Plevralynыy vыpot

Ang pleural effusion ay ang akumulasyon ng fluid sa pleural cavity. Ang mga kadahilanan para sa effusions ay maaaring magkakaiba, kaya karaniwang ito ay naiuri bilang transudates o exudates. Kilalanin ang pisikal na pagsusuri at radiography ng mga organo sa dibdib; Ang pagbutas ng pleural cavity na may kasunod na pag-aaral ng pleural fluid ay madalas na nagpapahintulot sa iyo na matukoy ang sanhi ng pagbubuhos. Ang mga asymptomatic transudates ay hindi nangangailangan ng paggamot. Sa kabaligtaran, ang transudates, sinamahan ng mga klinikal na sintomas, at halos lahat ng exudates ay nangangailangan ng pagganap ng pleural puncture, draining, pleurodesis at / o pleurectomy.

Karaniwan, sa pagitan ng 10 at 20 ML pleural fluid, katulad sa komposisyon sa plasma ng dugo, ngunit may mas mababang nilalaman ng protina (<1.5 g / dl) ay makinis na ipinamamahagi sa pagitan ng visceral at parietal pleura. Ito ay kinakailangan upang mapadali ang paggalaw sa pagitan ng baga at pader ng dibdib. Ang likido ay pumapasok sa pleural cavity mula sa mga capillary ng dugo ng parietal pleura at excreted sa pleural lymph vessels. Ang pagkakaroon ng pleural fluid ay nangyayari kapag ito ay umabot sa isang makabuluhang lawak sa pleural cavity o kung ito ay masyadong dahan-dahan na inalis mula roon.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiology

Ayon sa ilang mga pag-aaral, ang pleural effusion ay diagnosed sa higit sa 20% ng mga pasyente sa ICU. Ang pleural effusion ay karaniwang nagsisilbing isang independiyenteng dahilan ng ospital ng mga pasyente sa ICU (maliban sa mga kaso ng napakalaking pleural effusion na may matinding dyspnea), ang kondisyong ito ay nagiging komplikasyon ng iba't ibang sakit. Kaya, may pneumonia pleural effusion ay naitala sa 40-60% ng mga kaso, na may PE - sa 40%, na may congestive heart failure sa 50% ng mga kaso. Gayundin, ang pleural effusion ay matatagpuan sa 7-27% ng mga pasyenteng may impeksyon sa HIV na naospital sa isang ospital.

Pleural pagbubuhos ay maaaring mangyari bilang isang resulta ng ilang mga mekanismo, kabilang ang nadagdagan pagkamatagusin pleural sheet, nadagdagan baga maliliit na ugat presyon, nabawasan negatibong intrapleural presyon, pagbaba sa plasma oncotic presyon, at lymphatic sagabal agos tract.

Karaniwan, ang pleural cavity ay naglalaman ng hindi hihigit sa 30 ML ng fluid, at ang kabuuang produksyon ng fluid ay humigit-kumulang 0.3 ml / kg bawat araw. Ang hitsura ng pleural effusion ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng isang malubhang extrapulmonary patolohiya o patolohiya ng baga. Sa ilalim ng normal na kondisyon, ang sistema ng paagusan ng mga pleural cavity ay maaaring makayanan ang higit sa 20-fold na pagtaas (mga 700 ml) ng daloy ng likido papunta sa pleural cavity. Dahil ang pagsasama ng kaugalian ay may kasamang malawak na hanay ng mga sakit, ang doktor ay dapat magbigay ng sistematikong diskarte sa pagsusuri ng isang pasyente upang maitatag ang tamang pagsusuri sa lalong madaling panahon, na gumagawa ng isang minimum na bilang ng mga nagsasalakay na eksaminasyon.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Ano ang nagiging sanhi ng pleural effusion?

Ang pleural effusion ay may maraming mga dahilan at kadalasang nahahati sa transudates o exudates batay sa mga resulta ng kanilang mga pag-aaral sa laboratoryo. Ang transudate ay karaniwang itinuturing na walang masusing pagsusuri, samantalang ang dahilan ng exudate ay nangangailangan ng paglilinaw. Kadalasan ay may mga katulad na katangian ang bilateral effusions.

Mga sanhi ng pleural effusion

Mga sanhi	Mga komento
Pagkabigo ng Puso	Dalawang-panig (81%), kanang panig (12%), kaliwang panig (7%). Ang pagkawala ng pagkawala ng ventricular ay nagdaragdag ng interstitial pressure, na humahantong sa fluid transudation at pleural effusion
Ang Cirrhosis ng atay na may ascites (hepatic hydrothorax)	Kanang kamay (70%); left-sided (15%); bilateral (15%). Ang matitigas na likido ay lumilipat sa pleural cavity sa pamamagitan ng diaphragmatic defects; ay nangyayari sa humigit-kumulang sa 5% ng mga pasyente na may clinically evident ascites
Nephrous	Madalang na nangyayari. Bilateral sa higit sa 90% ng mga kaso; Ang pagbaba sa intravascular oncotic pressure ay nagiging sanhi ng transudation sa pleural cavity; ay nauugnay sa edema o anasarka sa iba pang mga lugar
Hydronephrosis	Karaniwan bilateral, kadalasang nakasabay; Ang pagbabawas ng intravascular oncotic pressure sa kumbinasyon ng hypervolemia ay humantong sa transudation sa pleural cavity
Syndrome ng superior vena cava	Ang ihi ay kumakalat retroteritoneally sa pleural cavity, na nagreresulta sa pagbuo ng urinothorax
Constrictive pericarditis	Ang mga malignant neoplasms o thrombosed central catheters ay nagbabawal sa intrathoracic lymphatic duct
Atelectasis	Ang presyon ng hydrostatic sa mga pagtaas ng mga ugat; sa ilang mga kaso na sinamahan ng isang napakalaking anasarka; ang mekanismo ay katulad ng hepatic hydrothorax
Pag-dialysis ng Peritonealysis	Pinapataas ang negatibong presyon ng intrapleural. Ang mekanismo ay katulad ng hepatic hydrothorax; Ang pleural fluid ay may mga katangian katulad ng dialysate
Maikling Banayad	Ang pagbuo ng isang fibrous capsule ay humantong sa isang mas higit na pagbaba sa intrapleural pressure
Syndrome ng systemic na pagtaas sa capillary permeability	Bihirang bihira sa kumbinasyon ng isang ansarca at pagbubuhos sa pericardial cavity
Myxedema	Nangyayari ang tungkol sa 5%; transudate, kung mayroon ding isang pagbubuhos sa pericardial cavity; Gayunpaman, na may nakahiwalay na pleural effusion, maaaring may parehong exudate at transudate
Pneumonia (parapneumonic exudate)	Maaari itong maging uncomplicated, nahahati sa maraming mga fragment at / o purulent (empyema); Para sa layunin ng pag-diagnosis ng kaugalian kinakailangan upang makagawa ng pleural puncture
Malignant neoplasms	Kadalasan, ang kanser sa baga, pleural mesothelioma at kanser sa suso, ngunit ang pagbubuhos ay maaaring mangyari sa anumang tumor na metastasizing sa pleura; sakit sa dibdib, karaniwan ay mapurol at paulit-ulit
Thromboembolism ng pulmonary artery	Ito ay nangyayari sa halos 30% ng mga kaso; halos palaging exudate; hemorrhagic - mas mababa sa 50%; Ang paghihinala ng thromboembolism ay nangyayari sa dyspnea, hindi proporsyonal sa dami ng pagbubuhos
Viral infection	Exudation, karaniwan ay menor de edad, sinamahan ng isang parenchymal infiltrate o wala ito; Nagaganap ang mga sistemang sintomas, hindi ang mga manifestation sa baga
Aortocoronary bypass surgery	Kaliwang o kalahating kaliwa (73%); bilateral, pantay sa dami (sa 20%); kanan o higit pa sa kanan (7%). Sa 10% ng mga kaso, higit sa 25% ng dami ng dibdib ay napunan sa loob ng 30 araw pagkatapos ng operasyon; ang hemorrhagic effusions ay nauugnay sa postoperative hemorrhage at nalutas; ang mga di-pangkaraniwang effusions magbalik, ang kanilang mga dahilan ay madalas na nananatiling hindi kilala
Tuberculosis	Ang isang pagbubuhos, karaniwan ay isang panig o mula sa gilid ng parenchymal na lumusot; ay sanhi ng reaksyon sa hypersensitivity sa protina ng mycobacterium tuberculosis; Ang causative agent ay inihasik kapag nilinang sa mas mababa sa 20% ng mga kaso.
Sarcoidosis	Ang pagbubunyag ay nabanggit sa 1-2% ng mga kaso; ang mga pasyente ay may malawak na parenchymal lesyon at kadalasang nakakapinsala sa mga tisyu sa labas ng dibdib; Sa pleural fluid, ang lymphocytes ay namamayani
Uraemia	Exudation ay nabanggit sa humigit-kumulang 3% ng mga kaso; higit sa 50% ng mga pasyente ay may clinical manifestations, karaniwan ay isang pagtaas sa temperatura ng katawan (50%), sakit ng dibdib (30%), ubo (35%) at dyspnea (20%); Ang diagnosis ay itinatag sa pamamagitan ng pagbubukod ng ibang posibleng dahilan
Subdiaphragmatic abscess	Nagiging sanhi ng isang nagkakasundo postoperative effusion; Ang mga neutrophil ay namamayani sa pleural fluid, ngunit ang pH at glucose concentration ay normal
Impeksyon sa HIV	May ilang mga kadahilanan: parapneumonic, may sakit na tuyo, Kaposi sarkoma, pneumonia na dulot ng Pneumocystis jiroveci (dating kilala bilang P. Carinii), at ibang mga oportunistikong mga impeksiyon
Rheumatological diseases	Ang isang tipikal na pasyente ay isang matatanda na may rheumatoid nodules at deforming artritis; Dapat makilala mula sa parapneumonic effusion
Systemic lupus erythematosus	Maaaring ito ang unang pagpapakita ng SLE; madalas na sinusunod sa gamot na SLE; Ang pagsusuri ay itinatag sa pamamagitan ng mga resulta ng serological tests ng dugo, ngunit hindi pleural fluid
Side effect ng drug therapy	Maraming mga gamot ay maaaring maging sanhi ng pag-unlad ng pleural pagbubuhos, pinaka-madalas, bromocriptine, dantrolene, nitrofurantoin, interleukin-2 (na ginagamit para sa paggamot ng bato cell kanser na bahagi at melanoma) at metizergid. Nangyayari rin sa lupus ng droga
Ovarian hyperstimulation syndrome	Ito ay kumplikado ng induksiyon ng obulasyon ng tao chorionic gonadotropin (hCG) at, kung minsan, clomiphene; Ang effusion ay bubuo ng 7-14 araw matapos ang pangangasiwa ng hCG; Sa 52% ng mga kaso na may karapatan sa panig na pagbubuhos ay nabanggit, sa 27% - bilateral
Pancreatitis	Talamak: nangyayari sa humigit-kumulang 50% ng mga kaso; bilateral (77%); walang laman (16%); kanang panig (8%). Ito ay resulta ng trans-diaphragmatic spread ng nagpapaalab na exudate at pamamaga ng diaphragm. Talamak: dahil sa pagtagos ng pancreatic pseudocysts sa pamamagitan ng diaphragm sa pleural cavity; ang klinikal na manifestations mula sa dibdib gilid, hindi ang lukab ng tiyan, mangibabaw, ang mga pasyente visually lilitaw na oncological pasyente
Esophagus rupture	Ang pasyente ay nasa napakaseryosong kalagayan; isang kondisyon sa emerhensiya; ang pagpapaunlad ng mga komplikasyon at kabagsikan ay sanhi ng impeksyon ng mediastinum at pleural cavity
Simple asbestosis	Nangyayari higit sa 30 taon pagkatapos ng unang pagkakalantad; madalas asymptomatic, may gawi na tumaas at mawala; ito ay kinakailangan upang ibukod mesothelioma
Ovarian tumor (Meig's disease)	Ang mekanismo ay katulad ng hepatic hydrothorax; Hindi lahat ng mga pasyente na may mga ovarian tumor na may ascites at pleural effusion ay walang bisa
Syndrome ng mga dilaw na kuko	Triad ng pleural effusion, lymphatic edema at dilaw na mga kuko; Ang mga indibidwal na elemento ng sindrom ay maaaring lumitaw nang ilang dekada; Ang pleural fluid ay may isang medyo mataas na nilalaman ng protina, ngunit isang mababang konsentrasyon ng LDH; Ang pagbubuhos ay may pag-ulit, walang pleura na sakit sa dibdib

Transudate ay nabuo sa pamamagitan ng kumbinasyon ng mas mataas na hydrostatic presyon at nabawasan ang oncotic presyon sa isang maliit o malaking bilog ng sirkulasyon ng dugo. Ang pinaka-madalas na dahilan ng kondisyon na ito ay ang pagkabigo ng puso, mas madalas ito ay dahil sa sirosis ng atay na may ascites at hypoalbuminemia, kadalasang resulta ng nephrotic syndrome.

Exudate ay sanhi ng lokal na proseso na humahantong sa isang pagtaas sa pagkamatagusin ng mga capillaries, na bilang resulta ay humahantong sa pawis sa pamamagitan ng kanilang mga pader ng likido, protina, mga cell at iba pang mga bahagi ng plasma ng dugo. Ang mga sanhi ay marami, ang pinaka madalas ay pneumonia, malignant neoplasms, pulmonary embolism, impeksyon sa viral at tuberculosis. Ang sindrom ng mga dilaw na kuko ay isang bihirang sakit na nagiging sanhi ng malubhang eksudative pleural effusions, lymphatic edema at dystrophic na pagbabago ng mga kuko kapag sila ay nagiging dilaw; ang lahat ng mga manifestations ay itinuturing na resulta ng kapansanan sa pag-andar ng kanal ng lymphatic vessels.

Chylous pagbubuhos (chylothorax) - effusion parang gatas puting kulay na may isang mataas na nilalaman ng triglycerides sanhi ng traumatiko o neoplastic (karaniwan ay lymphomatosis) thoracic maliit na tubo pinsala.

Chyliform (kolesterol o psevdohillezny) effusion chylous umagos kahawig, ngunit may isang mababang nilalaman ng triglycerides at mataas na - kolesterol. Chyliform effusions ay malamang na evolve bilang isang resulta ng pag-alis ng kolesterol mula sa dugo lysed pulang selula ng dugo at neutrophils sa pang-umiiral na mga pagbuhos, kapag ang pagsipsip ng exudate lumabag sa pamamagitan ng isang pampalapot ng pliyura.

Hemothorax - pagkakaroon ng hemorrhagic fluid (pleural fluid hematocrit ay 50% na katulad sa peripheral na mga halaga ng dugo) sa pleural lukab, na lumilitaw dahil sa pinsala sa katawan o, bihira, sa ang puwang sa pamamagitan coagulopathy o malaking daluyan ng dugo (hal, aorta o baga arterya).

Empyema - ang pagkakaroon ng nana sa pleural cavity. Maaari itong maging isang komplikasyon ng pulmonya, thoracotomy, abscess (baga, atay o subdiaphragmatic), at matinding trauma. Kasunod nito, ang pagkalat ng nana sa malambot na tisyu, na humahantong sa impeksiyon ng pader ng dibdib at panlabas na kanal ng purulent focus.

Ang nakabaluti baga ay isang baga, na nakapaloob sa isang fibrous casing (armor), dahil sa empyema o isang tumor. Dahil ang baga ay hindi maituwid, ang presyon sa pleural cavity ay higit na nabawasan, na pinatataas ang eksudasyon ng fluid mula sa parietal pleural capillaries. Ang mga likidong katangian ay nasa hangganan sa pagitan ng transudate at exudate, kabilang ang mga biochemical parameter - sa loob ng 15% ng mga diagnostic value ng Light criteria.
Ang mga Iatrogenic effusions ay maaaring sanhi ng paglipat o pag-aalis ng isang nakapagpapalusog o gitnang venous catheter, na nagreresulta sa paglunok ng pagkain o intravenous na solusyon sa pleural cavity.

Ang mga eksudasyon na walang halatang dahilan (idiopathic) ay madalas na binuo dahil sa mute ng baga na embolism, tuberculosis o malignant neoplasms. Ang etolohiya ay hindi itinatag sa humigit-kumulang sa 15% ng mga kaso kahit na matapos ang masusing pagsusuri; Marami sa mga ito na effusions ay naniniwala na ang resulta ng mga impeksyon ng viral.

Mga sintomas ng pleural effusion

Ang ilang mga pleural effusions ay asymptomatic at natagpuan sa pamamagitan ng pagkakataon sa panahon ng isang pisikal na pagsusuri o radiography ng dibdib. Maraming sanhi ng dyspnea at / o pleural pain sa dibdib. Pliyuritik sakit, hindi natukoy na kakulangan sa ginhawa o matalim sakit sa dibdib, mas masahol pa sa inspirasyon, ipahiwatig pamamaga ng mga gilid ng bungo pliyura. Ang sakit ay karaniwang nadama sa lugar ng pamamaga, ngunit sa likuran at paligid na bahagi ng dayapragm pliyura innervated higit sa anim na mas mababa sa pagitan ng tadyang ugat, at pangangati sa mga sonang ito ay maaaring sinamahan ng sakit sa mas mababang mga rehiyon ng dibdib o tiyan, paggaya sa sakit minsan ng tiyan. Pangangati ng gitnang bahagi ng diaphragmatic pliyura, innervated diafragmapnymi ugat, na nagiging sanhi ng sakit, ng nai-refer sa leeg at balikat.

Ang pisikal na eksaminasyon ay nagpapakita ng kawalan ng tinig na panginginig, pagkalunod sa pagtambulin at pagbaba ng ingay sa paghinga sa bahagi ng pagbubuhos. Ang mga palatandaan na ito ay maaari ding maging resulta ng isang pampalapot ng pleura. May malaking effusions dami, ang paghinga ay karaniwang madalas at mababaw. Ang ingay ng alitan ng pleura, bagaman madalang, ay isang klasikong pisikal na pag-sign. Intensity ito ay maaaring mag-iba mula sa isang maliit na halaga ng mga hindi tunog na kahawig ng pag-crack, karaniwang sa intensive alitan ng husto, creaking tunog o shrinkable balat coinciding sa paghinga at naririnig inspiratory at pagbuga. Alitan ay nakikinig sa precordial rehiyon (plevroperikardialny ingay ratio) ay maaaring mag-iba sa tibok ng puso, at mapagkamalan pericardial alitan. Huling ay pinakamahusay na narinig sa kaliwang sternal border sa III at IV pagitan ng tadyang espasyo bilang isang katangian biphasic tunog sabaysabay sa tibok ng puso, at hindi depende malaki sa paghinga. Ang sensitivity at pagtitiyak ng pisikal na pagsusuri kapag ang paghahanap ng isang pagbuhos ay mababa.

Parapneumonic effusion at pleural empyema

Tungkol sa 55% ng lahat ng mga kaso ng pneumonia na nangangailangan ng ospital ng mga pasyente sa ospital, sinamahan ng pagbuo ng pagbubuhos sa pleural cavity. Ang kalubhaan ng kurso ng parapneumonic pleural effusions nag-iiba malaki - mula sa uncomplicated pagbubuhos sa pag-unlad ng pleural empyema. Ang ilang mga paraan ng parapneumonic effusion ay hindi nangangailangan ng espesyal na therapy, maliban sa appointment ng mga antibacterial na gamot, habang ang komplikadong pleurisy ay kadalasang nagsasagawa ng isang operasyon sa operasyon. Conventionally, sa pagbuo parapneumonic effusions tatlong yugto uncomplicated parapneumonic effusions kumplikado sa pamamagitan parapneumonic effusions, pleural empyema.

Uncomplicated parapneumonic effusions ay isang baog kalikasan neutrophilic exudate (neutrophil count ay sa pangkalahatan ay mas malaki kaysa 10x10 ³ mga cell / ml), ay hindi nangangailangan ng espesyal na mga pamamaraan at mga layunin ng paggamot, ang resolution ay nangyayari bilang pneumonia regression.

Ang pag-unlad ng kumplikadong parapneumonic effusion (din neutrophilic exudate) ay nauugnay sa pagtagos ng mga nakakahawang ahente sa pleural cavity. Bakterya sanhi ng pagbabago ng ayos sa anaerobic asukal metabolismo pathway, kaya doon ay isang pagbaba sa konsentrasyon ng glucose at pag-unlad ng acidosis pleural fluid, bilang isang resulta ng leukocyte lysis matukoy nadagdagan na aktibidad ng LDH pagbubuhos. Ang pagpapalabas ng bakterya mula sa pleural cavity ay mabilis na isinasagawa, ang mga pasyente ay inireseta ng antibacterial na paggamot, kaya ang isang komplikadong parapneumonic na pagbubuhos, bilang patakaran, ay payat. Ang tuluy-tuloy na pamamaga ay nagiging sanhi ng pag-aalis ng fibrin sa visceral at parietal pleura sheet at humahantong sa pag-unlad ng isang proseso ng pagdirikit at ang entrapment ng pagbubuhos.

Ang empyema ay tinukoy bilang ang pagkakaroon ng nana sa pleural cavity. Ang hakbang na ito parapneumonic effusions nailalarawan sa pamamagitan ng isang malaking bilang ng mga bakterya (nakita ng paglamlam Gram) at leukocytes (mas 25h10 ³ / ml, ang kanilang presensya ay humahantong sa isang macroscopic larawan ng purulent exudate). Sa pagbuo ng purulent exudate halos palaging ay ang pagbuo ng fibrin clots at membranes pleural sheet at osumkovanie umagos, bilang karagdagan, sa mamaya yugto (2-3 linggo) notice fibroblast migration sa fibrin deposito, ito ay humahantong sa ang mga samahan ng pleural lukab. Gamit ang pag-unlad ng empyema kinakailangang gumana thoracostomy, at madalas, isang kirurhiko pleural decortication.

Ang paglitaw ng pleural effusions at kumplikadong empyema madalas na sanhi ng pagkakaroon ng naturang sakit background tulad ng diabetes, alkoholismo, COPD, bronchiectasis, rheumatoid sakit sa buto. Sa mga lalaki, ang mga porma ng pleurisy ay diagnosed na humigit-kumulang dalawang beses nang madalas.

Microbiology parapneumonic effusions ay sumasalamin sa hanay ng mga pananahilan kadahilanan ng pulmonya. Pag-aaral ay pinapakita na nagkaroon ng makabuluhang mga pagbabago sa mga katangian ng microorganisms sa mga nakaraang taon, na nagiging sanhi parapneumonic pleural pagbubuhos (katotohanang ito ay kaugnay sa ang paggamit ng mga antimicrobial ahente para sa paggamot ng pulmonya). Sa kasalukuyan, ang pangunahing sanhi ng kumplikadong parapneumonic effusions isaalang-alang ang pagtagos sa pleural lukab ng Gram positive (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) at gramo negatibong (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) Aerobic bakterya. Anaerobic microorganisms (karaniwan ay kasama aerobic bacteria) humantong sa pagbubuo ng 36-76% ng empyema, ngunit ang tungkol sa 15% parapneumonic effusions lumabas dahil dahil lamang sa anaerobic impeksyon Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - anaerobic microorganisms, pinaka-madalas na nagreresulta sa pagbuo ng mga kumplikadong parapneumonic effusions.

Pleural effusion sa pulmonary embolism

Ang isang pleural effusion ng isang maliit na dami ay matatagpuan sa 40% ng mga pasyente na pinapapasok sa ospital para sa PE. Kabilang sa mga ito, 80% ng mga effusions ay exudates, 20% - transudates, bilang isang panuntunan, may isang admixture ng dugo sa pleural fluid (sa 80% ng mga kaso). Kung ang isang malaking bilang ng mga erythrocytes ay matatagpuan sa pleural fluid (higit sa 100,000 na mga cell / mm ³ ), kinakailangan upang ibukod ang mga malignant neoplasm, baga infarction o trauma. Ang isang mas maliit na bilang ng mga pulang selula ng dugo ay walang diagnostic na kahalagahan. Ang mga exacerbations na dulot ng PE ay walang mga tiyak na katangian. Samakatuwid, ang diagnosis ay ginawa sa batayan ng clinical data, na ginagawang posible na maghinala ng PE na may mataas na posibilidad.

Tuberculous pleurisy

Ang acid-resistant sticks sa smears ay natagpuan lamang sa 10-20% ng mga pasyente na may tuberculous pleurisy, at ang pleural fluid culture ay nagbibigay-daan upang matukoy ang mycobacterium tuberculosis sa 25-50% lamang ng mga kaso. Ang pagsasagawa ng histological na pagsusuri at kultura ng pleural biopsy ay nagpapabuti sa diagnosis ng tuberculosis sa pamamagitan ng hanggang 90%. Sa tuberculosis, sa kaibahan sa mga exudates ng iba pang etiology, isang pagtaas sa aktibidad ng adenosine deaminase ay nangyayari sa pleural fluid. Gayunman, ang pagtaas na ito index din naitala na may empyema, rheumatoid sakit sa pamamaga ng pliyura, at mapagpahamak sakit, na kung saan binabawasan ang diagnostic halaga ng ADA na pagtatasa sa mga bansa na may isang mababang saklaw ng tuberculosis. Ang pagtaas sa aktibidad ng adenosine deaminase ay hindi nangyayari sa mga pasyente na may impeksyon sa HIV na may tuberculosis.

Pleural effusion sa HIV infection

Pleural pagbubuhos ay diagnosed na sa 7-27% ng mga pasyente na may HIV infection, naospital Kaposi ni sarkoma, parapneumonic effusions at tuberculosis - ang pangunahing dahilan para sa pagkatalo ng pliyura sa mga pasyente. Ang isang prospective na pag-aaral ay may kasamang 58 taong may impeksyon sa HIV. Ang lahat ng mga paksa ay natagpuan radiographic palatandaan ng pleural pagbubuhos. Ang pag-aaral ay nagpakita na ang sanhi ng pleural pagbubuhos ay isang ikatlo ng mga pasyente ay nagsilbi bilang Kaposi sarkoma, sa 28% ng mga pasyente - parapneumonic effusions, at tuberculosis at pneumonia sanhi ng Pneumocystis jiroveci, - 14% at 10% ayon sa pagkakabanggit. Nasuri ang Lymphoma sa 7% ng mga pasyente na lumahok sa pag-aaral.

Chilothorax at pseudochlorotorax

Ang tunay na chyloid effusion ay nangyayari bilang resulta ng pagkasira ng thoracic duct o sanga nito, na humahantong sa pagpasok ng lymph sa pleural cavity. Humigit-kumulang 50% ng mga naturang kaso sa mga pasyenteng may malignant neoplasms (pangunahing lymphomas). Ang pagkakaroon ng trauma (lalo na sa mga operasyon ng kirurhiko) ay nagdudulot din ng pagbuo ng isang tunay na chyloid na pagbubuhos (25% ng mga kaso). Minsan ang sanhi ng kondisyong ito ay mga sakit tulad ng tuberculosis, sarcoidosis o amyloidosis.

Chylothorax nakikilala mula psevdohilotoraksa o "kolesterol pamamaga ng pliyura" na kung saan ay nabuo sa pamamagitan ng ang akumulasyon ng kolesterol crystals sa pang-umiiral na pleural pagbubuhos. Sa kasong ito, bilang isang panuntunan, mayroong isang makabuluhang pampalapot ng pleura at fibrosis nito. Ang pangunahing sanhi ng pseudochlorothorax ay tuberculosis at rheumatoid arthritis. Ang diagnosis ng chylothorax at pseudochlorothorax ay itinatag batay sa pagtatasa ng nilalaman ng lipid sa pleural fluid.

Sa mga bihirang kaso, sa empyema, ang isang gatas na may kulay na pagbubuhos na katulad ng chylothorax ay sinusunod. Ang mga estado na ito ay nakikilala sa pamamagitan ng centrifugation. Matapos ito, na may empyema ng pleura, isang transparent na supernatant ay nabuo, at ang cell mass ay nanirahan. Ang likido pagkatapos ng centrifugation ay nananatiling gatas.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Pagsusuri ng pleural effusion

Ang diagnostic studies ay dinisenyo upang idokumento ang presensya ng pleural fluid at matukoy ang sanhi nito.

Ang X-ray ng dibdib ay ang unang pag-aaral upang kumpirmahin ang pagkakaroon ng pleural fluid. Kung may hinala sa pleural effusion, ang radiography ng dibdib ay dapat isagawa sa lateral projection, sa vertical na posisyon ng pasyente. Sa kasong ito, 75 ML ng likido ay naisalokal sa poso-diaphragmatic na sulok. Ang malaking pleural ng pleural ay nakikita bilang mga blackout ng isang bahagi ng thorax; Ang effusions ng higit sa 4 liters ay maaaring maging sanhi ng isang kumpletong darkening at kahit na isang pag-aalis ng mediastinum.

Naiproposed (pinatuyo) effusions - ang akumulasyon ng tuluy-tuloy na matatagpuan sa pagitan ng mga pleural spike o sa loob ng interstitial fissure. Kapag ambiguities kalikasan dimming, pati na rin pagtukoy kung ang mga pinaghihinalaan encysted effusion o libre, ay dapat na ginanap sa dibdib radyograpia sa side view, sa tinatamad na posisyon CT ng dibdib o ang kanyang ultrasound pag-aaral. Ang mga pag-aaral ay mas sensitibo sa X-ray sa vertical na posisyon ng pasyente, at nakakakita ng mga likido na mas mababa sa 10 ML. Ang encapsulated liquid, lalo na sa pahalang o pahilig na interstitial fissure, ay maaaring nagkakamali para sa isang matatag na pagbuo ng baga (maling tumor). Ang pagbubuo na ito ay maaaring magbago ng hugis at sukat kapag nagbago ang posisyon ng pasyente at ang dami ng pleural effusion.

CT ay hindi normal, ngunit ay naka-set upang masuri katabing seksyon ng baga parenkayma upang matukoy ang presensya o infiltrates mga bukol kapag ang ilaw matatakpan umagos, at ang pagkakaiba diagnosis ng encysted liquid akumulasyon at solid masa.

Ang pagkatusok ng pleural lukab ay dapat na binuo sa halos lahat ng mga pasyente, ang unang dami ng pagkakaroon arisen at pleural pagbubuhos ng hindi kilalang pinagmulan na kung saan higit sa 10 mm sa kapal sa isang lateral radyograp tinatamad o sa ultrasound. Sa kabila ng laganap na kasanayan, dibdib radyograpia ay hindi dapat paulit-ulit na pagkatapos ng pamamaraan, maliban sa kaso ng mga sintomas ng pasyente, ipinahihiwatig ng pneumothorax (igsi sa paghinga o pananakit ng dibdib) o ang posibleng pagpasok ng hangin sa pleural lukab sa panahon ng procedure. Butasin ng pleural lukab at kasunod na mga pag-aaral pleural effusions ay madalas na hindi kinakailangan para sa talamak at pleural effusions ng mga kilalang sanhi at hindi maging sanhi klinikal na mga palatandaan.

Ang paggamit ng ultrasonography ay kapaki-pakinabang para sa pagtukoy ng lokasyon ng pleural fluid bago mabutas, kapag ang blind blind pleurocentesis ay hindi matagumpay.

Ang eksaminasyon sa pleural fluid ay ginagawa upang masuri ang sanhi ng pleural effusion. Ito ay nagsisimula sa isang visual na inspeksyon, na kung saan ay nagbibigay-daan sa pagkita ng kaibhan sa pagitan ng hemorrhagic at chylous (o hilopodobny) mula sa iba pang mga pagbuhos; Maaari mo ring tukuyin ang purulent exudates, na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng pleural empyema, at malagkit na likido, katangi para sa ilang mesothelioma. Sa lahat ng kaso, ang paggawa ng pananaliksik sa kabuuang protina, lactate dehydrogenase, bilangin ang kabuuang bilang ng mga cell at ang kanilang mga komposisyon, mikroskopya pagkatapos ng Gram mantsang at kultura sa aerobic at anaerobic kultura media. Iba pang mga pag-aaral (na konsentrasyon ng asukal, cytological, tuberculosis markers sa tuluy-tuloy (adenosine deaminase, o interferon gamma), amylase, mycobacteria at mikroskopya pagkatapos paglamlam para sa pagkakaroon ng mga fungi at paghihiwalay ng kanilang mga kultura) ay ginagamit sa naaangkop na klinikal na mga sitwasyon.

Ang pagsisiyasat ng kemikal na komposisyon ng likido ay nagbibigay-daan sa pagkakaiba sa mga transudate mula sa mga exudates; maraming mga pamantayan, wala sa alinman ang unibersal. Kapag gumagamit ng criteria Lite dugo sampling para sa pagpapasiya ng LDH konsentrasyon at kabuuang suwero protina sa loob nito para sa layunin ng paghahambing sa mga ng pleural fluid ay dapat gawin bilang malapit hangga't maaari sa ang oras thoracentesis. Ang pamantayan ng Banayad ay tama na kilalanin ang halos lahat ng mga exudates, ngunit mali ang kahulugan ng humigit-kumulang 20% ng mga transudates bilang exudates. Kung ito ay pinaghihinalaang na transudate (hal, para puso hikahos o sirosis ng atay) at wala sa mga biochemical mga parameter ay hindi lumampas sa pamamagitan ng higit sa 15% threshold pamantayan ni Light, at pagkatapos ay Sinusuri ang pagkakaiba ng kabuuang konsentrasyon ng protina sa suwero at pleural fluid. Kung ang pagkakaiba ay higit sa 3.1 g / dl, malamang, ito ay isang tanong ng transudate.

Kung ang diagnosis ay hindi malinaw, at pagkatapos ng pag-aaral na ginanap sa pleural fluid ginanap spiral CT, na ang gawain ay upang tuklasin ang emboli sa baga arterya, baga infiltrates o mediastinal lesions. Ang pagkakita ng embolus sa arterya ng baga ay nagpapahiwatig ng pangangailangan para sa matagal na anticoagulant therapy; Ang parenchymal infiltrate ay nangangailangan ng bronchoscopy, volumetric mediastinal formations - transthoracic aspiration biopsy o mediastinoscopy. Gayunpaman, upang i-hold ang spiral CT kinakailangan upang hawakan ang iyong paghinga para sa higit sa 24 segundo, na hindi lahat ng mga pasyente ay may kakayahang. Kung helical CT ay hindi nagbibigay ng kaalaman, ang pinakamahusay na opsyon para sa karagdagang pagsusuri - watch, o maliban kapag may mga mapagpahamak neoplasms sa mga pasyente kasaysayan, pagbaba ng timbang, pare-pareho ang lagnat o iba pang mga pagbabago, pagpilit na pinaghihinalaang kapaniraan o tuberculosis; sa huling kalagayan, posible na magsagawa ng thoracoscopy. Maaaring maisagawa ang biopsy ng pleura kung imposible itong magsagawa ng thoracoscopy. Sa kaso ng di-nagbibigay-kaalaman thoracoscopy, sa ilang mga kaso thoracotomy dapat gumanap. Karamihan sa mga pasyente na may exudative effusion ay dapat magkaroon ng tuberculin test na may kontrol.

[18], [19], [20], [21], [22]

Paano ginagamot ang pleural effusion?

Ang pangunahing sakit ay ginagamot ; effusion mismo ay hindi nangangailangan ng paggamot kung asymptomatic, tulad ng marami sa kanila na malutas spontaneously, lalo na sanhi ng uncomplicated pneumonia, baga embolism, at kirurhiko pamamagitan. Ang pleuric pain ay kadalasang tumitigil sa pamamagitan ng pagkuha ng oral analgesics, sa ilang mga kaso lamang ang isang maikling kurso ng oral opioids ay kinakailangan.

Ang pagbutas ng pleural cavity na may evacuation of exudate ay sapat na paggamot para sa maraming mga sintomas na effusions at maaaring maisagawa nang paulit-ulit sa paulit-ulit na akumulasyon ng likido. Ang pag-alis ng higit sa 1.5 litro ng pleural fluid ay hindi katanggap-tanggap nang sabay-sabay, sapagkat ito ay maaaring humantong sa edema ng baga dahil sa mabilis na pagpapalawak ng alveoli na dati nang compressed ng fluid.

Ang talamak na pabalik-balik na effusions, sinamahan ng clinical sintomas, ay maaaring gamutin sa pamamagitan ng periodic pleural puncture o sa pamamagitan ng pag-install ng isang permanenteng pagpapatuyo ng pleural cavity. Ang mga eksudasyon na sanhi ng pneumonia at malignant neoplasms ay maaaring mangailangan ng karagdagang espesyal na paggamot.

Gamot

Ang mga transudate ay karaniwang hindi nangangailangan ng mekanikal na pag-aalis ng likido mula sa pleural cavity, maliban sa mga kaso ng napakalaking pleural ng pleural, na nagiging sanhi ng dyspnea. Bilang isang patakaran, ang pangunahing paraan ng therapy ng transudates ay ang paggamot ng nakakaapekto sakit, halimbawa, pagpapabuti ng myocardial kontraktwal at pagwawasto ng metabolismo ng tubig sa congestive heart failure. Ang pagtatalaga ng diuretics at albumin solusyon ay may isang medyo magandang epekto sa paggamot ng mga pasyente na may transudates laban sa hypoproteinemia. Ang pagwawasto ng malubhang hypoproteinemia ay unti-unting isinasagawa upang mapigilan ang mabilis na pagtaas sa dami ng intravascular fluid. Mas mainam na gumawa ng mga pang-matagalang infusions ng furosemide (sabay-sabay na pagwawasto sa pagkawala ng potasa at magnesiyo) kaysa sa pag-inject ng bolus. Sa malubhang kondisyon ng hypoproteinemic, inirerekomendang gamitin ang spironolactone. Ang isang espesyal na problema ay ang pamamahala ng mga pasyente na may parapneumonic pleural pleural at pleural empyema.

Ang paraan upang gamutin ang parapneumonic pleural effusion lalo na depende sa yugto nito at ang panganib ng masamang resulta. Sa 2000, sa American College of Chest Physicians ABC Meeting ipinanukalang pag-uuri parapneumonic effusions dinisenyo isinasaalang-alang ang mga pangkatawan katangian pleural pagbubuhos (A), bacteriology pleural fluid (B) at ang data ng biochemical pagsusuri ng pleural fluid (C). Sa batayan ng mga ito kategoryang uuri ay nahahati sa apat na prognostic pagtukoy indications para sa pagtaguyod ng isang paagusan tube sa parapneumonic effusions group (mga pasyente ay dapat constituting grupong III at IV panganib na kategorya).

Sa uncomplicated parapneumonic pleural effusion, ang pasyente ay sinusubaybayan at ang antimicrobial therapy ay inireseta. Upang gamutin ang mga pasyente na may pneumonia na nakuha sa komunidad, gumamit ng pangalawang o third-generation cephalosporins o mga penicillin na protektado ng inhibitor.

Kung ang isang anaerobic flora ay pinaghihinalaang kontaminasyon, ang isang kumbinasyon na therapy na may metronidazole o clindamycin ay inireseta, mga inhibitor na pinoprotektahang penicillin o carbapenems. Ang antibiotics na sumisipsip ng mabuti sa pleural cavity ay ang penicillins, metronidazole, ceftriaxone, clindamycin, vancomycin. Ang aminoglycosides ay halos hindi tumagos sa lukab ng pleura. Walang mga katibayan ng pagiging epektibo ng mga direktang instillations ng antibacterial gamot sa pleural cavity.

Mga scheme ng prescribing antibacterial drugs na ginagamit para sa pagsisimula ng therapy ng pleural effusions na may negatibong kultura na natagpuan sa pleural fluid

Impeksyon na nakuha ng komunidad	Cefuroxime sa isang dosis ng 1.5 g (3 beses sa isang araw i.v.) sa kumbinasyon sa metronidazole, 400 mg (3 beses bawat araw sa paraang binibigkas), o may 500 mg metronidazole (3 beses sa isang araw i.v.)	Amoxicillin / clavulanate sa isang dosis ng 825/125 mg (3 beses sa isang araw)
	Amoxicillin / clavulanate sa isang dosis ng 1.2 g (3 beses sa isang araw intravenously) sa kumbinasyon na may 400 mg ng ciprofloxacin (2 beses sa isang araw intravenously)	Amoxicillin sa isang dosis ng 1 g (3 beses sa isang araw) na may kasamang 400 mg ng metronidazole (3 beses sa isang araw)
	Meropenem sa isang dosis ng 1 g (3 beses sa isang araw intravenously) sa kumbinasyon na may 400 mg ng metronidazole (3 beses sa isang araw sa loob) o may 500 mg ng metronidazole (3 beses sa isang araw intravenously)	Clindamycin sa isang dosis ng 300 mg (4 beses sa isang araw)
Impeksiyong Intrahospital	Piperacillin / tazobactam sa isang dosis ng 4.5 g (3 beses sa isang araw intravenously)	Huwag gamitin
	Ceftazidime sa isang dosis ng 2 g (3 beses sa isang araw intravenously)
	Meropenem sa isang dosis ng 1 g (3 beses sa isang araw intravenously) minsan sinamahan ng 400 mg metronidazole (3 beses bawat araw sa paraang binibigkas), o may 500 mg metronidazole (3 beses sa isang araw i.v.)

Sa komplikadong pleural effusion, isang tubo ng paagusan ay na-install o thoracocentesis ay ginaganap (bilang paulit-ulit na punctures). Sa empyema, ang pleural cavity drainage ay itinuturing na paraan ng pagpili. Ang tubig ng paagusan, bilang isang patakaran, ay naka-install sa ilalim ng kontrol ng fluoroscopic na pagsusuri, ultrasound o CT. Sa pagkakaroon ng maraming mga cavities na tininigan, maraming mga tubo ng paagusan ang ginagamit. Mas mainam na gamitin ang mga tubong lapad na lapad (24-36 P), lalo na kung may malapot na exudate sa pleural cavity. Karaniwan, sa panahon ng pagmamanipula itakda ang negatibong presyon (10-20 cm H2O). Gamit ang tamang lokasyon ng tubo, isang mabilis na paglisan ng likido at ang pagkalat ng baga ay nagaganap. Sa pagbaba sa pleural discharge (hanggang 50 ML bawat araw), ang tubo ng paagusan ay aalisin.

Sa pagkakaroon ng mga adhesions sa pleural lukab o cavities sa pagkakita encysted sapat na paagusan ng pleural lukab ay posible na maabot ang pagpapakilala sa mga ito fibrinolytics dissolving fibrin clots at ang lamad. Ang pinaka-madalas na ginagamit na streptokinase (sa isang dosis ng 250,000 mga yunit) o urokinase (sa isang dosis ng 100,000 mga yunit), ang paghahanda ay ibinibigay sa 100 ML ng asin at magkapatong-patong ang alisan ng tubig tube para sa 2-4 na oras, pagkatapos ay makabuo ng pag-aalis ng pleural fluid. Depende sa clinical response, ang instilation ng fibrinolytics ay paulit-ulit na 3-14 araw. Ang intrapureural na pangangasiwa ng mga fibrinolytic agent ay hindi nagiging sanhi ng systemic fibrinolysis. Ang pagiging epektibo ng paggamit ng mga gamot na fibrotic sa paggamot ng mga nakakulong na pleural effusion ay 70-90%.

Contraindications sa paggamit ng fibrinolytic drugs

• Ganap na mga kontraindiksyon
  • Nakaraang mga reaksiyong alerhiya
  • Pagkakaroon ng bronchopleural fistula
  • Pinsala o pagtitistis (sa loob ng nakaraang dalawang araw)
• Mga kaugnay na contraindications
  • Malaking kirurhiko pagsasagawa ginanap sa huling dalawang linggo
  • Hemorrhagic stroke sa kasaysayan
  • Ang trauma ng ulo o operasyon (sa loob ng nakaraang dalawang linggo)
  • Mga paglabag sa sistema ng pagkakalbo
  • Nakaraang trombolysis na may streptokinase (contraindication lamang para sa streptokinase)
  • Nakaraang mga impeksyon ng streptococcal (contraindication lamang para sa streptokinase)

Thoracoscopy ay isang alternatibo sa fibrinolytic na pamamaraan ng therapy ng coagulated pleural effusions. Ang pagiging epektibo ng thoracoscopy kapag ang draining empyema ng pleura ay umabot sa 90%. Sa kawalan ng epekto ng paagusan ng pleural cavity, ang fibrinolytic therapy at thoracoscopy ay dumadaloy sa kirurhiko paagusan - bukas na thoracotomy at lort decortication.

Kirurhiko paggamot

Ang mga kirurhiko pamamaraan ay lubos na epektibo (hanggang sa 95%), ngunit ang kanilang pagpapatupad ay nauugnay sa isang tiyak na panganib sa pagpapatakbo.

Parapneumonic effusion

Sa kaso ng salungat na nagbabala salik (PH <7.20; glucose concentration <60 mg / dl gatas acid nilalaman ng> 1000 IU / l; pagtuklas ng microorganisms sa pamamagitan ng mikroskopya pagkatapos paglamlam Gram o tubog sa isang nakapagpapalusog daluyan; empyema) ay kinakailangan upang ganap na alisin ang likido sa pamamagitan ng draining ang pleural cavity o puncturing ito. Sa hindi ikapangyayari ng kumpletong paagusan ng ginagamit intrapleural pangangasiwa ng fibrinolytic ahente (hal, urokinase sa 100 000 mga yunit sa bawat 100 ml asin). Sa kawalan ng ang epekto ng naturang paggamot ay ginanap thoracoscopy, ang layunin ng kung saan ay upang basagin ang pagdirikit at pagpapanatili ng drainage silid. Sa kawalan ng epekto nito thoracotomy ginanap at madaling decortication (pag-aalis ng adhesions, clots o mahibla capsule na nakapalibot sa baga).

Pleural na pagbubuhos sa malignant na mga tumor

Kapag dyspnea dahil sa mapagpahamak pleural umagos, thoracentesis nababawasan matapos, pero tuluy-tuloy ay patuloy na maipon, i-set pare-pareho ang alisan ng tubig pleural lukab o pleurodesis; asymptomatic effusions at effusions na lumalaban sa pleurocentesis, hindi nangangailangan ng karagdagang paggamot.

Ang pag-install ng permanent drainage ay ang ginustong pamamaraan ng paggamot para sa mga outpatient, dahil ang pamamaraang ito ay maaaring isagawa sa isang outpatient na batayan, at pagkatapos ay ang pleural fluid ay direktang inililikas sa vacuum vials. Shunting ng pleural fluid sa tiyan lukab (plevroperitonealny maglipat) ay ginagamit sa mga pasyente na may exudate sanhi ng mapagpahamak mga bukol, sa kawalan o pleurodesis nakabaluti baga pag-unlad epekto.

Pleurodesis ginanap sa pamamagitan ng pagbibigay ng sclerosing agent sa pleural lukab upang ibuyo fusion ng visceral at gilid ng bungo pleural sheet at pagwawasak ng pleural lukab. Ang pinaka-epektibo at karaniwang ginagamit na sclerosing agent ay talc, doxycycline at bleomycin, na pinangangasiwaan ng pleural drainage tube o sa panahon ng thoracoscopy. Ang pleurodez ay kontraindikado sa pag-aalis ng mediastinum sa gilid ng pagbubuhos at sa kawalan ng baga pagluwang matapos ang pag-install ng pleural drainage.

Ano ang pagbabala ng pleural effusion?

Prediction pleural effusions ay nakasalalay lamang sa kanilang mga likas na katangian, gayunpaman, maaari itong ipinapalagay na ang pagbuo ng pleural pagbubuhos worsens ang pagbabala ng kalakip na sakit Pleural effusion - isa sa mga independiyenteng mga predictors ng komunidad-nakuha pneumonia, na kung saan ay isang bahagi ng ilang mga prognostic indeks. Pag-aaral ay pinapakita na pleural pagbubuhos - isang mahinang prognostic sign, lalo na para sa mga pasyente na may pneumonia na dulot ng Legionella, at para sa mga pasyente na may HIV infection.