Pathogenesis ng pneumonia

Ang pagbubuo ng komunidad na nakuha o pneumonia sa ospital ay nangyayari bilang resulta ng pagpapatupad ng ilang mga pathogenetic na mekanismo, ang pinakamahalaga sa mga ito ay:

• mga paglabag sa isang kumplikadong multi-stage na sistema ng proteksyon ng paghinga laban sa pagtagos ng mga mikroorganismo sa mga bahagi ng respiratory ng baga;
• mga mekanismo ng pag-unlad ng lokal na pamamaga ng tissue sa baga;
• pagbuo ng systemic manifestations ng sakit;
• pagbuo ng mga komplikasyon.

Sa bawat partikular na kaso, ang mga katangian ng pathogenesis at klinikal na kurso ng pneumonia ay tinutukoy ng mga katangian ng pathogen at ng estado ng iba't ibang mga sistema ng macroorganism na kasangkot sa pamamaga.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Mga paraan ng pagtagos ng mga mikroorganismo sa mga seksyon ng paghinga ng mga baga

Mayroong tatlong pangunahing paraan ng pagtagos ng mga mikroorganismo sa mga bahagi ng respiratory ng baga:

Ang bronchogenic pathway ay ang pinaka-madalas na ruta ng impeksyon sa tissue ng baga. Sa karamihan ng mga kaso, ang bronchogenic pagkalat ng mga microorganisms ay nangyayari bilang isang resulta ng microaspiration ng mga nilalaman ng oropharynx. Ito ay kilala na sa isang malusog na tao ang microflora ng oropharynx ay kinakatawan ng isang malaking bilang ng mga aerobic at anaerobic na bakterya. Narito matuklasan pneumococci, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, anaerobic bacteria, at kahit na Gram-negatibong E. Coli, wand Friedlander at kahinaan.

Ang microaspiration ng mga nilalaman ng oropharynx ay nangyayari, tulad ng mahusay na kilala, sa malusog na mga tao, halimbawa, sa panahon ng pagtulog. Gayunpaman, ang karaniwang mga daanan sa distansya sa vocal cords (larynx) ay palaging mananatiling payat o naglalaman ng isang maliit na halaga ng bakterya. Ito ay nangyayari bilang isang resulta ng normal na paggana ng sistema ng pagtatanggol (mucociliary clearance, ubo reflex, humoral at cell-mediated sistema ng pagtatanggol).

Sa ilalim ng impluwensya ng mga mekanismong ito, ang lihim ng oropharynx ay epektibong naalis at ang kolonisasyon ng mas mababang respiratory tract ng mga mikroorganismo ay hindi mangyayari.

Ang mas malaking aspirasyon sa mas mababang bahagi ng respiratory tract ay nangyayari kapag ang mga mekanismo ng paglilinis sa sarili ay nabigo. Madalas ito ay nangyayari sa mga matatanda mga pasyente, sa mga pasyente na may kapansanan kamalayan, kabilang ang mga sa ilalim ng impluwensiya ng alkohol, isang labis na dosis ng gamot na pangpatulog o droga, at metabolic vascular encephalopathy, nangagatal disorder, atbp Sa mga kasong ito, ang pang-aapi ng pag-ubo ng pag-ubo at ang reflex na nagbibigay ng pinabalik na puwersa ng glottis ay madalas na sinusunod (JV Hirschman).

Ang posibilidad ng dysphagia at lunggati ng oropharyngeal mga nilalaman makabuluhang tumaas sa mga pasyente na may Gastrointestinal sakit - achalasia ng lalamunan, na may gastroesophageal kati, diaphragmatic luslos, pagbaba ng tono ng lalamunan at tiyan na may hypo at achlorhydria.

Ang paglabag sa pagkilos ng swallowing at ang posibilidad ng lunggati ay din sinusunod sa mga pasyente na may nag-uugnay sakit tissue: polymyositis, systemic esklerosis, mixed-uugnay tissue sakit (ni Sharp syndrome), at iba pa

Ang isa sa pinakamahalagang mekanismo para sa pagpapaunlad ng nosocomial pneumonia ay ang paggamit ng endotracheal tube sa mga pasyente na sumasailalim sa mechanical ventilation (IVL). Ang sandali ng intubation mismo ang may pinakamataas na panganib ng mithiin ay ang pangunahing pathogenetic mekanismo ng intra-ospital asiiratsionion pneumonia sa unang 48 oras ng mechanical bentilasyon. Gayunpaman, ang endotracheal tube mismo, na pumipigil sa pagsasara ng glottis, ay nagtataguyod ng pagbuo ng mga microaspiration. Sa pamamagitan ng pag-on ang ulo, katawan kilusan hindi maaaring hindi lumabas dahil endotracheal tube penetration enhancing pagtatago sa malayo sa gitna airways at baga tissue kolonisasyon (RG Wunderink).

Isang mahalagang mekanismo para sa kolonisasyon sa pamamagitan ng microorganisms ng respiratory respiratory tract ay karamdaman ng mucociliary transportasyon, na nagmula sa ilalim ng impluwensiya ng paninigarilyo, alak, viral impeksyon sa paghinga, exposure sa mainit o malamig na hangin, pati na rin sa mga pasyente na may talamak brongkitis at mga matatanda

Dapat ito ay remembered na ang pneumococci, Haemophilus influenzae, at iba pang mga microorganisms, shatters ang malayo sa gitna airways, pagkatapos ng pagdirikit sa ibabaw ng epithelial cell ay kaya ng paggawa kadahilanan na makapinsala sa may pilikmata epithelium at karagdagang pagbagal ng kanilang mga paggalaw. Mga pasyente na may talamak brongkitis, ang mauhog lalagukan at bronchi ay laging kontaminado na may microorganisms, lalo na pneumococcus at Haemophilus influenzae.

Isang mahalagang kadahilanan sa kolonisasyon ng respiratory department sa baga ay karamdaman ng lymphocyte function, macrophages at neutrophils, pati na rin ang humoral proteksyon yunit, sa mga partikular na sa pagbuo IgA mga ito disorder ay maaari ring exacerbated sa pamamagitan ng impluwensiya ng supercooling, smoking, viral respiratory infection, hypoxia, anemia, gutom, iba't-ibang mga malalang sakit , na humahantong sa pagsugpo ng cellular at humoral na kaligtasan sa sakit.

Kaya, ang pagbabawas ng paagusan function ng bronchi at iba pang mga disorder ng inilarawan sa mga self-paglilinis ng sistema ng panghimpapawid na daan, kasama microaspiration ng oropharyngeal nilalaman, lumikha ng mga kondisyon para sa kolonisasyon ng respiratory department bronchogenic baga pathogenic at nang may pasubali pathogenic microorganisms.

Dapat itong isipin na sa ilalim ng impluwensiya ng ilang mga endogenous at exogenous na mga kadahilanan, ang komposisyon ng microflora ng oropharynx ay maaaring magkakaiba-iba. Halimbawa, sa mga pasyente na may diabetes mellitus, alkoholismo at iba pang magkakatulad na sakit, ang partikular na gravity ng gram-negatibong mga mikroorganismo, sa partikular na Escherichia coli, protea, ay malaki ang nadagdagan. Bilang karagdagan, ang epekto ay humantong sa isang matagal na pananatili ng pasyente sa ospital, lalo na sa ICU.

Ang pinakamahalagang bagay na nag-aambag sa bronchogenic penetration ng mga pathogenic microorganisms sa mga seksyon ng respiratory ng baga ay ang mga:

1. Microaspiration ng mga nilalaman ng oropharynx, kabilang ang paggamit ng endotracheal tube sa mga pasyente na nasa ventilator.
2. Paglabag ng respiratory drainage bilang isang resulta ng talamak pamamaga ng bronchi sa mga pasyente na may talamak brongkitis, pabalik-balik viral impeksyon sa paghinga, sa ilalim ng impluwensiya ng paninigarilyo, alkohol excesses, ipinahayag labis na lamig, pagkakalantad sa malamig o mainit na hangin, kemikal irritants, pati na rin sa mga matatanda at inutil na mga pasyente .
3. Pinsala sa mga mekanismo ng walang pakundangang pagtatanggol (kabilang ang lokal na cellular at humoral immunity).
4. Baguhin ang komposisyon ng microflora ng upper respiratory tract.

Airborne ruta ng impeksyon ng baga sa paghinga departamento kaugnay sa pagkalat ng pathogens mula sa inhaled hangin. Sa ganitong paraan ang pagtagos ng microorganisms sa baga tissue ay may isang pulutong na gawin sa bronchogenic landas ng impeksyon, dahil sa maraming kadahilanan ay depende sa broncho-baga na proteksyon system. Ang pangunahing pagkakaiba ay namamalagi sa ang katunayan na airborne droplets sa mga baga ay bumaba talaga walang duhapang microflora na nakapaloob sa aspirated secretions sa bibig lukab (pneumococci, Haemophilus influenzae, Moraxella, Streptococci, anaerobes, at mga katulad), at pathogens na hindi normal na makikita sa bibig lukab (Legionella, mycoplasma, chlamydia, mga virus at iba pa).

Ang hematogenous path ng microorganism penetration sa baga tissue ay nagiging mahalaga sa pagkakaroon ng malayong septic foci at bacteremia. Ang landas ng impeksyon ay sinusunod sa sepsis, infective endocarditis, septic thrombophlebitis ng pelvic veins, at iba pa.

Molluscum landas sa baga tissue impeksyon na nauugnay sa mga direktang pagkalat pathogens mula sa mga nahawaang baga kalapit na organo tulad ng mediastinitis, hepatic abscess, bilang isang resulta ng mahayap sugat ng dibdib, atbp

Bronchogenic nasa eruplano at ang pagtagos ng microflora sa paghinga seksyon sa baga ay may pinakamataas na kahalagahan para sa pag-unlad ng komunidad-nakuha pneumonia at halos palaging sinamahan ng malubhang kapansanan ng barrier function ng respiratory tract. Ang mga hematogenous at contagious pathways ay hindi gaanong madalas na itinuturing na karagdagang mga paraan ng impeksiyon ng mga baga at ang pagpapaunlad ng karamihan ng ospital (nosocomial) na pneumonia.

Mga mekanismo ng pag-unlad ng lokal na pamamaga ng tissue sa baga

Pamamaga - isang unibersal na reaksyon sa anumang mga epekto na lumalabag sa homeostasis at naglalayong neutralizing ang damaging kadahilanan (sa kasong ito - sa mga microorganism) at / o sa pagtatakda ng mga hangganan lugar ng nasira tissue at katabing mga bahagi ng buong organismo.

Ang proseso ng pagbuo ng pamamaga, tulad ng nalalaman, ay nagsasama ng 3 yugto:

1. pagbabago (pagkasira ng tissue);
2. mga karamdaman ng microcirculation na may exudation at paglipat ng mga selula ng dugo;
3. paglaganap.

Pagbabago

Ang una at pinakamahalagang bahagi ng pamamaga ay ang pagbabago (pinsala) ng tissue sa baga. Ang pangunahing pagbabago ay kaugnay sa exposure sa microorganisms alveolocytes o panghimpapawid na daan epithelial cell at ay pangunahing natutukoy, ang biological katangian ng pathogen. Ang mga bakterya adhered sa ibabaw ng uri II alveolocytes, nakahiwalay endotoxins, proteases (hyaluronidase metalloproteinase), hydrogen peroxide at iba pang mga sangkap na pinsala sa baga tissue.

Ang napakalaking bacterial kolonisasyon at pinsala sa baga tissue (pangunahing pagbabago) umaakit ng isang malaking bilang ng nagpapaalab zone ng neutrophils, monocytes, lymphocytes at iba pang mga elemento cell ay dinisenyo upang neutralisahin at puksain ang mga pathogen pinsala o pagkasira ng mga cell mismo.

Ang nangungunang papel na ginagampanan sa prosesong ito ay nilalaro ng mga neutrophils, na tinitiyak ang bacterial phagocytosis at ang kanilang pagkawasak sa pamamagitan ng pag-activate ng hydrolases at lipid peroxidation. Sa panahon bacterial phagocytosis sa neutrophils rate ng metabolismo at paghinga rate ay nagdaragdag makabuluhang, at mas maganda oxygen ay natupok upang mabuo ang mga compounds ng peroxide kalikasan - hydrogen perikisi (H2O2). Radicals ng hydroxide ion (HO +), singlet oxygen (O2) at iba pa, na may isang binibigkas na action na bactericidal. Higit pa rito, lilipat neutrophils sa nagpapaalab focus lumikha ng isang mataas na konsentrasyon ng ions (acidosis), na nagbibigay ng kanais-nais na kondisyon para sa pagkilos ng hydrolases na alisin ang patay na microbial mga katawan.

Monocytes ay din kaya ng mabilis na makaipon at ang pamamaga, nagdadala ng isang pinotsitoaa endocytosis at phagocytosis ng iba't ibang mga laki ng tinga 0.1-10 microns, at kabilang ang microorganisms at mga virus, unti-unting pag-on sa macrophages.

Ang mga lymphocytes, lymphoid cells ay gumagawa ng immunoglobulins IgA at IgG, na ang pagkilos ay nakadirekta sa aglutinasyon ng bakterya at neutralisasyon ng kanilang mga toxin.

Kaya, neutrophils at iba pang mga cellular elemento magsagawa ng isang mahalagang proteksiyon function na naglalayong lalo na sa gawi sa pag-alis ng mga microorganisms at ang kanilang mga toxins. Kasabay nito ang lahat ng mga kadahilanan na inilarawan antimicrobial pagsalakay napalaya ng mga leukocytes kabilang lysosomal enzymes, proteases at aktibong oxygen metabolites, magkaroon ng isang binibigkas nakapagkakasakit epekto sa cytotoxic alveolocytes, panghimpapawid na daan epithelium, microvessels, nag-uugnay elemento tissue. Ang ganitong mga pinsala sa baga tissue na sanhi ng sariling cell at humoral kaligtasan sa pagtatanggol kadahilanan at kilala bilang "pangalawang pagbabago" ay isang natural na reaksyon ng mga organismo sa pagpapakilala ng mga pathogen sa baga parenkayma. Ito ay naglalayong sa pagbibigay (lokalisasyon) ng mga nakakahawang ahente at napinsala ng epekto ng tissue ng baga mula sa buong organismo. Ang pangalawang pagbabago ay, sa gayon, isang mahalagang bahagi ng anumang nagpapasiklab na proseso.

Outbreak sa ang pamamaga pangalawang pagbabago ng baga tissue dahil sa ang pagkilos ng neutrophils at iba pang mga cellular mga bahagi lilipat sa nagpapasiklab focus, hindi na nakasalalay sa mga nakakahawang mga ahente, at para sa kanyang pag-unlad ay hindi kinakailangan sa hinaharap pagkakaroon ng mga mikroorganismo sa nagpapaalab foci. Sa ibang salita, ang pangalawang pagbabago at pagsunod phase ng pamamaga na binuo sa kanilang sariling іakonam, at kahit na kung mayroong isang karagdagang pathogen ng pneumonia sa baga tissue, o ito ay na-neutralized.

Naturally, morphological at functional na manifestations ng pangunahing at sekundaryong mga alterations sa baga tissue sa pangkalahatan ay depende sa biological na mga katangian ng ang kausatiba ahente ng pneumonia, at ang kakayahan ng mga elemento ng cellular at humoral kaligtasan sa sakit ng host upang labanan ang impeksiyon. Ang mga pagbabagong ito ay magkakaiba-iba: mula sa maliliit na istruktura at functional disorder ng tissue sa baga sa pagkasira nito (necrobiosis) at kamatayan (nekrosis). Ang pinakamahalagang papel sa prosesong ito ay nilalaro ng state of the mediator link ng pamamaga.

Bilang isang resulta, ang pangunahin at pangalawang pagbabago ng baga tissue sa pamamaga kapansin-pansing pinatataas ang bilis ng metabolic proseso, kung saan, kasama tissue paghiwalay humantong sa 1) akumulasyon sa nagpapaalab foci acidic produkto (acidosis), 2) taasan mayroong isang osmotik presyon (hyperosmia) 3) taasan ang colloid osmotic pressure dahil sa cleavage ng mga protina at amino acids. Ang mga pagbabagong ito mapadali sumasama likido handling dahilan ng vascular pamamaga sa isang hearth (pagpakita) at ang pag-unlad ng mga nagpapasiklab edema ng tissue baga.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Mga tagapamagitan ng pamamaga

Sa proseso ng pangunahin at sekundaryong pagbabago, ang mga malalaking humoral at cellular mediators ng pamamaga ay inilabas, na sa katunayan ay tumutukoy sa lahat ng kasunod na mga pangyayari na nagaganap sa nagpapakalat na pokus. Humoral mediators ay ginawa sa likidong media (plasma at tisyu likido), cellular mediators inilabas sa panahon ng pagkawasak ng cell istruktura ng mga elemento na kasangkot sa pamamaga, o bagong nabuo sa mga cell sa panahon ng pamamaga.

Kabilang sa humoral mediators ng pamamaga ang ilang mga complement derivatives (C5a, C3a, C3b at C5-C9 complex), pati na rin ang kinins (bradykinin, callidinum).

Ang komplimentaryong sistema ay binubuo ng humigit-kumulang na 25 protina (pampuno ng mga bahagi) sa plasma at tissue fluid. Ang ilan sa mga sangkap na ito ay may papel sa pagprotekta sa tissue ng baga mula sa mga banyagang mikroorganismo. Pinagsira nila ang bacterial pati na rin ang sariling mga selula na nahawaan ng mga virus. Ang Fragment C3b ay kasangkot sa bacterial opsopy, na nagpapabilis sa kanilang phagocytosis sa pamamagitan ng macrophages.

Ang pangunahing fragment ng complement ay ang C3 component, na kung saan ay aktibo sa dalawang paraan - classical at alternatibo. Ang klasiko paraan ng pampuno activation ay "triggered" sa pamamagitan ng immune kumplikado IgG, IgM, at ang alternatibo - direkta sa pamamagitan ng bacterial polysaccharides at aggregates IgG, IgA at IgE.

Ang parehong paraan humantong sa pag-activate cleavage SH component at fragment formation SZb na gumaganap ng maraming mga pag-andar: buhayin lahat ng iba pang mga bahagi ng pampuno, opsonizing bacteria, at iba pa Ang pangunahing bactericidal epekto ay tinatawag na lamad atake complex na binubuo ng maraming mga bahagi pampuno (C5-C9) na kung saan ay naayos na sa lamad banyagang mga cell na naka-embed sa cell lamad at nagbibigay sa integridad nito. Sa pamamagitan ng nabuo na mga channel, ang tubig at mga electrolyte ay nagmamadali sa cell, na humahantong sa pagkamatay nito. Gayunpaman, ang parehong kapalaran ay naghihintay sa mga napinsalang selula ng tisyu ng baga mismo, kung makuha nila ang mga katangian ng isang dayuhang ahente.

Iba pang mga pandagdag bahagi (SCAs, C5a) ay may mga ari-arian postcapillaries pagtaas pagkamatagusin at capillaries kumilos sa pampalo cell at sa gayong paraan taasan ang release ng histamine at din ng "maakit" neutrophils sa nagpapaalab focus (C5a), pagsasagawa ng pag-andar ng chemotaxis.

Ang Kininy ay isang grupo ng mga polypeptides na may mataas na biological activity. Ang mga ito ay nabuo mula sa di-aktibong mga precursor na nasa plasma at tisyu ng dugo. Ang pag-activate ng kallikrein-kinin system ay nangyayari sa anumang pagkasira ng tissue, halimbawa, ang capillary endothelium. Sa ilalim ng pagkilos ng activate factor Chagemala (factor XII pamumuo ng dugo), prekallikrein ay na-convert sa kallikrein enzyme na kung saan, sa turn, impluwensya sa protina kininogen, humahantong sa mga pormasyon ng bradykinin - pangunahing effector kallikrein-kinin system. Nang sabay-sabay, mula kininogen nabuo kallidin 10, nailalarawan sa pamamagitan ng pagkakaroon sa Molekyul bradykinin karagdagang lysine nalalabi.

Ang pangunahing biological na epekto ng bradykinin ay isang malinaw na pagpapalawak ng arterioles at isang pagtaas sa pagkamatagusin ng microvessels. Bilang karagdagan, Bradykinin:

• oppresses ang paglipat ng neutrophils sa focus ng pamamaga;
• pasiglahin ang paglilipat ng mga lymphocytes at ang pagtatago ng ilang cytokinia;
• Pinahuhusay ang paglaganap ng fibroblasts at ang synthesis ng collagen;
• binabawasan ang limitasyon ng sensitivity ng mga receptor ng sakit, kung matatagpuan ang mga ito sa pokus ng pamamaga, kaya nag-aambag sa pagsisimula ng sakit na sindrom;
• Mga epekto sa mga cell ng mast, pagpapahusay ng release ng histamine;
• Pinahuhusay ang synthesis ng prostaglandin sa pamamagitan ng iba't ibang uri ng mga selula.

Ang pangunahing proinflammatory effect ng bradykinin, na nabuo nang labis sa kaso ng pinsala sa tissue, ay:

• vasodilatation;
• nadagdagan ang vascular permeability;
• pagpabilis ng paglipat sa pokus ng pamamaga ng lymphocytes at pagbuo ng ilang mga cytokine;
• nadagdagan ang sensitivity ng mga receptor ng sakit;
• nadagdagan ang paglaganap ng fibroblasts at collagen synthesis.

Ang pagkilos ng bradykinin ay ganap na hinarangan ng mga kinase, naisalokal at iba't ibang mga tisyu. Dapat tandaan na ang kakayahan upang sirain ang bradykinia ay mayroon ding isang angiotensin-converting enzyme (LIF), na kung minsan ay tinatawag na "kininase-II."

Maraming cellular nagpapasiklab mediators kinakatawan vasoactive mga amin arahidoyovoy acid metabolites, lysosomal enzymes, cytokines, reaktibo oxygen metabolites, at iba pang neuropeptides.

Histamine ang pinakamahalagang selula ng tagapamagitan ng pamamaga. Ito ay nabuo mula sa L-histidine sa pamamagitan ng pagkilos ng enzyme histidine decarboxylase. Ang pangunahing pinagkukunan ng histamine ay mast cells at, sa isang mas maliit na lawak, basophils at platelets. Ang mga epekto ng histamine ay natanto sa pamamagitan ng dalawang kasalukuyang kilalang uri ng mga receptor ng lamad: H1-H2. Pagbibigay-buhay H1-receptors ay nagiging sanhi ng pag-urong ng bronchial makinis na kalamnan, nadagdagan vascular pagkamatagusin at pagliit ng venules at H2 receptor pagbibigay-buhay - pagtaas ng pagbuo bronchial glandula pagtatago, nadagdagan vascular pagkamatagusin at pagluwang ng arterioles.

Gamit ang pag-unlad ng pamamaga ay ang pinaka-makabuluhang cardiovascular epekto ng histamine. Dahil ang peak ng kanyang aksyon ay nangyari sa loob ng 1-2 min pagkalabas niya sa pampalo cell, at ang epekto ay hindi lalampas sa 10 minuto, histamine, pati na rin ang neurotransmitter serotonin, tinutukoy bilang pangunahing mediators paunang microcirculatory kaguluhan sa pamamaga at mabilis na pagtaas sa vascular pagkamatagusin. Nang kawili-wili, para sa pag-impluwensya vascular pader receptor, histamine nagiging sanhi ng pagluwang ng arterioles, at sa pamamagitan ng H1-receptors - ang paghihigpit venules, na kung saan ay sinamahan ng nadagdagan intracapillary presyon n pinatataas vascular pagkamatagusin.

Bilang karagdagan, ang pagkilos sa H2-receptors ng neutrophils, histamine sa isang limitadong limitasyon sa kanilang functional activity (anti-inflammatory effect). Ang pagkilos sa H1-receptors ng mga monocytes, histamine, sa kabaligtaran, ay nagpapasigla sa kanilang aktibidad na nagpapasiklab.

Ang mga pangunahing epekto ng histamine na inilabas mula sa granules ng mast cells sa activation ay:

• pagpapaliit ng bronchi;
• Pagpapalawak ng arterioles;
• nadagdagan ang vascular permeability;
• pagpapasigla ng aktibidad ng sekretarya ng mga glandulang bronchial;
• pagpapasigla ng pagganap na aktibidad ng monocytes sa proseso ng pamamaga at pagsugpo ng neutrophil function.

Dapat din itong maalala tungkol sa mga sistematikong epekto ng mas mataas na nilalaman ng histamine: hypotension, tachycardia, vasodilation, pamumula ng mukha, sakit ng ulo, pangangati ng balat, atbp.

Eicosanoids - ay isang gitnang tagapamagitan elemento ng nagpapasiklab tugon. Ang mga ito ay binuo sa panahon ng metabolismo arohidonovoy acid halos lahat ng uri ng nucleated cell (mast cell, monocytes, basophils, neutrophils, platelets, eosinophils, lymphocytes, epithelial cells at zndotelialnymi) sa pagbibigay-buhay.

Ang arachidonic acid ay nabuo mula sa phospholipids ng membranes ng cell sa ilalim ng pagkilos ng phospholipase A2. Ang karagdagang metabolismo ng arachidonic acid ay nangyayari sa dalawang paraan: cyclooxygenase at lipoxygenase. Ang pathway ng cyclooxygenase ay humahantong sa pagbuo ng prostaglandins (PG) at thromboxia A2g (TXA2), lipoxygenase pathway sa pagbuo ng mga leukotrienes (LT). Ang pangunahing pinagmumulan ng prostaglandins at leukotrienes ay mast cells, monocytes, neutrophils at lymphocytes na lumipat sa nagpapakalat na pokus. Ang mga Basophil ay nakikibahagi sa pagbubuo ng mga leukotrienes lamang.

Sa ilalim ng impluwensiya ng prostaglandin PGD2, PGE2 at LTS4 leukotriene, LTD4 at LTE4 ay isang makabuluhang extension ng arterioles at pagtaas sa vascular pagkamatagusin na nagtataguyod namumula hyperemia at edema. Sa karagdagan, PGD2, PGE2, PGF2b, thromboxane A2 at leukotrienes LTQ, LTD4 at LTE4, kasama ng histamine at acetylcholine, sanhi contraction ng makinis na kalamnan ng bronchi at bronchial pulikat, at leukotrienes LTC4, LTD4 at LTE4 - pagtaas sa uhog pagtatago. Prostaglandin PGE2 Pinahuhusay ang sensitivity ng sakit receptors upang histamine at bradykinin,

Ang mga pangunahing epekto ng prostaglandins at leukotrienes sa nagpapakalat na pokus

Metabolites ng arachidonic acid	Ang mga pangunahing epekto sa pokus ng pamamaga
Prostaglandins at thromboxane A 2
PGD 2	Bronchospasm Vascular expansion Nadagdagang vascular permeability Pagsupil ng aktibidad ng lymphocyte at aktibidad ng lymphocytes
PGE 2	Bronchospasm Vascular expansion Nadagdagang vascular permeability Nadagdagang temperatura ng katawan Nadagdagan ang sensitivity ng mga receptors ng sakit sa bradykinin at histamine
PGF 2a	Bronchospasm Pagpapalawak ng daluyan ng mga baga
PGI	Pagpapalawak ng daluyan ng mga baga Pagsupil ng aktibidad ng lymphocyte at aktibidad ng lymphocytes
TX 2	Pagbawas ng makinis na kalamnan, bronchospasm Pagpapalawak ng daluyan ng mga baga Chemotaxis at adhesion ng leukocytes Tumaas na pagsasama-sama at pag-activate ng mga platelet
Leukotrienes
LTB 4	Chemotaxis at adhesion ng leukocytes Pagsupil ng aktibidad ng lymphocyte at aktibidad ng lymphocytes
LTC 4	Bronchospasm Vascular expansion Nadagdagang vascular permeability Nadagdagang pagtatago ng uhog sa bronchi
LTD 4	Bronchospasm Vascular expansion Nadagdagang vascular permeability Nadagdagang pagtatago ng uhog sa bronchi
LTE 4	Bronchospasm Vascular expansion Nadagdagang vascular permeability Nadagdagang pagtatago ng uhog sa bronchi Bronchial hypertension

Kapansin-pansin, prostaglandins PGF2a. PGI at thromboxane A2 ay hindi sanhi ng vasodilation at ang kanilang narrowing at sa gayon ay maiwasan ang pag-unlad ng mga nagpapasiklab edema. Ito ay nagpapahiwatig na ang eicosanoids ay may kakayahan upang pahinain ang pangunahing pathophysiological proseso katangian ng pamamaga. Halimbawa, ang ilan sa mga arachidonic acid metabolites pasiglahin chemotaxis ng mga leukocytes, pagdaragdag ng kanilang migration sa namumula focus (LTB4, TXA2, PGE2), samantalang ang iba pang mga, pasalungat, sugpuin ang aktibidad ng neutrophils at lymphocytes (PGF2b).

Ang pangunahing pathophysiological epekto ng karamihan sa mga metabolites ng arachidonic acid (prostaglandins at leukotrienes) sa nagpapakalat na pokus ay:

• vasodilation;
• nadagdagan ang vascular permeability;
• nadagdagan ang pagtatago ng uhog;
• pagbawas ng makinis na mga kalamnan ng bronchi;
• nadagdagan ang sensitivity ng mga receptor ng sakit;
• nadagdagan ang migration ng leukocytes sa pokus ng pamamaga.

Ang ilan sa mga eicoanoids ay may mga kabaligtaran, na nagpapakita ng mahalagang papel na ginagampanan ng mga prostaglandin at leukotrienes sa proseso ng pamamaga.

Cytokines - grupo ng mga polypeptides nabuo sa pagbibigay-buhay ng mga leukocyte, endothelial at iba pang mga cell at pagtukoy hindi lamang maraming lokal pathophysiological pagbabago na nagaganap sa pamamaga, ngunit ang ilang mga pangkalahatang (systemic) manifestations ng pamamaga. Sa kasalukuyan, ang tungkol sa 20 cytokines ay kilala, ang pinakamahalaga sa mga ito ay interleukins 1-8 (IL 1-8), tumor necrosis factor (FIOa) at interferons. Ang mga pangunahing pinagkukunan ng mga cytokines ay macrophages, T-lymphocytes, monocytes at ilang iba pang mga selula.

Ang locus ng pamamaga cytokines umayos ang pakikipag-ugnayan ng mga macrophages, neutrophils, lymphocytes at iba pang mga elemento cell at kasama ang iba pang mga mediators matukoy ang likas na katangian ng nagpapaalab tugon sa pangkalahatan. Cytokines nadagdagan vascular pagkamatagusin, i-promote ang migration ng mga leukocytes sa isang pamamaga focus at pagdirikit, mapahusay phagocytosis ng mga microorganisms, pati na rin ang reparative proseso sa ang focus ng pinsala. Ang mga Cytokine ay nagpapasigla sa paglaganap ng mga T at B lymphocytes, gayundin ang pagbubuo ng mga antibodies ng iba't ibang klase.

Ang ganitong pagpapasigla ng B-lymphocytes ay nangyayari sa sapilitang paglahok ng interleukins IL-4, IL-5, IL-6, na inilabas ng T-lymphocytes. Bilang isang resulta, ang paglaganap ng B-lymphocytes na gumagawa ng pagkilos ng mga cytokine ay nangyayari. Ang huli ay nakatakda sa mga lamad ng mast cells, na "handa" para sa ito dahil sa pagkilos ng interleukin IL-3.

Sa sandaling ang mga mast cell pinahiran na may IgG, matugunan sa mga naaangkop na antigen, at ang huling contact na may antibody itapon sa ibabaw nito, ay nangyayari degranulation ng mga cell palo, mula sa kung saan inilabas ang isang malaking bilang ng mga nagpapasiklab mediators (histamine, prostaglaidiny, leukotrienes, proteases, cytokines, platelet-activate sa kadahilanan at iba pa) na nagpapasimula ng nagpapasiklab na proseso.

Bilang karagdagan sa mga lokal na epekto na nakikita nang direkta sa nagpapakalat na pokus, ang mga cytokine ay nasasangkot sa mga karaniwang systemic manifestations ng pamamaga. Pasiglahin sila hepatocytes upang bumuo ng mga protina ng talamak na yugto ng pamamaga (IL-1, IL-6, IL-11, TNF, atbp), Makakaapekto sa utak ng buto, stimulating ang lahat ng mikrobyo hematopoiesis (IL-3, IL-11), aktibo pagkakulta sistema dugo (TNF), lumahok sa anyo ng lagnat, atbp.

Sa pamamaga cytokines taasan ang vascular pagkamatagusin, magsulong ng migration ng mga leukocytes sa isang pamamaga focus, mapahusay ang phagocytosis ng mga microorganisms, ang reparative proseso sa ang pokus ng pinsala upang pasiglahin antibody synthesis, at din lumahok sa mga karaniwang mga manifestations ng systemic pamamaga.

Platelet-activate sa kadahilanan (PAF) ay nabuo sa mast cell, neutrophils, monocytes, macrophages, eosinophils at platelets. Ito ay isang malakas na stimulator ng platelet pagsasama-sama at ang mga kasunod na pag-activate ng factor XII pagkakulta sprinkled (Hageman factor), na siya namang stimulates ang produksyon ng kinins karagdagan, PAF nagiging sanhi ng malinaw cell paglusot ng panghimpapawid na daan mucosa, at bronchial hyperreactivity, na kung saan ay sinamahan ng isang ugali upang bronchospasm.

Ang mga cationic na protina na inilabas mula sa tiyak na neutrophil granules ay may mataas na aktibidad na bactericidal. Dahil sa electrostatic interaction, ang mga ito ay adsorbed sa negatibong sisingilin lamad ng bacterial cell, disrupting nito istraktura, bilang isang resulta na kung saan ang kamatayan ng bacterial cell ay nangyayari. Gayunpaman, dapat na maalala na ang mga cationic protein, bilang karagdagan sa kanilang proteksiyon function, ay may kakayahan upang makapinsala sa kanilang sariling mga endothelial cell, na nagreresulta sa isang makabuluhang pagtaas sa vascular pagkamatagusin.

Ang lysosomal enzymes ay nagbibigay ng higit na pagkasira (lysis) ng mga fragment ng bacterial cells, pati na rin ang mga nasira at patay na selula ng tisyu ng baga mismo. Ang pangunahing pinagkukunan ng lysosomal proteases (elastase, cathepsin G at collagenases) ay neutrophils, monocytes at macrophages. Sa gitna ng pamamaga, ang mga protease ay nagdudulot ng maraming epekto: sinisira nila ang basal na lamad ng mga sisidlan, dagdagan ang vascular permeability at sirain ang mga fragment ng mga cell.

Sa ilang mga kaso, pinsala sa proteases nag-uugnay tissue matrix ng vascular endothelium ay humahantong sa endothelial cell ipinahayag pagkapira-piraso, na nagreresulta sa mga posibleng pag-unlad ng pagsuka ng dugo at trombosis. Sa karagdagan, ang lysosomal enzymes i-activate ang pampuno system, ang kallikrein-kinin system, pagkakulta system at fibrinolysis, pati na rin ang release ng cytokines, ang mga cell na sumusuporta sa pamamaga.

Mga aktibong metabolite ng oxygen

Pagtaas ng intensity ng lahat ng metabolic proseso sa pamamaga, "respiratory burst" phagocytes sa panahon ng kanilang pagbibigay-buhay, pag-activate ng metabolismo ng arachidonic acid at iba pang mga enzymatic proseso ng cell ay sinamahan ng labis na pormasyon ng libreng oxygen species:

• isang superoxide anion (O ');
• hydroxide radical (HO ');
• singlet oxygen (O'3); .
• hydrogen peroxide (H2O2), atbp.

Sa pamamagitan ng kabutihan ng ang katunayan na ang mga panlabas na atomic o molekular orbit ng mga aktibong oxygen metabolites magkaroon ng isa o higit pang mga unpaired electron, sila ay nagtataglay ng mataas na reaktibiti ng reacting sa iba pang mga molecule, na nagiging sanhi ng tinatawag na libreng radikal (o peroxide) oksihenasyon ng biomolecules. Ang partikular na kahalagahan ay ang libreng radikal na oksihenasyon ng mga lipid, halimbawa, phospholipid, na bahagi ng mga lamad ng cell. Bilang isang resulta ng libreng radikal na oksihenasyon, mabilis na pagkasira ng mga unsaturated lipid, pagkagambala sa istraktura at pag-andar ng lamad ng cell at, sa huli, ang cell death, ay nangyari.

Maliwanag na ang mataas na potensyal na mapanirang potensyal ng mga radikal na metabolite ng oksiheno ay ipinakita kapwa may kaugnayan sa bacterial cells at may kaugnayan sa sariling mga selula ng tissue sa baga at phagocytes. Ang huling kalagayan ay nagpapahiwatig ng pakikilahok ng libreng radikal na oksihenasyon sa nagpapasiklab na proseso.

Dapat din itong remembered na ang intensity ng libreng radikal oksihenasyon ng lipids, carbohydrates at protina normal kinokontrol ng antioxidant sistema ng depensa, inhibiting ang pagbuo ng libreng radicals o inactivating produkto peroxidation. Kabilang sa mga pinaka makabuluhang antioxidants ay: superoxide dismutase; glutathione peroxidase; tocopherols (bitamina E); ascorbic acid (bitamina C).

Nabawasan antioxidant protection, hal, mga pasyente na nang-aabuso tabako, o may hindi sapat na paggamit ng tocopherol, ascorbic acid at siliniyum nagpo-promote ng higit pang progressirovapiyu at prolonged tagal ng pamamaga.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Mga karamdaman ng microcirculation na may exudation at paglipat ng leukocytes

Ang iba't-ibang vascular disorder, namumula focus sa pagbuo pagkatapos ng pagkalantad sa nakahahawang ahente, ay kritikal sa mga nagiging sanhi ng nagpapaalab hyperemia, edema at pagpakita, at higit sa lahat matukoy ang clinical larawan ng sakit. Kabilang sa vascular inflammatory reactions ang:

1. Maikling panandaliang vasospasm, na nagmumula sa reflexively pagkatapos ng isang nakakapinsalang epekto sa baga tissue ng pathogen.
2. Arterial hyperemia na may kaugnayan sa tono ng arterioles ng maraming mediators ng pamamaga at nagiging sanhi ng dalawang katangian na palatandaan ng pamamaga: pamumula at lokal na pagtaas sa temperatura ng tisyu.
3. Venous hyperemia na kasama ang buong kurso ng proseso ng nagpapasiklab at tinutukoy ang mga pangunahing pathological disorder ng microcirculation sa nagpapakalat na pokus.

Hindi kumpleto o tunay na namumula hyperemia nailalarawan sa pamamagitan ng isang makabuluhang pagtaas sa suplay ng dugo sa inflamed baga bahaging ito at, sabay-sabay ipinahayag microcirculation disorder dahil sa tumaas na lapot ng dugo at erythrocyte pagsasama-sama ng platelets, ang likas na hilig sa trombosis, at kahit slowing down na daloy ng dugo stasis ng dugo sa microvessels ilang mga ramifications. Ang resulta ay isang pamamaga ng vascular endothelium at dagdagan ang lagkit. Lumilikha ito ng mga kundisyon para sa pagdirikit ng neutrophils, monocytes, at iba pang mga cellular mga bahagi sa endothelium. Etsdoteliotsity makisig na tao at bilugan, na may isang malaking pagtaas mezhendotelialnyh slits kung saan ang napakalaking paglilipat at pagpakita ng mga leukocytes sa inflamed tissue.

Exudation ay ang pagpapawis ng protina na naglalaman ng likido bahagi ng crope (exudate) sa pamamagitan ng vascular wall sa inflamed tissue. Ang tatlong pangunahing mekanismo ay nagdudulot ng proseso ng eksudasyon.

1. Pagtaas sa pagkamatagusin ng vascular wall (pangunahin na mga venules at capillaries), na sanhi ng pangunahin ng impluwensiya ng pathogen mismo, maraming mga nagpapakalat na mediator, at microcirculation disorder
2. Ang isang pagtaas sa presyon ng pagsasala ng dugo sa mga vessel na matatagpuan sa pokus ng pamamaga, na isang direktang bunga ng nagpapaalab na hyperemia.
3. Palakihin ang osmotic at oncotic pressure sa inflamed tissue, ang sanhi nito ay ang pagkasira ng mga cellular elemento ng inflamed tissue at ang pagkawasak ng mga high-molekular na bahagi na umaalis sa cell. Pinatataas nito ang daloy ng tubig sa pagtuon ng pamamaga at pinatataas ang pamamaga ng tisyu.

Ang lahat ng tatlong mekanismo ay nagbibigay ng labasan ng likidong bahagi ng dugo mula sa daluyan at ang pagpapanatili nito sa nagpapakalat na pokus. Ang pagsasamantala ay natanto hindi lamang sa pamamagitan ng pinalawak na mga puwang ng interendothelial, kundi pati na rin ng mga endotheliocytes mismo. Ang huli ay nakukuha ang mga microbubbles ng plasma at inililipat ang mga ito patungo sa basal lamad, at pagkatapos ay itapon ang mga ito sa tisyu.

Dapat tandaan na ang nagpapakalat na exudate ay magkakaiba sa komposisyon mula sa di-nagpapaalab na di-nagpapaalab na pinanggalingan. Ito ay dahil, una sa lahat, sa katotohanan na sa pamamaga ang paglabag sa vascular permeability ay sanhi ng pagkilos ng maraming mga kadahilanang leukocyte na nakakapinsala sa vascular wall. Kapag noninflammatory edema (hal, nakakalason o hemodynamic baga edema) leukocyte kadahilanan halos hindi iduro impluwensiya nito sa vascular pader at karamdaman ng vascular pagkamatagusin ay mas malinaw.

Ang isang makabuluhang paglabag sa vascular permeability sa pamamaga ay nagpapaliwanag ng katotohanan na ang exudate ay naiiba, una sa lahat, sa pamamagitan ng isang napakataas na nilalaman ng protina (> 30 g / l). At sa isang maliit na antas ng pagpapahina ng pagkamatagusin sa exudate, ang mga albumin ay nanaig, at may mas malaking pinsala sa vascular wall - globulin at kahit fibrinogen.

Ang ikalawang pagkakaiba sa pagitan ng exudate at transudate ay ang cellular composition ng pathological effusion. Exudate ay characterized sa pamamagitan ng isang makabuluhang nilalaman ng leukocytes, pangunahing neutrophils, monocytes, macrophages, at may prolonged pamamaga ng T lymphocytes. Para sa transudate, ang mataas na nilalaman ng mga cellular na elemento ay hindi katangian.

Depende sa protina at cellular composition, maraming uri ng exudate ang nakikilala:

1. serous;
2. fibrinous;
3. purulent;
4. putrefactive;
5. hemorrhagic;
6. halo-halong.

Para sa sires exudate katangi-moderate pagtaas (30-50 g / l) halos particulate protina (puti ng itlog), isang maliit na pagtaas sa mga tiyak na density ng likido (hanggang sa 1,015-1,020) at isang relatibong maliit nilalaman ng cellular elemento (polymorphonuclear leukocytes).

Ang fibrinous exudate ay nagpapahiwatig ng isang makabuluhang paglabag sa vascular permeability sa pokus ng pamamaga. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang napakataas na nilalaman ng fibrinogen, na kung saan ay madaling transformed sa fibrin sa pakikipag-ugnay sa mga nasira tissues. Sa kasong ito, ang filament ng fibrin ay nagbibigay sa exudate ng isang kakaibang anyo, na kahawig ng isang villous film, na matatagpuan sa makinis sa mucosa ng respiratory tract o alveolar wall. Ang fibrin film ay madaling ihiwalay nang hindi nakakagambala sa alveolocyte mucosa. Ang fibrinous exudate ay isang tampok na katangian ng tinatawag na croupous na pamamaga (kasama ang croupous pneumonia).

Purulent exudate ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mataas na nilalaman ng protina at polymorphonuclear leukocytes. Ito ay katangian para sa purulent sakit sa baga (abscess, bronchiectasis, atbp) at mas madalas accompanies pamamaga na sanhi ng streptococci. Kung ang pathogenic anaerobes sumali sa bacterial microflora, ang exudate ay makakakuha ng putrefactive - ito ay isang marumi-berdeng kulay at isang napaka-hindi kanais-nais matalim amoy.

Ang hemorrhagic exudate ay may mataas na nilalaman ng mga pulang selula ng dugo, na nagbibigay sa exudate ng kulay-rosas o pulang kulay. Ang hitsura ng pulang selula ng dugo sa exudate ay nagpapahiwatig ng isang malaking pinsala sa vascular wall at may kapansanan pagkamatagusin.

Kung ang talamak na pamamaga ay dulot ng pyogenic microbes, ang neutrophils ay namamayani sa exudate. Sa isang talamak na proseso ng pamamaga, ang exudate ay naglalaman ng nakararami monocytes at lymphocytes, at neutrophils ay narito sa maliit na halaga.

Ang gitnang kaganapan ng pathogenesis ng pamamaga ay sa exit n leukocyte pamamaga. Ang prosesong ito ay pinasimulan sa pamamagitan ng iba't-ibang chemotactic ahente napalaya microorganisms sa pamamagitan phagocytes at nasugatan mga cell ng baga tissue mismo: bacterial peptides, ang ilang mga pandagdag fragment, metabolites ng arachidonic acid, cytokines, agnas mga produkto at iba pang mga granulocytes.

Bilang resulta ng pakikipag-ugnayan ng mga ahente ng chemotactic na may mga phagocyte receptor, ang pag-activate ng huli ay nangyayari, at ang lahat ng mga metabolic process ay pinatindi sa mga phagocyte. Dumating ang tinatawag na "pagsabog ng paghinga," na tinutukoy ng isang bihirang pagtaas sa pagkonsumo ng oxygen at pagbuo ng mga aktibong metabolite nito.

Ito ay nakakatulong upang madagdagan ang adhesiveness ng leukocytes at kola sa kanila sa endothelium - ang kababalaghan ng marginal na kalagayan ng mga leukocytes ay bubuo. Ang mga leukocyte ay naglalabas ng pseudopodia, na tumagos sa mga bitak ng interendothelial. Pagkakapasok sa espasyo sa pagitan ng endothelium layer at basal membrane, ang mga leukocyte ay nagtatago ng lysosomal proteinases, na naglubog sa basal na lamad. Bilang resulta, ang mga leucocytes ay pumasok sa pokus ng pamamaga at "amoeba" na lumipat sa sentro nito.

Sa panahon ng unang 4-6 na oras pagkatapos ng simula ng pamamaga sa nagpapaalab pokus ng vascular neutrophils sumuot sa pamamagitan ng 16-24 oras - monocytes, na kung saan ay mababago sa paglalagay ng macrophages, lymphocytes, at lamang pagkatapos.

[30], [31], [32]

Paglaganap

Sa pamamagitan ng namamalaging paglaganap ay tumutukoy sa pagpaparami ng mga tiyak na cellular tissue elements na nawala bilang isang resulta ng pamamaga. Proliferative proseso magsimulang mamayani sa mamaya yugto ng pamamaga, ang apuyan ay nakakamit kapag ang isang sapat na antas ng "paglilinis" ng tissue mula sa pathogen ng pneumonia microorganisms, at mula sa pagkain at patay na leukocytes alterations ng baga tissue mismo. Ang problema ng "paglilinis" namumula focus gumana neutrophils, monocytes at may selula macrophages sa pamamagitan pinakawalan lysosomal enzymes (proteinases), at cytokine.

Ang paglaganap ng tissue sa baga ay nangyayari dahil sa mga elemento ng mesenchymal ng stroma at mga elemento ng parenchyma sa baga. Ang isang mahalagang papel sa prosesong ito ay nilalaro ng fibroblasts synthesizing collagen at elastin, pati na rin ang secreting ang pangunahing intercellular substance - glycosaminoglycans. Bilang karagdagan, sa ilalim ng impluwensya ng macrophages sa pokus ng pamamaga, ang paglaganap ng endothelial at makinis na mga cell ng kalamnan at ang pagbuo ng microvessels mangyari.

Kung ang tissue ay malubhang napinsala, ang mga depekto nito ay pinalitan ng isang proliferating connective tissue. Ang prosesong ito ay nangangasiwa sa pagbuo ng pismosclerosis, bilang isa sa mga posibleng resulta ng pneumonia.