Peritonitis

Ang peritonitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng malubhang pangkalahatang sintomas, kabilang ang endogenous intoxication at multiple organ failure. Ang namamatay sa peritonitis ay palaging nananatiling isa sa pinakamataas at umabot sa 55-90% sa postoperative surgical peritonitis. Sa kabila ng katotohanan na ang isang mabigat na komplikasyon tulad ng peritonitis pagkatapos ng seksyon ng cesarean ay kasalukuyang medyo bihira (0.2-0.8%), ang dami ng namamatay sa form na ito ng purulent-septic na sakit ay nananatiling mataas at umabot sa 26-35%.

Ang peritonitis ay isang pamamaga ng peritoneum, na sinamahan ng pag-unlad ng matinding pagkalasing ng katawan. Ang peritonitis ay nauunawaan bilang isang nagkakalat na pagkalat ng pamamaga.

Ang mga lokal na pamamaga ay tinukoy bilang mga abscess ng tiyan (limitadong peritonitis). Ang peritonitis ay isang pangalawang proseso na nagpapalubha sa kurso ng pinag-uugatang sakit. Idiopathic (pangunahing) peritonitis, kapag ang pinagmulan ay hindi natukoy sa huling 20 taon, ay hindi nangyayari at hindi kasama sa pag-uuri.

Sa diffuse peritonitis, ayon sa paglaganap sa peritoneum, ang pagkakaiba ay ginawa sa pagitan ng: lokal na peritonitis, kapag ang isang bahagi o isang anatomical na rehiyon ng lukab ay apektado; laganap na peritonitis, kapag ang proseso ay nakakaapekto sa ilang mga lugar, nagkakalat (pangkalahatan), na may pinsala sa buong peritoneum. Ang kalubhaan ng pagkalasing ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng napakalaking lawak ng peritoneum - halos 10 sq. m na may mataas na exudation ng visceral layer at resorption ng parietal. Samakatuwid, ang mga toxin ay mabilis at sa malalaking dami ay pumapasok sa dugo.

Ayon sa etiology, ang peritonitis ay nahahati sa bacterial (nakakahawa), na umuunlad sa mga nagpapaalab na sakit ng mga panloob na organo o mga pagbubutas ng mga guwang na organo, pati na rin sa mga pinsala; at aseptic peritonitis, kapag ang nagpapasiklab na proseso ng peritoneum ay sanhi ng alinman sa mga nakakainis na kemikal o biological fluid - apdo, ihi, dugo. Ang exudate ay maaaring: serous, hemorrhagic, fibrinous, purulent, putrefactive. Ang klinikal na kurso ay: talamak, subacute at talamak. Sa talamak na peritonitis, ang reaktibo, nakakalason at terminal na mga yugto ng kurso ay nakikilala.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mga sanhi ng peritonitis

Ang pangunahing peritonitis ay isang nagpapasiklab na proseso na bubuo nang walang pagkagambala sa integridad ng mga guwang na organo, ang resulta ng kusang hematogenous na pagpapakalat ng mga microorganism sa peritoneal lining o pagsasalin ng isang tiyak na monoinfection mula sa iba pang mga organo.

Mga uri ng pangunahing peritonitis:

• Spontaneous peritonitis sa mga bata.
• Spontaneous peritonitis sa mga matatanda (ascites peritonitis, dialysis peritonitis, atbp.).
• Tuberculous peritonitis

Ang causative agent ay karaniwang isang tiyak na uri ng microorganism. Ang pangalawang peritonitis ay ang pinakakaraniwang uri ng sakit, pinagsasama nito ang lahat ng anyo ng pamamaga ng peritoneum na bubuo bilang resulta ng pagkasira o pinsala sa mga organo ng tiyan.

Mga uri ng pangalawang peritonitis:

• Peritonitis na sanhi ng pagbubutas at pagkasira ng mga organo ng tiyan.
• Postoperative peritonitis.
• Posttraumatic peritonitis:
  • sa kaso ng saradong trauma ng tiyan,
  • para sa tumagos na mga sugat sa tiyan

Ang tertiary peritonitis ay isang pamamaga ng peritoneum ng isang "paulit-ulit" na kalikasan ("persistent" o "recurrent" peritonitis).

Ito ay bubuo sa kawalan ng mga mapagkukunan ng impeksiyon at/o pagkatapos ng operasyon para sa pangalawang peritonitis, na ginanap nang buo, ngunit laban sa background ng matinding pag-ubos ng mga mekanismo ng pagtatanggol ng katawan. Ang kurso ng form na ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang nabura na klinikal na larawan, posibleng multiple organ dysfunction at manifestation ng endotoxicosis, refractory sa paggamot. Ang pinagmulan ng proseso ng pathological ay bihirang itinatag.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Microbiological na istraktura

Sa kabila ng pagkakaiba-iba ng mga microorganism na naninirahan sa bituka, ilan lamang sa kanila ang maaaring maging sanhi ng peritonitis. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na ang isang makabuluhang bahagi ng bituka na bakterya ay mahigpit na anaerobes (namamatay sila sa pagkakaroon ng oxygen), habang ang iba ay sensitibo sa mga bactericidal factor ng peritoneum. Dahil sa mga pagkakaiba-iba sa pinagmulan ng bacterial contamination ng cavity ng tiyan at ang mga kondisyon ng pag-unlad ng proseso ng pathological, ilang mga anyo ng peritonitis (nakuha ng komunidad o nakuha sa ospital) ay nakikilala.

Pangunahing peritonitis

Ang pangunahing peritonitis ay isang impeksiyon na dulot ng isang uri ng bacterial agent, na umuunlad sa mga pasyenteng may liver cirrhosis (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacter freundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, group B streptococci, sa mga bihirang, malubhang kaso - S. aureus) o sa mga pasyenteng sumasailalim sa pericotoneal diagnose (ga pericotoneal dialysis). ang pinaka matinding anyo - S. aureus (MRSA), sa kaso ng nosocomial infection - Enterococcus spp., P. aeruginosa, bihira - Candida spp.).

Pangalawang peritonitis

Ang pangunahing pathogen sa pangalawang peritonitis ay E. coli (56-68%), mas madalas Klebsiella spp (15-17%), P. aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens at Morganella morganii. Kadalasan ang pangunahing pathogen ay nauugnay sa streptococci (26-35%) at enterococci (10-50%). Ang halo-halong (aerobic-anaerobic) na flora ay halos palaging matatagpuan sa mga pasyente na may pangalawang peritonitis, na may mga anaerobes na pangunahing kinakatawan ng grupong Bacteroides spp., sa mas mababang lawak Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Ang mga sanhi ng mga impeksyon sa intra-tiyan sa postoperative period ay medyo naiiba, na ang Enterococcus spp., coagulase-negative staphylococci, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., at P. aeruginosa ang pinakakaraniwan. Sa pag-unlad ng mga komplikasyon laban sa background ng immunosuppression, ang posibilidad ng mga impeksyon sa fungal ay tumataas, na ang pangunahing pathogen ay C. albicans.

Ang mga sanhi ng peritonitis na nauugnay sa mga impeksyon sa pelvic sa mga kababaihan ay kinabibilangan ng grupo B streptococci, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Ang mga pathogen kapag ang pinagmulan ng impeksyon ay naisalokal sa biliary tract ay Enterobactenaceae at Enterococcus spp.

Tertiary peritonitis

Ang pathogen sa tertiary peritonitis ay madalas na hindi matukoy, ngunit ang maingat na microbiological na pagsusuri ay kadalasang nagpapakita ng multidrug-resistant enterococci, coagulase-negative staphylococci at C. albicans, hindi gaanong karaniwang Pseudomonas aeruginosa at enterobacteria. Ang papel ng anaerobes sa tertiary peritonitis ay hindi ganap na malinaw.

Paano nagkakaroon ng peritonitis?

Ang pathogenesis ng peritonitis ay napaka kumplikado, depende ito sa sanhi, virulence, microflora, estado ng mga proseso ng reparative, pagkakaroon ng mga nagpapalubha na kadahilanan. Ang mga pangunahing kadahilanan na tumutukoy sa kalubhaan ng kurso ay:

1. malaking pagkawala ng tubig, asin at protina sa lukab ng tiyan at bituka, na nasa paresis; bawat araw, ang pagkawala ng likido ay hanggang sa 4-8 litro, na humahantong sa pag-aalis ng tubig, hypovolemia, pag-unlad ng cardiac at respiratory failure, acidosis;
2. ang rate at dami ng pagsipsip ng mga toxin mula sa ibabaw ng peritoneum, na tinutukoy ng pagkalat ng peritonitis at ang estado ng delimitation;
3. autointoxication na dulot ng anaphylaxin (nabubuo ito kapag ang microbial lipopolysaccharides ay nagbubuklod sa mga antibodies at blood complements), na bumubuo ng polyallergy at ang nag-trigger para sa pagbuo ng intoxication syndrome.

Sa mahinang mga proseso ng reparative o napakalaking pagsalakay, ang delimitation ay hindi bubuo at ang peritonitis ay tumatagal ng anyo ng nagkakalat, na may pagbagal sa operasyon, ang proseso ay umuusad. Ang delimitation ay nahahadlangan din ng hyperperistalsis, katangian ng mga unang oras ng peritonitis, naubos na omentum, ang pagkakaroon ng dugo at exudate sa lukab ng tiyan.

Mga sintomas ng peritonitis

Ang mga klinikal na palatandaan ay higit na tinutukoy ng sanhi ng peritonitis, ang lokalisasyon ng pinagmulan nito, at ang tagal ng sakit. Ang mga resulta ng paggamot at kinalabasan ay nakasalalay sa oras ng diagnosis at ang tiyempo ng laparotomy, kaya mahalagang malaman ang mga maagang palatandaan ng sakit na ito.

Ang pinakamaagang at pinaka-pare-pareho na sintomas ng peritonitis ay sakit ng tiyan, na maaaring lumitaw bigla, na karaniwang para sa pagbubutas ng mga guwang na organo at pagkagambala ng sirkulasyon ng mesenteric ng dugo, o unti-unting umuunlad, na tumutugma sa isang nagpapasiklab-mapanirang proseso ng anumang organ ng lukab ng tiyan. Ang lokalisasyon ng sakit ay nakasalalay sa lokasyon at likas na katangian ng proseso ng pathological (ang sanhi ng peritonitis), ngunit sa halip ay mabilis na lumaganap. Ang sakit sa tiyan ay matindi, tumindi na may pagbabago sa posisyon ng katawan, madalas na sinamahan ng pagsusuka ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura, na hindi nagdudulot ng kaluwagan. Ang posisyon ng pasyente ay sapilitang "napipilitan", ang tiyan ay hindi nakikilahok sa pagkilos ng paghinga, ang pader nito ay panahunan.

Sa palpation, ang sakit ay nararamdaman sa lahat ng bahagi ng tiyan, mas malinaw sa projection ng pathological na proseso. Ang isang positibong sintomas ng Shchetkin-Blumberg at sintomas na katangian ng sakit ay ang mga sanhi ng peritonitis. Habang nagpapatuloy ang proseso, ang dila ay nagiging mas tuyo, ang tachycardia, pag-igting at sakit sa dingding ng tiyan ay tumaas, nangyayari ang paresis ng bituka, posible ang pagpapanatili ng dumi at paglabas ng gas, ang mga palatandaan ng isang systemic na nagpapasiklab na reaksyon, pag-aalis ng tubig at endotoxicosis ay lilitaw.

Nagkakalat na peritonitis

Ang mga sintomas ng diffuse peritonitis ay polymorphic. Nakadepende sila sa pangunahing pokus at yugto ng proseso; Ang dami at uri ng exudate (maliban sa hemoperitoneum) ay walang makabuluhang epekto sa klinikal na larawan.

Sa unang 24 na oras (reactive phase) ang mga nangungunang sintomas ay ang mga sumusunod. Ang sakit ay matalim, pare-pareho, tumataas sa mga pagtatangka na gumalaw, ubo, malalim na paghinga, palpation. Upang mailigtas ang tiyan, ang pasyente ay kumukuha ng sapilitang posisyon: sa kaso ng lokal na sakit, pinindot ang apektadong lugar gamit ang mga kamay; sa kaso ng nagkakalat na sakit, nakahiga sa likod na may mga binti na iginuhit, pagpindot sa tiyan gamit ang mga kamay sa panahon ng pag-ubo. Pag-aalis ng tubig: nagpapakita ng sarili bilang pagkauhaw, tuyong dila, balat, tachycardia. Mga sintomas ng pag-igting at pangangati ng peritoneum: ang tiyan ay iginuhit, patag, hindi nakikilahok sa pagkilos ng paghinga, panahunan sa isang "tulad ng board" na estado; Ang palpation ay masakit nang masakit sa apektadong organ o sa buong tiyan sa kaso ng diffuse peritonitis; positibong sintomas ng peritoneal irritation - Sintomas ng Shchetkin-Blumberg at iba pa, partikular para sa bawat apektadong organ. Ang hyperperistalsis ay nakikita ng mata o tinutukoy ng tumaas na ingay ng bituka. Hindi obligado, ngunit maaaring: pagsusuka, pagtatae, tenesmus. Sa mga pagsusuri sa dugo, ang leukocytosis, neutrophilia, ESR, LII, FSM ay mabilis na tumataas, sa bawat oras. Ang mga laboratory indicator na ito ay ginagamit para sa differential diagnostics, na nagsasagawa ng mga dynamic na oras-oras na pag-aaral.

Kung ang interbensyon sa kirurhiko ay hindi ginanap, ang nakakalason na yugto ng peritonitis ay bubuo sa mga sumusunod na 2-3 araw, na tinutukoy ng pagbuo ng intoxication syndrome, na nananaig sa mga lokal na pagpapakita. Ang pagkalasing ay mabilis na bubuo at napakalinaw: ang mga tampok ng mukha ay nagiging matalas, ang balat ay maputla, na may isang makalupang tint, cyanosis ng mga labi, lumubog na mga mata (Hippocratic na mukha), ang dila ay tuyo bilang isang brush, maaaring barnisan, hypotension, hypovolemia, tachycardia, pagtaas ng hyperthermia.

Ang mga lokal na pagpapakita ay bumababa sa kalubhaan, ngunit ang proseso mismo ay tumataas at kumakalat sa buong lukab ng tiyan. Ang mga pananakit ng tiyan ay humupa, nagiging masakit, sila ay pare-pareho, ngunit kumakalat sa buong tiyan. Ang proteksiyon na pag-igting ng dingding ng tiyan ay pinalabas, ang sintomas ng Shchetkin-Blumberg ay hindi gaanong binibigkas, ngunit kumakalat sa buong tiyan. Ang peristalsis ay nawawala, ang bituka paresis ay bubuo, na kung saan ay ipinahayag ng sintomas ng "patay na katahimikan" sa panahon ng auscultation ng tiyan, ang tiyan ay namamaga.

Sa adynamic stage, mahirap makipag-ugnayan sa pasyente dahil sa blockage o imposible dahil sa coma. Ang pagkalasing ay binibigkas, na sinamahan ng pag-unlad ng hypovolemic shock. Ang tiyan ay namamaga, ang mga bituka ay paresis, ang mga sintomas ng pag-igting sa dingding ng tiyan at peritoneal irritation ay hindi ipinahayag, na may malaking pagbubuhos, ang pagbabago ng likido ay natutukoy. Ang pagsusuka ay hindi mapigilan, na may amoy sa dumi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Limitadong peritonitis

Ang estado ng mga proseso ng reparative ay mahalaga sa pathogenesis, kung saan nakasalalay ang delimitation ng proseso. Ang pamamaga ng peritoneum ay nagdudulot ng vascular reaction na may exudation ng plasma at mga selula ng dugo. Ang fibrin ay namuo mula sa plasma, na nagsisilbing pandikit, na humahawak sa mga loop ng bituka at omentum sa paligid ng apektadong organ. Ang mga adhesion, sa una ay maluwag, ay nagiging mas siksik, at ang isang nagpapasiklab na infiltrate ay nabubuo sa lukab ng tiyan, kasama ang inflamed organ sa gitna. Kung ang organ na ito ay nawasak, ang isang abscess ay nabubuo sa lukab ng tiyan, na tinatawag na delimited peritonitis. Ang pinakakaraniwang lokalisasyon ng mga abscesses ay Douglas abscess, subhepatic at subdiaphragmatic space, interintestinal abscesses. Kung ang pamamaga ay tumigil, ang infiltrate ay dahan-dahang nalulutas.

Appendicular infiltrate at abscess - bubuo sa di-operated acute appendicitis, mas madalas sa late presentation ng mga pasyente, paggamit ng heating pads, atbp.

Sa kasong ito, ang zone ng pamamaga ay unang nililimitahan ng omentum, pagkatapos ay ang mga bituka na mga loop ay soldered, na bumubuo ng isang nababanat, siksik, masakit na paglusot. Ang kondisyon ng mga pasyente ay nagpapabuti, ang sakit ay nagiging mas mababa, ang mga sintomas ng peritoneal irritation ay nawawala. Ang ganitong mga pasyente ay ginagamot nang konserbatibo: napakalaking anti-inflammatory therapy, malamig sa tiyan; na may patuloy na pagsubaybay sa proseso - ang mga hangganan ng infiltrate ay nakabalangkas sa isang marker. Kung ang apendiks ay hindi nawasak at ang pamamaga ay tumigil, ang infiltrate ay malulutas sa loob ng 2-3 linggo.

Kapag ang apendiks ay nawasak, ang isang abscess ay nabuo sa gitna ng infiltrate: ang sakit ng tiyan ay hindi humupa, at kahit na nagsisimula sa pag-unlad, ang mga palatandaan ng pagkalasing ay lilitaw, ang tiyan ay nagiging panahunan, masakit kapag palpating sa ibabaw ng infiltrate, maaaring mayroong sintomas ng Shchetkin-Blumberg, ang laki ng pagtaas ng infiltrate. Sa kasong ito, ipinahiwatig ang interbensyon sa kirurhiko, ang dami nito ay nakasalalay sa mga natuklasan

Ang Douglas abscess ay isang limitadong akumulasyon ng nana sa rectovesical (sa mga lalaki) at rectovaginal (sa mga kababaihan) recesses ng maliit na pelvis.

Ang isang abscess ay maaaring umunlad sa anumang patolohiya ng peritoneal cavity, kapag ang exudate ay lumilipat sa maliit na pelvis, ay delimited at suppurates, ang delimitation, bilang isang panuntunan, ay medyo malakas, ngunit ang isang pambihirang tagumpay ng nana sa lukab ng tiyan na may pag-unlad ng peritonitis ay maaaring. Ang klinikal na larawan ay may mga katangiang katangian: mataas na temperatura ng katawan; ang pagkakaiba sa pagitan ng temperatura sa kilikili at tumbong ay higit sa 1 degree (sintomas ni Lennander); Ang sakit sa suprapubic area na may malalim na palpation, overhanging rectal wall o bulging posterior vaginal fornix, isang siksik, masakit, hindi kumikibo na infiltrate na may paglambot sa gitna ay tinutukoy ng palpation. Tenesmus, ang madalas na pag-ihi ay katangian. Sa mga radiograph na nakatayo sa maliit na pelvis, gas na may antas ng likido, ang ultrasound ay nagpapakita ng likido sa maliit na pelvis. Sa mga kahina-hinalang kaso, mabutas ang ari o tumbong.

Ang interintestinal abscess ay medyo mahirap tuklasin, ang mga panimulang punto ay ang pagkakaroon ng pagkalasing, na hindi bumababa sa kabila ng aktibong therapy, matagal na paresis ng bituka, sakit sa panahon ng palpation ng tiyan, ang pagkakaroon ng mga sintomas ng peritoneal irritation sa iba't ibang antas. Dahil sa mahinang delimitation ng mga abscess na ito, madalas na nabubuo ang diffuse peritonitis, kaya ang maagang relaparotomy ay mas mainam na maghintay-at-tingnan ang mga taktika.

Ang subdiaphragmatic abscess ay isang intraperitoneal abscess na matatagpuan sa subdiaphragmatic space.

Ang subdiaphragmatic space ay nahahati sa 2 bahagi - intraperitoneal at retroperitoneal.

Ang isang abscess ay kadalasang nabubuo sa intraperitoneal na bahagi - kaliwa at kanang bahagi, na nakikipag-ugnayan sa subhepatic space, kung saan maaari ding bumuo ng abscess. Ang mga sanhi ay iba-iba, maaari silang nahahati sa 4 na grupo:

1. sanhi ng patolohiya ng mga organo ng tiyan;
2. patolohiya ng pleural cavity;
3. purulent patolohiya ng mga bato;
4. halo-halong anyo, pangunahin na may mga sugat sa thoracoabdominal.

Ang klinikal na larawan ay polymorphic, ay may nabura, hindi tipikal na anyo, lalo na sa napakalaking antibacterial therapy. Ngunit ang ilang mga pagpapakita ay katangian: nakaraang trauma ng tiyan, operasyon o talamak na patolohiya ng mga panloob na organo ng lukab ng tiyan; patuloy na pagkalasing, sa kabila ng aktibong paggamot na anti-namumula; sakit sa kanang hypochondrium, ibabang dibdib, likod, kanang kalahati ng tiyan, pagtaas ng pag-ubo, paggalaw ng katawan, malalim na inspirasyon, na sinamahan ng tuyong ubo (sintomas ni Troyanov). Ang mga pasyente ay nakakakuha ng isang sapilitang semi-upo na posisyon, ang balat ay maputla, ang sclera ay subicteric, ang mga intercostal space sa ibabang bahagi ng dural cell ay makinis, ang balat ay maputla, ang balat ay lumapot, maaaring mayroong hyperemia ng balat. Ang parehong ay nabanggit sa isang retroperitoneal na lokasyon ng abscess, "psoas syndrome" ay madalas na napansin.

Ang nauuna na dingding ng tiyan ay nahuhuli sa pagkilos ng paghinga, masakit sa palpation, mataas ang dayapragm, limitado ang kadaliang kumilos. Ang palpation ng XI-XII ribs sa kanan, lalo na sa lugar ng kanilang pagsasanib sa costal arch, ay masakit (sintomas ni Kryukov). Sa radiographs, laban sa background ng mataas na posisyon ng diaphragm dome, kung minsan ay nakikita ang gas na may pahalang na hangganan ng likido. Ang maagang pagsusuri ay maaaring gawin sa pamamagitan ng ultrasound. Ang paggamot ay kirurhiko, ang paraan ay depende sa uri ng abscess.

Ang diagnosis ng peritoneal pathology sa bahay ay batay sa pagkakaroon ng: pare-pareho ang sakit ng tiyan, pinakamalaki sa lugar ng apektadong organ o pantay-pantay sa buong tiyan, tuyong dila, tachycardia. Sa lahat ng kaso, ang pasyente ay dapat dalhin sa isang surgical hospital bilang isang emergency aid.

[ 23 ], [ 24 ]

Pag-uuri ng peritonitis

Ang isang pagkakaiba ay ginawa sa pagitan ng pangunahin at pangalawang peritonitis.

Pangunahing (idiopathic) peritonitis ay isang impeksiyon ng peritoneum sa pamamagitan ng hematogenous o lymphogenous na mga ruta (nang walang pagkakaroon ng purulent na pokus sa lukab ng tiyan).

Ang pangalawang peritonitis ay ang pagkalat ng impeksyon sa peritoneum mula sa purulent-destructive foci ng cavity ng tiyan.

Depende sa lawak ng pinsala sa peritoneum sa panahon ng peritonitis at ang antas ng paglahok ng mga anatomical na lugar, ang mga sumusunod na uri ng peritonitis ay nakikilala:

• lokal (pinsala sa isang anatomical area);
• laganap (pinsala sa ilang mga anatomical na lugar);
• pangkalahatan (nagkakalat) - pinsala sa lahat ng bahagi ng lukab ng tiyan.

Ayon sa isa pang pag-uuri, depende sa mga katangian ng pagkalat ng proseso ng nagpapasiklab (virulence ng pathogen, ang kakayahan ng katawan na limitahan ang purulent na pokus dahil sa immune system, mga kalapit na organo, peritoneum, omentum, fibrin deposits), ang pagkakaiba ay ginawa sa pagitan ng diffuse peritonitis (kilala rin bilang pangkalahatan o diffuse) na walang tendensya sa delimititis at delimitation. abscesses ng cavity ng tiyan). Ang mga halimbawa ng delimited surgical peritonitis ay appendicular, subdiaphragmatic, subhepatic, at interintestinal abscesses.

Sa ginekolohiya, ang mga halimbawa ng limitadong peritonitis ay maaaring kabilang ang mga sumusunod na sakit: pyosalpinx, pyovar, purulent tubo-ovarian formation (tubo-ovarian abscess), abscess ng Douglas space, at uterus sa pagbuo ng abscessing panmetritis. Mga sintomas, pagsusuri at paggamot ng mga sakit na ito, pati na rin ang extragenital purulent foci.

Sa klinikal na kasanayan, ang terminong peritonitis ay karaniwang tumutukoy sa nagkakalat na pinsala sa peritoneum, at simula ngayon, kapag ginagamit ang terminong ito, ang ibig sabihin ay nagkakalat na peritonitis.

Ayon sa uri ng klinikal na kurso, ang talamak, subacute (tamad) at talamak na peritonitis ay nakikilala; ang ilang mga may-akda ay nakikilala ang isang ganap na anyo ng sakit.

Ang talamak na peritonitis ay isang mabilis na pag-unlad ng malubhang sakit, kadalasan ay may isang tipikal na klinikal na larawan, ang mga alternating phase ng sakit at, sa kawalan ng surgical treatment, mabilis na humahantong sa kamatayan.

Ang subacute (tamad) peritonitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas mahabang kurso, mas madalas na delimitation ng purulent na proseso at ang pagbuo ng mga encapsulated abscesses, madalas sa kanilang kasunod na pagbubutas sa mga katabing guwang na organo.

Ang talamak na peritonitis ay napakabihirang, pangunahin na may partikular na pinsala sa peritoneum (halimbawa, carcinomatosis o tuberculosis).

Ang fulminant peritonitis ay mahalagang peritonitis na kumplikado ng septic shock.

Sa panahon ng peritonitis, tatlong yugto (phase) ay nakikilala: reaktibo, nakakalason at terminal. Ang reaktibo na yugto sa talamak na peritonitis ay tumatagal sa average tungkol sa isang araw, ang tagal ng nakakalason at terminal na mga yugto ay variable at depende sa maraming mga kadahilanan (massiveness at likas na katangian ng bacterial invasion, "volume" ng pangunahing purulent focus, immunocompetence ng pasyente, likas na katangian ng paggamot). Ayon sa likas na katangian ng exudate, ang peritonitis ay nahahati sa:

• serous;
• fibrinous;
• purulent;
• hemorrhagic;
• uric;
• dumi.

Imposibleng hindi iisa ang postoperative peritonitis nang hiwalay.

Naniniwala si NA Efimenko (1999) na ang pangunahing postoperative peritonitis ay nangyayari pagkatapos ng nakaplanong mga interbensyon sa operasyon dahil sa tatlong pangunahing dahilan:

• kakulangan ng anastomotic sutures,
• impeksyon sa intraoperative sa lukab ng tiyan,
• mga teknikal na pagkakamali o pagkakamali sa pagsasagawa ng operasyon.

Ang pangalawang postoperative peritonitis ay ang pag-unlad ng peritonitis na naroroon sa panahon ng unang pang-emerhensiyang interbensyon sa operasyon.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnosis ng peritonitis

Ang anamnesis ng mga pasyente na may peritonitis ay kadalasang kinabibilangan ng mga nagpapaalab na sakit ng cavity ng tiyan at pelvic organs, trauma ng tiyan, gastrointestinal ulcers ng iba't ibang localization, cholelithiasis, nakaraang laparotomy, at neoplastic na proseso.

Kapag nakikipagpanayam sa isang pasyente, kinakailangan upang malaman ang tagal ng sakit, mga pagbabago sa likas na katangian at lokalisasyon ng sakit, ang dinamika ng mga pagpapakita, at mga palatandaan ng mga komplikasyon.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Pisikal na pagsusuri

Kinakailangan na bigyang-pansin ang kalubhaan ng mga palatandaan ng systemic na nagpapasiklab na reaksyon at temperatura ng dysfunction ng organ, rate ng puso, presyon ng dugo, dalas at lalim ng paghinga, antas ng kamalayan, kondisyon ng mga mucous membrane. Sa mga pasyente na may peritonitis, ang tachycardia ay higit sa 100-120 bawat minuto, ang presyon ng dugo ay maaaring tumaas o bumaba, ang rate ng paghinga ay higit sa 20 bawat minuto. Pagpapakita ng nakakalason na encephalopathy - pagsugpo, pagkabalisa ng pasyente o delirium.

Ang tiyan ay simetriko, hindi nakikilahok sa pagkilos ng paghinga, at masakit sa palpation.

Ang rectal at vaginal na pagsusuri ay nagpapakita ng mga naka-overhang na vault at sakit dahil sa akumulasyon ng inflammatory exudate.

Pananaliksik sa laboratoryo

Sa mga pag-aaral sa laboratoryo, ang peritonitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga palatandaan ng pagtaas ng pagkabigo sa atay at bato, hindi makontrol na pagbaba sa mga antas ng protina, mga palatandaan ng azotemia, mga nagpapaalab na pagbabago sa mga puting selula ng dugo, at anemia.

Ang pinakasimpleng at pinaka-maaasahang paraan ng mga diagnostic ng laboratoryo ng purulent-inflammatory disease ng mga organo ng tiyan ay ang pagpapasiya ng leukocyte intoxication index (LII) (ang formula ay una na iminungkahi para sa diagnosis ng talamak na apendisitis), sa pagkalkula kung saan ang binagong formula ng Ya. Oo. Ginagamit ang Kalf-Kalif.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S/16 E +

2 B + Mo + L (norm 1.08±0.45),

Kung saan ang Pl ay mga cell ng plasma, ang Mi ay myelocytes, Yu ay juvenile neutrophils, P ay band neutrophils, S ay segmented neutrophils, E ay eosinophils, B ay basophils, Mo ay monocytes, L ay lymphocytes.

Ang isang maaasahang karagdagang tagapagpahiwatig ng laboratoryo para sa pagsusuri ng sepsis ng tiyan at peritonitis ay ang konsentrasyon ng procalcitonin sa plasma ng dugo. Ang indicator na ito ay isang marker sa differential diagnosis ng SIRS ng septic at abacterial na pinagmulan, sa partikular, sterile at infected na anyo ng pancreatic necrosis, acute respiratory distress syndrome, infected at uninfected intra-abdominal fluid collections. Ang labis na konsentrasyon ng procalcitonin sa plasma na higit sa 2 ng/ml ay isang pamantayan para sa pagbuo ng isang proseso ng septic. Ang tagapagpahiwatig ay nagsisilbing isang mahalagang tulong sa pagpapasya sa mga taktika ng kirurhiko o masinsinang konserbatibong paggamot ng purulent-septic na komplikasyon sa operasyon ng tiyan.

Instrumental na pananaliksik

Ang mga instrumental na pamamaraan ng pagsusuri ay nagbibigay-daan upang matukoy ang mga sanhi ng peritonitis. Kaya, sa kaso ng pagbubutas ng mga guwang na organo, ang isang strip ng libreng gas sa ilalim ng diaphragm ay makikita sa isang survey radiograph, sa kaso ng talamak na cholecystitis, ang isang pagsusuri sa ultrasound ay nagpapakita ng isang pinalaki na gallbladder na may mga heterogenous na nilalaman, mga bato at isang pagdodoble ng tabas ng dingding nito. Ang parehong pagsusuri ay nagbibigay-daan upang makilala ang libreng likido sa lukab ng tiyan o isang infiltrate sa ileocecal na rehiyon sa kaso ng talamak na apendisitis.

Ang pagtaas ng endotoxicosis, pag-igting at sakit sa anterior na dingding ng tiyan sa palpation, binibigkas ang sintomas ng Shchetkin-Blumberg ay hindi nangangailangan ng karagdagang mga pamamaraan ng pananaliksik. Sa kaso ng isang nabura na klinikal na larawan, lalo na sa mga matatandang tao, ang diagnostic laparoscopy ay dapat isagawa upang linawin ang diagnosis at lawak ng proseso ng pathological. Ang maulap na exudate sa lukab ng tiyan, mga fibrin thread sa visceral peritoneum, pagtagas ng apdo, pagbubutas o mga nilalaman ng tiyan o bituka sa libreng lukab ng tiyan at iba pang mga pathological na pagbabago ay makikita.

Ang mga maagang palatandaan ng pangalawang peritonitis (mga palatandaan ng pinagbabatayan na sakit) ay nasuri gamit ang ultrasound ng cavity ng tiyan at retroperitoneal space, X-ray na pagsusuri ng cavity ng tiyan at dibdib, CT, at, bilang huling yugto ng diagnosis, ang diagnostic laparoscopy ay ginaganap.

Layunin na pagtatasa ng kalubhaan ng kondisyon at pagbabala sa mga pasyente na may peritonitis

Ang isang layunin na pagtatasa ng kalubhaan ng kondisyon ng isang pasyente ay isinasaalang-alang ang isang malaking bilang ng mga kadahilanan.

Ang mga integral na kaliskis para sa pagtatasa ng kalubhaan ng kondisyon (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS) at mga kaliskis na isinasaalang-alang ang mga katangian ng peritonitis (Mannheim Peritonitis Index - MPI, Prognostic Index of Relaparotomies - PIR) ay malawakang ginagamit.

Ang mga indibidwal na parameter ng homeostasis ay ginagamit bilang mga independiyenteng prediktor ng masamang resulta.

Systemic inflammatory response syndrome at layunin na pagtatasa ng kalubhaan ng kondisyon sa peritonitis

Ang batayan ng modernong pag-unawa sa tugon ng katawan sa impeksiyon ay ang konsepto ng sepsis ng tiyan (isang proseso ng pathological batay sa reaksyon ng katawan sa anyo ng pangkalahatang pamamaga bilang tugon sa isang impeksyon sa kirurhiko sa lukab ng tiyan). Ang klinikal na interpretasyon ng pananaw na ito sa pathogenesis ng sepsis (kabilang ang tiyan) ay ang pamantayan para sa diagnosis ng SIRS at ang pag-uuri ng sepsis na iminungkahi ng consensus conference ng American College of Chest Physicians at ng Society of Critical Care Medicine Specialists - ACCP/SCCM.

Sa abdominal sepsis na sanhi ng malawakang peritonitis, mayroong ugnayan sa pagitan ng kalubhaan ng SIRS (tatlong senyales ng SIRS - SIRS-3, apat na senyales ng SIRS - SIRS-4, malubhang sepsis, septic shock) at ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente ayon sa kalubhaan ng mga antas ng pagtatasa - APACHE II, SAPS, MODS.

Mannheim Peritonitis Index (MPI)

M. Linder at isang grupo ng mga German surgeon mula sa Mannheim ay bumuo ng isang index para sa pagbabala at kinalabasan ng purulent peritonitis, na kinabibilangan ng 8 mga kadahilanan ng panganib:

1. edad ng pasyente,
2. sahig,
3. pagkabigo ng organ,
4. ang pagkakaroon ng isang malignant neoplasm,
5. tagal ng peritonitis bago ang operasyon ng higit sa 24 na oras,
6. pangkalahatang peritonitis,
7. lugar ng pangunahing sugat,
8. uri ng peritoneal exudate.

Ang mga halaga ng MPI ay maaaring mula 0 hanggang 47 puntos. Nagbibigay ang MPI ng tatlong antas ng kalubhaan ng peritonitis. Sa index na mas mababa sa 21 puntos (severity degree I), ang mortality rate ay 2.3%, mula 21 hanggang 29 puntos (severity degree II) - 22.3%, higit sa 29 puntos (severity degree III) - 59.1%. Ang isang formula para sa pagkalkula ng hinulaang dami ng namamatay batay sa MPI ay iminungkahi din.

Mortalidad (%) = 0.065 x (MPI - 2) - (0.38 x MPI) - 2.97. Gayunpaman, kahit na sa tulong ng espesyal na binuo na sukat na ito, imposibleng mahulaan ang kinalabasan sa isang partikular na pasyente at matukoy ang mga taktika sa paggamot.

Mannheim Peritonitis Index

Edad higit sa 50 taon	1
Babae na kasarian	5
Ang pagkakaroon ng pagkabigo ng organ	7
Pagkakaroon ng malignant na tumor	4
Tagal ng peritonitis higit sa 24 na oras	4
Ang colon bilang pinagmumulan ng peritonitis	4
Nagkakalat na peritonitis	6
Exudate (isang sagot lang)
Transparent	0
Malabo at bulok	6
Fecal-putrefactive	12

Upang bigyang-diin ang pagtatasa ng kondisyon ng mga organo ng tiyan, ang Altona peritoneal index (PIA) at PIA II ay ginagamit, ngunit mayroon silang mas kaunting prognostic na kahalagahan kumpara sa MPI. Sa Department of Faculty Surgery ng Russian State Medical University, sa ilalim ng pamumuno ng Academician ng Russian Academy of Medical Sciences VS Savelyev, ang mga katulad na sistema ay binuo na nagbibigay-daan sa pag-optimize ng pagpili ng mga taktika sa paggamot para sa malawakang peritonitis at pancreatic necrosis (abdominal cavity index - ACI).

Ang index ng cavity ng tiyan sa peritonitis

Paglaganap ng peritonitis	Lokal (o abscess)	1
	Nalaglag	3
Kalikasan ng exudate	Seryoso	1
	Purulent	3
	Hemorrhagic	4
	Fecal	4
Mga overlay ng fibrin	Sa anyo ng isang shell	1
	Sa anyo ng maluwag na masa	4
Kondisyon ng bituka	Pagpasok ng pader	3
	Kawalan ng spontaneous at stimulated peristalsis	3
	Intestinal fistula o anastomotic leak	4
Kondisyon ng dingding ng tiyan	Suppuration o nekrosis ng sugat	4
	Eventration	3
	Hindi naalis na devitalized tissue	3
Kabuuang marka - index ng lukab ng tiyan (ACI)

Paggamot ng peritonitis

Ang paggamot sa mga pasyente na may peritonitis ay isinasagawa lamang sa isang surgical hospital. Mga layunin ng paggamot:

• Kalinisan/pag-aalis ng purulent-inflammatory focus.
• Sapat na antibacterial therapy.
• Pag-optimize ng tissue perfusion at transportasyon ng oxygen.
• Suporta sa nutrisyon.
• Immunocorrection.
• Pag-iwas sa mga komplikasyon.
• Ang mabisang intensive therapy ng sepsis ay posible lamang kung ang pinagmulan ng impeksyon ay nalinis at may sapat na antimicrobial therapy.

Paggamot sa kirurhiko

Mga yugto ng paggamot sa kirurhiko:

• Makatuwirang pag-access.
• Pag-alis ng mga nilalaman ng pathological.
• Pagbabago ng mga organo ng tiyan, pag-aalis o lokalisasyon ng pinagmulan ng peritonitis (kabilang ang pagpili ng karagdagang mga taktika sa pamamahala ng pasyente - pagtatatag ng mga indikasyon para sa itinanghal na paggamot ng peritonitis).
• Kalinisan sa lukab ng tiyan.
• Pag-alis ng maliit na bituka.
• Pag-agos ng lukab ng tiyan

Ang mga opsyon para sa huling yugto ng operasyon para sa malawakang peritonitis ay nakasalalay sa mga karagdagang taktika ng kirurhiko paggamot sa "on demand" o "ayon sa programa" na mode.

Sa ilang mga kaso, ang operasyon ay nakumpleto sa pamamagitan ng layer-by-layer suturing ng anterior abdominal wall wound. Ang mga indikasyon para sa paulit-ulit na laparotomy ay lumitaw sa pag-unlad ng proseso ng pamamaga ng intra-tiyan o mga komplikasyon nito. Sa matinding paresis ng bituka o mga palatandaan ng pamamaga ng visceral at parietal peritoneum, posible ang pagtahi ng subcutaneous tissue at balat lamang. Sa pamamaraang ito ng operasyon, ang isang ventral hernia ay nabuo, ngunit ang pagkamatay ng pasyente mula sa progresibong peritonitis o intra-abdominal hypertension syndrome ay pinipigilan.

Mga indikasyon para sa pagpili ng isang yugto ng pamamaraan ng paggamot:

• nagkakalat ng fibrinous-purulent o fecal peritonitis,
• mga palatandaan ng anaerobic na impeksyon sa lukab ng tiyan,
• ang imposibilidad ng agarang pag-aalis o maaasahang lokalisasyon ng pinagmulan ng peritonitis,
• ang kondisyon ng sugat ng laparotomy na hindi pinapayagan ang depekto ng anterior na dingding ng tiyan na sarado,
• intra-abdominal hypertension syndrome,
• yugto ng peritonitis na naaayon sa matinding sepsis o septic shock.

Postoperative intra-abdominal complications ng peritonitis at mga kondisyon na nangangailangan ng paulit-ulit na surgical treatment.

Kasama sa mga kundisyong ito ang:

• mga abscess ng tiyan,
• SKN,
• kaganapan,
• pagkabigo ng mga tahi ng guwang na organo, anastomoses at stomas, pagbuo ng mga bituka fistula,
• pagdurugo pagkatapos ng operasyon,
• intra-tiyan hypertension syndrome.

Paunang paghahanda

Mga pasyenteng may mataas na panganib:

• edad na higit sa 60 taon,
• AAA score - 3-4,

Ang talamak na myocardial ischemia ay nagdusa sa loob ng nakaraang taon. Ang karaniwang preoperative na paghahanda sa mga pasyente na may peritonitis ay hindi dapat lumampas sa 2-3 oras. Sa mga espesyal na kaso (malubhang hypovolemia, malubhang cardiovascular failure), ang preoperative na paghahanda ay maaaring pahabain sa 4-5 na oras.

Ang pagkabigong makamit ang kinakailangang antas ng pagwawasto sa loob ng tinukoy na takdang panahon ay hindi isang dahilan para sa karagdagang pagkaantala ng interbensyon sa kirurhiko.

Ang pangunahing layunin ng paghahanda bago ang operasyon ay upang mahulaan at maiwasan ang posibleng pagkasira ng kondisyon ng pasyente sa panahon ng kawalan ng pakiramdam.

Ang kawalan ng pakiramdam ay maaaring magdulot ng pagkasira ng mga mekanismo ng kompensasyon ng hemodynamic dahil sa vasodilating at negatibong inotropic na epekto ng mga gamot na ginamit. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang isang napakahalagang kadahilanan para sa pagbabala ng kirurhiko paggamot sa kabuuan ay ang maingat na preoperative na pagwawasto ng volemic status ng pasyente.

Ang klinikal na pagtatasa ng extracellular fluid deficiency ay nagpapakita ng ilang mga paghihirap. Sa paresis ng bituka, mayroong 1500-3000 ml o higit pang likido sa lumen nito. Sa mga pasyente na may mahusay na compensatory na kakayahan ng cardiovascular system, ang presyon ng dugo at rate ng puso ay hindi sapat na pamantayan para sa estado ng daloy ng dugo sa baga. Sa mga matatanda at senile na pasyente na may limitadong compensatory na kakayahan ng myocardium at nadagdagan ang kabuuang peripheral vascular resistance, ang mga klinikal na palatandaan ng hypovolemia ay maaaring lumitaw na may circulating fluid volume deficit na hindi bababa sa 15-20%. Dahil sa pagbaba ng sensitivity ng baroreceptor na nauugnay sa edad, ang compensatory tachycardia ay maaaring hindi tumutugma sa kalubhaan ng hypovolemia. Kasabay nito, ang orthostatic hypotension ay isang tumpak na tanda ng makabuluhang kakulangan sa likido, na maaaring (na may hindi sapat na pagwawasto) ay humantong sa isang makabuluhang pagbaba sa presyon ng dugo sa yugto ng anesthesia induction.

Pagtataya ng dami ng pagkawala ng extracellular fluid

Degree	Dami ng pagkawala ng likido sa ml sa isang pasyente na tumitimbang ng 70 kg	Mga klinikal na palatandaan
Pinakamababa	Higit sa 2500	Pagkauhaw, pagbaba ng pagkalastiko ng balat, pagbaba ng intraocular pressure, pagkatuyo ng dila, pagbaba ng pagpapawis
Katamtaman	Higit sa 4500	Lahat ng nasa itaas kasama ang orthostatic hypotension, nabawasan ang peripheral venous filling, oliguria, nausea, nabawasan ang CVP, kawalang-interes, hemoconcentration
Katamtaman	Higit sa 5500	Lahat ng nasa itaas kasama ang hypotension, may sinulid na pulso, malamig na balat
Mabigat	7000-10 500	Shock, coma, kamatayan

Preoperative paghahanda at pagsubaybay

• Central venous catheterization
• Catheterization ng urinary bladder
• Paglalagay ng nasogastric tube
• Oxygen therapy sa pamamagitan ng face mask
• Pagbubuhos ng crystalloid at colloidal solution sa dami ng hindi bababa sa 1500 ml

Ang pangangasiwa ng mga gamot na nagpapataas ng pH ng mga nilalaman ng tiyan: mga proton pump inhibitors (omeprazole 40 mg intravenously) o H2-receptor blockers ₍ ranitidine 50 mg intravenously).

Ang problema ng regurgitation ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura sa kanilang kasunod na aspirasyon sa puno ng tracheobronchial ay isa sa mga pinaka-seryosong problema ng kawalan ng pakiramdam sa panahon ng mga operasyon para sa peritonitis. Ang banta ng regurgitation at aspiration ay umiiral sa mga kaso kung saan ang natitirang dami ng mga nilalaman ng gastric ay lumampas sa 25 ml. Ang aspirasyon ng fluid na may pH <2.5 ay nagdudulot ng pagkasunog ng mucous membrane ng bronchi, bronchioles at alveoli, na nagreresulta sa atelectasis, OL at pagbaba ng pulmonary compliance. Bilang karagdagan, ang bronchospasm ay maaaring umunlad. Sa ilang mga kaso, ang regurgitation ay nakatago at makikita lamang sa ibang pagkakataon bilang pneumonia o aspiration pneumonitis. Ang posibilidad ng gastric reflux ay tinutukoy ng pagkakaiba sa presyon sa tiyan at ang mas mababang ikatlong bahagi ng esophagus.

Ang mga gamot na nagpapababa ng tono ng esophageal sphincter, sa partikular na anticholinergics at ganglionic blockers, ay hindi dapat gamitin; ipinapaliwanag nito ang pagtanggi na gumamit ng atropine sa premedication sa mga pasyenteng may peritonitis.

Preoperative antibacterial therapy Bago ang operasyon, kinakailangan upang simulan ang empirical antibacterial therapy, ang regimen na kung saan ay tinutukoy ng etiology ng peritonitis.

Tinatayang regimen ng antibacterial therapy:

• Peritonitis na nakuha ng komunidad - cefotaxime (2 g) + metronidazole (500 mg) sa intravenously.
• Nosocomial peritonitis - cefepime (2 g) + metronidazole (500 mg) sa intravenously.
• In-hospital laban sa background ng nakaraang antibacterial therapy - meropenem (1 g) intravenously.

Premedication

Ginagawa ito sa operating table. Inirerekomenda ang intravenous administration ng midazolam (5 mg) at metoclopramide (10-20 mg). Ang paggamit ng atropine o metocinium iodide ay limitado sa mga mahigpit na indikasyon (binibigkas na bradycardia) para sa mga dahilan sa itaas.

Ang mga pangunahing problema ng maagang postoperative period at mga paraan upang malutas ang mga ito

Mga Rekomendasyon:

• Hypothermia. Kinakailangan na magpainit ng mga pasyente na may mainit na infusion media at modernong mga kagamitan sa pag-init.
• Hypoxia. Kinakailangan ang oxygen therapy (o matagal na mekanikal na bentilasyon) sa loob ng 72 oras.
• Hypovolemia. Naitama sa pamamagitan ng sapat na infusion therapy, ang katayuan ng volume ay sinusubaybayan ng patuloy na pagtatasa ng rate ng puso, presyon ng dugo, diuresis, central venous pressure, pagkawala ng likido sa pamamagitan ng mga drains, stomas, atbp.
• Gastrointestinal paresis. Pinakamainam, maagang pagpapanumbalik ng gastrointestinal motility gamit ang matagal na epidural blockade na may lokal na anesthetics (hindi bababa sa 72 oras).
• Pain syndrome. Ang pinakamainam na paraan para sa pag-alis ng postoperative pain syndrome ay isang kumbinasyon ng matagal na epidural analgesia na may 0.2% ropivacaine solution (rate 5-7 ml/h + fentanyl 0.1-0.2 mg/day) na may intravenous administration ng NSAIDs - lornoxicam (hanggang sa 24 mg/day) o ketorolac (hanggang sa 90 mg/araw). Ang kumbinasyon ng matagal na epidural anesthesia at mga NSAID ay nakakatulong na mabawasan ang pagkawala ng mass ng kalamnan ng pasyente sa pamamagitan ng pagbabawas ng pagkasira ng protina na dulot ng hyperproduction ng cortisol at prostaglandin E2.

Antimicrobial therapy para sa peritonitis

Ang diagnosis ng peritonitis ay isang ganap na indikasyon para sa reseta ng antibacterial therapy. Ang paggamot ay dapat magsimula nang maaga, dahil ang napakalaking kontaminasyon ng sugat sa operasyon ay hindi maiiwasan sa panahon ng operasyon, at ang maagang pagrereseta ng mga antibiotic ay magbabawas sa dalas ng mga impeksyon pagkatapos ng operasyon.

Ang pagpili ng mga gamot ay batay sa pinaka-malamang na sanhi ng nakakahawang proseso. Hindi naaangkop na magreseta ng mga antibacterial na gamot o ang kanilang mga kumbinasyon, ang spectrum ng pagkilos na mas malawak kaysa sa listahan ng mga posibleng pathogens. Hindi rin nararapat na magreseta ng mga gamot na aktibo laban sa multiresistant na bakterya para sa mga impeksyong dulot ng mga sensitibong strain.

Kapag pumipili ng mga antibacterial na gamot, kinakailangang isaalang-alang:

• lokalisasyon ng sugat,
• posibleng microbiological na istraktura,
• pharmacodynamics at pharmacokinetics ng antibiotics,
• kalubhaan ng kondisyon (APACHE II),
• pang-ekonomiyang katotohanan.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Antimicrobial therapy para sa pangalawang peritonitis

Mga gamot at mga kumbinasyon ng mga ito para sa banayad at katamtamang kalubhaan ng peritonitis na nakuha ng komunidad:

• protektadong aminopenicillins (amoxicillin at ampicillin/sulbactam),
• mga kumbinasyon ng pangalawa at pangatlong henerasyong cephalosporins (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone) na may mga antianaerobic na gamot,
• mga kumbinasyon ng fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin, ofloxacin, pefloxacin, ciprofloxacin) na may mga antianaerobic na gamot.

Sa mga anaerobic na gamot, ang metronidazole ay kasalukuyang pinakaangkop na gamitin, dahil ang paglaban dito ay halos wala. Ang lumalagong paglaban ay sinusunod sa clindamycin (lincomycin) at antianaerobic cephalosporins (cefoxitin).

Ang paggamit ng mas murang kumbinasyon ng mga antibacterial na gamot (ampicillin/gentamicin, cefazolin/gentamicin, gentamicin/metronidazole o gentamicin/clindamycin) para sa paggamot ng community-acquired peritonitis ay hindi epektibo dahil sa mataas na dalas ng pag-unlad ng paglaban sa kanila ng mga microorganism, pangunahin ang E. coli.

Kung ang pinagmulan ng impeksiyon ay ang biliary tract o upper gastrointestinal tract, kung gayon sa kawalan ng sagabal o oncological na mga sakit, posible na gumamit ng mga gamot na walang aktibidad na antianaerobic.

Sa kaso ng malubhang peritonitis na nakuha ng komunidad na may mga pagpapakita ng matinding sepsis at/o septic shock, sa unang yugto ng therapy ay makatwiran na magreseta ng mga regimen ng antibacterial therapy na pinakamaraming sumasaklaw sa spectrum ng mga posibleng pathogen na may kaunting pagtutol sa mga ito ng mga strain ng pathogens na nakuha ng komunidad: cefepime + metronidazole, ertapenem, metronidazole, ertapenem, levonioflxazol, levonioflxazol.

Ang isang hiwalay na grupo ay dapat magsama ng peritonitis na bubuo sa mga pasyente na may magkakatulad na sakit o mga kadahilanan ng panganib na seryosong nagpapalala sa kurso ng nakakahawang proseso at nagpapataas ng etiological na papel ng multiresistant na microflora ng ospital:

• mahabang pananatili sa ospital bago ang operasyon (hindi posible na magtatag ng isang kritikal na tagal),
• nakaraang antibacterial therapy (higit sa 2 araw),
• mga estado ng immunodeficiency (mga sakit sa oncological, paglipat, paggamot na may glucocorticoids o cytostatics, impeksyon sa HIV),
• pancreatic necrosis,
• nakaraang mga operasyon sa mga organo ng tiyan,
• imposibilidad ng sapat na kalinisan ng pinagmulan ng impeksiyon,
• diabetes mellitus.

Ang mga sumusunod na gamot o ang mga kumbinasyon ng mga ito ay sumasaklaw sa pinakamataas na spectrum ng mga potensyal na pathogens para sa postoperative peritonitis at peritonitis sa mga pasyente na may ipinahiwatig na mga kadahilanan ng panganib:

• carbapenem (meropenem),
• protektadong cephalosporins (cefoperazone/sulbactam),
• ika-apat na henerasyong cephalosporins (cefepime) kasama ng metronidazole.

Kinumpirma ng mga kinokontrol na klinikal na pagsubok ang mataas na klinikal na bisa ng iba pang regimen ng paggamot para sa matinding peritonitis. Gayunpaman, ang kanilang paggamit sa kategoryang ito ng mga pasyente ay maaaring nauugnay sa isang pagtaas ng panganib ng hindi epektibong paggamot dahil sa mataas na dalas ng paglaban ng mga pathogen ng mga impeksyon sa nosocomial:

• mga kumbinasyon ng fluoroquinolones na may metronidazole,
• mga kumbinasyon ng pangalawang henerasyong cephalosporins (cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cefoperazone) na may metronidazole.

Ang posibilidad ng paggamit ng fluoroquinolone na may aktibidad na antianaerobic, moxifloxacin, para sa paggamot ng nosocomial peritonitis ay hindi pa tiyak na nakumpirma.

Ang advisability ng pagsasama-sama ng cephalosporins o carbapenems sa aminoglycosides (amikacin, netilmicin) ay hindi nakumpirma sa kinokontrol na mga pag-aaral.

Bagama't ang staphylococci ay bihirang pathogen para sa peritonitis, maliban sa mga kaso ng peritonitis na nauugnay sa PD, kailangan ang pag-iingat sa mga ospital na may mataas na saklaw ng mga strain na lumalaban sa methicillin. Sa ilang mga kaso, ang vancomycin ay maaaring isama sa empirical therapy regimens.

Sa mga pasyente na immunocompromised, ang posibilidad ng fungal etiology ng peritonitis ay tumataas, lalo na ang Candida spp. Kapag ang Candida albicans ay nakahiwalay, ang piniling gamot ay fluconazole. Ang iba pang mga uri ng Candida (C. crusei, C. glabrata) ay hindi gaanong sensitibo o lumalaban sa mga azoles (fluconazole), kung saan ipinapayong gumamit ng voriconazole o caspofungin.

Pagkatapos ng pagpapasiya ng laboratoryo ng antibiotic sensitivity ng pathogen, ang mga kinakailangang pagsasaayos ay ginawa sa therapy.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Ruta ng pangangasiwa ng mga ahente ng antimicrobial

Sa peritonitis, ang mga antibacterial agent ay ibinibigay sa intravenously; walang nakakumbinsi na ebidensya na pabor sa intra-arterial o endolymphatic administration.

Intracavitary administration ng mga antibacterial na gamot

Ang pangunahing gamot para sa intracavitary administration ay dioxidine. Sa intracavitary administration, imposibleng mahulaan kung anong konsentrasyon ng gamot ang magiging serum ng dugo at kung posible ang mga nakakalason na reaksyon - dystrophy at pagkasira ng adrenal cortex (reaksyon na umaasa sa dosis), embryotoxic, teratogenic at mutagenic na aksyon. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang mga pangunahing dahilan para sa pagtanggi sa intracavitary administration ng dioxidine at iba pang mga antibacterial na gamot ay ang unpredictability ng kanilang mga pharmacokinetics at ang kakayahan ng mga modernong antibacterial na gamot na tumagos nang maayos sa mga organo, tissue at cavity kapag pinangangasiwaan ng intravenously, na lumilikha ng mga therapeutic concentrations sa kanila.

Ang tagal ng antibiotic therapy ay tinutukoy ng pagiging epektibo nito, na tinasa 48-72 oras pagkatapos ng pagsisimula nito. Ang therapy ay isinasaayos sa pamamagitan ng pagrereseta ng mga mas mabisang gamot kapag ang lumalaban na mga flora ay nakahiwalay at gumagamit ng mga gamot na may mas makitid na spectrum ng pagkilos kapag ang mga napakasensitibong pathogen ay nakahiwalay (de-escalation therapy).

Mga pamantayan para sa pagiging epektibo (48-72 oras pagkatapos ng pagsisimula) ng antibacterial therapy para sa peritonitis:

• positibong dinamika ng mga sintomas ng impeksyon sa tiyan,
• pagbabawas ng lagnat (maximum na temperatura na hindi mas mataas sa 38.9 °C),
• pagbabawas ng pagkalasing,
• pagbawas sa kalubhaan ng systemic inflammatory response.

Kung walang patuloy na pagtugon sa klinikal at laboratoryo sa antibacterial therapy sa loob ng 5-7 araw, ang karagdagang pagsusuri (ultrasound, CT, atbp.) ay kinakailangan upang matukoy ang mga komplikasyon o ibang pinagmulan ng impeksiyon.

Pamantayan para sa kasapatan (paghinto) ng antibacterial therapy:

• Kawalan ng mga sintomas ng systemic inflammatory response.
• Temperatura <38 °C at >36 °C.
• Tibok ng puso <90 beats bawat minuto.
• Ang bilis ng paghinga <20 kada minuto.
• Leukocytes <12x10 ⁹ /l o >4x10 ⁹ /l na may bilang ng band neutrophils <10%.
• Kawalan ng PON kung ang sanhi ay nauugnay sa impeksyon.
• Pagpapanumbalik ng gastrointestinal function.
• Walang kapansanan sa kamalayan.

Ang pananatili ng isang senyales lamang ng bacterial infection (lagnat o leukocytosis) ay hindi isang ganap na indikasyon para sa pagpapatuloy ng antibacterial therapy. Ang hiwalay na pagtaas ng temperatura sa mga subfebrile na numero (maximum na temperatura sa araw sa loob ng 37.9 °C) nang walang panginginig at pagbabago sa peripheral blood ay maaaring isang manifestation ng postinfectious asthenia o nonbacterial na pamamaga pagkatapos ng operasyon at hindi nangangailangan ng patuloy na antibacterial therapy. Ang pagtitiyaga ng katamtamang leukocytosis (9-12x10 ⁹ / l) sa kawalan ng kaliwang shift at iba pang mga palatandaan ng bacterial infection ay hindi rin nangangailangan ng patuloy na paggamot sa antibiotic.

Ang tagal ng epektibong antibacterial therapy sa karamihan ng mga kaso ay 7-10 araw; ang mas mahaba ay hindi kanais-nais dahil sa panganib ng pagbuo ng mga posibleng komplikasyon ng paggamot, pagpili ng mga lumalaban na strain ng mga microorganism at ang pagbuo ng superinfection.

Batay sa ebidensya na pagiging epektibo ng mga pamamaraan ng intensive care para sa abdominal sepsis

Mga pamamaraan na nasubok para sa kanilang pagiging epektibo sa multicenter, mataas na antas na pag-aaral ng ebidensya:

• Paggamit ng antibiotics.
• Pagbibigay ng nutritional support.
• Paggamit ng Activated Protein C* sa paggamot ng matinding sepsis.
• Paggamit ng polyvalent immunoglobulins para sa kapalit na immunotherapy.
• Paggamit ng low volume respiratory ventilation.

Mga pamamaraan na nasubok sa maraming pag-aaral ngunit hindi sa mga multicenter na pagsubok:

• Paggamit ng anticoagulants sa paggamot ng sepsis.
• Paggamit ng mababang dosis ng hydrocortisone (300 mg/araw) sa refractory septic shock.
• Kontrol at pagwawasto ng mga antas ng glycemic.
• Mga pamamaraan na hindi maaaring irekomenda para sa paggamit sa malawakang klinikal na kasanayan dahil wala silang sapat na basehan ng ebidensya.
• Ultraviolet at laser irradiation ng dugo.
• Hemosorption.
• Lymphosorption.
• Discrete plasmapheresis.
• Electrochemical oxidation ng dugo, plasma, lymph.
• Xenoperfusate na pagbubuhos.
• Pagbubuhos ng ozonated crystalloid solution.
• Endolymphatic antibiotic therapy.
• Immunoglobulins para sa intramuscular administration.

Ang mga pangunahing direksyon at layunin ng paggamot ng mga pasyente na may sepsis ng tiyan, na kinumpirma ng katibayan ng mga antas I at II:

• Hemodynamic support: CVP 8-12 mm Hg, _{ibig sabihin ng BP} na higit sa 65 mm Hg, diuresis 0.5 ml/kg kada oras, hematocrit higit sa 30%, halo-halong venous blood saturation na hindi bababa sa 70%.
• Respiratory support peak airway pressure sa ibaba 35 cm H2O, inspiratory fraction ng oxygen sa ibaba 60%, tidal volume na mas mababa sa 6 ml/kg, non-inverted inspiratory to expiratory ratio.
• Glucocorticoids "mababang dosis" - 240-300 mg bawat araw.
• Aktibong protina C 24 mcg/kg kada oras sa loob ng 4 na araw sa matinding sepsis (APACHE II higit sa 25).
• Immunocorrection replacement therapy na may gamot na "Pentaglobin".
• Pag-iwas sa deep vein thrombosis.
• Pag-iwas sa pagbuo ng mga stress ulcers ng gastrointestinal tract: paggamit ng H2-receptor blockers at proton pump inhibitors.
• Renal replacement therapy para sa acute renal failure dahil sa matinding sepsis.