Paraurethral cyst: mga palatandaan, paggamot na may operasyon

Ang mga kababaihan sa edad ng reproductive ay nakakaranas ng iba't ibang mga kondisyon, ang ilan sa mga ito ay karaniwan at ang ilan ay bihira ngunit maaaring makahadlang sa kanilang pamumuhay. Ang isa sa mga ito ay ang pagbuo ng mga cyst sa mga reproductive organ. Ang mga cyst ay karaniwan sa mga kababaihan, ngunit ang ilang mga cyst ay bihirang makita sa mga lalaki sa urethra. Ang kundisyong ito ay kilala rin bilang paraurethral cyst. Tingnan natin nang maigi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiology

Iminumungkahi ng mga istatistika ng prevalence na ang mga paraurethral cyst ay karaniwang nangyayari sa pagitan ng edad na 20 at 60 taon sa humigit-kumulang 1-6% ng mga kababaihan. Ang urethral diverticula ay tumutukoy sa humigit-kumulang 80% ng paraurethral cystic lesions. Dahil sa kanilang karaniwang asymptomatic na kalikasan, ang mga paraurethral cyst ay bihirang masuri at magamot, at ang mga ulat na makukuha sa mga database ay medyo mahirap makuha. Ang mga pasyente ay kadalasang nagpapakita sa doktor sa ikatlo at ikaapat na dekada ng buhay dahil sa paulit-ulit na impeksyon at mga sakit sa ihi na hindi alam ang dahilan.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mga sanhi isang paraurethral cyst

Ang paraurethral cyst sa mga kababaihan ay pangunahing inuuri bilang nakuha o congenital, bagaman ang isang malinaw na pagkakaiba ay kadalasang mahirap. Ang mga pangunahing sanhi ng pag-unlad ng patolohiya ay nagmula dito.

Ang babaeng reproductive system ay bubuo mula sa Müllerian ducts. Ang hindi sapat na pagsipsip ng mga nilalaman ng Müllerian ay maaaring humantong sa mga stasis cyst. Karamihan sa mga congenital vaginal cyst ay nagmumula sa Müllerian ducts (sila ang pangalawa sa pinakakaraniwang vaginal cyst pagkatapos ng nakuhang squamous cell cyst.) Ang mga ito ay kadalasang matatagpuan sa paligid ng ari sa anterior o anterior trunk ng ari. Ang congenital paraurethral cyst ay nagmumula sa iba't ibang embryological na bahagi at vestigial na labi ng ari at babaeng urethra. Upang maunawaan ang mekanismo ng pagbuo ng cyst, dapat malaman ng isa ang ilan sa embryology at kung saan maaaring magmula ang cyst. Ang puki ay nagmumula sa paramesonephric (Müllerian) duct, mesonephric (Wolffian) duct, at urogenital sinus. Karamihan sa mga vaginal cyst ay nagmula sa Müllerian duct. Karaniwan silang gumagawa ng uhog at maaaring may sintomas, lalo na sa mga matatandang pasyente.

Ang paraurethral glands at ducts na bumababa sa babaeng urethra ay mga panimulang analogues ng prostate gland sa mga lalaki. Mayroong 6-30 paraurethral ducts. Ang dalawang pinakamalaking kanal ay karaniwang tinatawag na mga kanal ng Skene. Ang paraurethral cyst ay nagmumula sa kanal ng Skene. Ang mga glandula na ito ay naglalabas ng kaunting mucoid na materyal na nagsisilbing pampadulas sa urethral meatus sa panahon ng pakikipagtalik.

Gumaganap ito ng maraming mahahalagang tungkulin sa kababaihan at kalalakihan:

1. Naglalabas ng likido upang lubricate ang pagbubukas ng urethra.
2. Ang mga sikretong likido ay naglalaman ng mga katangian ng antimicrobial upang maprotektahan ang daanan ng ihi mula sa impeksiyon.
3. Naglalabas din ito ng ejaculate na kilala bilang prostate-specific antigen, na matatagpuan sa mga lalaki. Ang antigen na partikular sa prostate ay isang uri ng protina na ginawa ng mga epithelial cells ng prostate gland.

At ang isang cyst ay nabuo kapag ang pag-agos ng likido mula sa glandula ay naharang at ang pamamaga nito ay nangyayari. Ang ganitong cyst ay may linya na may transitional epithelium. Gayunpaman, ang ilan sa mga paraurethral duct na nagbubukas sa malayo malapit sa panlabas na meatus ay may linya na may stratified squamous epithelium. Ang mga cyst na nagmula sa patuloy na mesonephric (Gartner's) ducts ay may linya na may cuboidal o mababang columnar epithelium at hindi naglalabas ng mucus. Karaniwang matatagpuan ang mga ito sa anterolateral wall ng puki at kadalasang walang sintomas.

Sa mikroskopiko, ang mga cyst ay karaniwang may linya ng stratified squamous epithelium at maaaring naglalaman ng caseous o purulent na materyal.

Ang mga nakuhang cyst ay ang pinakakaraniwang cystic lesion ng ari, kadalasang itinuturing na pangalawa sa trauma dahil sa panganganak o sanhi ng iatrogenic surgical trauma, tulad ng episiotomy. Kapag ang duct sa mga glandula na ito ay nagiging barado, ang likido ay nagsisimulang maipon, na humahantong sa pagbuo ng mga cyst. Ang mga sanhi ng sagabal ng pag-agos ng likido mula sa cyst ay maaaring hindi lamang trauma, kundi pati na rin ang pagbubuntis, pang-matagalang patuloy na impeksiyon.

[ 9 ], [ 10 ]

Mga kadahilanan ng peligro

Ang mga kadahilanan ng panganib ay hindi limitado sa edad lamang. Sa kasalukuyan, walang tiyak na mga kadahilanan ng panganib ang natukoy para sa pagbuo ng canal cyst ng Skene.

Mahalagang tandaan na ang pagkakaroon ng risk factor ay hindi nangangahulugan na ang isang tao ay magkakaroon ng sakit. Ang isang kadahilanan ng panganib ay nagpapataas ng posibilidad na makuha ang kondisyon kumpara sa isang tao na walang mga kadahilanan ng panganib.

Ang paraurethral cyst sa mga lalaki ay isang bihirang kababalaghan, dahil ang mga glandula na ito ay hindi gaanong nabuo sa mga lalaki, at ang kanilang function ay pinalitan ng prostate. Ang dahilan para sa pagbuo ng isang cyst sa mga lalaki ay hindi malinaw, ngunit ito ay kadalasang nangyayari pagkatapos ng unang sekswal na karanasan sa mga na ang glandula ay hindi pa ganap na nabawasan. Ang impeksyon ay mahalaga sa pag-unlad ng pamamaga.

[ 11 ]

Pathogenesis

Ang pathogenesis ng karagdagang mga komplikasyon ay ang kundisyong ito ay nagdudulot ng pagpapalaki at pamamaga ng mga glandula na ito at sa pinakamasamang kaso, ang cyst ay maaaring maging isang walang sakit na abscess, na maaaring mabuo dahil sa bacteria o pathogens. Ang pangunahing bakterya na responsable para dito ay madalas na Chlamydia at N. gonorrhea. Ang mga oportunistikong impeksyon sa mga pasyenteng may HIV ay maaari ding maging sanhi ng ganitong uri ng impeksiyon.

Ang paraurethral gland cyst ay bihira sa mga batang edad. Bilang isang patakaran, ang mga paraurethral cyst ay nabuo sa mga babaeng may sapat na gulang (katanghaliang-gulang at matatandang kababaihan). Sa mga bihirang kaso, ang kundisyong ito ay sinusunod din sa mga sanggol.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Mga sintomas isang paraurethral cyst

Ang mga unang sintomas ng sakit na may maliit na cyst ay maaaring madalas na impeksyon sa ihi. Ito ay dahil ang cyst ay maaaring pinagmumulan ng impeksiyon na mahirap matukoy.

Kadalasan, ang mga glandula ay magiging mas mababa sa 1 sentimetro ang lapad at magiging asymptomatic. Kapag ang mga pasyente ay nagsimulang mapansin ang mga sintomas, ang cyst ay karaniwang mas malaki kaysa sa 1 sentimetro. Ang mga sintomas na kasama ng paglitaw ng mga paraurethral cyst ay kinabibilangan ng: ang pagkakaroon ng isang nadarama, kung minsan ay nakikitang pampalapot o nodule sa vaginal area o external urethra. Maaaring madalas ding magkaroon ng pananakit sa bahagi ng ari ng babae, dysuria, dyspareunia, at kapansanan sa daloy ng ihi. Maaaring kabilang sa iba pang sintomas ng cyst ang masakit na pakikipagtalik, kakulangan sa ginhawa kapag nakaupo at naglalakad. Maaaring harangan ng malalaking cyst ang urethra, na magdulot ng masakit na pag-ihi.

Kung ang cyst na ito ay umuunlad nang walang paggamot, ito ay bubuo pa sa isang abscess, na maaaring maging mas mahirap para sa mga pasyente. Ang ilang mga kababaihan ay maaaring magkaroon ng lagnat bilang resulta ng abscess na nabubuo sa glandula.

Posible bang mabuntis kung mayroon kang paraurethral cyst? Ang tanong na ito ay interesado sa marami, dahil ang patolohiya ay karaniwan. Ang gland mismo ay walang anumang mga hadlang sa normal na pagpapabunga. Ngunit maaari itong maging isang nakatagong mapagkukunan ng impeksyon, na maaaring mapanganib para sa bata. Sa panahon ng panganganak, ang isang malaking cyst ay maaaring makagambala sa normal na pagpasa ng fetus sa pamamagitan ng birth canal. Samakatuwid, hindi inirerekumenda na mabuntis sa gayong patolohiya, dahil maaaring may mga komplikasyon.

Mga yugto

Ang mga yugto ng pag-unlad ng cyst ay ang pagtaas ng laki nito, at ang huling yugto ay maaaring ituring na pagbuo ng isang abscess. Ang mga uri ng mga cyst ay tinutukoy sa histologically, at ito ay ipinahiwatig ng cellular layer na naglinya sa cyst mula sa loob. Ito ay hindi masyadong mahalaga para sa paggamot, ngunit maaaring magkaroon ng prognostic na kahalagahan sa mga tuntunin ng pag-unlad ng dysplasia sa hinaharap.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Ang mga kahihinatnan at komplikasyon ng isang cyst ay maaaring ang mga sumusunod:

1. tuloy-tuloy at paulit-ulit na paglitaw ng mga cyst;
2. pag-ulit ng mga abscesses na kailangang tratuhin sa patuloy na batayan;
3. pinsala sa mga kalamnan, mahahalagang nerbiyos at mga daluyan ng dugo sa panahon ng operasyon;
4. Ang impeksyon sa lugar ng sugat pagkatapos ng operasyon ay isang potensyal na komplikasyon.

Kapag ang isang paraurethral cyst ay sumabog, ang lahat ay nakasalalay sa mga nilalaman nito. Kung mayroong isang simpleng transudate, dapat walang kahihinatnan at maaaring gamitin ang simpleng preventive antibacterial treatment. Kung ang cyst ay naglalaman ng nana, kung gayon ito ay kinakailangan upang sanitize ang cyst cavity, dahil ito ay maaaring maging isang mapagkukunan ng impeksiyon at maging kumplikado sa pamamagitan ng pag-unlad ng pamamaga ng mga maselang bahagi ng katawan.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostics isang paraurethral cyst

Ang diagnosis ng patolohiya ay dapat magsimula sa pagkolekta ng mga reklamo. Pinapayagan ng pisikal na pagsusuri na matukoy ang mga pagbabago sa 63% ng mga kaso. May pagbabago sa vaginal wall, na maaaring maging sanhi ng purulent o pagdurugo na pagtatago mula sa urethra. Sa panahon ng pelvic examination, kadalasang nakakaramdam ang mga doktor ng cyst o abscesses kung sapat ang laki nito upang magdulot ng mga sintomas. Ang doktor ay maaari ring biswal na matukoy ang isang bilog na cyst ng kanal sa panahon ng pagsusuri.

Ang mga instrumental na diagnostic ay isinasagawa upang linawin ang diagnosis. Ang ultrasonography ay kadalasang ginagamit para sa mas detalyadong impormasyon. Ang cystoscopy ay maaari ding isagawa gamit ang isang flexible viewing tube upang suriin ang pantog.

Ang isa pang opsyon ay maaaring magsama ng fine-needle biopsy, na kinabibilangan ng pagpasok ng manipis na karayom sa cyst at pag-alis ng mga nilalaman nito. Ipapadala ang sample na ito para sa lab testing. Para sa mga babaeng may edad na 40 pataas, makakatulong din ang biopsy na matukoy ang pagkakaroon ng anumang mga selula ng kanser. Makakatulong ang mga pagsusuring ito na matukoy ang uri ng cyst, gayundin ang plano ng paggamot.

Maraming mga medikal na kondisyon ang maaaring magkaroon ng katulad na mga palatandaan at sintomas. Ang iyong doktor ay maaaring magsagawa ng mga karagdagang pagsusuri upang ibukod ang iba pang mga kondisyong medikal upang makarating sa isang tiyak na diagnosis.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Iba't ibang diagnosis

Ang mga pagkakaiba-iba ng diagnostic ng paraurethral cyst ay dapat isagawa sa mga sumusunod na patolohiya: ureterocele; Gartner canal cyst; Müllerian remnant cyst; vaginal wall inclusion cysts; urethral o vaginal neoplasm; urethral prolapse; urethral diverticulum.

Ang ureterocele ay isang congenital anomaly na kinasasangkutan ng cystic dilation ng terminal ureter, na kadalasang nauugnay sa isang stenotic orifice. Humigit-kumulang 90% ng ectopic ureteroceles ang may kinalaman sa itaas na bahagi ng isang duplex collecting system at 10% ay nagsasangkot ng isang solong sistema. Sa mga kababaihan, ang ureteroceles ay maaaring mangyari pagkatapos ng mga impeksyon sa genitourinary. Ang prolapsed ureterocele ay isang makinis, bilog, interstitial na masa na may variable na laki at kulay. Ang pangunahing diagnosis ng pagkakaiba-iba ng isang ureterocele, bilang kabaligtaran sa isang cyst, ay aspirasyon ng materyal. Kung ang likidong hinihigop mula sa masa ay ihi, ang diagnosis ay magiging tiyak.

Ang mga cyst ng kanal ng Gartner ay may linya na may cuboidal o mababang columnar epithelium at hindi naglalabas ng mucus. Matatagpuan ang mga ito sa mga anterolateral na bahagi ng puki, lateral sa itaas at anterior sa ibabang bahagi. Karaniwan, ang mga cyst ay nag-iisa, maaaring maliit, o maaaring maging napakalaki na lumalabas mula sa ari. Ang pagsusuri sa biopsy ay isa ring pangunahing tampok na pagkakaiba ng naturang cyst.

Urethral o vaginal neoplasm: Maaaring solid o cystic ang paraurethral mass. Ang mga solidong masa ay karaniwang makikita sa pisikal na pagsusuri at kasama ang fibroma, leiomyoma, neurofibroma, lipoma, myoblastoma, hemangioblastoma, lymphangioma, at ang kanilang mga malignant na katapat. Karamihan sa mga pasyente ay higit sa 50 taong gulang. Ang mga tumor ay maaaring magkaroon ng iba't ibang mga manifestations: papillary growth sa urethra, bilang isang malambot, friable, fungal mass, ulcerative lesions, o bilang isang submucosal mass na lumilikha ng pampalapot ng anterior vaginal wall. Ang pelvic examination (sa ilalim ng general anesthesia) ay kinakailangan, kasama ng cystourethroscopy at biopsy ng lesyon. Sa mga unang yugto ng differential diagnosis ng paraurethral cyst at neoplasm, ang pinakamahalagang bagay ay ang resulta ng biopsy - kung ang mga cell ay may abnormal o hindi tipikal na mga tampok, pagkatapos ito ay nagpapahiwatig ng isang neoplasm.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Paggamot isang paraurethral cyst

Ang paggamot ay depende sa iba't ibang mga kadahilanan tulad ng mga sintomas, ang laki ng cyst, o kung ang cyst ay nahawaan. Sa karamihan ng mga kaso, kapag ang mga cyst ay maliit at hindi nagiging sanhi ng anumang mga sintomas, hindi mo na kailangan ng anumang paggamot. Sa ibang mga kaso, ang mga sumusunod na opsyon sa paggamot ay magagamit.

Ang paggamot sa droga ay ang paggamit ng ilang mga gamot.

1. Ang Iodinol ay ginagamit bilang isang antiseptiko para sa paraurethral cysts. Ang gamot ay naglalaman ng iodine ion at alkohol. Ang mga ito ay malakas na antibacterial na gamot na may binibigkas na antiseptikong epekto. Ang mga gamot ay ginagamit sa labas. Paraan ng aplikasyon - maaari mong gamitin ang solusyon para sa pagpapadulas tatlo hanggang apat na beses sa isang araw, na hindi masyadong maginhawa upang gawin ang iyong sarili. Samakatuwid, maaari kang gumawa ng mga paliguan o douches, diluting ang gamot sa tubig. Ang mga side effect ay maaaring nasa anyo ng isang malakas na reaksiyong alerdyi sa yodo. Sa mataas na konsentrasyon ng alkohol, maaaring may nasusunog na pandamdam o pangangati.
2. Kapag ang impeksyon sa cyst ay sanhi ng bacteria, maaaring gumamit ng antibiotic therapy. Maaaring magreseta ang iyong doktor ng mga antibiotic tulad ng penicillin. Ang Amoxiclav ay isang antibiotic na protektado mula sa pagkasira ng bakterya. Ang gamot ay maaaring isang first-line na antibiotic. Ang dosis ay 500 milligrams tatlong beses sa isang araw para sa hindi bababa sa limang araw. Maaaring kabilang sa mga side effect ng grupong ito ng mga antibiotic ang matinding reaksiyong alerhiya o mga sakit sa dumi.
3. Ang katutubong paggamot ay ang paggamit ng mga pamamaraan sa bahay kung saan kailangan mong umupo sa isang mainit na paliguan na puno ng tubig para sa mga 15-20 minuto bawat sesyon. Dapat itong ulitin nang maraming beses sa isang araw. Maaaring idagdag ang chlorhexidine sa solusyon. Kung isinasagawa sa loob ng 3-4 na araw, maaaring masira ang cyst at magdulot ng pagtagas ng likido. Ang pamamaraang ito ay maaaring imungkahi sa isang pasyente na may mga menor de edad na cyst.
4. Gumamit ng apple cider vinegar upang subukang paliitin ang mga vaginal cyst. Alinman sa paliguan at magdagdag ng 1 kutsara ng suka, o maaari kang gumawa ng cotton ball at gamitin iyon. Ilapat ang nabasang cotton ball o bola nang direkta sa cyst at hawakan ito doon ng 30 minuto dalawang beses sa isang araw hanggang sa mapansin mong bumaba na ang pamamaga. Habang ang suka ay isang tanyag na lunas sa bahay, hindi inirerekomenda ng mga siyentipiko ang paggamit ng suka bilang isang gamot.
5. Gumamit ng mainit na compress. Punan ang isang bote ng mainit na tubig at balutin ito ng malinis na tuwalya. Ilagay ito laban sa cyst upang magbigay ng kaunting sakit. Maaari mo ring subukang maglagay ng heat pack. Maaari mo ring isawsaw ang isang flannel o cotton cloth sa mainit na tubig, pisilin ang tubig, at direktang ilapat ito sa cyst.
6. Maglagay ng aloe vera mixture. Paghaluin ang 1 hanggang 2 kutsara ng aloe vera gel na may 1/4 hanggang 1/2 kutsarita ng turmeric powder. Haluin hanggang ang timpla ay bumuo ng isang i-paste. Gumamit ng cotton swab para ilapat ang timpla sa cyst. Iwanan ito sa loob ng 20 hanggang 30 minuto isang beses sa isang araw. Huwag banlawan o kuskusin ang paste. Ipinakita ng mga pag-aaral na ang turmeric ay isang anti-inflammatory agent na maaaring mabawasan ang pangangati na dulot ng mga vaginal cyst.

Maaaring gamitin ang mga bitamina, ngunit ang paggamot sa physiotherapy ay ipinahiwatig lamang sa postoperative period. Ang Iontophoresis na may mga antibiotic ay maaaring gamitin para sa mas mahusay na pagpapagaling ng peklat.

Ang surgical treatment ay isang opsyon para sa mga babaeng may malalaking cyst o abscesses. Ang pag-alis ng paraurethral cyst o pagtanggal ng paraurethral cyst ay ginagawa kapag may panganib ng malignancy o ang laki nito ay nakakasagabal sa pang-araw-araw na buhay. Ang doktor ay gagawa ng isang maliit na hiwa sa cyst at ilalabas ang nilalaman doon. Kasama sa postoperative period ang pagrereseta ng antibiotics kung mayroong impeksyon sa cyst o abscess na dulot ng bacteria, gayundin para maiwasan ang mga komplikasyon. Ang temperatura pagkatapos alisin ang isang paraurethral cyst ay maaaring dahil sa pag-unlad ng impeksiyon at pangalawang impeksiyon, kaya dapat na maingat na subaybayan ang kundisyong ito.

Marsupialization. Ang pamamaraang ito ay karaniwang ginagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam. Ginagamit ito sa mga kaso kung saan ang mga cyst ay madalas na umuulit o kung saan ang pag-alis ng kirurhiko ay hindi ninanais. Bibigyan ka muna ng doktor ng lokal na pampamanhid. Pagkatapos ay isang paghiwa ay gagawin sa cyst o abscess at isang drain ay ilalagay sa bawat panig. Ang isang catheter ay ilalagay sa butas upang payagan ang pagpapatuyo ng likido. Ito ay magiging isang maliit, permanenteng butas upang ang likido ay malayang maubos. Ang pangangalaga pagkatapos ng operasyon ay mahalaga: ang pinakamababang antas ng aktibidad ay dapat ibigay hanggang sa gumaling ang sugat sa operasyon. Ang follow-up na pangangalaga na may regular na screening at check-up ay mahalaga. Karamihan sa mga kababaihan ay nakakaranas ng ginhawa pagkatapos ng pagpapatuyo. Sa mga follow-up na pagsusuri isang taon pagkatapos ng pamamaraan, halos lahat ng mga pasyente ay walang karagdagang sintomas ng kakulangan sa ginhawa kapag umiihi at walang nakikitang ebidensya ng isang cyst.

Pag-iwas

Ang pag-iwas sa pagbuo ng mga glandula ng paraurethral ay medyo kumplikado, dahil walang direktang dahilan para sa pag-unlad ng patolohiya na ito.

Walang mga tiyak na paraan upang maiwasan ang pagbuo ng cyst. Gayunpaman, sa pamamagitan ng pagsasagawa ng ilang mga hakbang, ang panganib ng karagdagang mga komplikasyon ay maaaring mabawasan:

1. Mga kasanayan sa ligtas na pakikipagtalik (tulad ng paggamit ng condom).
2. Palaging panatilihin ang mabuting personal na kalinisan.
3. Uminom ng maraming tubig at iba pang likido (tulad ng mga katas ng prutas).
4. Ang mga medikal na check-up sa mga regular na pagitan na may mga pag-scan at pisikal na eksaminasyon (tulad ng inirerekomenda ng iyong doktor) ay inirerekomenda.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Pagtataya

Ang pagbabala para sa isang paraurethral cyst ay karaniwang mabuti sa wastong paggamot. Karamihan sa mga kababaihan ay nakakaranas ng lunas pagkatapos ng pagpapatuyo ng abscess. Sa napakabihirang mga kaso, ang mga babae ay maaaring makaranas ng paulit-ulit na mga cyst at abscess, na maaaring mangailangan ng paggamot sa pamamagitan ng surgical procedure na tinatawag na marsupialization.

Ngayon, ang isang paraurethral cyst ay isang hindi kasiya-siyang patolohiya na nagdudulot ng maraming abala sa kapwa babae at lalaki. Ang maagang pagsusuri ay ginagawang posible na magsagawa ng epektibong paggamot at mapabuti ang pagbabala. Ang mga pamamaraan ng paggamot ay limitado ng mga indibidwal na katangian ng cyst, ngunit ang pangunahing bagay ay mga hakbang sa pag-iwas.

[ 31 ], [ 32 ]