitors ay maaaring inireseta. Ang mga inhibitor ng MAO ay lubos na epektibo sa panic disorder, ngunit ang kanilang paggamit ay limitado sa posibilidad ng malubhang epekto. Isa sa mga pangunahing abala sa MAOI paggamot ay kinakailangan paghahanda libreng interval ( "pagkaagnas" na panahon) sa pagitan ng pagkansela pagtatalaga SSRIs at MAOIs. Kapag nagpapataw ng kanilang pagkilos, posible ang isang serotonin syndrome. Pagkatapos ng isang maikling paggamot na SSRI, ang bakasyon ay dapat na hindi bababa sa dalawang linggo, matapos ang pagkuha ng isang gamot na may isang mahabang kalahating buhay (halimbawa, fluoxetine), isang break sa drug therapy ay dapat tumagal ng hanggang dalawang buwan. Ang paggamot ng MAOI ay karaniwang nagsisimula sa isang mababang dosis (15 mg ng phenelzine o 10 mg ng tranylcypromine), at pagkatapos ay ito ay nadagdagan ng isang beses o dalawang beses sa isang linggo.

Ang usapin ng pagpapayagan ng pagmamanman sa aktibidad ng MAO sa mga platelet sa kaso ng mga pangunahing depression ay tinalakay, dahil ang therapeutic effect ay nakamit lamang sa isang makabuluhang panunupil ng aktibidad ng enzyme. Sa paggamot ng pagkabalisa, ang pangangailangan para sa pamamaraan na ito ay lubhang bihira. Sa sindak disorder MAOIs ay karaniwang pinangangasiwaan 2-3 beses sa isang araw, at ang epektibong dosis phenelzine ay 60-75 mg / araw (humigit-kumulang 1 mg / kg) at tranylcypromine - 20-30 mg / araw.

Kung ang paggamit ng MAOI ay hindi kanais-nais, sa kaso ng mga kaso na may lumalaban na dalawang antipanikong mga ahente ay pinagsama na maaaring mapahusay ang epekto ng bawat isa. Halimbawa, upang mapahusay ang epekto ng SSRIs, idinagdag ang benzodiazepine o vice versa. Ang kumbinasyon ng mga tricyclic antidepressants na may benzodiazepine ay malawakang ginagamit din. Ang kawalan ng ganitong paraan ay ang mga epekto ng bawat bawal na gamot ay maaari ring magpalaki sa bawat isa. Bilang karagdagan, walang katibayan na nagpapatunay na maaaring kumpirmahin ang pagiging epektibo ng diskarteng ito. Para sa karamihan ng mga kumbinasyon (kabilang ang para sa isang kumbinasyon ng isang gamot na may psychotherapy), ang mga random na klinikal na pagsubok ay hindi pa nagawa na makumpirma ang kanilang kalamangan sa monotherapy. Sa pamamagitan ng isang kumbinasyon ng mga gamot, ang pangangalaga ay dapat na kinuha sa pag-iwas sa mga droga na ang pakikipag-ugnayan ay maaaring humantong sa mga mapanganib na kahihinatnan (hal., SSRIs at MAOIs). Sa kumbinasyon therapy, maaaring gamitin ang mga ikatlong-line na gamot, kabilang ang mga anticonvulsant (kung mayroong mga palatandaan ng bipolar disorder) o kaltsyum antagonists.

Kahit na ang isa sa mga scheme na ito ay magtagumpay sa karamihan ng mga pasyente, ang panic disorder ay madalas na may talamak o pabalik na kurso, kaya ang paggamot ay dapat na mahaba. Matapos matanggap ang epekto, ang pasyente ay dapat magpatuloy sa pagkuha ng mga gamot sa isang matatag na dosis nang hindi bababa sa 6 na buwan. Kung ang pasyente ay mabilis na tumugon sa paggamot, ang pagtatangka upang kanselahin ang gamot sa loob ng isang taon ay makatwiran. Kung ang kalagayan ng pasyente ay nagpapatatag ng kahirapan, kailangan ang mas mahabang therapy. Praktikal na para sa lahat ng mga gamot upang maiwasan ang withdrawal syndrome, ang mabagal na pagbabawas ng dosis ay inirerekomenda. Ayon sa paunang data, ang pandiwang pantulong na psychotherapy ay maaaring mapadali ang pamamaraan ng pagbawas ng dosis sa mga pasyente na nagsasagawa ng ito o ang lunas para sa isang mahabang panahon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]