Pinsala ng anterior cruciate ligament

Para sa ilang mga dekada, ang gawain ay isinasagawa upang pag-aralan ang mga resulta ng arthroscopic na paggamot ng pinsala sa capsular-ligament apparatus ng joint ng tuhod.

Sa kabila ng iba't-ibang mga arthroscopic paggamot ng post-traumatiko anterior kawalang-tatag ng tuhod, mayroong pa rin ng isang makabuluhang porsyento ng mahihirap na mga resulta, ang pinakamahalagang dahilan nito ay mga komplikasyon bilang resulta ng mga error sa mga yugto ng diagnosis, kirurhiko paggamot at pagbabagong-tatag ng mga post-traumatiko anterior kawalang-tatag ng mga pasyente.

Sa panitikan, ang mga posibleng komplikasyon pagkatapos ng arthroscopic na paggamot ng anterior post-traumatic na kawalang-tatag ay sa halip malawak na tinalakay. Gayunpaman, ang maliit na pansin ay binabayaran sa pagtatasa ng kanilang mga dahilan at pamamaraan para sa kanilang pagwawasto.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiology

Ang problema ng pagpapagamot sa mga pasyente na may tuhod patolohiya ay nananatiling hanggang sa araw na ito mahalaga at isa sa pinaka mahirap sa traumatology . Ang joint ng tuhod ay ang pinaka-karaniwang nasugatan na joint, ito ay nagkakahalaga ng hanggang 50% ng lahat ng joint injuries at hanggang 24% ng pinsala ng mas mababang paa.

Ayon sa iba't ibang mga may-akda, ang mga ruptures ng cruciate ligaments ng joint ng tuhod ay natutugunan ng dalas ng 7.3 hanggang 62% sa lahat ng mga pinsala ng aparatong capsular-ligament ng joint ng tuhod.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Diagnostics anterior cruciate ligament injury

Ang lahat ng mga pasyente bago ang pangunahing operasyon ay nagsagawa ng klinikal at radiological na pagsusuri. Pagsasagawa ng anamnesis, eksaminasyon, palpasyon, klinikal na pagsusuri ng mga pinsala ng mga istrakturang tuhod, radiography, pangkalahatang pagsusuri ng dugo at ihi, mga pagsusuri sa dugo ng biochemical at ihi. Ayon sa mga indications, ang mga sumusunod na instrumental studies ay ginaganap: pagsubok sa CT-1000, CT, MRI, ultrasound. Diagnostic arthroscopy kaagad na sinusundan ng operative treatment.

Ang pagsusuri ng pasyente ay nagsisimula sa paglilinaw ng mga reklamo at ang pagkolekta ng anamnesis. Mahalaga na matukoy ang mekanismo ng pinsala sa panlikod at litid na patakaran ng kasukasuan ng tuhod at mangolekta ng impormasyon tungkol sa mga inilipat na operasyon sa joint ng tuhod. Ang karagdagang pagsusuri ay isinasagawa out, pag-imbestiga, pagsukat ng circumference ng magkasanib na, tukuyin ang malawak ng tinig at aktibong mga galaw din na karaniwang ginagamit questionnaire Lysholm testing table para sa mga atleta at 100-point scale dinisenyo upang TSITO para sa mga pasyente na may mas kaunting mga pisikal na mga claim.

Assessment ng mga mas mababang mga paa function ay ginanap sa mga sumusunod na parameter: mga reklamo ng kawalang-tatag sa joint, ang posibilidad ng aktibong pag-alis ng passively ibinigay pathological bias shin sumusuporta kakayahan, pagkapilay, pagsasagawa ng partikular na mga gawain motor, ang maximum na kapangyarihan ng periarticular kalamnan sa patuloy na operasyon, pag-aaksaya ng mga kalamnan hita, kalamnan tono, mga reklamo magkasanib na sakit, pagkakaroon ng synovitis, pagtutugma motor kakayahan na antas ng functional claim.

Ang bawat katangian ay tinasa sa isang 5-point scale: 5 puntos - walang pathological pagbabago, kabayaran ng mga function; 4-3 puntos - moderately ipinahayag ang mga pagbabago, subcompensation; 2-0 puntos - binibigkas ang mga pagbabago, decompensation.

Ang pagsusuri sa mga resulta ng paggamot ay kinabibilangan ng tatlong degree: mabuti (higit sa 77 puntos), kasiya-siya (67-76 puntos) at hindi kasiya-siya (mas mababa sa 66 puntos).

Ang isa sa mga pamantayan para sa pansariling pagsusuri ng mga kinalabasan ng paggamot ay ang pagtatasa ng pasyente sa kanyang pagganap na estado. Ang kalagayan ng isang mahusay na resulta ay ang pagpapanumbalik ng pagganap na kapasidad. Kung wala ito, ang mga resulta ng paggamot ay itinuturing na kasiya-siya o hindi kasiya-siya.

Sa isang klinikal na eksaminasyon, ang dami ng paggalaw ay tasahin at ang mga pagsubok sa katatagan ay ginaganap. Palaging mahalaga na alisin ang sintomas ng front drawer.

Ang mga pasyente ay nagrereklamo ng sakit at / o mga damdamin ng kawalang-tatag sa kasukasuan. Ang pananakit ay maaaring sanhi ng kawalang katatagan o kaugnay na pinsala sa kartilago o meniskus. Ang ilang mga pasyente ay hindi matandaan ang nakaraang pinsala, biglang sa mga buwan o taon ay nagbigay pansin sa joint ng tuhod. Ang mga pasyente ay bihirang ilarawan ang joint ng tuhod bilang hindi matatag. Kadalasan ay inilarawan nila ang kawalan ng katiyakan, kalayaan, kawalan ng kakayahan upang kontrolin ang mga paggalaw sa nasira na kasukasuan.

Katangiang crepitation sa ilalim ng patella dahil sa biomechanics sa patellofemoral magsalita.

Kadalasan ang nangingibabaw ay pangalawang mga sintomas: ang talamak na pagbubuhos sa magkasanib na mga degenerative na pagbabago sa pinagsamang o kato ng Baker.

Mahalaga rin ang kalagayan ng aktibo-dynamic na pag-stabilize ng mga istraktura bago at pagkatapos ng operasyon. Ito ay dahil sa tagumpay ng isang medyo maaasahang pagpapapanatag epekto dahil sa periarticular kalamnan.

Ang pinakamahalaga ay naka-attach sa tagapagpahiwatig ng lakas ng kalamnan.

Para sa diagnosis ng nauuna kawalang-tatag at masuri ang kanyang pang-matagalang mga resulta ng paggamot gamit ang pinaka-mapagbigay-kaalamang mga pagsubok: front sintomas "drawer" sa neutral na posisyon, mas mababa binti, pagdukot test adduktsionny pagsubok, Lachman-test.

Ang isang mahalagang tagapagpahiwatig ng pagganap na estado ay ang kakayahang aktibong alisin ang passively inireseta na pathological na pag-aalis ng tibia na may kaugnayan sa hip.

Mula sa mga espesyal na gawain sa motor na inilalapat namin sa paglalakad, pagtakbo, paglukso, pag-akyat sa hagdan, squats, atbp.

Ang ipinag-uutos na konsiderasyon ay ibinibigay sa pagtitiis ng mga periarticular na kalamnan sa panahon ng matagal na gawain.

Complex passive testing kasamang sintomas front "drawer" sa tatlong mga posisyon na mas mababa binti pagdukot at adduktsionny pagsusuri sa 0 at 20 ° pagbaluktot sa joint, rekurvatsii pagsubok at sa pagsubok lateral shift pulkrum, Lachman-Trillat pagsubok, pagsukat ng pathological pag-ikot ng lulod.

Kasama sa aktibong pagsubok na kumplikado ang isang aktibong pagsusuri ng front drawer sa tatlong posisyon ng tibia, aktibong pagdukot at pagsusulit ng adduction sa 0 at 20 ° flexion sa joint, active Lachman test.

Upang matukoy pinsala o kahinaan ng klase ng anterior cruciate ligament anterior ginagamit sintomas "drawer" - passive-aalis ng lulod (nauuna pagsasalin), din sa iba't ibang pagbaluktot install lulod. Inirerekomenda guided sa pamamagitan ng isa sa mga pinaka-tinatanggap na, ayon sa panitikan, ang mga pagbabago ng mga sintomas na ito: I degree (+) - 6-10 mm, II degree (++) -11-15 mm, III degree (+++) - higit sa 15 mm .

Bilang karagdagan, ang sintomas ng front "drawer" ay dapat na masuri gamit ang ibang pag-ikot ng pag-ikot ng shin - 30 °, panlabas o panloob na pag-ikot.

Ang sintomas ng Lachman ay kinikilala bilang ang pinaka-pathognomonic na pagsubok para sa pagtuklas ng anterior cruciate ligament injury o transplant nito. Ito ay pinaniniwalaan na ito ay nagbibigay ng ang pinaka-impormasyon tungkol sa katayuan ng nauuna cruciate litid pinsala sa talamak na COP, dahil ang pagganap nito ay halos ganap na absent kalamnan paglaban anteroposterior pagsasalin (aalis) shin, pati na rin talamak kawalang-tatag COP.

Ginagawa ang Lachman-test sa posisyon na nakahiga sa likod. Ang pagsusuri ng pagsusulit ng Lachman ay ginaganap sa mga tuntunin ng laki ng anterior displacement ng tibia na may kaugnayan sa femur. Ang ilang mga may-akda ay gumagamit ng mga sumusunod na grado: I degree (+) - 5 mm (3-6 mm), II degree (++) - 8 mm (5-9 mm), III degree (+++) - 13 mm (9- 16 mm), IV degree (++++) - 18 mm (hanggang 20 mm). Sa isang pagsisikap na magkaisa ang sistema ng pagsusuri, ginagamit namin ang isang tatlong-degree na gradation na katulad ng naunang inilarawan para sa sintomas ng front drawer.

Symptom shift-ikot punto, o isang palatandaan ng nauuna subluxation ng lulod dynamic (pivot shift-test), na tinutukoy din upang sintomas pathognomonic para sa pinsala sa kanyang anterior cruciate ligament sa isang mas mababang lawak, ito ay katangian para sa mga kumbinasyon na may luslos ng inner side ligamentous kaayusan.

Isinasagawa ang pagsusulit sa posisyon na nakahiga sa likod, ang mga kalamnan ng mga binti ay dapat na mamahinga. Ang isang braso ay nakakatakip sa paa at lumiliko ang shin papasok, ang isa ay matatagpuan sa rehiyon ng lateral condyle ng hita. Sa mabagal na baluktot ng COP sa 140-150 °, nararamdaman ng kamay ang hitsura ng nauuna na subluxation ng tibia, na kung saan ay inalis na may karagdagang baluktot.

Pivotshift test walang Macintosh gumanap sa isang katulad na posisyon ng pasyente. Sa isang banda, makabuo ng mga panloob na pag-ikot ng mas mababang mga binti, at ang iba pang mga - valgus paglihis. Kung ang isang positibong pagsusuri, ang pag-ilid bahagi ng articular ibabaw ng lulod (panlabas na talampas) ay displaced anteriorly, sa pamamagitan ng dahan-dahan baluktot ang COP 30-40 ° sa kanyang reverse bias nangyayari. Kahit na ito ay itinuturing na ang pivot shift test pathognomonic para sa mga kahinaan ng klase ng nauuna cruciate litid, maaari itong maging negatibo kung napinsala iliotibialnogo tract (ITT) buong paayon pagkakasira ng panggitna o lateral meniscus may paglinsad ng katawan nito (luslos ng i-type ang "handle growths"), ipinahayag degenerative proseso sa pag-ilid joint department hypertrophy tubercles intercondylar mataas na lugar ng tibia, at iba pa.

Ang aktibong Lachmann test ay maaaring gamitin para sa parehong pagsusuri sa klinika at X-ray examination. Kung ang anterior cruciate ligament ay nasira, ang anterior displacement ng tibia ay umaabot sa 3-6 mm. Isinasagawa ang pagsusulit sa posisyon na nakahiga sa likod na may ganap na tuwid na mga binti. Isang kamay na inilagay sa ilalim ng hita aral hita, baluktot ito sa tuhod sa isang anggulo ng 20 °, at brush mahigpit na pagkakahawak COP iba pang mga binti upang ang mga hita aral limbs maglatag sa mga bisig ng tagapagpananaliksik. Ang isa pang sipilyo ay inilalagay sa harap na ibabaw ng bukong bukong ng pasyente, ang kanyang sakong ay pinindot laban sa mesa. Pagkatapos ay hinihiling ang pasyente na i-stretch ang quadriceps na kalamnan ng hita at malapit na sundin ang paggalaw ng tuberosity ng antipris sa tibia. Kapag ito ay displaced sa pamamagitan ng higit sa 3 mm, sintomas ay itinuturing na positibo, na nagpapahiwatig ng isang pinsala sa anterior cruciate litid. Upang matukoy ang estado ng medial at lateral joint stabilizers, ang isang katulad na pagsubok ay maaaring isagawa sa panloob at panlabas na pag-ikot ng shin.

Radiography

Isinasagawa ang radyasyon ayon sa pamantayang pamamaraan sa dalawang standard na pagpapakita, pati na rin ang mga functional radiograph.

Kapag pinahahalagahan ang mga imahe isaalang-alang ang posisyon ng patella, tibiofemoralny anggulo, ang umbok ng lateral tibial plateau, ang panggitna bangkong, fibula dorsal lokasyon na may paggalang sa tibial.

Hinahayaan ka ng Radiographs na masuri ang pangkalahatang kalagayan ng kasukasuan ng tuhod, kilalanin ang mga pagbabago sa degeneratibo, tukuyin ang kondisyon ng buto, ang uri at posisyon ng mga istrukturang metal, ang lokasyon ng mga tunnel at ang kanilang pagpapalawak pagkatapos ng operative treatment.

Ang pinakamahalaga ay ang karanasan ng doktor, tulad ng pagsusuri ng mga imahe ay sa halip subjective.

Ang mga lateral radiographs ay dapat isagawa sa 45 ° flexion sa pinagsamang para sa tamang pagsusuri ng relasyon sa pagitan ng tibia at patella. Upang tuloy-tuloy na masuri ang pag-ikot ng lulod, kinakailangan upang mapahusay ang lateral at medial condyle ng tibia sa bawat isa. Ang taas ng patella ay tinasa din.

Ang hindi sapat na extension ay mas madaling mag-diagnose sa lateral projection, ang pasyente ay namamalagi sa isang butas sa paa.

Upang matukoy ang axis ng paa, ang mga karagdagang radiograph sa isang direct projection sa mga mahahabang cassette ay kinakailangan sa kalagayan ng posisyon ng pasyente, dahil mayroong mga abnormalidad sa deforming arthrosis. Ang anatomiko axis ng paa, na tinukoy sa pamamagitan ng paayon orientation ng hita sa na ng shin, katamtaman 50-80 °. Ito ang pinakamahalagang punto sa kurso ng karagdagang kirurhiko paggamot (pagpaparusa osteotomy, arthroplasty, endoprosthetics).

Ang degree ng shin displacement relative sa femur sa anteroposterior at medial-lateral direction ay tinutukoy gamit ang functional radiographs na may load.

Sa talamak na nauuna kawalang-tatag ng tuhod point katangi-radiographic mga palatandaan: kitid ng intercondylar fossa, kitid ng magkasanib na espasyo, ang presensya ng mga peripheral osteophytes sa tibia, ang upper at lower poste ng patella, nauuna meniscus recess humataw sa pag-ilid femoral condyle, tubercle hypertrophy at zaostronnost intercondylar mataas na lugar.

Ang lateral radiograph ay kadalasang nagpapahiwatig ng dahilan para sa limitasyon ng kadaliang kumilos. Lateral radiographs sa maximum na extension ay maaaring magpahiwatig ng isang kakulangan ng extension, kung saan ang posisyon pagtatantya na may paggalang sa tibial tunnel intercondylar arko, na kamukha ng isang linya seal (Blumensaat linya).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Binagong Tomography

Ang CT ay hindi itinuturing na regular na pananaliksik. Ang CT ay ginagawa sa mga pasyente na may hindi sapat na impormasyon sa iba pang mga uri ng pagsusuri, lalo na sa kaso ng mga bali sa compression ng tibial condyles.

Sa tulong ng CT, ang buto at cartilaginous lesyon ay mahusay na nakikita. Sa CT, posible na magsagawa ng iba't ibang mga dynamic na pagsubok na may flexion sa joint ng tuhod sa magkakaibang mga anggulo.

[21], [22], [23], [24], [25]

KT-1000

Upang sukatin ang pag-aalis ng anteroposterior ng tibia, ginagamit ang aparatong KT-1000.

Ang CT-1000 ay isang arthrometer, binubuo ito ng metro ng front-to-back na pag-aalis ng tibia na may kaugnayan sa femur at mga suporta para sa mas mababang ikatlo ng hips at paa. Ang aparato ay naka-attach sa shin sa tulong ng Velcro straps, at ang umiiral na touch pad ay pinipindot ang patella sa front surface ng femur. Sa kasong ito, ang pinagsamang puwang ay dapat na isama sa linya sa patakaran ng pamahalaan. Ang mas mababang paa na matatagpuan sa mga nakatayo ay baluktot sa joint ng tuhod sa loob ng 15-30 ° upang masukat ang front shank displacement at 70 ° upang masukat ang posterior displacement ng tibia na may kaugnayan sa femur.

Una, nasubok ang nasugatan na tuhod. Upang masukat ang mga nauunang bias ng tibia, hinihigpitan ng doktor ang hawakan na matatagpuan sa antero-itaas na bahagi ng aparato patungo sa kanyang sarili at sinusubukan, na may hawak na pindutin ang pad sa patella, upang gumawa ng pasulong na pag-aalis ng shin. Kasabay nito ay naglalapat ng puwersa ng 6, 8 at 12 kg, na kinokontrol ng mga signal ng tunog. Sa paglitaw ng bawat tunog signal ang doktor ay nagmamarka ng isang paglihis ng isang arrow sa isang sukat at mga indikasyon ng mga indikasyon ng device. Ang Shin displacement na may kaugnayan sa hita ay ipinahayag sa millimeters. Dagdag pa, sinusuri ng doktor ang posterior displacement ng ibabang binti sa pamamagitan ng pagbaluktot nito sa joint ng tuhod sa isang anggulo ng 70 ° at ginagawang sa pamamagitan ng hawakan ng aparatong isang pagtatangka na ilipat ang shin sa likod. Ang tunog signal, na nangyayari kapag ang arrow ay pinalinaw, ay nagpapahiwatig ng halaga ng posterior pag-aalis ng tibia na may kaugnayan sa femur.

Ang katulad na pagsusuri ay isinagawa sa isang malusog na kasukasuan ng tuhod. Pagkatapos, ang isang paghahambing at pagbabawas ng kaukulang data mula sa malusog at nasira na mga kasukasuan ng tuhod ay ginaganap. Ang pagkakaiba na ito ay nagpapakita ng dami ng anterior displacement ng tibia na may kaugnayan sa femur sa isang load ng 6, 8 at 12 kg.

Ang pasulong na pag-aalis ay tinutukoy sa isang anggulo ng flexion ng shin 30 °.

Kapag ang pagkakaiba sa halaga ng front displacement sa 67N at 89N ng apektadong at malusog na kasukasuan ay higit pa sa 2 mm, ang isang rupture ng anterior cruciate ligament ay pinaghihinalaang.

Mayroong ilang mga prinsipyo ng instrumental testing sa kawalang-tatag ng COP. Ito ay kinakailangan upang isaalang-alang ang mga sumusunod na parameter: ang antas ng kawalang-kilos ng paa pagkapirmi straps, sensors lokasyon sa joint, isang kumpletong relaxation ng mga kalamnan leg, arthrometer lokasyon na nauugnay sa magkasanib na espasyo, ang mga antas ng pag-ikot ng shin, foot mass pagbaluktot anggulo ng tuhod.

Sa matinding panahon pagkatapos ng pinsala, ang paggamit ng isang arthrometer ay hindi inadvisable, dahil imposible upang ganap na mamahinga ang mga periarticular muscles. Kinakailangang piliin ang neutral na posisyon ng shin nang tama, isinasaalang-alang ang panloob na pag-ikot sa panahon ng pasulong pag-aalis ng shin, habang ang panlabas na pag-ikot ay nangyayari sa panlabas na paa. Kung hindi, ang halaga ng pagsasalin ng anteroposterior ay mas mababa kaysa sa tunay na halaga. Upang makuha ang maximum na halaga ng abnormal shank displacement, kinakailangan din na pahintulutan ang libreng pag-ikot nito.

Ang antas ng pagsasalin ay depende sa magnitude ng puwersang inilapat, ang punto ng pagkahumaling at direksyon nito.

Ang paggamit ng mga footstool ay hindi dapat paghigpitan ang shin rotation. Kinakailangan upang mahanap ang sensors sensor, mahigpit na tumututok sa articular bitak, dahil kung sila ay distally displaced, ang pagbabasa ay mas mababa kaysa sa tunay na halaga, kung proximally, at pagkatapos ay higit pa.

Ang isang sapilitan kondisyon para sa isang layunin pagsusuri ay ang pag-aayos ng patella sa intercondylar sulcus. Para sa mga ito, ito ay kinakailangan upang bigyan ang tibia isang anggulo ng flexion sa kasukasuan ng pagkakasunud-sunod ng 25-30 °. Sa congenital at post-traumatic subluxations ng patella, ang anggulo ng flexion ay nadagdagan sa 40 °. Sa front instability, ang anggulo ng flexion sa joint ay 30 °, na may likod - 90 °.

Sinamahan ng dalawang audio signal ang pagsubok: ang una - na may isang load ng 67N, ang pangalawang - sa 89N. Minsan, upang matukoy ang pagkalagot ng anterior cruciate ligament, kailangan ang mas malaking puwersa.

Karaniwan, ang pagkakaiba sa pagitan ng dalawang mga paa't kamay kapag sinusubok ang pag-aalis ng anteroposterior ay hindi hihigit sa 2 mm, kung minsan ay nagpapahiwatig ng isang halaga na mas mababa sa 3 mm bilang sa limitasyon ng normal.

Isaalang-alang ang index ng pag-iingat sa pasulong, ibig sabihin, ang pagkakaiba sa pagitan ng offset sa 67N at 89N. Ang halaga na ito ay hindi dapat lumampas sa 2 mm.

Sa pamamagitan ng isang pag-aalis ng higit sa 2 mm, maaari naming magsalita ng isang rupture ng anterior cruciate ligament (nauuna cruciate ligament transplant).

Gusto ko rin tandaan na sa kawalang-tatag ng parehong joints ng tuhod o hypermobility, ang paggamit ng CT-1000 arthrometer ay hindi praktikal.

Sa konklusyon, dapat sabihin na kapag ginagamit ang arthrometer na ito, siyempre, mayroong isang elemento ng pagiging paksa na nakasalalay sa isang bilang ng mga parameter, kabilang ang researcher. Samakatuwid, ang pagsusuri ng mga pasyente ay dapat na isagawa (kung posible) ng isang doktor.

Sa tulong ng KT-1000, maaari lamang tiyakin ang anteroposterior na pag-aalis ng tibia na may kaugnayan sa femur, at walang pag-ilal na katatagan ay naitala.

Magnetic resonance imaging

Ang MRI ay ang pinaka-nakapagtuturo ng mga di-nagsasalakay na pamamaraan ng pananaliksik, na nagbibigay-daan upang maisalarawan ang mga buto at malambot na mga istraktura ng tuhod ng tuhod.

Ang isang malusog na anterior cruciate ligament ay dapat magmukhang mas matindi sa lahat ng mga imahe. Kumpara sa denser posterior cruciate ligament, ang anterior cruciate ligament ay maaaring bahagyang di-homogenous. May kaugnayan sa pahilig na direksyon nito, maraming gustong gumamit ng mga oblique coronary image. Kapag ang anterior cruciate ligament ruptures, pinapayagan ka ng MRI na maisalarawan ang lokasyon ng sugat.

Ang anterior cruciate ligament ay mahusay na nakikita sa mga pag-ilid na seksyon sa panahon ng pagpapalawig at panlabas na pag-ikot ng tibia. Ang anterior cruciate ligament ay mas maliwanag kaysa sa posterior cruciate ligament, ang fibers ng anterior cruciate ligament ay baluktot. Ang kawalan ng pagpapatuloy ng fibers o ang kanilang magulong orientation ay nagpapahiwatig ng ligament rupture.

Kumpletuhin ang nauuna cruciate litid pagkalagol mas higit na diagnosed na sa pamamagitan ng hindi direktang mga palatandaan: forward pag-aalis tibia, labis rear slope ng puwit cruciate litid, kulot na contour anterior cruciate ligament.

Pagsusuri sa ultratunog

Mga kalamangan ng ultrasound - mababang gastos, kaligtasan, bilis, mataas na impormasyon na imahe ng malambot na tisyu.

Ultrasound nagbibigay-daan para echogenic istruktura upang masuri ang estado ng mga kasukasuan ng tuhod soft tissue, buto at kartilago ibabaw din upang mabawasan ang echogenicity matukoy tissue edema, likido akumulasyon sa joint lukab o periarticular formations. Ang ultratunog ay ginagamit upang makita ang mga pinsala ng mga meniscus ng joint ng tuhod, collateral ligaments, soft tissue structures na nakapalibot sa joint ng tuhod.

Arthroscopy

Gamit ang diagnostic arthroscopy, ang mga may-akda ay gumagamit ng karaniwang pamamaraang: anterolateral, anteromedial, upper-patellar lateral.

Arthroscopic anterior cruciate ligament pagsusuri nagsasama ng isang pagtatasa ng ang hitsura ng nauuna cruciate litid, ang integridad ng kanyang sariling synovial sheath mga lubid, na nakatuon collagen fibers hindi lamang ang tibial puntos litid attachment, ngunit pati rin sa haba nito, lalo na sa femoral insertion site. Kung sa mga kaso ng pinsala sa kanyang anterior cruciate ligament sa panahon at tibial attachment site na may isang margin ng buto fragment arthroscopic pagsusuri ay hindi mahirap, ang diagnosis intrabursal (vnutristvolovyh) sariwa at talamak pinsala ng anterior cruciate ligament ay napakahirap. Ito ay dahil sa ang katunayan na sa panlabas, sa unang tingin, tila nauuna cruciate litid ng buong: synovium kabuuan, pag-imbestiga ng anterior cruciate ligament arthroscopic hook istraktura ay nagpapakita ng pagkakaroon ng buong kapal at ligaments, ang nauuna arthroscopic sintomas "drawer" ay nagpapakita ng sapat na tensyon litid fibers. Gayunman, ang isang mas malapit na pagsusuri ng mga maliliit na ugat network sa gitna bahagi at femoral ligamento at synovial lamad pagkakatay ay nagbibigay-daan upang matukoy litid pinsala ligamentous fibers at ang pagkakaroon ng dugo o peklat tissue. Ang isang pangalawang tampok ng lumang intrasynovial napinsala anterior cruciate ligament at synovial hypertrophy ay adipose tissue sa femur bahagi ng puwit cruciate litid at ang hip roof ng intercondylar bingaw (sintomas "tissue paglago").

Kung minsan lamang arthroscopically posible upang ayusin ang mga sumusunod na uri ng pinsala sa nauuna ligalig cruciate:

• pinsala sa anterior cruciate ligament sa femoral attachment site na may at walang stump formation;
• Intrasynovial anterior cruciate ligament injury;
• pinsala sa anterior cruciate ligament sa buong;
• sa mga bihirang kaso - pinsala sa anterior cruciate ligament sa rehiyon ng intercondylar elevation na may detachment ng fragment ng buto.

[26], [27], [28]

Paggamot anterior cruciate ligament injury

Sa pamamagitan ng bayad na anyo ng anterior instability ng joint ng tuhod, ang paggamot ay binubuo sa immobilization na may kasunod na pagpapanumbalik ng magkasanib na kadaliang kumilos at ang mga function ng mga aktibong stabilizer (kalamnan).

Sa subcompensated at decompensated forms ng anterior instability, may pangangailangan para sa surgical intervention na naglalayong ibalik ang integridad ng mga pangunahing static stabilizer. Ang komplikadong paggamot ay kinakailangang kabilang ang functional na paggamot upang mapahusay ang mga aktibong stabilizer.

Dapat din ay mapapansin na ang bilang resulta ng medikal na mga panghihimasok, higit sa lahat sa anyo anteromedialnom kawalang-tatag transition mula subcompensated isang bayad hugis, dahil ito rehiyong anatomikal may pinakamalaking bilang ng mga sekundaryong stabilizers na paayon nakakaapekto sa resulta ng paggamot.

Pamamahala ng mga pasyente na may nauuna kawalang-tatag ng tuhod ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan: edad, uri ng propesyonal na aktibidad, ang antas ng sports pagsasanay, kakabit intra-articular pinsala, ang mga antas ng kawalang-tatag, panganib ng re-pinsala panahon mula sa petsa ng pinsala. Una sa lahat, ang pagpapanumbalik ng plastic ng anterior cruciate ligament sa panahon ng pagkasira ay ipinahiwatig sa mga propesyonal na atleta, lalo na sa magkakatulad na pinsala ng iba pang mga istruktura ng joint ng tuhod. Gayundin, ang rekonstruksyon ng anterior cruciate ligament ay inirerekomenda para sa talamak na kawalang-tatag ng magkasanib na tuhod.

Ang indications para sa anterior arthroscopic static stabilize itinuturing na pangunahin at pabalik-balik na Subcompensated at decompensated forms at mga uri anteromedialnoy (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZMZ) at anterolateral (A2L1, A2L2, A2LZ, AZL1, AZL2, AZLZ) kawalang-tatag, kawalan ng kakayahan upang matumbasan patolohiya konserbatibong pamamaraan paggamot.

Ang desisyon sa pagbawi ng plastik ng anterior cruciate ligament sa mga pasyente na mas matanda sa 50 taon ay kinuha depende sa edad at antas ng pisikal na aktibidad ng pasyente, ang antas ng deforming arthrosis. Ang plastic anterior cruciate ligament ay inirerekomenda sa kaso ng isang malakas na paghihigpit ng pisikal na aktibidad dahil sa kawalan ng katatagan ng kasukasuan ng tuhod.

Sa bawat indibidwal na kaso, ang desisyon sa kirurhiko paggamot ay ginawa isinasaalang-alang ang mga indibidwal na katangian ng pasyente.

Contraindications sa static stabilization ay ang mga sumusunod na kondisyon at sakit:

• pagkakaroon ng gonarthrosis ng III-IV degree;
• binibigkas na hypotrophy ng mga kalamnan sa balakang;
• kontrata ng magkasanib na;
• matagalang pagkatapos ng pinsala higit sa 3 araw at mas mababa sa 3 linggo;
• mga nakakahawang sakit;
• osteoporosis;
• trombosis ng mga sisidlan ng mas mababang paa.

Sa hakbang indications at contraindications para sa surgery front posttraumatic kawalang-tatag minsan mahirap na kalagayan. Sa isang banda, ang mga kahihinatnan ng hindi gumagaling na kawalang-tatag (hita kalamnan hypotrophy, arthrosis deformans) ay contraindications upang maisagawa ang mga static na pagpapapanatag at stabilize gamit arthroscopic grafts na may mga bloke ng buto pinatataas ang load sa articular kartilago (bilang isang kinahinatnan - sa paglala ng arthrosis deformans). Sa kabilang dako, konserbatibong pamamaraan ang hindi nagbibigay ng isang sapat na stabilizing epekto, na kung saan din nag-aambag sa pag-unlad ng arthrosis deformans.

Minsan ito ay inirerekomenda na ipagpaliban ang operasyon sa isang pagtaas sa dami ng paggalaw sa joint ng tuhod, na maaaring tumagal ng 2-3 na linggo. Ang pagpapaliban ng operasyon sa talamak na bahagi ay humantong sa isang pagbawas sa mga komplikasyon sa panahon ng mga hakbang sa pagpapanumbalik na nauugnay sa pagpapanumbalik ng dami ng paggalaw sa joint ng tuhod pagkatapos ng operasyon ng kirurhiko.

Ang pagpili ng autograft at paraan ng pag-aayos

Upang ipanumbalik ang nauuna cruciate litid ay pinaka madalas na ginagamit autograft ng patellar litid, litid at malambot semimembranosus kalamnan, sa mga bihirang kaso ng Achilles litid at quadriceps tendon. Ang gitnang ikatlo ng patellar litid na may dalawang bloke buto ay nananatiling ang pinaka-madalas na autograft para sa pagbabagong-tatag ng anterior cruciate ligament sa mga atleta. Quadriceps tendon na may buto block o walang buto block ay unting ginagamit bilang isang graft para sa kapalit ng ang nauuna cruciate litid. Ang pinaka madalas na ginagamit na autologous na materyal para sa paglipat ng anterior cruciate ligament sa CITO ay ang sentral na ikatlong ng patellar ligament. Ito graft buto bloke ay may dalawang (mula sa patella at tibial tubercle) upang magbigay ng isang matibay na maaasahang pangunahing pagkapirmi, na nag-aambag sa ang unang bahagi ng pag-load.

Ang mga pakinabang ng isang autograft mula sa patellar ligament ay ang mga sumusunod.

• Karaniwan, ang lapad ng patellar ligament ay nagpapahintulot sa autografting ng anumang ninanais na lapad at kapal. Kadalasan ang transplant ay may lapad na 8-10 mm, ngunit kung minsan, sa mga kaso ng paulit-ulit na muling pagtatayo, ang kinakailangang lapad ay maaaring umabot ng 12 mm.
• Ang patellar patch ay palaging magagamit bilang isang materyal na auto at may mga menor de edad anatomical pagkakaiba-iba. Ginagawa nitong posible sa anumang oras upang makagawa ng isang teknikal na sampling ng auto materyal na teknikal.
• Ang mga bloke ng buto ay nagpapahintulot sa transplant na maging matatag, halimbawa, sa pamamagitan ng intervening screws, sa pamamagitan ng screwing ito sa pagitan ng buto block at ang pader ng tunel ng buto. Ang pamamaraang ito ay nagbibigay ng napakataas na pangunahing pag-aayos.

Ang paggamit ng isang autograft mula sa tendons ng semitendinous at malambot na kalamnan, ayon sa ilang mga may-akda, ay nagdaragdag ng pathological panlabas na pag-ikot ng shank sa 12%. Ang tagumpay ng pagbabagong-tatag ng anterior cruciate ligament ay depende sa biological remodeling ng graft.

May kaugnayan sa pag-alis ng ligament strips na may mga bloke ng buto mula sa patella at tuberosity ng tibia, ang sakit ng patch na ito ay lilitaw. Kahit na ang buto depekto ay maaaring sarado na may isang spongy buto, ito ay hindi laging posible upang sapat na masakop ang depekto na may malambot na tisiyu, lalo na kung ang pangunahing pinsala provoked scar pormasyon sa paligid ng litid.

Dahil buto bloke inalis mula sa tibial tubercle, na kung saan ay mahalaga para sa suporta sa tuhod, ang ilang mga pasyente (sporstmen-fighters, artista, at klerigo al.) Maaaring magreklamo ng sakit sa panahon ng direktang load sa tuhod joint o ang kawalan ng kakayahan upang suportahan ang mga tuhod. May mga pagmamasid, kapag ang pasyente ay hindi magreklamo ng kasukasuan ng tuhod kawalang-tatag at kawalan ng paa function na pagkatapos ng pagtitistis, gayunpaman, dahil sa ito pagkamagulo sapilitang upang bigyan up o limitahan ang mga karaniwang mga propesyonal na aktibidad. Samakatuwid, ang isang mahusay na resulta ay batay hindi lamang sa katatagan.

Sa klinika ng mga pinsala sa sports at ballet, gusto ng CITO na gumamit ng mga autograft mula sa ligamentong patellar na may dalawang bloke ng buto at pag-aayos ng mga ito sa mga interferential screws.

Ang anterior static stabilization ng joint ng tuhod na may libreng autotransplant mula sa patellar ligament ay ginaganap pagkatapos ng isang diagnostic arthroscope upang matukoy ang lawak at uri ng interbensyon.

Ang sampol ng Autograft ay karaniwang ginagawa sa ipsilateral limb para sa pagpapanatili ng contralateral bilang isang sumusuporta. Una, ang bloke ng buto ay kinuha mula sa tuberosity ng tibia, pagkatapos ay mula sa patella. Ang isa sa mga bloke ng buto ay dapat sapat na napakalaking upang ayusin ito sa femoral tunnel.

Upang mabawasan ang mga pagkakataon na mahati ang buto buto at ang dami ng pinsala sa site ng donor, kinuha ang mga butil ng buto ng isang trapezoidal autograft; ang isang buto block ay mas madali upang mahawakan sa isang lamad ticks, na nagbibigay sa graft ng isang round hugis, na may mas mababa panganib ng isang patella bali.

Ang ganitong isang autograft ay mas madaling i-install sa mga tunnels sa intraosteal. Ang autograft ay pinutol muna mula sa tuberosity ng tibia, pagkatapos ay mula sa patella.

Sa tulong ng arthroscopic clamps, ang mga bloke ng buto ay nakakabit sa isang bilugan na hugis

Sa sabay-sabay sa paghahanda ng autograft, ang pinakamainam (isometric) na posisyon ng tibial tunnel ay natutukoy. Upang gawin ito, gumamit ng isang espesyal na sistema ng stereoscopic (ang anggulo ng estereoskopikong sistema ay 5.5 °). Ang tunel ay nakasentro, na nakatuon sa natitirang tibial bahagi ng anterior cruciate ligament, at sa kawalan nito - sa lugar sa pagitan ng mga tubercles ng intercondylar elevation o 1-2 mm sa likod ng mga ito.

Ang diameter nito ay nag-iiba depende sa sukat ng autograft (ito ay dapat na 1 mm mas malaki kaysa sa diameter ng transplant). Sa magkakasunod, ang tinukoy na lapad ng drill ay nabuo sa pamamagitan ng intraosseous tunnel (mahigpit sa nagsalita, kung hindi man ay magkakaroon ng extension ng kanal). Ang kasukasuan ay huhugasan nang lubusan upang alisin ang mga chips ng buto. Gamit ang arthroscopic rasp, ang mga gilid ng exit ng tibial canal ay smoothed.

Sa susunod na hakbang, gamit ang drill, isang femoral insertion point ay tinutukoy sa panlabas na condyle ng hip (5-7 mm mula sa posterior margin) para sa kanang knee joint sa 11 oras. Kapag binago ang mga pagbabago, bilang panuntunan, ang isang "lumang" channel na may mga maliit na variation sa posisyon nito ay ginagamit. Gamit ang cannulated drill, ang femoral canal ay drilled, ang lalim nito ay hindi dapat lumagpas sa 3 cm. Pagkatapos matapos ang kanal, ang mga gilid ng femoral canal ay itinuturing na may arthroscopic rasp.

Sa ilang mga kaso, ang plasticity ng intercondylar notch ay ginawa (gothic arch, intercondylar scrap ramp).

Bago ang autograft sa tunnels ng buto mula sa joint cavity, ang lahat ng buto-cartilaginous na mga fragment ay aalisin sa tulong ng arthroscopic clamping at masusing pag-flush ng joint.

Ang stitched transplant ay isinasagawa sa mga tunnel ng intraosteal at naayos sa femoral tunnel sa pamamagitan ng isang interferential na tornilyo.

Pagkatapos ng pag-aayos ng femoral end of the graft, ang joint ay hugasan ng antiseptics upang maiwasan ang purulent komplikasyon.

Pagkatapos, ang mga pinatatakbo mas mababang mga paa ay ganap unatin at patakbuhin ang tibial pagkapirmi sa channel ay kinakailangan sa ganap na extension ng tuhod. Filament tensioned sa kahabaan ng axis channel, ang arthroscope ay ipinakilala sa mas mababang tibial portal sa pamamagitan ng rayos tukuyin ang isang point at ang direksyon ng turnilyo pag-aayos (kung ang buto sa lugar na ito solid, pinangangasiwaan Metchik). Sa pamamagitan ng screwing ang tornilyo sa posisyon at hindi mabuting samahan ang filament sundin ang offset buto bloke upang ito ay hindi hunhon sa labas ng channel sa joint lukab. Sa susunod na yugto sa pamamagitan ng arthroscope visualized nang hindi nagsasalita kung buto ang block sa isang magkasanib na dahil sa pag-aalis nito sa kahabaan ng axis ng channel kapag screwing ang tornilyo (at samakatuwid ay mas mahusay na paggamit samonatyagivayuschy tornilyo), pagkatapos ay sa pamamagitan ng arthroscope masuri ang bloke degree na abutment buto sa pader ng buto tunnel, at pagkatapos ay magroskas swirled ganap.

Kung ang orihinal na haba ng autograft na may mga bloke ng buto ay lumampas sa 10 cm, mayroong isang mataas na posibilidad na protruding ang buto bloke mula sa tibial kanal sa labas.

Upang maiwasan ang sakit na post-operative sa patellofemoral joint matapos ang pag-aayos, ang nabaluktot na bahagi ng buto ng buto ay nababagot.

Bago ang pagsasara ng malambot na tisyu sa tulong ng makinis na talamak na pag-projecting ng mga gilid ng buto at mga sulok, at pagkatapos ay magsuol ng tisyu ang malambot na mga tisyu.

Susunod, maingat na siyasatin ang lugar ng tibial tornilyo para sa pagdurugo, kung kinakailangan, magsagawa ng masusing haemostasis sa tulong ng pamumuo.

Kinokontrol ang mga radiographic shot sa dalawang projection nang direkta sa operating theater.

Ang mga sugat ay sutured layer sa pamamagitan ng piraso ng mahigpit, hindi inirerekomenda ang pag-install ng paagusan, dahil ito ay nagiging gateway sa impeksiyon; kung kinakailangan (anyo ng pagbubuhos sa kasukasuan) sa susunod na araw, mabutas ang kasukasuan.

Ang pinapatakbo na paa ay nagpapataw ng postoperative brace na may lock na 0-180 °.

Pagkatapos ng operasyon, ang isang malamig na sistema ay inilapat sa joint, na makabuluhang binabawasan ang bilang ng mga komplikasyon tulad ng paraaricular edema at pagbubuhos sa magkasanib na bahagi.

Para sa unang pagkakataon sa Russian TSITO pinasimulan gamitin ang isang mas unibersal na paraan Rigidfix sistema autografts pag-aayos ng mga pin ng polylactic acid at interferential pinakabagong henerasyon tornilyo Mi-La-Gro para grafts na may mga bloke buto. Ang versatility ng paraan ay namamalagi sa application nito sa soft tissue transplants at sa grafts na may buto bloke. Bentahe ng ang paraan - walang panganib ng pinsala sa malambot na tisyu ng graft na may buto bloke sa panahon ng pagkapirmi, matibay pagkapirmi, doon ay walang problema sa pag-aalis ng pagla-lock pin dahil sa kanilang pagpapakalat. Ang higpit ng pangunahing pag-aayos at ang mahigpit na pagkakatugma ng mga bloke ng buto graft ay ibinigay ng pamamaga ng mga pin at ang nagresultang compression.