Mga pinsala sa anterior cruciate ligament

Sa loob ng ilang dekada, ang trabaho ay isinasagawa upang pag-aralan ang mga resulta ng arthroscopic na paggamot ng mga pinsala sa capsular-ligamentous apparatus ng joint ng tuhod.

Sa kabila ng iba't ibang mga pamamaraan ng arthroscopic para sa paggamot sa anterior post-traumatic instability ng joint ng tuhod, mayroon pa ring makabuluhang porsyento ng mga hindi kasiya-siyang resulta, ang pinakamahalagang dahilan kung saan ay ang mga komplikasyon na nagreresulta mula sa mga pagkakamali sa mga yugto ng diagnosis, surgical treatment at rehabilitasyon ng mga pasyente na may anterior post-traumatic instability.

Sinasaklaw ng literatura ang napakalawak na posibleng mga komplikasyon pagkatapos ng arthroscopic na paggamot ng anterior posttraumatic instability. Gayunpaman, maliit na pansin ang binayaran sa pagsusuri ng kanilang mga sanhi at pamamaraan ng kanilang pagwawasto.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiology

Ang problema ng paggamot sa mga pasyente na may tuhod joint pathology ay nananatiling mahalaga at isa sa pinakamahirap sa traumatology hanggang sa araw na ito. Ang kasukasuan ng tuhod ay ang pinaka-madalas na napinsalang kasukasuan, na umaabot sa 50% ng lahat ng mga pinsala sa kasukasuan at hanggang sa 24% ng mga pinsala sa ibabang paa.

Ayon sa iba't ibang mga may-akda, ang mga rupture ng cruciate ligaments ng joint ng tuhod ay nangyayari na may dalas na 7.3 hanggang 62% sa lahat ng mga pinsala ng capsular-ligamentous apparatus ng joint ng tuhod.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostics mga pinsala sa anterior cruciate ligament

Ang lahat ng mga pasyente ay sumasailalim sa isang klinikal at radiological na pagsusuri bago ang pangunahing operasyon. Ang anamnesis, pagsusuri, palpation, klinikal na pagsusuri ng pinsala sa istruktura ng joint ng tuhod, radiography, pangkalahatang pagsusuri ng dugo at ihi, biochemical na pagsusuri ng dugo at ihi ay isinasagawa. Ayon sa mga indikasyon, ang mga sumusunod na instrumental na pag-aaral ay ginaganap: pagsubok sa CT-1000 device, CT, MRI, ultrasound. Ang diagnostic arthroscopy ay agad na nauuna sa kirurhiko paggamot.

Ang pagsusuri ng pasyente ay nagsisimula sa pag-alam sa mga reklamo at pagkolekta ng anamnesis. Mahalagang matukoy ang mekanismo ng pinsala sa ligamentous apparatus ng joint ng tuhod at mangolekta ng impormasyon tungkol sa mga nakaraang operasyon sa joint ng tuhod. Susunod, nagsasagawa sila ng pagsusuri, palpation, sinusukat ang circumference ng joint, tinutukoy ang amplitude ng passive at aktibong paggalaw, at malawak na ginagamit ang mga talahanayan ng pagsubok ng Lysholm questionnaire para sa mga atleta at ang 100-point scale na binuo sa Central Institute of Traumatology at Orthopedics para sa mga pasyente na may mas kaunting pisikal na pangangailangan.

Ang mga pag-andar ng mas mababang mga paa't kamay ay nasuri batay sa mga sumusunod na mga parameter: mga reklamo ng kawalang-tatag sa kasukasuan, ang kakayahang aktibong alisin ang passively na ipinataw na pathological na pag-aalis ng tibia, kakayahan sa pagsuporta, pagkapilay, pagganap ng mga espesyal na gawain sa motor, maximum na lakas ng periarticular na mga kalamnan sa panahon ng matagal na trabaho, hypotrophy ng mga hita ng hita, ang pagkakaroon ng sakit ng kalamnan sa synovitis, mga reklamo ng sakit ng kalamnan sa joint, synovitis. mga kakayahan na may antas ng functional aspirations.

Ang bawat pag-sign ay tinasa sa isang 5-point scale: 5 puntos - walang mga pagbabago sa pathological, kabayaran ng mga function; 4-3 puntos - katamtamang mga pagbabago, subcompensation; 2-0 puntos - binibigkas na mga pagbabago, decompensation.

Kasama sa pagtatasa ng mga resulta ng paggamot ang tatlong antas: mabuti (higit sa 77 puntos), kasiya-siya (67-76 puntos) at hindi kasiya-siya (mas mababa sa 66 puntos).

Ang isa sa mga pamantayan para sa subjective na pagsusuri ng mga resulta ng paggamot ay ang sariling pagtatasa ng pasyente sa kanyang functional na estado. Ang kondisyon para sa isang mahusay na resulta ay ang pagpapanumbalik ng pagganap na pagganap. Kung wala ito, ang mga resulta ng paggamot ay itinuturing na kasiya-siya o hindi kasiya-siya.

Sa panahon ng klinikal na pagsusuri, sinusuri ang hanay ng paggalaw at isinasagawa ang mga pagsusuri sa katatagan. Palaging mahalaga na ibukod ang anterior drawer sign.

Ang mga pasyente ay nagrereklamo ng pananakit at/o pakiramdam ng kawalang-tatag sa kasukasuan. Ang pananakit ay maaaring sanhi ng mismong kawalang-tatag o ng nauugnay na kartilago o pinsala sa meniskus. Ang ilang mga pasyente ay hindi maalala ang nakaraang pinsala, biglang nalaman ang joint ng tuhod buwan o taon mamaya. Ang mga pasyente ay bihirang ilarawan ang kasukasuan ng tuhod bilang hindi matatag. Karaniwang inilalarawan ng mga ito ang kawalan ng katiyakan, pagkaluwag, at kawalan ng kakayahang kontrolin ang paggalaw sa napinsalang kasukasuan.

Ang crepitus sa ilalim ng patella ay katangian dahil sa isang paglabag sa biomechanics sa patellofemoral joint.

Kadalasan ang mga pangalawang sintomas ay nagiging nangingibabaw: talamak na joint effusion, degenerative na pagbabago sa joint o Baker's cyst.

Ang kondisyon ng aktibong-dynamic na nagpapatatag na mga istraktura bago at pagkatapos ng operasyon ay itinuturing din na mahalaga. Ito ay dahil sa pagkamit ng isang sapat na maaasahang stabilizing effect dahil sa mga periarticular na kalamnan.

Ang malaking kahalagahan ay naka-attach sa tagapagpahiwatig ng lakas ng kalamnan.

Upang masuri ang anterior instability at suriin ang mga pangmatagalang resulta ng paggamot nito, ang pinaka-kaalaman na mga pagsusulit ay ginagamit: ang nauuna na sintomas ng "drawer" sa neutral na posisyon ng tibia, ang pagsubok sa pagdukot, ang pagsubok ng adduction, at ang pagsubok sa Lachman.

Ang isang mahalagang tagapagpahiwatig ng functional na estado ay ang kakayahang aktibong alisin ang passively imposed pathological displacement ng tibia na may kaugnayan sa hita.

Mula sa mga espesyal na gawain sa motor ginagamit namin ang paglalakad, pagtakbo, paglukso, pag-akyat ng hagdan, squats, atbp.

Kinakailangang isaalang-alang ang tibay ng mga periarticular na kalamnan sa panahon ng pangmatagalang trabaho.

Kasama sa passive testing complex ang anterior “drawer” na sintomas sa tatlong posisyon ng tibia, abduction at adduction test sa 0 at 20° ng flexion sa joint, isang recurvation test at isang lateral change ng support point test, ang Lachman-Trillat test, at pagsukat ng pathological rotation ng tibia.

Kasama sa aktibong testing complex ang aktibong anterior "drawer" na pagsubok sa tatlong posisyon ng lower leg, aktibong pagdukot at adduction test sa 0 at 20° flexion sa joint, at isang aktibong Lachman test.

Upang matukoy ang pinsala o kakulangan ng anterior cruciate ligament, ang anterior "drawer" na sintomas ay ginagamit - passive displacement ng tibia (anterior translation), na may iba't ibang flexion positions ng tibia. Inirerekomenda na tumuon sa isa sa mga pinaka-tinatanggap, ayon sa panitikan, mga gradasyon ng sintomas na ito: I degree (+) - 6-10 mm, II degree (++) -11-15 mm, III degree (+++) - higit sa 15 mm.

Bilang karagdagan, ang sintomas ng anterior drawer ay dapat masuri na may iba't ibang mga posisyon ng pag-ikot ng tibia - 30 °, panlabas o panloob na pag-ikot.

Ang Lachman sign ay kinikilala bilang ang pinaka-patognomonic na pagsubok para sa pag-detect ng pinsala sa anterior cruciate ligament o graft nito. Ito ay pinaniniwalaan na nagbibigay ito ng pinakamaraming impormasyon tungkol sa estado ng anterior cruciate ligament sa talamak na pinsala sa KC, dahil kapag ito ay ginanap, halos walang muscular resistance sa anteroposterior translation (displacement) ng tibia, pati na rin sa talamak na kawalang-tatag ng KC.

Ang pagsusuri sa Lachman ay isinasagawa sa posisyong nakahiga. Ang pagsubok ng Lachman ay tinasa batay sa magnitude ng anterior displacement ng tibia na may kaugnayan sa femur. Ginagamit ng ilang may-akda ang mga sumusunod na gradasyon: Grade I (+) - 5 mm (3-6 mm), Grade II (++) - 8 mm (5-9 mm), Grade III (+++) - 13 mm (9-16 mm), Grade IV (++++) - 18 mm (hanggang 20 mm). Sa pagsusumikap na pag-isahin ang sistema ng pagtatasa, gumagamit kami ng tatlong yugto na gradasyon na katulad ng naunang inilarawan para sa nauunang sintomas ng "drawer".

Ang sintomas ng pagbabago sa rotation point, o ang sintomas ng anterior dynamic subluxation ng tibia (pivot shift-test), ay itinuturing ding sintomas na pathognomonic para sa pinsala sa anterior cruciate ligament; sa isang mas mababang lawak, ito ay katangian ng isang kumbinasyon na may pagkalagot ng mga panloob na lateral ligamentous na istruktura.

Ang pagsubok ay ginaganap sa nakahiga na posisyon, ang mga kalamnan sa binti ay dapat na nakakarelaks. Ang isang kamay ay humahawak sa paa at iniikot ang shin papasok, ang isa ay matatagpuan sa lugar ng lateral femoral condyle. Sa mabagal na pagbaluktot ng kasukasuan ng tuhod sa 140-150°, nararamdaman ng kamay ang paglitaw ng anterior subluxation ng tibia, na inalis sa karagdagang pagbaluktot.

Ang pivot shift test sa Macintosh ay ginagawa sa katulad na posisyon ng pasyente. Ang panloob na pag-ikot ng tibia ay isinasagawa sa isang kamay, at valgus deviation sa isa pa. Sa isang positibong pagsubok, ang lateral na bahagi ng articular surface ng tibia (ang panlabas na talampas) ay inilipat pasulong, na may mabagal na pagbaluktot ng tuhod sa 30-40°, ito ay inilipat pabalik. Bagama't ang pivot shift test ay itinuturing na pathognomonic para sa anterior cruciate ligament deficiency, maaari itong maging negatibo sa kaso ng pinsala sa iliotibial tract (ITT), kumpletong longitudinal rupture ng medial o lateral meniscus na may dislokasyon ng katawan nito (isang "watering can handle" rupture), isang binibigkas na degenerative na proseso sa interbensyon ng lateral na bahagi ng lateral tubes. ng tibia, atbp.

Ang aktibong pagsusuri sa Lachmann ay maaaring gamitin kapwa sa panahon ng klinikal na pagsusuri at sa panahon ng pagsusuri sa radiographic. Sa kaso ng pinsala sa anterior cruciate ligament, ang anterior displacement ng tibia ay umabot sa 3-6 mm. Ang pagsusuri ay isinasagawa sa nakahiga na posisyon na ang mga binti ay ganap na pinalawak. Ang isang kamay ay inilalagay sa ilalim ng hita ng nasuri na paa, na ibinabaluktot ito sa kasukasuan ng tuhod sa isang anggulo na 20°, at ang KJ ng kabilang binti ay hinawakan ng kamay upang ang hita ng nasuri na paa ay nasa bisig ng tagasuri. Ang kabilang kamay ay inilagay sa nauunang ibabaw ng kasukasuan ng bukung-bukong ng pasyente, ang kanyang takong ay pinindot sa mesa. Pagkatapos ay hihilingin sa pasyente na i-tense ang quadriceps na kalamnan ng hita at maingat na subaybayan ang paggalaw ng tibial tuberosity pasulong. Kung ito ay inilipat ng higit sa 3 mm, ang sintomas ay itinuturing na positibo, na nagpapahiwatig ng pinsala sa anterior cruciate ligament. Upang matukoy ang kondisyon ng medial at lateral stabilizer ng joint, ang isang katulad na pagsubok ay maaaring isagawa sa panloob at panlabas na pag-ikot ng tibia.

X-ray

Isinasagawa ang radiography gamit ang karaniwang tinatanggap na paraan sa dalawang karaniwang projection; ang mga functional radiograph ay ginagawa din.

Kapag sinusuri ang mga imahe, ang posisyon ng patella, ang tibiofemoral angle, ang convexity ng lateral tibial plateau, ang concavity ng medial plateau, at ang dorsal position ng fibula na may kaugnayan sa tibia ay isinasaalang-alang.

Ang X-ray ay nagbibigay-daan sa amin upang masuri ang pangkalahatang kondisyon ng kasukasuan ng tuhod, tukuyin ang mga degenerative na pagbabago, matukoy ang kondisyon ng mga buto, ang uri at posisyon ng mga istrukturang metal, ang lokasyon ng mga tunnel at ang kanilang pagpapalawak pagkatapos ng paggamot sa kirurhiko.

Ang karanasan ng doktor ay may malaking kahalagahan, dahil ang pagsusuri ng mga nakuhang larawan ay medyo subjective.

Ang mga lateral radiograph ay dapat kunin sa 45° flexion sa joint upang maayos na masuri ang kaugnayan ng tibia sa patella. Upang layuning masuri ang pag-ikot ng tibia, kinakailangan na ipatong ang lateral at medial condyles ng tibia sa bawat isa. Ang taas ng patella ay tinasa din.

Ang hindi sapat na extension ay mas madaling masuri sa lateral projection, kung saan ang pasyente ay nakahiga na naka-pronate ang binti.

Upang matukoy ang axis ng paa, ang mga karagdagang X-ray sa direktang projection sa mahabang cassette na may nakatayong pasyente ay kinakailangan, dahil may mga paglihis mula sa pamantayan sa deforming arthrosis. Ang anatomical axis ng limb, na tinutukoy ng longitudinal orientation ng hita sa shin, ay nasa average na 50-80°. Ito ang pinakamahalagang punto sa kurso ng karagdagang paggamot sa kirurhiko (corrective osteotomy, arthroplasty, endoprosthetics).

Ang antas ng displacement ng tibia na may kaugnayan sa femur sa anteroposterior at medial-lateral na direksyon ay tinutukoy gamit ang functional radiographs na may load.

Sa talamak na anterior instability ng joint ng tuhod, ang mga katangian ng radiographic sign ay nabanggit: pagpapaliit ng intercondylar fossa, pagpapaliit ng magkasanib na espasyo, ang pagkakaroon ng peripheral osteophytes sa tibia, upper at lower pole ng patella, deepening ng anterior meniscal groove sa lateral condyle ng femur, hypertrophy at tubercleedness ng femur.

Ang lateral radiograph ay madalas na nagpapahiwatig ng sanhi ng limitasyon ng paggalaw. Ang lateral radiograph sa maximum na extension ay maaaring magpahiwatig ng hindi sapat na extension, habang sinusuri ang posisyon ng tibial tunnel na may kaugnayan sa intercondylar arch, na lumilitaw bilang isang linear na pampalapot (Blumensaat's line).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Computer tomography

Ang CT ay hindi itinuturing na isang regular na pagsusuri. Ginagawa ang CT sa mga pasyente kapag ang ibang uri ng pagsusuri ay hindi sapat na kaalaman, lalo na sa kaso ng compression fractures ng tibial condyles.

Ang CT ay mabuti para sa pagpapakita ng pinsala sa buto at osteochondral. Binibigyang-daan ng CT ang iba't ibang mga dynamic na pagsubok na may pagbaluktot ng tuhod sa iba't ibang anggulo.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

KT-1000

Upang sukatin ang anteroposterior displacement ng tibia, ginagamit ang KT-1000 device.

Ang aparatong KT-1000 ay isang arthrometer, binubuo ito ng aktwal na aparato para sa pagsukat ng anteroposterior displacement ng tibia na may kaugnayan sa femur at mga suporta para sa mas mababang ikatlong bahagi ng mga hita at paa. Ang aparato ay nakakabit sa shin gamit ang Velcro strap, at ang umiiral na platform ng sensor ay pinindot ang patella sa nauuna na ibabaw ng femur. Sa kasong ito, ang magkasanib na espasyo ay dapat na tumutugma sa linya sa device. Ang ibabang paa na matatagpuan sa mga suporta ay nakayuko sa kasukasuan ng tuhod sa loob ng 15-30° upang masukat ang anterior displacement ng shin at 70° upang masukat ang posterior displacement ng shin na may kaugnayan sa femur.

Una, sinusuri ang napinsalang kasukasuan ng tuhod. Upang sukatin ang anterior displacement ng tibia, hinihila ng doktor ang hawakan na matatagpuan sa anterior-itaas na bahagi ng device patungo sa kanyang sarili at sinusubukang gumawa ng anterior displacement ng tibia sa pamamagitan ng paghawak sa sensory pad sa patella. Sa kasong ito, ang puwersa ng 6, 8 at 12 kg ay inilalapat, na kinokontrol ng mga signal ng tunog. Sa bawat signal ng tunog, itinatala ng doktor ang paglihis ng arrow sa sukat at itinatala ang mga pagbabasa ng device. Ang displacement ng tibia na may kaugnayan sa femur ay ipinahayag sa millimeters. Susunod, sinusuri ng doktor ang posterior displacement ng tibia sa pamamagitan ng pagyuko nito sa joint ng tuhod sa isang anggulo na 70° at sinusubukang i-displace ang tibia pabalik gamit ang hawakan ng device. Ang sound signal na nangyayari kapag ang arrow ay pinalihis ay nagpapahiwatig ng magnitude ng posterior displacement ng tibia na may kaugnayan sa femur.

Ang katulad na pagsusuri ay ginagawa sa malusog na kasukasuan ng tuhod. Ang kaukulang data na nakuha mula sa malusog at napinsalang mga kasukasuan ng tuhod ay ihahambing at ibinabawas. Ang pagkakaibang ito ay nagpapakita ng dami ng anterior displacement ng tibia na may kaugnayan sa femur sa ilalim ng load na 6, 8 at 12 kg.

Ang anterior displacement ay tinutukoy sa isang 30° flexion angle ng tibia.

Kung ang isang pagkakaiba sa magnitude ng anterior displacement sa 67H at 89H ng mga apektado at malusog na joints na higit sa 2 mm ay napansin, ang isang rupture ng anterior cruciate ligament ay pinaghihinalaang.

Mayroong ilang mga prinsipyo ng instrumental na pagsubok para sa kawalang-tatag ng kasukasuan ng tuhod. Ang mga sumusunod na parameter ay dapat isaalang-alang: ang antas ng katigasan ng pag-aayos ng paa na may mga sinturon, ang lokasyon ng mga sensory sensor sa kasukasuan, kumpletong pagpapahinga ng mga kalamnan sa binti, ang lokasyon ng arthrometer na may kaugnayan sa magkasanib na espasyo, ang antas ng pag-ikot ng ibabang binti, ang bigat ng binti, ang anggulo ng pagbaluktot sa kasukasuan ng tuhod.

Sa talamak na panahon pagkatapos ng pinsala, ang paggamit ng isang arthrometer ay hindi naaangkop, dahil imposibleng ganap na makapagpahinga ang mga periarticular na kalamnan. Kinakailangang piliin nang tama ang neutral na posisyon ng shin, na isinasaalang-alang na sa anterior displacement ng shin, nangyayari ang panloob na pag-ikot, na may posterior - panlabas. Kung hindi, ang halaga ng anteroposterior na pagsasalin ay magiging mas mababa kaysa sa tunay na halaga. Upang makuha ang maximum na halaga ng pathological displacement ng shin, kinakailangan din na payagan ang libreng pag-ikot nito.

Ang antas ng pagsasalin ay depende sa magnitude ng inilapat na puwersa, ang punto ng pagkahumaling at direksyon nito.

Ang paggamit ng mga footrest ay hindi dapat limitahan ang pag-ikot ng ibabang binti. Kinakailangan na iposisyon ang mga sensor na mahigpit na nakatuon sa magkasanib na espasyo, dahil kung sila ay inilipat sa malayo, ang mga pagbabasa ay magiging mas mababa sa totoong halaga, kung malapit - higit pa.

Ang isang ipinag-uutos na kondisyon para sa isang layunin na pagtatasa ay ang pag-aayos ng patella sa intercondylar groove. Upang gawin ito, kinakailangan upang bigyan ang tibia ng isang anggulo ng pagbaluktot sa magkasanib na mga 25-30 °. Sa kaso ng congenital at post-traumatic subluxations ng patella, ang anggulo ng flexion ay nadagdagan sa 40 °. Sa kaso ng anterior instability, ang anggulo ng flexion sa joint ay 30°, sa kaso ng posterior instability - 90°.

Dalawang audio signal ang kasama sa pagsubok: ang una sa load na 67N, ang pangalawa sa 89N. Minsan, kailangan ng higit na puwersa upang matukoy ang pagkalagot ng anterior cruciate ligament.

Karaniwan, ang pagkakaiba sa pagitan ng dalawang limbs kapag sinusuri ang anteroposterior displacement ay hindi lalampas sa 2 mm; kung minsan ang isang halaga na mas mababa sa 3 mm ay ipinahiwatig bilang normal na limitasyon.

Isinasaalang-alang ang index ng anterior compliance, ibig sabihin, ang pagkakaiba sa pagitan ng displacement sa 67N at 89N. Ang halagang ito ay hindi rin dapat lumampas sa normal na 2 mm.

Kung ang displacement ay higit sa 2 mm, maaari nating pag-usapan ang tungkol sa pagkalagot ng anterior cruciate ligament (anterior cruciate ligament graft).

Dapat ding tandaan na sa kaso ng kawalang-tatag ng parehong mga kasukasuan ng tuhod o hypermobility, ang paggamit ng KT-1000 arthrometer ay hindi ipinapayong.

Sa konklusyon, dapat sabihin na kapag ginagamit ang arthrometer na ito, tiyak na mayroong isang elemento ng subjectivity, depende sa isang bilang ng mga parameter, kabilang ang mananaliksik. Samakatuwid, ang pagsusuri ng mga pasyente ay dapat isagawa (kung maaari) ng isang doktor.

Sa tulong ng CT-1000 posible lamang na tiyakin ang anteroposterior displacement ng tibia na may kaugnayan sa femur, habang ang lateral instability ay hindi naitala.

Magnetic resonance imaging

Ang MRI ay ang pinaka-kaalaman sa mga non-invasive na pamamaraan ng pananaliksik, na nagbibigay-daan sa visualization ng parehong bone at soft tissue structures ng joint ng tuhod.

Ang isang malusog na anterior cruciate ligament ay dapat lumitaw na mababa ang intensity sa lahat ng mga imahe. Kung ikukumpara sa mas siksik na posterior cruciate ligament, ang anterior cruciate ligament ay maaaring bahagyang inhomogeneous. Dahil sa pahilig na oryentasyon nito, mas gusto ng marami na gumamit ng oblique coronal na mga imahe. Kung napunit ang anterior cruciate ligament, maaaring makita ng MRI ang lugar ng pinsala.

Ang anterior cruciate ligament ay mahusay na nakikita sa mga lateral na seksyon sa panahon ng extension at panlabas na pag-ikot ng tibia. Ang anterior cruciate ligament ay mas maliwanag kaysa sa posterior cruciate ligament, ang mga hibla ng anterior cruciate ligament ay baluktot. Ang kawalan ng pagpapatuloy ng mga hibla o ang kanilang magulong oryentasyon ay nagpapahiwatig ng pagkalagot ng ligament.

Ang isang kumpletong pagkalagot ng anterior cruciate ligament ay mas nasuri sa pamamagitan ng hindi direktang mga palatandaan: anterior displacement ng tibia, labis na posterior tilt ng posterior cruciate ligament, wavy contour ng anterior cruciate ligament.

Pagsusuri sa ultratunog

Ang mga bentahe ng ultratunog ay mababang gastos, kaligtasan, bilis, at mataas na impormasyon na mga larawan ng malambot na mga tisyu.

Pinapayagan ng ultratunog na pag-aralan ang kondisyon ng malambot na mga tisyu ng kasukasuan ng tuhod, ang ibabaw ng buto at kartilago sa pamamagitan ng echogenicity ng istraktura, at din upang matukoy ang edema ng tisyu, akumulasyon ng likido sa joint cavity o periarticular formations sa pamamagitan ng pagbawas sa echogenicity. Ang ultratunog ay ginagamit upang makita ang pinsala sa meniskus ng kasukasuan ng tuhod, collateral ligaments, mga istruktura ng malambot na tissue na nakapalibot sa kasukasuan ng tuhod.

Arthroscopy

Sa diagnostic arthroscopy, ang mga may-akda ay gumagamit ng mga karaniwang diskarte: anterolateral, anteromedial, at superior patellar lateral.

Kasama sa Arthroscopic na pagsusuri ng anterior cruciate ligament ang pagtatasa ng hitsura ng anterior cruciate ligament, integridad ng sariling synovial membrane ng ligament, oryentasyon ng collagen fibers hindi lamang sa tibial attachment site ng ligament, kundi pati na rin sa haba nito, lalo na sa site ng femoral insertion. Kung sa mga kaso ng pinsala sa anterior cruciate ligament kasama ang haba nito at sa tibial attachment site na may ruptured bone fragment, ang arthroscopic diagnostics ay hindi nagpapakita ng anumang partikular na kahirapan, kung gayon ang mga diagnostic ng intrasynovial (intrastruncal) na sariwa at lumang mga pinsala ng anterior cruciate ligament ay nagpapakita ng malaking kahirapan. Ito ay dahil sa ang katunayan na sa labas, sa unang sulyap, ang anterior cruciate ligament ay tila buo: ang synovial membrane ay buo, ang palpation ng anterior cruciate ligament na may isang arthroscopic hook ay nagpapakita ng pagkakaroon ng isang ganap na istraktura at kapal ng ligament, ang arthroscopic sintomas ng anterior fiber tension ay nagpapakita ng sapat na ligament na "drawers". Gayunpaman, ang isang mas maingat na pagsusuri ng capillary network sa gitna at femoral na bahagi ng ligament, pati na rin ang pagbubukas ng synovial membrane ng ligament, ay ginagawang posible upang matukoy ang pinsala sa mga fibers ng ligament at ang pagkakaroon ng mga hemorrhages o scar tissue. Ang pangalawang palatandaan ng isang lumang intrasynovial injury sa anterior cruciate ligament ay hypertrophy ng synovial at fatty tissue sa femoral na bahagi ng posterior cruciate ligament at ang vault ng intercondylar notch ng femur (ang sintomas ng "paglago ng tissue").

Minsan lamang sa arthroscopically posible na itala ang mga sumusunod na uri ng pinsala sa anterior cruciate ligament:

• pinsala sa anterior cruciate ligament sa femoral attachment site na mayroon o walang pagbuo ng tuod;
• pinsala sa intrasynovial ng anterior cruciate ligament;
• pinsala sa anterior cruciate ligament;
• sa mga bihirang kaso - pinsala sa anterior cruciate ligament sa lugar ng intercondylar eminence na may break sa isang buto fragment.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Paggamot mga pinsala sa anterior cruciate ligament

Sa compensated form ng anterior instability ng joint ng tuhod, ang paggamot ay binubuo ng immobilization na sinusundan ng pagpapanumbalik ng joint mobility at ang mga function ng active stabilizers (muscles).

Sa mga subcompensated at decompensated na anyo ng anterior instability, may pangangailangan para sa surgical intervention na naglalayong ibalik ang integridad ng pangunahing mga static stabilizer. Ang kumplikadong paggamot ay kinakailangang may kasamang functional na paggamot upang palakasin ang mga aktibong stabilizer.

Dapat ding tandaan na bilang isang resulta ng mga hakbang sa paggamot, pangunahin sa kaso ng anteromedial instability, ang mga paglipat mula sa subcompensated hanggang compensated form ay posible, dahil ang anatomical na rehiyon na ito ay may pinakamalaking bilang ng mga pangalawang stabilizer, na may kapaki-pakinabang na epekto sa kinalabasan ng paggamot.

Ang pamamahala ng mga pasyente na may nauunang kawalang-tatag ng kasukasuan ng tuhod ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan: edad, uri ng propesyonal na aktibidad, antas ng pagsasanay sa palakasan, magkakatulad na intra-articular na pinsala, antas ng kawalang-tatag, panganib ng muling pinsala, oras mula noong pinsala. Una sa lahat, ang plastic reconstruction ng anterior cruciate ligament sa kaso ng rupture ay ipinahiwatig para sa mga propesyonal na atleta, lalo na sa magkakatulad na pinsala sa iba pang mga istraktura ng joint ng tuhod. Ang muling pagtatayo ng anterior cruciate ligament ay inirerekomenda din para sa talamak na kawalang-tatag ng kasukasuan ng tuhod.

Ang mga indikasyon para sa anterior arthroscopic static stabilization ay pangunahin at paulit-ulit na subcompensated at decompensated na mga anyo at mga uri ng anteromedial (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZM3) at anterolateral (A2L1, A2L2, A2L3, AZL1, AZLAZL2) at kawalan ng kakayahan para sa compensate. patolohiya na may konserbatibong pamamaraan ng paggamot.

Ang desisyon sa plastic reconstruction ng anterior cruciate ligament sa mga pasyente na higit sa 50 taong gulang ay ginawa depende sa edad at antas ng pisikal na aktibidad ng pasyente, ang antas ng deforming arthrosis. Ang plastic surgery ng anterior cruciate ligament ay inirerekomenda sa kaso ng matinding limitasyon ng pisikal na aktibidad dahil sa kawalang-tatag ng joint ng tuhod.

Sa bawat indibidwal na kaso, ang desisyon sa kirurhiko paggamot ay ginawa na isinasaalang-alang ang mga indibidwal na katangian ng pasyente.

Ang mga sumusunod na kondisyon at sakit ay itinuturing na contraindications sa static stabilization:

• pagkakaroon ng grade III-IV gonarthrosis;
• malubhang hypotrophy ng mga kalamnan ng hita;
• magkasanib na contracture;
• ang panahon pagkatapos ng pinsala ay higit sa 3 araw at mas mababa sa 3 linggo;
• mga nakakahawang sakit;
• osteoporosis;
• trombosis ng mga sisidlan ng mas mababang paa.

Sa yugto ng pagtukoy ng mga indikasyon at contraindications para sa kirurhiko paggamot ng anterior post-traumatic instability, minsan lumitaw ang isang dilemma. Sa isang banda, ang mga kahihinatnan ng talamak na kawalang-tatag (hypotrophy ng mga kalamnan ng hita, deforming arthrosis) ay nagiging contraindications sa pagsasagawa ng static stabilization, at ang arthroscopic stabilization gamit ang mga transplant na may mga bloke ng buto ay humahantong sa isang pagtaas sa pagkarga sa articular cartilage (bilang kinahinatnan - sa pag-unlad ng deforming arthrosis). Sa kabilang banda, ang mga konserbatibong pamamaraan ay hindi nagbibigay ng sapat na epekto sa pag-stabilize, na nag-aambag din sa pag-unlad ng deforming arthrosis.

Minsan inirerekomenda na ipagpaliban ang operasyon hanggang sa tumaas ang saklaw ng paggalaw sa joint ng tuhod, na maaaring tumagal ng 2-3 linggo. Ang pagpapaliban sa operasyon sa talamak na yugto ay humahantong sa isang pagbawas sa mga komplikasyon sa panahon ng mga hakbang sa rehabilitasyon na nauugnay sa pagpapanumbalik ng saklaw ng paggalaw sa kasukasuan ng tuhod pagkatapos ng kirurhiko paggamot.

Pagpili ng autograft at paraan ng pag-aayos

Ang pinakakaraniwang ginagamit na autografts para sa muling pagtatayo ng anterior cruciate ligament ay patellar tendon, semimembranosus at grace tendon, at sa mga bihirang kaso Achilles at quadriceps tendon. Ang gitnang ikatlong bahagi ng patellar tendon na may dalawang bone block ay nananatiling pinakakaraniwang autograft para sa muling pagtatayo ng anterior cruciate ligament sa mga atleta. Ang quadriceps tendon na may isang bone block o walang bone block ay lalong ginagamit bilang autograft para sa pagpapalit ng anterior cruciate ligament. Ang pinakakaraniwang ginagamit na automaterial para sa anterior cruciate ligament transplantation sa CITO ay ang gitnang ikatlong bahagi ng patellar tendon. Ang graft na ito ay may dalawang bone block (mula sa patella at tibial tuberosity) upang matiyak ang pangunahing maaasahang mahigpit na pag-aayos, na nagpapadali sa maagang pag-load.

Ang mga bentahe ng patellar tendon autograft ay ang mga sumusunod.

• Karaniwan, ang lapad ng patellar ligament ay nagbibigay-daan para sa koleksyon ng isang autograft ng anumang kinakailangang lapad at kapal. Karaniwan, ang graft ay 8-10 mm ang lapad, ngunit kung minsan, sa mga kaso ng paulit-ulit na muling pagtatayo, ang kinakailangang lapad ay maaaring umabot sa 12 mm.
• Ang patellar ligament ay palaging magagamit bilang automaterial at may maliit na anatomical variation. Nagbibigay-daan ito para sa teknikal na simpleng pagkolekta ng awtomatiko anumang oras.
• Ang mga bloke ng buto ay nagpapahintulot sa graft na maayos na maayos, halimbawa sa pamamagitan ng interference screws, na naka-screwed sa pagitan ng bone block at ng dingding ng bone tunnel. Ang pamamaraang ito ay nagbibigay ng napakataas na pangunahing pag-aayos.

Ang paggamit ng isang autograft mula sa mga tendon ng semitendinosus at grace na mga kalamnan, ayon sa ilang mga may-akda, ay nagpapataas ng pathological panlabas na pag-ikot ng tibia sa 12%. Ang tagumpay ng muling pagtatayo ng anterior cruciate ligament ay makabuluhang nakasalalay sa biological remodeling ng transplant.

Dahil sa pag-alis ng isang strip ng ligament na may mga bloke ng buto mula sa patella at tibial tuberosity, ang lugar na ito ay nagiging masakit. Bagama't ang depekto ng buto ay maaaring sarado gamit ang spongy bone, hindi laging posible na sapat na isara ang depekto gamit ang malambot na mga tisyu, lalo na kung ang pangunahing pinsala ay nagdulot ng pagbuo ng peklat sa paligid ng litid.

Dahil ang bone block ay kinuha mula sa tibial tuberosity, na mahalaga para sa suporta sa tuhod, ang ilang mga pasyente (wrestlers, artist, clergy, atbp.) ay maaaring magreklamo ng pananakit sa panahon ng direktang pagkarga sa joint ng tuhod o kawalan ng kakayahan na suportahan ang tuhod. May mga obserbasyon kapag ang pasyente ay hindi nagreklamo ng kawalang-tatag ng kasukasuan ng tuhod at hindi sapat na paggana ng paa pagkatapos ng operasyon, ngunit dahil sa komplikasyon na ito ay napipilitang huminto o limitahan ang kanilang karaniwang propesyonal na aktibidad. Samakatuwid, ang isang magandang resulta ay batay hindi lamang sa katatagan.

Sa sports at ballet trauma clinic ng Central Institute of Traumatology and Orthopedics, ang kagustuhan ay ibinibigay sa paggamit ng mga autografts mula sa patellar ligament na may dalawang bloke ng buto at ang kanilang pag-aayos sa mga interference screws.

Ang anterior static stabilization ng joint ng tuhod na may libreng autograft mula sa patellar ligament ay isinasagawa kasunod ng diagnostic arthroscopy upang matukoy ang saklaw at mga uri ng interbensyon.

Karaniwang kinukuha ang autograft mula sa ipsilateral limb upang mapanatili ang contralateral limb bilang suporta. Una, ang isang bloke ng buto ay kinuha mula sa tibial tuberosity, pagkatapos ay mula sa patella. Ang isa sa mga bloke ng buto ay dapat sapat na malaki upang mailagay sa femoral tunnel.

Upang mabawasan ang posibilidad ng paghahati ng bone block at ang dami ng pinsala sa lugar ng donor, ang mga fragment ng buto na hugis trapezoid ay inaani; ang naturang bone block ay mas madaling iproseso gamit ang crimping pliers, na nagbibigay sa graft ng isang bilugan na hugis, habang binabawasan ang panganib ng patellar fracture.

Ang ganitong autograft ay mas madaling i-install sa intraosseous tunnels. Ang autograft ay unang pinutol mula sa tibial tuberosity, pagkatapos ay mula sa patella.

Gamit ang arthroscopic compression, ang mga bloke ng buto ay binibigyan ng isang bilugan na hugis.

Kasabay ng paghahanda ng autograft, ang pinakamainam (isometric) na posisyon ng tibial tunnel ay tinutukoy. Para sa layuning ito, ginagamit ang isang espesyal na stereoscopic system (ang anggulo ng stereoscopic system ay 5.5 °). Ang tunel ay nakasentro, na nakatuon sa natitirang tibial na bahagi ng anterior cruciate ligament, at kung wala ito, sa lugar sa pagitan ng mga tubercle ng intercondylar eminence o 1-2 mm sa likod nila.

Nag-iiba ang diameter nito depende sa laki ng autotransplant (dapat itong 1 mm na mas malaki kaysa sa diameter ng transplant). Ang isang drill ng isang ibinigay na diameter ay ginagamit upang bumuo ng isang intraosseous tunnel (mahigpit sa kahabaan ng spoke, kung hindi man ay lalawak ang kanal). Ang kasukasuan ay lubusan na hinuhugasan upang alisin ang mga buto ng buto. Ang isang arthroscopic rasp ay ginagamit upang pakinisin ang gilid ng tibial canal exit.

Sa susunod na yugto, ang isang drill ay ginagamit upang matukoy ang femoral insertion point sa lateral femoral condyle (5-7 mm mula sa posterior edge) para sa kanang joint ng tuhod sa alas-11. Sa mga muling pagtatayo ng rebisyon, ang "lumang" kanal ay karaniwang ginagamit na may maliliit na pagkakaiba-iba sa posisyon nito. Gamit ang isang cannulated drill, ang femoral canal ay drilled; ang lalim nito ay hindi dapat lumagpas sa 3 cm. Ang pagkakaroon ng tapos na pagbabarena ng kanal, ang mga gilid ng femoral canal ay pinoproseso gamit ang isang arthroscopic rasp.

Sa ilang mga kaso, isinasagawa ang plastic surgery ng intercondylar notch (Gothic arch, ramp ng intercondylar notch).

Bago ipasok ang autograft sa bone tunnels, ang lahat ng bone-cartilaginous fragment ay aalisin mula sa joint cavity gamit ang isang arthroscopic clamp at masusing pagbanlaw ng joint.

Ang sutured graft ay ipinasok sa intraosseous tunnels at naayos sa femoral tunnel na may interference screw.

Pagkatapos ng pag-aayos ng femoral end ng transplant, ang joint ay hugasan ng antiseptics upang maiwasan ang purulent na komplikasyon.

Pagkatapos ay ang pinamamahalaang ibabang paa ay ganap na pinalawak at naayos sa tibial canal, kinakailangang may buong extension ng joint ng tuhod. Ang mga thread ay hinila kasama ang axis ng kanal, ang arthroscope ay ipinasok sa mas mababang tibial portal, ang punto at direksyon ng pag-aayos na may isang tornilyo ay tinutukoy gamit ang isang karayom sa pagniniting (kung ang tissue ng buto sa lugar na ito ay matigas, ang isang tabak ay ipinasok). Kapag nag-screwing sa tornilyo, ang pag-aalis ng bloke ng buto ay sinusubaybayan ayon sa posisyon at pag-igting ng mga thread upang hindi ito itulak palabas ng kanal patungo sa magkasanib na lukab. Sa susunod na yugto, gamit ang isang arthroscope, makikita kung ang bloke ng buto ay nakausli sa kasukasuan dahil sa pag-aalis nito sa kahabaan ng axis ng kanal kapag pinipigilan ang tornilyo (samakatuwid, mas mahusay na gumamit ng isang self-tightening screw), pagkatapos ay gumamit ng isang arthroscope, ang antas ng pagdirikit ng bloke ng buto sa dingding ng tunel ng buto ay nasuri nang buo, pagkatapos nito ay nasuri ang tornilyo.

Kung ang unang haba ng autograft na may mga bone block ay lumampas sa 10 cm, may mataas na posibilidad na ang bone block ay nakausli sa tibial canal.

Upang maiwasan ang sakit sa patellofemoral joint sa postoperative period, ang nakausli na bahagi ng bone block ay kinakagat pagkatapos ng fixation.

Bago isara gamit ang malambot na mga tisyu, ang matalim na nakausli na mga gilid at sulok ng buto ay pinakinis ng isang rasp, at pagkatapos ay ang malambot na mga tisyu ay tahiin.

Susunod, maingat na suriin ang lugar ng tibial screw para sa pagdurugo; kung kinakailangan, magsagawa ng masusing hemostasis gamit ang coagulation.

Ang control X-ray na mga imahe sa dalawang projection ay direktang kinukuha sa operating room.

Ang mga sugat ay tinahi nang mahigpit sa mga layer; hindi inirerekomenda na mag-install ng paagusan, dahil nagiging entry point ito para sa impeksiyon; kung kinakailangan (ang hitsura ng pagbubuhos sa kasukasuan), ang isang magkasanib na pagbutas ay isinasagawa sa susunod na araw.

Ang postoperative brace na may 0-180° lock ay inilapat sa operated limb.

Pagkatapos ng operasyon, ang isang malamig na sistema ay inilapat sa joint, na makabuluhang binabawasan ang bilang ng mga komplikasyon tulad ng paraarticular edema at joint effusion.

Sa unang pagkakataon sa Russia, ang Central Institute of Traumatology and Orthopedics ay nagsimulang gumamit ng mas unibersal na paraan ng pag-aayos ng mga autografts gamit ang Rigidfix polylactic acid pins at ang pinakabagong henerasyong Mi-La-Gro interference screw para sa mga grafts na may bone blocks. Ang pagiging pangkalahatan ng pamamaraan ay nakasalalay sa aplikasyon nito sa parehong malambot na tissue grafts at grafts na may mga bloke ng buto. Ang mga bentahe ng pamamaraan ay ang kawalan ng panganib na mapinsala ang malambot na bahagi ng tisyu ng autograft na may mga bloke ng buto sa oras ng pag-aayos, mahigpit na pag-aayos, at ang kawalan ng mga problema sa pag-alis ng mga pin ng pag-aayos dahil sa kanilang resorption. Ang katigasan ng pangunahing pag-aayos at ang mahigpit na pagkakatugma ng mga bloke ng buto ng graft ay sinisiguro ng pamamaga ng mga pin at ang nagresultang compression.