Peritonitis

Ang peritonitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng malubhang pangkalahatang mga sintomas, kabilang ang endogenous intoxication at multiple organ failure. Ang mortalidad sa peritonitis ay palaging isa sa pinakamataas at umabot sa 55-90% sa postoperative surgical peritonitis. Sa kabila ng ang katunayan na ang mga ganitong isang malubhang komplikasyon tulad ng peritonitis matapos cesarean seksyon, ngayon ay relatibong bihirang (0.2-0.8%), lethality sa form na ito ng nahawa ng sakit ay nananatiling mataas at umabot 26-35%.

Ang peritonitis ay isang pamamaga ng peritonum, na sinamahan ng pag-unlad ng matinding pagkalasing ng katawan. Sa pamamagitan ng peritonitis ay nauunawaan ang nagkakalat na pagkalat ng pamamaga.

Ang mga lokal na pamamaga ay tinukoy bilang abscesses ng cavity ng tiyan (borderline peritonitis). Ang peritonitis ay isang pangalawang proseso na kumplikado sa kurso ng saligang sakit. Idiopathic (pangunahing) peritonitis, kung kailan, walang nakitang pinagmulan sa huling 20 taon, ay hindi nangyayari at hindi kasama sa pag-uuri.

Sa diffuse peritonitis, sa pamamagitan ng pagkalat sa peritonum, mayroong: lokal na peritonitis, kapag ang isang bahagi o isang anatomiko na rehiyon ng lukab ay apektado; karaniwang peritonitis, kapag kinukuha ng proseso ang ilang mga lugar, nagkakalat (pangkalahatan), na may pagkatalo ng buong peritoneum. Ang kalubhaan ng pagkalasing ay ipinaliwanag ng napakalaking haba ng peritonum, halos 10 square kilometers. M na may mataas na exudation visceral dahon at parietal resorption. Samakatuwid, ang mga toxins ay mabilis at sa malaking dami ay pumasok sa bloodstream.

Sa etiolohiya, ang peritonitis ay nahahati sa bacterial (nakakahawa), na bumubuo sa mga nagpapaalab na sakit ng mga panloob na organo o perforations ng mga guwang na organo, pati na rin sa mga trauma; at aseptiko peritonitis, kapag ang nagpapasiklab na proseso ng peritoneum ay nagiging sanhi ng mga nanggagalit na kemikal o biological fluid-bile, ihi, at dugo. Exudate ay maaaring: serous, hemorrhagic, fibrinous, purulent, putrefactive. Ang clinical course ay: acute, subacute at talamak. Sa matinding peritonitis, ang reaktibo, nakakalason at terminal na yugto ng daloy ay nakahiwalay.

[1], [2], [3], [4], [5]

Mga sanhi ng peritonitis

Pangunahing peritonitis - pamamaga na bubuo nang walang pagbasag ng guwang katawan, ang resulta ng kusang hematogenous pagpapakalat ng microorganisms sa peritoneyal cover o translocation tiyak na monoinfection mula sa iba pang bahagi ng katawan.

Varieties ng pangunahing peritonitis:

• Kusang peritonitis sa mga bata.
• Ang kusang peritonitis ng mga matatanda (ascites-peritonitis, dyalisis peritonitis, atbp.).
• Tuberculous peritonitis

Ang causative agent, bilang isang patakaran, ay isang tiyak na uri ng mikroorganismo. Ang pangalawang peritonitis ay ang pinaka-karaniwang uri ng sakit, pinagsasama nito ang lahat ng mga anyo ng pamamaga ng peritonum, na binuo bilang resulta ng pagkasira o trauma ng mga bahagi ng organo ng tiyan.

Mga uri ng sekundaryong peritonitis:

• Peritonitis sanhi ng pagbubutas at pagkasira ng mga bahagi ng tiyan.
• Postoperative peritonitis.
• Post-traumatic peritonitis:
  • na may sarado na pinsala sa tiyan,
  • na may matalim na sugat ng tiyan

Ang tersiyaryo peritonitis ay isang pamamaga ng peritoneum ng isang "pabalik-balik" na likas na katangian ("persistent", o "paulit-ulit" na peritonitis).

Nagaganap ito sa kawalan ng mga pinagmumulan ng impeksiyon at / o pagkatapos ng operasyon para sa isang pangalawang peritonitis na gumanap nang buo, ngunit laban sa background ng isang malinaw na pag-ubos ng mga mekanismo ng proteksyon ng katawan. Ang kurso ng form na ito ay nakikilala sa pamamagitan ng isang nabura klinikal na larawan, posibleng multi-organ Dysfunction at ang manifestation ng endotoxicosis refractory sa pangangasiwa na pinangangasiwaan. Ang pinagmulan ng proseso ng pathological ay bihirang itinatag.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Microbiological structure

Sa kabila ng pagkakaiba-iba ng mga mikroorganismo na naninirahan sa bituka, ilan lamang sa kanila ang maaaring maging sanhi ng peritonitis. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang isang makabuluhang bahagi ng bituka bacteria - mahigpit na anaerobes (namamatay sa pagkakaroon ng oxygen), ang iba ay sensitibo sa bactericidal mga kadahilanan ng peritoneum. May kaugnayan sa mga pagkakaiba sa pinagmulan ng bakterya na kontaminasyon sa lukab ng tiyan at ang mga kondisyon para sa pagpapaunlad ng proseso ng pathological, maraming mga uri ng peritonitis (nakuha sa komunidad o ospital) ay nakahiwalay.

Pangunahing peritonitis

Pangunahing peritonitis - impeksiyon na dulot ng isang species ng bacterial agent, pagbuo sa mga pasyente na may atay sirosis (E. Coli, Enterobacter spp, Citrobacterfreundn, Klebsiella spp, S. Vindans, S. Pneumoniae, group B streptococci, sa mga bihirang kaso, malubhang .. - S. Aureus) o sa mga pasyente sa peritoneyal dyalisis (coagulase-negatibong staphylococci, sa ilalim ng pinaka matinding form - S. Aureus (MRSA), sa kaso ng nosocomial impeksyon - Enterococcus spp, P. Aeruginosa, bihirang. - Candida spp) ..

Pangalawang peritonitis

Ang pangunahing kausatiba ahente sa pangalawang peritonitis - E. Coli (56-68%), mas mababa Klebsiella spp (15-17%), P. Aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens at Morganella morganii. Kadalasan ang pangunahing pathogen na nauugnay sa streptococci (26-35%) at enterococci (10-50%). Halos palaging sa mga pasyente na may pangalawang peritonitis exhibit halo-halong (aerobic-anaerobic) flora at anaerobes grupong kinakatawan pangunahin sa pamamagitan ng Bacteroides spp., Upang isang mas mababang lawak Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Mga sanhi ng postoperative intra-tiyan impeksiyon ng ilang mga iba pa, sa unang lugar - Enterococcus spp, coagulase negatibong staphylococci, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, P. Aeruginosa .... Sa pag-unlad ng mga komplikasyon laban sa background ng immunosuppression, ang posibilidad ng mga impeksiyon ng fungal ay nagdaragdag, ang pangunahing pathogen ay C. Albicans.

Mga sanhi ng peritonitis kaugnay sa pelvic impeksiyon sa kababaihan - Group B streptococcus, N. Gonorrhoeae, Prevotella spp, Peptococcus spp, mobiluncus spp ...

Mga pathogens na may lokalisasyon ng impeksiyon sa biliary tract - Enterobactenaceae at Enterococcus spp.

Tertiary peritonitis

Exciter na may tertiary matukoy peritonitis madalas nabigo, gayunpaman, sa pamamagitan ng maingat na microbiological imbestigasyon ihiwalay karaniwang mnozhestvennorezistentnye enterococci, coagulase-negatibong staphylococci at C. Albicans, Pseudomonas aeruginosa at mas mababa enterobacteria. Ang papel na ginagampanan ng anaerobes sa tertiary peritonitis ay hindi lubos na nauunawaan.

Paano gumagana ang peritonitis?

Ang pathogenesis ng peritonitis ay sobrang kumplikado, depende sa dahilan, virulence, microflora, ang estado ng reparative process, ang pagkakaroon ng mga nagpapalubha na mga kadahilanan. Ang mga pangunahing punto na tumutukoy sa kalubhaan ng kasalukuyang ay:

1. malaking pagkawala ng tubig, asing-gamot at mga protina sa lukab ng tiyan at mga bituka, na nasa paresis; isang araw, ang pagkawala ng likido ay hanggang sa 4-8 liters, na humahantong sa pag-aalis ng tubig, hypovolemia, pag-unlad ng puso at paghinga sa paghinga, acidosis;
2. bilis at lakas ng tunog ng pagsipsip ng mga toxin mula sa ibabaw ng peritonum, na tinutukoy ng pagkalat ng peritonitis at ng estado ng pagbibigay-alis;
3. endointoxication sanhi anafilaksinom (ito ay nabuo sa pamamagitan ng may-bisang ng microbial lipopolysaccharides dugo antibody at mapupunan) at isang non-bumubuo poliallergiyu panimulang punto para sa pagbuo ng pagkalasing.

Sa pamamagitan ng mahihinang proseso ng reparative o napakalaking pagsalakay, ang pagguhit ay hindi bumubuo at ang peritonitis ay tumatagal ng anyo ng isang nagkakalat na, sa pamamagitan ng pagbagal sa operasyon, ang proseso ay umuunlad. Ang hyperperistalsis, katangian ng unang oras ng peritonitis, ang naubos na omentum, ang presensya ng dugo at exudate sa cavity ng tiyan, ay humahadlang din sa pagbibigay.

Mga sintomas ng peritonitis

Ang mga palatandaan ng klinika ay higit sa lahat ay tinutukoy ng sanhi ng peritonitis, ang lokalisasyon ng pinagmulan nito, pati na rin ang panahon ng sakit. Mula sa panahon ng diagnosis at ang tiyempo ng laparotomy, ang kinalabasan ng paggamot at kinalabasan ay depende, kaya mahalaga na malaman ang mga unang palatandaan ng sakit na ito.

Ang pinakamaagang at pare-pareho ang mga palatandaan ng peritonitis - sakit sa tiyan, maaari itong mangyari biglang, bilang ay karaniwan para sa pagbubutas ng guwang organo at labag sa mesenteric sirkulasyon, o bumuo ng dahan-dahan, na tumutukoy namumula-mapanirang proseso ng anumang bahagi ng katawan sa tiyan. Ang lokalisasyon ng sakit ay nakasalalay sa lugar at likas na katangian ng pathological na proseso (sanhi ng peritonitis), ngunit sa lalong madaling mabilis ay nagiging laganap. Ang sakit sa tiyan ay napakatindi, nagdaragdag na may pagbabago sa posisyon ng katawan, kadalasan ay sinamahan ng pagsusuka ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura, hindi nagdudulot ng kaluwagan. Ang posisyon ng pasyente ay sapilitang "napigilan", ang tiyan ay hindi lumahok sa pagkilos ng paghinga, ang pader nito ay tense.

Sa palpation, sakit sa lahat ng bahagi ng tiyan, mas maliwanag sa projection ng pathological na proseso. Ang positibong sintomas ng Shchetkin-Blumberg at ang mga sintomas na katangian ng sakit ay ang mga sanhi ng peritonitis. Bilang ang paglala ng ang proseso ay pinahusay na pagkatuyo wika palaguin tachycardia, boltahe at sakit ng tiyan, bituka paresis nangyayari, at posibleng pagkaantala chair usog, may mga palatandaan ng isang systemic nagpapaalab reaksyon, dehydration at endotoxemia.

Magkalat peritonitis

Ang mga sintomas ng nagkakalat na peritonitis ay polymorphic. Depende sa pangunahing pokus at ang yugto ng proseso; Ang dami at uri ng exudate (maliban sa hemoperitoneum) ay walang makabuluhang epekto sa klinika.

Sa unang 24 na oras (reaktibo phase), ang mga nangungunang sintomas ay ang mga sumusunod. Ang sakit ay matalim, pare-pareho, lumalaki kapag sinusubukang ilipat, ubo, malalim na paghinga, palpation. Upang i-shake ang tiyan ang pasyente ay tumatagal ng isang sapilitang posisyon: sa mga lokal na puson, pinindot niya ang apektadong departamento sa kanyang mga kamay; na may diffuse pain ay namamalagi sa kanyang likod na may tightened binti, pagpindot sa kanyang tiyan sa kanyang mga kamay sa panahon ng isang ubo. Pag-aalis ng tubig: ipinakita ng uhaw, pagkatuyo ng dila, balat, tachycardia. Mga sintomas ng pag-igting at pangangati ng peritoneum: ang abdomen ay inilabas sa, flat, hindi lumahok sa pagkilos ng paghinga, ay strained sa isang "dolorous" estado; palpation ay masakit masakit sa ibabaw ng apektadong organ o sa buong tiyan na may nagkakalat peritonitis; positibong sintomas ng pangangati ng peritoneum - sintomas ng Shchetkin-Blumberg at iba pa, tiyak para sa bawat apektadong organ. Ang hyperperistality ay nakikita ng mata o tinutukoy ng mas mataas na ingay ng bituka. Hindi sapilitan, ngunit maaaring: pagsusuka, pagtatae, tenesmus. Sa mga pagsusulit ng dugo, mabilis, sa pamamagitan ng oras, pagtaas: leukocytosis, neutrophilia, ESR, LII, FSM. Ang mga tagapagpahiwatig ng laboratoryo na ito ay ginagamit para sa kaugalian na diagnosis, na nagsasagawa ng mga oras na pag-aaral.

Kung surgery ay hindi na gumana sa susunod na 2-3 araw bubuo nakakalason yugto ng peritonitis, na kung saan ay natutukoy sa pamamagitan ng pagbuo ng pagkalasing syndrome, nananaig sa paglipas ng mga lokal na manifestations. Kalasingan ay pagbuo ng mabilis at ay napaka binibigkas: sharpened tampok, mamutla balat, na may isang earthy lilim, sayanosis ng mga labi, sunken mata (Hippocratic face), dry dila, tulad ng isang brush, maaaring lacquered, ay pagtaas ng hypotension, hypovolemia, tachycardia, hyperthermia.

Ang mga lokal na paghahayag ay bumaba sa kalubhaan, ngunit ang proseso mismo ay lumalaki at kumakalat sa buong lukab ng tiyan. Ang mga sakit sa tiyan ay bumaba, nagiging sakit, sila ay permanente, ngunit kumalat sa buong tiyan. Ang proteksiyon sa tensiyon ng pader ng tiyan ay na-smoothed, ang Shchetkin-Blumberg na sintomas ay mas maliwanag, ngunit karaniwan sa buong tiyan. Ang Peristalsis ay nawala, ang paresis ng bubelya ay bubuo, na sa tusong auscultation ay inihayag ng sintomas ng "nakamamatay na katahimikan", ang tiyan ay lumalaki.

Sa adynamic yugto, ang pakikipag-ugnay sa pasyente ay mahirap dahil sa isang takip o ay imposible dahil sa pagkawala ng malay. Ang pagkalasing ay binibigkas, sinamahan ng pag-unlad ng hypovolemic shock. Ang tiyan ay namamaga, ang bituka ay paresis, ang mga sintomas ng tension wall tension at peritoneal irritation ay hindi binibigkas, na may isang mataas na pagpapawis ng fluid na pagpapawis ay natutukoy. Pagsusuka ng hindi mapigil, na may amoy na feces.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22],

delimited peritonitis

Mahalaga sa pathogenesis ang estado ng mga proseso ng reparative, na kung saan ay depende sa proseso ng pagbibigay-halaga. Ang pamamaga ng peritonum ay bumubuo ng isang vascular reaksyon sa pawis ng plasma at mga selula ng dugo. Mula sa plasma, ang fibrin ay bumagsak, na nagsisilbing kola, na nakakakuha ng glandula sa paligid ng apektadong bahagi ng bituka ng bituka. Ang mga spike, sa simula ay maluwag, ay masidhi, at ang inflammatory infiltrate ay nabuo sa lukab ng tiyan, sa gitna nito ay isang namamagang organ. Kung may pagkawasak ng organ na ito - sa lukab ng tiyan isang abscess ay nabuo, na tinatawag na delimited peritonitis. Ang pinaka-madalas na localization ng mga abscesses: Douglas abscess, subhepatic at subdiaphragmatic puwang, interintestinal abscesses. Kung humihinto ang pamamaga, ang infiltrate ay unti-unting nalulutas.

Ang apendiks sa paglusaw at abscess - ay bubuo ng unoperated acute appendicitis, mas madalas sa late na paggamot ng mga pasyente, paggamit ng warmers, atbp.

Sa kasong ito, ang inflammation zone ay unang delimited sa pamamagitan ng omentum, sa kasunod na mga loop ng bituka ay soldered, na bumubuo ng isang nababanat, siksik, masakit na pag-inalis. Ang kalagayan ng mga pasyente ay nagpapabuti, ang sakit ay nagiging mas mababa, ang mga sintomas ng pangangati ng peritonum ay nawawala. Ang ganitong mga pasyente ay konserbatibo: napakalaking anti-namumula therapy, malamig sa tiyan; na may tuluy-tuloy na pagsubaybay sa kurso ng proseso - ang mga hangganan ng infiltrate ay iginuhit sa palibot ng marker. Kung ang proseso ay hindi bumagsak at humihinto ang pamamaga, ang infiltrate ay natutunaw sa 2-3 na linggo.

Kapag ang pagkawasak ng mga dahong dagdag sa sentro ng makalusot nabuo abscess: sakit ng tiyan ay hindi tumila, at kung minsan ay nagsisimula sa pag-unlad, na nagpapakita ng mga palatandaan ng pagkalasing, ang tiyan ay nagiging masikip, masakit na sa pag-imbestiga sa ibabaw ng paglusot, ay maaaring maging isang palatandaan ng Shchetkina-Blumberg, tumagos laki ay nagtataas. Sa kasong ito ang interbensyong operative ay ipinapakita, ang lakas ng tunog ay depende sa mga natuklasan

Douglas abscess - isang limitadong akumulasyon ng pus sa rectum-vesicle (sa mga lalaki) at rectal-vaginal (sa mga kababaihan) na lalalim ng pelvis.

Isang paltos ay maaaring bumuo sa anumang patolohiya peritoneyal lukab, kapag exudate ay shifted sa isang maliit na basin, delimited at abscesses, pagtatakda ng mga hangganan, bilang isang patakaran, ay medyo malakas na, ngunit ang tagumpay ng nana sa peritoneyal lukab na may peritonitis ay maaaring maging. Ang klinikal na larawan ay may mga sumusunod na katangian: mataas na temperatura ng katawan; ang pagkakaiba sa pagitan ng temperatura sa kilikili at tumbong ay higit sa 1 degree (sintomas ni Lennander); sakit sa suprapubic na lugar sa malalim na pag-imbestiga, overhanging pader ng tumbong o nakaumbok puwit pampuki paglundag, ay natutukoy sa pamamagitan ng pag-imbestiga siksik, masakit na "fixed makalusot sa paglambot sa gitna. Ang katangian ay tenesmus, madalas na pag-ihi. Radiographs nakatayo sa pelvis gas na may mga likido na antas, sa tiktikan ultrasound tuluy-tuloy sa pelvis, sa mga kaso ng pagdududa butasin sa pamamagitan ng puki o tumbong.

Mezhkishechny abscess magbunyag ng masyadong mahirap, panimulang punto ay ang pagkakaroon ng pagkalasing, na kung saan ay hindi nabawasan sa kabila ng aktibong paggamot, mahabang bituka paresis, sakit sa pag-imbestiga ng tiyan, ang presensya sa iba't ibang grado ng mga sintomas ng peritoneyal pangangati. Dahil sa mahihirap na paghihiwalay ng mga abscesses, madalas bubuo ng isang nagkakalat ng peritonitis, magiging higit na mabuti relaparotomy maaga sa halip na naghinhintay management.

Ang subdiaphragmatic abscess ay isang intraperitoneal na abscess na matatagpuan sa sub-diaphragmatic space.

Ang puwang ng subdiaphragmatic ay nahahati sa 2 bahagi - intraperitoneal at retroperitoneal.

Ang abscess ay madalas na nabuo sa intraperitoneal na bahagi - ang kaliwang panig at kanang panig, na nakikipag-ugnayan sa espasyong sub-hepatic, kung saan ang isang abscess ay maaari ring bumuo. Ang mga dahilan ay magkakaiba, maaari silang mahahati sa 4 na grupo:

1. ang patolohiya ng lukab ng tiyan;
2. patolohiya ng pleural cavity;
3. purulent patolohiya ng bato;
4. halo-halong anyo, pangunahin sa mga pinsalang thoracoabdominal.

Ang klinikal na larawan ay polymorphic, may isang nabura, hindi pangkaraniwang anyo, lalo na sa napakalaking antibacterial therapy. Ngunit ang ilang mga tampok ay tipikal na: nagkaroon ng tiyan trauma, surgery o talamak patolohiya ng mga laman-loob ng tiyan lukab; patuloy na pagkalasing, sa kabila ng aktibong pro-inflammatory treatment; sakit sa kanang itaas na kuwadrante, ang mas mababang mga rehiyon ng dibdib, likod, kanang bahagi ng tiyan, pinalubha sa pamamagitan ng pag-ubo, katawan kilusan, malalim paghinga, na kung saan ay sinamahan ng isang tuyong ubo (Troyanova sintomas). Ang mga pasyente ay maging sapilitang posisyon polusidja, maputla balat, sclera subikterichnost, sa pagitan ng tadyang espasyo sa ibaba ng cell mahirap smoothed, maputla balat, thickened balat fold ay maaaring maging balat hyperemia. Ang parehong ay nakasaad sa retroperitoneal lokasyon ng abscess, madalas na nagsisiwalat "psoas syndrome".

Ang anterior tiyan wall lags sa likod sa pagkilos ng paghinga, ay masakit sa palpation, ang katayuan ng diaphragm ay mataas, ang kadaliang mapakilos ay limitado. Ang palpation ng XI-XII ribs sa kanan, lalo na sa punto ng kanilang fusion sa costal arch, ay masakit (Kryukov's sintomas). Sa radiographs, laban sa background ng isang mataas na standing simboryo ng diaphragm, kung minsan ang isang gas na may pahalang na hangganan ng likido ay makikita. Pinapayagan ka ng maagang pagsusuri na magsagawa ng ultrasound. Ang paggamot ay prompt, ang paraan ay depende sa uri ng abscess.

Ang diagnosis ng peritoneal patolohiya sa bahay ay batay sa pagkakaroon ng: permanenteng sakit sa tiyan, pinakamataas sa lugar ng apektadong organ o pantay sa buong tiyan, pagkatuyo ng dila, tachycardia. Sa lahat ng mga kaso, ang pasyente ay dapat dadalhin sa isang operasyon ng ospital sa pagkakasunud-sunod ng emerhensiyang pangangalaga.

[23], [24]

Pag-uuri ng peritonitis

May mga pangunahing at pangalawang peritonitis.

Pangunahing (idiopathic) peritonitis - impeksyon ng peritoneum na may hematogenous o lymphogenous pathways (walang pagkakaroon ng purulent focus sa cavity ng tiyan).

Ang pangalawang peritonitis ay ang pagkalat ng impeksiyon sa peritonum mula sa purulent-destructive foci ng cavity ng tiyan.

Depende sa kalawakan ng peritoneal lesion sa peritonitis at ang antas ng paglahok ng mga anatomical area, ang mga sumusunod na uri ng peritonitis ay nakikilala:

• lokal (sugat ng isang anatomiko na lugar);
• laganap (sugat ng ilang anatomiko rehiyon);
• pangkalahatan (nagkakalat) - ang pagkatalo ng lahat ng bahagi ng cavity ng tiyan.

Ayon sa isa pang pag-uuri, depende sa mga katangian ng pagpapalaganap ng nagpapasiklab proseso (ang malaking galit sa mga pathogen, organismo kakayahang pagtatakda ng mga hangganan purulent focus dahil sa ang immune system katabing organo, peritoniyum, omentum, fibrin deposito) mabukod hindi pagkakaroon ng hilig sa pagtatakda ng mga hangganan ng mga nagkakalat ng peritonitis (aka pangkalahatan o nagkakalat) at delimited peritonitis (malaki - encysted abscesses ng tiyan lukab). Mga halimbawa ay delimited surgical peritonitis appendicular, subdiaphragmatic, subhepatic, mezhkishechnye abscesses.

Sa ginekolohiya delimited peritonitis halimbawa ay ang mga sumusunod na karamdaman: piosalpinks, piovar, purulent tubo-ovarian formation (tubo-ovarian maga), maga Douglas space, at matris sa pagpapaunlad ng abscess panmetrita. Sintomas, diyagnosis at paggamot ng mga sakit na ito, pati na rin extragenital septic foci.

Sa klinikal na pagsasanay, ang termino na peritonitis ay karaniwang nangangahulugan ng isang diffuse lesion ng peritoneum, at sa hinaharap, gamit ang term na ito, aming aalalahanin ang eksaktong diffuse peritonitis.

Sa pamamagitan ng uri ng kurso klinikal na makilala ang talamak, subacute (talamak) at talamak na peritonitis, ang ilang mga may-akda ay nakikilala ang fulminant form ng sakit.

Ang talamak peritonitis ay isang mabilis na progresibong malubhang sakit, kadalasan ay may isang pangkaraniwang klinikal na larawan, alternating phase ng sakit at, sa kawalan ng kirurhiko paggamot, mabilis na humahantong sa kamatayan.

Subacute (sluggishly) peritonitis katangian para sa isang mas matagal, mas madalas otgranichenie purulent proseso at pagbuo ng abscesses encysted, madalas na may kasunod na perforations sa katabing guwang katawan.

Ang talamak na peritonitis ay napakabihirang, higit sa lahat ay may partikular na sugat ng peritoneum (hal., Carcinomatosis o tuberculosis).

Ang kilalang peritonitis ay, sa katunayan, peritonitis na kumplikado ng septic shock.

Sa kurso ng peritonitis, tatlong yugto (phase) ay nakikilala: reactive, toxic at terminal. Reactive na hakbang sa acute peritonitis sa average na tumatagal tungkol sa isang araw, ang tagal ng nakakalason at terminal yugto ay variable at depende sa maraming mga kadahilanan (napakalaking bacterial pagsalakay at karakter, "dami" ng mga pangunahing purulent focus immunocompetent pasyente, ang likas na katangian ng paggamot). Sa pamamagitan ng likas na katangian ng exudate peritonitis ay nahahati sa:

• serous;
• fibrinous;
• purulent;
• hemorrhagic;
• ihi;
• feces.

Imposibleng hindi makilala ang magkahiwalay na postoperative peritonitis.

Isinasaalang-alang ng NA Efimenko (1999) na ang pangunahing postoperative peritonitis ay nangyayari pagkatapos ng nakaplanong kirurhiko na interbensyon para sa tatlong pangunahing dahilan:

• kakulangan ng mga seams ng anastomoses,
• Intraoperative infection ng cavity ng tiyan,
• mga teknikal na error o mga error sa operasyon.

Ang pangalawang postoperative peritonitis ay ang pagpapatuloy ng peritonitis na naroroon sa panahon ng unang interbensyon ng emerhensiya.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Pag-diagnose ng peritonitis

Sa kasaysayan ng mga pasyente na may peritonitis madalas na tandaan nagpapaalab sakit ng tiyan lukab at maliit pelvis, tiyan trauma, Gastrointestinal ulcers ng iba't-ibang localization, cholelithiasis, carry-forward ng laparotomy neoplastic proseso.

Kapag ininterbyu ang isang pasyente, kinakailangan upang malaman ang reseta ng sakit, ang pagbabago sa kalikasan at lokalisasyon ng sakit, ang dynamics ng manifestations, mga palatandaan ng komplikasyon.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Pisikal na pagsusuri

Kinakailangang magbayad ng pansin sa kalubhaan ng mga palatandaan ng systemic inflammatory reaction at organ dysfunction temperature, puso rate, presyon ng dugo, dalas at lalim ng paghinga, sa antas ng kamalayan, ang kondisyon ng mga mucous membrane. Sa mga pasyente na may peritonitis tachycardia ay higit sa 100-120 kada minuto, ang BP ay maaaring tumaas o mabawasan, ang antas ng paghinga ay higit sa 20 bawat minuto. Ang paghahayag ng nakakalason na encephalopathy ay pagsugpo, paggulo ng pasyente o delirium.

Ang tiyan ay simetriko, hindi nakikilahok sa pagkilos ng paghinga, masakit na masakit sa palpation.

Kapag ang rectal at vaginal examination - overhanging arches at soreness dahil sa ang akumulasyon ng nagpapaalab exudates

Pananaliksik sa laboratoryo

Sa isang pag-aaral sa laboratoryo, ang peritonitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga palatandaan ng pagtaas ng atay sa bato, kawalan ng kontrol sa pagbaba ng antas ng protina, mga tanda ng azotemia, nagpapaalab na pagbabago sa white blood, anemia.

Ang pinakasimpleng at pinaka-maaasahang paraan para sa laboratoryo diagnosis gnoynovospalitelnyh tiyan sakit - pagpapasiya ng mga leukocyte intoxication index (LII) (orihinal na formula ay iminungkahi para sa diagnosis ng talamak apendisitis), na kung saan ay ginagamit kapag kinakalkula ang binagong formula YY-Khalifa Kalf.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 10 + 2 P + C / 16 E +

2 B + Mo + L (pamantayan 1.08 ± 0.45),

Kung saan Pl - plasma cell, Mi - myelocytes, Yu - batang neutrophils, P - ulos neutrophils, C - segment neutrophils, E - eozinofi- ly, B - basophils, Mo - monocytes, A - B lymphocytes.

Promising karagdagang laboratoryo diagnostic indicator tiyan sepsis at peritonitis - ang konsentrasyon ng procalcitonin sa plasma ng dugo. Ito figure - isang marker sa kaugalian diyagnosis ng SIRS at nahawa abacterial pinagmulan, sa mga partikular na payat at impeksyon form pancreatic nekrosis, acute respiratory syndrome pagkabalisa, nahawaan at uninfected intraabdominal likido akumulasyon o pagkaipon. Ang sobrang procalcitonin plasma concentrations sa itaas 2 ng / ml - criterion ng septic proseso. Indicator ay nagsisilbi bilang isang mahalagang tool sa pagpapasya kung ang mga taktika ng kirurhiko o intensive medikal na paggamot ng nahawa komplikasyon ng tiyan pagtitistis.

Nakatutulong na pananaliksik

Ang mga instrumental na pananaliksik ay maaaring makilala ang mga sanhi na sanhi ng peritonitis. Sa gayon, kapag perforating guwang katawan sa plain film strip ay nakikita libreng gas sa ibaba ng dayapragm, talamak cholecystitis may ultrasound - pagtaas gallbladder inhomogeneous mga nilalaman concrements pagdodoble circuit at ang kuta nito. Ang parehong pag-aaral na ito ay nagpapahintulot sa iyo na makilala ang libreng likido sa tiyan cavity o lumusot sa ileocecal rehiyon na may matinding appendicitis.

Ang pagtaas ng endotoxemia, tensyon at masakit sa harap ng tiyan pag-imbestiga ipinahayag sintomas Shchetkina-Bljumberga hindi nangangailangan ng karagdagang mga pamamaraan ng pananaliksik. Sa isang nabura klinikal na larawan, lalo na sa mga matatanda, isang diagnostic laparoscopy ay dapat gawin upang linawin ang diagnosis at ang lawak ng proseso ng pathological. Nakikita maputik exudate sa tiyan lukab, ang overlay strand ng fibrin sa visceral peritoniyum, expiration apdo, pagbubutas o ang mga nilalaman ng tiyan o bituka sa libreng tiyan lukab at iba pang mga pathological pagbabago.

Maagang palatandaan ng pangalawang peritonitis (baseline sintomas ng sakit) diagnosed na sa pamamagitan ng tiyan ultrasonography at retroperitoneum, radiological pagsusuri sa tiyan at dibdib, CT, at, bilang isang huling yugto ng diagnosis, isang diagnostic laparoscopy ay ginanap.

Ang layunin ng pagtatasa ng kalubhaan ng kondisyon at pagbabala sa mga pasyente na may peritonitis

Ang isang layunin na pagtatasa ng kalubhaan ng kalagayan ng pasyente ay isinasaalang-alang ang isang malaking bilang ng mga kadahilanan.

Laganap scale pinagsamang pagtatasa ng kalubhaan (APACHE, Apache II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, Mods), kaliskis, isinasaalang-alang Nagtatampok peritonitis (Mannheim peritonitis index - PIR - MPI, relaparotomies nagbabala index).

Ang indibidwal na mga indeks ng homeostasis ay ginagamit bilang mga independiyenteng tagahula ng isang hindi kanais-nais na resulta.

Syndrome ng isang systemic na nagpapaalab reaksyon at isang layunin pagtatasa ng kalubhaan ng isang kondisyon na may peritonitis

Base kasalukuyang pang-unawa bilang tugon sa impeksiyon - konsepto ng tiyan sepsis (pathological proseso, batay sa mga reaksyon ng mga organismo sa anyo ng mga pangkalahatang pamamaga bilang tugon sa impeksiyon sa surgery ng tiyan lukab). Ang klinikal na interpretasyon ng tanawin ng pathogenesis ng sepsis (kabilang ang tiyan) - ang pamantayan para sa pagsusuri ng mga SIRS at sepsis uuri iminungkahi ng conciliation meeting ng American College of Chest Physicians at ang Society of Critical Medicine Specialists - ACCP / SCCM.

Kapag tiyan sepsis, sanhi generalized peritonitis, mayroong isang ugnayan sa pagitan ng ang kalubhaan ng SIRS (tatlong tampok na SIRS - SIRS-3, apat na tampok SIRS - SIRS-4, malubhang sepsis, nahawa shock) at ang kalubhaan ng mga pasyente sa isang scale ng kalubhaan - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Index ng peritonitis ng Mannheim (IIP / MP1)

Ang M Linder at isang grupo ng mga surgeon ng Aleman sa Mannheim ay bumuo ng isang indeks para sa hula at kinalabasan ng purulent peritonitis, kabilang ang 8 mga kadahilanang panganib:

1. edad ng pasyente,
2. sahig,
3. organ failure,
4. ang pagkakaroon ng malignant neoplasm,
5. tagal ng peritonitis bago ang operasyon ng higit sa 24 na oras,
6. karaniwang peritonitis,
7. lugar ng pangunahing pokus,
8. uri ng peritoneal exudate.

Ang mga halaga ng IIP ay maaaring mula 0 hanggang 47 IIP. Ang IIP ay nagbibigay ng tatlong grado ng kalubhaan ng peritonitis. Sa isang indeks na mas mababa sa 21 puntos (antas ng kalubhaan), ang kabagsikan ay 2.3%, 21 hanggang 29 puntos (grado II) - 22.3%, higit sa 29 puntos (III antas ng kalubhaan) - 59.1%. Ang isang formula ay iminungkahi din para sa pagkalkula ng hinulaang kabagsikan batay sa MPI.

Lethality (%) = 0.065 x (MPI - 2) - (0.38 x MPI) - 2.97. Gayunpaman, kahit na sa tulong ng espesyal na pag-unlad na ito, imposible upang mahulaan ang kinalabasan ng isang partikular na pasyente at matukoy ang mga taktika ng paggamot.

Index ng peritonitis ng Mannheim

Edad na higit sa 50 taon	1
Babae sex	5
Ang pagkakaroon ng pagkabigo ng organ	Ika-7
Ang pagkakaroon ng isang malignant tumor	4
Tagal ng peritonitis higit sa 24 na oras	4
Malaking bituka bilang isang pinagmulan ng peritonitis	4
Paglaganap ng peritonitis	Ika-6
Exudate (isang sagot lamang)
Transparent	0
Mutno-gnushnoy	Ika-6
Calico-putrefactive	Ika-12

Upang masuri ang estado ng objectification tiyan peritoneyal ginagamit Altona index (PIA) at PIA II, ngunit sa pagkakaroon ng isang mas mababang mahuhulain halaga kumpara sa MPI Sa Department of Surgery SMU humantong Acad VS Savelieva katulad na sistema na binuo upang i-optimize ang pagpili ng paggamot taktika na may nagkakalat ng peritonitis at necrotizing pancreatitis (isang index ng tiyan lukab - UPS).

Index ng tiyan ng cavity para sa peritonitis

Pagkalat ng peritonitis	Lokal (o abscess)	1
	Nawala	3
Ang kalikasan ng exudate	Malungkot	1
	Purulent	3
	Hemorrhagic	4
	Feces	4
Ang ipinataw na fibrin	Sa anyo ng shell	1
	Sa anyo ng maluwag na masa	4
Kondisyon ng bituka	Pagpasok sa dingding	3
	Ang kawalan ng kusang at stimulated peristalsis	3
	Intestinal fistula o hindi pagkakapare-pareho ng anastomosis	4
Kondisyon ng pader ng tiyan	Suppuration o necrosis ng sugat	4
	Kaganapan	3
	Hindi natukoy na mga tisyu na devitalized	3
Ang kabuuang bilang ng mga punto ay ang tiyan cavity index (UPS)

Paggamot ng peritonitis

Ang paggamot ng mga pasyenteng may peritonitis ay isinasagawa lamang sa mga kondisyon ng isang kirurhiko sa ospital. Mga gawain ng paggamot:

• Kalinisan / pag-aalis ng purulent-inflammatory focus.
• Sapat na antibacterial therapy.
• Pag-optimize ng perfusion ng tisyu at transportasyon ng oxygen.
• Suporta sa nutrisyon.
• Immunocorrection.
• Pag-iwas sa mga komplikasyon.
• Ang epektibong intensive therapy ng sepsis ay posible lamang kung ang focus ng impeksyon ay sanitized at sapat na antimicrobial therapy ay ibinigay.

Kirurhiko paggamot

Mga yugto ng kirurhiko paggamot:

• Makatwiran na pag-access.
• Pag-alis ng mga pathological nilalaman.
• Rebisyon ng tiyan lukab, o pag-aalis ng paghahanap ng pinagmulan ng peritonitis (karagdagang kinabibilangan ng pagpili taktika mapagpasensya - pagtataguyod ng mga indications para sa paggamot ng peritonitis phasing).
• Kalinisan ng lukab ng tiyan.
• Draining ng maliit na bituka.
• Tiyan ng paagusan

Ang mga variant ng huling yugto ng operasyon na may advanced na peritonitis ay nakasalalay sa karagdagang mga taktika ng paggamot ng kirurhiko sa "on demand" o "ayon sa program" na mode.

Sa ilang mga kaso, ang operasyon ay natapos sa pamamagitan ng layer-by-layer suturing ng sugat ng anterior tiyan ng dingding. Ang mga pahiwatig para sa muling laparotomy ay nangyayari sa pag-unlad ng intra-talamak na nagpapaalab na proseso o mga komplikasyon nito. Sa ipinahayag na bituka paresis o mga palatandaan ng pamamaga ng visceral at parietal peritoneum, posibleng mag-tahiin lamang ang subcutaneous tissue at balat. Sa pamamaraan na ito ng operasyon, isang pantal na luslos ay nabuo, ngunit ang pagkamatay ng pasyente mula sa progresibong peritonitis o ang sindrom ng intra-tiyan na Alta-presyon ay pinipigilan.

Mga pahiwatig para sa pagpili ng terminal na pamamaraan ng paggamot:

• nagkakalat ng fibrinous-purulent o fecal peritonitis,
• mga senyales ng anaerobic na impeksiyon ng lukab ng tiyan,
• ang imposible ng madalian na pag-aalis o maaasahang lokalisasyon ng pinagmulan ng peritonitis,
• ang estado ng laparotomic na sugat, na hindi pinapayagan upang isara ang depekto ng nauuna na tiyan pader,
• isang sindrom ng intra-tiyan na hypertension,
• yugto ng peritonitis, naaayon sa malubhang sepsis o septic shock.

Postoperative intra-tiyan komplikasyon ng peritonitis at mga kondisyon na nangangailangan ng paulit-ulit na paggamot ng paggamot.

Kabilang sa mga estadong ito ang:

• abscesses ng cavity ng tiyan,
• SIN,
• kaganapan,
• hindi pagkakapare-pareho ng mga seams ng guwang na organo, anastomoses at stoma, ang pagbubuo ng fistula sa bituka,
• postoperative dumudugo,
• sindrom ng intra-tiyan hypertension.

Pre-training

Mga pasyente na may mataas na panganib:

• edad higit sa 60 taon,
• ang pagtatantya para sa ABA ay 3-4,

Talamak myocardial ischemia, nagdusa noong nakaraang taon. Ang karaniwang preoperative paghahanda sa mga pasyente na may peritonitis ay hindi dapat lumagpas sa 2-3 na oras. Sa mga espesyal na kaso (malubhang hypovolemia, matinding cardiovascular failure), ang preoperative na paghahanda ay maaaring pinalawak hanggang sa 4-5 na oras.

Ang kawalan ng kakayahan upang makamit ang kinakailangang antas ng pagwawasto para sa tinukoy na takdang panahon ay hindi isang batayan para sa karagdagang pagpapaliban ng operasyon ng kirurhiko.

Ang mga pangunahing gawain ng preoperative preparation ay upang mahulaan at maiwasan ang posibleng pagkasira ng mga pasyente sa panahon ng pangpamanhid.

Ang kawalan ng pakiramdam ay maaaring maging sanhi ng pagkagambala ng mga mekanismo ng bayad sa hemodynamic dahil sa ang vasodilating at negatibong inotropic effect ng mga gamot na ginagamit. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang isang napakahalagang kadahilanan para sa pagbabala ng kirurhiko paggamot bilang isang buo ay isang maingat preoperative na pagwawasto ng katayuan ng vollemic ng pasyente.

Klinikal na pagsusuri ng ekstraselyular fluid deficit ay nagtatanghal ng ilang mga kahirapan. Kapag bituka paresis sa kanyang lumen ay 1500-3000 ml at mas tuluy-tuloy. Sa mga pasyente na may mahusay na nauukol na bayad kapasidad ng cardiovascular sistema ng BP at rate ng puso - hindi sapat na mga pamantayan ng estado ng baga daloy ng dugo. Ang mga pasyente ay matatanda na may nabawasan ang nauukol na bayad na kapasidad infarction at paligid vascular paglaban nadagdagan clinical mga palatandaan ng hypovolemia ay maaaring mangyari kapag nagpapalipat-lipat fluid volume deficit ng hindi bababa sa 15-20% dahil sa edad-kaugnay na pagbaba sa pagiging sensitibo ng baroreceptor compensatory tachycardia ay maaaring hindi sumalamin ang kalubhaan ng hypovolemia. Kasabay nito, orthostatic hypotension - isang sigurado mag-sign ng mga makabuluhang tuluy-tuloy deficit capable (kung hindi sapat pagwawasto) humantong sa isang makabuluhang pagbaba sa presyon ng dugo sa step kawalan ng pakiramdam induction.

Pagtantya ng dami ng pagkawala ng extracellular fluid

Degree	Ang dami ng pagkawala ng fluid sa ml sa isang pasyente na may timbang na 70 kg	Mga klinikal na katangian
Ang minimum	Mahigit sa 2500	Uhaw, nabawasan ang pagkalastiko ng balat, nabawasan ang intraocular presyon, pagkatigang ng dila, nabawasan ang pagpapawis
Katamtaman	Mahigit sa 4500	Ang lahat ng mga nabanggit sa itaas kasama ang orthostatic hypotension, nabawasan ang pagpuno ng paligid veins, oliguria, pagduduwal, nabawasan CVP, kawalang-interes, hemoconcentration
Average	Mahigit sa 5500	Ang lahat ng mga nasa itaas kasama ang hypotension, thread-tulad ng pulso, malamig na balat
Malakas	7000-10 500	Shock, koma, kamatayan

Pre-preoperative preparation at monitoring

• Central vein catheterization
• Catheterization of the pantog
• Pag-install ng isang nasogastric tube
• Oxygenotherapy sa pamamagitan ng mask ng mukha
• Pagbubuhos ng crystalloid at koloidal na mga solusyon sa isang dami ng hindi kukulangin sa 1500 ML

Pangangasiwa ng mga droga na nagpapataas ng PH ng mga gastric content ng proton pump inhibitors (omeprazole 40 mg intravenously) o H ₂ -receptor blockers (ranitidine 50 mg intravenously).

Ang problema ng regurgitation ng mga gastric content na may kasunod na paghahangad sa tracheo-bronchial tree ay isa sa mga pinaka malubhang problema ng pangangasiwa ng anestesya sa mga kaso ng peritonitis. Ang banta ng regurgitation at aspiration ay umiiral kapag ang natitirang dami ng nilalaman ng tiyan ay lumampas sa 25 ML. Ang aspirasyon ng isang likido na may pH <2.5 ay nagiging sanhi ng pagkasunog ng bronchial mucosa, bronchioles at alveoli, na nagreresulta sa pagpapaunlad ng atelectasis, OL at pagbaba ng pagsunod sa baga. Bilang karagdagan, maaaring bumuo ng bronchospasm. Sa ilang mga kaso, regurgitation nakatago at manifest lamang sa ibang pagkakataon pneumonia o aspiration pneumonitis posibilidad ng o ukol sa sikmura kati ay natutukoy sa pamamagitan ng ang presyon pagkakaiba sa tiyan at mas mababang ikatlong ng lalamunan.

Huwag gumamit ng mga gamot na binabawasan ang tono ng esophageal spinkter, sa partikular na cholinolytics, ganglion blockers, na nagpapaliwanag sa pagtanggi na gamitin ang atropine sa premedication sa mga pasyente na may peritonitis.

Preoperative antibacterial therapy bago magsimula ang operasyon, kinakailangan upang simulan ang empirical na antibyotiko therapy, ang regimen na kung saan ay tinutukoy ng etiology ng peritonitis.

Tinatayang mga scheme ng antibacterial therapy:

• Ang out-of-hospital peritonitis ay cefotaxime (2 g) + metronidazole (500 mg) IV.
• Intra-ospital peritonitis - cefepime (2 g) + metronidazole (500 mg) IV.
• Intrahospital sa background ng nakaraang antibyotiko therapy - meropenem (1 g) IV.

Premeditation

Isinasagawa ito sa operating table. Inirerekomenda ng intravenous administration ng midazolam (5 mg) at metoclopramide (10-20 mg). Ang paggamit ng atropine o metocinium iodide para sa mga kadahilanan sa itaas ay limitado sa mga mahigpit na indikasyon (binibigkas na bradycardia).

Ang mga pangunahing problema ng maagang panahon ng pesooperasyon at mga paraan upang malutas ang mga ito

Mga Rekomendasyon:

• Hypothermia. Kinakailangang magpainit ang mga pasyente na may mainit na media ng pagbubuhos at modernong mga aparato sa pag-init.
• Hypoxia. Ang oxygen therapy (o prolonged ventilation) ay kinakailangan para sa 72 oras.
• Hypovolemia. Ito ay naitama sa pamamagitan ng sapat na infusion therapy, ang patuloy na sinusubaybayan ng katayuan ng vollemic ay ang patuloy na pagtatasa ng rate ng puso, presyon ng dugo, diuresis, CVP, tuluy-tuloy na pagpapatuyo sa pamamagitan ng paagusan, sa pamamagitan ng stoma, atbp.
• Gastrointestinal paresis. Optimal - maagang pagbawi ng motorsiklo ng GI sa tulong ng matagal na epidural blockade sa mga lokal na anesthetika (hindi bababa sa 72 oras).
• Pain syndrome. Ang pinakamainam na diskarte post-manggawa sakit kaluwagan - pagsasama-sama ng matagal na epidural analgesia 0.2% ropivacaine solusyon (speed 5.7 ml / h + fentanyl 0.1-0.2 mg / araw), na may intravenous administrasyon ng NSAID - lornoxicam (hanggang sa 24 mg / araw ) ketorolac o (hanggang sa 90 mg / araw). Ang kumbinasyon ng matagal na epidural pangpamanhid at mga NSAID ay maaaring mabawasan ang kalamnan mass pagkawala ng pasyente sa pamamagitan ng pagbabawas protina marawal na kalagayan na dulot ng labis na produksyon ng cortisol at prostaglandin E2.

Antimicrobial therapy ng peritonitis

Ang diagnosis ng "peritonitis" ay isang walang pasubaling indikasyon para sa appointment ng antibyotiko therapy. Ang paggamot ay dapat na magsimula nang maaga, dahil sa panahon ng operasyon ng napakalaking kontaminasyon ng sugat sa operasyon ay hindi maiiwasan, at ang unang administrasyon ng mga antibiotics ay magbabawas sa saklaw ng mga impeksiyon pagkatapos ng operasyon.

Ang pagpili ng mga gamot ay batay sa posibleng dahilan ng proseso ng impeksiyon. Kapag ito ay hindi praktikal atas antibiotics o isang kumbinasyon nito, ang aktibidad spectrum mas malawak kaysa sa listahan ng posibleng mga pathogens ay hindi praktikal upang magtalaga ng paghahanda aktibong laban mnozhestvennoustoychivyh bacterial impeksiyon na dulot ng madaling kapitan strains.

Kapag pumipili ng mga antibacterial na gamot, kinakailangang isaalang-alang ito:

• localization ng pinagmulan,
• posibleng microbiological na istraktura,
• pharmacodynamics at pharmacokinetics ng antibiotics,
• kalubhaan ng kondisyon (APACHE II),
• mga katotohanan sa ekonomiya.

[40], [41], [42], [43]

Antimicrobial therapy ng pangalawang peritonitis

Paghahanda at ang kanilang mga kumbinasyon para sa banayad at katamtamang kalubhaan ng peritonitis na nakuha sa komunidad:

• protektado aminopenicillins (amoxicillin at ampicillin / sulbactam),
• Mga kombinasyon ng cephalosporins II-III na mga henerasyon (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone) na may antineaerobic na gamot,
• kumbinasyon fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin, ofloxacin, pefloxacin, ciprofloxacin) na may anti-anaerobic ahente.

Ng mga anaerobic na gamot, ang metronidazole ay kasalukuyang pinakakapaki-pakinabang, dahil ang pagtutol nito ay halos wala. Ang clindamycin (lincomycin) at anti-anaerobic cephalosporins (cefoxytin) ay sinusunod na lumalaki sa paglaban.

Aplikasyon para sa outpatient therapy peritonitis mas mura mga kumbinasyon ng antibacterial na gamot (ampicillin / gentamicin, cefazolin / gentamicin, gentamicin / metronidazole o gentamicin / clindamycin) ay hindi mabisa dahil sa ang mataas na saklaw ng pagtutol sa mga microorganisms, lalo E. Coli.

Kung ang pinagmulan ng impeksiyon ay biliary tract o upper gastrointestinal tract, pagkatapos ay sa kawalan ng sagabal o kanser, ang paggamit ng mga gamot na walang antianaerobic na aktibidad ay posible.

Sa kaso ng outpatient peritonitis malubhang na may mga sintomas ng OPA (malubhang sepsis) at / o naimpeksyon shock sa isang unang hakbang sa paggamot warranted pagtatalaga antibacterial regimens, ang maximum o-overlap na hanay ng mga potensyal na pathogens na may minimal na pagtutol sa mga ito ng hindi ligtas strains ng cefepime + metronidazole, ertapenem, levofloxacin + metronidazole moxifloxacin.

Sa isang hiwalay na grupo ay dapat na inilalaan peritonitis na binuo sa mga pasyente na may kakabit na sakit o panganib kadahilanan, sineseryoso aggravates ang kurso ng impeksiyon at kung saan taasan ang etiological role mnozhestvennoustoychivoy ospital microflora:

• mahabang pananatili sa ospital bago ang operasyon (hindi posible na magtatag ng isang kritikal na tagal),
• nakaraang antibiotic therapy (higit sa 2 araw),
• immunodeficiency states (oncological diseases, transplantation, paggamot sa glucocorticoids o cytostatics, HIV infection),
• pancreatic necrosis,
• ang inilipat na operasyon ng kirurhiko sa mga organo ng cavity ng tiyan,
• imposible ng sapat na sanation ng focus ng impeksiyon,
• diabetes mellitus.

Ang pinakamataas na spectrum ng mga potensyal na mga ahente ng causative ng postoperative peritonitis at peritonitis sa mga pasyente na may mga panganib na ito ay sakop ng mga sumusunod na gamot o kanilang mga kumbinasyon:

• carbapenems (meropenem),
• protektadong cephalosporins (cefoperazone / sulbactam),
• cephalosporins ng IV generation (cefepime) sa kumbinasyon ng metronidazole.

Sa kinokontrol na mga klinikal na pagsubok, ang mataas na klinikal na espiritu ng iba pang mga regimen para sa paggamot ng malubhang peritonitis ay nakumpirma na. Gayunpaman, ang kanilang paggamit sa kategoryang ito ng mga pasyente ay maaaring nauugnay sa isang mas mataas na peligro ng hindi epektibong paggamot dahil sa mataas na dalas ng paglaban ng mga pathogens ng mga impeksiyong nosocomial:

• isang kumbinasyon ng fluoroquinolones na may metronidazole,
• isang kumbinasyon ng mga cephalosporins ng ikalawang henerasyon (cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cefoperazone) na may metronidazole.

Ang posibilidad ng paggamit para sa paggamot ng nosocomial peritonitis fluoroquinolone, na mayroong antianaerobic activity - moxifloxacin - ay hindi pa ganap na nakumpirma.

Ang pagiging posible ng isang kumbinasyon ng mga cephalosporins o carbapenems sa aminoglycosides (amikacin, netilmicin) ay hindi nakumpirma sa mga kinokontrol na pag-aaral.

Sa kabila ng ang katunayan na ang staphylococci - bihirang kausatiba ahente ng peritonitis, maliban sa kaso ng pag-unlad nito laban sa mga senaryo ng PD sa mga ospital na may mataas na mga rate ng pagkalat ng methicillin-lumalaban strains ay nangangailangan ng agap. Sa ilang mga kaso, posibleng isama ang vancomycin sa empiric therapy regimens.

Sa mga pasyenteng immunocompromised, ang posibilidad ng fungal etiology ng peritonitis, lalo na Candida spp., Nagdaragdag. Sa pagkakabukod ng Candida albicans, ang droga ng pagpili ay fluconazole. Ang iba pang mga species ng Candida (C. Crusei, C. Glabrata) ay hindi gaanong sensitibo o lumalaban sa azoles (fluconazole), na kung saan ay maaring gamitin ang voriconazole o caspofungin.

Matapos ang laboratoryo pagpapasiya ng antibyotiko pagkamaramdamin ng pathogen, ang mga kinakailangang pagsasaayos ay ginawa sa therapy.

[44], [45], [46], [47], [48], [49],

Ang ruta ng pangangasiwa ng mga antimicrobial agent

Sa peritonitis, ang mga antibacterial agent ay ibinibigay sa intravenously, walang katibayan na katibayan para sa intraarterial o endolymphatic administration

Intraluminal na pangangasiwa ng mga antibacterial na gamot

Ang pangunahing gamot para sa intracavitaryong pangangasiwa ay dioxidine. Kapag intracavitary administrasyon ay hindi posible upang mahulaan kung saan bawal na gamot konsentrasyon sa suwero ay posible at kung nakakalason reaksyon pagkabulok at pagkasira ng adrenal cortex (na dosis-tugon), embryotoxic, teratogenic at mutagenic epekto. Sa ganitong koneksyon, ang pangunahing dahilan para sa hindi dioksidina intracavitary administrasyon at iba pang antibacterial na gamot - unpredictability kanilang pharmacokinetics at kakayahan modernong antimicrobials rin tumagos sa laman-loob, tisyu, at cavities kapag pinangangasiwaan intravenously, ang paglikha ng isang therapeutic concentration doon.

Ang tagal ng antibyotiko therapy ay tinutukoy sa pamamagitan ng espiritu, na kung saan ay sinusuri pagkatapos ng 48-72 oras pagkatapos nito simula. Ang therapy ay naitama sa pamamagitan ng pagbibigay ng mas epektibong mga gamot sa paghiwalay ng isang matatag na flora at paglalapat ng mga paghahanda ng isang makitid na spectrum ng pagkilos sa paghihiwalay ng mga sensitibong pathogens (de-escalation therapy).

Ang pamantayan ng epektibo (48-72 oras pagkatapos ng simula) ng antibacterial therapy ng peritonitis:

• positibong dynamics ng mga sintomas ng impeksyon sa tiyan,
• pagbaba sa lagnat (maximum na temperatura na hindi mas mataas kaysa sa 38.9 ° C),
• pagbawas ng pagkalasing,
• bawasan ang kalubhaan ng systemic na nagpapaalab reaksyon.

Sa kawalan ng patuloy na tugon sa clinico-laboratory sa patuloy na antibyotiko therapy para sa 5-7 araw, ang isang karagdagang pagsusuri (ultratunog, CT, atbp) ay kinakailangan upang makita ang mga komplikasyon o isa pang focus ng impeksiyon.

Pamantayan para sa kasapatan (paghinto) ng antibyotiko therapy:

• Walang mga sintomas ng systemic na nagpapaalab reaksyon.
• Ang temperatura ay <38 ° C at> 36 ° C.
• Rate ng puso <90 bawat minuto.
• Rate ng paghinga <20 bawat minuto.
• Leukocytes <12x10 ⁹ / l o> 4x10 ⁹ / l na may bilang ng mga rod trophy trophils <10%.
• Ang kawalan ng PON, kung ang sanhi ay nauugnay sa isang impeksiyon.
• Pagpapanumbalik ng pag-andar ng digestive tract.
• Kawalan ng malubhang kamalayan.

Sine-save lamang ng isang pag-sign ng isang bacterial infection (fever o leukocytosis) - ay hindi isang ganap na pahiwatig para sa pagpapatuloy ng antibyotiko therapy. Nakahiwalay nadagdagan sa subfebrile temperatura (pinaka-mataas na temperatura sa hanay 37,9 ° C) panginginig at walang mga pagbabago sa paligid ng dugo ay maaaring maging display postinfection asthenia o non-bacterial pamamaga pagkatapos ng kirurhiko interbensyon at hindi nangangailangan ng pagpapatuloy ng antimicrobial therapy. Sine-save ang moderate leucocytosis (9-12h10 ⁹ / l) sa kawalan ng kaliwang shift at iba pang mga palatandaan ng bacterial infection din ay hindi nangangailangan ng karagdagang paggamot sa pamamagitan ng antibiotics.

Tagal ng epektibong antimicrobial therapy sa karamihan ng mga kaso ay tungkol sa 7-10 na araw, na kanais-nais dahil sa ang panganib ng mga posibleng komplikasyon ng paggamot, na seleksyon ng mga lumalaban strains ng mga microorganisms at pag-unlad ng superinfection.

Katunayan ng pagiging epektibo ng intensive care para sa abdominal sepsis

Mga pamamaraan na nasubok para sa kanilang pagiging epektibo sa mga multicenter na pag-aaral ng isang mataas na antas ng katibayan:

• Paggamit ng antibiotics.
• Nagdadala ng nutritional support.
• Paggamit ng "Activated Protein C" * sa paggamot ng malubhang sepsis.
• Paggamit ng polyvalent immunoglobulins para sa kapalit na immunotherapy.
• Paggamit ng maliliit na volume ng bentilasyon ng paghinga.

Mga pamamaraan na nasubok sa maraming pag-aaral, ngunit hindi sa mga multicenter na pagsubok:

• Paggamit ng anticoagulants sa paggamot ng sepsis.
• Ang paggamit ng mga maliit na dosis ng hydrocortisone (300 mg / araw) na may matigas ang ulo septic shock.
• Pagkontrol at pagwawasto ng antas ng glycemia.
• Mga pamamaraan na hindi maaaring irekomenda para sa paggamit sa malawak na klinikal na kasanayan bilang walang sapat na katibayan.
• Ultraviolet at laser irradiation ng dugo.
• Hemosorption.
• Lymphoresorption.
• Discrete plasmapheresis.
• Electrochemical oxidation ng dugo, plasma, lymph.
• Pagbubuhos ng xenophoresis.
• Pagbubuhos ng mga solusyon sa ozonized ng crystalloids.
• Endolymphatic antibiotic therapy.
• Immunoglobulins para sa intramuscular injection.

Ang mga pangunahing direksyon at gawain ng paggamot ng mga pasyente na may tiyan sepsis, na kinumpirma ng katibayan ng mga antas ng I at II:

• Hemodynamic suporta HPC 8-12 mm RTST, BP _Wed 65 mm RTST, diuresis 0.5 ml / kg kada oras para sa higit sa 30% hematocrit, oxygen saturation ng halo-halong kulang sa hangin dugo ay hindi mas mababa sa 70%.
• Respiratory pag peak panghimpapawid na daan presyon sa ibaba 35 cm vodst, inspiratory oxygen maliit na bahagi sa ibaba 60%, mas mababa taib-tabsing volume 6 ML / kg, noninverted inspirasyon sa pag-expire ng ratio.
• Glucocorticoids "maliit na dosis" - 240-300 mg bawat araw.
• Aktibo protina C 24 μg / kg kada oras para sa 4 araw na may malubhang sepsis (APACHE II higit sa 25).
• Immunocorrection substitution therapy na may Pentaglobin.
• Prophylaxis ng deep vein thrombosis.
• Pag-iwas sa pagbuo ng mga ulser ng stress ng gastrointestinal tract gamit ang mga blocker ng H2-receptor at inhibitor ng proton pump.
• Kapalit na bato therapy sa talamak na kabiguan ng bato dahil sa malubhang sepsis.