Peritonitis - Paggamot

Tulad ng para sa nagkakalat na peritonitis, sa sandaling ang diagnosis na ito ay ginawa, ang paghahanda para sa operasyon ay dapat na magsimula kaagad. Ang kagyat na sapilitang paghahanda ay kinakailangan, na dapat isagawa sa loob ng 1.5-2 na oras. Kasama sa paghahanda ang pagbutas at catheterization ng subclavian vein, pati na rin ang buong transfusion therapy sa ilalim ng kontrol ng central venous pressure at diuresis.

Ang paunang therapy para sa pagpapanumbalik ng BCC ay isinasagawa gamit ang mga colloid (pangunahin ang mga solusyon ng hydroxyethyl starch - plasmasteril, 6 at 10% HAES-steril, pati na rin ang mga solusyon ng plasma at albumin); hindi ipinapayong magbigay ng mga crystalloid, dahil upang madagdagan ang BCC, kinakailangan ang mga ito sa dami ng 3 beses na mas malaki kaysa sa mga colloid.

Sa kabuuan, ang isang pasyente na may peritonitis ay dapat tumanggap ng hindi bababa sa 1200 ml ng likido sa panahon ng preoperative, kabilang ang 400 ml ng colloid, 400 ml ng sariwang frozen na plasma o albumin, at 400 ml ng kumplikadong asin. Ang transfusion therapy ay dapat ipagpatuloy sa panahon ng anesthesia at intensive care sa postoperative period.

Mga teknikal na tampok ng pagsasagawa ng mga operasyon sa mga pasyente na may peritonitis.

1. Ang paraan ng pagpili ay lower midline laparotomy, na nagbibigay hindi lamang ng sapat na access para sa rebisyon at surgical intervention, kundi pati na rin ang kakayahang malayang ipagpatuloy ang paghiwa kung kinakailangan.
2. Aspiration ng pathological effusion mula sa cavity ng tiyan.
3. Pagpapanumbalik ng mga normal na anatomical na relasyon sa pagitan ng mga organo ng cavity ng tiyan at pelvis na may matinding paghihiwalay ng mga adhesion.
4. Ang ipinag-uutos na rebisyon ng mga organo ng tiyan, kabilang ang apendiks, mga loop ng bituka, mga puwang na subhepatic at subdiaphragmatic, kahit na may halatang "gynecological" (uterus, mga appendage) na nakatutok upang matukoy at maalis ang mga pangalawang pagbabago. Sa kawalan ng purulent-destructive focus sa cavity ng tiyan, ang pagbubukas ng omental bursa at rebisyon ng pancreas ay ipinahiwatig upang ibukod ang mapanirang pancreatitis.
5. Ang pagsasagawa ng "gynecological" stage o volume - extirpation ng matris o pag-alis ng mga appendage. Ang pangunahing prinsipyo ay ang ipinag-uutos na kumpletong pag-alis ng mapanirang pokus.
6. Isinasagawa ang yugto ng "bituka":
   • Ang paghihiwalay ng mga adhesions sa pagitan ng mga loop ng maliit na bituka (acutely), maingat na rebisyon ng mga dingding ng abscess cavity, ibig sabihin, ang pagpapasiya ng antas ng mapanirang pagbabago sa bituka na pader at ang mesentery nito at ang kanilang pag-aalis (maliit na mga depekto ng serous at muscular layer ng bituka ay inalis sa pamamagitan ng paglalapat ng transmuscular converging serous na direksyon na may transmuscular converging serous. vicryl No. 000 sa isang atraumatic intestinal needle). Upang maiwasan ang sagabal sa bituka, pagbutihin ang mga kondisyon ng paglisan at reparasyon, gayundin sa kaso ng isang malawak na proseso ng pagdirikit sa pagitan ng mga loop ng maliit na bituka, ang transnasal intubation ng maliit na bituka na may probe ay dapat isagawa sa pagtatapos ng operasyon.
   • Pagsasagawa ng appendectomy sa pagkakaroon ng pangalawang purulent-infiltrative na pagbabago sa apendiks.
7. Masusing sanitasyon ng lukab ng tiyan na may isang physiological solution (5 l) kasama ang pagdaragdag ng isang dioxidine solution (10 ml ng isang 10% na solusyon sa bawat 400 ml ng physiological solution). Sa mga nagdaang taon, ang mga ozonized na solusyon ay malawakang ginagamit para sa layuning ito: pagkatapos hugasan ang lukab ng tiyan, 3 l ng isang ozonized isotonic solution (konsentrasyon ng ozone 6 mg / l), pinalamig sa temperatura na 10-12 ° C, ay ipinakilala sa huli sa loob ng 10-15 minuto. Pagkatapos ng sanitasyon, ang kumpletong pag-alis (aspirasyon) ng anumang solusyon sa sanitizing ay ipinahiwatig. Kung sa ilang kadahilanan ay hindi ginagamit o hindi binalak ang pangmatagalang epidural anesthesia, ipinapayong magpasok ng 0.5% na solusyon ng novocaine (200 ml) sa mesentery ng maliit na bituka.
8. Ang pagpapatuyo ng tiyan ay dapat na sapat upang matiyak ang kumpletong pag-alis ng pathological substrate mula sa lukab ng tiyan sa buong panahon ng paglutas ng proseso ng pamamaga. Sa peritonitis, ipinapayong gumamit lamang ng aktibong aspiration-washing drainage. Ang average na tagal ng pagpapatuyo sa mga pasyente na may peritonitis ay 4 na araw. Ang pamantayan para sa paghinto ng pagpapatuyo ay ang pagpapabuti ng kondisyon ng pasyente, pagpapanumbalik ng paggana ng bituka, at pagpapagaan ng proseso ng pamamaga sa lukab ng tiyan. Tamang gumanap aspiration-washing drainage (lokasyon ng mga tubo, maingat na pagsubaybay sa kanilang paggana), ibig sabihin, ang kumpletong pag-alis ng pathological exudate mula sa lahat ng bahagi ng cavity ng tiyan sa loob ng 4 na araw, ay nagpapalaya sa amin mula sa paggamit ng mga naka-program na laparotomy sa postoperative period. Ang mga sumusunod na paraan ng pagpasok ng mga tubo ng paagusan ay kadalasang ginagamit:
   • ang mga pangunahing drains ay palaging ipinapasok sa transvaginally (sa pamamagitan ng bukas na vaginal dome pagkatapos ng extirpation ng matris o sa pamamagitan ng posterior colpotomy na may uterus na napanatili) - ipinapayong gumamit ng dalawang drains na may diameter na 11 mm;
   • Bilang karagdagan sa transvaginal, transabdominally sa pamamagitan ng mga counter-openings sa mesogastric at epigastric na rehiyon, 2-3 karagdagang mga drains na may diameter na 8 mm ay ipinasok sa mga site ng pinakamalaking pagkawasak (ang pinakamainam na vacuum mode sa apparatus para sa drainage ng cavity ng tiyan ay 30-40 cm H2O).
9. Para sa maaasahang pag-iwas sa postoperative eventration at postoperative hernias, ipinapayong tahiin ang anterior abdominal wall na may hiwalay na mga tahi na gawa sa naylon o caproag sa lahat ng mga layer sa dalawang antas (peritoneum - aponeurosis at subcutaneous tissue - balat).
10. Upang maiwasan ang bacterial-toxic shock sa panahon ng operasyon at postoperative purulent-septic komplikasyon (impeksyon sa sugat, septic thrombophlebitis, sepsis), ang lahat ng mga pasyente ay ipinapakita ng isang solong yugto ng pangangasiwa ng antibiotics sa oras ng paghiwa ng balat, na kumikilos sa pangunahing mga pathogens, na may pagpapatuloy ng antibacterial therapy sa postoperative period. Ginagamit namin ang mga sumusunod na antibiotics:

• kumbinasyon ng mga penicillin na may beta-lactamase inhibitors, halimbawa, ticarcillin/clavulanic acid (timentin) 3.1 g;

O kaya

• ikatlong henerasyon cephalosporins, halimbawa, cefotaxime (claforan) 2 g o ceftazidime (fortum) 2 g sa kumbinasyon ng nitroimidazoles (klion, metrogyl) 0.5 g;

O kaya

• meropenem (meronem) sa dosis na 1 g o tienam sa dosis na 1 g. Mga tampok ng postoperative management ng mga pasyente na may peritonitis.

1. Paggamit ng sapat na lunas sa sakit sa postoperative period. Madalas gumamit ng pangmatagalang epidural anesthesia sa lahat ng mga pasyente na walang ganap na contraindications sa pamamaraang ito ng pain relief. Ito ay kilala na ang epidural block ay hindi lamang isang paraan ng kawalan ng pakiramdam, kundi isang therapeutic na paraan. Ang epidural block ay nagbibigay-daan upang mapanatili ang independiyenteng paghinga sa postoperative period nang buo. Dahil sa kawalan ng sakit sa sugat at lukab ng tiyan, ang mga pasyente ay aktibong humiga sa kama, umupo nang maaga, huminga ng malalim, aktibong umuubo ng plema, habang ang pagpapakilala ng narcotic analgesics, lalo na sa pagitan ng 3-4 na oras, sa mga mahina na pasyente ay maaaring maging sanhi ng respiratory depression at mga komplikasyon sa anyo ng hypostatic o aspiration pneumonia:
   • isinasagawa na may kaunting impluwensyang panggamot;
   • binabawasan ang spasm ng mga peripheral vessel;
   • nagpapabuti ng daloy ng dugo sa mga bato, pinasisigla ang diuresis;
   • makabuluhang nagpapabuti sa pag-andar ng motor-evacuation ng gastrointestinal tract;
   • ay may antiarrhythmic effect;
   • nagpapabuti ng estado ng psycho-emosyonal;
   • piling nakakaapekto sa sirkulasyon ng dugo, pangmatagalang epidural anesthesia, kapag ginamit nang ilang araw pagkatapos ng malalaking operasyon, ay isang preventive measure laban sa trombosis ng mga vessel ng pelvis at lower extremities at thromboembolic complications sa postoperative period;
   • kapaki-pakinabang sa ekonomiya, na mahalaga sa modernong mga kondisyon.

Kung may mga kontraindiksyon sa paggamit ng paraan ng matagal na epidural anesthesia, ang lunas sa sakit ay dapat isagawa sa mga narcotic analgesics sa unang tatlong araw, na nagpapakilala sa kanila sa iba't ibang mga agwat (4-6-8-12 na oras). Upang mapalakas ang epekto at mabawasan ang pangangailangan para sa mga narcotics, dapat silang pagsamahin sa mga antihistamine at sedatives. Dapat tandaan na ang pinagsamang pangangasiwa ng narcotic at non-narcotic analgesics ay hindi naaangkop. Ito ay isang itinatag na katotohanan na ang analgesic na epekto ng mga narcotics laban sa background ng paggamit ng analgin at mga derivatives nito ay nabawasan nang husto dahil sa kabaligtaran na mga mekanismo ng pagkilos.

2. Ang antibacterial therapy ay gumaganap ng isang nangungunang papel sa kinalabasan ng sakit. Kung ang causative agent ng sakit ay kilala, pagkatapos ay isinasagawa ang naka-target na therapy. Gayunpaman, sa karamihan ng mga kaso, ang malawak na spectrum na antibiotics ay ginagamit nang empirically, na kumikilos sa mga pangunahing pathogens (anaerobes, gram-negative enterobacteria at gram-positive microorganisms). Ang paggamot ay isinasagawa sa maximum na solong at pang-araw-araw na dosis, ang tagal ng paggamot ay 7-8 araw.

Sa klinikal na kasanayan, ang mga sumusunod na gamot o ang kanilang mga kumbinasyon ay matagumpay na ginagamit upang gamutin ang peritonitis:

• monotherapy na may beta-lactam antibiotics na may beta-lactamase inhibitors - TIK/KK (timetin) sa isang solong dosis ng 3.1, araw-araw na dosis - 12.4 g;
• pangatlong henerasyong cephalosporins kasama ng nitroimidazoles, halimbawa, cefotaxime (claforan) + metronidazole o ceftazidime (Fortum) + metronidazole (cefotaxime sa isang solong dosis ng 2 g, araw-araw - 6 g, kurso - 48 g; ceftazidime sa isang solong dosis ng 2 g, araw-araw na metronidazole - 6 g, araw-araw na dosis - 4 g metronidazole ng 0.5 g, araw-araw - 1.5 g, kurso - 4.5 g);
• mga kumbinasyon ng lincosamines at aminoglycosides, halimbawa, lincomycin + gentamicin (netromycin) o clindamycin + gentamicin (netromycin) (lincomycin sa isang solong dosis na 0.9 g, araw-araw - 2.7 g, kurso - 18.9 g; clindamycin sa isang solong g dosis ng -2.9 g, araw-araw na kurso -0.9; gentamicin sa isang pang-araw-araw na dosis ng 0.24 g, kurso - 1.68 g netromycin sa isang pang-araw-araw na dosis ng 0.4 g, kurso - 2 g intravenously);
• monotherapy na may meronem, halimbawa: meronem sa isang solong dosis ng 1 g, araw-araw - 3 g, kurso - 21 g; tienam sa isang solong dosis ng 1 g, araw-araw - 3 g, kurso - 21 g.

3. Infusion therapy.

Ang dami ng mga pagbubuhos ay indibidwal at tinutukoy ng likas na katangian ng central venous pressure at ang dami ng diuresis. Ang data mula sa aming sariling mga pag-aaral ay nagmumungkahi na ang dami ng likido na ibinibigay, sa kondisyon na ang pag-andar ng bato ay napanatili, ay dapat na 35-40 ml/kg ng timbang ng katawan bawat araw. Kung ang temperatura ng katawan ay tumaas ng 1 degree, ang dami ng likido na ibinibigay kada araw ay dapat tumaas ng 5 ml/kg ng timbang ng katawan. Kaya, ang kabuuang halaga ng likido na ibinibigay bawat araw na may normal na pag-ihi na hindi bababa sa 50 ml/h ay nasa average na 2.5-3 litro.

Para sa pagwawasto ng maraming mga organ dysfunctions sa postoperative period, ang parehong dami ng mga infusions at ang kalidad ng infusion media ay mahalaga.

Ang pagpapakilala ng mga colloid (400-1000 ml/araw) ay ipinahiwatig - pangunahin ang mga solusyon ng oxyethyl starch-plasmastryl, 6 at 10% HAES-steryl, paghahanda ng protina (mga solusyon ng sariwang frozen na plasma at albumin) sa rate na 1-1.5 g ng katutubong protina bawat 1 kg ng timbang ng katawan (sa malalang kaso ng 100 na proseso ng protina ay maaaring maging 100 na proseso. g/tuyo); ang natitirang dami ay pinalitan ng crystalloids. Ang sariwa (hindi hihigit sa 2 araw ng imbakan) erythrocyte mass ay ginagamit sa kaso ng matinding anemia (Hb 80-70 g/l at mas mababa).

Sa mga malubhang kaso ng sakit, ang dami ng likido na ibinibigay ay maaaring tumaas sa 4-6 litro (hypervolemia mode) na may regulasyon sa pag-ihi (sapilitang diuresis). Ang huli ay isinasagawa ayon sa pamamaraan ng VK Gostishcheva et al. (1992): nagbibigay kami ng 1000 ml ng crystalloids, 500 ml ng 3% sodium bikarbonate solution at 400 ml ng rheopolyglucin, pagkatapos ay 40-60-80 mg ng lasix, pagkatapos ay 1000-1500 ml ng mga paghahanda ng protina (albumin, plasma, amino acid solution) na may oras-oras na pagsubaybay sa diuresis.

Ang data sa pangunahing infusion media ay ipinakita sa Talahanayan 9 ng monograp na ito.

4. Pagpapasigla ng mga bituka.

Kung walang sapat na epekto, ang paggamit ng iba pang mga motility enhancing agent (proserin, kalimin, ubretide) ay ipinahiwatig.

Sa paggamot ng paresis ng bituka, ang pagwawasto ng hypokalemia ay gumaganap din ng isang mahalagang papel. Nais naming gumuhit ng espesyal na pansin sa pagsunod sa mga sumusunod na patakaran kapag inireseta ang mga paghahanda ng potasa:

• Ang mga paghahanda ng potasa ay maaaring ibigay lamang sa ilalim ng kontrol ng nilalaman nito sa suwero ng dugo;
• Ang mga paghahanda ng potasa ay hindi maaaring gamitin nang hindi natunaw dahil sa panganib na magkaroon ng ventricular fibrillation at cardiac arrest (prinsipyo ng pagbabanto: hindi hihigit sa 1.5-2 g ng potasa ay dapat idagdag sa 500 ML ng pangunahing solusyon, at kaagad bago gamitin);
• gumamit ng mga paghahanda ng potasa na may matinding pag-iingat sa mga pasyente na may kapansanan sa pag-andar ng bato, dahil ang gamot ay hindi pinalabas ng mga nasirang bato;
• isaalang-alang ang nilalaman ng potasa sa iba pang mga paghahanda na naglalaman ng potasa (halimbawa, sariwang frozen na plasma, hemodesis, atbp.).

Karaniwan, sa unang oras ay ipinakilala namin ang 0.8-1 g ng potasa, pagkatapos ay unti-unti sa isang dosis na 0.4 g / h. Ang average na pang-araw-araw na dosis ng paghahanda ng potasa sa mga pasyente na may peritonitis, ayon sa aming data, ay 6-8 g.

5. Paggamit ng protease inhibitors na makabuluhang nagbabago sa aktibidad ng proteolytic ng dugo, nag-aalis ng mga hemocoagulation disorder, at nagpapalakas sa pagkilos ng mga antibiotic. Ang pang-araw-araw na dosis ng Gordox ay 300,000-500,000 U, Contrikal - 800,000-1,500,000 U, at Trasylol 125,000-200,000 U.
6. Ang Heparin therapy ay ginagamit sa lahat ng mga pasyente sa kawalan ng contraindications. Ang average na pang-araw-araw na dosis ng heparin ay 10 libong mga yunit bawat araw (2.5 libong mga yunit> 4 na beses subcutaneously) na may unti-unting pagbawas at pag-alis ng gamot kapag ang kondisyon ng pasyente at coagulogram at aggregogram na mga parameter ay bumuti. Ang mas epektibo ay ang pangangasiwa ng matagal na low-molecular analogues ng heparin - fraxiparin sa 0.4 ml isang beses sa isang araw o clexane sa isang dosis ng 20 mg (0.2 ml) isang beses sa isang araw.
7. Paggamot sa glucocorticoids. Sa kasalukuyan ay may mga polar na opinyon sa pangangailangang gumamit ng mga hormone. Ipinapakita ng klinikal na karanasan na ang pagreseta ng prednisolone sa isang pang-araw-araw na dosis na 90-120 mg na may unti-unting pagbawas at pag-alis ng gamot pagkatapos ng 5-7 araw ay makabuluhang nagpapabuti sa kurso ng postoperative period.
8. Upang gawing normal ang pagsasama-sama, microcirculation at mapabilis ang mga proseso ng reparative, ang lahat ng mga pasyente ay ipinapakita din ang paggamit ng mga disaggregant (antiaggregants). Ang rheopolyglucin ay kasama sa infusion therapy, at ginagamit din ang curantil (trental). Ang huli ay kasama sa infusion media sa average na 100-200 mg / araw, at kung kinakailangan (imposibleng gumamit ng direktang anticoagulants), ang dosis ay maaaring tumaas sa 500 mg / araw na may unti-unting pagpapakilala ng gamot.
9. Gumagamit kami ng therapy para sa mga sakit sa atay (Essentiale, Karsil, antispasmodics) at cardiac (cardiac glycosides; mga gamot na nagpapahusay sa myocardial trophism). Ang Nootropil o Cerebrolysin ay ginagamit upang mapabuti ang paggana ng utak.
10. Kasama sa symptomatic therapy ang pangangasiwa ng mga bitamina, mga gamot na nagpapabuti sa mga proseso ng metabolic sa mga selula at tisyu at nag-regulate ng mga proseso ng pagbabawas ng oksihenasyon.
11. Ang mga pamamaraan ng extracorporeal detoxification ay ginagamit ayon sa mga indikasyon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]