Protocol sa paggamot ng sepsis

Ang paggamot ng sepsis ay may kaugnayan sa buong panahon ng pag-aaral ng kondisyong ito ng pathological. Ang bilang ng mga pamamaraan na ginamit para sa paggamot nito ay napakalaki. Ito ay maaaring bahagyang ipaliwanag sa pamamagitan ng heterogenous na kalikasan ng proseso ng septic.

Ang mga mahahalagang pagbabago sa mga pamamaraan ng paggamot ay naganap pagkatapos ng pagpapatibay ng mga napagkasunduang kahulugan ng sepsis, malubhang sepsis at septic shock. Pinahintulutan nito ang iba't ibang mananaliksik na magsalita ng parehong wika, gamit ang parehong mga konsepto at termino. Ang pangalawang pinakamahalagang kadahilanan ay ang pagpapakilala ng mga prinsipyo ng gamot na nakabatay sa ebidensya sa klinikal na kasanayan. Ang dalawang sitwasyong ito ay naging posible na bumuo ng mga rekomendasyong nakabatay sa ebidensya para sa paggamot ng sepsis, na inilathala noong 2003 at tinawag na Deklarasyon ng Barcelona. Inihayag nito ang paglikha ng isang internasyonal na programa na kilala bilang Surviving Sepsis Campaign.

Ang mga iminungkahing rekomendasyong pamamaraan ay batay sa pagsusuri ng mga resulta ng mga klinikal na pag-aaral na isinagawa ng mga eksperto mula sa 11 nangungunang pandaigdigang asosasyon ng mga espesyalista at ipinamahagi ayon sa kanilang antas ng ebidensya.

Alinsunod sa mga rekomendasyong pamamaraan, ang mga sumusunod na aktibidad ay iminungkahi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Microbiological na pananaliksik

Ang lahat ng mga sample para sa microbiological testing ay kinuha kaagad sa pagpasok ng pasyente, bago magsimula ang antibacterial treatment. Hindi bababa sa dalawang sample ng dugo ang dapat kunin para sa pagsusuri. Ang isang sample ng dugo ay kinuha sa pamamagitan ng pagbutas ng isang peripheral vein, at ang pangalawa - mula sa isang central venous catheter (kung ang isa ay na-install nang mas maaga). Ang mga sample ng physiological fluid (ihi, kung ang isang urinary catheter ay naka-install o may magandang dahilan upang ibukod ang posibilidad ng impeksyon sa ihi), bronchial secretions, paglabas ng sugat at iba pang mga sample alinsunod sa klinikal na larawan ng pinagbabatayan na patolohiya ay ipinadala din para sa microbiological testing.

Pangunahing masinsinang pangangalaga

Naglalayong makamit ang mga sumusunod na halaga ng parameter sa unang 6 na oras ng masinsinang paggamot (nagsisimula kaagad ang mga aktibidad pagkatapos ng diagnosis):

• CVP 8-12 mm Hg;
• ibig sabihin ng presyon ng dugo> 65 mmHg;
• ang dami ng ihi na pinalabas ay >0.5 ml/(kg h);
• halo-halong venous blood saturation>70%.

Kung ang pagsasalin ng iba't ibang infusion media ay nabigo upang makamit ang isang pagtaas sa central venous pressure at ang antas ng halo-halong venous blood saturation sa ipinahiwatig na mga numero, kung gayon ang mga sumusunod ay inirerekomenda:

• pagsasalin ng mga pulang selula ng dugo hanggang ang antas ng hematocrit ay umabot sa 30%;
• pagbubuhos ng dobutamine sa isang dosis na 20 mcg/kg kada minuto.

Ang pagpapatupad ng tinukoy na hanay ng mga hakbang ay nagpapahintulot sa amin na bawasan ang dami ng namamatay mula 49.2 hanggang 33.3%.

Paggamot ng antibacterial

Ang paggamot na may malawak na spectrum na antibiotic ay nagsisimula sa loob ng unang oras pagkatapos ng diagnosis. Ang pagpili ng antibacterial na gamot ay batay sa data ng pagsusuri ng pasyente na may pagtatasa ng posibleng pathogen at isinasaalang-alang ang data ng lokal na pagsubaybay sa microflora ng ospital (kagawaran).

Depende sa mga resulta ng microbiological studies, pagkatapos ng 48-72 na oras ang regimen ng mga antibacterial na gamot na ginamit ay binago upang pumili ng mas makitid at mas naka-target na paggamot.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kontrolin ang pinagmulan ng impeksiyon

Ang bawat pasyente na may mga palatandaan ng malubhang sepsis ay dapat na maingat na suriin upang matukoy ang pinagmulan ng nakakahawang proseso at ipatupad ang naaangkop na mga hakbang sa pagkontrol sa pinagmulan, na kinabibilangan ng tatlong grupo ng mga interbensyon sa operasyon:

1. Abscess cavity drainage. Nabubuo ang abscess bilang resulta ng inflammatory cascade at pagbuo ng fibrin capsule na nakapalibot sa fluid substrate na binubuo ng necrotic tissue, polymorphonuclear leukocytes at microorganisms, at kilala sa mga clinician bilang pus. Ang abscess drainage ay isang ipinag-uutos na pamamaraan sa paggamot, ngunit ang pamamaraan para sa pagpapatupad nito ay sumasailalim sa isang tiyak na ebolusyon. Ang pangunahing trend sa mga nakaraang taon ay ang pagpapatuyo ng isang abscess gamit ang ultrasound equipment o CT, pati na rin ang mga endovideosurgical intervention. Ang paggamit ng modernong teknolohiya ng nabigasyon ay makabuluhang binabawasan ang panganib ng operasyon dahil sa nabawasan na trauma ng tissue.
2. Pangalawang kirurhiko paggamot (necrectomy). Ang pag-alis ng mga necrotic tissue na kasangkot sa nakakahawang proseso ay isa sa mga pangunahing gawain sa pagkamit ng source control. Sa pamamagitan lamang ng pagsasagawa ng buong surgical treatment makakamit ng isang tao ang kontrol sa lokal na proseso ng nakakahawang at, dahil dito, bawasan ang kalubhaan ng systemic na reaksyon. Sa kabila ng katotohanan na ang mga pagpapakita ng mga kahihinatnan ng "bagyo ng cytokine" ay maaaring maipahayag sa isang makabuluhang antas, at kung minsan ay matukoy ang isang hindi kanais-nais na kinalabasan, ang pagtitistis upang alisin ang mga necrotic na nahawaang tisyu ay dapat isaalang-alang na isang priority na gawain. Ang tanong ng lawak ng necrectomy sa kawalan ng isang nakakahawang proseso sa mga devitalized na tisyu ay nananatiling hindi maliwanag. Ang pagpapalawak ng saklaw ng surgical intervention ay kontraindikado sa kawalan ng demarcation.
3. Pag-alis ng mga dayuhang katawan na sumusuporta (nagpasimula) ng nakakahawang proseso. Sa modernong reconstructive at replacement surgery, ang iba't ibang implants ay malawakang ginagamit: artipisyal na mga balbula ng puso, pacemaker, endoprostheses, mga istruktura ng metal, mga implant ng ngipin, atbp. Napatunayan na ang pagkakaroon ng isang dayuhang katawan ay makabuluhang binabawasan ang kritikal na numero ng microbial na kinakailangan para sa pagbuo ng nakakahawang proseso. Sa ibabaw ng mga dayuhang katawan, ang isang bilang ng mga mikroorganismo ay bumubuo ng mga biofilm (mga kolonya ng ilang mga uri ng staphylococci), na makabuluhang binabawasan ang pagiging epektibo ng mga antibiotics. Ang mga indikasyon para sa pag-alis ng naturang mga dayuhang katawan na kasangkot sa kasalukuyang nakakahawang proseso ay dapat na mabalangkas na isinasaalang-alang ang parehong positibong bahagi ng interbensyon sa kirurhiko (pag-aalis ng pinagmumulan ng impeksiyon) at ang negatibo - ang trauma ng paulit-ulit na operasyon (halimbawa, ang bukas na operasyon sa puso ay kinakailangan upang alisin ang ilang mga uri ng mga pacemaker) at ang kakulangan ng prosthetic function (kung minsan, ang mga endocarditis, tulad ng manipulasyon, na may mga manipulasyon ng endocarditis, halimbawa, ay kinakailangan. nagbabanta sa buhay).

Ang mga isinagawang pag-aaral, batay sa mga prinsipyo ng gamot na nakabatay sa ebidensya, ay nagpapahiwatig na ang algorithm para sa paggamot sa dalawang anyo ng mga impeksyon sa operasyon ay maaaring ituring na napatunayan.

Napatunayan na ang pagsasagawa ng operasyon para sa necrotizing fasciitis 24 na oras o higit pa pagkatapos ng diagnosis ay binabawasan ang dami ng namamatay sa 70%, at ang pagsasagawa ng operasyon sa loob ng 24 na oras ay binabawasan ang namamatay sa 13%. Ang isang pangunahing mahalagang punto ay ang pangangailangan na patatagin ang mga parameter ng hemodynamic (hindi normalize!). Dapat pansinin na ang interbensyon sa kirurhiko upang maalis ang necrosis zone ay tumutukoy sa mga hakbang sa resuscitation, at mas maaga ang operasyon, mas malaki ang pagkakataon ng pasyente. Ang mga interbensyon sa kirurhiko na isinagawa sa huling bahagi ng panahon sa pagkakaroon ng isang komprehensibong larawan ng DIC at maramihang pagkabigo ng organ ay hindi humantong sa isang pagbawas sa dami ng namamatay.

Napatunayan din na ang maagang operasyon para sa malubhang pancreatic necrosis ay hindi nagpapabuti sa mga resulta ng paggamot. Ang mga indikasyon para sa operasyon ay nabuo sa pagtatapos ng ikalawang linggo mula sa simula ng sakit (maliban sa nakahahadlang na pancreatic necrosis, sagabal sa karaniwang bile duct ng anumang genesis sa lugar ng Vater's papilla) sa kawalan ng mga palatandaan ng impeksyon sa glandula. Dalawang pamamaraan ang naging pamantayan sa pag-diagnose ng nakakahawang proseso sa necrotic tissues ng pancreas. Ang una ay isang fine-needle biopsy sa ilalim ng ultrasound o CT control na may kasunod na paglamlam ng Gram. Ang pangalawang paraan, na nagiging mas malawak at may baseng ebidensya, ay isang dynamic na pagtatasa ng antas ng procalcitonin. Ang semi-quantitative na pamamaraan na ito ay medyo simple at malamang na kumuha ng isang karapat-dapat na lugar sa praktikal na gawain ng mga surgical na ospital sa malapit na hinaharap. Sa kasalukuyan, sinasabing ito ang "gold standard" dahil sa mataas na specificity at sensitivity, mababang trauma (1 ml ng serum o plasma ay sapat) at mataas na representasyon.

Ang mga pangunahing lugar ng paggamot para sa sepsis at septic shock, na nakatanggap ng base ng ebidensya at makikita sa mga dokumento ng "Movement for Effective Sepsis Treatment", ay kinabibilangan ng:

• paggamot ng pagbubuhos;
• paggamit ng mga vasopressor;
• inotropic na paggamot;
• paggamit ng mababang dosis ng mga steroid;
• paggamit ng recombinant activated protein C;
• paggamot sa pagsasalin ng dugo;
• algorithm para sa mekanikal na bentilasyon sa acute lung injury syndrome/adult respiratory distress syndrome (ALIS/ARDS);
• protocol para sa sedation at analgesia sa mga pasyente na may malubhang sepsis;
• glycemic control protocol;
• protocol para sa paggamot ng talamak na pagkabigo sa bato;
• protocol ng paggamit ng bikarbonate;
• pag-iwas sa deep vein thrombosis;
• pag-iwas sa mga ulser sa stress;
• konklusyon.

Sa pagtatapos ng ika-20 siglo, tatlong mga problema na naging isang hindi malulutas na gawain para sa mga clinician, at lalo na sa mga surgeon, sa loob ng maraming siglo, na nagdulot ng kabuluhan ng maraming makikinang na operasyon para sa iba't ibang sakit, sugat at pinsala - pamamaga, impeksyon at sepsis - ay ipinakita bilang isang holistic na sistema. Ang mga modernong ideya tungkol sa pathogenesis ng pamamaga ay nagpapahintulot sa amin na igiit na ang reaksyong ito ay pareho para sa lahat ng uri ng pinsala at, bukod dito, ay kinakailangan para sa pagpapanumbalik ng katawan pagkatapos ng operasyon o pinsala. Ito ay malinaw na ipinakita ng maraming mga eksperimento kung saan ang nagpapasiklab na tugon sa isang maliit na sugat ng malambot na tisyu sa isang eksperimentong hayop ay pinatay sa isang paraan o iba pa. Kung sa control group ang lahat ng mga paksa ay nagawang pagtagumpayan ang mga kahihinatnan ng sugat sa kanilang sarili, pagkatapos ay sa eksperimentong grupo ang lahat ng mga hayop ay namatay.

Wala pa ring pinal na kalinawan sa mga modernong konsepto ng nakakahawang proseso. Ang pagtagos ng mga mikroorganismo sa channel ng sugat ay humahantong sa kontaminasyon ng microbial, ngunit maraming mga pag-aaral sa panahon ng Great Patriotic War, iba't ibang mga lokal na salungatan, at ang karanasan ng mga surgeon sa panahon ng kapayapaan ay nagpapatunay na ang microflora na nakontamina ang sugat, nagko-kolonya nito (nagtanim sa sugat) at nagiging sanhi ng nakakahawang proseso ay tatlong magkakaibang konsepto. Tanging ang mga ultra-mataas na dosis ng mga microorganism, kapag ang kanilang bilang ay lumampas sa 10 ⁶ bawat 1 g ng tissue, na pumapasok sa sugat sa panahon ng pang-eksperimentong impeksiyon o, halimbawa, sa klinikal na kasanayan na may mga sugat sa kaliwang kalahati ng colon, ay magagawang agad na pagtagumpayan ang mga proteksiyon na hadlang ng macroorganism. Sa kabutihang palad, ang mga ganitong kaso ay napakabihirang sa pagsasanay. Ang pangangailangan na makilala ang kontaminasyon ng microbial, microflora ng sugat at microflora na nagdudulot ng nakakahawang proseso ay dapat na malinaw na maunawaan kapag sinusuri ang data ng isang microbiological na pag-aaral ng paglabas ng sugat, pati na rin kapag sinusuri ang mga sanhi ng pag-unlad ng mga nakakahawang komplikasyon.

Sa modernong diskarte sa pag-unawa sa pathogenesis ng sepsis, ito ay tinukoy bilang isang systemic na nagpapasiklab na tugon sa isang nakakahawang proseso. Ang interpretasyong ito ay nagdudulot ng hindi maliwanag na reaksyon sa ilang mga kaso. Sa katunayan, ang bawat pinsala ay sinamahan ng pamamaga sa lokal at sistematikong antas (mga palatandaan ng sistematikong pamamaga).

Ang pamamaga ay isang kinakailangang bahagi ng reparative regeneration, kung wala ang proseso ng pagpapagaling ay imposible. Gayunpaman, ayon sa lahat ng mga canon ng modernong interpretasyon ng sepsis, dapat itong isaalang-alang bilang isang proseso ng pathological na dapat labanan. Ang banggaan na ito ay lubos na nauunawaan ng lahat ng nangungunang mga espesyalista sa sepsis, kaya noong 2001 isang pagtatangka ay ginawa upang bumuo ng isang bagong diskarte sa paggamot ng sepsis, mahalagang nagpapatuloy at pagbuo ng mga teorya ng R. Bon. Ang diskarte na ito ay tinawag na "konsepto ng PIRO" (PIRO - kinalabasan ng pagtugon sa impeksyon sa predisposition). Ang letrang P ay nagpapahiwatig ng predisposition (genetic na mga kadahilanan, nakaraang mga malalang sakit, atbp.), I - impeksyon (uri ng mga microorganism, lokalisasyon ng proseso, atbp.), R - resulta (kinalabasan ng proseso) at O - tugon (ang likas na katangian ng tugon ng iba't ibang mga sistema ng katawan sa impeksyon). Ang ganitong interpretasyon ay tila napaka-promising, ngunit ang pagiging kumplikado, heterogeneity ng proseso at ang sukdulang lawak ng mga klinikal na pagpapakita ay hindi pinahintulutan na magkaisa at gawing pormal ang mga palatandaang ito hanggang sa kasalukuyan. Ang pag-unawa sa mga limitasyon ng interpretasyong iminungkahi ni R. Bon, ito ay malawakang ginagamit batay sa dalawang ideya.

Una, ang malubhang sepsis ay walang alinlangan na resulta ng pakikipag-ugnayan ng mga microorganism at macroorganism, na humantong sa isang pagkagambala sa mga pag-andar ng isa o higit pang nangungunang mga sistema ng suporta sa buhay, na kinikilala ng lahat ng mga siyentipiko na nag-aaral ng problemang ito.

Pangalawa, ang pagiging simple at kaginhawahan ng diskarte na ginamit sa pag-diagnose ng malubhang sepsis (pamantayan ng systemic inflammatory response, nakakahawang proseso, pamantayan para sa pag-diagnose ng mga organ disorder) ay ginagawang posible upang makilala ang higit pa o hindi gaanong homogenous na mga grupo ng mga pasyente.

Ang paggamit ng diskarteng ito ay naging posible upang maalis ang mga hindi malinaw na tinukoy na mga konsepto bilang "septicemia", "septicopyemia", "chroniosepsis", at "refractory septic shock".

Ang pinakamahalagang tagumpay sa praktikal na pagpapatupad ng diskarte sa pag-unawa sa sepsis na iminungkahi ni R. Bon ay ang pagkuha ng layunin ng data sa epidemiology ng sepsis, na sa unang pagkakataon ay nagpakita na ang dalas ng malubhang sepsis ay lumampas sa dalas ng myocardial infarction, at ang dami ng namamatay sa malubhang sepsis ay lumampas sa dami ng namamatay mula sa myocardial infarction.

Walang mas kaunti, at marahil ang mas mahalagang praktikal na resulta ng pagpapatupad ng diskarteng ito ay ang pagbuo ng mga pamamaraang nakabatay sa siyensiya ng paggamot sa malubhang sepsis batay sa mga prinsipyo ng klinikal na epidemiology at gamot na nakabatay sa ebidensya. Ang Deklarasyon ng Barcelona, na may layunin na tinukoy ang mga algorithm para sa paggamot sa mga pasyente na may malubhang sepsis, ay naging posible upang higit na ma-neutralize ang maraming mga haka-haka sa paggamit ng iba't ibang mga pamamaraan para sa paggamot ng sepsis. Kaya, sa partikular, marami sa mga iminungkahing pamamaraan ng immunocorrection, na lubhang malawak na ginagamit sa domestic medical practice, ay hindi pa nakumpirma. Ang tanging paraan na nakatanggap ng teoretikal na katwiran para sa immunocorrection sa sepsis ay passive immunoreplacement therapy. Inihayag ang mga klinikal na pagsubok

• sumasalungat na data kapag gumagamit ng IgG, na hindi nagpapahintulot ng g na irekomenda
• kanyang paghahanda para sa mga layuning ito. Ang nag-iisang nakatanggap ng ebidensyang base
• paraan - paggamit ng enriched immunoglobulins na naglalaman ng IgG, IgM, IgA.

Ang paggamit ng mga pamamaraan ng extracorporeal hemocorrection (hemodialysis o tuloy-tuloy na hemofiltration) na malawakang ginagamit sa Russia ay ipinahiwatig lamang sa paggamot ng talamak na pagkabigo sa bato.

Ang data ng Deklarasyon ng Barcelona sa pagbabawas ng dami ng namamatay sa matinding sepsis ng 25% sa loob ng 5 taon bilang resulta ng pagpapatupad ng mga prinsipyo ng paggamot na nakatanggap ng base ng ebidensya ay nakapagpapatibay. Ang mga pagsisikap ng mga espesyalista ay dapat na naglalayong mapabuti ang pagiging epektibo ng paggamot sa napakalubhang kategoryang ito ng mga pasyente. Ngayon, posible ito sa kondisyon na ang mga pagsisikap ng mga siyentipiko ng iba't ibang mga specialty ay pinagsama batay sa mga desisyon ng Consensus Conference at ang teorya ng sepsis pathogenesis na binuo sa kanilang batayan. Kasabay nito, marami pa ring hindi nalutas na mga isyu na may kaugnayan sa maagang pagsusuri at pagsubaybay sa sepsis, ang posibilidad ng maaga at epektibong hula nito.

Ang isa sa mga mahalagang direksyon para sa pagbuo ng mga positibong uso sa paggamot ng malubhang sepsis ay ang immunophysiological na diskarte, na nakatuon sa pakikipag-ugnayan ng mga genetically na tinutukoy na mediator ng indibidwal na systemic inflammatory response.

Hindi namin pinag-uusapan ang isang mathematically verified na balanse ng mga pro-inflammatory at compensatory anti-inflammatory cytokine, ngunit tungkol sa pakikipag-ugnayan sa isang proseso ng mga tagapamagitan na nagsasagawa ng stimulating, inhibiting, ligand, adjuvant, at kung minsan ay tumutukoy sa mga epekto. Dito, marahil, angkop na alalahanin ang paghatol na minana mula noong nakaraang siglo na ang buhay ay isang "symphony na ginanap ng isang orkestra ng mga instrumentong tagapamagitan." Ang bawat isa sa mga instrumento sa marka ay may sariling musikal na bahagi, at magkasama silang lumikha ng isang kasabay na polyphonic na tunog. Pagkatapos ay ipinanganak ang isang himala, pinagsasama ang pagkamalikhain ng kompositor, ang malikhaing interpretasyon ng konduktor at ang malikhaing indibidwal na pang-unawa ng nakikinig. Ang systemic inflammatory reaction ay binibigyan ng culmination ng "symphony of life", ang apotheosis nito. Marahil ang gayong makasagisag na paghahambing ay magpapadali sa pag-unawa sa immunophysiology ng indibidwal na systemic infectious na pamamaga, sa isang banda, at ang pathogenesis ng sepsis, sa kabilang banda.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]