Protokol ng paggamot sa Sepsis

Ang paggamot ng sepsis ay may kaugnayan sa buong panahon ng pag-aaral ng pathological na kondisyon na ito. Ang bilang ng mga pamamaraan na ginamit upang gamutin ito ay napakalubha. Sa bahagi, ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng magkakaibang katangian ng septic process.

Ang mahahalagang paglilipat sa pamamaraan ng paggamot ay naganap pagkatapos ng tuluy-tuloy na mga kahulugan ng sepsis, malubhang sepsis at septic shock ay tinanggap. Pinapayagan nito ang iba't ibang mga mananaliksik na magsalita ng parehong wika gamit ang parehong mga konsepto at mga tuntunin. Ang ikalawang pinakamahalagang kadahilanan ay ang pagpapakilala ng mga prinsipyo ng gamot batay sa katibayan sa clinical practice. Ang dalawa sa mga pangyayaring ito ay naging posible upang bumuo ng mga rekomendasyong batay sa siyensiya para sa paggamot ng sepsis, na inilathala noong 2003 at tinatawag na "Deklarasyon sa Barcelona". Inanunsyo nito ang pagtatatag ng isang internasyunal na programa na kilala bilang "Movement para sa epektibong paggamot ng sepsis" (Surviving sepsis campaign).

Ang iminungkahing pamamaraan ng rekomendasyon ay batay sa isang pag-aaral ng mga resulta ng mga pag-aaral ng klinikal na isinasagawa ng mga eksperto mula sa 11 nangungunang propesyonal na asosasyon sa mundo at ipinamamahagi ayon sa antas ng kanilang katibayan

Alinsunod sa mga alituntunin, ang mga sumusunod na gawain ay iminungkahi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Microbiological examination

Ang lahat ng mga sample para sa microbiological na eksaminasyon ay agad na kinukuha sa pagpasok ng pasyente, bago magsimula ang paggamot sa antibiotiko. Hindi bababa sa dalawang sample ng dugo ang dapat gawin. Ang isang sample ng dugo ay kinuha ng pagbutas ng paligid ugat, at ang pangalawang - mula sa gitnang venous catheter (kung naunang naka-install). Microbiological pag-aaral din namang sinugo sa mga sample ng likido sa katawan (ihi, kung magtatakda ka ng urinary catheter, o mayroong magandang dahilan upang ibukod ang posibilidad ng impeksiyon ng ihi system), ang lihim ng ang bronchial tree, sugat discharge at iba pang mga halimbawa alinsunod sa mga klinikal na larawan nangungunang patolohiya.

Pangunahing intensive care

Ay nakadirekta sa tagumpay sa unang 6 h ng masinsinang paggamot (mga aksyon ay nagsisimula na isagawa kaagad pagkatapos diagnosis) ng mga sumusunod na halaga ng mga parameter:

• CVP 8-12 mmHg;
• Ibig sabihin BP> 65 mmHg;
• dami ng ihi na output> 0.5 ml / (kghh);
• saturation ng mixed venous blood> 70%.

Kung ang transfusion ng iba't ibang media ng pagbubuhos ay nabigo upang makamit ang elevation ng CVP at ang antas ng saturation ng mixed venous blood sa mga ipinakitang numero, inirerekomenda na:

• transfusion ng erythromass sa isang antas ng hematocrit na katumbas ng 30%;
• pagbubuhos ng dobutamine sa isang dosis na 20 mcg / kg kada minuto.

Ang pagpapatupad ng hanay ng mga panukalang ito ay posible upang mabawasan ang kabagsikan mula 49.2 hanggang 33.3%.

Antibacterial na paggamot

Ang paggamot na may malawak na spectrum antibiotics ay nagsisimula sa loob ng unang oras pagkatapos ng diagnosis. Ang pagpili ng isang antibacterial na gamot ay batay sa data ng pagsusuri ng pasyente na may pagtatasa ng posibleng pathogen at isinasaalang-alang ang data ng lokal na pagsubaybay ng microflora ng ospital (departamento).

Depende sa mga resulta ng microbiological studies na nakuha pagkatapos ng 48-72 oras, ang scheme ng antibacterial na gamot na ginamit ay binagong upang pumili ng isang mas makitid at mas naka-target na paggamot.

[13], [14], [15], [16], [17],

Pagkontrol sa pinagmumulan ng impeksiyon

Ang bawat pasyente na may mga palatandaan ng malubhang sepsis ay dapat na maingat na suriin upang makilala ang pinagmumulan ng nakahahawang proseso at upang isakatuparan ang naaangkop na mga hakbang sa pagkontrol ng pinagmulan, na binubuo ng tatlong grupo ng mga operasyon ng kirurhiko:

1. Pagpapatapon ng abscess cavity. Abscess ay nabuo sa pamamagitan ng paglunsad ng isang nagpapasiklab kaskad at ang pagbuo ng isang fibrin capsule na nakapalibot sa fluidic substrate binubuo ng necrotic tissue at microorganisms polymorphonuclear leukocytes at ay well kilala sa clinicians tulad ng nana. Ang pagpapatuyo ng abscess ay isang sapilitan pamamaraan sa paggamot, gayunpaman, ang pamamaraan ng pagsasagawa nito ay sumasailalim sa isang tiyak na ebolusyon. Ang pangunahing trend sa mga nakaraang taon ay ang pagpapatapon ng abscess gamit ang ultrasound equipment o CT, pati na rin sa tulong ng endovideosurgical interventions. Ang paggamit ng modernong teknolohiya sa nabigasyon makabuluhang nagbabawas sa panganib ng operasyon dahil sa pagbabawas ng trauma sa tisyu.
2. Pangalawang kirurhiko paggamot (necrotomy). Ang pag-alis ng necrotic na binagong tisyu na kasangkot sa nakakahawang proseso ay isa sa mga pangunahing gawain sa pagkamit ng kontrol sa pinagmulan. Pagkatapos lamang magsagawa ng isang buong kirurhiko paggamot, posible upang makamit ang kontrol sa mga lokal na nakakahawang proseso, at dahil dito, upang mabawasan ang kalubhaan ng systemic reaksyon. Sa kabila ng ang katunayan na ang manipestasyon ng mga kahihinatnan "cytokine bagyo" ay maaaring ipinahayag sa isang malaking lawak, at kung minsan matukoy ang mga salungat na kahihinatnan, pagtitistis upang alisin ang necrotic mga nahawaang tissue dapat na ituring bilang isang priority. Ang tanong ay nananatiling hindi malinaw tungkol sa lawak ng necrectomy sa kawalan ng isang nakakahawang proseso sa devitalized tisyu. Ang pagpapalawak ng saklaw ng interbensyong operative ay kontraindikado sa kawalan ng demarcation.
3. Pag-alis ng mga banyagang katawan na sumusuporta (simulan) ang nakakahawang proseso. Sa modernong nagmumuling-tatag pagtitistis at kapalit ay malawakang ginagamit sa iba't-ibang implants: valves artipisyal na puso, pacemakers, stents, metal, dental implants, atbp Ito ay pinatunayan na sa presensya ng isang banyagang katawan higit sa lahat nabawasan microbial kritikal na bilang kinakailangan para sa pag-unlad ng proseso ng impeksiyon .. Sa ibabaw ng mga banyagang katawan bumuo ng isang serye ng mga microbial biofilms (mga kolonya ng ilang mga species ng staphylococci), na lubhang bawasan ang pagiging epektibo ng mga antibiotics. Indications para sa pag-aalis ng mga banyagang katawan na kasangkot sa ito nakakahawa proseso, ay dapat na formulated nang isinasaalang-alang ang parehong ang positibong bahagi ng surgery (pag-aalis ng ang source ng impeksiyon) at negatibong - Pinsala reoperation (kaya upang alisin ang ilang mga uri ng pacemaker ay nangangailangan ng bukas na puso pagtitistis), at bridged deficiency pag-andar (kung minsan, tulad ng mga artipisyal na valves, endocarditis, tulad manipulations ay buhay-pagbabanta).

Ang ginawang mga pag-aaral, batay sa mga prinsipyo ng gamot batay sa katibayan, ay nagpapahiwatig na ang algorithm para sa pagpapagamot sa dalawang uri ng mga operasyon sa operasyon ay maaaring isaalang-alang.

Ito ay pinatunayan na nagsasagawa ng operasyon sa necrotizing fasciitis matapos ang 24 oras o higit pa pagkatapos ng diagnosis ay nagbibigay ng isang pagbawas sa dami ng namamatay hanggang 70%, at ang operasyon hanggang sa 24 oras - nabawasan dami ng namamatay hanggang 13%. Ang isang mahalagang mahalagang punto ay ang pangangailangan na patatagin ang mga tagapagpabatid ng hemodynamic (hindi normalisasyon!). Dapat pansinin na ang pagpapagamot ng interbensyon upang maalis ang zone ng nekrosis ay tumutukoy sa mga panukala ng resuscitation, at mas maaga ang operasyon ay ginaganap, mas malaki ang posibilidad ng pasyente. Ang operasyon na isinagawa sa huli na panahon sa pagkakaroon ng isang detalyadong larawan ng yelo at pagkabigo ng multi-organ, ay hindi humantong sa pagbaba ng dami ng namamatay.

Pinatutunayan din na ang isang maagang operasyon na may malubhang pancreatic necrosis ay hindi humantong sa isang pagpapabuti sa mga resulta ng paggamot. Ang indications para sa pagtitistis ay formulated sa pagtatapos ng ikalawang linggo ng simula (pagbubukod - obstructive anyo pancreatonecrosis pagpapasak choledoch anumang genesis in Vater utong) sa kawalan ng prostate infection. Ang dalawang pamamaraan ay naging mga pamantayan sa pagsusuri ng nakakahawang proseso sa mga necrotic tissues ng pancreas. Ang una ay isang manipis na biopsy ng karayom sa ilalim ng pangangasiwa ng ultrasound o CT na may kasunod na Gram staining. Ang ikalawang paraan, na nagiging mas malawak at may batayan ng evidentiary, ay isang dynamic na pagsusuri ng antas ng procalcitonin. Ang semiquantitative method na ito ay medyo simple at, marahil, ay kukuha ng isang karapat-dapat na lugar sa praktikal na gawain ng mga operasyon ng mga ospital sa malapit na hinaharap. Sa kasalukuyan, siya ay nagpapanggap na "pamantayan ng ginto" dahil sa mataas na pagtitiyak at pagiging sensitibo, mababang traumatismo (1 ML ng suwero o plasma ay sapat) at mataas na representatibo.

Ang mga pangunahing lugar ng paggamot para sa sepsis at septic shock, na nakatanggap ng ebidensiyang base at nakikita sa mga dokumento na "Movement para sa epektibong paggamot ng sepsis," ay kinabibilangan ng:

• pagbubuntis;
• paggamit ng vasopressors;
• inotropic treatment;
• paggamit ng mga maliit na dosis ng steroid;
• paggamit ng recombinant activate protein C;
• pagsasalin ng dugo;
• ALV algorithm para sa talamak na pinsala sa baga / pang-adultong respiratory distress syndrome (SAD / ARDS);
• protocol ng pagpapatahimik at analgesia sa mga pasyente na may malubhang sepsis;
• ang protocol ng glycemic control;
• protocol ng paggamot ng sakit sa buto;
• protocol para sa paggamit ng bikarbonate;
• pag-iwas sa malalim na ugat ng trombosis;
• pag-iwas sa mga ulser sa stress;
• konklusyon.

Sa katapusan ng ika-20 siglo. Tatlong mga isyu ng mga siglo na hindi malulutas problema para sa mga clinicians, at lalo na surgeon, negates maraming mga makikinang na mga operasyon sa iba't-ibang mga sakit, sugat at pinsala, - pamamaga, impeksiyon at sepsis - ay ipinakita bilang isang pinagsama-samang sistema. Modern nakakita sa pathogenesis ng pamamaga magmungkahi na ang sagot sa lahat ng mga uri ng mga pinsala sa isa at, higit sa rito, ang pangangailangan para sa pagbawi matapos sumasailalim sa pagtitistis o pinsala. Ito ay malinaw na ipinakita sa pamamagitan ng maraming mga eksperimento na kung saan, sa isang paraan o iba pa, ang nagpapaalab na tugon sa isang hindi gaanong sugat ng malambot na mga tisyu sa pang-eksperimentong hayop ay hindi nakakabit. Kung sa grupo ng kontrol ang lahat ng mga paksa ay nakapag-iisa na mapagtagumpayan ang mga kahihinatnan ng pinsala, pagkatapos sa eksperimentong grupo ang lahat ng mga hayop ay namatay.

Sa modernong mga ideya tungkol sa nakakahawang proseso, wala pang ganap na kaliwanagan ngayon. Papasok ng microorganisms sa sugat channel ay humantong sa microbial contamination, ngunit maraming mga pag-aaral sa panahon ng Ikalawang Digmaang Pandaigdig, iba't-ibang mga lokal na mga kontrahan, ang karanasan ng kapayapaan-time surgeon magtaltalan na ang microflora, contaminating ang sugat, colonizing ito (vegetans sa sugat) at nagiging sanhi ng mga nakakahawang proseso - tatlong iba't ibang konsepto. Tanging lubhang mataas na dosis ng microorganisms kapag ang kanilang mga numero ay mas malaki kaysa sa 10 ⁶ bawat 1 g ng tissue bumabagsak sa loob ng sugat sa panahon pang-eksperimentong infection o, halimbawa, sa klinikal na kasanayan sa mga sugat kaliwa kalahati ng colon, maaari agad na pagtagumpayan proteksiyon hadlang mikroorganismo. Sa kabutihang palad, ang mga ganitong kaso ay bihira na sinusunod sa pagsasanay. Ang pangangailangan para sa pagkita ng kaibhan ng microbial contamination, sugat microflora at microflora, na sanhi ng isang nakahahawang proseso ay dapat na lalo na malinaw na kamalayan ng kapag ang pagtatasa ng data ng mga microbiological aaral ng sugat, pati na rin sa pagtatasa ng mga sanhi ng nakahahawang komplikasyon.

Gamit ang modernong diskarte sa pag-unawa sa pathogenesis ng sepsis, ito ay tinukoy bilang isang systemic nagpapaalab na tugon sa nakakahawang proseso. Ang interpretasyon na ito ay nagdudulot sa isang bilang ng mga kaso ng isang hindi siguradong reaksyon. Sa katunayan, ang bawat sugat ay sinamahan ng pamamaga sa mga lokal at systemic na antas (mga palatandaan ng systemic pamamaga).

Ang pamamaga ay isang mahalagang bahagi ng reparative regeneration, kung wala ang prosesong pagpapagaling ay imposible. Gayunpaman, ayon sa lahat ng mga canon ng modernong paggamot ng sepsis, ito ay dapat isaalang-alang bilang isang pathological na proseso na dapat na pinagsamang. Ang banggaan na ito ay lubos na nauunawaan ng lahat ng mga nangungunang mga espesyalista sa sepsis, kaya noong 2001 isang pagtatangka ang ginawa upang bumuo ng isang bagong diskarte sa paggamot ng sepsis, na sa essence ay patuloy at bubuo ang teorya ng R. Bon. Ang diskarte na ito ay tinatawag na "PIRO konsepto" (PIRO - predisposition impeksyon resulta ng pagtugon). Ang sulat P Tinutukoy predisposition (genetic kadahilanan pinagbabatayan malalang sakit, at iba pa), at - infection (uri microorganisms, ang localization proseso at mga katulad), P - Ang resulta (simula proseso) at O - tugon (response katangian ng iba't-ibang mga sistema ng organismo para sa impeksiyon). Ang ganitong paggamot ay lilitaw upang maging napaka-promising, ngunit ang pagiging kumplikado at heterogeneity ng proseso ng latitude emergency clinical manifestations ay hindi pinapayagan sa ngayon upang ilagay sa pamantayan at gawing pormal ang mga sintomas. Napagtatanto ang lahat ng mga limitasyon ng interpretasyon na iminungkahi ng R. Bon, malawak itong ginagamit batay sa dalawang konsepto.

Una, siyempre, malubhang sepsis - ang resulta ng pakikipag-ugnayan ng mga microorganisms at ang microorganism na sanhi ng pagkaputol ng isa o higit pang mga pangunahing sistema ng buhay-suporta, na kung saan ay kinikilala ng lahat ng mga siyentipiko na kasangkot sa problemang ito.

Pangalawa, pagiging simple at kadalian ng ang diskarte na ginagamit sa diagnosis ng malubhang sepsis (systemic nagpapaalab criteria tugon, nakahahawang proseso, pamantayan para sa pagsusuri ng organ failure) pinahihintulutan upang maglaan ng higit pa o mas mababa homogenous na grupo ng mga pasyente.

Diskarte na ito ay pinahihintulutan na petsa, mapupuksa ang naturang hindi siguradong kayarian tinukoy bilang "sepsis", "pyosepticemia", "hroniosepsis", "matigas ang ulo septic shock."

Ang pinaka-mahalagang mga nagawa ng mga praktikal na pagpapatupad ng diskarte sa pag-unawa ng sepsis, iminungkahi ng R. Bong, ay upang makakuha ng layunin data sa epidemiology ng sepsis, sa unang pagkakataon nagpakita na ang mga saklaw ng malubhang sepsis ay lumampas sa saklaw ng myocardial infarction at dami ng namamatay sa malubhang sepsis ay lumampas sa dami ng namamatay mula sa myocardial infarction.

Walang mas kaunti, at marahil mas mahalaga, ang praktikal na resulta ng pagpapatupad ng diskarteng ito ay ang pagpapaunlad ng mga pamamaraan na batay sa siyentipiko ng pagpapagamot ng malubhang mga sepsis batay sa mga prinsipyo ng epidemiology ng klinika at gamot batay sa katibayan. Ang Deklarasyon sa Barcelona, na nagpasya nang tumpak sa mga algorithm sa paggamot para sa mga pasyente na may matinding sepsis, ay higit na nakatulong upang mabawi ang maraming mga ispekulasyon sa paggamit ng iba't ibang mga pamamaraan para sa paggamot ng sepsis. Kaya, sa partikular, marami sa mga iminungkahing pamamaraan ng immunocorrection, na labis na ginagamit sa medikal na kasanayan sa Russia, ay hindi pa nakumpirma. Ang tanging paraan na nakatanggap ng isang panteorya na pagbibigay-katarungan para sa immunocorrection sa sepsis ay passive immuno-substitutive treatment. Isinasagawa ang mga klinikal na pagsubok

• hindi pantay-pantay na data kapag gumagamit ng IgG, na hindi nagpapahintulot sa amin na magrekomenda g
• ang mga paghahanda para sa mga layuning ito. Ang tanging natanggap na base sa katibayan
• paraan - ang paggamit ng enriched immunoglobulins, na naglalaman ng IgG, IgM, IgA.

Ang paggamit ng mga pamamaraan ng pamamaraang extracorporal hemocorrection (hemodialysis o patuloy na hemofiltration), na laganap sa Rusya, ay ipinapakita lamang sa paggamot ng matinding renal failure.

Ang Deklarasyon sa Barcelona sa pagbawas ng mortalidad sa malubhang sepsis ng 25% sa loob ng 5 taon dahil sa pagpapakilala ng mga prinsipyo sa paggamot na nakabatay sa ebidensya ay nakapagpapatibay. Ang mga pagsisikap ng mga espesyalista ay dapat na naglalayong pagbutihin ang pagiging epektibo ng paggamot para sa sobrang malubhang kategorya ng mga pasyente. Ngayon, ito ay posible kung ang mga pagsisikap ng mga siyentipiko ng iba't ibang specialty ay pinagsama batay sa mga desisyon ng Conciliation Conference at ang teorya ng pathogenesis ng sepsis na binuo sa kanilang batayan. Gayunpaman, mayroong maraming hindi pa nalutas na mga isyu na may kaugnayan sa maagang pagsusuri at pagsubaybay ng sepsis, ang posibilidad ng maaga at epektibong prediksyon nito.

Bilang isa sa mahahalagang uso sa pagpapaunlad ng mga positibong uso sa paggamot ng malubhang sepsis, maaari naming pangalanan ang immunophysiological na diskarte, na nakatuon sa pakikipag-ugnayan ng mga genetically determined mediators ng isang indibidwal na systemic na nagpapaalab na tugon.

Ito ay hindi isang mathematically napatunayan na balanse ng proinflammatory at nauukol na bayad anti-nagpapasiklab cytokines, at sa pakikipagtulungan sa nag-iisang proseso ng mediators pagsasagawa stimulating nagbabawal ligantnoe, adjuvant at minsan ang pagtukoy aksyon. Narito, marahil, angkop na isipin ang paghatol na natanggap natin mula sa huling siglo na ang buhay ay "isang simponya na isinagawa ng orkestra ng instrumento-tagapamagitan." Ang bawat instrumento sa iskor ay may sarili nitong musikal na bahagi, at magkasama silang lumikha ng kasabay na polyphonic sound. Pagkatapos ng isang himala ay ipinanganak, pinagsasama ang malikhaing simula ng kompositor, ang malikhaing interpretasyon ng konduktor at ang pandama ng indibidwal na pandama ng tagapakinig. Ang systemic inflammatory reaction ay ibinibigay sa tuktok na bahagi ng "simponiya ng buhay", ang apotheosis nito. Marahil ito na itinutulad mapadali unawa immunophysiology indibidwal systemic nakahahawang pamamaga, sa isang kamay, at ang pathogenesis ng sepsis - sa isa.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],