Peritonitis: paggamot

Kung tungkol sa nagkakalat na peritonitis, pagkatapos, kapag ang diagnosis na ito ay ginawa, ang paghahanda para sa operasyon ay dapat na agad na magsimula. Kailangan natin ng kagyat na sapilitang pagsasanay , na kung saan ay dapat na natupad para sa 1.5-2 oras. Preparation ay nagsasama ng isang mabutas at catheterization ng subclavian ugat, pati na rin transfusion therapy ganap na sa ilalim ng kontrol ng gitnang kulang sa hangin presyon at diuresis.

Paunang therapy upang ibalik bcc natupad colloids (pangunahin solusyon oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 at 10% HAES-of sterile, at ang plasma solusyon at puti ng itlog), pinangangasiwaan crystalloids hindi praktikal dahil para sa mas malaking bcc kanilang mga kinakailangang dami ng 3 beses na mas malaki kaysa sa colloids.

Sa kabuuan, sa panahon ng paghahanda para sa operasyon, isang pasyente na may peritonitis ang dapat tumanggap ng hindi bababa sa 1200 ML ng likido, kabilang ang 400 ML ng colloids, 400 ML ng sariwang frozen na plasma o albumin at 400 ML ng isang komplikadong solusyon sa asin. Dapat magpatuloy ang transfusion therapy sa panahon ng pangpamanhid at intensive care sa postoperative period.

Mga teknikal na tampok ng mga gumaganap na operasyon sa mga pasyente na may peritonitis.

1. Ang pamamaraan ng pagpili ay lower-medial laparotomy, na nagbibigay ng hindi lamang sapat na access para sa revision at surgical interbensyon, kundi pati na rin ang posibilidad na malayang ipagpatuloy ang paghiwa kung kinakailangan.
2. Pakiramdam ng pathological pagbubuhos mula sa tiyan cavity.
3. Pagpapanumbalik ng normal na anatomiko na mga relasyon sa pagitan ng mga tiyan at pelvic na mga organo na may paghihiwalay ng mga fissure nang husto.
4. Ipinag-uutos na inspeksyon ng tiyan lukab, kabilang ang mga dahong dagdag, magbunot ng bituka loop at subhepatic subdiaphragmatic puwang, kahit na sa maliwanag "gynecological" (bahay-bata, appendages) locus upang makilala at puksain ang pangalawang pagbabago. Sa kawalan ng suppurative mapanirang hearth sa tiyan lukab upang maiwasan ang mapanirang pancreatitis ipinapakita autopsy omental at audit pancreas.
5. Gumaganap ng "ginekolohiko" yugto o lakas ng tunog - pagwawakas ng matris o pagtanggal ng mga appendage. Ang prinsipyo ay ang prinsipyo ng sapilitang pagtanggal ng pinagmulan ng pagkawasak.
6. Pagpapatupad ng yugto ng "bituka":
   • Paghihiwalay ng adhesions sa pagitan ng mga loop ng maliit na bituka (sa pamamagitan ng acute), maingat na inspeksyon ng mga pader ng abscess lukab, hal pagtukoy ng mga antas ng mapanirang mga pagbabago sa bituka pader at ang kanyang mesentery at ang kanilang mga pag-aalis (sires bahagyang depekto at puksain ang muscular bituka layer panakip nagdadala nang sama-sama-abo-sires o serous-muscular seams transversely vikrilom № 000 sa bituka atraumatic karayom). Para sa pag-iwas sa ileus, pinahusay na paglisan kondisyon at pagkumpuni, pati na rin malawak adhesions sa pagitan ng mga loop ng maliit na bituka sa dulo ng ang operasyon ay dapat na ipinatupad transnasal bituka intubation probe.
   • Pagsasagawa ng appendectomy sa presensya ng pangalawang purulent-infiltrative na mga pagbabago sa apendiks.
7. Mag-ingat muling pag-aayos tiyan na may asin (5 l) pupunan na may dioksidina solusyon (10 ML ng 10% solusyon per 400 ml asin). Sa mga nakaraang taon, para sa layunin ozonized solusyon ay malawak na ginagamit pagbabanlaw sa dulo ng tiyan lukab ng huling 10-15 min ozonized ipinakilala 3 l ng isotonic solusyon (ozone konsentrasyon ng 6 mg / L), cooled sa isang temperatura ng 10-12 ° C. Matapos ang sanation, ang kumpletong pag-alis (aspirasyon) ng anumang solusyon sa sanitizing ay ipinapakita. Kung, para sa ilang kadahilanan, ang pang-matagalang epistural na kawalan ng pakiramdam ay hindi ginagamit o pinlano, isang 0.5% na solusyon ng novocaine (200 ml) ay dapat ipakilala sa mesentery ng maliit na bituka.
8. Ang pagpapatuyo ng butas ng tiyan ay dapat na sapat upang matiyak ang kumpletong pag-alis ng pathological substrate mula sa lukab ng tiyan sa buong panahon ng paglutas ng proseso ng nagpapasiklab. Sa peritonitis, ipinapayong gamitin lamang ang aktibong pagnanais na pag-urong. Ang average duration ng drainage sa mga pasyente na may peritonitis ay 4 na araw. Ang pamantayan para sa pagtigil ng paagusan ay ang pagpapabuti ng kondisyon ng pasyente, ang pagpapanumbalik ng function ng bituka, ang pagkaya sa proseso ng nagpapaalab sa cavity ng tiyan. Tama na isinasagawa ang aspiration-washing drainage (pag-aayos ng tubes, maingat na pagsubaybay sa kanilang function), ibig sabihin. Ang kumpletong pag-alis ng pathological exudates mula sa lahat ng bahagi ng cavity ng tiyan para sa 4 na araw, ay nagpapalaya sa amin mula sa paggamit ng laparotomy ng programa sa postoperative period. Ang mga sumusunod na pamamaraan ng pagpapasok ng mga tubo ng paagusan ay kadalasang ginagamit:
   • pangunahing drains palaging nagpasimula transvaginally (sa pamamagitan ng bukas na dome matapos vaginal hysterectomy o sa pamamagitan ng pabalik kapag naka-imbak colpotomy bahay-bata) - ito ay kakailanganing gumamit ng dalawang drains 11 mm sa diameter;
   • bilang karagdagan sa transvaginal, transabdominal pamamagitan counteropening mesogastric in epigastryum at lugar ang pinakamalaking marawal na kalagayan na gumastos ng dagdag na drainage Agosto 2-03 mm (sa pinakamainam na discharge mode sa mga patakaran ng pamahalaan sa pamamagitan ng draining ang tiyan lukab ay 30-40 cm aq. Article).
9. Para sa maaasahang pag-iwas ng mga post-manggawa at post-operative hernias eventration nararapat bang tahiin paghiwalayin ang mga dingding ng tiyan mula sa nylon sutures o kaproaga pamamagitan ng lahat ng mga layer sa dalawang storeys (peritoniyum - aponeurosis at subcutaneous tissue - balat).
10. Para sa pag-iwas sa bacterial at nakakalason shock sa panahon ng pagtitistis at postoperative septic komplikasyon (impeksiyon sa sugat, nahawa thrombophlebitis, septicemia) para sa lahat ng mga pasyente sa panahon ng balat paghiwa ay ipinapakita ng isang cross-sectional antibiotics kumikilos sa pangunahing pathogens, na may pagpapatuloy ng antimicrobial therapy sa postoperative panahon. Ginagamit namin ang mga sumusunod na antibiotics:

• Mga kumbinasyon ng mga penicillin na may mga inhibitor na beta-lactamase, halimbawa, ticarcillin / clavulanic acid (timentin) 3.1 g;

O

• III henerasyon cephalosporins tulad ng cefotaxime (Claforan) o 2 g ng ceftazidime (Fortum) 2 g kasama nitroimidazole (Clione, metrogil) 0.5 g;

O

• Meropenem (meronem) sa isang dosis ng 1 g o tienam sa isang dosis ng 1 g Mga Tampok ng postoperative management ng mga pasyente na may peritonitis.

1. Ang paggamit ng sapat na analgesia sa postoperative period. Madalas gamitin ang haba epidural pangpamanhid sa lahat ng mga pasyente, na walang absolute contraindications para sa paraan ng lunas sa sakit. Ito ay kilala na ang epidural pamamaraan ay hindi lamang pampamanhid, ngunit din ng isang therapeutic pamamaraan. Ang epidural blockade ay nagpapahintulot sa iyo na mapanatili ang malayang paghinga sa buong postoperative period. Dahil sa kawalan ng sakit sa sugat, at ang tiyan lukab ng mga pasyente na may aktibong tira sa kama, maagang upang umupo, huminga ng malalim, aktibong kini-clear ang kanyang lalamunan plema, habang ang pagpapakilala ng gamot na pampamanhid analgesics, lalo na sa pagitan ng 3-4 na oras, debilitado mga pasyente ay maaaring maging sanhi ng paghinga depression at komplikasyon sa porma ng hypostatic o aspiration pneumonia:
   • Ay ginanap sa minimal na nakapagpapagaling na epekto;
   • binabawasan ang puwersa ng mga daluyan ng paligid;
   • nagpapabuti ng daloy ng dugo sa bato, nagpapalakas ng diuresis;
   • makabuluhang nagpapabuti sa pag-andar ng motor-evacuation ng gastrointestinal tract;
   • May antiarrhythmic action;
   • nagpapabuti ng estado ng psychoemotional;
   • selectively naaapektuhan ang sirkulasyon ng dugo, matagal na epidural pangpamanhid sa kaso ng paggamit nito para sa ilang mga araw matapos ang isang major na operasyon ay isang sukatan ng pag-iwas ng trombosis ng sasakyang-dagat ng pelvis at mas mababang paa't kamay at thromboembolic komplikasyon sa postoperative panahon;
   • matipid sa ekonomiya, na mahalaga sa mga modernong kondisyon.

Kung may mga contraindications para sa paggamit ng ang paraan ng tuloy-tuloy na epidural analgesia ay dapat na gamot na pampamanhid analgesics para sa unang tatlong araw, na nagpapakilala sa kanila sa iba't ibang mga agwat (4-6-8-12 oras). Upang potentiate ang pagkilos at mabawasan ang pangangailangan para sa mga gamot, dapat silang isama sa antihistamines at sedatives. Dapat tandaan na ang magkasanib na appointment ng mga narkotiko at di-narcotic analgesics ay di-nararapat. Ito ay isang itinatag na katotohanan na ang analgesic effect ng mga gamot laban sa background ng paggamit ng analgin at ang mga derivatives ay masidhi nabawasan dahil sa kabaligtaran mekanismo ng pagkilos.

2. Ang nangungunang papel sa kinalabasan ng sakit ay nilalaro ng antibacterial therapy. Kung kilala ang causative agent ng sakit, ang itinuro na therapy ay gumanap. Gayunpaman, sa karamihan ng mga kaso empirically ginagamit ang malawak na spectrum antibiotics, kumikilos sa pangunahing pathogens (anaerobes, gram-negatibong enterobacteria at Gram-positive microorganisms). Isinasagawa ang paggamot na may maximum na solong at araw-araw na dosis, ang tagal ng paggamot ay 7-8 na araw.

Sa klinikal na pagsasanay para sa paggamot ng peritonitis ay matagumpay na ginamit ang mga sumusunod na gamot o ang kanilang mga kumbinasyon:

• monotherapy sa beta-lactam antibiotics na may beta-lactamase inhibitors - TIC / KK (timentin) sa isang solong dosis ng 3.1, araw-araw na dosis ng 12.4 g;
• cephalosporins III henerasyon kasama ang nitroimidazole compound, hal, cefotaxime (Claforan) + metronidazole o ceftazidime (Fortum) + metronidazole (cefotaxime sa isang solong dosis ng 2 g araw-araw - 6 g, ESP - 48 g; ceftazidime isang solong dosis ng 2 g araw-araw - 6 g, ESP - 48 g metronidazole sa isang solong dosis 0.5 g araw-araw - 1.5 g, ESP - 4.5 g);
• at mga kumbinasyon linkozaminov aminoglycosides, hal, gentamicin, lincomycin + (netromycin) + gentamicin o clindamycin (netromycin) (lincomycin sa isang solong dosis 0.9 g araw-araw - 2.7g, ESP - 18.9 g; sa isang solong dosis ng clindamycin 0.9 g araw-araw - 2.7g, ESP - 18.9 g gentamycin sa isang pang araw-araw na dosis ng 0, 24 g, ESP - 1.68 g; netromycin sa isang pang araw-araw na dosis ng 0.4 g, ESP - 2 g intravenously) ;
• monotherapy na may oras-pagkaantala, halimbawa: meronem sa isang solong dosis ng 1 g, araw-araw - 3 g, kurso - 21 g; tienam sa isang solong dosis ng 1 g, araw-araw - 3 g, ang kurso - 21 g.

3. Pagbubuhos ng therapy.

Ang dami ng mga infusions ay indibidwal at tinutukoy ng likas na katangian ng CVP at ang magnitude ng diuresis. Ang data ng sariling pananaliksik ay nagpapahintulot na isaalang-alang na ang halaga ng iniksyon na likido, sa ilalim ng kondisyon ng napanatili na pag-andar ng bato, ay dapat na 35-40 ml / kg ng timbang sa katawan kada araw. Kapag ang temperatura ng katawan ay umabot sa 1 degree, ang halaga ng likido na ibinibigay sa bawat araw ay dapat na tumaas ng 5 ml / kg ng timbang ng katawan. Kaya, ang kabuuang halaga ng fluid na ibinibigay sa bawat araw na may normal na pag-ihi ng hindi bababa sa 50 ML / h sa average ay 2.5-3 liters.

Para sa pagwawasto ng mga polyorganic disorder sa postoperative period, parehong dami ng mga infusions at ang kalidad ng infusion media ay mahalaga.

Pagpapakita pangangasiwa colloids (400-1000 ml / araw.) - pangunahin solusyon oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 at 10% HAES-of payat, paghahanda ng protina (mga solusyon, sariwang frozen plasma, puti ng itlog) sa isang rate ng 1-1.5 g katutubong protina sa bawat 1 kg ng timbang ng katawan (sa matinding dosis proseso ng protina ay maaaring tumaas sa 150-200 g / tuyo.); Ang natitirang lakas ng tunog ay pinalitan ng crystalloids. Fresh (hindi hihigit sa 2 araw ng imbakan) naka-pack na pulang selula ng dugo gamitin sa malubhang anemya (HB 80-70 g / l at sa ibaba).

Sa matinding dami ng sakit ipinakilala likidong maaaring tumaas sa 4-6 liters (hypervolemia mode) regulasyon sa pag-ihi (diuresis). Ang huli ay isinasagawa sa pamamagitan ng pamamaraan ng VK Gostishchev et al. (1992): nagpapakilala ng 1000 ML kristaloyd, 500 ML ng isang 3% solusyon ng sosa karbonato at 400 ml reopoliglyukina pagkatapos 40-60-80 mg Lasix Karagdagang 1000-1500 ml protina bawal na gamot (puti ng itlog, plasma, mga solusyon ng mga amino acids) na may-alang sa oras-oras diuresis.

Ang data sa pangunahing media ng pagbubuhos ay iniharap sa Talaan 9 ng monograpyong ito.

4. Pagbibigay-sigla ng bituka.

Sa kawalan ng sapat na epekto, ang paggamit ng iba pang mga paraan ay pagpapahusay ng mga kasanayan sa motor (proserine, calimin, ubretide) ay ipinahiwatig.

Sa paggamot ng bituka paresis mahalagang papel ay nilalaro din sa pamamagitan ng pagwawasto ng hypokalaemia. Gusto kong magbayad ng espesyal na pansin sa mga sumusunod na tuntunin kapag inireseta ang mga paghahanda ng potasa:

• Posible na pangasiwaan ang mga paghahanda ng potasa lamang sa ilalim ng kontrol ng nilalaman nito sa serum ng dugo;
• Potassium hindi dapat gamitin undiluted paghahanda dahil sa ang panganib ng ventricular fibrillation at cardiac arrest (pagbabanto prinsipyo: sa 500 ml ng solusyon ay kinakailangan upang magdagdag ng hindi higit sa 1.5-2 g ng potasa, at kaagad bago gamitin);
• lubos na maingat na mag-aplay ng potasa paghahanda sa mga pasyente na may kapansanan function ng bato, dahil ang nasira na gamot ng bawal na gamot ay hindi excreted;
• isaalang-alang ang nilalaman ng potasa sa iba pang mga potassium-containing na paghahanda (halimbawa, sariwang frozen plasma, gemodeze, atbp.).

Karaniwan, sa unang oras, idinagdag namin ang 0.8-1 g ng potasa, pagkatapos ay dahan-dahan sa isang dosis na 0.4 g / h. Ang average na araw-araw na dosis ng mga potasa paghahanda sa mga pasyente na may peritonitis, ayon sa aming data, ay 6-8 g.

5. Ang paggamit ng protease inhibitors ay makabuluhang binabago ang proteolytic activity ng dugo, inaalis ang mga sakit sa hemocoagulation, nagpapahina sa pagkilos ng antibiotics. Araw-araw na dosis ng Gordox 300 000-500 000 yunit, kontrikala - 800 000-1 500 000 yunit at tracerol 125 000-200 000 yunit.
6. Ang Heparinotherapy ay ginagamit sa lahat ng mga pasyente sa kawalan ng contraindications. Ang average na pang-araw-araw na dosis ng heparin ay 10 libong yunit. Bawat araw (2.5000 yunit> 4 na beses subcutaneously) na may unti-unti pagbaba at pagkansela ng gamot na may pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente at coagulogram at aggregatogram tagapagpahiwatig. Ito ay mas epektibo upang magreseta ng matagal na molekular analogues ng heparin-fractasiparin sa pamamagitan ng 0.4 ml isang beses sa isang araw o kleksana sa isang dosis ng 20 mg (0.2 ML) isang beses sa isang araw.
7. Paggamot sa glucocorticoids. Sa kasalukuyan, mayroong mga polar na opinyon tungkol sa pangangailangan para sa mga hormone. Ang klinikal na karanasan ay nagpapahiwatig na ang appointment ng prednisolone sa isang pang-araw-araw na dosis ng 90-120 mg na may unti-unti pagbawas at pagkansela ng gamot pagkatapos ng 5-7 na araw makabuluhang nagpapabuti sa kurso ng postoperative period.
8. Upang gawing normal ang pagsasama-sama, microcirculation at mapabilis ang mga reparative na proseso, ang lahat ng mga pasyente ay ipinapakita din ang paggamit ng disaggregants (mga antiplatelet agent). Sa komposisyon ng infusion therapy kasama ang rheopolyglucin, mag-aplay din kurantil (trental). Ang huli ay kasama sa daluyan ng pagbubuhos sa isang average ng 100-200 mg / araw, at kung kinakailangan (ang kawalan ng kakayahan upang ilapat ang direktang anticoagulants) ang dosis ay maaaring tumaas sa 500 mg / araw. Na may unti-unting pagpapakilala ng gamot.
9. Nag-aaplay kami ng hepatic therapy (mahalaga, karsil, antispasmodics) at cardiac (cardiac glycosides, mga gamot na nagpapabuti ng myocardial trophism) disorder. Upang mapabuti ang pag-andar ng utak, gamitin ang nootropil o cerebrolysin.
10. Kabilang sa symptomatic therapy ang pagtatalaga ng mga bitamina, mga gamot na nagpapabuti sa metabolic process sa mga selula at tisyu at umayos ang redox na proseso.
11. Ayon sa mga indikasyon, ginagamit ang mga extracorporeal na pamamaraan ng detoxification.

[1], [2], [3], [4],