Prostate Adenoma - Surgery

Kabilang sa iba't ibang mga pamamaraan na kasalukuyang inaalok para sa paggamot ng prostate adenoma (prostate gland), ang operasyon na "open adenomectomy" ay nananatiling pinaka-radikal na paraan ng paggamot sa sakit na ito.

Ang mabilis na pag-unlad ng mga konserbatibong pamamaraan ng therapy para sa prostate adenoma ay nagresulta sa pagbabago ng mga indikasyon para sa surgical treatment. Sa kasalukuyan, ang operasyon ay itinuturing na ganap na ipinahiwatig lamang sa pagkakaroon ng mga komplikasyon ng sakit. Ayon sa mga rekomendasyon ng ika-3 pulong ng International Coordination Committee sa Problema ng Prostate Adenoma (1995), ang mga ganap na indikasyon para sa paggamot sa kirurhiko ay natukoy:

• pagpapanatili ng ihi (kawalan ng kakayahang umihi pagkatapos ng hindi bababa sa isang catheterization):
• paulit-ulit na napakalaking hematuria na nauugnay sa prostate adenoma;
• pagkabigo sa bato na sanhi ng prostate adenoma;
• mga bato sa pantog;
• paulit-ulit na impeksyon sa ihi dahil sa prostate adenoma;
• malaking diverticulum ng pantog.

Bilang karagdagan, ang operasyon ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na ang pagbabala para sa kurso ng prostate adenoma (prostate gland) ay hindi nagpapahintulot sa isa na umasa ng sapat na klinikal na epekto mula sa mga konserbatibong pamamaraan (ang pagkakaroon ng isang pinalaki na gitnang lobe ng prostate, malubhang infravesical obstruction, isang malaking halaga ng natitirang ihi) o kung ang paggamot sa gamot na isinasagawa na ay hindi nagbibigay ng kinakailangang resulta. Sa ibang mga kaso, maaaring irekomenda ang konserbatibong paggamot bilang unang yugto.

Ang operasyon para sa prostate adenoma (prostate gland) ay maaaring isagawa para sa mga emergency na indikasyon o sa isang nakaplanong batayan. Ang emergency adenomectomy ay nangangahulugan ng pagganap nito sa labas ng nakaplanong trabaho para sa mga kagyat na indikasyon. Ang emerhensiyang adenomectomy ay emergency, kapag dapat itong gawin sa loob ng 24 na oras mula sa sandali ng matinding pagsisimula ng sakit (komplikasyon), at apurahan, kapag dapat itong isagawa nang hindi lalampas sa 72 oras mula sa sandaling matanggap ang pasyente sa departamento ng urolohiya.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ang operasyon na "emergency adenomectomy"

Ang operasyon na "emergency adenomectomy" ay ipinahiwatig:

• sa kaso ng pagdurugo na nagbabanta sa buhay;
• sa kaso ng talamak na pagpapanatili ng ihi at ang pangkalahatang kasiya-siyang kondisyon ng pasyente.

Ang talamak na pagpapanatili ng ihi ay bihirang malutas sa sarili nitong. Sa karamihan ng mga kaso, ang catheterization ng pantog ay isang kinakailangang panukala.

Ang emerhensiyang adenomectomy ay kontraindikado sa pagkakaroon ng isang talamak na nagpapasiklab na proseso sa sistema ng ihi, magkakatulad na mga sakit sa yugto ng decompensation (stage III hypertension, talamak na coronary heart disease, diabetes mellitus, atbp.), At terminal stage na talamak na pagkabigo sa bato.

Ang kalikasan at layunin ng paghahanda bago ang operasyon ay tumutukoy sa mga paglihis sa kalusugan ng pasyente na dapat alisin upang mabawasan ang panganib ng mga komplikasyon at ang kalubhaan ng postoperative period. Sa pagkakaroon ng mga pagbabago sa cardiovascular at respiratory system, ang naaangkop na drug therapy ay pinangangasiwaan. Maraming pansin ang binabayaran sa paggamot ng magkakasabay na impeksyon sa bato at sa ihi. Para sa layuning ito, ang mga pasyente ay inireseta uroantiseptics at malawak na spectrum antibiotics ayon sa sensitivity ng microflora ng ihi, na nagbibigay ng kagustuhan sa hindi bababa sa nephrotoxic na gamot. Ang estado ng sistema ng coagulation ng dugo ay sinusuri at ang naaangkop na paggamot ay inireseta upang maiwasan ang mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon. Sa pagkakaroon ng diabetes mellitus, ang antidiabetic therapy ay pinangangasiwaan, at, kung kinakailangan, ang mga pasyente ay inilipat sa mga iniksyon ng insulin. Sa pagkakaroon ng concomitant na talamak na prostatitis, mahalagang sumailalim sa isang naaangkop na kurso ng therapy bago ang operasyon.

Ang isang detalyadong paglalarawan ng mga pamamaraan ng iba't ibang mga pamamaraan ng kirurhiko paggamot ng prostate adenoma ay ibinibigay sa mga espesyal na monographs at manual sa kirurhiko urology, samakatuwid sa gabay na ito ay isasaalang-alang lamang namin ang pangkalahatan at pangunahing mga probisyon.

Depende sa pag-access sa prostate, ang isang pagkakaiba ay ginawa sa pagitan ng transvesical, retropubic, at transurethral adenomectomy.

Transurethral endourological na paggamot ng prostate adenoma

Sa nakalipas na dekada, ang TUR ng prostate adenoma ay lalong ipinakilala sa klinikal na kasanayan. Ang paggamit ng transurethral surgery ay makabuluhang pinalawak ang mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot ng mga pasyente na may prostate adenoma at magkakatulad na intercurrent na mga sakit, na hanggang kamakailan ay tiyak na mapapahamak sa panghabambuhay na urinary diversion sa pamamagitan ng cystostomy. Ang mga pagpapabuti sa endoscopic na kagamitan at naipon na karanasan ay nagpalawak ng mga kakayahan ng TUR at pinahintulutan ang pamamaraang ito na magamit sa mga pasyente na may malaking prostate adenoma (higit sa 60 cm ² ), pati na rin sa kaso ng retrotrigonal na paglago, na dati ay isang kontraindikasyon sa operasyong ito. Ang TUR ng prostate ay maaaring isagawa kapwa sa isang nakaplanong batayan at para sa mga indikasyon na pang-emergency (sa talamak na pagpapanatili ng ihi).

Kabilang sa iba't ibang paraan ng paggamot sa prostate adenoma, ang TUR ay kasalukuyang sumasakop sa isang nangungunang lugar, na walang alinlangan dahil sa mababang trauma at mataas na kahusayan nito. Ang pamamaraang ito ng kirurhiko paggamot ay may isang bilang ng mga pakinabang kaysa sa bukas na operasyon.

• Walang soft tissue trauma kapag na-access ang prostate.
• Mahigpit na kinokontrol na hemostasis sa panahon ng operasyon.
• Mas maikling rehabilitasyon ng mga pasyente sa postoperative period.
• Posibilidad ng kirurhiko paggamot sa mga indibidwal na may intercurrent na sakit.

Upang maisagawa ang TUR, kinakailangan ang ilang instrumental at teknikal na suporta.

Sa maagang postoperative period ng TURP, ang pagdurugo ay maaari ring bumuo dahil sa lokal na fibrinolysis sa prostate tissue o systemic intravascular blood coagulation.

Ang huli na pagdurugo (sa ika-7-8, ika-13-14, ika-21 araw) ay kadalasang nauugnay sa paglabas ng postoperative scab. Karaniwan silang may pasulput-sulpot na kurso at sa karamihan ng mga kaso maaari silang ihinto nang konserbatibo (hemostatic therapy, pag-install ng urethral catheter na may tensyon). Kung ang pagdurugo ay hindi hihinto sa loob ng 24 na oras, ang paulit-ulit na endoscopic na interbensyon ay ipinahiwatig, na naglalayong pamumuo ng mga daluyan ng pagdurugo. Sa pathogenesis ng huli na pagdurugo, isang mahalagang papel ang ginagampanan ng pagkakaroon ng talamak na impeksiyon sa prostate, pati na rin ang purulent-inflammatory complications na lumitaw sa agarang postoperative period, na nag-aambag sa pagsugpo sa mga proseso ng pagpapagaling sa ibabaw ng sugat at maagang paglabas ng scab. Dahil dito, ang lahat ng mga pasyente na may kasaysayan ng talamak na impeksyon sa mas mababang urinary tract ay nangangailangan ng preoperative na paghahanda sa anyo ng antibacterial therapy, na isinasaalang-alang ang etiology.

Ang isa sa mga malubhang komplikasyon sa postoperative ng TUR ng prostate ay ang pagbuo ng pagkalasing sa tubig ng katawan (TUR syndrome), ang dalas nito ay nag-iiba mula 0.5 hanggang 2%. Sa pathogenesis ng TUR syndrome, ang pangunahing papel ay nilalaro sa pamamagitan ng pagpasok ng isang malaking halaga ng likido sa patubig sa daluyan ng dugo sa panahon ng endoscopic surgery sa pamamagitan ng intersected venous vessels ng iba't ibang kalibre kapag gumagamit ng hypoosmolar solution para sa patubig ng pantog sa panahon ng operasyon. Kung mas mahaba ang operasyon, mas malaki ang dami ng likido na sinipsip at mas malaki ang diameter ng mga venous trunks, mas maraming likido ang maaaring tumagos sa mga venous collectors, na tinutukoy ang antas ng pagkalasing sa tubig ng katawan. Dahil dito, ang hindi natukoy na pinsala sa venous sinus sa panahon ng operasyon ay nagdaragdag ng posibilidad ng komplikasyon na ito. Ang TUR syndrome ay ipinakikita ng ilang mga sintomas na nangyayari sa maagang postoperative period (sa loob ng unang araw). Ang mga ito ay bradycardia, nabawasan ang presyon ng dugo, mga pagbabago sa biochemical na mga parameter at electrolyte na komposisyon ng dugo (hyponatremia, hypokalemia) laban sa background ng hypervolemia. Maraming mga yugto ang maaaring makilala sa pagbuo ng TUR syndrome. Ang mga paunang manifestations na dapat alertuhan ang urologist na sa panahon ng operasyon ay itinuturing na isang pagtaas sa presyon ng dugo, ang hitsura ng panginginig. Kung ang mga kinakailangang hakbang ay hindi ginawa upang iwasto ang kondisyong ito, kung gayon ang matalim na pagkasira nito ay nabanggit sa hinaharap: isang pagbaba sa presyon ng dugo, napakalaking hemolysis ng mga pulang selula ng dugo, ang pagbuo ng oligoanuria. pangkalahatang pagkabalisa, sianosis, igsi ng paghinga, pananakit ng dibdib at kombulsyon. Sa kawalan ng epekto mula sa therapy ng acute renal at hepatic failure at gross electrolyte disturbances, ang pasyente ay namatay.

Kung nangyari ang TUR syndrome, kinakailangan na magsagawa ng mga pang-emerhensiyang konserbatibong hakbang na naglalayong gawing normal ang balanse ng tubig-electrolyte at pag-stabilize ng hemodynamics. Upang maiwasan ang TUR syndrome, kinakailangan na:

• gumamit lamang ng isotonic washing solution;
• magsikap na bawasan ang oras ng operasyon sa pamamagitan ng pagpapabuti ng visibility (paggamit ng mataas na kalidad na optical equipment, video-TUR). pagpapabuti ng mga kasanayan ng urologist;
• mahigpit na sumunod sa mga prinsipyo ng pagsasagawa ng TURP.

Bilang karagdagan, upang maiwasan ang pagtaas ng presyon ng intravesical, inirerekumenda na gumamit ng mga resectoscope na may patuloy na patubig ng likido, mga espesyal na mekanikal na balbula, mga aktibong sistema ng aspirasyon, atbp.

Kabilang sa mga nagpapaalab na komplikasyon na nakatagpo pagkatapos ng TUR ng prostate, ang mga talamak na nagpapaalab na sakit ng mas mababang urinary tract at scrotal organs (urethritis, funiculitis, epididymoorchitis, prostatovesiculitis, cystitis) ay sumasakop sa isang kilalang lugar, ang sanhi nito ay kadalasang nauugnay sa isang exacerbation ng isang talamak na nakakahawang proseso ng catheter.

Kinakailangan din na pag-isipan ang iba pang mga komplikasyon ng TUR ng prostate, hindi bababa sa mga ito ay mga iatrogenic na pinsala sa ihi. Ang mga ito ay mga pinsala sa pantog ng ihi (pagbubutas ng dingding, pinsala sa tatsulok ng Lieto), pinsala sa mga orifice ng ureter, kadalasang nangyayari sa panahon ng pagputol ng binibigkas na intravesical lobes ng hyperplastic prostate, pinsala sa urethra at prostate, na maaaring magdulot ng stricture ng urethra, pagkagambala ng panlabas na spike, pagkagambala ng panlabas na spike. kawalan ng pagpipigil sa ihi, pinsala sa seminal tubercle. Kadalasan, nangyayari ang mga ito sa yugto ng pag-master ng pamamaraan ng TUR dahil sa hindi pagsunod sa pamamaraan ng pagsasagawa ng operasyon, samakatuwid, malinaw na kinakailangan na mahigpit na sumunod sa lahat ng mga patakaran ng interbensyon ng transurethral at magkaroon ng isang tiyak na karanasan na nagpapahintulot sa urologist na maiwasan ang mga komplikasyon na ito.

Kabilang sa mga huling komplikasyon ng TUR ng prostate, kinakailangang tandaan ang stricture ng urethra at sclerosis ng leeg ng pantog. Ang stricture ng urethra ay madalas na nangyayari sa mga nauunang seksyon at nauugnay sa tatlong pangunahing mga kadahilanan: trauma sa mauhog lamad kapag dumadaan sa endoscope sa pamamagitan ng urethra, nagpapasiklab na pagbabago sa urethra, kemikal na pinsala sa urethra na naganap laban sa background ng isang urethral catheter. Ang sclerosis ng leeg ng pantog pagkatapos ng TUR ng prostate ay hindi gaanong karaniwan kaysa pagkatapos ng bukas na adenomectomy, ngunit ang saklaw nito ay medyo mataas (8-15%). Kadalasan, ang komplikasyon na ito ay nangyayari sa mga pasyente pagkatapos ng TUR ng mga maliliit na adenoma na sinamahan ng talamak na bacterial prostatitis.

Tulad ng iba pang mga interbensyon sa kirurhiko sa prostate, sa TUR ay may panganib ng retrograde ejaculation, ang dalas nito ay mula 75 hanggang 93% ng mga kaso, na dapat isaalang-alang kapag tinutukoy ang mga taktika ng kirurhiko sa mga pasyente na may napanatili na sekswal na function.

Transurethral Electrovaporization ng Prostate

Kasama ng TUR, ang isang bagong paraan ng paggamot sa prostate adenoma ay lalong ipinakilala kamakailan - electrovaporization (o electroevaporation) ng prostate. Ang pamamaraang ito ay batay sa pamamaraan ng TUR gamit ang isang karaniwang endoscopic kit. Ang pagkakaiba ay nakasalalay sa paggamit ng isang bagong roller electrode (vaporrod, o roller), na ipinakita sa ilang mga pagbabago na naiiba sa direksyon ng pamamahagi ng enerhiya. Hindi tulad ng TUR, na may electrovaporization, sa lugar ng contact ng roller electrode na may tissue ng prostate, ang pagsingaw ng tissue ay nangyayari sa sabay-sabay na pagpapatayo at coagulation. Sa pamamagitan ng pagkakatulad sa TUR, ang operasyong ito ay maaaring tawaging transurethral electroevaporation ng prostate.

Ang kasalukuyang lakas na ginagamit sa electrovaporization ay 25-50% na mas malaki kaysa sa karaniwang TUR. Kasabay nito, ang lalim ng coagulation sa transurethral electrovaporization ay humigit-kumulang 10 beses na mas malaki kaysa sa TUR, na makabuluhang binabawasan ang pagdurugo ng tissue sa panahon ng operasyon. Tinutukoy nito ang paraan ng paggamot na ito mula sa TUR, na sinamahan ng pagdurugo ng iba't ibang intensity sa panahon ng operasyon.

Dahil ang pamamaraan ng transurethral electroevaporation surgery ay hindi kasangkot sa pagkuha ng materyal para sa histological examination upang ibukod ang nakatagong kanser sa prostate, lahat ng mga pasyente ay dapat sumailalim sa isang blood serum test para sa PSA content. Sa kaso ng pagtaas nito bago ang operasyon, ipinahiwatig ang paunang fine-needle multifocal prostate biopsy.

Ang mga indikasyon para sa transurethral electroevaporation ay kapareho ng para sa TUR. Kadalasan, ginagamit ang epidural anesthesia upang matiyak ang sapat na lunas sa pananakit sa panahon ng transurethral electroevaporation. Pagkatapos ng operasyon, ang isang urethral catheter ay naka-install sa loob ng 1-2 araw.

Ang mga resulta ng paggamit ng transurethral electroevaporation ay napatunayan ang pagiging epektibo nito para sa maliliit at katamtamang laki ng mga prostate, na nagpapahintulot sa amin na isaalang-alang ang pamamaraang ito ng paggamot bilang isang independyente para sa kategoryang ito ng mga pasyente.

Electroincision ng prostate adenoma

Kasama ng transurethral electroresection at electrovaporization, ang isa pang paraan ng electrosurgical na paggamot ay natagpuan kamakailan ng malawak na aplikasyon - electroincision ng prostate. Ang pamamaraan ay iminungkahi ng E. Beer noong 1930, ngunit hindi ito malawak na ginagamit hanggang sa 1970s, nang nagsimula itong gamitin nang medyo malawak sa halip na TUR sa mga pasyente na may prostate adenoma at sclerosis ng leeg ng pantog. Hindi tulad ng TUR, na nagsasangkot ng electrosurgical na pagtanggal ng mga tisyu sa isang bilog gamit ang isang cutting loop, ang paghiwa ay hindi nag-aalis ng mga tisyu ng prosteyt at leeg ng pantog, ngunit sa halip ay nagsasagawa ng isang longitudinal dissection. Kaya, ang paghiwa ng prostate ay malinaw na nangangailangan ng isang prostate biopsy sa preoperative period kung ang isang malignant na proseso ay pinaghihinalaang.

Mga indikasyon para sa prostate dissection:

• batang edad ng pasyente na may napanatili na sekswal na function;
• maliit na dami ng prostate (ang bigat ng glandula ay hindi dapat lumagpas sa 20-30 g);
• ang distansya mula sa seminal tubercle hanggang sa leeg ng pantog ay hindi hihigit sa 3.5-4.0 cm:
• nakararami intravesical paglago ng adenoma;
• kawalan ng malignant lesyon ng prostate.

Ang electroincision ay ginagawa sa 5, 7 at 12 o'clock sa isang conventional na mukha ng orasan na may hugis-sibat na elektrod. Ang paghiwa ay ginawa sa buong kapal ng hyperplastic tissue hanggang sa surgical capsule mula sa isang punto na matatagpuan 1.5 cm distal sa ureteral orifice. Sa pagtatapos ng operasyon, ang mga dumudugo na sisidlan ay namumuo, at ang pantog ay pinatuyo ng isang urethral catheter sa loob ng 24 na oras.

Ang bentahe ng diskarteng ito sa iba, kung saan ang prosteyt ay dissected sa 4, 6 at 3, 8 at 9 na oras sa maginoo na mukha ng orasan, ay ang paghiwa ay isinasagawa kasama ang natural na interlobular na mga hangganan ng prostate, na nauugnay sa mas kaunting trauma ng tissue at ang panganib ng pagdurugo. Gayunpaman, ang isang pangwakas na pagpipilian sa pagitan ng dissection at resection ay maaari lamang gawin gamit ang urethrocystoscopy, na nagbibigay-daan para sa isang malinaw na pagpapasiya ng laki ng prostate at ang hugis ng paglaki nito.

[ 8 ], [ 9 ]

Prostate adenoma - mga operasyon: mga pamamaraan ng laser surgery

Ang kasaysayan ng mga laser sa urology ay sumasaklaw ng higit sa 30 taon. Ang batayan para sa paggamit ng mga teknolohiya ng laser sa paggamot ng prostate adenoma ay ang pagnanais na mapabuti ang mga resulta ng TUR sa pamamagitan ng pagbawas sa bilang ng mga komplikasyon, pangunahin ang mga hemorrhagic. Ang enerhiya ng laser ay ginagamit para sa coagulation, dissection at evaporation ng tissue. Hanggang sa 60-70% ng enerhiya ng laser ay nasisipsip, at 30-40% ay makikita ng mga tisyu. Ang pagsipsip ng laser radiation, ang mga epekto ng tissue na dulot nito at ang lalim ng pinsala ay tinutukoy ng wavelength at kapangyarihan. Ang nakamit na thermal effect ay nakasalalay din sa uri ng mga tisyu na nakalantad, ang kanilang kumbinasyon at vascularization.

Dapat itong isipin na ang high-power radiation na nakatutok sa isang maliit na volume, kahit na may medyo maikling oras ng aplikasyon, ay maaaring mabilis na humantong sa carbonization ng tissue, na pumipigil sa karagdagang paggamot. Sa kabilang banda, ang mas mababang density ng enerhiya na may mas mahabang oras ng pagkakalantad ay nagsisiguro ng malalim na pamumuo.

Ang coagulation at evaporation ay mga pangunahing pamamaraan ng laser surgery para sa prostate adenoma. Maaaring isagawa ang paggamot gamit ang contact at non-contact na pamamaraan.

• Laser vaporization ng prostate.
  • Contactless (Side-fire).
  • Makipag-ugnayan.
• Laser coagulation ng prostate.
  • Contactless (Side-fire).
  • Makipag-ugnayan.
  • Interstitial.

Ginagamit din ang isang pinagsamang pamamaraan, na kinabibilangan ng paggamit ng mga pamamaraang ito nang sabay-sabay. Ang isang hiwalay na paraan ay interstitial laser coagulation ng prostate.

Para sa remote (non-contact) endoscopic laser coagulation, ang fiber-optic fibers gaya ng Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) ay ginagamit na may mga espesyal na tip na nagdidirekta ng laser beam sa isang anggulo sa longitudinal axis ng fiber. Sa kasong ito, ang anggulo ng saklaw sa iba't ibang disenyo ay mula 35° hanggang 105°. Sa banyagang panitikan, ang pamamaraan ay tinatawag na visual (endoscopic) laser ablation ng prostate (VLAP o ELAP). Ang paraan ng hindi pakikipag-ugnay ay naiiba sa paraan ng pakikipag-ugnay sa mas mababang konsentrasyon ng enerhiya, dahil ang pag-alis ng dulo ng hibla mula sa ibabaw ng tissue ay nagpapataas ng pagpapakalat ng laser beam at binabawasan ang density ng enerhiya.

Ang transurethral contact laser vaporization ng prostate sa ilalim ng endoscopic control ay ginagawa sa pamamagitan ng direktang pakikipag-ugnayan ng fiber tip sa tissue. Sa kasong ito, dahil sa paglikha ng isang mataas na density ng enerhiya sa punto ng pakikipag-ugnay ng hibla sa tissue, ang isang mataas na temperatura ay nakamit, na humahantong sa epekto ng pagsingaw. Para sa contact vaporization, ang mga hibla na may mga espesyal na tip sa sapphire o light guide na may lateral beam na direksyon ay ginagamit, ang dulo nito ay protektado ng isang espesyal na takip ng quartz: STL, Ultraline, Prolase-I.

Ang bentahe ng pamamaraan ay ang posibilidad ng isang yugto ng pag-alis ng hyperplastic tissue sa ilalim ng visual na kontrol. Gayunpaman, ang pamamaraang ito ay nangangailangan ng mas maraming enerhiya at mas mahaba kaysa sa contactless na paraan. Kaya, ang mga gastos sa enerhiya para sa isang adenoma na tumitimbang ng 20-40 g ay mula 32 hanggang 59.5 kJ, at may timbang na higit sa 40 g maaari silang umabot sa 62-225 kJ na may tagal ng pamamaraan na 20 hanggang 110 minuto. Karaniwan, ang isang kapangyarihan ng 60-80 W ay ginagamit.

Ang insidente ng intra- at postoperative bleeding, urinary incontinence, sexual dysfunction at urethral stricture na may contact vaporization ay makabuluhang mas mababa kaysa sa TUR. Ang isa sa mga pinaka-karaniwang komplikasyon ng pamamaraan ay ang matagal na postoperative na pagpapanatili ng ihi, na nangyayari sa 5-8% ng mga pasyente.

Ang pinagsamang pamamaraan ay nagsasangkot ng kumbinasyon ng mga paraan ng pakikipag-ugnay at hindi pakikipag-ugnay. Ang operasyon ay nahahati sa 2 yugto. Una, ang prostate ay dissected gamit ang contact method sa 5, 7, at 12 o'clock sa conventional clock face, at pagkatapos ay ang hyperplastic tissue ay coagulated sa 2, 6, at 10 o'clock, ayon sa pagkakabanggit. Ang pamamaraan ay nagbibigay ng magagandang resulta sa isang maliit na bilang ng mga komplikasyon.

Kamakailan lamang, may mga ulat ng isang bagong endoscopic na paraan ng pagtanggal ng prostate adenoma gamit ang isang holmium laser. Ang pamamaraan ng operasyon ay makabuluhang naiiba mula sa inilarawan sa itaas. Ang holmium laser ay nagbibigay ng mas mahusay na evaporation effect na may mas maliit (hanggang 2 mm) coagulation depth, na nagpapahintulot na ito ay matagumpay na magamit para sa tissue dissection. Ang pamamaraan ay nagsasangkot ng pag-resect sa gitna at lateral na mga lobe ng prostate sa kahabaan ng periphery, na sinusundan ng dissection sa nakahalang direksyon at pag-alis. Ang pamamaraang ito ay kailangan pa ring pag-aralan.

Ang pinakakaunting invasive na paraan ng laser therapy para sa prostate adenoma ay interstitial laser coagulation ng prostate, kung saan ang isang light guide (5 CH) ay direktang ipinapasok sa prostate tissue sa transurethrally sa ilalim ng endoscopic control o transperitoneally sa ilalim ng ultrasound guidance. Para sa layuning ito, ginagamit ang mga fiber optic fibers na may matulis na mga tip, na nagkakalat ng laser radiation sa anyo ng isang globo.

Matapos maipasok ang tip sa tissue ng prostate, pinainit ito ng mahabang panahon (3-10 min) hanggang 66-100 °C, na dulot ng isang low-power laser (5-20 W). Ang paggamit ng mababang enerhiya ay kinakailangan upang maiwasan ang carbonization (charring) ng tissue, na binabawasan ang antas ng pagtagos ng laser radiation at maaaring magdulot ng sobrang init at pinsala sa dulo mismo. Ang paggamot ay isinasagawa sa ilalim ng epidural o intravenous anesthesia. Bilang resulta ng pagkakalantad, ang isang zone ng coagulation necrosis na may diameter na hanggang 2.5-3 cm ay nabuo sa paligid ng dulo. Depende sa laki at pagsasaayos ng prostate, kinakailangan na baguhin ang posisyon ng hibla mula 2 hanggang 10 beses sa panahon ng pamamaraan, na nakakaapekto sa kabuuang tagal ng operasyon. Ang average na oras ng operasyon ay 30 minuto. Sa kasong ito, ang kabuuang dosis ng enerhiya ay mula 2.4 hanggang 48 kJ (sa average na 8.678 kJ).

Ang paggamot sa mga pasyente ay makabuluhang binabawasan ang kalubhaan ng mga sintomas ng sakit. pinapataas ang Qmax, binabawasan ang Vост, at binabawasan ang dami ng prostate ng 5-48%. Pagkatapos ng laser therapy, ang mga nakakainis na sintomas at pansamantalang postoperative urinary incontinence ay sinusunod nang mas madalas kaysa pagkatapos ng TUR. Ang mga komplikasyon sa maagang postoperative period ay kinabibilangan ng mga irritative na sintomas sa 12.6%, bacteriuria sa 35.6%, pananakit sa 0.4%, pangalawang pagdurugo sa 2.1%, at stress urinary incontinence sa 0.4% ng mga pasyente.

Kaya, ang mga pamamaraan ng laser surgical treatment para sa prostate adenoma ay klinikal na epektibo at medyo ligtas. Ang pangunahing dahilan na naglilimita sa kanilang pamamahagi ay pang-ekonomiya: ang halaga ng kagamitan na kinakailangan para sa laser surgery ay maraming beses na mas mataas kaysa sa karaniwang electroresection o electrovaporization ng prostate.

Transurethral microwave thermotherapy

Ang pangunahing iba't ibang mga proseso ay sinusunod sa thermotherapy mode (45-70 °C) kapag naabot ang threshold ng temperature tolerance ng prostate cells, na tumutugma sa 45 °C. Ang pinakamataas na limitasyon sa temperatura ng thermotherapy mode ay kasalukuyang hindi malinaw na tinukoy. Ang iba't ibang mga may-akda ay nagbibigay ng mga halaga sa loob ng 55-80 °C. Ang Thermotherapy ay isang minimally invasive na paraan batay sa epekto ng hindi nakatutok na electromagnetic energy sa prostate tissue. Sa kasong ito, ang enerhiya ay ibinibigay sa prostate gamit ang isang transurethral antenna. Ang sesyon ng thermotherapy ay karaniwang nag-iisa, na tumatagal ng 60 minuto.

Nagbibigay ang transurethral access ng:

• nangingibabaw na epekto sa leeg ng pantog ng ihi at ang prostatic na bahagi ng yuritra, ang lugar ng lokalisasyon ng mga alpha-adrenergic receptor;
• nangingibabaw na epekto sa transitional zone ng prostate, kung saan ang mga pangunahing sentro ng paglaganap ng adenoma ay puro;
• ang pinakamahusay na mga kondisyon para sa paglikha ng isang channel ng pag-agos ng ihi (isinasaalang-alang ang maliit na lalim ng pagtagos ng mga microwave).

Ang mekanismo ng pagkilos ng transurethral microwave thermometry ay ang pagbuo ng isang necrotic zone sa lalim ng prostate tissue habang pinapanatili ang prostatic na bahagi ng urethra na buo. Kaugnay nito, halos lahat ng microwave thermotherapy device ay nilagyan ng cooling system. Ang kinahinatnan ng pagkakalantad sa temperatura ay ang pagbuo ng isang necrotic focus sa lalim ng prostate. Ang kasunod na pagpapalit ng mga necrotic na lugar na may mas siksik na fibrous tissue ay humahantong sa traksyon ng mga pader ng urethra sa paligid, na bumababa sa urethral resistance at IVO. Bilang karagdagan, ang thermal denaturation ng alpha-adrenergic receptors ng bladder neck, prostate at prostatic na bahagi ng urethra ay nagpapaliwanag ng epekto ng transurethral microwave thermometry sa dynamic na bahagi ng obstruction sa pamamagitan ng patuloy na alpha-adrenergic blockade. Ang tiyak na epekto ng mga microwave sa prostate tissue ay humahantong sa pagbuo ng isang zone ng ultrastructural cellular na mga pagbabago sa paligid ng necrotic focus, kung saan ang antiproliferative effect ng thermotherapy ay ipinahayag. Sa paligid ng pinagmumulan ng pag-init, ang mga epekto na katangian ng hyperthermia ay sinusunod.

Ang pangunahing punto ng pagpaplano ng sesyon ng thermotherapy sa isang partikular na klinikal na sitwasyon ay ang paggamit ng pinakamainam na dosis ng hinihigop na enerhiya, na tinutukoy ng ratio ng output power at ang cooling mode ng urethra. Dapat tandaan na ang hindi sapat na paglamig ay maaaring humantong sa isang pagtaas sa bilang ng mga komplikasyon dahil sa thermal injury sa urethra, habang ang masyadong masinsinang paglamig ay humahantong sa pagbawas sa pagiging epektibo ng thermal action. Ang mas mababa ang temperatura ng cooling liquid, mas mababa ang maximum na temperatura sa lalim ng tissue at, nang naaayon, mas malaki ang distansya mula sa urethra ay ang peak ng maximum na temperatura.

Ang paghahambing ng mga urodynamic na parameter pagkatapos ng transurethral microwave thermometry at TUR ay nagpapakita na ang surgical treatment ay may maaasahang kalamangan, ngunit ang thermal method na ito ay may maihahambing na sintomas na epekto. Ngunit, isinasaalang-alang ang mga komplikasyon sa postoperative, masasabi na ang thermal treatment ay makabuluhang mas ligtas kaysa sa electroresection.

Ang mga sumusunod na epekto ay sinusunod sa panahon ng thermotherapy: pantog spasm (sa 70% ng mga pasyente), menor de edad hematuria (50-70%), dysuria (48%), sakit sa yuritra o perineum (43%). Ang mga sintomas na ito ay hindi nangangailangan ng paghinto ng paggamot at nawala sa kanilang sarili pagkatapos ng ilang oras. Ang mga karamdaman sa ejaculation ay nabanggit sa 8.14% ng mga pasyente pagkatapos ng thermotherapy.

Ang pinakakaraniwang komplikasyon ng thermotherapy ay ang talamak na pagpapanatili ng ihi, na naobserbahan sa halos lahat ng mga pasyente na sumailalim sa mataas na intensidad na pagkakalantad. Ang pagbuo ng talamak na pagpapanatili ng ihi ay nangangailangan ng pagpapatuyo ng pantog gamit ang isang urethral catheter o sa pamamagitan ng trocar cystostomy.

Transurethral radiofrequency thermal destruction

Ang ideya ng isang matigas na epekto sa temperatura sa kaso ng binibigkas na mga obstructive manifestations ay ipinatupad sa paraan ng transurethral radiofrequency thermal destruction (o thermal ablation) ng prostate (70-82 °C). Ang pamamaraang ito ay batay sa paggamit ng enerhiya ng mga electromagnetic oscillations ng long-wave radio range. Hindi tulad ng iba pang mga uri ng electromagnetic energy, ang pagtagos ng radio radiation ay hindi gaanong nakadepende sa mga katangian ng kapaligiran. Ginagawa nitong posible na gamitin ang pamamaraang ito sa kaso ng prostate adenoma kasama ng binibigkas na mga pagbabago sa sclerotic at calcification ng prostate, ibig sabihin, kapag ang paggamit ng iba pang mga uri ng thermal treatment ay limitado.

Ang isang antena na naka-mount sa base ng isang urethral catheter ay nagko-convert ng enerhiya ng isang high-frequency na electromagnetic field sa init, na nagiging sanhi ng pagkasira ng tissue bilang resulta ng isang lokal na pagtaas ng temperatura sa 80 °C at mas mataas. Bilang resulta ng isang solong oras na pamamaraan, ang isang malawak na zone ng coagulation necrosis ay nabuo sa paligid ng prostatic section ng urethra sa isang radius na 10 mm o higit pa. Matapos ang pagtanggi ng mga necrotic na masa, ang isang lukab ay nabuo sa lugar na ito sa loob ng 6-8 na linggo, na humahantong sa pag-aalis ng infravesical obstruction. Dahil ang pamamaraan ay nagsasangkot ng thermal destruction ng prostatic section ng urethra, hindi na kailangang palamig ito. Tanging ang lokal na paglamig ng seminal tubercle at striated sphincter ay ginaganap. Hindi pinapayagan ng isang computer security system ang temperatura sa bahagi ng anterior wall ng rectum na tumaas sa kritikal na antas na 42 °C. Isinasaalang-alang ang malaking dami ng tissue na napapailalim sa pagkasira, ang pamamaraan ay maaaring gamitin sa mga pasyente na may malubhang infravesical obstruction at may cystostomy drainage upang maibalik ang kusang pag-ihi.

Ang paghahambing ng mga resulta ng transurethral radiofrequency thermal destruction at TUR ay nagpakita na sa mga tuntunin ng pagiging epektibo ang pamamaraang ito ay hindi maaaring makipagkumpitensya sa kirurhiko paggamot, ngunit sa ilang mga kaso ay nagpapakita sila ng maihahambing na mga resulta.

Ang pinakakaraniwang komplikasyon ng transurethral radiofrequency thermal destruction na may napanatili na independiyenteng pag-ihi ay talamak na pagpapanatili ng ihi, na nabubuo sa halos lahat ng mga pasyente. Ang mga ipinahayag na mapanirang pagbabago sa lugar ng prostatic na seksyon ng urethra ay lumikha ng mga layunin na kahirapan sa pagpasok ng isang urethral catheter, na nangangailangan ng emergency cystostomy. Dahil sa pangangailangan para sa pangmatagalang pagpapatuyo ng pantog (hanggang sa 10 araw o higit pa), ipinapayong isagawa ang pamamaraan na may puncture cystostomy.

Pagluwang ng lobo

Ang balloon dilation ay isang direksyon sa paggamot ng prostate adenoma batay sa mga pagtatangka sa mechanical dilation ng prostatic section ng urethra, at may mahabang kasaysayan. Ang isang metal dilator para sa layuning ito ay unang ginamit ni Mercier noong 1844. Kasunod nito, ilang mga balloon system para sa dilation na may iba't ibang disenyo ang iminungkahi. Mayroon ding kumbinasyon ng balloon dilation ng prostatic section ng urethra na may sabay-sabay na session ng water hyperthermia. Sa kasong ito, ang isang likidong pinainit hanggang 58-60 °C ay ipinapasok sa lobo sa ilalim ng presyon.

Theoretically, ang epekto ng balloon dilation ay mekanikal na pagpapalawak ng urethra, commissurotomy (intersection ng anterior at posterior interlobar commissures), compression ng prostate at isang epekto sa alpha-adrenergic receptors ng bladder neck at prostatic urethra.

Ang pagmamanipula ay isinasagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam na may endourethral gel. Ang balloon catheter ay naka-install sa ilalim ng endoscopic o radiological control. Ang lobo ay pinalawak sa ilalim ng presyon ng 3-4 atm. sa humigit-kumulang 70-90 CH.

Ang mga klinikal na obserbasyon ay nagpapakita ng panandaliang positibong dinamika ng subjective at layunin na mga tagapagpahiwatig sa humigit-kumulang 70% ng mga pasyente. Gayunpaman, pagkatapos ng isang taon, ang epekto ay napanatili sa 25% lamang ng mga pasyente. Ang pinakakaraniwang komplikasyon ng pamamaraan ay macrohematuria. Ang mga resulta ng kasunod na randomized na pag-aaral ay nagpahiwatig ng hindi kasiya-siyang pangmatagalang resulta ng pagluwang ng lobo, kaya naman hindi inirerekomenda ng 3rd International Conference on Prostate Hyperplasia ang paraang ito para sa malawakang paggamit.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Mga urethral stent

Ang mga palliative na paraan ng pag-aalis ng infravesical obstruction sa prostate adenoma ay kinabibilangan ng pag-install ng endourethral stent, na kamakailan ay nakakita ng pagtaas ng interes. Ang pagtatanim ng mga urethral stent ay maaaring gamitin bilang isang independiyenteng paraan ng paggamot sa prostate adenoma o bilang panghuling yugto ng iba't ibang paraan ng paggamot kung kinakailangan upang matiyak ang sapat na pangmatagalang drainage ng pantog. Ang mga pangunahing argumento na pabor sa paggamit ng mga panloob na sistema ng paagusan ay isang pinababang panganib ng impeksyon sa ihi, isang pagbawas sa tagal ng ospital, at mabilis na pakikibagay sa lipunan ng pasyente. Ang paggamit ng mga stent ay kontraindikado sa pagkakaroon ng paulit-ulit na impeksyon sa ihi, mga bato sa pantog at neoplasms, neurogenic na pantog, kawalan ng pagpipigil sa ihi, at demensya.

Para sa intraurethral drainage ng pantog, ilang mga aparato ng iba't ibang mga disenyo ang iminungkahi, na maaaring nahahati sa pansamantala at permanenteng ayon sa oras na nananatili sila sa likod ng yuritra. Kasama sa mga pansamantalang stent ang mga intraurethral catheter, urological coils ng una at ikalawang henerasyon, pati na rin ang mga self-absorbing stent.

Ang Nissenkorn at Barnes intraurethral catheters ay gawa sa polyurethane. Mayroon silang fixing socket (tulad ng Maleko) sa dulo at isang thread para sa pagkuha. Ang mga kaso ng pag-install ng Nissenkorn catheter hanggang sa 16 na buwan ay inilarawan.

Ang mga pansamantalang stent ng unang henerasyon ay kinabibilangan ng Urospiral, Endospire at Prostacath. Ang ganitong uri ng stent ay isang mahigpit na baluktot na spiral na bakal na may diameter na 20 hanggang 30 CH, na nagtatapos sa isang tulay at isang singsing sa pag-aayos. Ang mga stent ay ginawa sa iba't ibang laki, at ang Endospire at Prostacath ay may gintong patong. Ang pangunahing fragment ng spiral ay inilalagay sa prostatic, at ang pag-aayos ng singsing ay nasa bulbar na seksyon ng urethra upang ang transition bridge ay nasa lugar ng panlabas na sphincter ng pantog. Ang mga stent ay inilalagay sa ilalim ng X-ray o ultrasound control gamit ang mga endoscopic na instrumento o mga espesyal na guide catheter.

Ang paggamit ng mga advanced na materyales, tulad ng titanium-nickel alloys na may memory effect (nitinol), ay humantong sa paglitaw ng pangalawang henerasyong urospirals: Memokath at Prostacoil.

Ang bentahe ng mga stent na may epekto sa memorya ay ang kanilang kakayahang baguhin ang kanilang mga sukat sa ilalim ng impluwensya ng iba't ibang temperatura. Ang Memokath stent ay isang urospiral na may panlabas na diameter na 22 CH at isang panloob na diameter na 18 CH. Bago ang pagpasok, ang stent ay pinalamig at naka-install sa prostatic na seksyon ng urethra sa ilalim ng visual na kontrol gamit ang isang nababaluktot na cystoscope. Kapag pinatubigan ng isang solusyon na pinainit hanggang 50 °C, ang stent ay lumalawak at mahigpit na nakadikit sa dingding ng urethra. Kung kinakailangan, ang urethra ay pinatubig ng isang malamig na solusyon (10 °C), pagkatapos nito ang stent ay madaling ilipat sa isang bagong posisyon o alisin.

Ang Prostacoil spiral ay gawa rin sa nitinol at binubuo ng dalawang fragment na konektado ng isang tulay. Ang diameter nito sa isang cooled state ay 17 CH, habang sa isang straightened state umabot ito sa 24-30 CH. Ang mga stent ay ginawa na may haba na 40 hanggang 80 mm. Ang stent ay naka-install sa isang cooled state gamit ang isang espesyal na guide catheter sa ilalim ng X-ray o ultrasound control. Ang mahabang fragment ng spiral ay naka-install sa prostatic section, at ang maikli sa boulevard section ng urethra. Ang stent na ito ay tinanggal gamit ang paraang inilarawan sa itaas.

Ang mga klinikal na resulta ay nagpapahiwatig ng mataas na kahusayan ng mga pansamantalang stent. Ayon sa iba't ibang mga may-akda, ang sintomas na pagpapabuti ay sinusunod sa 50-95% ng mga pasyente.

Pagkatapos ng pag-install ng stent, ang pagpapabuti ng mga parameter ng urodynamic ay nabanggit, at ang Qmax ay maaaring tumaas ng 2-3 beses. Ang isang makabuluhang pagbaba sa V at isang pagbaba sa presyon ng detrusor ay sinusunod ayon sa data ng cystomanometry.

Mga komplikasyon ng panloob na paagusan gamit ang mga pansamantalang stent:

• paglipat ng stent;
• impeksyon sa ihi;
• stent inlay;
• nakakainis na mga sintomas at stress sa kawalan ng pagpipigil sa ihi;
• urethrorrhagia.

Ang kanilang dalas ay depende sa uri ng stent at oras ng paagusan. Mas maraming komplikasyon ang napapansin kapag gumagamit ng mga first-generation stent. Ang klinikal na karanasan sa Memokath at Prostacoil coils ay nagpapahiwatig ng complication rate na 7-9%, na halos walang kaso ng stent migration o incrustation.

Ang paggawa ng mga self-absorbable stent ay nauugnay sa larangan ng pinakabagong biotechnology, at ang kanilang klinikal na aplikasyon ay nasa pang-eksperimentong yugto. Mukha silang urospiral, gawa sila ng polyglycolic acid polymers. Ang mga stent na may iba't ibang naka-program na oras ng pagsipsip mula 3 hanggang 25 linggo ay binuo at nasubok: PGA 3-4 na linggo, PDLLA 2 buwan, PLLA - 4-6 na buwan. Ang mga ito ay pinlano na gamitin para sa panloob na pagpapatuyo ng pantog pagkatapos ng iba't ibang endoscopic at thermal procedure (laser ablation, laser o radiofrequency interstitial coagulation ng prostate, transurethral thermotherapy, thermotherapy, focused ultrasound thermoablation, atbp.). Ang unang karanasan ng klinikal na paggamit ng self-absorbable stent ay nagpapahiwatig ng pagkamit ng magagandang resulta na may pinakamababang bilang ng mga komplikasyon.

Ang mga permanenteng stent ay inilaan para sa panghabambuhay na pagpapatuyo ng pantog at mukhang isang elastic mesh tube na gawa sa metal wire. Kabilang dito ang: ASI titanium stent. Urolume Wallstent. Ultraflex at Memotherm. Matapos mai-install ang stent, ang mauhog na lamad ng urethra ay lumalaki sa istraktura ng mesh nito na may kasunod na epithelialization pagkatapos ng 3-6 na buwan. Dahil dito, halos imposibleng alisin ang stent pagkatapos ng mahabang panahon ng pagtayo.

Ang ASI stent, na gawa sa titanium, ay isang foldable structure na may diameter na 26 CH, na inilalagay sa balloon ng urethral catheter bago ipasok. Ang stent ay naka-install sa ilalim ng X-ray o ultrasound control. Pagkatapos ng pagpapalaki ng lobo sa prostatic na seksyon ng urethra, ito ay tumutuwid sa 33 CH, dahil sa kung saan ito ay matatag na naayos sa urethral wall.

Ang Urolume at Uroflex stent ay may katulad na istraktura at hitsura ng spiral metal mesh. Ang Urolume ay ginawa sa haba mula 15 hanggang 40 mm at may diameter na 42 CH sa straightened state. Ang mga stent ng ganitong uri ay naka-install sa ilalim ng endoscopic control gamit ang isang espesyal na tubo na may optical channel. sa loob kung saan ang stent ay nasa isang naka-compress na estado. Pagkatapos pumili ng isang posisyon na may isang espesyal na pusher, ang stent ay inilipat sa urethra, kung saan ito ay tumutuwid at naayos dahil sa mga nababanat na katangian nito. Kasabay nito, kung mayroong isang error sa pagpoposisyon, halos imposible na ilipat ang stent sa isang bagong posisyon, na nangangailangan ng pag-alis nito.

Ang Memotherm stent ay isa ring mesh na istraktura, na, gayunpaman, ay may ibang habi mula sa mga nakaraang device, ito ay gawa sa nitinol. Sa una, ito ay naka-install gamit ang isang katulad na tool gamit ang paraang inilarawan sa itaas. Kung kinakailangan upang baguhin ang posisyon ng stent, ito ay irigado ng isang malamig na solusyon, pagkatapos nito ay maaaring ilipat o alisin. Posibleng muling i-install ang stent sa isang cooled state gamit ang endoscopic forceps. Pagkatapos ng pag-init, ang stent ay itinuwid at naayos sa posisyon na ito sa urethral wall.

Kaya, batay sa pagsusuri ng mga umiiral na pamamaraan ng pagpapagamot ng prostate adenoma, masasabi na sa kasalukuyang yugto ng pag-unlad ng urolohiya, walang perpektong paraan. Ang kahanga-hangang arsenal ng mga paraan na ginagamit ngayon ay nagdudulot ng isang mahirap na gawain para sa mga espesyalista na pumili ng isang paraan na pinakaangkop sa isang partikular na klinikal na sitwasyon. Ang pagtukoy sa mga indikasyon para sa isang partikular na uri ng pagkakalantad sa huli ay bumababa sa pagpapanatili ng balanse sa pagitan ng pagiging epektibo at kaligtasan ng antas ng paggamot na pinag-uusapan. Sa kasong ito, ang isa sa mga kadahilanan sa pagtukoy ay ang pagtiyak ng kinakailangang kalidad ng buhay para sa pasyente.